Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ

Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ là bộ tài liệu hay và rất hữu ích cho các bạn sinh viên và quý bạn đọc quan tâm. Đây là tài liệu hay trong Bộ tài liệu sưu tập gồm nhiều Bài tập THCS, THPT, luyện thi THPT Quốc gia, Giáo án, Luận văn, Khoá luận, Tiểu luận…và nhiều Giáo trình Đại học, cao đẳng của nhiều lĩnh vực: Toán, Lý, Hoá, Sinh…. Đây là nguồn tài liệu quý giá đầy đủ và rất cần thiết đối với các bạn sinh viên, học sinh, quý phụ huynh, quý đồng nghiệp và các giáo sinh tham khảo học tập. Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng. ĐỊA CHỈ DANH MỤC TẠI LIỆU CẦN THAM KHẢO http:123doc.vntrangcanhan348169nguyenductrung.htm hoặc Đường dẫn: google > 123doc > Nguyễn Đức Trung > Tất cả (chọn mục Thành viên) DANH MỤC TẠI LIỆU ĐÃ ĐĂNG A. HOÁ PHỔ THÔNG 1. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 2. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, Word 3. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 4. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỌC VÔ CƠ PHẦN 1. CHUYÊN Đề TRÌNH HÓA VÔ CƠ 10 VÀ 11 5. CHUYÊN ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 2. PHẦN HỢP CHẤT CÓ NHÓM CHỨC 6. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 140 7. BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC 4170 8. ON THI CAP TOC HỌC HÓA HỮU CƠ PHẦN 1, PDF 9. TỔNG HỢP KIẾN THỨC HÓA HỌC PHỔ THÔNG 10. 70 BỘ ĐỀ LUYỆN THI ĐẠI HỌC MÔN HÓA HỌC, word 11. CHUYÊN ĐỀ VÔ CƠ, LỚP 11 – 12. ĐẦY ĐỦ CÓ ĐÁP ÁN 12. Bộ câu hỏi LT Hoá học 13. BAI TAP HUU CO TRONG DE THI DAI HOC 14. CAC CHUYEN DE LUYEN THI CO DAP AN 48 15. GIAI CHI TIET CAC TUYEN TAP PHUONG PHAP VA CAC CHUYEN DE ON THI DAI HOC. 86 16. PHUONG PHAP GIAI NHANH BAI TAP HOA HOC VA BO DE TU LUYEN THI HOA HOC 274 17. TỔNG HỢP BÀI TẬP HÓA HỌC LỚP 12 18. PHAN DANG LUYEN DE DH 20072013 145 19. BO DE THI THU HOA HOC CO GIAI CHI TIET.doc 20. Tuyển tập Bài tập Lý thuyết Hoá học luyện thi THPT Quốc gia 21. PHÂN DẠNG BÀI TẬP HOÁ HỌC ÔN THI THPT QUỐC GIA 57 22. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN 29 ĐỀ 145 23. BỘ ĐỀ LUYỆN THI THPT QUỐC GIA MÔN HOÁ CÓ ĐÁP ÁN PHẦN 2 24. Trắc nghiệm Lý thuyết Hóa vô cơ phần 1 25. Trắc nghiệm Lý thuyết Hóa Hữu cơ phần 1, có đáp án đầy đủ 26. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 01 27. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 02 28. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 04 29. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa có giải chi tiết 05 30. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 07 31. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 08 32. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 09 33. Đề thi thử THPT Quốc gia Môn Hóa 2017 có giải chi tiết 13 34. B. HỌC SINH GIỎI 1. Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THPT Lý thuyết và Bài tập 2. Tài liệu hướng dẫn thí nghiệm thực hành học sinh giỏiolympic Hoá học 54 3. CHUYÊN ĐỀ BỒI DƯỠNG HỌC SINH GIỎI HOÁ LÝ THUYẾT VÀ BÀI TẬP 17 4. ĐỀ THI CHUYÊN HOÁ CÓ HƯỚNG DẪN CHI TIẾT PHẦN ĐẠI CƯƠNG VÔ CƠ 5. Tuyển tập Đề thi Bồi dưỡng Học sinh giỏi Hoá THCS Lý thuyết và Bài tập 6. Chuyên đề Bồi dưỡng HSG Hoá học, 12 phương pháp giải toán 7. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ Olympic hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng C. HOÁ ĐẠI HỌC, SAU ĐẠI HỌC 1. ỨNG DỤNG CỦA XÚC TÁC TRONG HÓA HỮU CƠ 2. CƠ CHẾ PHẢN ỨNG TRONG HÓA HỮU CƠTIỂU LUẬN 3. TL HÓA HỌC CÁC CHẤT MÀU HỮU CƠ 4. GIÁO TRÌNH HÓA HỮU CƠ DÀNH CHO SINH VIÊN CĐ, ĐH, Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Đỗ Đình Rãng Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 1 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 2 của tác giả Thái Doãn Tĩnh Cơ chế Hóa học Hữu cơ, tập 3 của tác giả Thái Doãn Tĩnh 5. VAI TRÒ SINH HỌC CỦA CÁC HỢP CHẤT VÔ CƠ 44 6. BÀI TẬP NHIỆT ĐỘNG LỰC HỌC 40 7. Giáo trình Hoá học phân tích 8. Giáo trình Khoa học môi trường. http:baigiang.violet.vnpresentshowentry_id489754 9. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 1 10. Giáo trình bài tập Hoá Hữu cơ 2 11. Giáo trình bài tập Hoá Phân tích 1 12. Thuốc thử Hữu cơ 13. Giáo trình môi trường trong xây dựng 14. Bài tập Hóa môi trường có đáp án đầy đủ nhất dành cho sinh viên Đại họcCao đẳng 15. Mô hình, mô hình hóa và mô hình hóa các quá trình môi trường 16. Cây trồng và các yếu tố dinh dưỡng cần thiết 17. Đất đồng bằng và ven biển Việt Nam 18. Chất Hữu cơ của đất, Hóa Nông học 19. Một số phương pháp canh tác hiện đại,Hóa Nông học 20. Bài tập Hoá Đại cương có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học 21. Hướng dẫn học Hoá Đại cương dành cho sinh viên ĐH, CĐ 22. Bài giảng Vai trò chất khoáng đối với thực vật PP 23. Giáo trình Thực hành Hoá vô cơ dành cho sinh viên ĐH, CĐ 24. Bài tập Vô cơ dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 25. Bài tập Vô cơ thi Olympic dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng có giải chi tiết 26. Bài giảng Hoá học Phức chất hay và đầy đủ 27. Bài giảng Hoá học Đại cương A1, phần dung dịch 28. Bài tập Hoá lý tự luận dành cho sinh viên có hướng dẫn đầy đủ 29. Bài tập Hoá lý trắc nghiệm dành cho sinh viên có đáp án đầy đủ 30. Khoá luận Tốt nghiệp bài tập Hoá lý 31. Giáo trình Hoá Phân tích dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 32. Bài giảng Điện hoá học hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 33. Bài tập Hoá học sơ cấp hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 34. Bài giảng phương pháp dạy học Hoá học 1 35. Bài giảng Công nghệ Hoá dầu 36. Hóa học Dầu mỏ và Khí 37. Bài tập Hóa dầu hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 38. Bài tập Công nghệ Hóa dầu, công nghệ chế biến khi hay có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 39. Bài giảng Hóa học Dầu mỏ hay dành sinh viên Đại học, cao đẳng 40. Hướng dẫn thực hành Hoá Hữu cơ hay dành cho sinh viên đại học, cao đẳng 41. Phụ gia thực phẩm theo quy chuẩn quốc gia 42. Hướng dẫn thực hành Hoá Vô cơ RC0 Các phản ứng Hoá học mang tên các nhà khoa học hay dành cho sinh viên 43. Bài tập trắc nghiệm Hoá sinh hay dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 44. Bài tập Hoá học Hữu cơ có giải chi tiết dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng P1 45. Bài giảng Hoá học Hữu cơ 1 powerpoint hay 46. Bài tập cơ chế phản ứng Hữu cơ có hướng dẫn chi tiết dành cho sinh viên 47. Bài giảng Hoá học Hữu cơ dành cho sinh viên 48. Bài tập Hoá sinh học hay có đáp án dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 49. Hoá học hợp chất cao phân tử 50. Giáo trình Hoá học Phức chất dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 51. Bài giảng Hoá học Đại cương dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 52. Bài giảng Cơ sở Lý thuyết Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng 53. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần Hidrocacbon 54. Bài giảng Hoá Hữu cơ dành cho sinh viên Đại học, cao đẳng phần dẫn xuất Hidrocacbon và cơ kim 55. Bài giảng Hoá học Hữu cơ file word đầy đủ và hay nhất 56. Kỹ thuật và an toàn trong thí nghiệm, thực hành Hóa học 57. Báo cáo thực hành Hóa Hữu cơ 2 58. Giáo trình Hóa học môi trường 59. Bài tập Hóa Hữu cơ hay 60. Bài tập Hóa Đại cương hay gồm Tự luận và trắc nghiệm, có giải chi tiết 61. Giáo trình Hóa học Đại cương dành cho sinh viên Đại học, Cao đẳng 62. Giáo trình Hóa Đại cương tập I, Nguyễn Văn Đang, ĐHSP Đà Nẵng 63. Giáo trình Hóa Đại cương tập II, Nguyễn Văn Đang, ĐHSP Đà Nẵng http:violet.vnvinhannan355presentshowentry_id10833446 64. D. HIỂU BIẾT CHUNG 1. TỔNG HỢP TRI THỨC NHÂN LOẠI 2. 557 BÀI THUỐC DÂN GIAN 3. THÀNH NGỬCA DAO TỤC NGỬ ANH VIỆT 4. CÁC LOẠI HOA ĐẸP NHƯNG CỰC ĐỘC 5. GIAO AN NGOAI GIO LEN LOP 6. Điểm chuẩn các trường năm 2015 7. Quy hoạch mạng lưới nghĩa trang năm 2020, tầm nhìn 2030 8. Tham nhũng và phòng chống tham nhũng 9. Tuyển tập các bài ca dao Việt Nam và các bài hát ru hay 10. Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) 11. Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính 12. Kinh nguyệt và các vấn đề liên quan 13. Các bệnh hiện đại hay gặp và chế độ ăn uống 14. Phong tục tập quán người Việt 15. Giải mộngĐoán điềm 16. Điềm báo tốt xấu E. DANH MỤC LUẬN ÁNLUẬN VĂNKHOÁ LUẬN… 1. Công nghệ sản xuất bia 2. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong hạt tiêu đen 3. Giảm tạp chất trong rượu 4. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel 5. Tinh dầu sả 6. Xác định hàm lượng Đồng trong rau 7. Tinh dầu tỏi 8. Tách phẩm mầu 9. Một số phương pháp xử lý nước ô nhiễm 10. Tinh dầu HỒI 11. Tinh dầu HOA LÀI 12. Sản xuất rượu vang 13. Vấn đề mới và khó trong sách Giáo khoa thí điểm 14. Phương pháp tách tạp chất trong rượu 15. Khảo sát hiện trạng ô nhiễm arsen trong nước ngầm và đánh giá rủi ro lên sức khỏe cộng đồng 16. REN LUYEN NANG LUC DOC LAP SANG TAO QUA BAI TAP HOA HOC 10 LV 151 17. Nghiên cứu đặc điểm và phân loại vi sinh vật tomhum 18. Chọn men cho sản xuất rượu KL 40 19. Nghiên cứu sản xuất rượu nho từ nấm men thuần chủng RV 40 20. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CÂY DẤU DẦU LÁ NHẴN 21. LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHẾ TẠO KHẢO SÁT ĐẶC TÍNH ĐIỆN HOÁ CỦA ĐIỆN CỰC 21 22. NGHIÊN CỨU THÀNH PHẦN HÓA HỌC VÀ HOẠT TÍNH SINH HỌC CỦA MỘT SỐ LOÀI THUỘC CHI UVARIA L. HỌ NA (ANNONACEAE) 23. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong dịch chiết từ đài hoa bụp giấm file word RE023 24. Nghiên cứu chiết tách và xác định thành phần hóa học trong quả mặc nưa 25. Nghiên cứu xử lý chất màu hữu cơ của nước thải nhuộm …bằng phương pháp keo tụ điện hóa 26. Nghiên cứu và đề xuất hướng giải quyết các vấn đề khó và mới về hoá hữu cơ trong sách giáo khoa hoá học ở Trung học phổ thông 27. Nghiên cứu chiết xuất pectin từ phế phẩm nông nghiệp, thực phẩm 28. Chiết xuất quercetin bằng chất lỏng siêu tới hạn từ vỏ củ Hành tây 29. Thành phần Hóa học và hoạt tính Kè bắc bộ pp 30. Nghiên cứu phương pháp giảm tạp chất trong rượu Etylic 31. Tối ưu hoá quá trình điều chế biodiesel từ mỡ cá tra với xúc tác KOHγAl2O3 bằng phương pháp bề mặt đáp ứng 32. Tối ưu hoá quá trình chiết ANTHOCYANIN từ bắp cải tím 33. Chiết xuất và tinh chế CONESSIN, KAEMPFEROL, NUCIFERIN từ dược liệu (Ko) RE033 34. Phương pháp tính toán chỉ số chất lượng nước cho một số sông thuộc lưu vực sông Nhuệ sông Đáy 35. Xử lý suy thoái môi trường cho các vùng nuôi tôm (Nghiên cứu và ứng dụng công nghệ tiến tiến, phù hợp xử lý suy thoái môi trường nhằm sử dụng bền vững tài nguyên cho các vùng nuôi tôm các tỉnh ven biển Bắc bộ và vùng nuôi cá Tra ở Đồng Bằng Sông Cửu Long) 36. Đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ, W813E0036 (Xây dựng một hệ thống thông tin hỗ trợ đánh giá học sinh dùng lý thuyết tập mờ) 37. Công nghệ lên men mêtan xử lý chất thải làng nghề“Nghiên cứu hiện trạng ô nhiễm và công nghệ lên men mêtan nước thải chế biến tinh bột sắn của một số làng nghề thuộc huyện Hoài Đức, Hà Nội” 38. Tính chất của xúc tác Fe2O3 biến tính bằng Al2O3(Tổng hợp và tính chất xúc tác của Fe2O3 được biến tính bằng Al2O3 và anion hóa trong phản ứng đồng phân hóa nankan”) 39. Tác động môi trường của việc thu hồi đất, Word, 5, E0039 “Đánh giá ảnh hưởng môi trường của việc thu hồi đất tại quận Tây Hồ, Hà Nội” 5 40. Không gian hàm thường gặp, W8, E40 (“Về một số không gian hàm thường gặp”. 41. Xác định hoạt chất trong thuốc kháng sinh, W 10, E41 (Nghiên cứu xây dựng phương pháp phổ hồng ngoại gần và trung bình kết hợp với thuật toán hồi quy đa biến để định lượng đồng thời một sốhoạt chất có trong thuốc kháng sinh thuộc họ βLactam” 42. Phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tửW10.2E42 “Nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao kháng đa thuốc bằng kỹ thuật sinh học phân tử” 43. Động lực học của sóng biển, W12, E43. NGHIÊN CỨU ĐỘNG LỰC HỌC CỦA SÓNG SAU ĐỚI SÓNG ĐỔ TẠI BÃI BIỂN NHA TRANG 44. Xử lý chất thải tại nhà máy giấy hiệu quả, file word 13, E44 (NÂNG CAO HIỆU QUẢ XỬ LÝ CỦA CÁC BỂ HIẾU KHÍ BẰNG CÁCH ĐIỀU CHỈNH DINH DƯỠNG THÍCH HỢP CHO VI KHUẨN ĐỐI VỚI HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC THẢI CỦA NHÀ MÁY GIẤY 45. Định lượng Paraquat bằng phương pháp sắc ký lỏng, W14, E45. (Nghiên cứu định lượng Paraquat trong mẫu huyết tương người bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao) 46. Định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường, W15, E46 “Nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học cho định hướng quy hoạch bảo vệ môi trường khu vực Đại học Quốc gia Hà Nội tại Hòa Lạc và các xã lân cận” 47. Giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân, W16, E47. “Nghiên cứu thực trạng và đề xuất giải pháp thực hiện các quyền sử dụng đất của hộ gia đình, cá nhân trên địa bàn quận Nam Từ Liêm, thành phố Hà Nội” 48. Phức chất đa nhân của đất hiếm phối tử hữu cơ đa càng, W17, E48. “Phức chất đa nhân của đất hiếm và kim loại chuyển tiếp với một số phối tử hữu cơ đa càng” 49. Phép tính Xentơ và ứng dụng trong cơ học chất rắn (PHÉP TÍNH TENXƠ VÀ MỘT ỨNG DỤNG TRONG CƠ HỌC VẬT RẮN BIẾN DẠNG 50. Mô hình vật lý của Virut, W20, E50 51. Hệ Exciton trong dải băng Graphene, W22, E51. HỆ EXCITON TRONG DẢI BĂNG GRAPHENE 52. Phân tích biến đổi của gen CXCL12 ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, W23, E52. 53. Thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam, W26, E53.( Đánh giá đặc tính thành thành phần tinh dầu một số loài Bạch đàn (Eucalyptus) trồng ở Việt Nam và mối liên hệ của nó với một số vấn đề sinh thái môi trường điển hình’’) 54. Quy trình xử lý và tái sử dụng chất thải từ quá trình mài đá trong sản xuất đá nhân tạo 55. Xử lý chất thải tại các trang trại chăn nuôi lợn 56. Phân tích, đánh giá chất lượng nước sông 57. Tán xạ hạt nhân của các nơtron phân cực trên mặt tinh thể 58. Nghiên cứu điều kiện phân tích các sulfamit bằng phương pháp sắc ký Bùi minh Thái 59. Nghiên cứu, xác định mức độ tồn lưu chất độc da camdioxin và đánh giá hiệu quả thử nghiệm công nghệ Hóa Cơ xử lý dioxin K 60. ẢNH HƯỞNG CỦA CO2 ĐẾN KHẢ NĂNG HÒA TAN PHYTOLITH TRONG TRO RƠM RẠ 61. Nghiên cứu ứng dụng công nghệ viễn thám và mô hình thuỷ văn thuỷ lực để thành lập bản đồ ngập lụt 62. PHÁT TRIỂN THIẾT bị PIN NHIÊN LIỆU TỪ VI SINH VẬT 63. ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA NƯỚC BIỂN DÂNG VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ỨNG PHÓ VỚI BIẾN ĐỔI KHÍ HẬU, NƯỚC BIỂN DÂNG 64. Ứng dụng bộ kít nhuộm hóa học tế bào để phân loại bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB 65. Định hướng nâng cao hiệu quả thu gom và xử ký nước thải đô thị k 66. Nghiên cứu tác dụng chống lại vi khuẩn kháng kháng sinh K 67. Nghiên cứu xây dựng và lồng ghép nội dung giáo dục môi trường vào chương trình đào tạo cho học sinh K 68. TỔNG HỢP VẬT LIỆU HẤP PHỤ CÓ TỪ TÍNH VÀ KHẢO SÁT KHẢ NĂNG TÁCH LOẠI PHẨM MÀU AZO TRONG MÔI TRƯỜNG NƯỚC 69. XÂY DỰNG PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG KHÁNG NGUYÊN TRONG QUY TRÌNH SẢN XUẤT VẮCXIN CÚM F. TOÁN PHỔ THÔNG 1. TUYEN TAP CAC DANG VUONG GOC TRONG KHONG GIAN 2. Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 500 câu có đáp án 3. Phân dạng Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 4. Bộ đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 5. Chuyên đề Trắc nghiệm Luyện thi THPT Quốc gia môn Toán 6. Bộ đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 7. Bộ đề kiểm tra trắc nghiệm 1 tiết phút môn Toán lớp 12 8. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P1 9. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P2 10. Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia tổng hợp rất nhiều P3 11. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P1 có đáp án 12. Bài tập trắc nghiệm môn toán Giải tích lớp 12, luyện thi THPT quốc gia P2 13. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 14. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia. 15. Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia có đáp án 16. Phân dạng Bài tập trắc nghiệm môn toán Hình học lớp 12, luyện thi THPT quốc gia 17. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán 18. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có đáp án 19. Đề Thi thử Trắc nghiệm THPT Quốc gia môn Toán có giải chi tiết 20. Ôn tập Toán 12, luyện thi THPT Quốc gia 21. Phân dạng bài tập hình học 11 rất hay có giải chi tiết các dạng 22. Bài tập trắc nghiêm Toán 11 23. Đề trắc nghiệm toán đại số 12 dành cho kiểm tra 1 tiêt, 15 phút có đáp án G. LÝ PHỔ THÔNG 1. GIAI CHI TIET DE HOC SINH GIOI LY THCS 2. Chuyên đề luyện thi THPT Quốc gia môn Vật lý, có đáp án H. TOÁN ĐẠI HỌC, SAU ĐẠI HỌC 1. Bài tập Đại số Đại cương, NXB Giáo dục hay 2. Bài tập Đại số Đại cương có giải chi tiết hay 3. Bài tập đại số tuyến tính có giải chi tiết http:www.studyvn.comformulaviewthematic203?thematic_sub=208post_url=DETHIDAISO725 I. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP TIỂU HỌC 1. SKKN cấp thành phố về nâng cao chất lượng dạy học thể dục ở Tiểu học 2. SKKN dạy học tiếng anh ở Tiểu học 3. SKKN đọc kể diễn cảm 4. SKKN nâng cao chất lượng dạy học môn Tin lớp 4, 5 J. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP THCS 1. Sáng kiến kinh nghiệm Nâng cao chất lượng dạy và học môn Hóa học THCS 2. Sáng kiến kinh nghiệm Nâng cao chất lượng dạy và học môn Vật Lý THCS lớp 6 http:quephong.violet.vnpresentlistcat_id1327614page3 K. SÁNG KIẾN KINH NGHIỆM CẤP THPT L. TÀI LIỆU ÔN THI CÔNG CHỨC VIÊN CHỨC NGÀNH Y 1. TÀI LIỆU ÔN THI VIÊN CHỨC Y TẾ QUY TRÌNH KỸTHUẬT CHUYÊN NGÀNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG http:kgmc.edu.vnNewsDetail.asp?ArtID=21446 2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH CHÂM CỨU 3. TÀI LIỆU ÔN THI VIÊN CHỨC NGÀNH Y QUY TRÌNH KỸTHUẬT Y HỌC CỔ TRUYỀN 4. Bài giảng Y học Cổ truyền Tập 1 5. Đề cương ôn thi Lý thuyết viên chức Y tế 6. Đề cương ôn thi Thực hành viên chức Y tế 7. Tài liệu ôn thi viên chức y tế đầy đủ 8. Tài liệu ôn thi viên chức y tế P1 9. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, chăm sóc bệnh nhi 10. Đề cương ôn thi viên chức y tế, bộ môn tin học cho bác sĩ 11. Đề cương ôn thi viên chức Y tế 12. Giáo trình bào chế thuốc dành cho dược sĩ 13. Giáo trình bào chế đối tượng dược sĩ Đại học 14. Phục hồi chức năng cho trẻ bại não 15. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y học cổ truyền 16. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Điều dưỡng RHM 17. Tài liệu ôn thi viên chức y tế, Y sĩ 18. Nhị Thập tứ hiếu (24 tấm gương hiếu thảo) là quyển sách không bao giờ cũ Bất kể trai hay gái khi đọc và có thể noi theo được một phần cũng là điều quá quý, đáng trân trọng cho mỗi gia đình, cho đất nước Ai thực hiện theo những tấm gương này sẽ là những hiền tài có ích cho xã tắc. Tu thân, tề gia, trị quốc, thiên hạ bình Bác sĩ giải đáp về chuyện ấy. Giáo dục giới tính là tài liệu rất cần thiết cho mọi lứa tuổi. Hy vọng tài liệu sẽ giúp chúng ta hiểu hơn, khỏe hơn và có cuộc sống hạnh phúc hơn. Những điềm báo tốt xấu bạn nên biết là tài liệu hay, làm phong phú thêm cuộc sống vốn dĩ muôn màu. Dẫu sao điều ta chưa kiểm chứng thì hãy cứ tin: Có cử có thiên, có kiên có lành Xuất phát từ quá trình tìm tòi, trao đổi tài liệu, chúng tôi nhận thấy rằng để có được tài liệu mình cần và đủ là một điều không dễ, tốn nhiều thời gian, vì vậy, với mong muốn giúp bạn, giúp mình tôi tổng hợp và chuyển tải lên để quý vị tham khảo. Qua đây cũng gởi lời cảm ơn đến tác giả các bài viết liên quan đã tạo điều kiện cho chúng tôi có bộ sưu tập này. Trên tinh thần tôn trọng tác giả, chúng tôi vẫn giữ nguyên bản gốc. Trân trọng.

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Đối tượng: Y sĩ MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài nà y học sinh có khả năng:

1 Nêu được ngu yên nhân, triệu chứng, biến chứng loét dạ dày tá tràng

2 Biết xử trí và chăm sóc ban đầu bệnh loét dạ dà y tá tràng

NỘI DUNG:

1 Đại cương:

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, là một bệnh mãn tính, diễn biến có chu kỳ, liên quan đến chế độ ăn, thời tiết và tinh thần Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ

2 Nguyên nhân: Yếu tố gây loét

- Rối loạn nhịp điệu và tính chất t hức ăn: Giờ giấc, ăn nhiều chất chua cay, rượu bia, thuốc lá…

- Thuốc kháng viêm

- Nhiễm vi khuẩn Helicobacter P ylori (HP)

- Căng thẳng về thần kinh tâm lý, stress

- Rối loạn chức năng nội tiết: Hạ đường hu yết, người nhóm máu O

- Ăn chia nhiều bữa, ăn lỏng - mềm, dễ tiêu - ăn đúng giờ

- Kiêng rượu bia, thuốc lá, thuốc kháng viêm

- Hạn chế chất chua ca y, thức ăn để lâu ngà y, chất béo

* Nghỉ ngơi:

- Tránh thức khu ya

+ Omeprazol 20mg, 40mg liều 1 – 2 viên /ngày

+ Lansoprazol 30mg liều 1 – 2 viên /ngày

+ Pantoprazol viên 20mg,40mg liều 1 – 2 viên /ngày

- Nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dà y: Uống lúc đói và xa các thuốc khác + Sucralfate 1g uống 1gói x 3 lần/ngày.Dùng 4 - 6 tuần

+ Bismuth (Trymo 120mg): uống 2 viên x 2 lần/ngày Dùng 4 – 8 tuần

* Nếu loét có HP(+) thì điều trị theo phác đồ

Một số phác đồ điều trị HP hiện nay:

1 Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày:

- Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh

• PAC (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày

• PAM, PAT (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2 lần ngày

• PMC, PTC (PPI + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg + Clarithromycin 500 mg) x

2 lần ngày

PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole 40 mg,

Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg

RBC: Ranitidine Bismuth Citrate

- Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT

• (PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg + Tetracycline 500 mg)

× 4 lần ngày

2 Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày:

Phác đồ 3 thuốc: PAC, PAM, PAT (PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày

Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT: PPI × 2 lần ngày + (Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày

3 Phác đồ điều trị nối tiếp

• (PPI + Amoxicillin 1 g) × 2 lần ngày trong 5 ngày Ngày thứ 6 ngưng Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo

4 Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới

Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế Clarithromycin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển

VIÊM TỤY CẤP Đối tượng: Y sĩ MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này học sinh có khả năng

1 Kể được ngu yên nhân,triệu chứng viêm tụ y cấp

2 Biết xử trí và theo dõi bệnh viêm tụ y cấp

NỘI DUNG:

1 Đại cương:

Viêm tụy cấp là hiện tượng tụy bị viêm gây nên tụy tự tiêu hủy và giải

phóng các Enzym tiêu protit và tiêu lipit vào máu và vào ổ bụn g

- Đau bụng vùng thượng vị: Thường đau đột ngột, dữ dội sau ăn nhiều

dầu mỡ, tăng lên sau vài giờ hoặc kéo dài trên 24 giờ, đau lệch trái, lan sau

lưng

- Nôn nhiều, tiêu chả y, bụng trướng, có khi sốt

- Toàn thân: Da xanh tái, vã mồ hôi, khó thở, tiểu ít, xuất hu yết tiêu

hóa

* Khám: Nhịp tim nhanh, huyết áp có thể hạ, ấn thượng vị đau, tràn

dịch màng bụng hoặc màng phổi, ấn điểm sườn lưng đau (điểm Mayo

-Robson)

3.2 Cận lâm sàng:

- Định lượng: Amylase máu tăng, Am ylase niệu tăng

- Định lượng: L yp ase máu tăng

- Xét nghiệm lipit máu, CTM, đường máu, Ion đồ, urê - creatinin, CRP

- X.Q bụng đứng không sữa soạn: Mờ vùng bụng trên, đại tràng cắt cụt,

sỏi tụy, mật, tràn dịch màng phổi

- ECHO bụng: Tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụ y, áp xe,

nang giả tụy, tụ dịch quanh tụy, có thể thấy bệnh đường mật kèm sỏi, giun

- Nhịn ăn: Đến khi hết đau, hết ói, sôi bụn g trở lại

- Nuôi ăn bằng dung dịch đủ năng lượng, nước điện giải

- Khi cho ăn lại phải theo trình tự: Nước đường, cháo đường, cơm nhão, cơm thường Chú ý: kiêng sữa, mỡ, chất béo

- Thuốc giảm đau chống co thắt: Buscopan 20mgx 3 lần/ngà y Hoặc Visceralgine, Nospa 40mg

- Giảm tiết acide dạ dà y: Omeprazol 40mg x 1 -2 lần/ngà y

- Kháng sinh: Ampicilin, Cephalosporin thế hệ 3, Imipenem, Quinolon

- Điều trị ngu yên nhân: Sỏi, hoại tử./

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Đối tượng: Ysĩ

MỤC TIÊU: Sau khi học xong học sinh có khả năng:

1 Kể được nguyên nhân tai biến mạch máu não

2 Kể được triệu chứng tai biến mạch máu não

NỘI DUNG:

1 Đại cương

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là đột quỵ não gây rối loạn chức năng thần kinh đột ngột với triệu chứng cục bộ hơn là lan tỏa, các triệu chứng này tồn tại quá 24h

(hoặc tử vong trong 24h), ngoại trừ chấn thương

sọ não

2 Phân loại:

2.1 Trường hợp nhẹ: Cơn thoáng thiếu máu não

2.2 Trường hợp nặng: Có 2 loại thường gặp:

- Thiếu máu não cục bộ ha y nhồi máu não

- Xuất hu yết trong sọ: Xuất hu yết khoang dưới nhện (trong sọ ngoài não), xuất huyết trong não

4 Triệu chứng tai biến mạch máu não:

4.1 Lâm sàng: Biểu hiện khác nhau tùy theo mức độ TBMMN

- Xả y ra đột ngột và từ từ: Đột qu ỵ, yếu liệt nửa người, nhức đầu, lơ

mơ, hôn mê, co giật, rối loạn thị giác

- Nói ngọng hoặc không nói được

- Tiêu tiểu không tự chủ

- Khó nuốt hoặc nuốt bị sặc

Điện não đồ, soi đá y mắt, Echo tim, ECG

- CT scanner hoặc MRI não

- Siêu âm mạch máu ngoài sọ

- Du y trì hu yết áp ổn định: Thuốc hạ hu yết áp

- Thuốc chống đông: Heparin , Lovenox…

- Tăng tuần hoàn não: Duxil, Dorocan, Ginkoba y…

- Chăm sóc tích cực: Chống loét, vệ sinh, dinh dưỡng, xoa bóp tập vận động./

ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

1 Kể được các triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa

2 Trình bày được cách điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa

NỘI DUNG

1 Đại cương:

Dây thần kinh hông hay dây thần kinh tọa: to và dài nhất trong các dây thần kinh của cơ thể, nó được cấu tạo bởi nhiều rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống, hai rễ chính là thắt lưng 5 ( L5) và cùng 1 (S1), các rễ này từ tủy chui qua các lỗ liên kết, ngang sau các đĩa liên đốt ra ngoài, tạo thành dây thần kinh hông

Thần kinh hông từ chậu hông đi qua khớp xương cùng chậu, qua lỗ khuyết hông của xương chậu để vào mông, xuống đùi, xuống khoe o chân và chia làm hai nhánh

- Nhánh trước ngoài: đi dọc cẳng chân xuống đến mắc cá, chia ra thành nhiều nhánh chi phối mu chân, ngón cái và hai ngón liền với ngón cái

- Nhánh sau trong: đi sau cẳng chân, xuống gót chân, rồi tỏa ra chi phối gan bàn chân và cho ngón út

Vì vậy tất cả nguyên nhân gây tổn thương đến các rễ thần kinh, hoặc chấn thương ở các đốt sống thắt lưng L4, L5 và cùng S1 đều ảnh hưởng đến thần kinh hông

2 Nguyên nhân:

- Lồi đĩa đệm ha y t hoát vị đĩa đệm: là ngu yên nhân chủ yếu hơn 80% trường hợp, thường xảy ra sau một động tác mạnh quá sức (bê tấm bê tông, xách vách nặng…) hoặc ngã chấn thương vùng lưng

- Viêm nhiễm: viêm các khớp cột sống lưng do thấp khớp, các bệnh nhiễm khuẩn, viêm dính cột sống, lao cột sống

- Thoái hóa đốt số ng lưng: gai đôi ở các đốt sống, hoặc do biến dạng bẩm sinh ở cột sống

-Ngu yên nhân thuận lợi: trời ấm ẩm, lạnh

3 Triệu chứng:

3.1.Triệu chứng chức năng:

a Đau: là dấu hiệu quan trọng nhất thường xuất hiện sau một gắng sức quá

mức đột ngột đau nhói ở một bên thắt lưng, sau lan dần xuống mông, mặt sau đùi, kheo chân, bắp chân, mắt cá trong, bàn chân và ngón chân Mức độ đau có thể:

- Dữ dội, liên tục, đau rất nhiều, làm bệnh nhân không đi đứng được, phải hơi co chân lại mới đỡ đau

- Có khi đau ít, từ từ, nằm yên thì đỡ đau Khi vận động, lúc ho, hắt hơi thì đau tăng lên

b Rối loạn cảm giác: có vùng chi bị giảm hoặc mất cảm giác rõ rệt, hoặc

có cảm giác tê bì như kiến bò, đôi khi cảm giác tăng như bị rát bỏng ở bàn chân, cẳng chân

3.2 Triệu chứng thực thể:

- Các điểm đau Valleix: ấn trực tiếp vào các điểm nằm trên đường đi của dây thần kinh hông, sẽ thấy đau tăng lên Đặc biệt khi ấn vào cạnh đốt sống thắt lưng V, là nơi xuất phát của rễ thần kinh bị tổn thương, sẽ gây đau khắp dây thần kinh

- Nghiệm pháp Lasègue dương tính: để bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, cầm chân bệnh nhân lên từ từ cho chân thẳng góc với thân, đến một mức nào đó bệnh nhân kêu đau phải co chân lại

- Hoặc làm dấu hiệu Néri: bệnh nhân ngồi, hai chân duỗi thẳng trên gường, đầu cuối về phía trước, đưa tay chạm ngón chân cái, nếu dây thần kinh bị căng đau chân gập lại

- Rối lọan vận động: nếu tổn thương kéo dài, chi dưới co duỗi kém, bệnh nhân đi khập khiễng, nhắn chân lành kéo lê chân bệnh, cử động của bàn chân và ngón chân giảm, cột sống bị vẹo hướng về bên lành

Tổn thương ở rễ L5: bệnh nhân không đi được bằng gót chân bên tổn thương

Tổn thương ở rễ S1: bệnh nhân đi bằng gót thì dễ, bằng ngón thì khó

- Rối loạn phản xạ và dinh dưỡng:

Tổn thương ở rễ L5: phản xạ gân xương bìn h thường, teo cơ khu tru trước ngoài cẳng chân

Tổn thương rễ S1: phản xạ gân xương giảm hoặc mất phản xạ gót chân, teo cơ bắp chân

4.1 Điều trị nội khoa:

4.1.1 Điều trị không dùng thuốc:

- Chế độ bất động trong giai đoạn đau cấp tính

- Vận động hợp lí trong những giai đoạn s au

- Thể dục, vận động thân thể tăng cường sự khỏe mạnh của cơ cột sống

- Vật lí trị liệu và phản xạ liệu pháp: dùng nhiệt chườm nóng, chạ y tia, châm cứu, bấm huyệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu

- Kéo giãn cột sống

4.1.2 Điều trị bằng thuốc:

- Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giởi: acetaminophen (paracetamol, Efferalgan), Efferalgan

codein, morphin Ví dụ dùng paracetamol viên 0,5g liều từ 1 - 3g/ngày Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh l iều thuốc cho phù hợp

- Chống viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: chọn một trong

số thuốc sau (lưu ý tuyệt đối không phối hợp thuốc trong nhóm vì không tăng tác dụng điều trị mà lại có nhiều tác dụng phụ):

+ Diclofenac (Voltaren) viên 50mg x 2 viê n/ngày chia 2 hoặc viên 75mg x 1 viên/ngày sau ăn no, Có thể sử dụng dạng ống tiêm bắp 75mg/ngày trong 2-4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Meloxicam (Mobic) viên 7,5mg x 2 viên/ngày sau ăn no hoặc dạng ống tiêm bắp 15mg/ngày x 2 - 4 ngày nếu bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Piroxicam (Felden) viên hay ống 20mg, uống 1 viên/ngày uống sau

ăn no hoặc tiêm bắp ngày 1 ống trong 2 -4 ngày đầu khi bệnh nhân đau nhiều, sau đó chuyển sang đường uống

+ Celecoxib (Celebrex) viên 200mg, liều 1 đến 2 viên/ngày sau ăn no Không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch và thận trọng hơn

ở người cao tuổi

- Thuốc dãn cơ: chọn một trong các thuốc:

+ Mydocalm: 150mg x 3 viên/ngày (co cơ nhiều) hoặc mydocalm 50mg 4 viên/ngày

NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ

Đối tượng: Y sĩ MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này học sinh có khả năng:

1 Khai t hác và trình bà y triệu chứng lâm sàng ngộ độc Phospho hữu cơ

2 Xử trí được trường hợp ngộ độc tại cơ sở

NỘI DUNG:

1 Đại cương:

- Phospho hữu cơ là hóa chất trừ sâu để diệt côn trùng, hiện na y được

sử dụng nhiều trong nông nghiệp

- Ngộ độc Phospho h ữu cơ là một trong những cấp cứu thường gặp

- Phospho hữu cơ có 3 nhóm là:

 Thiophot (parathion) có độc tính cao nhất, liều ngộ độc là < 5mg/Kg thể trọng

 Methuy parathion (wolfatox) có độc tính trung bình, liều ng ộ độc

là 5 – 50 mg/Kg thể trọng

 Malathion có độc tính thấp nhất, liều ngộ độc là > 500 mg/Kg thể trọng

- Mức độ nặng nhẹ tù y thuộc ngộ độc nhiều ha y ít, thời gian từ lúc ngộ độc đến khi được cấp cứu và xử trí cấp cứu như thế nào

3 Chẩn đoán: Dựa vào

- Hội chứng Nicotin: má y cơ mi mắt – mặt, co cứng cơ, rụt lưỡi, liệt

cơ, rối loạn nhịp tim

- Hội chứng thần kinh trung ương: Hoa mắt, chóng mặt, run, vật vã, rối loạn ý thức, hôn mê, có thể ngừng thở, trụy mạch

Test Atropin khi nghi ngờ ngộ độc Phospho hữu cơ: tiêm tĩnh mạch 2

mg Atropin, đánh giá sau 15 phút, nếu:

+ Đồng tử ít thay đổi, không giãn to, mạch không nhanh, hoặc nhanh ít Nghĩ đến ngộ độc do Phospho hữu c ơ - Test Atropin (+)

+ Đồng tử giãn to ngay, mạch nhanh ngay, da đỏ nóng, nếu bệnh nhân tỉnh sẽ vật vã, kích thích Không nghĩ đến ngộ độc do Phospho hữu cơ - Test Atropin ( -)

3.3.Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm chất nôn (nước rửa dạ dày ), nước tiểu

- Định lượng men Cholinesterase trong máu (men ChE )

- ECG, X – quang phổi

- Xét nghiệm máu: Ion đồ, công thức máu, urea, đường máu

* Chẩn đoán mức độ nặng:

Độ I (nhẹ):

- Chỉ có hội chứng Muscarin đơn thuần

- Men ChE: 20 – 50% giá trị bình thườ ng tối thiểu

Độ II (trung bình):

- Hai trong ba hội chứng: Muscarin, Nicotin và TKT

- Men ChE: 10 – 20% giá trị bình thường tối thiểu

Độ III (nặng):

- Có cả ba hội chứng Muscarin, Nicotin và TKT

- Men ChE dưới 10% giá trị bình thườ ng tối thiểu

4 Xử trí:

- Đào thải chất độc:

+ Thay quần áo, rửa sạch da, gội đầu bằng xà bông nếu ngộ độc qua da + Rửa dạ dày, dùng than hoạt và thuốc nhuận tràng nếu ngộ độc đường uống

- Thuốc chống độc

+ Atropin:

 Mục đích sử dụng Atropin là tạo ra một tình trạng thấm Atropin nhằm xoá hết các triệu chứng của h/c Muscarin, song chủ yếu là làm hết tình trạng tăng tiết và co thắt phế quản

 Khi dùng liều cao cần thông khí tốt và cho thở Oxy

 Dò liều: 2 – 5mg TM/mỗi 5 – 10 phút cho đến khi đạt dấu ngấm thì tạm dừng để theo dõi và tính thời gian đến khi hết ngấm thuốc, từ đó xác định liều cần thiết để duy trì bằng tiêm - truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm tĩnh mạch cách quảng (không để xảy

ra ngộ độc Atropin cũng như thiếu Atropin)

 Thời gian dùng từ 3 – 7 ngày, tùy thuộc mức độ nặng và đáp ứng, cần giảm liều ngay khi có thể và ngừng Atropin khi liều nhỏ hơn hoặc bằng 2mg/24h

+ PAM (Pyridin Aldoxim Methylchloride): dùng càng sớm càng tốt theo phác đồ:

 Nặng: Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền TM 0.5-1g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE

 Trung bình: Tiêm TM 1g trong 10 phút rồi truyền tĩnh mạch 0,5g/h cho đến khi thấm Atropin hoặc có kết quả ChE

 Nhẹ: Tiêm TM 0,5g trong 5 phút rồi truyền TM hoặc tiêm TM 0,5g/2h

Giảm liều khi đã ngấm Atropin, khi lâm sàng cải thiện hoặc khi nồng

độ men ChE đã lớn hơn 30% giá trị bình thường

Ngừng khi liều Atropin <6mg/24h và ChE >50% giá trị bình thường Thường dùng 3 – 4 ngày

- Chống hạ Kali, Natri máu

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

- Nuôi ăn qua đường TM: 40 kcal/Kg /24h và nhu cầu Protein tr ong vài ngày

- Sau 48 – 72h nuôi qua sonde dạ dà y: bơm nước cháo đường  cháo thịt cá xay nhuyễn

- Tránh dùng mỡ, sữa./

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bày này học sinh trình bày được:

1- 04 dạng tổn thương trong chấn t hương sọ não

2- Dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân có máu tụ nội sọ

3- Nguyên tắc vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên

NỘI DUNG

1 Đại cương:

Chấn thương sọ não kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Tùy thuộc vào tổn thương, diễn tiến tử vong nhanh chóng Có 04 dạng tổn thương chính:

2.1 Chấn động não: sau một chấn thương ở đầu bệnh nhân có bất tỉnh,

sau đó tỉnh lại, than nhức đầu, chóng mặt, nôn Triệu chứng trên thường gặp sau chấn thương

2.2 Giập não:

- Nhẹ: hôn mê sau chấn thương, tỉnh lại dần

- Nặng: hôn mê sâu, giẫy giụa, la hét Triệu chứng hồi phục dần, thường để lại di chứng não suốt đời

2.3 Máu tụ nội sọ: có 03 vị trí

 Ngoài màng cứng

 Dưới màng cứng

 Trong não

Biểu hiện lâm sàng:

- Tri giác: cần theo dõi khoảng tỉnh của bệnh nhân (khoảng thời gian tri giác bệnh nhân diễn tiến theo chiều hướng xấu), có 03 biểu hiện:

Khoảng tỉnh càng ngắn -> tiên lượng càng nặng

- Dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Đồng tử giãn cùng bên khối máu tụ

+ Yếu, liệt nữa người đối diện bên khối máu tụ

- Dấu hiệu chèn ép não:

+ Nhức đầu

+ Nôn, ói

+ Tri giác giảm dần, bệnh nhân hôn mê

2.4 Lún sọ:

- Lún xương sọ: cần mổ để nâng xương

- Vỡ nền sọ: máu, dịch não tủy chảy vào mũi và tai

- Cố định bệnh nhân khi chuyển tuyến trên

- Bệnh nhân hôn mê phải đặt đầu nghiêng sang bên khi chuyển lên tuyết trên

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này học sinh trình bày được:

1- Các triệu chứng lâm sàng chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 2- 3 biến chứng trước mổ của viêm ruột thừa cấp

3- Nguyên tắc xử trí ban đầu viêm ruột thừa cấp ở tuyến y tế cơ sở

NỘI DUNG

1 Đại cương:

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở mọi lứa tuổi Nếu chẩn đoán và xử trí muộn bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm có thể dẫnđđến tử vong

2 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau bụng: thường khởi phát vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải Đặc điểm cơn đau: âm ỉ, liên tục

- Nếu bệnh nhân đến sớm (< 24h) cần khám một trong hai điểm sau:

* Mc.Burney: là điểm giữa củađđường nối gai chậu trước trên bên (p)đến rốn

* Lanz: điểm 1/3 bên (p) của đường nối 2 gai chậu trước trên

- Bệnh nhân đến trễ, thường > 24h, bệnh nhânđđau cả vùng hố chậu (p) hoặc khắp bụng, khám: phản ứng thành bụng (+)

- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng: sốt từ 380C  3805C, mạch nhanh, môi khô lưỡi bẩn

3 Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán xác định (+

):

- Đau khu trú tại hố chậu (p)

- Điểm Mc Burney hoặc Lanz đau

- Hội chứng nhiễm trùng

- Hoặc phản ứng thành bụng (+)

3.2 Chẩn đoán phân biệt (+):

Dễ nhầm lẫn với các bệnh:

- Sỏi niệu quản (p)

- Thai ngoài tử cung (p) vỡ

- Viêm manh tràng, viêm túi thừa Meckel

4 Diễn tiến và biến chứng:

+ VRT sung huyết  VRT mủ  RT vỡ

- Viêm phúc mạc:

+ Ruột thừa vỡ thường sau 24h, gây:

- Viêm phúc mạc khu trú: mủ tại vùng hố chậu (p)

- Viêm phúc mạc toàn bộ: mủ hố chậu (p) và nơi khác (hố chậu (p), Douglas…)

- Áp xe ruột thừa:

Ruột thừa vỡ được mạc nối lớn, ruột non bao quanh thành một khối, sờ vào khối u, ranh giới rõ, ấn đau Dấu hiệu nhiễm trùng càng tăng

- Đám quánh ruột thừa:

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, ruột non bao quanh khám khối u ranh giới không rõ rệt, ấn đau ít Dấu hiệu nhiễm trùng ngày càng giảm

5 Xử trí:

Khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp hoặc nghi ngờ cầ n;

- Không được sử dụng thuốc giảm đau

- Không cho bệnh nhân ăn uống

- Giải thích, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên phẩu thuật

- Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm /

VIÊM PHÚC MẠC

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bày này học sinh trình bày được:

1- Triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc (VPM)

- VPM nguyên phát: vi khuẩn xâm nhập ổ bụng qua đường máu

- VPM thứ phát: tạng nào đó trong ổ bụng bị thủng do viêm, xuyên thủng sau vết thương thấu bụng, chấn thương…

3.2 Chẩn đoán phân biệt ():

- Cơn đau dạ dày cấp

- Cơn đau quặn thận

4 Diễn tiến:

- Liệt ruột

- Tạo các ổ mủ trong ổ bụng

- Nhiễm độc  tử vong cao

Lâu dài: tắc ruột cơ học do dính ruột

5 Xử trí:

- Tuyệt đối không sử dụng thuốc kháng sinh, giảm đau hoặc cho

bệnh nhân ăn uống

- Theo dõi chờ rõ triệu chứng

- Truyền dịch, chuyển lê n tuyến trên

* Điều trị ngoại khoa:

Sau khi làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán  phẫu thuật giải quyết nguyên nhân gây nên viêm phúc mạc /

TẮC RUỘT CƠ HỌC

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bày này học sinh trình bày được:

1- Các nguyên nhân gây tắc ruột cơ học

2- Triệu chứng lâm sàng của tắc ruột cơ học

3- Xử trí tắc ruột cơ học ở tuyến y tế cơ sở

NỘI DUNG

1 Đại cương:

Tắc ruột cơ học là tình trạng các chất chứa trong lòng ruột (hơi, dịch tiêu hóa, thức ăn) không được lưu thông Nếu bệnh không được chuyển tuyến trên kịp thời dễ tử vong do: rối loạn nước – điện giải hoặc nhiễm độc

2 Nguyên nhân:

- Trong lòng ruột: giun đũa, bả thức ăn

- Thành ruột: U (k, Amíp, lao …)

- Thanh mạc ruột: dính ruột sau mổ

- Nguyên nhân khác: lồng ruột cấp tính trẻ em, thoát vị bẹn nghẹt

3 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau: đau bụng từng cơn, càng về sau cơn đau gần như liên tục

- Nôn, ói: vị trí ruột tắc càng cao, nôn ói xuất hiện càng sớm

- Bí trung tiện: là dấu hiệu cơ năng quan trọng nhất trong tắ c ruột

cơ học

- Bụng chướng, đôi khi phát hiện dấu rắn bò

- Bệnh nhân đến muộn: có phản ứng thành bụng hoặc trong tình trạng rối loạn nước - điện giải, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Nếu chụp Xquang: tư thế đứng không chuẩn bị có hình ảnh mức nước – hơi

- Đặt sonde dạ dày lưu

- Truyền dịch – điện giải

- Chuyển khẩn lên tuyến trên

* Điều trị ngoại: sau khi hồi sức cân bằng nước – điện giải – phẩu thuật giải quyết nguyên nhân gây tắc ruột./

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG CHẤN THƯƠNG

Đối tượng: Y sĩ

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bày này học sinh trình bày được:

1- Dấu hiện lâm sàng để chẩn đoán gãy xương

2- 03 biến chứng của gãy xương

3- Xử trí ban đầu ở tuyến y tế cơ sở

4- 03 nguyên tắc điều trị gãy xương

NỘI DUNG

1 Đại cương:

Là tình trạng tổn thương ảnh hưởng tới sự toàn vẹn của xương

* Nguyên nhân:

- Do lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp nơi xương gãy

- Do bệnh lý: viêm xương, u xương, loãng xương ở người lớn tuổi

* Phân loại:

- Gãy kín: ổ gãy không thông với bên ngoài

- Gãy hở: ổ gãy thông với bên ngoài

2 Triệu chứng lâm sàng:

* Dựa vào các dấu hiệu chính sau khi chấn thương:

- Biến dạng chi bị gãy

- Mất hoặc giảm vận động cơ năng

- Nghe tiếng lạo xạo xương

- Sờ: ấn có điểm đau chói

- Đau khi dồn gõ từ xa

- Bầm tím, xuất hiện muộn và lan rộng

- Từ gãy kín chuyển thành gãy hở

- Tổn thương các cơ quan lân cận

- Nhiễm khuẩn (viêm xương)

- Chèn ép khoang: phù nề, đau buốt chi

- Can lệch: Do nắm hai đầu xương g ãy không thẳng trục với nhau

- Chậm liền xương: th ường gặp trong bệnh nhân ăn uống thiếu chất dinh dưỡng hoặc có bệnh nội tiết kèm theo

SUY DINH DƢỠNG PROTEIN – NĂNG LƢỢNG TRẺ EM

Đối tƣợng: Y sĩ

MỤC TIÊU: Sau khi học bài này học viên có khả năng:

1 Trình bày được dịch tễ học của SDD, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

2 Nêu lên được sinh lý bệnh của SDD và các biến đổi miễn dịch ở trẻ SDD

3 Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và biết cách phân loại bệnh SDD

4 Kể được phác đồ điều trị SDD của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và thực hiện tuyên truyền, hướng dẫn phòng SDD tại cộng đồng và phòng SDD bào thai

NỘI DUNG

1.Tầm quan trọng của vấn đề suy dinh dƣỡng protein-năng lƣợng (SDDPNL) trẻ em

Là một tình trạng rất phổ biến ở trẻ em tại các nước đang phát triển

Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em: theo WHO (9/1980), mỗi năm tại các nước thuộc thế giới thứ ba, có 10,4 triệu trẻ em dưới 11 tháng tuổi và 4,4 triệu trẻ em

từ 1 - 4 tuổi bị chết mà 57% là do SDDPNL (43% là do bệnh nhiễm trùng mà chủ yếu là

ỉa chảy, nghĩa là cứ mỗi phút có 25 trẻ < 5 tuổi bị chết do suy dinh dưỡng (SDD)

Làm cho trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng và khi mắc thì diễn biến xấu hơn, gia tăng tỉ lệ tử vong

Làm trẻ kém phát triển về thể chất và tinh thần Tác hại của SDD càng nặng, nếu bệnh xuất hiện lúc cơ quan chưa trưởng thành, trước 6 tuổi đối với não và trước 20 tuổi đối với chiều cao Mức độ chậm phát triển tăng song song với thời gian kéo dài của bệnh nhiều nhất ở giai đoạn trẻ có tốc độ phát triển cao nhất: trí thông minh dễ dàng bị ảnh hưởng nếu trẻ bị SDD bào thai và ở tuổi < 12 tháng, chiều cao thấp nếu bệnh xuất hiện trước 20 tuổi và kéo dài triền miên trong nhiều tháng, nhiều năm

Điều trị SDDPNL phức tạp và tốn kém trong khi việc phát hiện sớm SDD nhẹ cũng như việc dự phòng SDD có thể thực hiện được nhờ các biện pháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ)

2 Dịch tễ học

1/3 dân số trên thế giới bị thiếu ăn 35,7% trẻ em tại các nước đang phát triển bị SDDPNL, trong đó có 10 triệu trẻ em bị SDDPNL nặng (WHO, 1995) Philippin (1987)

là 32,9%; Thái Lan (1987) là 25,8% (WHO)

Tại Việt Nam, tỉ lệ SDD đã giảm nhiều nếu tính từ năm 1985 (51,5%), đến năm

1995 (44,9%) mỗi năm giảm trung bình 0,66% Từ năm bắt đầu Kế hoạch Quốc gia về dinh dưỡng (KHQGDD) (1995), chỉ sau 4 năm tỷ lệ SDD đã giảm xuống còn 36,7% (1999), trung bình mỗi năm giảm 2%, là tốc độ được quốc tế công nhận là giảm nhanh Như vậy, mỗi năm đã đưa khoảng gần 200 ngàn trẻ dưới 5 tuổi thoát khỏi SDD Năm

2000 theo số liệu điều tra của Tổng cục thống kê, tỷ lệ trên còn 33,1% và hiện nay (2002)

là 31,9% SDD hiện nay ở nước ta chủ yếu là thể nhẹ và vừa SDD nặng đã giảm hẳn (0,8%) Tuy nhiên, tỷ lệ SDD ở nước ta vẫn còn ở mức rất cao so với quy định của TCYTTG Mặt khác, mặc dù tỷ lệ trẻ bị còi cọc đã giảm nhanh trong những năm qua song vẫn còn ở mức khá cao 36,7% (2000) và 34,8% (2001) Trong thập kỷ 90, bình quân hàng năm tỷ lệ thấp còi trẻ em nước ta giảm 1,9% Những vùng có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao cũng là những vùng có tỷ lệ còi cọc cao

Có sự khác biệt về phân bố tỷ lệ SDD giữa các vùng sinh thái: tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở Thành phố HCM: 18,1%, Hà nội: 21%, vùng Đồng bằng Sông Cửu long: 32,3%; Vùng Đồng bằng Sông Hồìng: 33,8%; vùng Duyên Hải Nam Trung bộ và vùng Bắc Trung bộ : 39,2%; vùng Đông bắc: 40,9%; vùng Tây bắc: 41,6%; cao nhất là vùng Tây nguyên: 49,1%

Ở Việt Nam không có sự khác biệt rõ ràng về giới đối với mức độ SDD

Nhóm tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất là 6-24 tháng Đây là nhóm tuổi bắt đầu chuyển từ chế độ bú sữa mẹ hoàn toàn sang chế độ ăn dặm; nếu chế độ ăn dặm không đúng cách sẽ tác động rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng ở nhóm tuổi này

SDD là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở trẻ em, nhất là khi bệnh phối hợp với bệnh ỉa chảy hay nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) Tại Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em (BVSKTE) Việt Nam (Hà Nội), tử vong là 29,9% (1983) nhưng hiện nay

có khuynh hướng giảm rõ 4,8% ( 1995)

3 Nguyên nhân SDDPNL và các yếu tố nguy cơ

3.1 Nguyên nhân

3.1.1 Dinh dƣỡng: nguyên nhân này chiếm 60% SDDPNL

Chủ yếu là nuôi không đúng cách như thiếu về số lượng và chất lượng, thức ăn không phù hợp với lứa tuổi như ăn dặm sớm, cai sữa sớm hay chế độ ăn dặm không đúng phương pháp Ăn quá kiêng khem trong thời gian bị bệnh nhất là khi bị ỉa chảy Nguyên nhân sâu xa của vấn đề này này do bà mẹ thiếu kiêïn thức về dinh dưỡng

3.1.2 Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tiên phát: Hay gặp ở trẻ sau khi bị ho gà, sởi, lỵ hay lao sơ nhiễm, nhiễm trùng đường tiểu, phế quản phế viêm tái diễn, nhiễm trùng da kéo dài hay tái diễn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột; trong đó SDDPNL sau lỵ và sởi là nguyên nhân chủ yếu; tuy nhiên nhiễm trùng đường tiểu hay lao cần để ý vì khó phát hiện

Nhiễm khuẩn thứ phát: Trẻ bị SDDPNL rất dễ bị nhiễm trùng và làm cho tình trạng này càng nặng hơn

Đây là một vòng xoắn bệnh lý

SDDPNL ⇔ Nhiễm trùng 3.1.3 Các nguyên nhân khác:

Trẻ bị dị tật bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, hẹp phì đại môn vị, tim bẩm sinh, Langdon Down

Trong thực tế thì trẻ SDDPNL do nhiều nguyên nhân phối hợp

3.2 Yếu tố nguy cơ: Yếu tố này có thể gọi là nguyên nhân sâu xa hay gián tiếp được

chia ra làm 2 nhóm : nhóm y tế và nhóm xã hội

3.2.1 Yếu tố xã hội

 Điều kiện kinh tế xã hội thấp: Thiên tai, chiến tranh

 Trình độ văn hoá thấp, thiếu kiến thức về dinh dưỡng và y tế Xã hội còn những còn những tập quán lạc hậu về dinh dưỡng và chăm sóc trẻ, nhất là khi trẻ bị

ốm như : cữ bú, ăn cháo muối lúc ỉa chảy; bị sởi kiêng nước, kiêng ăn; cúng bái

 Trẻ đẻ non hay nhẹ cân khi sinh, hay sinh đôi, sinh ba

 Sai lầm về chế độ ăn (không được bú mẹ hay ăn dặm sớm )

 Mồ côi mẹ, mẹ sống một mình, trong gia đình đông con hoặc con so ở bà mẹ trẻ tuổi hoặc có > 2 anh chị em ruột chết do đó sự săn sóc trẻ kém

Tại Việt Nam các nguyên nhân SDD là phức hợp từ nguyên nhân trực tiếp là ăn uống, bệnh tật, đến các yếu tố về chăm sóc và nguyên nhân gốc rễ là sự nghèo đói Tuy vậy, mức độ tác động của các yếu tố khác nhau theo vùng: Vùng Trung bộ, Tây nguyên

và miền núi phía Bắc: vấn đề an ninh lương thực nổi lên hàng đầu; Vùng đồng bằng nông thôn khác: vấn đề chăm sóc (trong đó có cách nuôi dưỡng trẻ) nổi lên hàng đầu: Vùng đô thị lớn: vấn đề bệnh tật từ nhỏ dẫn đến SDD là hàng đầu Điều này đòi hỏi các chiến lược tác động khác nhau theo từng khu vực và từng giai đoạn

Theo điều tra của Uỷ Ban Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Em Trung ơng (UBBVBMTET ) thì nguyên nhân SDDPNL của trẻ em Việt Nam là :

 Thiếu kiến thức về nuôi dưỡng và chăm sóc của cha mẹ và người nuôi trẻ

 Chế độ ăn của trẻ không đủ về số lượng và không đảm bảo chất lượng

 Chế độ chăm sóc bà mẹ- trẻ em, phòng và điều trị bệnh chưa tốt

4.Sinh lý bệnh của SDDPNL

Khi sự cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể bị giảm thì sẽ có 4 cơ chế điều chỉnh chung như sau :

- Tăng huy động những chất dinh dưỡng từ các nơi dự trữ

 Khối cơ bắp chiếm 30% khối lượng cơ thể không mỡ (Lean Body Mass : LBM) LBM là kho dự trữ N chính và glycogen

 Tổ chức mỡ (chiếm 19% thể trọng người được dinh dưỡng tốt) là kho dự trữ axít béo

 Gan là nơi dự trữ N, glycogen, các sinh tố A, D, B12

- Tăng sự hấp thu qua đường tiêu hoá

- Giảm thoái biến

- Giảm đào thải

Nếu thiếu chất dinh dƣỡng ít thì

 Thành phần hoá học của ngăn ngoại bào được duy trì

 Chức năng sinh lý của ngăn ngoại bào được duy trì ( chưa có triệu chứng)

 Người bệnh chỉ tụt cân do tiêu dùng dự trữ

Nếu thiếu chất dinh dƣỡng trung bình thì

 Thành phần hoá học của máu bắt đầu có sự biến đổi Những thành phần có thời gian bán huỷ ngắn nhất sẽ bị biến đổi sớm nhất Ví dụ : Prealbumin và Retinol Binding Protein có thời gian bán huỷ = 1 - 2 ngày, Transferrin = 8 ngày, albumin = 14 ngày

 Chức năng sinh lý còn duy trì ở mức gần bình thường nên chưa có triệu chứng lâm sàng rõ

 Cân nặng sụt nhiều

Nếu thiếu chất dinh dƣỡng nặng thì

 Thành phần hoá học của máu bị biến đổi nhiều

 Chức năng sinh lý của các cơ quan bị rối loạn ( Có triệu chứng lâm sàng)

 Cân nặng sụt nhiều hoặc có thể do phù mà ít sụt

5.Những biến đổi về chức năng và tổn thương bệnh lý

5.1.Tim:

Tim nhỏ, cơ tim thường nhão, yếu hơn bình thường gây nên giảm cung lượng tim, thời gian tuần hoàn kéo dài, hạ HA với các đầu chi tái lạnh Sự gia tăng đột ngột khối lượng tuần hoàn có thể nguy hiểm Phải cẩn thận khi truyền máu và bồi phục dịch đường tĩnh mạch Không được coi truyền albumin là biện pháp điều trị SDD vì nguy hiểm đối với tim, bởi vì albumin sẽ kéo dịch ngoài tế bào vào lòng mạch  tăng gánh cho cơ tim

5.2.Thận :

Trong SDDPNL nặng, độ lọc cầu thận và chức năng thận đều giảm, khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu bị hạn chế Sự bài xuất H+

cũng giảm Cơ thể mất nhiều Kali

và trong chừng mực nào đó có thể là nguyên nhân gây phù

5.3.Hô hấp :

Hô hấp kém, các chỉ số về thông khí đều giảm

5.4.Ống tiêu hóa và tuyến tụy tạng:

Giảm bài tiết axit trong dịch vị dẫn đến tăng sinh các vi khuẩn ở đường tiêu hóa trên Điều này sẽ gây nên sự bất thường quá trình tiết muối mật dẫn đến kém hấp thu và ỉa chảy Thành ruột bị mỏng, nhất là trong trường hợp SDD thể Kwashiorkor (KW), không những ruột bị mỏng mà các nhung mao cũng bị cắt cụt hay bị dẹt Sự đổi mới niêm mạc ruột bị chậm lại Các tế bào hấp thu ở ruột bị tổn thương và giảm khả năng sinh sản dẫn tới kém hấp thu nhiều chất dinh dưỡng Thiếu hụt men lactaza có thể kéo dài Chức năng nội tiết và ngoại tiết của tuyến tụy có thể bị tổn thương

5.5.Biến đổi hệ thống miễn dịch:

Tuyến ức teo đét làm ức chế đáp ứng miễn dịch (MD) trung gian tế bào và ít tế bào

T Tế bào B sinh ra các globulin MD tăng lên, không có nguy cơ thiếu gamma globulin trong máu IgAS tham gia vào các cơ chế MD tại chỗ niêm mạc giảm Chức năng bạch cầu đa nhân cũng như hầu hết các thành phần của hệ thống bổ thể bị tổn thương Sự sản xuất interferon bị giảm trong thể Marasmus Lysozyme có thể bị giảm

5.6.Hệ thống nội tiết:

Hormon tăng trưởng tăng lên nhất là trong KW nhưng hoạt tính của Somatomedin

C thấp do vậy trẻ không lớn được Cortisol tăng trong SDD thể Marasmus nhưng giảm trong KW Hormon tuyến giáp giảm, những thay đổi này cùng đồng thời làm chậm sự phát triển cơ thể Nồng độ aldosteron cao

5.7.Não:

Trong SDDPNL sớm, sự phát triển nhanh chóng của não bộ bị ngừng trệ Vòng đầu giảm, teo và dãn rộng các não thất Tổ chức học của não bất thường SDD sớm và nặng sẽ gây tổn thương não

6.Phân loại suy dinh dưỡng protein-năng lượng

6.1.Cơ sở khoa học của các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng

6.1.1.Đo trọng lượng của cơ thể (P)

Cân nặng (CN) ngừng phát triển là triệu chứng giúp phát hiện sớm SDD

Đánh giá tỷ lệ CN hiện có / CN chuẩn theo tuổi giúp chẩn đoán và mức độ SDD 6.1.2 Đo chiều cao (CC) và tính tỷ lệ CC hiện có / CC chuẩn theo tuổi giúp chẩn đoán tình trạng SDD kéo dài

6.1.3 Tính tỷ lệ CN hiện có / CN chuẩn tương ứng với CC hiện có : xác định SDD cấp

6.1.4 Đo vòng cánh tay (VCT) giúp xác định khối cơ bắp và lớp mỡ dưới da

6.1.5 Đo nếp xếp da giúp xác định độ dày lớp mỡ dưới da

6.1.6 Đánh giá ngăn nội bào dựa vào xét nghiệm sinh hoá: protit máu, điện giải đồ, bilan lipit máu

6.2.Các cách phân loại suy dinh dưỡng

6.2.1.Theo lớp mỡ dưới da:

Căn cứ vào sự mất lớp mỡ dưới da ở bụng, mặt và mông

 SDD độ I : chỉ mất lớp mỡ dưới da bụng

 SDD độ II : mất lớp mỡ dưới da bụng + mông

 SDD độ III : mất lớp mỡ dưới da bụng + mông + má

Tiêu chuẩn chẩn đoán về phân độ này không áp dụng đúng và rộng rãi được vì hiện tượng mất tổ chức mỡ xảy ra sớm và nhanh trong SDD do thiếu năng lượng, còn trong SDD do thiếu đạm chủ yếu thì lớp mỡ lại ít mất hơn

6.2.3 Cách phân độ SDD dựa theo tiêu chuẩn cân nặng / tuổi (CN/T) theo TCYTTG:

Hiện nay, TCYTTG đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (-2SD) SD: Standard Deviation) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistic) để coi là nhẹ cân Qui ước 1 SD là 10% cân nặng chuẩn

Gồm có 3 độ

 Từ - 2SD đến - 3SD : Thiếu dinh dưỡng độ I

 Từ < - 3SD đến - 4SD : Thiếu dinh dưỡng độ II

 Dưới - 4SD :Thiếu dinh dưỡng độ III

6.2.4 Theo Wellcome ( 1969)

Cách đánh giá trên tuy dể thực hiện nhưng có mặt hạn chế nhất là khi trẻ bị phù do thiếu đạm vì cân nặng không thực Do đó Wellcome đã đề nghị kết hợp 2 tiêu chuẩn giảm cân nặng và phù để đánh giá SDD

< 80-60% Kwashiorkor SDD nhẹ, trung bình

< 60% Marasmus-Kwashiorkor Marasmus

6.2.5 Theo Waterlow

Những cách phân loại trên chỉ cho biết tình trạng trẻ hiện có SDD nhưng không cho biết tình trạng này kéo dài, mãn tính hay bị SDD trong quá khứ nhưng hiện nay trẻ đang hồi phục hoặc là trẻ mới bị SDD mà trong quá khứ không hề có tình trạng này Vì vậy, Waterlow đã đưa thêm tiêu chuẩn chiều cao vào để đánh giá và đề xuất 2 danh từ còi cọc (stunting) và gầy mòn (wasting)

đi được 19,8%/ Trong thập kỷ 90, bình quân hàng năm tỷ lệ thấp còi trẻ em nước ta giảm 1,9% (từ 56,7% năm 1990 xuống còn 36,7% năm 2000)

Gầy mòn:

Khi cân nặng hiện tại giảm > 20% so với cân nặng chuẩn ứng với chiều cao hiện

có Biểu hiện SDD cấp tính thường do nhiễm trùng cấp Nếu được nhanh chóng điều chỉnh về chế độ ăn trẻ sẽ phục hồi hoàn toàn Ở nước ta trong 10 năm nay tỉ lệ mắc bệnh vẫn còn cao

Thể còi cọc - gầy mòn:

Biểu hiệu tình trạng SDD mãn tiến triển Trẻ có chế độ ăn thiếu nhiều ngày gây sụt cân và giảm chiêù cao: CN/CC < 80% CC/T< 90% Trẻ thật sự cần được giúp đỡ Bà mẹ vừa thiếu kiến thức lẫn kinh tế

6.3 Triệu chứng lâm sàng

Ở giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, chỉ biểu hiệu bằng sự sụt cân hay không tăng cân; rồi dần dần cơ trở nên nhão, da xanh hơn trước, trẻ kém linh hoạt Sau đó nếu không điều trị kịp thời và hợp lý sẽ chuyền dần sang thể nặng

Có 3 thể lâm sàng nặng

6.3.1 Suy dinh dƣỡng thể teo đét (thể Marasmus, thể xác ƣớp)

Ở thể này trẻ bị đói thật sự, từ glucid, lipid rồi protid; thiếu toàn bộ năng lượng Trẻ phải huy động toàn bộ chất dự trữ do đó trẻ mất hết lớp mỡ dưới da

- Thể teo đét thường gặp ở trẻ:

 Trẻ đẻ ra không có sữa mẹ , phải ăn nước cháo loãng thay sữa

 Trẻ bú mẹ nhưng lúc ăn bổ sung không đủ chất nhất là thiếu lipid

 Trẻ bị bệnh và kiêng ăn trong thời gian mắc bệnh

 Trẻ sốt kéo dài

- Biểu hiện lâm sàng:

 Cân nặng/ tuổi còn < 60%

 Trẻ gầy đét, da bọc xương Teo cơ rõ rệt

 Mất toàn bộ lớp mỡ dưới da ở bụng, mông, chi và má

 Trẻ có thể thèm ăn hoặc kém ăn, phân sống lỏng

 Tinh thần mệt mỏi, ít phản ứng với ngoại cảnh

6.3.2 Suy dinh dưỡng thể phù (Thể Kwashiorkor):

Trẻ ăn quá nhiều chất bột, no giả tạo Chất lượng thức ăn mất cân bằng giữa gluxit

và chất đạm: thừa gluxit nhưng thiếu lipit và đạm trầm trọng

Thể này thường gặp ở trẻ không có sữa sau đẻ những được nuôi bằng bột khuấy đặc hay khi cai sữa trẻ ăn toàn chất bột Ở trẻ này lúc ban đầu không có hiện tượng sụt cân nhưng chủ yếu là da xanh, cơ nhão và được gọi là “ bé bột” (sugar baby)

Biểu hiện lâm sàng:

 Cân nặng/tuổi còn từ 60 - <80%

 Trẻ bị phù, phù từ chi đến mặt, phù mềm, ấn lõm

 Thiếu máu

 Da khô, trên da có thể có các mảng sắc tố và lở loét

 Trẻ kém ăn, phân sống lỏng Gan to, thoái hoá mỡ

 Hay quấy khóc

6.3.3 Thể Marasmus- Kwashiorkor (Thể phối hợp hay trung gian)

Triệu chứng lâm sàng thể đét phù (M-KW): Phối hợp cả hai bệnh cảnh kể trên:

 CN/ T: < 60%

 Trẻ phù nhưng lại kết hợp với gầy đét

 Kém ăn và hay bị rối loạn tiêu hoá

Các triệu chứng kèm trong SDD nặng là nhiễm khuẩn, thiếu máu, thiếu vitamin A, B2, PP, C

6.3.4 Suy dinh dưỡng bào thai:

Tất cả trẻ sinh đủ tháng mà cân nặng < 2500g gọi là SDD bào thai Đây là thể sớm nhất của bệnh SDD

Nguyên nhân: Mẹ tăng cân ít trong thời gian mang thai Mẹ mắc bệnh mãn tính

trong thời gian có thai: bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh phổi và đặc biệt là các bà mẹ bị thiếu máu, SDD

Lâm sàng:

SDD bào thai được phân theo 3 mức độ:

 Nhẹ: Cân nặng giảm < 2500g Chiều cao và vòng đầu bình thường

 Vừa: cân nặng giảm Chiều cao giảm Vòng đầu bình thường

 Nặng: giảm cả 3 chỉ số: CN, CC VĐ Cuống rốn teo nhỏ, vàng

6.4 Cách đánh giá trẻ về dinh dưỡng trong chương trình xử trí lồng ghép bệnh trẻ em: tất cả những trẻ bị bệnh cần phải được kiểm tra về dinh dưỡng bằng cách tìm các dấu

hiệu sau:

Tìm dấu hiệu gầy mòn nặng, rõ rệt: là một dạng của SDD nặng Đây là 1 trẻ rất gầy, mất lớp mỡ dưới da, da bọc xương Để tìm dấu hiệu gầy mòn nặng, rõ rệt, hãy cởi quần áo trẻ ra Tìm dấu gầy mòn nặng của cơ vai, cánh tay, mông và chân Nhìn thấy dễ

dàng các xương sườn Nhìn vào hông trẻ: hông nhỏ hơn bụng và ngực nhìn nghiêng trẻ thấy không có lớp mỡ ở mông Khi gầy mòn nặng, sẽ có nhiều nếp gấp da ở mông và đùi Trông trẻ giống như đang mặc chiếc quần rộng :”dấu quần rộng”

Tìm và sờ dấu hiệu phù cả hai bàn chân

Xác định cân nặng của trẻ trên biểu đồ phát triển cân nặng để xem trẻ có nằm ở vị trí “rất nhẹ cân “hay không ? (cân nặng của trẻ nằm ở vị trí dưới của đường biểu diễn –3SD ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi) Hay ở vị trí nhẹ cân đối với trẻ từ 1 tuần đến 2 tháng tuổi (cân nặng của trẻ nằm ở vị trí dưới của đường biểu diễn –2SD)

7 Xét nghiệm cận lâm sàng

7.1 Thiếu máu nhược sắc:

Hồng cầu giảm về số lượng và chất lượng

Huyết sắc tố giảm

Thiếu máu do thiếu yếu tố cấu tạo máu: đạm, sắt, a folic, vitamin B12,

7.2 Thiếu đạm: protide máu

Trong SDD thể KW thì protide máu toàn phần giảm nhiều Albumin giảm nặng

Tỷ A/G < 1; a1 Globulin tăng, a2 Globulin giảm, b Globulin giảm, g Globulin bình thường hoặc giảm Tỷ lệ A.Amin không cần thiết / A.Amin cần thiết > 2

Trong SDD thể đét thì protein giảm ít hơn Tỷ A/G bình thường

7.3 Xét nghiệm miễn dịch:

MD qua trung gian tế bào bị giảm nhiều: Số lượng lympho máu giảm dưới 1200/mm3, mất phản ứng bì Đặc biệt rõ trong thể Kwashiorkor, còn trong thể Marasmus thì biến đổi nhẹ hơn

7.4 Lipid máu:

Chất béo trong máu đều bị giảm: lipit, cholesteron, triglycerit

7.5 Xét nghiệm nội tiết tố :

Khả năng dung nạp glucose giảm, cortisol huyết tương tăng, T3 giảm

7.6 Rối loạn nước và điện giải:

Rối loạn phân phối nước: giữ nước ở gian bào trong thể phù và thiếu nước mãn trong thể teo đét Na và K giảm nhất là trong thể KW

7.7 Urê và creatinin niệu đều giảm

7.8 X quang tim phổi : Hình tim nhỏ

8 Tiến triển của SDDPNL

Ở trẻ em biểu hiện sớm nhất là chậm phát triển cân nặng rồi chiều cao Khi SDD nặng thì xuất hiện thiếu máu rồi phù Rồi sự giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào làm cho trẻ nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu Trẻ chết trong tình trạng suy kiệt, nhiễm trùng

® Những biến chứng thường gặp ở trẻ SDD nặng và là nguyên nhân gây tử vong

trực tiếp ở trẻ:

1.Hạ thân nhiệt 2 Hạ đường máu 3 Trụy tim mạch

Vì vậy để giảm thiểu tử vong của bệnh chính là tránh các biến chứng này xảy ra,

do đó trong vấn đề săn sóc cần chú ý đến nguyên nhân gây nên biến chứng này

9 Phòng bệnh

9.1 Những nguyên lý cơ bản trong vấn đề phòng chống SDD:

Muốn làm tốt việc phòng chống SDD, chúng ta cần nắm vững những nguyên lý cơ bản sau đây :