Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ 36 72 tháng tuổi điều trị tại khoa tâm bệnh bệnh viện nhi trung ương

Nhiều nghiên cứu về tác dụng điều trị rối loạn hành vi của các thuốcnày đã tiến hành được, trong đó một số thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có đốichứng có chất lượng cao đã cho thấy Risperido

LỜI CẢM ƠN

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ NguyễnThị Thanh Mai, giảng viên bộ môn Nhi, người đã trực tiếp hướng dẫn emcách thực hiện một nghiên cứu khoa học, những kiến thức Nhi khoa, truyềncho em lòng nhiệt tình trong công việc và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho emhoàn thành khóa luận này

Em xin được cảm ơn toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nhi –Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình, tận tụy dạy dỗ và truyền đạt cho

em những kiến thức Nhi khoa, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho emhoàn thành luận văn này

Em xin được cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, cácbác sỹ, điều dưỡng chuyên khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi Trung ương đãtạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiêncứu

Em cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bệnh nhi và gia đìnhbệnh nhi đã hợp tác tốt cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho em trongquá trình thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng em muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình và bạn những người luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập

bè-và thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014

Tác giả luận văn

Trần Thị Ngọc Hồi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cảnhững số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong nghiên cứu là đúng sựthật và chưa từng được công bố trước đây

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và các kếtquả xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2014

Tác giả luận văn

Trần Thị Ngọc Hồi

DQ: Development Quotient- Chỉ số phát triển

1 DSM IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th Edition, Text Revision

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 RỐI LOẠN TỰ KỶ 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Bệnh nguyên 4

1.1.4 Bệnh sinh: 6

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng : 7

1.1.6 Chẩn đoán và phân loại tự kỷ : 11

1.1.7 Điều trị, can thiệp: 15

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN HÀNH VI Ở TRẺ TỰ KỶ VÀ ĐIỀU TRỊ RLHV BẰNG RISPERIDONE 16

1.2.1 Risperidone 16

1.2.2 Các nghiên cứu về điều trị rối loạn hành vi bằng Risperidone: 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá 25

2.4 Quy trình nghiên cứu 29

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: 30

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu: 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN HÀNH VI Ở TRẺ TỰ KỶ 33

3.2.1 Tỷ lệ RLHV đánh giá theo ấn tượng lâm sàng (thang CGI) 33

3.2.3 Rối loạn hành vi đánh giá bằng thang ABC: 33

3.2.3 CácRLHV đi kèm 36

3.3 Kết quả điều trị rối loạn hành vi bằng Risperidone 38

3.3.1 Tình hình điều trị Risperidone 38

3.3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị và tác dụng phụ 42

3.3.3 Tác dụng phụ 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 44

4.1.3 Đặc điểm về nơi ở 45

4.1.4 Đặc điểm về tuổi chẩn đoán tự kỷ 45

4.1.5 Đặc điểm về mức độ tự kỷ 46

4.1.6 Đặc về các bệnh lý đi kèm 46

4.2 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN HÀNH VI 47

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng RLHV đánh giá bằng thang CGI 47

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng RLHV đánh giá bằng thang ABC 48

4.2.3 Liên quan mức độ rối loạn hành vi và mức độ rối loạn tự kỷ 51

4.2.4 Đặc điểm lâm sàng các rối loạn hành vi đi kèm: 52

4.3.2 Đánh giá hiệu quả của Risperidone điều trị các RLHV 53

4.3.3 Tìm hiểu tác dụng phụ của Risperidone 55

4.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng việc tuân thủ điều trị 56

KIẾN NGHỊ 59

MỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm xã hội 31

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý của trẻ tự kỷ 32

Bảng 3.3 Đặc điểm RLHV Kích thích 33

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa tuổi và mức độ RLHV 34

Bảng 3.5 Đặc điểm RLHV Thờ ơ 34

Bảng 3.6 Đặc điểm RLHV Định hình 34

Bảng 3.7 Đặc điểm RLHV Tăng động 35

Bảng 3.8 Đặc điểm RLHV Lời nói không phù hợp 35

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa mức độ rối loạn hành vi và mức độ tự kỷ .36

Bảng 3.10 Đặc điểm rối loạn ngủ 37

Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn ăn uống 37

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ tự kỷ và mức độ RLHV đi kèm .37

Bảng 3.13 Tình hình điều trị của nhóm bệnh nhân điều trị Risperidone 38

Bảng3.14 Liều điều trị Risperidone 38

Bảng 3.15 So sánh mức độ RLHV đánh giá bằng thang ABC trước -sau điều trị 39

Bảng 3.16 So sánh mức độ RLHV Kích thích trước và sau điều trị 40

Bảng 3.17 So sánh trước và sau điều trị RLHV của nhóm Tăng động .40

Bảng 3.18 So sánh mức độ RLHV Thờ ơ thu mình trước và sau điều trị 41

Bảng 3.18 So sánh mức độ RLHV đi kèm trước và sau điều trị 41

Bảng3.19: Lý do không tuân thủ điều trị 42

Bảng 3.22: Tác dụng phụ sớm trong tuần đầu 43

Bảng 3.23: Tác dụng phụ sau điều trị 2 tháng 43 Bảng 4.1: so sánh tổng điểm trung bình của các nhóm RLHV giữa trẻ 3- 6 tuổi và trẻ 5-17 tuổi 50 Bảng 4.2 So sánh trước và sau điều trị 2 tháng 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nơi ở 31

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới Nhận xét: 31

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ RLHV đánh giá bằng thang CGI 33

Biểu đồ cột 3.4 Tỉ lệ các rối loạn hành vi đi kèm 36

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các mức độ cải thiện theo thang CGI 39

Biểu đồ 3.5:Tỷ lệ tuân thủ điều trị 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn tự kỷ là một bệnh lý tâm thần trẻ em với biểu hiện chung làsuy giảm rõ rệt và lan tỏa trong tương tác xã hội, giao tiếp kèm theo nhữnghành vi định hình cùng với ý thích bị thu hẹp [1] Những biểu hiện này xuấthiện trước 3 tuổi, với mức độ từ nhẹ đến nặng, và diễn biến kéo dài Ở Mỹ,

tỉ lệ trẻ được chẩn đoán rối loạn tự kỷ theo báo cáo của CDC năm 2009 là1/110 trẻ và tỉ lệ này còn tăng lên nhanh trong những năm gần đây [2].Bệnh lý này tuy không đe dọa tính mạng nhưng lại gây ảnh hưởng nặng nềđến khả năng sống học tập, thích nghi xã hội và tự lập trong cuộc sống củatrẻ, do đó gây nên gánh nặng lớn cho toàn xã hội Cho đến nay, y học chưa

có khả năng chữa khỏi hoàn toàn, nhưng nếu được phát hiện và can thiệpsớm, trẻ tự kỷ sẽ cải thiện được đáng kể khả năng hòa nhập xã hội [3]

Bên cạnh những triệu chứng trên, trẻ tự kỷ thường có những rối loạnhành vi như tăng động, hung tính, xung động, tự làm đau, tự kích thích, rốiloạn ăn uống, rối loạn ngủ.[4].Những hành vi này ảnh hưởng rất lớn đến làcuộc sống hàng ngày của những gia đình có trẻ tự kỷ và làm hạn chế hiệuquả của quá trình điều trị, can thiệp Đặc biệt, rối loạn hành vi là những ràocản lớn nhất về khả năng hòa nhập xã hội khi trẻ tự kỷ bắt đầu đi học ở độtuổi học đường, vị thành niên, thậm chí suốt độ tuổi trưởng thành Thống

kê từ các nghiên cứu đã cho thấy, ở độ tuổi trưởng thành trên 50% ngườimắc chứng tự kỷ có rối loạn hành vi cần sự chăm sóc hỗ trợ đặc biệt, khôngthể lao động và gần như không có mối quan hệ xã hội nào [5] Tại Anh,tổng chi phí mỗi năm để hỗ trợ cho người trưởng thành mắc chứng tự kỷ(bao gồm cả chi phí cơ hội) có thể lên tới 25 tỷ bảng Anh [6]

Trên thế giới đang có nhiều hướng nghiên cứu về bệnh học cũng nhưđiều trị cho rối loạn tự kỷ Với các rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ, các phươngpháp điều trị đang được áp dụng phổ biến bao gồm can thiệp tâm lý, giáodục đặc biệt, các phương pháp y học Mặc dù liệu pháp điều chỉnh hành vitheo tâm lý học hành vi là phương pháp chủ đạo nhưng phương pháp này

vẫn khó có thể kiểm soát được các rối loạn hành vi ở mức độ nặng Một sốthuốc chống loạn thần đã được sử dụng để kiểm soát những hành vi nàynhư haloperidol, aripiprazole, risperidone và đã được ghi nhận có tác dụngtốt Nhiều nghiên cứu về tác dụng điều trị rối loạn hành vi của các thuốcnày đã tiến hành được, trong đó một số thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có đốichứng có chất lượng cao đã cho thấy Risperidone có hiệu quả tốt và dungnạp tốt, do đó Risperidone đã được Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩmcủa Mỹ cho phép dùng để điều trị rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ [7].

Khoa Tâm thần- Bệnh viện Nhi Trung Ương là cơ sở khám, canthiệp sớm và điều trị cho trẻ tự kỷ đầu ngành ở khu vực miền Bắc Khoacũng đang áp dụng một số phương pháp điều trị, can thiệp được phổ biếntrên thế giới và sử dụng một số loại thuốc như haloperidol, risperidone đểđiều trị các rối loạn hành vi Tuy nhiên chưa có nghiên cứu, tổng kết nào vềtác dụng của risperidone được thực hiện ở khoa cũng như ở Việt Nam Bêncạnh đó, cha mẹ, người chăm sóc của trẻ còn hay lo lắng, băn khoăn khicho trẻ uống loại thuốc tác dụng lên thần kinh, trí óc của trẻ nên việc tuânthủ điều trị chưa tốt

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ 36-72 tháng tuổiđiều trị tại khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn hành vi ở trẻ tự kỷ 36-72 tháng

tuổi bằng Risperidone- tại khoa Tâm bệnh- Bệnh viện Nhi TƯ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 RỐI LOẠN TỰ KỶ

1.1.1 Khái niệm

Thuật ngữ tự kỷ được Eugene, một nhà tâm thần học đến từ Zurich

sử dụng lần đầu tiên để mô tả những triệu chứng âm tính của tâm thần phânliệt như thái độ thờ ơ, né tránh xã hội Sau đó vào năm 1943, Leo Kanner,nhà tâm thần nhi làm việc tại Đại học Johns Hopkins, Baltimore- Mỹ, vànăm 1944, Hans Asperger, một bác sỹ nhi của Viên- Áo, đã sử dụng mộtcách độc lập thuật ngữ này để mô tả 2nhóm bệnh nhân tự kỷ đầu tiên [8].Hội tâm thần học Mỹ chính thức đưa thuật ngữ tự kỷ trẻ nhỏ vào phân loạichẩn đoán từ năm 1980 trong Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê bệnh tâmthần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) xuất bản lầnthứ 3- DSM III Kể từ đó, thuật ngữ này đã có nhiều thay đổi và các tiêuchuẩn chẩn đoán đã được mở rộng Xuất bản lần thứ 4 có sửa đổi ( DSM

IV – TR- 2000) đưa ra thuật ngữ Rối loạn phổ tự kỷ bao gồm:

- Rối loạn tự kỷ [ mã 299.00] (tự kỷ điển hình, tự kỷ Kanner)

- Rối loạn Asperger [ mã 299.80] ( tự kỷ chức năng cao)

- Rối loạn phát triển lan tỏa không đặc hiệu [ mã 299.80] (Pervasive

Developmental Disorder – Non Otherwise Specified PDD-NOS) [1]

Hệ thống phân loại bệnh lần thứ 10 của Tổ chức Y tế thế giới – ICD

10 cũng có phân loại các rối loạn phổ tự kỷ với nội dung tương tự, tuynhiên tiêu chuẩn của DSM IV được sử dụng rộng rãi hơn

1.1.2 Dịch tễ

Nghiên cứu dịch tễ học sớm nhất của bệnh tự kỷ được thực hiện vàogiữa những năm 1970- 80, tìm thấy tỷ lệ tự kỷ là 1/2500, tỷ lệ nam: nữkhoảng 4:1 [8] Tuy nhiên những thay đổi trong chẩn đoán và hệ thốngphân loại đã góp phần vào tăng tỷ lệ tự kỷ được thông báo trong các nghiêncứu dịch tễ học [8],[9]

Ở Mỹ, công bố mới nhất của CDC năm 2012, tỉ lệ này đã lên tới 1/88trẻ [2].

Nghiên cứu ở một số vùng của Canada báo cáo tỷ lệ trẻ tự kỷ là6,5/1000 trẻ [10].Tại Anh theo một công bố năm 2003-2004 tỷ lệ tự kỷ ởtrẻ 5 đến 9 tuổi là 1% [11] Tại Hàn Quốc năm 2006 một nghiên cứu công

bố tỷ lệ tự kỷ ở trẻ từ 7 đến 12 tuổi là 26,4/1000 trẻ

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về tự kỷ nào được tiếnhành trên diện rộng Năm 2012, Nguyễn Thị Hương Giang và CS đã tiếnhành nghiên cứu đầu tiên về sàng lọc, chẩn đoán sớm tự kỷ bằng M-CHAT

23 trên 6583 trẻ 18 – 24 tháng tuổi tại tỉnh Thái bình, cho tỷ lệ trẻ có nguy

tử là 60-92% trong khi tỷ lệ này được nhận thấy ở các cặp sinh đôi kháctrứng chỉ là 0 -10% Nguy cơ trẻ tự kỷ tăng lên 5-6% khi có một anh/chị/

em ruột bị tự kỷ và tỷ lệ sẽ cao hơn khi trong gia đình đã có 2 trẻ bị tự kỷ.Các nghiên cứu phân tích gen cho thấy Rối loạn tự kỷ có cơ chế ditruyền phức tạp có liên quan đến nhiều gen Một số đột biến ở các vị trítrên một vài NST như X,2,3,7,15,17 và 22 thường được phát hiện trên bệnhnhân tự kỷ Tỷ lệ nam chiếm ưu thế cũng cho thấy vai trò của di truyềntrong bệnh tự kỷ vì một số quá trình có thể dẫn đến sự ưu thế ở nam, baogồm gen gây bệnh nằm trên n nhiễm sắc thể giới tính X Hội chứng X dễ

gãy được biết đến là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của rối loạn tự kỷ

và suy giảm nhận thức liên quan với chỉ số IQ

1.1.3.2.Yếu tố chu sinh:

Một tỷ lệ lớn các biến cố thời kỳ chu sinh có liên quan rõ ràng vớinhững đứa trẻ sau này được chẩn đoán tự kỷ Yếu tố môi trường đóng vaitrò quan trọng trong quý một và quý hai của thai kỳ thông qua người mẹ, ví

dụ như bà mẹ bị bệnh (ví dụ: Rubella) hoặc bà mẹ bị sang chấn tâm lýtrong những giai đoạn quan trọng của sự phát triển não bộ của thai nhi.Những bà mẹ bị ra huyết sau 3 tháng đầu của thai kỳ và nước ối lẫn phân

su được ghi nhận sinh ra trẻ mắc tự kỷ cao hơn so với dân số chung Ở giaiđoạn mới sinh, trẻ bị suy hô hấp và thiếu máu có nguy cơ tự kỷ cao hơn.Trẻ trai bị tự kỷ được cho là có liên quan đến thời kỳ thai nghén kéo dài vàcân nặng khi sinh nặng hơn trẻ khác Trẻ gái bị tự kỷ thường có liên quanđến quá trình mang thai muộn ở bà mẹ cao tuổi ,

1.1.3.3.Yếu tố sinh học:

Khoảng 70% số trẻ tự kỷ thường đi kèm với chậm phát triển tâmthần- vận động, trong đó khoảng 1/3 ở mức nhẹ và vừa Gần một nửa số trẻnày chậm phát triển tâm thần mức nặng và trầm trọng 4 – 32% số trẻ tự kỷ

có có những cơn động kinh ở một số thời điểm và khoảng 20 – 25% bị giãnrộng não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) Điện não đồ(EEG) không tìm thấy những tổn thương đặc hiệu nhưng những nghiên cứucộng hưởng từ (MRI) cho thấy các thùy VI và VII của tiểu não bé hơn,những bất thường ở vỏ não, đặc biệt ở lớp cuộn não nhỏ Những bất thườngnày có thể phản ánh sự di trú không bình thường của các tế bào trong 6tháng đầu của thai kỳ[16]

Rối loạn tự kỷ thường đi cùng với các rối loạn thần kinh khác,Rubella bẩm sinh, Phenylketon niệu (PKU) và xơ hóa củ não [17]

1.1.3.4 Yếu tố miễn dịch:

Một số báo cáo đề xuất rằng có sự không tương hợp về hệ thốngmiễn dịch (những kháng thể của cơ thể mẹ chống lại bào thai) có thể gâyrối loạn tự kỷ Các tế bào lympho của một số trẻ tự kỷ phản ứng lại vớikháng thể của cơ thể mẹ, tăng mô thần kinh phôi thai hoặc ngoài phôi cóthể bị ảnh hưởng tới trong thời kỳ thai nghén

1.1.3.5 Yếu tố môi trường:

Mặc dù rối loạn tự kỷ được cho là có nguồn gốc di truyền là chủ yếunhưng các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng tới kiểu hình Môi trườngtiếp xúc có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương vào đầu thai

kỳ Một số bệnh nguyên được chú ý đến là thủy ngân và chì Đây là chấtđộc thần kinh được biết đến với di chứng thần kinh, bao gồm suy giảm vậnđộng và trí tuệ, tùy thuộc vào độ tuổi tiếp xúc Các nghiên cứu so sánh bố mẹcủa trẻ tự kỷ với bố mẹ trẻ không phải tự kỷ cho thấy không có sự khác biệtlớn nào về kỹ năng nuôi con

là một phần nguyên nhân dẫn đến sự bất thường trong hoạt động chú ý, sựthức tỉnh quá trình cảm giác Tuy vậy, các vấn đề nêu trên hiện vẫn đangcòn là giả thuyết

Những hành vi bất thường ở trẻ như động tác định hình, thói quenrập khuôn cứng nhắc, cuốn hút vào một số thứ hoặc sợ hãi quá mức …đượcgiải thích là do trẻ có rối loạn chức năng các giác quan như xúc giác, thị

giác, thính giác, vị giác, khứu giác, rối loạn cảm giác sâu, rối loạn tiềnđình Ở trẻ bình thường sau khi các thông tin từ các giác quan được truyềnvào não giữa, từ đó các tín hiệu được gửi tới những vùng vỏ não tương ứng

để có nhận cảm phù hợp và đáp ứng lại với tác động của môi trường Ở trẻ

tự kỷ, có mối liên hệ bất thường giữa tiểu não, não giữa với vỏ não gây rốiloạn cảm giác là quá nhậy cảm hoặc kém nhậy cảm, trên cơ sở của rối loạncảm giác này mà trẻ có những biểu hiện hành vi bất thường Tuy vậy,những vấn đề nêu trên hiện vẫn đang còn là giả thuyết

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng :

1.1.5.1 Thiếu hụt những kỹ năng tương tác xã hội:

Những biểu hiện lâm sàng sớm ở trẻ tự kỷ bao gồm: trẻ giảm hoặckhông giao tiếp bằng mắt, ít đáp ứng khi gọi tên, không dùng những cử chỉđiệu bộ để giao tiếp như không biết chỉ tay, không biết chìa tay xin thứ cần,không biết khoe, cần thứ gì trẻ thường kéo tay người khác lấy giúp, không

có chú ý chung với người khác Trẻ không chơi tương tác với trẻ cùng tuổi,không mỉm cười đáp lại người khác Sự thiếu hụt trong phát triển cảm xúc

và xã hội thường có thể phát hiện từ khi trẻ được 1 tuổi Trẻ không để ýđến thái độ và tâm tư của người khác, không hiểu người khác, không biếtchia sẻ tình cảm với người khác

1.1.5.2 Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ và giao tiếp:

Biểu hiện thường gặp là chậm nói, hai, ba tuổi chưa gọi được ngườithân Một số trẻ đã nói được vài từ sau 1 tuổi, nhưng đến 18 – 24 tháng trẻkhông nói nữa, thay vào đó trẻ phát âm vô nghĩa Một số trẻ có thể nóiđược nhưng nói nhại lời người khác, nói theo quảng cáo, hát thuộc lòng,đếm số, đọc chữ cái, hát nối từ cuối câu, đọc thuộc lòng bài thơ, chỉ nói khi

có nhu cầu thiết yếu như đòi ăn, đòi đi chơi…Giao tiếp bị động, chỉ trả lờikhi có ai hỏi và thường trả lời ngắn Một số trẻ nói được nhưng không biết

kể chuyện, không biết khởi đầu và duy trì hội thoại, không biết bình phẩm.Giọng nói ngữ điệu khác thường như nói cao giọng hoặc đều đều, thiếu

diễn cảm, nói nhanh, nói ríu lời…Trẻ không biết chơi tưởng tượng, chơigiả vờ

1.1.5.3 Những biểu hiện bất thường về hành vi:

Trẻ có rối loạn tự kỷ thường có những động tác định hình như đikiễng gót chân, quay tròn người, giơ tay ra nhìn, cử động các ngón tay bấtthường, nghiêng đầu liếc mắt nhìn, lắc lư thân mình, cho tay hoặc đồ vậtvào miệng, nhảy chân sáo, chạy đi chạy lại, nhảy lên nhảy xuống…

Những thói quen rập khuôn thường gặp là: quay bánh xe, quay tròn

đồ chơi, gõ đập đồ chơi tạo âm thanh, đi về theo đúng con đường quenthuộc, ngồi đúng một chỗ trong lớp, nằm đúng một vị trí, đóng mở cửanhiều lần, giở sách xem tranh xem chữ, bóc nhãn hiệu từ một đồ hàng,thích bật công tắc điện, bấm máy vi tính, bấm điện thoại, tỉ mỉ tháo rờinhững chi tiết của đồ vật, xếp các thứ thành hàng…

Những ý thích của trẻ bị thu hẹp thể hiện như: cuốn hút trong nhiềugiờ để xem ti vi quảng cáo hoặc chỉ xem một số chương trình yêu thích,luôn cầm nắm một đồ vật trong tay như bút, que, tăm, giấy, chai lọ, một số

đồ chơi có mầu ưa thích hoặc có độ cứng mềm đặc biệt

1.1.5.4 Các rối loạn đi kèm tự kỷ:

Có khoảng 10% trẻ tự kỷ có liên quan đến hội chứng bệnh lý khác hoặcmột số bệnh thực thể khác Khoảng 70% trẻ tự kỷ có kèm theo chậm pháttriển trí tuệ và 25% có nguy cơ động kinh, thường khởi phát ở độ tuổi trên

4 tuổi[8]

Nhiều trẻ tự kỷ có rối loạn ăn uống như ăn uống khó khăn như ăn khôngnhai, ghét một số thức ăn nhất định do vẻ bề ngoài, màu sắc hoặc mùi vịthức ăn, chỉ ăn một số ít loại thức ăn nhất định và từ chối ăn món mới lạ, dễnôn ọe Nhiều trẻ có rối loạn chức năng dạ dày ruột với biểu hiện rối loạnhấp thu, dị ứng, phản ứng đặc biệt với một loại thức ăn Tổng kết từ cácbáo cáo lâm sàng cho thấy từ 10 đến 60 % trẻ mắc rối loạn tự kỷ có các vấn

đề về tiêu hóa[16][17]

Rối loạn giấc ngủ cũng rất phổ biến ở trẻ em mắc chứng tự kỷ, các nhànghiên cứu ước tính có 40% ~ 80% trẻ mắc chứng tự kỷ có các vấn đề vềgiấc ngủ bao gồm khó ngủ, hói quen ngủ không phù hợP,ồn chồn hay chấtlượng giấc ngủ kém, vận động tay chân, thức giấc, la hét giữa đêm, thứcdậy sớm[18]

Rối loạn tăng động gặp ở khoảng trên 50 % trẻ tự kỷ, biểu hiện là trẻluôn ngọ nguậy hoặc không thể ngồi yên,hoạt động luôn chân tay, rời khỏi

vị trí, chạy, leo trèo ở những nơi không thích hợp, khó chơi trò chơi tĩnh,luôn luôn đi lại hoặc hoạt động như được gắn động cơ, nói nhiều quámức[3],[4]

Rối loạn hành vi thích ứng được lý giải do trẻ tự kỷ tìm kiếm sự antoàn trong môi trường ít biến đổi Trẻ tự kỷ thường chống đối lại với sựthay đổi bằng các hành vi như quăng ném, đập phá các thứ, cáu gắt, bựctức, nằm lăn ra kêu khóc, tự đập đầu, cắn hoặc đánh người khác Trẻ tự kỷ

có thể phản đối mạnh mẽ khi bị buộc phải chuyển từ một hoạt động hoặcchủ đề quan tâm sang thứ khác hoặc khi thói quen thông thường bị thayđổi Nếu không được cảnh báo trước, trẻ có thể lên cơn thịnh nộ nghiêmtrọng và kéo dài, biểu hiện bằng sự gây gổ hoặc hành vi tự gây thương tích.Trẻ nhỏ tự kỷ có thể cắn bàn tay hay cổ tay mình đến chảy máu và thànhchai sẹo Trẻ cũng có thể tự véo da, kéo tai, đấm ngực hoặc tự đánh mìnhgây các tổn thương như bầm tím, trầy xước cơ thể Đặc biệt, có những trẻ

tự kỷ kèm chậm phát triển tâm thần nặng có hành vi tự đập đầu gây chấnthương khiến phải dùng mũ bảo hiểm hoặc các biện pháp bảo vệ khác[3],[17],[18]

Trẻ thường biểu hiện cơn giận dữ, không thể làm dịu đặc biệt khiphản ứng với những điều yêu cầu trẻ phải tuân theo, thay đổi thói quenhoặc các sự kiện chúng không mong đợi khác Khi trẻ không nhận thứcđược, không hiểu được điều gì đang xảy ra, không có khả năng giao tiếphoặc thất vọng, không vừa ý có thể thúc đẩy cơn kích động bột phát Ở

mức độ nhẹ hơn trẻ có thể biểu hiện hành vi chống đối không hợp tác hoặc

lờ đi, không đáp ứng[3],[20]

Các nghiên cứu đều cho thấy ảnh hưởng của những vấn đề cảm xúc,hành vi ở trẻ có rối loạn phổ tự kỷ làm tăng biểu hiện stress của cha mẹ,người chăm sóc trẻ do những hành vi đó gây trở ngại không chỉ trẻ mà cảgia đình tham gia vào các hoạt động cộng đồng[5],[17],[20]

Các chương trình can thiệp đều nhấn mạnh việc hỗ trợ và huấn luyệncha mẹ để họ có thể tự điều chỉnh những hành vi khó khăn của trẻ Rấtnhiều đơn vị điều trị ASD và trẻ có khó khăn về học hiện nay đã lập ra cácnhóm cha mẹ, thông qua đó cung cấp thông tin về bệnh của trẻ và giúp cáccha mẹ chia sẻ kinh nghiệm với nhau Rối loạn hành vi- cảm xúc gây ảnhhưởng lớn đến cuộc sống, sự thích nghi cũng như quá trình học tập, canthiệp cho trẻ tự kỷ nhưng ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâmnhiều Cha mẹ, người chăm sóc, thậm chí cả giáo viên đặc biệt của trẻ chưaquan tâm tìm hiểu những đặc điểm liên quan đến hành vi cảm xúc của trẻ

mà thường chú ý đến việc dạy cho trẻ nói được[3],[5],[21]

Nhiều trẻ có rối loạn cảm giác do nhận cảm thế giới xung quanh dướingưỡng hoặc trên ngưỡng Những biểu hiện của sự quá nhậy cảm thườnggặp như: bịt tai khi nghe tiếng động, che mắt hoặc chui vào góc ngồi do sợánh sáng, sợ một số mùi vị, thính tai với âm thanh của nhạc quảng cáo, xúcgiác nhạy cảm nên sợ cắt tóc, sợ gội đầu, không thích ai sờ vào người, đikiễng gót… Những biểu hiện của sự kém nhậy cảm như: hay sờ bề mặt củamột vật, thích được ôm giữ chặt, giảm cảm giác đau, quay tròn người, gõhoặc ném các thứ tạo ra tiếng ðộng, thích nhìn vật chuyển động hoặc vật cómầu sắc…

Một số trẻ có trí nhớ thị giác không gian và trí nhớ máy móc rất tốt nhưnhớ số điện thoại, nhớ các chủng loại xe ô tô, nhớ vị trí nơi chốn đã từngqua, thuộc lòng nhiều bài hát, làm toán cộng rất nhanh…trong khi đó lại cónhiều bất thường về hành vi và ngôn ngữ giao tiếp[22]

Một số trẻ lớn có tình trạng trầm cảm, lo âu và kích động cần được điềutrị và theo dõi ở những cơ sở điều trị chuyên biệt[3],[22].

1.1.6 Chẩn đoán và phân loại tự kỷ :

1.1.6.1 Chẩn đoán xác định và phân loại

Rối loạn tự kỷ (Tự kỷ điển hình, tự kỷ Kanner):

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Tự kỷ bao gồm các dấu hiệu bất thườngtrong những lĩnh vực: tương tác xã hội, chậm hoặc rối loạn ngôn ngữ giaotiếp, hành vi định hình cùng với những mối quan tâm bị thu hẹp, khởi pháttrước 3 tuổi Hai công cụ được dùng phổ biến để chẩn đoán tự kỷ là ICD –

10 và DSM – IV –TR đều dựa trên 3 lĩnh vực trên, tuy nhiên ICD -10 nhấnmạnh vào những thiếu hụt và bất thường trong lĩnh vực ngôn ngữ và cácmối quan tâm thu hẹp, hành vi bất thường, còn DSM – IV –TR lại nhấnmạnh vào lĩnh vực quan hệ xã hội Năm 1999 tại hội nghị toàn quốc về tự

kỷ ở Mỹ đã thống nhất xếp tự kỷ vào nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa

và đưa ra định nghĩa cuối cùng về tự kỷ: “ Tự kỷ là một dạng bệnh trongnhóm Rối loạn phát triển lan tỏa, ảnh hưởng đến nhiều mặt của sự pháttriển nhưng ảnh hưởng nhiều nhất đến kỹ năng giao tiếp và quan hệ xã hội”, từ đó đến nay DSM – IV – TR là tiêu chuẩn được áp dụng rộng rãi nhấttrong chẩn đoán tự kỷ

Chẩn đoán tự kỷ theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV - TR (tiêuchuẩn chẩn đoán sửa đổi lần 4 của Hiệp hội tâm thần học Mỹ) như sau:(1) Suy giảm chất lượng tương tác xã hội thể hiện ít nhất là 2 trong sốnhững biểu hiện sau:

a Giảm rõ rệt sử dụng giao tiếp bằng cử chỉ điệu bộ như giảm giaotiếp bằng mắt, nét mặt thờ ơ, không có cử chỉ điệu bộ phù hợp trong tươngtác xã hội

b Thường chơi một mình, không tạo được mối quan hệ với bạn cùngtuổi

c Không biết chia sẻ niềm vui, sở thích, thành quả của mình vớingười khác (ví dụ : không biết mang ra khoe, không chỉ cho người khácnhìn những thứ mình thích).g

d Thiếu sự chia sẻ, trao đổi qua lại về tình cảm hoặc xã hội

(2) Suy giảm chất lượng ngôn ngữ thể hiện ở ít nhất là một trongnhững biểu hiện sau:

a Chậm nói hoặc hoàn toàn không nói (mà không cố bù đắp bằnggiao tiếp không lời như bằng cử chỉ điệu bộ)

b Nếu trẻ biết nói thì lại suy giảm rõ rệt khả năng khởi đầu hoặc duytrì hội thoại

c Cách nói rập khuôn, lặp lại, nhại lời hoặc ngôn ngữ khác thường

d Không có những hoạt động chơi đa dạng; không biết chơi giả vờ,không chơi đóng vai hoặc không chơi bắt chước mang tính xã hội phù hợpvới mức độ phát triển

(3) Những kiểu hành vi, mối quan tâm và những hoạt động bị thu hẹp,mang tính lặp lại, rập khuôn thể hiện có ít nhất là có một trong những biểuhiện sau:

a Quá bận tâm tới một hoặc một số những mối quan hệ mang tính rậpkhuôn và thu hẹp với sự tập trung cao độ hoặc với cường độ bất thường

b Thực hiện một số thói quen một cách cứng nhắc hoặc những hành

vi nghi thức đặc biệt không mang ý nghĩa chức năng

c Có những hành vi rập khuôn, lặp đi lặp lại (ví dụ: vỗ tay, múa ngóntay, lắc đầu, đung đưa toàn thân…)

d Bận tâm dai dẳng tới các chi tiết của đồ vật

(4) Trẻ phải có nhiều hơn 6 tiêu chí của nhóm (1), (2) và (3), trong

đó có ít nhất là hai tiêu chí từ nhóm (1) và một tiêu chí từ nhóm (2) và (3)(5) Chậm hoặc thực hiện một cách không bình thường các chức năng

ở ít nhất một trong các lĩnh vực sau với mốc khởi đầu trước 3 tuổi: tương

tác xã hội, ngôn ngữ được sử dụng trong giao tiếp xã hội, chơi mang tínhbiểu tượng hay tưởng tượng

1.1.6.2 Chẩn đoán phân biệt:

Các thể khác trong rối loạn phát triển lan tỏa

Chậm nói đơn thuần: Trẻ chậm nói do thiếu kích thích môi trường,trẻ vẫn có cử chỉ giao tiếp phù hợp lứa tuổi, có giao tiếp bằng mắt, gọi trẻ

có đáp ứng, không phát âm vô nghĩa, vẫn chơi đa dạng, không thờ ơ vớimọi người xung quanh…Nếu tích cực dạy trẻ sẽ phát triển ngôn ngữ

Câm điếc: Trẻ không nói nhưng vẫn có cử chỉ điệu bộ giao tiếp thaycho lời nói, có giao tiếp mắt, có biểu lộ tình cảm, và có quan tâm tới mọingười xung quanh…

Chậm phát triển trí tuệ: Trẻ chậm khôn, nhận thức chậm nhưng vẫn

có ngôn ngữ giao tiếp tương đương với mức độ phát triển trí tuệ Trẻ cótình cảm yêu ghét thông thường, có giao tiếp mắt, có cử chỉ giao tiếp,không cuốn hút quá mức vào một kiểu thích thú quan tâm đặc biệt

Rối loạn sự gắn bó: Trẻ có biểu hiện thu mình, thờ ơ, sợ hãi nhưngkhông có những hành vi định hình, không phát âm vô nghĩa, không cuốnhút vào một hoạt động nào đặc biệt Trẻ vẫn có giao tiếp bằng lời và khônglời, cách chơi đa dạng

Rối loạn tăng động giảm chú ý: Trẻ luôn hoạt động, hay lơ đãng,giảm sự chú ý, vẫn biết chơi giả vờ, chơi tưởng tượng, không có hành virập khuôn định hình

1.1.6.3 Chẩn đoán mức độ:

- Theo chia độ lâm sàng :

● Tự kỷ mức độ nhẹ: Trẻ có khả năng giao tiếp khá tốt, hiểu ngôn ngữ

nhưng gặp khó khăn khi diễn đạt, tự khởi đầu và duy trì hội thoại Trẻ cóthể hiện giao tiếp không lời, giao tiếp mắt nhưng mức độ ít Quan hệ xã hộitốt nhưng chỉ khi cần, khi được yêu cầu hoặc nhắc nhở Trẻ biết chơi vớibạn, chia sẻ tình cảm, mối quan tâm nhưng có xu hướng thích chơi một

mình Trẻ có khó khăn khi học các kỹ năng các nhân xã hội, nhưng khi đãhọc được thì thực hiện một cách rập khuôn, cứng nhắc.

● Tự kỷ mức độ trung bình: Khả năng giao tiếp của trẻ rất hạn chế Trẻ

chỉ biết một số từ liên quan trực tiếp đến trẻ, chỉ nói câu 3-4 từ, không thểthực hiện được cuộc hội thoại Trẻ rất ít giao tiếp mắt Những giao tiếpkhông lời khác cũng hạn chế, dừng lại ở mức biết gật- lắc đầu, biết chỉ tay.Tình cảm với người thân khá tốt Khi chơi với bạn, trẻ thường chỉ chú ýđến đồ chơi Trẻ chỉ bắt chước và làm theo các yêu cầu khi thích, thời giantập trung rất ngắn Trẻ chỉ làm được các kỹ năng xã hội đơn giản như tự ănuống, mặc quần áo

● Tự kỷ mức độ nặng: Khả năng giao tiếp của trẻ rất kém Trẻ chỉ nói

vài từ, thường nói tự phát, nội dung không có nghĩa phù hợp hoàn cảnh,giao tiếp không lời rất kém, không giao tiếp mắt, thường kéo tay ngườikhác khi có nhu cầu Trẻ thường chơi một mình, ít hoặc không quan tâmđến xung quanh Tình cảm biểu hiện rất hạn chế,, khả năng tập trung và bắtchước rất kém Trẻ bị cuốn hút mạnh mẽ vào những vật hoặc hoạt động đặcbiệt, bất thường Trẻ không tự phục vụ được những sinh hoạt cá nhân

- Theo thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em (Childhood Autism Rating Scale – CARS)

Thang đo này gồm 15 mục, mỗi mục được cho điểm tùy mức độ nặngcủa các triệu chứng từ 1( không có bất thường) đến 4 (bất thường nghiêmtrọng) dựa trên đánh giá trong quá trình quan sát trẻ 30 điểm là mốc đểđưa ra chẩn đoán tự kỷ Khi cần thiết, người lượng giá có thể tham khảo ýkiến của những người biết rõ về trẻ (cha mẹ, thầy cô giáo) để biết thêm vềcác hành vi không thấy trong quá trình quan sát CARS cũng đặc biệt cóích cho nghiên cứu, phân loại và có được bản tóm tắt mô tả hành vi bệnh

lý, theo dõi định kỳ, qua đó đánh giá hiệu quả đạt được sau can thiệp chotrẻ tự kỷ Thang đo này được hầu hết các nghiên cứu về tự kỷ trên thế giới

sử dụng

Nếu điểm của CARS từ 31 đến 35 điểm là tự kỷ nhẹ và trung bình, nếu từ 36đến 60 điểm là tự kỷ nặng.

1.1.7 Điều trị, can thiệp:

1.1.7.1 Can thiệp tâm lý, giáo dục đặc biệt

Cho đến hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho rối loạn

tự kỷ chương trình điều trị cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau.Các chương trình giáo dục đặc biệt nhấn mạnh vào nâng cao kỹ năng xãhội, tạo môi trường sống thích hợp, sử dụng những phương pháp can thiệpdựa trên học thuyết nhận thức và hành vi, sử dụng phương tiện nhìn (thịgiác) cho việc giáo dục và huấn luyện đa nguyên tắc cho tất cả những nhânviên chuyên nghiệp làm việc với trẻ tự kỷ Chương trình giáo dục đặc biệtnên bắt đầu càng sớm càng tốt, nhất là khi trẻ ở lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi.Rất nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp trị liệu hành vi tích cực chotrẻ từ trước 3 tuổi đã có hiệu quả cải thiện về khả năng ngôn ngữ và chứcnăng xã hội sau này Những nghiên cứu đối chứng can thiệp sớm tích cực

40 giờ/1 tuần trong 2 năm liên tục với 1 giáo viên dạy 1 trẻ theo phươngpháp phân tích hành vi ứng dụng ( ABA- Applied Behavioral Analysis) chothấy trẻ có tiến bộ về nhận thức và hành vi Phương pháp này tập trung vàoviệc dạy trẻ hành vi tuân theo, bắt chước hoạt động, phát triển ngôn ngữ vàtương tác với bạn

Giáo dục, huấn luyện và trợ giúp cho cha mẹ cần được tiến hành thườngxuyên Gia đình trẻ tự kỷ cùng tham gia dạy trẻ, đóng vai trò quan trọngcho sự tiến bộ của trẻ và chăm sóc trẻ toàn diện

Những trẻ lớn và trẻ vị thành niên với trí tuệ khá cao nhưng kỹ năng xãhội nghèo nàn và có một số triệu chứng tâm thần như trầm cảm, lo âu, rốiloạn ám ảnh nghi thức… cần được điều trị tâm lý, hành vi nhận thức vàbằng thuốc Liệu pháp sửa đổi hành vi chủ yếu thường áp dụng là tăngcường bằng khen thưởng trẻ đối với hành vi mong đợi và làm giảm hành vi

không mong muốn bằng dập tắt, thời gian tách biệt và phạt phù hợp Huấnluyện các kỹ năng xã hội có hiệu quả đặc biệt trong điều trị theo nhóm.Các phương pháp can thiệp giáo dục đặc biệt

- Trị liệu âm ngữ/ ngôn ngữ: PECS; ngôn ngữ dấu hiệu, kỹ thuật trợ giúp,huấn luyện kỹ năng xã hội

- Hoạt động trị liệu: Điều trị vận động tinh, điều trị hoà nhập cảm giác

- Trị liệu hành vi: TEACH, ABA

1.1.7.2 Điều trị bằng thuốc

Hiện không có thuốc đặc hiệu để điều trị tự kỷ Một số thuốc được sửdụng làm giảm hành vi tăng động, cơn hờn giận, hung tính, tự gây thươngtích, hành vi định hình, lo âu, rối loạn ám ảnh nghi thức Một số thuốc anthần kinh như Risperidone, Olanzapin cho thấy có hiệu quả trong điều trịnhững hành vi này và đôi khi cũng cải thiện tương tác xã hội Một số thuốckhác có thể điều trị các triệu chứng tâm thần như thuốc kích thích thần

kinh, thuốc ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin (SSRIs- Selective

serotonin reuptake inhibitors) và Clonidine Các thuốc SSRIs có hiệu quảvới tăng động, cáu kỉnh và ám ảnh nghi thức

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN HÀNH VI Ở TRẺ

TỰ KỶ VÀ ĐIỀU TRỊ RLHV BẰNG RISPERIDONE

1.2.1 Risperidone [6]

Công thức hóa học của Risperidone

Risperidone là thuốc chống loạn thần mới thuộc nhóm dẫn xuấtbenzisoxazole có tác dụng đối kháng monoaminergic có chọn lọc.Risperidone có ái lực cao với các thụ thể serotonin 5-HT2 và dopamine D2.Risperidone cũng gắn kết vào thụ thể a1-adrenergic và có ái lực thấp hơnvới thụ thể histamin H1 và thụ thể a2-adrenergic, không có ái lực với cácthụ thể cholinergic

Dược động học

Risperidone được hấp thu hoàn toàn sau khi uống, đạt đến nồng độđỉnh trong huyết tương trong vòng 1-2 giờ Sự hấp thu không bị ảnh hưởngbởi thức ăn, vì vậy risperidone có thể dùng lúc no hoặc đói Sau khi uốngrisperidone được thải trừ với thời gian bán thải khoảng 3 giờ Thời gian bánhủy của 9-hydroxy-risperidone và thành phần có hoạt tính chống loạn thần

là 24 giờ Nồng độ ổn định trong máu của risperidone đạt được trong vòng

1 ngày ở hầu hết các bệnh nhân Nồng độ ổn định trong máu củarisperidone đạt được trong vòng 4-5 ngày sau khi dùng thuốc Trongkhoảng liều điều trị, nồng độ trong huyết tương của risperidone tỉ lệ vớiliều dùng Một tuần sau khi uống, 70% liều uống được thải trừ trong nướctiểu và 14% trong phân Một nghiên cứu liều duy nhất cho thấy nồng độchất có hoạt tính trong huyết tương cao hơn và sự thải trừ của risperidonechậm hơn ở người già và ở bệnh nhân suy thận Nồng độ trong huyết tươngcủa risperidone ở bệnh nhân suy gan là bình thường

Chỉ định

Risperidone được chỉ định trong điều trị loạn thần, tâm thần phân liệtcấp và mạn tính, hành vi kích động trong các bệnh lý khác như rối loạnlưỡng cực, rối loạn tự kỷ, bệnh Alzheimer’s và các bệnh loạn thần khác

Chống chỉ định

Risperidone được chống chỉ định với những bệnh nhân quá mẫn với thuốc

Thận trọng

- Do tác dụng chẹn alpha của Risperidone, chứng hạ huyết áp tư thếđứng có

- thể xảy ra, đặc biệt trong giai đoạn điều chỉnh liều ban đầu

- Risperidone nên được dùng thận trọng đối với những bệnh nhân đượcbiết có bệnh về tim mạch Nên xem xét việc giảm liều nếu hạ huyết áp xảyra

- Rối loạn vận động muộn đặc trưng bởi các cử động nhịp nhàng không

tự ý, chủ yếu ở lưỡi và/hoặc ở mặt Risperidone ít gây ra rối loạn vận độngmuộn hơn so với các thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu

- Hội chứng ác tính của các thuốc an thần kinh chủ yếu, đặc trưng bởisốt cao, cứng đờ cơ, sự không ổn định về thần kinh tự động, rối loạn ý thức

và tăng nồng độ creatine phosphokinase (CPK) đã được báo cáo xảy ra vớicác thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu Nên giảm phân nửa liều khởi đầu

và phần tăng liều cho các liều kế tiếp ở người già, bệnh nhân suy thận hoặcsuy gan

- Những thuốc an thần kinh cổ điển chủ yếu được biết có thể làm giảmngưỡng động kinh Nên thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân cóbệnh động kinh

- Bệnh nhân nên được khuyên tránh ăn quá nhiều vì có khả năng tăngcân

- Risperdal có thể ảnh hưởng đến những hoạt động đòi hỏi sự tỉnh táo

về tinh thần

Tương tác

- Do Risperidone có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương vìvậy nên thận trọng khi dùng với các thuốc tác động trên hệ thần kinh trungương

- Risperidone có thể đối kháng tác động của Levodopa và các chất đồngvận dopamine khác Carbamazepine cho thấy làm giảm nồng độ phần cóhoạt tính chống loạn thần của Risperidone trong huyết tương Những thuốc

cảm ứng men gan khác cũng có tác dụng tương tự Liều của Risperidonenên được điều chỉnh lại và giảm liều nếu cần thiết khi ngưng dùngcarbamazepine và những thuốc cảm ứng men gan khác.

- Nhóm phenothiazine, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và một sốthuốc chẹn beta có thể làm tăng nồng độ risperidone trong huyết tươngnhưng không làm tăng nồng độ phần có hoạt tính chống loạn thần KhiRisperidone được uống cùng với các thuốc gắn kết cao với protein thìkhông có sự thế chỗ lẫn nhau có nghĩa về mặt lâm sàng của bất cứ thuốcnào từ protein huyết tương

- Risperidone ít gây ra tác dụng phụ ngoại tháp hơn so với các thuốc anthần kinh cổ điển Tuy nhiên, trong một số trường hợp, những triệu chứngngoại tháp sau đây có thể xảy ra : run, cứng cơ, tăng tiết nước bọt, vậnđộng chậm chạp, đứng ngồi không yên, loạn trương lực cơ cấp Nhữngtriệu chứng này thường nhẹ và hồi phục khi giảm liều và/hoặc cho dùngnhững thuốc chống Parkinson nếu cần thiết

- Thỉnh thoảng, hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh phản xạ hoặccao huyết áp đã được nhận thấy sau khi uống Risperidone, đặc biệt với liềukhởi đầu cao (xem phần Thận trọng lúc dùng) Risperidone có thể gây tăngnồng độ prolactin trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng Các biểu

hiện có thể kết hợp là chảy sữa, to vú ở đàn ông, rối loạn chu kỳ kinhnguyệt và vô kinh.

- Tăng cân (xem phần Thận trọng lúc dùng), phù và tăng men gan đãđược quan sát thấy trong khi điều trị bằng Risperidone

Liều lượng, cách dùng

- Người già: 0,5mg x 2 lần/ ngày

- Người lớn: 2- 3mg/ 1 lần/ngày

- Trẻ em, thanh thiếu niên: 0,5-2,5mg/1- 2lần/ngày

- Hãng phác đồ điều trị Hướng dẫn sử dụng thuốc Risperdal cho trẻ Tự

kỷ của hang Janssen Ciglar:

- Liều khởi đầu: 0,25mg/kg cho bệnh nhân có cân nặng < 20kg và0,5mg/kg cho bệnh nhân có cân nặng ≥ 20kg

- Nếu BN không đạt được đáp ứng lâm sàng đầy đủ, kiểm tra, loại trừnhững nguyên nhân bên ngoài ảnh hưởng, tăng liều thêm 0,25mg cho bệnhnhân cân nặng < 20kg và 0,5mg cho bệnh nhân ≥ 20kg

- Risperidone có thể uống 1-2lần/ngày Với những bệnh nhi bị buồnngủ, có thể chuyển cách dùng từ 1 lần trong ngày sang 1 lần uống trước khingủ hay 2lần/ ngày

- Khám lại sau 1 tháng, 2 tháng điều trị, đánh giá sự thay đổi của cácRLHV, tác dụng phụ của thuốc

- Trong vòng 2 tháng từ khi bắt đầu điều trị Risperidone, người nghiêncứu luôn giữ liên lạc chặt chẽ với người chăm sóc trẻ để đánh giá được tácdụng điều tri, tác dụng phụ cũng như việc tuân thủ điều trị

Quá liều: Những bằng chứng hiện có cho thấy Risperdal có khoảng an toàn

rộng Những dấu hiệu và triệu chứng được ghi nhận là kết quả từ tác dụngquá mức về tác động dược lý đã được biết của thuốc Những triệu chứngnày bao gồm buồn ngủ và an thần, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp và triệuchứng ngoại tháp, đoạn QT kéo dài Trong trường hợp quá liều cấp tính,cần xem xét khả năng đã dùng nhiều thuốc loại thuốc

1.2.2 Các nghiên cứu về điều trị rối loạn hành vi bằng Risperidone:

Risperiedone được hãng Janssen- Cilag phát triển từ những năm

1988 với biệt dược mang tên Risperdal, và đến 1994, thuốc này được FDAchấp nhận sử dụng Cho đến nay, rất nhiều thuốc generic đã được phát triểnthêm và sử dụng khá rộng rãi trên toàn thế giới

Từ khi được đưa ra thị trường đã có nhiều nghiên cứu đánh giá vềhiệu quả điều trị cũng như các tác dụng không mong muốn của Risperdal,risperidone

Sau giai đoạn đầu áp dụng điều trị cho đối tượng người trưởng thành,những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy risperdal ở liều điều trịthấp có tác dụng giảm rõ rệt các hành vi hung tính ở bệnh nhân tâm thầnphân liệt, sa sút trí tuệ, đồng thời gây ít tác dụng phụ hơn so với các thuốc

an thần kinh cổ điển như haloperidol [23]

Từ đó, risperdal được mở rộng điều trị cho các bệnh lý tâm thần trẻ

em, đặc biệt là các rối loạn hành vi trên trẻ tự kỷ Nhiều nghiên cứu về hiệuquả điều trị và tính an toàn của risperdal trên nhóm đối tượng này đã đượcthực hiện, trong số đó có 2 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên,

mù đôi, có đối chứng được đánh giá có chất lượng cao Đó là nghiên cứucủa RUPP- Đơn vị Nghiên cứu dược tâm lý, một nhánh của Mạng lưới tự

kỷ New York[24], và nghiên cứu về biệt dược Risperdal của hãng Janssen–Ciglar[25] Nghiên cứu của RUPP thực hiện trên 101 trẻ 5 đến 17 tuổiđược chẩn đoán xác định rối loạn tự kỷ, có các rối loạn hành vi đi kèm mức

độ nặng như cơn kích động, hành vi hung tính, hành vi tự gây tổn thương.Các bệnh nhân này được phân 2 nhóm ngẫu nhiên, một nhóm sử dụngrisperidone, một nhóm sử dụng placebo Liều Risperdal điều trị ban đầu là0,25 mg cho trẻ dưới 20kg, 0,5 mg cho trẻ 20 – 45 kg, 1 lần trước khi ngủ.Thời gian điều trị kéo dài 2 tháng Kết quả cho thấy risperdal làm giảm56,9% điểm trung bình của nhóm hành vi Kích thích, thang Đánh giá cáchành vi bất thường ABC- I, so với mức giảm 14,1% của nhóm điều trị bằng

placebo Tỉ lệ đáp ứng điều trị đánh giá dựa trên cải thiện 25% tiểu mụcnày kết hợp với mức đánh giá cải thiện lâm sàng chung nhiều hoặc rấtnhiều là 69% trong nhóm điều trị bằng risperdal, cao hơn rõ rệt so vớinhóm điều trị placebo Hiệu quả tương tự cũng đã được ghi nhận trên nhómhành vi Tăng động - không hợp tác ABC-H/N với mức giảm điểm ABC-H/

N trung bình là 14,8 điểm, so với nhóm placebo là 4,7 điểm Các động tácđịnh hình được đánh giá theo ABC- R ở nhóm điều trị risperdal cũng giảmhơn nhóm điều trị placebo, tuy nhiên chưa đủ ý nghĩa thống kê Một số tácdụng phụ được ghi nhận khi sử dụng risperdal là tăng cân kết hợp với tăngcảm giác ngon miệng, ngạt mũi, mệt mỏi, lờ đờ, buồn ngủ, đái dầm Phầnlớn các tác dụng phụ này ở mức nhẹ và tự giới hạn, không có tác dụng phụnguy hiểm nào xảy ra trong nhóm trẻ điều trị risperdal, và không có trẻ nàophải ngưng điều trị do tác dụng phụ của thuốc, không có trẻ nào có các rốiloạn vận động kiểu ngoại tháp Các tác dụng phụ như biến đổi nhịp tim,mạch, huyết áp, các thay đổi chỉ số sinh hóa, huyết học thường quy không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm điều trị Nghiên cứu mởrộng thực hiện tiếp trong 4 tháng cho thấy 81% trẻ tiếp tục điều trị risperdal

và đều đáp ứng tốt với điều trị, thể hiện qua thay đổi điểm CARS và CGI- I

và chỉ có 5/63 trẻ ngừng điều trị do thuốc không hiệu quả [24]

Nghiên cứu tương tự do hãng Janssen Ciglar tài trợ sử dụng risperdal

ở liều 0,06 mg/kg/ ngày cho 27 trẻ tự kỷ điển hình 5 đến 12 tuổi Sau 8 tuầntheo dõi, nghiên cứu cho thấy liều thấp này cũng cho đem lại cải thiện rõ vềcác vấn đề hành vi của như kích thích, tăng động, hung tính so sánh với 28trẻ ở nhóm sử dụng placebo, và ở liều này các tác dụng phụ hầu như khônggặp, ngoại trừ tác dụng gây buồn ngủ Tác dụng gây tăng cân cũng ở mứcthấp Triệu chứng vận động ngoại tháp chỉ gặp trên 1/28 trẻ [25]

Ở nhóm lứa tuổi thấp hơn, nghiên cứu của Luby và cộng sự năm

2006 cho thấy ngoài hiệu quả điều chỉnh các rối loạn hành vi, risperidonecòn có tác dụng cải thiện các triệu chứng chính trên 24 trẻ tự kỷ từ 2,5 đến

6 tuổi, qua đánh giá các thang điểm tự kỷ như CARS, Gillian, sau 2, 4, 6tháng điều trị Tác dụng phụ gặp trên nhóm này gồm có tăng cân, tăng chảydãi, tăng nồng độ prolactin máu, nhưng đều ở mức nhẹ [26] Ở một liềuđiều trị cố định không tính theo cân nặng 1mg/ ngày, Nagaraj đã sử dụng

để điều trị cho 40 trẻ tự kỷ lứa tuổi mẫu giáo và so sánh với một nhómtương đồng được sử dụng placebo 63% trẻ trong nhóm điều trị bằngRisperidone đã có cải thiện ít nhất 20% chỉ số điểm CARS, còn nhóm sửdụng placebo không có thay đổi nào được ghi nhận Cha mẹ của trẻ trongnhóm điều trị bằng risperidone cũng nhật xét những tiến bộ đáng kể về biểuhiện tổng thể và về tương tác xã hội của trẻ còn những nhóm triệu chứngchính khác như ngôn ngữ không lời Trong nhóm trẻ này, nghiên cứu ghinhận 3 trường hợp, chiếm 7,5%, có những dyskinesia nhẹ và thoáng qua[27]

Ở châu Á, nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị risperidone trên 40trẻ tự kỷ từ 5 đến 12 tuổi có rối loạn hành vi tại trung tâm phục hồi chứcnăng Nanning cho thấy sau khi sử dụng thuốc này 8 tuần có cải thiện triệuchứng lâm sàng chung trên thang CGI và cải thiện rối loạn hành vi theothang ATEC- Autism Treatment Evaluation Checklist, không đi kèm tácdụng phụ nặng nào [27]

Ngoài những nghiên cứu trên, nhiều nghiên cứu khác về điều trịrisperidone cho trẻ tự kỷ cũng kết luận risperidone có hiệu quả ở mức trungbình và đủ an toàn để điều trị những rối loạn hành vi như hung tính, tănghoạt động, hành vi tự gây tổn thươngvà trạng thái kích thích[28] Tuynhiên, những hiệu quả trên các triệu chứng chính của tự kỷ và trên các phânnhóm của rối loạn phát triển cũng như các tác dụng phụ khi sử dụng lâu dàirisperidone còn cần được nghiên cứu thêm

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị củarisperidone cho trẻ tự kỷ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tâm Bệnh, Bệnh viện NhiTrung Ương, từ 15 tháng 1 năm 2014 đến 15 tháng 07 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu

- Trẻ đến khám tại phòng khám và hoặc điều trị nội trú hàng ngày tại khoaTâm thần, tuổi từ 36 đến 72 tháng, gồm cả nam và nữ,được chẩn đoán xácđịnh mắc rối loạn tự kỷ theo tiêu chuẩn DSM IV, có kèm theo các rối loạnhành vi

- Người chăm sóc chính của trẻ tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứutheo dõi trong 2 tháng từ khi được chẩn đoán và điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Những trẻ có bệnh lý thực thể kèm theo đang điều trị

- Trẻ đang điều trị các thuốc hướng thần trong vòng 6 tháng tính từ ngàykhám và điều trị Risperidone

- Trẻ không tham gia đầy đủ qui trình nghiên cứu

- Người chăm sóc không có khả năng phản hồi các thông tin liên quan đếnquá trình chăm sóc, điều trị trẻ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các trẻ đến khám tại phòngkhám khoa Tâm thần hoặc điều trị nội trú tại Đơn vị Can thiệp tự kỷ– Bệnhviện Nhi Trung Ương trong thời gian từ 15.1.2014 đến 15.7.2014, đủ tiêuchuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, sau đó tiếp tục theo dõi trong 2 tháng

Nghiên cứu đã thu được 79 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.2.3 Các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá

2.2.3.1 Các biến nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu Phương pháp và tiêu chí đánh giá

Nhóm biến số thông tin chung

Tuổi hiện tại của trẻ 36- 48 tháng

49- 60 tháng61- 72 tháng

Tỉ lệ phân bố theo nhómtuổi, tuổi TB, tuổi caonhất, thấp nhất

Tuổi chẩn đoán < 3 tuổi = sớm

Đánh giá = thang CARS

Tỉ lệ phân bố TK theomức độ điểm TB củaCARS

Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng của RLHV

Tăng động: 16 mụcThờ ơ, thu mình: 16 mụcNgôn ngữ bất thường: 4mục

Hành vi định hình: 7 mục

Sử dụng thang ABC, Thang CGI

Tỉ lệ tần suất , mức độcác RLHV,

hoàn cảnh xuất hiện

mô tả hành vi đặc trưng