Sách Cấy ghép răng Hoàng Tuấn Anh (chương 57)

I- Tẩy trùng dụng cụ Tây trùng dụng cụ trong phẫu thuật nói chung và trong cấy ghép răng nói riêng cần đảm bảo các yêu vie tin cay về tiệt khuẩn, dễ thực hiện, không làm hỏng dụng cụ.. Đ

CAY GHEP RANG

CHƯƠNG 5

VÔ KHUAN VA CHONG NHIEM KHUAN

Cấy ghép răng là một can thiệp điều trị bao gồm cả phẫu thuật Trong quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ bị tổn thương chảy máu, dụng cụ sẽ bị nhiễm máu và nước bọt bệnh nhân Vì vậy, vô khuẩn và chống nhiễm khuẩn không những đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và bác sỹ mà còn tránh được lây nhiễm chéo sang bệnh nhân khác

Những phương pháp chính để giảm thiểu vi khuẩn trên bề mặt là phương pháp hóa

học (các dung dịch kháng khuẩn, khí oxit ethylene) và phương pháp vật lý (nhiệt, rửa

cơ học, tia xạ)

I- Tẩy trùng dụng cụ Tây trùng dụng cụ trong phẫu thuật nói chung và trong cấy ghép răng nói riêng cần đảm bảo các yêu vie tin cay về tiệt khuẩn, dễ thực hiện, không làm hỏng dụng

cụ

1.1 Tay tring bang nhiệt:

Tây trùng bằng nhiệt là phương pháp truyền thống Koch là người đầu tiên áp dụng phương pháp tây trùng bằng nhiệt Ông nhận thấy hấp khô ở 100°C trong 1,5 giờ

sẽ tiêu diệt hết vi khuẩn, nhưng cần 3 giờ trong nhiệt độ 140°C mới diệt được bào tử

của trực khuẩn bệnh than Sau đó, Koch phát hiện ra rằng, hấp ầm có thể diệt bào tử nhanh hơn và trong thời gian ngắn hơn Hấp khô làm ô xi hóa protein tế bào và cần nhiệt độ cao, hấp ẩm làm đông kết (coaguiation) hủy cấu trúc protein nhanh hơn và ở nhiệt độ thấp hơn Dụng cụ khử trùng thường được đựng trong túi làm bằng giấy và cellophane, được dán kín, có chỉ thị đã khử trùng hay chưa Những bộ dụng cụ trong hộp thường được bọc bằng hai lớp khăn hoặc giấy phủ phẫu thuật Khi đó, thời hạn sử dụng của bộ dụng cụ này sẽ ngắn hơn

Hấp khô là phương pháp khử trùng được sử dụng trong hầu hết các phòng khám nha khoa vì đơn giản, giá rẻ Thiết bị là lò sấy thông thường có thể điều chỉnh nhiệt độ

và hẹn giờ Khi sử dụng, cần lưu ý một số điểm: 1- thời gian làm nóng lò tới nhiệt độ cần thiết; 2- khả năng chịu nhiệt của dụng cụ; 3- luồng khí nóng trong lò và đi qua đồ

khử trùng; 4- thời gian khử trùng bằng hấp khô; 5- thời gian nguội lò

Hắp khô thường được sử dụng để khử trùng dụng cụ lớn, chịu nhiệt độ cao, dễ

gi Cac bac si chỉnh nha thường thích sử dụng hấp khô cho kìm chỉnh nha Dụng cụ

90 | HOANG TUAN ANH

CHUONG V - VO KHUAN VA CHONG NHIEM KHUAN

Hình 5.2 A- Lò hấp âm đơn giản B- Lò hấp ẩm tự động nhiều chương trình

Hap âm được sử dụng cho dụng cụ cấy ghép răng vì nó đạt hiệu quả khử trùng nhanh hơn và ở nhiệt độ thấp hơn, nên ít làm hỏng dụng cụ hơn Hap âm có áp lực (aufoclave) còn hiệu quả hơn nữa vì áp lực cao làm tăng điểm sôi của nước trong buông kín Nhiệt độ của hơi nước nóng dưới áp lực là: 109°C ở áp lực 5psi (pounds per square inch); 115°C 6 10psi; 121°C & 15psi; 126°C & 20psi Lo hap 4m don gian

gồm có buồng hấp kín với gioăng cao su, có nắp đậy chịu áp lực, trong buồng hấp có

que đốt Lò có thể điều chỉnh nhiệt độ, thời gian, áp lực Những lò này không có khả

9]

92

CẤY GHÉP RĂNG năng tự làm khô dụng cụ, nên dễ làm gỉ dụng cụ Những lò hấp ẩm hiện đại được chế tạo với chương trình đặt sẵn, dành cho các loại vật liệu khác nhau (vải, kim loại, kính ) Lò có chương trình hút hơi nước và làm khô sau khi hấp nên bảo vệ dụng cụ

tốt hơn

Bào tử vi khuẩn Bacillus stearothermophilus được sử dụng để thử hiệu quả khử trùng vì nó có khả năng đề kháng cao nhất với phương pháp khử trùng nhiệt Có thê mua các ống chứa vi khuẩn này và đặt vào lò hấp cùng với dụng cụ Sau khi khử trùng, đem cấy lại vi khuẩn tại phòng thí nghiệm để xác định hiệu quả khử trùng của

lò hấp Nhiệt độ và thời gian khử trùng đối với hấp khô và hấp âm được chỉ dẫn trong bang 5.1

* Thời gian tác dụng đối với hấp khô được tính từ khi đạt nhiệt độ tác dụng

| HOANG TUAN ANH

CHUONG V - VO KHUAN VA CHONG NHIEM KHUAN

Tên thương mại | gian tác

dụng

Trung bình Formaldehyde 3%

Glutaraldehyde 2% với cồn

ethoxylate không 1-on

- Nhiệt độ phòng Wavicid, Strerall | >10 phút

Glutaraldehyde 2% kiềm với

dung dịch đệm phenol

- Pha loãng 1:6 Sporeidin | >10 phút

Một sô loại khí có khả năng diệt vi khuân băng cách phá hủy men và các câu

trúc sinh hóa khác Trong số đó, ô xít ethylene được sử dụng nhiều nhất Khí này dễ cháy nên được trộn với CO2 hoặc Ni tơ cho an toàn Khí này có thể đi qua chất liệu xốp như nhựa và cao su Ở nhiệt độ 50°C khí này diệt tất cả các loại vi khuẩn bao gồm

CẤY GHÉP RĂNG

cả bào tử Tuy nhiên, do khí này độc cho tổ chức, nên dụng cụ sau khi khử trùng phải

Hóa chất diệt khuẩn được chia làm ba loại theo mức độ diệt khuẩn: mạnh, trung bình

và yếu Hóa chất diệt khuẩn yếu chỉ hiệu quả với vi khuẩn, vi rut lipid Hóa chất trung bình có hiệu quả với tất cả các loại vi sinh, trừ bào tử vi khuẩn Hóa chất mạnh có hiệu quả với tất cả các loại vi sinh Cồn không thích hợp để khử khuẩn chung trong

nha khoa vì nó bay hơi nhanh, nhưng có thể dùng để khử khuẩn ống tiêm gây tê

Nói chung, khi sử dụng hóa chất khử khuẩn, cần làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất về cách pha chế, thời gian tác dụng, thời hạn sử dụng Dụng cụ cần ngâm trong thời gian quy định Trong thời gian này, không bỏ thêm dung cụ bắn mới vào

Mau va can ban phải rửa sạch trước khi khử khuẩn bằng hóa chất để tăng hiệu quả

Sau khi khử khuân, phải tráng sạch hóa chất

1.4 Tẩy trùng dụng cụ implant

Bộ dụng cụ cấy ghép răng (surgical ki) và bộ dụng cụ phục hình răng cấy ghép

(restorative kit) cần được khử khuẩn bằng cách hấp ẩm để tránh bi hỏng dụng cụ Tay

khoan implant thường được hấp cùng với bộ dụng cụ phẫu thuật Hấp dụng cụ nhiều lần có thể làm tắc ống dẫn nước bên trong mũi khoan Các mũi khoan cần được kiểm tra ng dẫn nước trước khi hap và trước phẫu thuật Mặc dù mũi khoan làm bằng thép không gỉ nhưng cần làm khô trước khi đóng gói dé hap và sau khi hấp, nếu như lò hấp

không có chế độ làm khô tự động Thông thường mũi khoan cây răng tốt có thể khoan

15 lần mới phải thay Trước khi hấp, nên kiểm tra dưới kính lúp xem mũi khoan có bị sứt hay mòn không Để dụng cụ cấy ghép răng dùng được lâu bền, cần thực hiện theo hướng dẫn sau:

Rửa mũi khoan và dụng cụ:

Sau khi sử dụng, ngâm dụng cụ vào cốc nước cất, nước xà phòng phẫu thuật,

hoặc dung dịch sát khuẩn chuyên biệt

94 | HOÀNG TUẤN ANH

Rửa và tráng dưới vòi nước chảy trong 1 phút Kiểm tra kỹ xem còn sót lại mảnh xương vụn hoặc cặn ban

đề ngừa xước và ố mũi khoan Để cho dụng cụ khô hẳn rồi mới đóng gói

Bọc hộp dụng cụ bằng giấy hoặc túi chuyên hấp âm, hai lớp, để phòng rách lớp ngoài

Hấp âm trong 40 phút ở nhiệt độ 132 — 135°C Nếu sử dụng lò hấp am không có

làm khô tự động, lưu ý không để nước ngập vào hộp dụng cụ

Làm khô trong 30 phút Thời gian làm khô tùy thuộc lò Không lay dung cy ra

khỏi lò cho đến khi quá trình làm khô hoàn tat

Giám sát chung:

Đề tránh máu bị khô trên dụng cụ, cần rửa sạch dụng cụ càng sớm càng tốt sau

phẫu thuật Nếu không rửa được ngay, cần ngâm dụng cụ Các chất tây rửa có enzym

có thể làm tan protein máu và tổ chức nhanh hơn các chất tây thông thường

Trước khi hấp dụng cụ, làm sạch dụng cụ bằng xà phòng trung tính, không làm xước và độ kiềm thấp; tốt nhất là rửa bằng máy siêu âm Dụng cụ được ngâm hoàn

toàn trong nước Để tránh ố dụng cụ, cần tráng đưới vòi nước chảy sau khi siêu âm

Tất cả dụng cụ cần được làm khô hoàn toàn và bảo quản trong môi trường

chống âm

Những dụng cụ bằng thép không gỉ mới có một lớp chống xước bằng oxit

chrôm Nếu sử dụng không đúng, hoặc bảo quản không tốt (cạo xước khi làm sạch) sẽ

làm cho dụng cụ dễ bị xước hơn

Tuổi thọ của dụng cụ phẫu thuật thường được xác định bởi mức độ mòn hoặc hỏng Các dụng cụ phẫu thuật và hộp đựng dễ hỏng vì nhiều lý do: sử dụng lâu ngày,

sử dụng sai, chăm sóc, rửa, hâp không đúng

95

Dụng cụ bị 6 do: rita không sạch, nước đọng còn lại từ nước rửa, nước từ lò hấp

ầm, hoặc từ chính dụng cụ bị ô xy hóa Nói chung, phần lớn dụng cụ bị 6 trong chu trình hấp âm và do chăm sóc sử dụng lò hấp ẩm không đúng, tiếp xúc dụng cụ với xà phòng bột, hoặc hóa chất và xử lý dụng cụ chung với những kim loại không cùng loại

Quy trình này áp dụng cho hộp dụng cụ phẫu thuật và phục hình, bao gồm cả tay khoan Riêng micro — motor cần theo hướng dẫn riêng của nhà sản xut

Phòng ngừa hồng dụng cụ:

Lỗi Nguyên nhân Phòng ngừa

Không tráng nước đủ Tráng dưới vòi nước chảy 1-2 phút Không làm khô đủ sau khi rửa | Tráng bằng nước nóng Sau đó tráng

¬ siêu âm -_| băng côn đê rửa hêt chât tây

O bân mm h

; : — Dung dịch rửa trong máy siêu âm phải Các dụng địch bị nhiềm thay ít nhât 1 lân/ngày

Lò hấp ẩm không sạch Rửa lò hâp âm hàng tuân Chỉ sử dụng

nước cât cho lò hâp âm

Hóa chất ăn mè Rửa và làm khô kỹ Chỉ sử dụng các

—— mon dung dịch đã được chứng nhận

Xuướt đỏ ]Hailog(Khile Phân loại thép không gỉ, thép các bon,

Rỗ nhôm khi rửa và hâp

Rạn, xước lớp chống xước bên | Xử lý dụng cụ cần thận Không sử ngoài dụng những dụng cụ đã bị mòn

Bảo trì lò hấp không tốt Vệ sinh và thay nước, khử khuẩn lò

Lò hấp nhiễm bân Vệ sinh và thay nước hàng tuần

Xà phòng có độ kiềm cao Sử dụng dung dịch pH trung tính Máu khô Rửa dụng cụ kỹ

Gi | Phảnứng a xít do xà phòng có | Tránh tiếp xúc dung dịch khử khuẩn

độ pH thâp, không phù hợp Rửa và hấp dụng cụ làm bằng | Tách riêng thép các bon, nhôm và thép kim loại khác nhau không gỉ

Lớp ô xit chrôm hỏng do nhiệt | ¡ ¿L bảo vệ bị hỏng và nên thay thế

2- Tay tring phong mé:

Phẫu thuật trong miệng không đòi hỏi vô trùng tuyệt đối vì bản thân miệng và đường hô hấp trên là môi trường nhiễm khuẩn Vì vậy, mục đích giữ bàn mổ vô khuẩn

là ngăn vi khuẩn xâm nhập từ nhân viên y tế và bệnh nhân khác vào vết thương của

bệnh nhân

Dụng cụ sau khi được hấp khử khuẩn, sẽ được sắp xếp lên bàn mồ sao cho hạn chế khả năng nhiễm từ bên ngoài trong quá trình phẫu thuật Một bàn mồ vừa đủ rộng được chuẩn bị Phủ mặt bàn hai lớp khăn vải hoặc khăn giấy vô khuẩn Trợ thủ vòng ngoài mở lớp khăn ngoài của hộp dụng cụ mà không chạm vào lớp khăn bên trong

Bác sỹ hoặc trợ thủ đã đeo găng vô khuẩn đặt hộp dụng cụ lên bàn rồi mở khăn bọc theo cách vô khuẩn Tắt cả dụng cụ đặt lên bàn lúc này đều phải vô khuẩn Cần tránh không làm đồ nước lên trên mặt bàn, vì nước thấm xuống có thể làm vi khuẩn xâm nhập từ mặt bàn lên trên khăn

Hình 5.3 Các vị trí cần khử khuẩn hoặc bọc giấy cách ly: tay đèn, tựa đầu, ống hút

dịch, tay hơi, ống tay khoan, mặt khay khám

Trong phòng khám răng có nhiều trang thiết bị phải tiệt khuẩn tùy theo khả năng tiếp xúc của phẫu thuật viên hay trợ thủ trong quá trình làm việc Mọi vị trí mà

OF

bệnh nhân hoặc dịch tiết của bệnh nhân tiếp xúc đều là nguồn tiềm tàng lây nhiễm

Đặc biệt là khi làm phẫu thuật với máy khoan, máu và dịch có thê phân tán rộng hơn

Các vị trí này có thê khử khuẩn bằng hai cách Cách thứ nhất là lau chùi với dung dịch

sát khuẩn Cách thứ hai là bọc các vị trí này bằng giấy hoặc ny lon Nhiều hóa chất chứa chlorine compound và glutaraldehyde với nồng độ thấp (0,2% với chlorine, 2%

với glutaraldehyde) c6 thể ngăn ngừa virus viêm gan Các vị trí cần khử khuẩn là: tựa đầu, khay bàn, dây hút, dây dẫn của micro motor, ống dẫn khí tay khoan, các nút điều khiển ghế máy, tay nắm đèn Trên thị trường có bán các loại giấy bọc dùng một lần để bọc các vị trí này

3- Chuẩn bị kíp phẫu thuật:

Phẫu thuật cấy ghép răng được làm trong miệng là nơi luôn hiện diện vi khuẩn, nên thuộc loại phẫu thuật sạch-nhiễm Phẫu thuật rạch da, là nơi có thể sát khuẩn bên ngoài bằng các dung dịch sát khuẩn (Betadine), và đóng kín hoàn toàn sau phẫu thuật được gọi là phẫu thuật sạch Vì vậy, có tác giả chia quy trình chuẩn bị phẫu thuật làm hai loại: quy trình sạch, và quy trình vô trùng Quy trình sạch chủ yếu ngăn ngừa lây nhiễm vi khuẩn sang người bệnh từ nhân viên y tế, hoặc người bệnh khác Đối với quy trình sạch, kíp phẫu thuật mặc quần áo khám bệnh thường, sạch (áo blu hoặc áo

mô ngắn), không cần mặc áo mô hấp

Như mọi công việc nha khoa khác, kíp phẫu thuật cần đội mũ, đeo khẩu trang

Nha sĩ thường được khuyên mang kính nha khoa để bảo vệ mắt khi làm việc với máy khoan do máu và dịch có thể văng rộng

Bên cạnh việc phẫu thuật cấy ghép đòi hỏi vô khuẩn cao, lỗ khoan xương cần chuẩn bị trong điều kiện đặc biệt, chân răng cấy ghép được xử lý bề mặt để tăng khả năng tích hợp xương nên không được chạm vào đồ vật khác sau khi lấy ra khỏi đóng gói Vì vậy kíp phẫu thuật cần được chuẩn bị tốt hơn một ca phẫu thuật trong miệng thông thường

Các dung dịch sát khuẩn được sử dụng để rửa tay cho kíp phẫu thuật hoặc để sát

trùng vùng mổ cần có tính khử khuẩn và ít hại cho tổ chức Trong nha khoa, có ba loại

dung dịch phổ biến: iodophors, chlohexidine, hexachlorophene

Iodophors (Betadine, providone-iodine) có phổ sát khuẩn rộng, thường được làm dưới dạng dung dich I-ốt 1% Dạng rửa tay phẫu thuật có thêm chất tây anion

lodophors không được dùng cho người dị ứng với i-ốt, người bệnh tuyến giáp không

98 | HOÀNG TUẤN ANH

CHUONG V - VO KHUAN VA CHONG NHIEM KHUAN

duoc diéu tri, phu nit cé thai Iodophors tac dung trong vai phut, nén khi sat trùng vùng mồ, hoặc rửa tay, cần để dung dịch vài phút dé có tác dụng tối đa

Chlohexidine và hexachlorophene cũng được sử dụng phô biến Các dung dịch này hiệu quả với vi khuẩn gram dương hơn là với vi khuẩn gram âm, nên thường được

sử dụng để sát khuân vùng mồ hàm mặt Ngoài ra, chúng có khả năng tích tụ trên da nên dùng nhiều lần trong ngày thì tăng tác dụng Tuy nhiên, chúng không có tác dụng với trực khuẩn lao, và nhiều loại virus nên không hiệu quả bằng iodophors

Tất cả các bệnh viện hoặc các hãng dược phẩm đều có quy trình rửa tay cho phẫu thuật sạch với bàn chải và dụng cụ làm sạch móng tay Các quy trình rửa tay quy định thời gian chải, số lần chải tại từng vùng da từ đầu móng tay tới khuỷu tay sao cho không vùng da nào bị bỏ sót (Hình 5.4)

Sau khi rửa tay, kíp phẫu thuật lau khô bằng khăn vô trùng, rồi đeo găng tay vô khuẩn Kỹ thuật đeo găng vô khuẩn trong hình 5.5

QUY TRINH RUA TAY NGOAI KHOR

mm

đeo khẩu trang

« Tiến hành rửa tay thường quy (không lau tay)

rửa tay đánh cọ các đầu, kế và canh của

“tuân lay théeo chuều dọc hụyậc xoáy Ốc»

Hình 5.4 Quy trình rửa tay thường quy (Ban hành theo công văn số 7517/BYT — DT ngày 12 tháng 10 năm 2007 Dự án kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Bộ Y tế Việt nam)

99

| Hình 5.5 Kỹ thuật đeo găng tay vô trùng A- Đưa các ngón tay phải vào trong găng

tay phải, các ngón của tay trái giữ mặt trong của cô găng tay B- Từ từ đưa tay phải vào trong găng tay trong khi tay trái giữ mặt trong găng Cổ găng tay phải vẫn đề gấp, chưa lật lại ở bước này C- Sau khi tay phải đã đưa vào trong găng tay gần hết, đưa tay trái vào trong găng tay trái Lưu ý tay phải chỉ chạm vào mặt ngoài (mặt vô trùng) của găng trái mà không chạm vào mặt trong (mặt không vô trùng) D- Từ từ đưa tay trái vào trong găng tay trái trong khi tay phải đây găng tay từ phía mặt vô trùng Sau khi ngón tay trái vào trong găng toàn bộ, dùng tay phải lật cổ găng tay trái về phía căng tay E- Ngón tay trái đưa vào mặt ngoài (mặt vô trùng) của cỗ găng tay phải và

l lật cổ găng về phía căng tay Lưu ý không chạm mặt ngoài găng vào mặt trong găng

100 | HOÀNG TUẤN ANH

Bệnh nhân được cho xúc miệng hoặc chải răng bằng dung dịch Betadine hoặc chlohexidine gluconate 0,12% trong vài phút Sau đó, môi và mép bệnh nhân được bôi một lớp mỏng mỡ kháng sinh bat kỳ (tetracycline, chloramphenicol) để giúp tránh trầy xước môi trong quá trình phẫu thuật Da mặt của bệnh nhân được sát trùng bằng Betadine hoặc dung dịch rửa tay sát khuẩn Các bước này sẽ giảm nguy cơ nhiễm trùng vết m6, giam lượng vi khuẩn trong miệng, và trên đa, giảm lượng vi khuẩn trong bụi nước văng ra trong quá trình khoan

Hinh 5.6 Bồ trí dụng cụ và máy cấy implant trong phòng điều trị nha khoa: Mặt khay của ghế nha được phủ khăn vô trùng (nếu mặt khay nhỏ thì cần có bàn dụng cụ vô trùng riêng); máy khoan implant được đặt trên bàn nhỏ phía đầu bệnh nhân và cố định vững

Mặc dù không bắt buộc, nhưng nên phủ mặt bệnh nhân bằng khăn vô trùng

Ngực bệnh nhân cũng nên được phủ bằng một khăn vô trùng khác Việc này rất ích lợi trong quá trình làm việc, vì tránh được dụng cụ và dung dịch rơi vào mắt bệnh nhân, hoặc rơi vào vùng chưa sát khuẩn làm nhiém ban dụng cụ, đặc biệt là khi khâu niêm

101

CAY GHEP RANG

cốt mạc, chỉ khâu rất dễ rơi ra ngoài Ngoài ra, một số dụng cụ hoặc bông gạc có thể đặt trên vải phủ, sẽ thuận lợi hơn cho kíp phẫu thuật

Các vị trí mà phẫu thuật viên hoặc trợ thủ có thể chạm vào trong lúc phẫu thuật như: dây hút, micro motor, dây dẫn của micro motor, ống dẫn khí tay khoan, các nút điều khiển ghế máy, tay nắm đèn đều phải bọc bằng giấy vô trùng

102 | HOANG TUAN ANH

CHƯƠNG VI - CAC THUOC DUNG TRONG CAY IMPLANT

CAC THUOC DUNG TRONG CAY IMPLANT

Phục hồi răng đã mất bằng phương pháp cấy ghép răng là một quá trình bao gồm nhiều giai đoạn: phẫu thuật đặt implant (phẫu thuật giai đoạn ]), phẫu thuật bộc

lộ implant (phẫu thuật giai đoạn II), phục hinh trén implant Ngoài ra, trong một vài trường hợp đặc biệt khác có thể phải tiến hành các phẫu thuật phụ trợ như: ghép xương, ghép lợi, tạo hình lợi

Phẫu thuật cấy ghép implant thuộc loại phẫu thuật không bắt buộc nên phẫu thuật viên cần phải giảm tối đa các nguy cơ, biến chứng, và sự chịu đựng cho bệnh nhân Các loại thuốc thường được sử dụng trong cấy ghép implant gồm có: các thuốc giảm đau, chống viêm, chống phù nề, các loại kháng sinh, các loại chống viêm steroid, các thuốc gây tê tại chỗ Các loại thuốc này cần được chọn lựa một cách thích

hợp nhằm kiểm soát và ngăn ngừa các hiện tượng sưng nè, đau, và nhiễm trùng có thể

gặp khi cấy implant

1 - Kháng sinh Nhiễm trùng là một vấn đề thường trực đối với phẫu thuật trong miệng vì trong điều kiện bình thường, khoang miệng không bao giờ vô khuẩn Khi nhiễm trùng xảy

ra, sẽ làm tăng tốn thương, tăng sự chịu đựng của bệnh nhân, đồng thời gia tăng chi

phí, tăng sử dụng kháng sinh, làm chậm quá trình hồi phục và tăng khả năng thất bại

của implant Việc chống nhiễm trùng trong phẫu thuật trong miệng dựa trên các yếu

tố nội tại và các yếu tố ngoại lai Các yếu tố nội tại bao gồm: sức đề kháng của bệnh nhân đối với vi khuẩn trong miệng, chức năng đóng vảy ở vết thương của biểu mô, cung cấp máu tốt ở vùng đầu mặt cổ Các yếu tố ngoại lai bao gồm: phẫu thuật vô trùng, sử dụng kháng sinh và hóa chất trị liệu Như vậy, nguyên tắc chung trong chống nhiễm trùng là giảm số lượng vi khuẩn tại vùng phẫu thuật (súc miệng kỹ với Betadine) và tăng cường hàng rào bảo vệ và sức đề kháng của cơ thể để vi khuẩn

không tránh được này sẽ không gây ra nhiễm trùng trên lâm sàng

Kháng sinh được phẫu thuật viên lựa chọn cần phải có khả năng kháng lại vi

khuẩn thường hay gây nhiễm trùng sau phẫu thuật và ít độc hại cho cơ thể Hiện nay

đã có bằng chứng cho thấy nhiễm trùng răng miệng do nhiều các loại vi khuẩn bao gồm cả yếm khí và ưa khí (Khoảng 65% các loại vi khuẩn phân lập được là yếm khí,

1/3 các loại nhiễm trùng có liên quan đến các loại vi khuân ưa khí)

da hoặc niêm mạc để kháng sinh đủ thắm vào các tổ chức này Thời gian đạt nồng độ kháng sinh cao nhất trong huyết thanh phụ thuộc vào từng loại kháng sinh và nhà sản

xuất

Để giảm đau và sự chịu đựng cho bệnh nhân, các kháng sinh đường uống được lựa chọn đầu tiên Kháng sinh thông dụng nhat 14 amoxicillin, cephalosporin, erythromycin, rodogyl

Amoxicillin 14 mot dang penicillin dugc mo rong phổ kháng khuẩn va van thường được lựa chọn trong điều trị nhiễm trùng trong miệng trừ một vài trường hợp kháng thuốc Amoxicillin trên thị trường có dạng viên nhộng 250, 500 mg hoặc dạng

nhũ dịch và dạng giọt dùng cho trẻ em Đối với nhiễm trùng có nguồn gốc do răng ở người lớn liều dùng 500 mg mỗi 8 tiếng

Augmentin 1a dang phối hợp của Amoxicillin (250 hoặc 500 mg) với Kali-

clavunulate 120 mg Augmentin có hiệu quả kháng các vi khuẩn sinh Betalactamase,

các staphylococus và các trực khuẩn gram âm Liều thích hợp 500 mg Amoxillin với

100 mg Clavunulate mỗi 8 tiếng Tác dụng phụ đối với đường tiêu hóa: ỉa chảy, buồn nôn có thể xảy ra nhưng hầu hết các bệnh nhân có thé dung nap tot

Cephalosporin được sử dụng rộng rãi bởi hiệu quả và tương đối không độc

Tuy nhiên, giống như Penicillin, chúng có thể bị bất hoạt bởi men Betalactamase Thế

hệ Cephalsporins đầu tiên được chỉ định cho dự phòng phẫu thuật và điều trị nhiễm trùng do các liên cầu và do tụ cầu ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Penicillin

Cephalosporins từ thế hệ đầu tiên đến thế hệ thứ tư, hoạt động chống lại các trực khuẩn gram âm tăng lên và hoạt động chông lại các câu khuân gram dương bị giảm đi

Bảng 6.1 Tóm tắt một số loại Cephalosporin

Cephalosporin Thế hệ I Thế hệ II Thế hệ II Thế hệ IV

CHƯƠNG VI - CÁC THUỐC DÙNG TRONG CẤY IMPLANT

Erythromycin là nhóm kháng sinh Macrolid chống lại hầu hết các tụ cầu, một

số vi khuẩn yếm khí và một số trực khuẩn gram âm Liều dùng ở người lớn là 400mg mỗi 6 tiếng hoặc 800mg mỗi 12 tiếng Đa số các bệnh nhân có các tác dụng phụ nhỏ ở đường tiêu hóa như: buồn nôn, đau bụng, tăng thể tích phân và không dung nạp rượu

Erythromycin chủ yêu được dùng như kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong cấy ghép implant khi bệnh nhân di tng voi Penicillin

Rodogyl 1a dang phéi hop spiramycine (Rovamycine), khang sinh ho macrolide,

va métronidazole, khang sinh họ 5-nitroimidazole Thuốc này được dùng khá phổ biến trong nhiễm trùng răng miệng Métronidazole được hấp thu, nồng độ hiệu nghiệm trong huyết thanh đạt sau 2-3 giờ và kéo dai hon 12 gid sau | liều uống duy nhất

Nồng độ cao trong gan và mật Thải trừ chủ yếu qua nước tiêu làm nước tiểu có màu nâu đỏ Métronidazole xuyên qua nhau thai và sữa mẹ Hai hoạt chất thành phần của Rodogyl tập trung trong nước bọt, nuớu và xương 6 rang Néng d6 spiramycine va métronidazole (mg/ml hoặc mg/g) đo ở người 2 giờ sau khi uống 2 viên Rodogyl như

- Quá mẫn cảm với imidazole và/hoặc spiramycine và/hoặc tá dược đỏ cochemille A

- Quá mẫn cảm hoặc không dung nạp với gluten, vì có sự hiện diện của tinh bột

mi (gluten)

- Trẻ dưới 6 tuổi (do dạng bào chế không thích hợp)

- Tránh dùng Rodogyl trong 3 tháng đầu thai kỳ vì Rodogyl qua được nhau thai

Rodogyl trên thị trường có dạng viên gồm: Spiramycine 750 000 UI và Métronidazole 125 mg

Liều dùng: Người lớn : 4-6 viên/ngày, chia làm 2-3 lần, uống trong bữa ăn

Trường hợp nặng (điều trị tấn công), liều có thể tới 8 viên/ngày Trẻ em : 6 - 10 tuổi :

2 viên/ngày ; 10-15 tuổi : 3 viên/ngày

105

CẤY GHÉP RĂNG Clindamycin là một trong những kháng sinh đáng tin cậy nhất chống lại các nhiễm trùng nặng do răng Nó ức chế hoạt động của vi khuẩn và khi ở nồng độ cao thì

có khả năng diệt khuẩn Nó có hoạt động tốt chống lại các vi khuẩn yếm khí và ky

khí Bởi vì nó có khả năng gây viêm ruột kết do kháng sinh nên hiện nay không được

sử dụng thường quy khi viêm nhiễm mức độ nhẹ

| 2 - Thuốc giảm đau

Ngăn ngừa và giảm sự chịu đựng cho bệnh nhân là mục tiêu đầu tiên và quan

| trọng nhất của phẫu thuật viên Để kiểm soát và chế ngự đau một cách thích hợp cần 4

có sự hiểu biết về cơ chế và dược lý học của các thuốc giảm đau Nhận thức đau được xem như tín hiệu các mô và tế bào trong cơ thể đang bị tôn thương hoặc có khả năng

bị tôn thương Các đầu mút tận cùng thần kinh trong mạng lưới thần kinh phân bố khắp niêm mạc miệng và tủy răng có nhiệm vụ phát hiện các tổ chức bị tổn thương này Các sợi delta A là các sợi phản ứng nhanh và có bao myelin mỏng Chúng đáp

ứng đầu tiên khi có kích thích nhiệt hoặc cơ học Theo lý thuyết chúng sẽ dẫn truyền

các cảm giác đau ban đầu này (các cảm giác về đau rát) Các nhóm sợi thứ hai nhận dẫn truyền là các sợi loại C phản ứng chậm không có myeline, đáp ứng với các kích thích về nhiệt, cơ và hóa học Những sợi này dẫn truyền các cơn đau loại 2 được mô

tả là đau âm ỉ, đau nhói, đau rát và xảy ra sau các cảm nhận đau ban đầu

Đáp ứng viêm do tốn thương tô chức sẽ tạo ra sưng nề, nóng tại chỗ, đỏ, đau và mắt hoặc giảm các chức năng Tổn thương tổ chức hoặc sản phẩm từ nhiễm trùng có thể làm hoạt hóa quá trình tổng hợp prostapladin và giải phóng bradykinine, histamine Các chất này làm tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch tại chỗ, dẫn đến tăng thoát huyết tương ra ngoài thành mạch Sự tích tụ dịch trong tổ chức tạo ra hiện tượng phù nề trên lâm sàng

Các yếu tố tại chỗ này tạo ra hai ảnh hưởng chính lên các đầu mút thần kinh nhận cảm ngoại biên Đầu tiên chúng kích thích và làm tăng nhạy cảm các đầu mút thần kinh ngoại biên tạo ra các thay đổi về điện sinh lý Những thay đổi này cùng với những thay đổi xảy ra ở hệ thống thần kinh trung ương tạo ra hiện tượng tăng đau trên lâm sàng, đặc trưng bởi các cơn đau tự phát, giảm ngưỡng đau và tăng cường độ cảm nhận đau đối với kích thích

Sau đó, hiệu quả của các chất trung gian viêm kích thích giải phóng các

neuropeptit được trữ ở các đầu mút tận cùng các đầu dây thần kinh ngoại biên Các

106 | HOANG TUAN ANH

CHƯƠNG VI - CÁC THUỐC DÙNG TRONG CẤY IMPLANT

Đau đạt đến cường độ vừa và mạnh nhất khoảng 5 giờ sau phẫu thuật; phù nề nhiều nhất từ 48 đến 72 giờ sau khi nhổ răng số 8 kẹt Trên khía cạnh này, việc cấy implant

có thể so sánh như một phẫu thuật lấy răng khôn

Các thuốc giảm đau nhóm Opioid là những thuốc có hoạt tính giống opium,

gồm có các opiates và tất cả các thuốc tổng hợp và bán tổng hợp, tương tác với các thụ thể opioid trong cơ thể Opium (thuốc phiện, nha phiến) là một hỗn hợp các alkaloids, gồm có morphine và codeine, được trích ra từ cây thuéc phién (opium

poppy) Các thuốc giảm đau Opioid được dùng cho giảm đau cấp sau phẫu thuật và

không dùng cho đau mạn tính Mục tiêu dùng Opioid là giảm đau cho một mức độ đau nào đó mà không gây tác dụng an thần quá mức hoặc gây ức chế hô hấp Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ đau và thời gian đau của bệnh nhân Ví dụ,

Codein có thể không phù hợp cho bệnh nhân đau nặng sau phẫu thuật mà không dùng

đường uống được; trong khi đó, Morphine không phù hợp cho bệnh nhân đau trung bình mà có thê uống được

Các nhà nghiên cứu đau lâm sàng đo nồng độ thuốc cần thiết trong huyết thanh

để có tác dụng giảm đau và đưa ra chỉ số gọi là Nồng độ tối thiểu giảm đau hiệu quả (Minimum effective analgegic concentration | MEAC)

Morphine trên thị trường thường có dạng ống tiêm 10mg/1ml Tiêm tĩnh mạch 10mg đạt nòng độ 200-700ng/ml va giữ tác dụng giảm đau từ 1 đến 3 giờ Tiêm bắp 10mg đạt nồng độ tối đa 30-60ng/ml trong Š đến 60 phút Bệnh nhân sau phẫu thuật

có thể đau trung bình hoặc nặng kéo dài trên 24 giờ, nên vẫn có thê than phiền nếu tiêm bắp 10mg mỗi 4 giờ Một phương pháp giảm đau tiên tiến hiện nay, đảm bảo đủ mạnh, an toàn và hiệu quả được gọi là “giảm đau do bệnh nhân kiểm soat” (Patient- controlled analgesia / PCA) Bệnh nhân được cắm đường truyền với bơm tiêm và

thiết bị điện tử để có thể điều chỉnh lượng morphine đưa vào với liều khống chế là: I-

5mg ban đầu, sau đó 1-3mg mỗi giờ)

Codeine khi dùng đường uống thì hiệu quả hơn so với khi dùng đường tiêm

Khoảng 10% codeine chuyên thành morphine và norcodeine và kích hoạt các thụ thê

opioid Codeine cho hiệu quả cao nhất với liều 6mg/kg cân nặng một ngày Codeine

107

CẤY GHÉP RĂNG thường dùng giảm đau trung bình sau phẫu thuật Phối hợp coderne với aspirin hoặc acetaminophen sẽ tăng hiệu quả giảm đau gấp đôi

Bảng 6.2 Một số thuốc giảm đau Opioid với đường dùng và liều lượng

Tiêm bắp, tĩnh mạch 4— 10mg mỗi 3 — 4 gid

Truyền liên tục 1 — 6mg/gio Tinh mach 50 — 100mg méi 3 gid

Truyền liên tục Không dùng

Uống 5 — 20ug mỗi 2 - 4 giờ

Bảng 6.3 Nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu của một số Opioid va tac dung giam

| Nồng độ giảm đau hiệu Đường vào

acetaminnphen và các thuốc chống viêm dạng không steroid Những thuốc này ức chế

cả việc tạo tín hiệu đau và sự cảm nhận tại các đầu mút thần kinh thông qua ức chế

tổng hợp prostagradin Các thuốc thuộc nhóm này được dùng khi bệnh nhân đau cấp

nhẹ hoặc trung bình và khi bệnh nhân đau mạn tính

108 | HOANG TUAN ANH

CHƯƠNG VI - CAC THUOC DUNG TRONG CAY IMPLANT

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả giảm đau của các thuốc thuộc nhóm giảm đau chống viêm không steroid là tương đương nhau Các thuốc này kích thích dạ

day, có thể gây loét dạ đày và có thê gây chảy máu kéo dài

| Aspirin (acetylsalicylic aciđ) có ít ưu điểm trong giảm đau cấp và có thể gây

loét dạ dày Các loại aspirin được phủ bao hoặc giảm tính a xít có ít tác dụng trong việc hạn chế rối loạn ở dạ dày Trên lâm sàng các thuốc dạng Asprrin có tác dụng làm giảm tương đối các cơn đau do viêm Liều dùng thường là 650 mg sau phẫu thuật

Diflunisal là sản phẩm của acidalecelic có thời gian tác dụng kéo dài từ § - 12 tiếng Liều ban đầu là 1000 mg sau đó cứ 12 tiếng thêm 50 mg đối với những cơn đau nhẹ đến trung bình Các dạng trình bày là 250, 500, 1000 mg có hiệu quả hơn so với

Acetaminnophen (Paracetamol, Efferalgan, Perfalgan) có tác dụng giảm đau tương đương aspirin, nhưng ít tác dụng phụ hơn so với aspirin và không có khả năng chống viêm, chỉ có tác dụng rất yếu tổng hợp các Prostagrandin ngoại biên Không kích thích ngưng tập tiểu cầu Đề làm tăng hiệu quả giảm đau, thuốc này thường được phối hợp với thuốc giảm đau trung ương như Codein, Hydrocodon Sau phẫu thuật cấy implant, thường dùng 1000mg Acetaminnophen hoặc 650mg acetaminnophen

phối hợp 60mg codein

3 - Thuốc giảm phù nè:

Biệt dược: Alphachymotrypsine, Kotase, Serariben, Danzen,

Alphachymotrypsine là một endopeptidase của tuyến tụy phân giải protein, có tác dụng chống viêm và chống phù nề

Trinh bày: dạng viên nén 21 microkatal, ống 5mg

Chỉ định: chống viêm sau phẫu thuật, chống phù nề và sưng đau sau chan thuong

109

CAY GHEP RANG : Liều dùng: người lớn uống 2-4 viên x 2-3 lần/ngày; tiêm 2 ống/ngày sau phẫu

thuật

Tác dụng phụ: phản ứng quá mân như: phát ban, đỏ da Tiêu chảy, giảm cảm

| giác ăn ngon, đau bụng, buôn nôn (ít gặp)

4- Glucocorticoid Glucocorticoid là những thuốc kháng viêm mạnh do bất kỳ nguyên nhân nào

Cơ chế kháng viêm ban đầu là tổng hợp lipocortin-1 (annexin-1) Lipocortin-1 ức chế

| phospholipase A2, qua đó ức chế sản xuất eicosanoid và ức chế nhiều hoạt động viêm

| của bạch cầu (bám dính biêu mô, dịch chuyền, hóa hướng động, thực bào v.v ) Nói

cách khác, Glucocorticoid không chỉ ức chế đáp ứng miễn dịch mà còn ức chế hai sản pham chinh cua viém 1a prostaglandins va leukotrienes

| Dựa trên thời gian kéo dài của tác dụng chống viêm, Glucocorticoid được chia

ra loại tác dụng ngắn (hydrocortisone, prednisolone, methylprednisolone), tác dụng trung bình (triamcinolone) và tác dụng kéo dài (betamethasone, dexamethasone)

Xét theo mức độ mạnh, 15-20mg hydrocortisone tương đương lượng cortisol

sinh lý được vỏ tuyến thượng thận tiết ra trung bình trong ngày Prednisolone mạnh hơn hydrocortisone khoảng bốn lần; triamcinolone mạnh hơn khoảng năm lần và dexamethasone mạnh hơn khoảng 20-30 lần

Trong phẫu thuật cấy implant, có thể đùng Glucocorticoid trong thời gian ngắn

| để giảm sưng nề và đau sau phẫu thuật Không nên dùng quá ba ngày, liều không quá

300 mg vào ngày đầu phẫu thuật vì có một lượng Glucocorticoid tự nhiên được giải phóng trong quá trình chấn thương, phẫu thuật hoặc nhiễm trùng Liều dùng phải

giảm ở ngày thứ 2, giảm tiếp ở ngày thứ 3, tương ứng với hiện tượng phù nề giảm dần

| trên lâm sàng Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh thuộc nhóm diệt khuẩn để bù trừ

lại tác dụng giảm thực bào và giảm tập trung bạch cầu tại vùng chấn thương và bảo vệ quá trình lành thương

Trình bày: Depersolone ống 30mg, Prednisolon viên 5 mg Chống chỉ định: loét dạ dày tá tràng, nhiễm trùng đang tiến triển, đái tháo

đường, bệnh do virus, lao, tăng huyết áp, loãng xương

ị 5 - Cac Vitamin

| Trong phẫu thuật hàm mặt, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng làm giảm vi

khuẩn đường ruột, có thê dẫn đến thiếu vitamin Vì vậy, việc bỗ xung vitamin như là

CHƯƠNG VI - CÁC THUỐC DÙNG TRONG CẤY IMPLANT

500 — 1000mg/ngày, chia thành nhiều liều nhỏ, uống khoảng l giờ sau bữa ăn

Chống chỉ định: tăng calci huyết, tang calci niệu — sỏi thận

6 - Thuốc gây tê tại chỗ Procaine (Novocaine, Ethocaine, Neocaine) là chất bột kết tinh màu trắng, hơi tan trong nước và có phản ứng kiềm tính Nhưng để gây tê, nó được sử dụng dưới

dạng muối hyrochloric, dễ tan trong nước và có phản ứng acid Dung dịch bị phân hủy

nhanh bởi chất kiềm, nhưng bền vững khi đun sôi và trong nỗi hấp hơi Không tương

hợp với Sulphamide, nhưng tương hợp với Penicillin làm thành một hỗn hợp không

tan và chậm tiêu

Tương hợp với Adrenaline (Epinepherine), Noradrenaline là các thuốc co mạch

do đó làm chậm sự hấp thu của thuốc tê, làm tăng thời gian tác dụng, làm giảm liều

dùng và làm giảm tác dụng độc tính của thuốc tê

Dược lý học: là một thuốc tê nhẹ, ít độc Tuy nhiên đủ để tác dụng thực hành

Bị khử độc ở gan và thủy phân trong huyết tương khá nhanh do có tính chất làm dan mach

Được dùng trong nha khoa dung dịch 2% (không dùng quá vì sẽ gây dãn mạch, thoát thuốc nhanh và không tăng tê)

Sau khi tiêm từ 3-5 phút đủ để thuốc ngắm vào các dây thần kinh

Với hệ thần kinh, Procaine vừa gây kích thích vừa ức chế thần kinh trung ương nếu ở liều độc, biểu hiện: bệnh nhân bị giấy dua, run ray va mat van động sau đó hôn

mê

Với hệ tuần hoàn làm hạ huyét ap, dan mach va lam giam co bop tim

Với hệ hô hắp liều độc làm suy hô hấp và ngưng thở

Nếu không pha chất co mạch, thuốc có tác dụng tê kéo dài khoảng 15 phút

Nếu pha thêm Epinepherine, tỷ lệ 1:100000/1ml Tác dụng tê kéo dài 30-45

phút

Từ hai thập kỷ nay, nha khoa hầu như không dùng Procaine vi đã có Lidocaine

Lidocaine (Xylocaine, Octocaine, Lignocaine, Hostocaine)

111

CẤY GHÉP RĂNG

Hóa học: là chất gây tê không thuộc nhóm Ester đầu tiên được tổng hợp dùng

trong gây tê Là thứ bột trắng kết tỉnh hơi tan trong nước, được dùng dưới dạng muối

HCI Có thể nấu sôi và hấp hơi

Tương hợp với tất cả các thuốc co mạch: Adrenaline (Epinepherine), Noradrenaline

Dược lý học: Lidocaine khuyếch tán mau qua các gian kẽ của tổ chức tế bào để đến tới dây thần kinh, làm tê nhanh và ổn định

Gây tê mạnh hơn Procaine gấp 4 lần nếu dùng cùng nồng độ Ít có tác dụng giãn mạch Không gây di ứng

Nhược điểm và tác dụng gây độc: Xylocaine độc tính mạnh hơn Procaine, có tác dụng kích thích tại chỗ Khi gây độc (quá liều): làm rối loạn cản trở hô hấp Bệnh nhân chuénh choáng, nói nhiều, xanh xám, lạnh đầu chi, nôn, co giật, hôn mê

Nếu thêm chất co mạch thì có thể giảm bớt nhược điểm vì thuốc ngắm vào hệ thống tuần hoàn chậm

Liều dùng:

e Nếu không trộn Adrenaline: tối đa 200mg (dung dịch 2% x 2ml/óng x 5 ống)

e Nếu trộn Adrenaline 1/100000: tối đa 300mg (dung dich 2% x 2ml/éng x 7

Ong)

e Tý lệ 5-10% có tác dụng tê bôi tại chỗ

Liều tỗi ấa của thuốc tê

Liều thuốc tê tiêm tại chỗ được tính bằng đơn vị miligram trên kilogam cân nặng Liều tối đa thường chỉ mang tính ước lượng vì nó phụ thuộc nhiều vào khoảng thời gian tiêm và đáp ứng của bệnh nhân cũng rất khác nhau với cùng một nồng độ thuôc trong máu

Bảng 6.4 Liều tối đa của thuốc tê

[ Luong thudc/éng

Thuôc tê Nông độ % Mg/ml

1,8ml

Articaine + 40 72 Lidocaine 2 20 36 Mepivacaine ie 20 30 Prilocaine = 40 72

Benzocaine là một Ester của acid aminbenzoic Không có nhóm Nitơ nên không tạo muối có thể hòa tan vào nước được Do vậy, Benzocaine không dùng đề tiêm mà thuộc loại thuốc tê bôi

Nông độ của thuốc tê bôi lớn hơn nhiều so với thuốc tiêm Nồng độ càng cao thì thuốc thắm qua niêm mạc càng dễ Nông độ cao cũng tăng nguy cơ gây độc, cả tại chỗ

cũng như toàn thân Thuốc tê bôi chỉ hiệu quả trên 2 -3mm bề mặt niêm mạc, nên thường dùng để gây tê trước khi tiêm thuốc tê

Hình 6.1 Các dạng thuốc tê: A- Lidocaine 2% B- Lidocaine 2% với epinephrine 1:50,000 C- Lidocaine véi epinephrine I: 100,000

113

Liệu pháp kháng sinh được sử dụng như một biện pháp dự phòng ngăn ngừa nhiễm trùng có thể xảy ra sau khi cấy implant Kháng sinh dự phòng phẫu thuật có thé ding đường uống Bệnh nhân được cho uống kháng sinh hai giờ trước phẫu thuật dé dat được nồng độ kháng sinh trong huyết thanh cao nhất vào thời điểm rạch da hoặc niêm mạc Sau phẫu thuật, có thể xem xét việc sử dụng Steroid hoặc Alphachymotrypsine

để giảm phù nề Khi một nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật, cần phải dẫn lưu và điều

114| HOÀNG TUẤN ANH

CHUONG VI - CAC THUOC DUNG TRONG CAY IMPLANT

trị theo các nguyên tắc sau phẫu thuật và ưu tiên liệu pháp ban đầu làm giảm đau và nhiễm trùng Chìa khóa cho việc lựa chọn thuốc an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật cay ghép implant phụ thuộc vào kiến thức của người nha sĩ, bao gồm chỉ định và chống chỉ định, tác dụng phụ và tương tác với các thuốc khác

115

CẤY GHÉP RĂNG

CHƯƠNG 7

KHIA CANH KHOP CAN TRONG PHUC HÌNH

Từ điển Y học Dorland (Dorland's Illustrated Medical Dictionary) dinh nghia cắn khớp là quá trình đóng khít để đưa răng của hàm dưới vào tiếp xúc với răng của hàm trên Trong thực hành nha khoa, khớp cắn được hiểu là tương quan răng của hàm trên với răng của hàm dưới khi tiếp xúc chức năng trong quá trình hoạt động của hàm dưới

Kết quả thành công lâu dài của phục hình răng bị mất phụ thuộc nhiều vào việc duy trì sự hài hòa khớp cắn trong điều kiện tĩnh và động Răng của hàm trên và hàm dưới cần tiếp xúc sao cho đảm bảo chức năng tối ưu, giảm tối đa chấn thương lên tổ chức nâng đỡ và cho phép phân bố lực đều lên toàn bộ hàm răng Nha sĩ cần phát hiện

ra những sai lệch khớp căn hoặc rối loạn chức năng trong quá trình khám và lập kế hoạch điều trị, cũng như tạo ra phần phục hình mà không gây ra bệnh về khớp cắn

Theo thời gian, nhiều quan điểm về khớp cắn lý tưởng, khớp can chấp nhận được (acceptable), khép can cé hai da dugc dua ra va tiép tuc phat trién Dé giup dat duoc két qua phuc hinh thanh công lâu dài, cần đánh giá tinh trạng của những cấu trúc giải phẫu đặc trưng và những khía cạnh chức năng của khớp căn, đối chiếu với quan điểm

khớp cắn tối ưu

Hiện nay, việc lựa chọn sơ đồ khớp cắn cho implant vẫn còn nhiều tranh luận và chưa xây dựng được nguyên tắc khớp cắn hoàn hảo cho răng cấy ghép Vì vậy, kết quả thành công lâu dài cho răng cấy ghép phụ thuộc vào sự hiểu biết các nguyên tắc khớp cắn cơ bản trong phục hình đồng thời với các khác biệt về mặt chịu lực giữa răng thật và răng cấy ghép

1 Tương quan trung tâm Trong điều trị phục hình, một trong các mục tiêu là tạo ra tiếp xúc khớp cắn ở rang sau dé ôn định vị trí của hàm dưới Khớp cắn trong phục hình cần tạo ra sự hài hòa với vị trí lồi cầu tối ưu, gọi là tương quan trung tâm Nhiều phương pháp đã được

sử dụng để hướng dẫn hàm đưới vào vị trí “lý tưởng” Những quan điểm trước kia cho rằng ở vị trí tương quan trung tâm, lồi cầu nằm ở sau nhất trong hồ khớp Người ta sử dụng phương pháp hướng dẫn cằm để đầy lồi cầu vào vị trí sau nhất, trên nhất và giữa

nhất trong hố khớp và gọi đó là vị trí RUM (rearmost, uppermost, midmost) Tuy

nhiên, khi lôi câu bị đây lùi, nó có thê không năm ở vùng trung tâm của đĩa khớp

116| HOANG TUAN ANH

CHƯƠNG VII - KHÍA CẠNH KHỚP CẮN TRONG PHỤC HÌNH

Thay vào đó, nó năm ở vùng tô chức sau đĩa khớp, là vùng có giàu mạch máu và thân kinh (Hình 7.1) Ngày nay, người ta cho rằng vị trí này không bình thường, bị ép và

có thể tạo ra sức căng không cần thiết trong khớp Trong trường hợp này, đĩa khớp bị

ra trước, và thường gặp tiếng kêu của khớp khi bệnh nhân đóng và mở miệng

Hình 7.1 Khớp rôi loạn chức năng do sai lệch bên trong: À- lồi cầu năm lệch phía sau

so với đĩa khớp khi ở vị trí khớp múi B- Sau khi mở miệng, lôi câu vẫn năm sau đĩa

khớp C- Khi mở miệng tối đa, hàm dưới dịch chuyển ra trước, lồi cầu khớp vào đĩa khớp, tạo ra tiếng bật trong ỗ khớp

lồi cầu xoay tại chỗ, đĩa khớp đứng yên; C- Há to, lồi cầu tiến ra trước, đĩa khớp vẫn

năm xen giữa

118| HOÀNG TUẤN ANH

củ khớp (Hình 7.2) Lỗi cầu vào được vị trí này khi tất cả các cơ nâng hàm hoạt động

và không có cản trở khớp cắn Vì vậy, vị trí này còn gọi là vị trí cơ xương 6n định nhất của hàm dưới (musculoskeletally stable) Vị trí này của lồi cầu đã được bàn luận trong nhiều năm và được sử dụng trong nha khoa như là vị trí đối chiếu để đưa mẫu hàm vào giá khớp Người ta đã có gắng xác định vị trí tương đối tối ưu giữa các thành phần giải phẫu Lý tưởng nhất là vị trí lồi cầu trung tâm đồng thời với chạm múi tối đa cua hai cung rang (Dawson PE: Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems St Louis, CV Mosby Co, 1974, p 293.)

Tuy nhiên, trong thực tế, hàm răng tự nhiên có sai lệch tương quan trung tâm và khớp múi tối đa gặp ở 90% dân số, với khoảng sai lệch là 1.25 + I mm Khi các cơ tác động lực lên hàm dưới, chuyển động lên trên và ra trước sẽ đây hàm dưới cho tới khi vào vị trí khớp múi tối đa Sự chuyền động từ vị trí tương quan trung tâm vào vị trí

khớp múi tối đa gọi là “trượt vào vị trí khớp múi tối đa” Trượt vào vị trí khớp múi tối

đa có thê bao gồm cà chuyển động sang bên

2 Các yêu tố giải phẫu răng liên quan khớp căn Mặt nhai của các răng được tạo nên bởi các núm, các rãnh Trong hoạt động chức năng, các yếu tố khớp cắn này cho phép cắt nhỏ thức ăn, trộn với nước bọt để tạo ra các viên thức ăn cho dễ nuốt Mặt nhai của các răng sau được chia thành vùng

đề phân tích Vùng nằm giữa đỉnh các núm má và núm lưỡi của các răng sau được gọi

là bản nhai (occlusal fable).(Hình 7.3) Phần lớn lực nhai dồn lên vùng này Vùng nay duge goi la dién trong (inner aspect) cha răng vì nó nằm giữa các đỉnh núm

Vung nam ngoài đỉnh núm được gọi là diện ngoài (outer aspect) (Hinh 7.4)

Các diện trong và ngoài được tạo nên bởi các dốc đi từ đỉnh núm tới hố trung tâm, hoặc tới đường cong lớn của mặt lưỡi hoặc mặt má răng Các đốc này được gọi

là đốc trong và đốc ngoai (inner and outer inclines)

Mat déc gan (mesially incline) cua răng là mặt ở phía gần của răng và mặt dốc

xa (disfally incline) là mặt ở phía xa của răng (Hình 7.5)

119