Sách Cấy ghép răng Hoàng Tuấn Anh (chương 14)

Chương 11: Khoan xương và đặt implant I1- Khoan xương 2- Đặt implant 3- VỊ trí đặt implant so với mào xương 4- Khâu đóng vết mỗ 5- Chăm sóc sau phẫu thuật Chương 12: Phẫu thuật thi hai —

HOÀNG TUẤN ANH CẤY GHÉP

THANH tuy ko ths Bs Lain Ohank Gung

Chương l1: Lịch sử răng cấy ghép . c c2 1011211122111 5111155111 ceg 9

g 1- Xương hàm trên . c Ăn nen 25

n th BE HE si reaeeaaoreaỲỷeseieeilooieeeeniiieeeesrtreeoiaaerroeeereeee 31

u Ä-‹.Meslk:va thần, kinh hàn ười sua vrei tị xenneasresanniakransresrisEEnlNEÔExebonsas 34

7- Thay đổi giải phẫu sau mất răng . -c<<-5<<< 552 4I

E Chương 3: Chân đoán hình ảnh trong cây ghép răng 48

ừ Dw PRR ni lá 11L7 211 ávvt (Lá d ¡aká bang a V5 sáng ln 648 )6 66 § Ä 683 3š ÿ š ÄiSiỂmE ÿ dã 48

p ĐH 1Á wot va vee vrs; east agua baa ue paces 50

4- Phim Xquang kỹ thuật số . - 5222-2222 22+‡***+ss+ 37

5- Một số phim hỗ trợ lập kế hoạch điều trị -‹ -+++ 2 58

5 7- Chụp cắt lớp vi tính cone-beam . - -c<-+c<< 2+ ssss2 65

Chương 4: Đánh giá xương tại vùng cây ghép răng 69

u 1- Đặc điểm chung . c2 2222112111211 12 1111551111 255x xk2 69

iC 2 RiGh THWGC: RINTS 6 cece penne een semen de aneasie ba bokinkes 44 saetuneREE a4 à 94485 70

rt 3- Phân loại xương theo kích thước .- - 80

Chuong 5: V6 khudn va chéng nhiém Khudn .ccccccesesessesesecsessecessseeeevee 90

k 1„ Tây Hững ỤNG CŨ cài evecsccenenbnnidisEisaintvv Vì rogbÐdix 9 S085s<y kia e9 vớ 90

“ TẤY WÙHBE BHÒNG HD Su xxx cc n2 ng cán cinema kì 2 800114 700836301G00806 8 63 68/600606 888 97

n 3- Chuẩn bị kíp phẫu thuật - - E22 2211222111222 +2 98

6

"3: Thuốc giảm phù nÈ - c2 21122111 523111 3£ hờn 4- Glucocorticoid

5- Vitamin

6- Thaide gly tế Hội KHỔ 1u cv sa sgk cay nai nhu D24 kg 468 1346144 130000014266

l- Tương quan trung LẪM! ;;:(szs-sccscnsv neo co vetr2bve giá DAe NA an y nang nay rưườn 2- Các yếu tô giải phẫu răng liên quan khớp CN .ccàcẰ cà

3- Tương quan răng giữa hai cung răng .ccsŸccẰĂŸ in cẰẰ 4- Cản trở khớp căn

5- Khớp cắn bình thường và khớp cắn bệnh lý . -+ :

6- Các khái niệm khớp cắn -. ‹ c c2 25312 sem

7- Hiệu quả của các định thức giải phẫu -. -<- 8- Những yếu tố khớp cắn đặc biệt cho răng cấy ghép . - - 9- Lựa chọn kiêu khớp cắn cho phục hình răng cây chén ‹«x.ecske.sloasdsabe

I- Khám toàn thần c co QOSỌQQằ n2 k k2 nà hà cá ks068/666

Dm Rk GIO a ciccaicas scaunsarvawssases sasane ss kg khấn k B000 8 40090104 k 1999400101069 5~- Khẩm Chuyên Kkhöa :: c2 gang cá nh nhi p0 kh 6i tp AGH3I0 5e va

4- Kế hoạch điều trị

5- Cáo nhường ấn GIG ĐÃ sp ‹: sissskeiysastrdi in vi na 544 138630034 62 se giá x tua 48 dxe

Chương 9 Những nguyên tắc đặt răng cấy ghép . ccccScSS se

2- Implant đơn lẻ

3- Implant cho mắt răng từng phần . - . - cc + ScScSSsSà:

4- Implant cho mắt răng toàn ĐỘ cccct 2n 2021x222 1342221524 Chương 10: Những nguyên tắc phẫu thuật .-. - c5 cS +

1- Nẹp hưởng dẫn phẫu thuật -: 222402221 120111 121y 068x545 68

3- Phác đồ giảm lo lắng cho bệnh nhân - ‹‹ -5- c5 ⁄<+<< 5+

Chương 11: Khoan xương và đặt implant I1- Khoan xương

2- Đặt implant 3- VỊ trí đặt implant so với mào xương 4- Khâu đóng vết mỗ

5- Chăm sóc sau phẫu thuật

Chương 12: Phẫu thuật thi hai — béc 16 implant

6- Mo rong xuong 7- Đóng vết mô và lắp răng giả tạm thời Chương 13: Phục hình trên implant

2- Phục hình với hàm giả tháo lắp lưu giữ trên implant

Chương 15: Xử lý tai bién trong cay ghép implant

1- Các tai biến liên quan đến phẫu thuật 2- Các tai biến sau phẫu thuật

3- Các tai biến trong giai đoạn phẫu thuật thì hai

4- Các tai biến liên quan đến phục hình

5- Các tai biến muộn

Chương 16: Chăm sóc răng cây ghép Thuật ngữ Việt - Anh

Tài liệu tham khảo

CHUONG I - LICH SU PHAT TRIEN

CHUONG 1 LICH SU PHAT TRIEN

Lịch sử phát triển của cấy ghép răng bắt đầu từ hàng nghìn năm trước và gắn liền

với lịch sử phát triển loài người Những chiếc răng cấy ghép đầu tiên được làm bằng đá

và ngà voi đã được nói đến trong các ghi chép cổ của Trung quốc, Ai cập và được các nhà khảo cổ tìm thấy*trong các bộ xương còn lại Các răng cấy ghép bằng vàng và ngà

voi đã được sử dụng vào thế kỷ 16 và 17

Hình 1.1 Xương hàm của người

Mayan, thế kỷ VI trước CN, có

răng làm bằng vỏ sò, cấy vào ổ răng cửa hàm dưới (được TS Popenoe tìm thấy ở De Los Muertos, Honduras nam 1931, lưu giữ ở ĐH Harvard)

Hình 1.2 Răng được cay lại và cố

đã được làm nhám và mang chốt platin và chụp sứ Năm 1895, Bonwell đã sử dụng tea những ống trụ bằng vàng và iridium còn Payne (1898) da str dung bac, Scholl (1905) a dùng sứ làm vật liệu cho implant Năm 1913, Greenfield đã làm một cái giỏ bằng iridium

với bờ vai bằng vàng 24K để cấy ghép thay chân răng (Hinh 1.4) Đây chính là người

tiên phong cho mẫu implant dạng giỏ rỗng được thiết kế sau này

A

Hin

hình giỏ có hai phần của Greenfield imp

nam 1913

CHƯƠNG I - LỊCH SỬ PHAT TRIEN Năm 1937, Adams đã sáng chế ra loại implant hình trụ có ren, với đáy tròn và cô implant được làm nhẫn Một trụ hình cầu được vặn vào implant để neo giữ hàm toàn bộ, giống như kiểu mà hiện nay đang sử dụng

Chiếc implant cấy trong xương được coi là tồn tại trong cơ thể lâu nhất là của

Strock 6 Harvard (1938) Đó là chiếc implant làm bằng hợp kim Vitalium (cobalt-

chrome-molybdenum), được Austenal, người sáng lập hãng Howmedica thiết kế Nó là mot implant hình trụ có ren, đầu hình côn để gắn chụp răng (Hinh 1.6.) Chiếc implant

này tổn tại trong cơ thể đến năm 1955 khi bệnh nhân bị tai nạn ô tô chết Sau đó, Strock

đã nghiên cứu vi thể trên chó để tìm hiểu tổ chức quanh implant Như vậy Strock được coi là người đầu tiên sử dụng implant cấy ghép trong xương bằng kim loại với sự dung

nạp tốt của cơ thể và implant da tồn tại và thực hiện chức năng tới 17 năm

Đầu những năm 1960 đánh dấu sự bắt đầu một kỷ nguyên phát triển mạnh mẽ

trong việc thiết kế implant Một số tác giả đi theo hướng phát triển những implant liền

trụ phục hình có dạng định, dạng vít, hoặc trụ Một số khác phát triển implant dang ban

det (blade implant) va da c6 mét thoi gian dai dugc tng dung rong rai Đối với những trường hợp thiếu xương để cấy implant trong xương, người ta đã sử dụng loại khung hợp kim Cobalt-Chromium-Molybdenum dat duéi mang xuong (subperiosteal implant) hoac loai xuyén qua xuong (transosteal impian) Những loại này đã được sử dụng phổ biến từ

1950 đến 1980 nhưng không kéo dài được lâu (Hình 1.5)

Hình 1.5 Các dạng implant chính: A- Implant dưới màng xương (subperiosteal implant)

B- Implant xuyén qua xuong (transosteal implant) C- Implant dang: ban det (Blade implant) D- Implant dang chan rang (root form implant)

CẤY GHÉP RĂNG

Hình 1.6: A- Chiếc implant kim

loại của Strocek cấy trong xương

năm 1939, lần đầu tiên tồn tai 17 nam

B- X quang sau 8 năm

Nhanh 1.7: Implant duéi mang

xương được thiết kế bởi Gershkoff

và Goldberg 1949

r*

Hinh 1.8 Implant dang ban det (Blade implant) dugc thiét ké boi L Linkow 1969

ng

tre

xa

he

Ban kim loại khớp với trụ phục hình

Năm 1791 Titanium dưới dạng hợp chất được tìm ra tại Cornwall (Anh) bởi nhà địa chất nghiệp dư William Gregor Sau đó, nhà hóa học Đức Kloproth phát hiện ra nguyên tố mới trong hợp chất này vào năm 1795 và đặt tên là Titan Năm 1940, Bothe đã lần đầu tiên báo cáo sự liền xương vào Titanium Từ năm 1952, Branemark đã nghiên cứu rộng rãi ở mức độ vi thể về việc liền xương trên Implant răng Những nghiên cứu trên động vật 10 năm không thấy phản ứng phụ trên xương cũng như trên phần mềm, đã cho phép nghiên cứu trên người từ năm 1965 Kết quả được theo dõi tiếp trên 10 năm và

sau đó được báo cáo vào năm 1977

Branemark đã đưa ra khái niệm "osseointegration" - tích hợp xương - nghĩa là sự liên kết trực tiếp về mặt cấu trúc và chức năng giữa xương lành và bề mặt của chất cay

ghép có chịu lực Tại hội nghị quốc tế đầu tiên về "tích hợp xương" trong Nha khoa được

tổ chức tại Toronto, Canada năm 1982, Branemark đã báo cáo kết quả 15 năm nghiên cứu

của mình

Khái niệm tích hợp xương đã thay đổi theo thời gian, cùng với những nghiên cứu sâu hơn ở mức độ vi thể cũng như lâm sàng Nhiều nhà nghiên cứu đã đưa ra hai giả thuyết về sự liên kết giữa xương và bề mặt implant Đó là giả thuyết “tích hợp xương”

(osseointergration) va giả thuyết “tích hop xo-xuong” (fibroosseointegration) Dinh nghĩa các khái niệm này được tóm tắt trong bang 1.1 va 1.2

Co ché tich hop xương là quá trình liền xương tiép xtc (contact osteogenesis), trong đó sự cảm ứng xương (osteoinduction) va su dan truyén xương (osíeoconduction) xảy ra trực tiếp trên bề mặt implant và xương có thể liền theo dang tién phat (primary healing)

CẤY GHÉP RĂNG

Tích hợp xơ — xương là kết quả của liền xương tir xa (distal osteogenesis), trong

đó cũng xảy ra cơ chế liền xương tương tự, tuy nhiên sự cảm ứng xuong (osteoinduction)

và dẫn truyền xương (osfeoconducfion) xảy ra trên bề mặt xương Như vậy, liền xương từ

xa, về bản chất sinh học, là liền xương thứ phát

Khái niệm liên xương điệp xúc và từ xa được đưa ra bởi J Osborn và H Newesly năm 1980 Sau đó, được nghiên cứu sâu thêm bởi nhiều tác giả khác và trở thành cơ sở cho những khái niệm hiện đại về cơ chế tích hợp xương của implant

Branemark P.I., Hansson B., Adel G., et

al Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw:

Experience from a 10 year period

Almgvist & Wiksell, Stockholm, 1977

Sự liên kết trực tiêp vê mặt câu trúc và chức

năng giữa xương lành và bê mặt của chất cấy ghép có chịu lực

Branemark P.I., Zarb G., Albrektsson T

Tissue -— integrated prostheses

Osseointegration in clinical dentistry

Quintessence Publ Co Chicago, 1985,

p.11

Tiếp xúc giữa xương được tái tạo cấu trúc một cách bình thường với implant, ở đó không xác định được lớp tổ chức mềm trên kính hiển vi quang học, nó cho phép truyền

và phân phối lực từ Implant tới xương và vào trong xương

Whicker T Glossary of Implant Terms//

J Oral Implantol 1990 Vol.16 p 57-63

Trạng thái găn chặt vật liệu nhân tạo vào

-xương mà vẫn được bảo toàn khi chịu lực

L— maintenance surrounding fibro-osteal Weiss Ch Short- and long-term

and osteal integrated dental implants.//

J Oral Implantol., 1990, vol.XVI, p.12-

19,

Implant

Hình 1.10 Mô hình tích hợp Xương tại bề mặt implant

Hình 1.11 Liên kết trực tiếp bề

mặt xương và Implant, cùng với tủy xương được quan sát thấy dưới kính hiển vi quang học, trong giai doan implant 6n định

(TL Albrektsson, Gothenburg,

Thụy điển.)

15

6y 71/7, 1/0/0207 710 00//0y// 17 PP PARE RE ii PEP EE SE PEE PERE EE FE

Hình 1.12 Sơ đồ liền xương tiếp xúc Bè xương đang hình thành, tiếp xúc bề mặt implant Các tiền nguyên bào xương (màu xanh) dàn trên bề mặt implant

Hình 1.13 Sơ đồ liền xương từ xa Quá trình bồi đắp xương diễn ra theo ba chiều

Về mặt thiết kế, năm 1965, Branemark lần đầu tiên giới thiệu chiếc implant bằng Titanium hình giống chân răng thật, có ren, có phần implant và trụ phục hình tách rời và được làm hai thì (Hình 1.14) Những nghiên cứu sâu của ông ở mức độ vi thể cũng như lâm sàng đã cung cấp bằng chứng rõ ràng về khả năng tồn tại lâu dài, thực hiện chức

năng, duy trì tổ chức xương nhiều hơn tất cả các thế hệ implant trước đó Khái niệm

"tích hợp xương" - osseointegration - thực sự là một bước ngoặt trong nha khoa và là

cuộc cách mạng trong kế hoạch điều trị nha khoa

Hình 1.14: Thiét ké implant hinh

chân răng, có ren, làm hai thì của

Nối tiếp theo loại implant của Branemark, nhiều loại implant hình chân răng thật

đã được giới thiệu và phố biến rộng rãi trong lâm sàng Một số implant có dạng vít truyền thống (TTI- ø/asrna sprayed, phủ huyết tương bề mặt); một số có dạng hình trụ không ren,

được đóng vào xương (Stryker); một SỐ cÓ dạng hình trụ rỗng (ITI, Core-Vent), một sỐ

có hình trụ đứng (parai!el wall), một số có hình trụ thu6n (tapped) (Hinh 1.17)

Một số hãng sản xuất implant lién tru phục hình, thường làm một thì (phẫu thuật

cây implant và phục hình đồng thời) Tuy nhiên, loại implant kiểu truyền thống theo thiết

kế ban đầu của Branmark vẫn phổ biến hơn cả Chiếc răng cấy ghép theo kiểu này thường

có: implant, trụ phục hình (được bắt chặt vào implant bằng vít, hoặc đóng vào lòng rỗng của implant), va chụp phục hình (Hình 1.15)

Giữa implant và trụ phục hình có khớp nối Khớp nối này khác nhau tùy theo hãng sản xuất Khớp nối có phần âm ở implant, phần dương ở trụ phục hình, được gọi là khớp nối trong (irnal connection) Khớp nỗi có phần âm ở trụ phục hình, phần dương

ở implant, được gọi là khớp nối ngoài (exfernal connection) Khớp nối có thê có hình lục

giác, bát giác, tam giác, hoặc tron .(Hình 1.18-20)

Bề mặt implant được xử lý để tăng khả năng tích hợp xương Những implant đầu tiên của Branemark có bê mặt nhan (machined surface), duge coi 1a ít thuận lợi cho tích hợp xương Các nhà sản xuất đã tạo ra nhiều loại bề mặt implant: phủ Hydroxyapatite;

18

CẤY GHÉP RĂNG

phu huyét tuong (plasma sprayed); xt ly nham bang a-xit (acid etching); xtt ly nham

bang phun chất liệu tự tiêu (resorbable blast media); sử dụng công nghệ nano

(nanotechnology) (Hinh 1.21-23)

HOANG TUAN ANH

Hinh 1.15 Rang cay ghép

6- Chụp sứ

Hình 1.16 Thành phần răng

cấy ghép của Biomet 31:

1- Bộ phận mang 1mplant (implant mount) 2- Implant bé mat lai

CHUONG I - LICH SU PHAT TRIEN

Hình 1.24 Bệnh nhân được cây implant Branemark dau tién tai Trung tâm Phẫu thuật tạo hình

Hà nội — Bệnh viện Việt nam-Cuba A- Khớp cắn bệnh nhân sau khi nhồ răng chỉnh nha 14 năm

trước bằng khí cụ tháo lắp B- Mẫu hàm của bệnh nhân cho thay mat rang 17,15,14 Rang 16 bi

nghiêng gần không còn đủ khoảng phục hình Xương ô răng vùng răng 14 mỏng, tiêu xương do mất răng lâu ngày

21

Hình 1.25 Phim Panorama cho thấy chiều cao xương đủ, răng 16 nghiêng gần, không đủ chiều rong cay implant

Hình 1.26 Bệnh nhân được điều trị chỉnh nha làm đều và dựng thắng các răng trên và dưới, di xa

các răng hàm trên, di gần các răng hàm dưới A- Vùng răng 14 được cay implant Branemark kich thudc 4x11,5mm B- Rang 14 duge phuc hinh sau 6 thang

Hiện nay, số lượng implant được cấy ngày càng tăng, cùng với sự ra đời rất nhiều hãng sản xuất implant "Cấy ghép răng" là môt trong những chuyên ngành phát triển mạnh nhất trong nha khoa Một trong những lý do là tăng tuổi thọ dân số Tại Việt nam, với chính sách dân số hiện nay, tỷ lệ trẻ em giảm khá nhanh còn tỷ lệ người cao tuổi lại đang tăng lên Nếu năm 1979, so với tổng số dân, tỷ lệ trẻ em dưới 15 tuổi ở nước ta là

22 | HOÀNG TUẤN ANH

CHƯƠNG I - LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN

41,7% và người cao tudi chỉ có 7% thì đến năm 2006, các tỷ lệ tương ứng là 26,3% và 9,2% Theo dự báo, đến năm 2024, Việt nam có 12 triệu 811,4 nghìn người cao tuổi, chiếm tỷ lệ 13% trong tổng dân số, vượt tiêu chuẩn xã hội già hóa và sẽ là thách thức lớn đối với hệ thống bảo hiểm xã hội (Tổng cục thống kê, 2009)

Trong khi đó, việø'chăm sóc sức khỏe răng miệng chưa được quan tâm đúng mức Tỷ lệ

số người mất răng sớm ở Việt nam thuộc loại cao nhất thế giới Theo nghiên cứu của Viện Răng

Hàm Mặt quốc gia, mắt răng toàn bộ trong cộng đồng người Việt Nam là 1,7% Theo số liệu điều tra của Nguyễn Văn Bài ở 1597 người miền Bắc Việt Nam thì tỷ lệ mắt răng nói chung là 42,6%;

tỷ lệ mất răng lứa tuổi từ 35 — 44 là 27,27%; trên 65 tuổi là 95,21%

Nếu như năm 1983, số răng cấy ghép được đặt tại Mỹ trị giá 10 triệu đô la thì đến

năm 1996, số này là 175 triệu đô la Tại Mỹ, 90% bác sỹ nha khoa tham gia điều trị mất

răng bằng phương pháp này Cấy ghép răng đã trở thành một trong các phương pháp điều trị thông thường chứ không phải là giải pháp cuối cùng Chân răng cấy ghép cũng được ứng dụng rộng rãi trong nhiều chuyên ngành khác như chỉnh nha, phẫu thuật khớp cắn,

phẫu thuật phục hồi Trên thế giới, ngày càng nhiều trường đại học nha khoa đưa răng

cấy ghép vào chương trình giảng dạy trong đại học cũng như sau đại học Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều nha sỹ không được học răng cấy ghép trong trường đại học và họ phải theo học các chương trình đào tạo liên tục Chỉ khi nào răng cấy ghép trở thành môn học chính thức trong chương trình đại học thì cấy ghép răng mới có vị trí thực sự trong nha khoa

CẤY GHÉP RĂNG

CHƯƠNG 2 CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CÁY GHÉP RĂNG

Cấy ghép răng có thể xem như một chuyên ngành đặc biệt, bao gồm cả phẫu

thuật, phục hình và nha chu Như vậy, người phẫu thuật viên phải có hiểu biết sâu về giải

phẫu vùng hàm mặt Đặc biệt, phẫu thuật viên phải lập kế hoạch điều trị dựa trên những

khác nhau về giải phẫu của từng bệnh nhân liên quan đến cấu trúc và hình thể xương, đường đi của mạch máu và thần kinh, khả năng cung cấp máu cho xương, và công thức răng của bệnh nhân Ngoài ra, phẫu thuật viên cần biết về giải phẫu trên phim X quang,

và thay đổi giải phẫu theo lứa tuổi, thay đổi giải phẫu ở người mắt răng

Xương mũi

Bản đứng x sàng

Cuôn mũi g1ữa

Cuôn mũi dưới

Gai mũi trước

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RANG

Xương hàm trên là một xương đôi, dính nhau thành hàm trên, tạo nên phần chính

của tầng giữa mặt Mỗi một xương hàm trên gồm có: thân xương hình tháp, xoang hàm trên, bốn mỏm là mỏm trán, mỏm ổ răng, mom gò má, và mỏm khâu cái (Hình 2.3)

Thân xương hàm trên rỗng và chứa xoang hàm trên Thành trước của xoang là mặt trước của xương hàm trên Thành trong là thành bên của hốc mũi Thành trén 1a san 6

Xoang hàm trên là yếu đồ giải phẫu đặc biệt cần lưu ý khi đặt răng cấy ghép Khi đặt implant ở vị trí từ răng hàm nhỏ thứ hai trở đi về phía xa, người ta phải chụp phim

toan ham (panorama) hoac chụp cat lớp vi tính, để xác định chiều cao của xương, tính từ

bờ sống hàm đến đáy xoang Từ đó xác định kích thước implant thích hợp Nếu chiều cao xương không đủ, người ta có thể ghép xương vào đáy xoang hàm để nâng chiều cao cua mom ô răng (Hình 2.6 -2.8) Xoang hàm trên ở người lớn có kích thước trung bình theo chiều trong ngoài là 23mm, trước sau 34mm, và 33mm chiều cao với thể tích trung bình 12 —- 15ml Khi mắt răng, xoang hàm có thể giãn rộng về phía mom 6 rang 1am cho chiều cao xương đề cấy implant giảm đi

Hình 2.3: Xương hàm trên và giải phẫu liên quan

| HOANG TUAN ANH

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG

Vach xoang

Mom khau cai

12 tuổi Hoc mii

oi Trưởng thành - Cuốn mũi dưới

Hình 2.5: Thay đổi xoang hàm trên và xoang trán theo tuôi

(Frank H Netter Atlas of Human Anatomy)

27

Hình 2.8 Bệnh nhân được ghép xương và cấy implant đồng thời

Mom 6 rang 1a phan xương dày nhất của xương hàm trên và có tám huyệt ô răng

là nơi giữ các răng Mỏm ô răng gồm có hai bản xương cứng, ở giữa là huyệt ô răng

Day huyệt ô răng của răng phía trước liên quan đến hốc mũi, đáy huyệt ô răng của răng phía sau liên quan đến xoang hàm trên Nếu răng bị nhỏ, xương huyệt ô răng tại nơi đó có

thể bị tiêu đi và sống hàm sẽ mỏng đi (Hình 2.9)

Răng của hàm trên nằm hơi nghiêng về phía xa so với trục đứng của sọ Trục của răng cửa nghiêng từ 3-70, của răng hàm 1,5° đến 2 Như vậy khi đặt implant phải tinh đến liên quan giải phẫu với các răng lân cận để không làm tôn thương chân răng đó (Hình 2.10— 2.11)

Răng phía sau của hàm trên nghiêng về phía má từ 5 đến 100, ngược lại với răng hàm dưới, nghiêng về phía lưỡi Điều này tạo nên đường cong ngang của cung răng, còn gọi là đường cong Wilson (Hình 2.26) Răng phía trước của cả hàm trên và hàm dưới đều nghiêng về phía môi Độ nghiêng của răng dự kiến cấy ghép và của cung răng đối diện

đều phải tính đến khi lập kế hoạch điều trị để đảm bảo cả yếu tố khớp cắn và đủ xương

quanh implant

Hình 2.9 Hô răng cửa và hô răng nanh ở mặt trước xương hàm trên có thể làm giảm chiêu dày xương tại đó Nêu chỉ căn cứ theo chiêu dày xương tại sống hàm, implant có thê xuyên ra ngoài xương

(Ash MM, Ramfjord SP: Occlusion, Philadelphia, 1995, WB Saunders Company)

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG 2- Xương hàm dưới

Xương hàm dưới là xương khỏe nhất vùng hàm mặt, gồm có thân xương hình móng ngựa và hai ngành hàm Mặt ngoài của xương hàm dưới có lồi cằm, phía trên có chỗ lõm gọi là hố răng cửa Hai bên lồi cằm có một đường gờ đi từ cằm đến bờ trước ngành hàm gọi là đường chéo ngoài Trên đường này, gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh và mạch máu đi qua Mặt trong có hai chỗ lõm gần đường giữa gọi là

hố nhị thân, là nơi bám của thân trước cơ nhị thân Gờ nổi lên ở mặt trong thân xương hàm dưới gọi là đường hàm móng hay còn gọi là đường chéo trong Phía trên đường này

có chỗ lõm gọi là hố dưới lưỡi, liên quan đến tuyến dưới lưỡi Phía đưới đường hàm móng có hồ dưới hàm là chỗ của thùy nông tuyến dưới hàm: Xương hàm dưới chỉ thắng

2 đứng tại vùng răng hàm nhỏ, con lai thi nghiéng 15° tai ving răng ham lớn thứ nhất,

_ nghiêng 25” tại vùng răng hàm lớn thứ ba Phẫu thuật viên cần nhớ những cấu trúc giải

phẫu này đề khi khoan, không xuyên thủng ra ngoài xương hàm (Hình 2.12,2.13)

bị Thân xương hàm dưới có mỏm ô răng mang các răng và là nơi cấy ghép răng

kL Mỏm ô răng có hình cung thu hẹp lại khi đi về phía xa, như vậy mỏm 6 rang phia sau thu

Ƒ về phía trong hơn so với thân xương hàm Trên mỏm xương hàm có 16 huyệt ổ răng tạo

} nên cung huyệt răng

° Răng của xương hàm dưới nghiêng vào phía trong so với trục đứng của xương sọ,

} nhu vay chan rang nam cach xa nhau hon so véi than rang

Giữa mặt trong của ngành hàm có lỗ hàm dưới thông với ống hàm dưới để mạch

và thần kinh răng dưới đi qua Lỗ hàm dưới được đậy bởi một gai xương gọi là gai Spix

Ông răng dưới chạy chéo xuống dưới và ra trước, tới thân xương hàm dưới thì tiếp tục đi

ngang ra trước bên dưới các huyệt Ô răng, chia các nhánh vào các huyệt ô răng Khi tới vùng răng hàm nhỏ thứ hai, ống này chia nhánh cằm, đi ra ở lỗ cằm, và ống răng cửa đưa mạch máu và thần kinh tới những răng phía trước

Khoảng cách từ trần của ống hàm dưới tới sàn của huyệt ô răng hàm lớn thứ ba từ

3 đến 4mm, và khoảng 8 mm đối với răng hàm lớn thứ nhất Tuy nhiên khi mắt răng thì

xương hàm bị tiêu xương và kích thước này thay đổi

Một yếu tố giải phẫu phải lưu ý khi làm phẫu thuật tại phía lưỡi vùng răng sau

hàm dưới là thần kinh lưỡi Sau khi ra khỏi khoang chân bướm hàm gần mặt trong của

r xương hàm dưới, thần kinh lưỡi đi nông giữa niêm mạc và màng xương của bản trong

mỏm ô răng.(hình 2.17, 2.22)

31

Hô dưới lưỡi

Hình 2.12: Xương hàm dưới nhìn từ trước ngoài

Mom vet

'Ÿ, cai sọix và Lô hàm dưới

Hình 2.13: Xương hàm dưới nhìn từ trái sau

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG

———————— TQ TC õ BS CC CO C nn ee DU DOán

Hình 2.15: Thay đổi hình thé xuong ham du6i theo tuéi (Gray’s Anatomy)

của đầu Phần vận động chi phối cho hoạt động của các cơ nhai Thần kinh sinh ba chia

làm 3 nhánh: nhánh ổ mắt, nhánh hàm trên và nhánh hàm dưới Nhánh ổ mắt không giữ

vai trò quan trọng trong cấy ghép răng

Nhánh hàm trên là nhánh cảm giác, sau khi ra khỏi lỗ tròn, chia làm ba nhánh

chính: nhánh chân bướm khẩu cái, nhánh đưới ổ mắt, nhánh gò má

Nhánh hàm dưới gồm cả thần kinh cảm giác và vận động, ra khỏi sọ qua lỗ ô van

và đi vào hỗ dưới thái đương Trong các nhánh của thần kinh hàm dưới, liên quan nhiều nhất đối với cấy ghép răng là nhánh thần kinh răng dưới Thần kinh răng dưới đi vào xương hàm dưới qua lỗ hàm dưới (Hình 2.17) Khoảng trong 34% trường hợp, thần kinh răng dưới phân nhánh ngay khi đi vào ống răng dưới Ống răng dưới trung bình có kích thước khoảng 2 — 2,4mm

Thần kinh răng dưới đi thấp nhất ở vùng răng hàm lớn thứ nhất và sau đó lại đi

cao lên để đi ra qua lỗ cằm Như vậy, khi đặt implant cho những răng ở phía sau của hàm

dưới thì vùng răng hàm lớn thứ nhất là chỗ an toàn nhất Theo chiều trong ngoài, thần

kinh răng dưới nằm gần bản ngoài xương hàm nhất ở vùng răng hàm lớn thứ ba (cách khoảng 1-2mm) còn trong suốt đường đi thường năm giữa hai bản xương (Hình 2.19)

Hình 2.16 Sự đa dạng về kích thước thần kinh cằm và vị trí lỗ cằm

CHUONG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG

Location of trigeminal ganglion

Mental nerve

Hình 2.17: Đường đi của thần kinh hàm dưới (Fehrenbach MJ, Herring SW: Illustrated

anatomy of the head and neck, ed 2, Philadelphia, 2002, WB Saunders.)

Hinh 2.18: Cat ngang xương hàm đưới tại vùng răng hàm lớn thứ nhất

35

36 | CẤY GHÉP RĂNG

- dưới nó Nếu implant không được điều

chỉnh theo giải phẫu, có thể xuyên ra phía

lưỡi Chiều cao xương trên phim (A) và chiều cao thực tế (B) để cấy implant khác nhau

HOÀNG TUẤN ANH

Hình 2.20 Bờ trước của lỗ cằm (F)

thường nằm sau bờ cong trước của

dây thần kinh cằm (N) trước khi nó ra

khỏi xương Thành sau của Implant (D cần cách thần kinh ít nhất 2mm ([I- N) Như vậy implant can cách bờ

Thần kinh lưỡi là một nhánh của thần kinh hàm dưới, tách ra ở bờ dưới của cơ

chân bướm ngoài (Hình 2.22) Thần kinh lưỡi đi xuống dưới và ra trước, giữa ngành hàm

xương hàm dưới và cơ chân bướm trong Sau đó, rẽ đột ngột ra trước, đi vào khoang miệng ở trên bờ sau cơ hàm móng, gần với nguyên ủy của cơ tại vùng răng hàm lớn thứ

ba Thần kinh nằm ugay phía trong vùng tam giác hậu hàm, nên đường rạch tại vùng này

nên dịch ra phía ngoài và vạt ở đây được bóc tách đưới cốt mạc, luôn bám theo bề mặt xương để tránh tổn thương thần kinh lưỡi Ở sàn miệng, thần kinh lưỡi đi rất sát niêm

mạc miệng, đặc biệt ở phía sau, vùng liên quan đến thùy trên của tuyến dưới hàm Khi đi

ra trước, thần kinh đi phía trong và bên dưới ống tuyến nước bọt dưới hàm Wharton và cuối cùng phân nhánh ở lưỡi

Thần kinh lưỡi phân bố các nhánh cảm giác tới lợi, niêm mạc sàn miệng cũng như

hai phần ba trước của lưỡi Nguồn gốc của các nhánh cảm giác này là từ thừng nhĩ của

thần kinh mặt Nếu bóc tách vạt niêm cốt mạc tại vùng này không đúng có thể gây tốn thương dây thần kinh lưỡi, dẫn đến dị cảm hoặc mắt cảm giác của niêm mạc sàn miệng, mât vị giác hoặc giảm tiêt nước bọt

2- Động mạch hàm trên

Động mạch hàm trên là một trong các nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, tách

ra ở bờ sau của ngành hàm xương hàm dưới, ngang mức cổ lỗi cầu Động mạch hàm trên

chia nhiều nhánh, trong đó liên quan nhiều nhất đến cấy ghép răng là nhánh răng dưới và

nhánh động mạch răng trên sau (Hình 2.23)

Nhánh động mạch răng dưới tách ra khỏi động mạch hàm trên, đi xuống dưới, vào ống hàm dưới cùng với thần kinh răng dưới và phân nhánh tới các răng của xương hàm dưới

Động mạch hàm trên sau khi đi qua khe chân bướm hàm trên thì chia nhánh động mạch răng trên sau Nhánh này đi đến mặt sau của xương hàm trên thì đi vào xương hàm trên và chia nhánh tới xoang hàm và các răng phía sau của xương hàm trên

Mạch và thần kinh 6 răng trên trước bắt nguồn từ mạch và thần kinh dưới ổ mắt ở khoảng giữa của ống dưới 6 mat, đi xuống dưới và vào trong, cuối cùng tạo nên đám rối phía trên chóp của các răng phía trước của hàm trên

37

CẤY GHÉP RĂNG

and temporalis muscle

Posterior Anterior

Foramen ovale

Masselteric nerve Meningeal branch

Lateral pterygoid amen spinosum nerve and muscle

sterior icular nerve tial nerve (VII)

and buccinator muscle (cut) Lingual nerve

erior alveolar nerve (cut)

Medial pterygoid muscle (cut)

inferior alveolar nerve (cut)

Sublingual nerve Digastric muscle (anterior belly)

Hình 2.22 Thần kinh hàm dưới và phân nhánh

Posterior J , , ateral plerygoid artery and muscle

Angular artery —Z“T Infraorbital artery

Auriculotemporal nerve Maxillary artery -Superticial temporal artery

~ Posterior auricular artery Superior ( Posterior

arteries ( Anterior

Inferior alveolar

Medial pterygoid Sphenomandibular ligament artery and muscle Mylohyoid nerve and branch

Stylohyoid muscle Facial artery

; External carotid arte Mental branch of l inferior alveolar artery Facial artery

Submental artery Lingual artery

« Z ° A , , ~

chức dưới niêm mạc Lớp niêm mạc này chắc, ít di động, ít kéo dãn được

Sau khi nhỗ răng, trên bờ sống hàm thường tạo ra một dải sẹo Ở hàm trên, niêm

mạc phía tiền đình mỏng, phía khẩu cái dày Ở hàm dưới, niêm mạc cả hai phía đều mỏng Khi tiêu xương tiến triển, niêm mạc dày và keratin hóa của khẩu cái dịch chuyên dần về phía sống hàm Khi mỏm xương ô răng tiêu, cơ bám vào hàm sẽ cản trở nền hàm

giả Hàm giả sẽ khó ôn định, đặc biệt là ở phía trước, nơi có cơ cằm bám cao Ở hàm trên,

do cơ bám cao hơn ngách tiền đình nên ít có vấn đề với hàm gia

Bộc lộ xương 6 rang cần được thực hiện với đường rạch sâu tới xương và bóc

tách dưới màng xương để bóc tách dễ dàng, ít chảy máu, và không làm nát vạt Khi cần vạt rộng che phủ răng cấy ghép hoặc xương ghép, cần bóc tách rộng tới phần niêm mạc

tự do thì mới có thể kéo dãn được vạt

Niêm mạc miệng là yếu tố quan trọng trong cấy ghép răng Khi cấy ghép răng theo kiểu truyền thống, làm nhiều thi, implant sẽ được vùi trong xương, dưới niêm cốt

mạc từ 3 đến 6 tháng Phẫu thuật viên phải tính toán vạt niêm cốt mạc đủ kích thước và cung cấp máu để đảm bảo liền vạt và che phủ mũ Implant tốt Đặc biệt khi kích thước

xương Ô răng không đủ, phải thực hiện các kỹ thuật bố xung như ghép xương, nong xương, chẻ xương, sử dụng màng sinh học thì kích thước xương ô răng tại vùng đó tăng

lên Phẫu thuật viên cần lên kế hoạch trước, thiết kế vạt niêm cốt mạc, để đảm bảo che

phủ xương ô răng sau cấy ghép

Mặt khác, sống hàm bị mắt răng thường bằng phẳng, không có núm lợi, là yếu tố

không thuận lợi để phục hình răng vùng thâm mỹ (Hình 2.26) Điều này tạo ra vùng “tam giác đen” ở hai bên cổ răng của răng phục hình (Hình 2.25) Độ dày của niêm cốt mạc trên sống hàm cũng là yếu tố quan trọng Niêm cốt mạc có độ dày 2-3 mm được cho là thuận lợi cho cấy ghép và phục hình răng Nếu niêm cốt mạc mỏng quá, cô răng phục

hình có thể nằm ngang bờ lợi hoặc nằm đưới lợi, khó đạt thâm mỹ cao Nếu niêm cốt mạc

dày quá, phần phục hình có thể sẽ bị kéo dài, ảnh hưởng tới tỷ lệ chiều dài chân răng và

CẤY GHÉP RĂNG

thân răng, từ đó, ảnh hưởng khả năng chịu lực lâu dài của implant Tại vùng răng thâm

mỹ, chiều cao từ bờ xương ô răng tới điểm chạm thân rang (interproximal contacts) quy định khả năng tạo thành núm lợi hay không (Hình 2.24) Ngoài ra, việc tiên lượng mức

độ tiêu ngót sau phục hình cũng khó khăn hơn Như vậy, đánh giá tình trạng niêm cốt mạc giúp cho bác sỹ có tư vấn tốt cho bệnh nhân về kết quả điều trị

Hình 2.24 Chiều cao từ bờ xương ô răng tới điểm chạm thân răng tiên lượng khả năng yé tạo núm lợi Chiều cao đưới 5mm (A) có thể tạo núm lợi và trên §mm (B) không tạo núm

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG

Hình 2.26 Sống hàm bi mat rang bằng phẳng, không có núm lợi

7- Thay đổi giải phẫu sau mắt răng

Mom 6 rang bị tiêu sau khi mắt răng dẫn đến thay đổi về kích thước, hình thể và chất lượng xương Nghiên cứu của Tallgren A (1972) cho thấy tiêu xương trong năm đầu tiên sau khi mất răng nhanh gấp mười lần so với những năm tiếp theo Để đặt implant vao

vị trí lý tưởng trên sống hàm tại vùng mat răng, cần phải đánh giá trên ba mặt phẳng

Implant không chỉ cần được đặt vào vị trí tốt trong xương mà còn cần phải tạo ra được góc nghiêng phù hợp để chịu lực tốt nhất cho phục hình, tạo tương quan khớp cắn và đạt yêu cầu thâm mỹ

Quá trình tiêu sống hàm sau khi mất răng được chia làm bốn giai đoạn (Atwood, 1963) Quá trình tiêu xương ổ răng ở hàm trên theo phân loại Atwood được mô tả bởi Fallschussel năm 1986 Một cách phân loại khác được Kent giói thiệu năm 1982 để áp dụng cho ghép xương Năm 1985, Zarb và Lekholm mô tả hình thể xương hàm với năm giai đoạn tiêu xương để lập kế hoạch cấy ghép chân răng Branemark Thay đổi rõ ràng nhất ở cả hai xương hàm khi mắt răng là giảm chiều cao sống hàm Năm 1988, Cawood

và Howell đã mô tả những thay đổi này khi nghiên cứu 300 mẫu xương khô (Hình 2.28)

Tiền hàm ở hàm trên cho thấy vẫn giữ được độ dốc đứng phía trước ngay cả khi ở giai đoạn III Ngược lại, có thể thấy sự thoái hóa nhanh của sống hàm vùng răng phía trước

hàm dưới Sống hàm mất dần độ đốc phía trước, dần dần trở nên bằng phẳng, và đôi khi

trở nên lõm Trong khi đó, bản trong của xương hàm dưới ít bị tiêu Nhìn chung, các tác giả xêp loại xương theo các mức độ: được bảo tôn hoàn hoàn, chiêu rộng và chiêu cao trung bình, hẹp và cao, sắc cạnh và cao, rộng và giảm chiêu cao, và thiêu sản nặng Khi tiêu xương tiến triển, tương quan hai hàm có xu hướng chuyên sang loại III hoặc cắn chéo Xương hàm dưới sẽ rộng hơn xương hàm trên và tạo ra hình kim tự tháp

thiéu trở bởi cơ, không phải do tiêu xương

Sa -„_ | Mỏm xương ô răng còn lại ở mức độ

Giai đoạn II khác nhau: có chỗ sông hàm cao sắc

cạnh, có chỗ thâp dày

Giai đoạnII | Sông hàm dạng nên Tiêu xương đên mức nên của sông hàm

Giai đoạnIV | Tiêu xương nên

tạo ra những vùng lõm

42 | HOÀNG TUẤN ANH

CHƯƠNG II - CÁC KHÍA CẠNH GIẢI PHẪU TRONG CẤY GHÉP RĂNG

WV

Hình 2.28: Thay đổi hình thể xương hàm dưới do mắt răng

sau (Phân loại của Kent và cs 1983 và Cawood and Howell 1988)

Hình 2.31 Các giai đoạn tiêu xương: A- Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, mất răng do bọc sứ răng

cửa trên biến chứng viêm quanh cuống, tiêu xương giai đoạn 1; B- Bệnh nhân nữ 70 tuổi, mắt răng do sâu răng và viêm quanh răng biến chứng, tiêu xương giai đoạn 2; C,D- Bệnh nhân nam 60 tuổi, mất răng do viêm quanh răng biến chứng, tiêu xương giai đoạn 3 (lưu

ý chiều cao mỏm ồ răng tính từ ranh giới lợi dính và lợi tự do)

44 | HOANG TUAN ANH