Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện quân y 105 tổng cục hậu cần năm 2015

Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bộ đội và nhân dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà vì vậy bệnh viện cũng đã có rất nhiều bước cải tiến trong chăm sóc s

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THỦY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 105-TỔNG CỤC HẬU CẦN

NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý dược

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

Thời gian thực hiện: 7/2016 đến 11/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô,bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Thị

Song Hà là người cô đã luôn quan tâm,giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi

trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà

Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt

những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh Viện Quân Y 105 và

lãnh đạo Khoa cùng các anh chị em khoa Dược, Ban kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập,nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này.

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình,bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp

ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Thanh Thủy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 3

1.1.1 Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú 5

1.1.2 Thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO 7

1.2 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú 9

1.2.1 Các chỉ số kê đơn 9

1.2.2 Các chỉ số cơ sở 10

1.2.3 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 10

1.2.4 Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện 10

1.3.Thực trạng về thực hiện quy chế kê đơn thuốc và chỉ định thuốc tại các bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây 11

1.3.1 Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và thông tư 21/2013/TT-BYT 11

1.3.2 Về thực trạng chỉ định thuốc 14

1.4 Một vài nét và thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện quân y 105 18

1.4.1 Mô hình, chức năng,nhiệm vụ của khoa Dược 18

1.4.2 Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 105 20

1.4.3 Vài nét về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện, những hạn chế trong kê đơn của bệnh viện 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 26

2.3 Biến số nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính 36

3.1.1 Thực hiện các thủ tục hành chính 36

3.1.2 Thực hiện quy chế chuyên môn khi sử dụng thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất 40

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú 42

3.2.1 Phân bố bệnh trong bệnh án nội trú tại bệnh viện quân y 105 42

3.2.2 Danh mục thuốc được kê 43

3.2.3 Các chỉ số về sử dụng thuốc 47

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Về việc thực hiện thủ tục hành chính trong điều trị nội trú 56

4.2 Về phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú 60

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh của Bệnh viện năm 2015 20

Bảng 2.2 Tóm tắt nội dungnghiên cứu 24

Bảng 2.3 Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong bệnh án 27

Bảng 2.4 Phân tích cơ cấu thuốc được kê từ 400 bệnh án tại Bệnh viện Quân y 105 30

Bảng 2.5 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 105 31

Bảng 3.6 Ghi thông tin bệnh nhân 36

Bảng 3.7 Ghi thông tin thuốc 37

Bảng 3.8 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 37

Bảng 3.9 Ghi quy định sử dụng thuốc 38

Bảng 3.10 Ghi thực hiện quy chế chuyên môn 39

Bảng 3.11 Ghi chỉ định thời gian dùng thuốc 40

Bảng 3.12 Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc gây nghiện 40

Bảng 3.13.Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc hướng tâm thần và tiền chất 41

Bảng 3.14 Tần xuất phân bố bệnh theo 400 bệnh án nội trú 42

Bảng 3.15 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc theo đường dùng 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc 46

Bảng 3.18 Chỉ định sử dụng thuốc corticoid, vitamin và khoáng chất,thuốc tiêm truyền, kháng sinh uống, kháng sinh đường tiêm, kháng sinh dùng ngoài 47

Bảng 3.19 Chỉ định thuốc kháng sinh theo đường dùng 48

Bảng 3.20 Số kháng sinh trong 1 bệnh án 49

Bảng 3.21 Số ngày nằm viện trung bình 50

Bảng 3.22 Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình 51

Bảng 3.23 Số thuốc sử dụng trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày 51

Bảng 3.24 Sử dụng kháng sinh trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày 52

Bảng 3.25 Chi phí tiền thuốc trung bình 52

Bảng 3.26 Thuốc tiêm sử dụng cho 1 người bệnh trong 1 ngày 53

Bảng 3.27 Bình quân tiền thuốc của 1 người bệnh 53

Bảng 3.28 DMTBV và DMTCY đối với bệnh án nội trú 54

Bảng 3.29 Tỷ lệ BA có tương tác thuốc 54

Bảng 3.30 Các tương tác thuốc trong bệnh án 55

DANH MỤC HÌNH VẼ,ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc 3

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức của khoa dược bệnh viện quân y 105 19

Hình 3.3 Cơ cấu tiêu thụ theo đường dùng 46

Hình 3.4 Cơ cấu tiêu thụ theo nguồn gốc 47

Hình 3.5 Chỉ định thuốc kháng sinh theo đường dùng 49

Hình 3.6 Tỷ lệ kháng sinh trong 1 bệnh án 50

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

DV-BH Dịch vụ bảo hiểm

GN-HTT Gây nghiện –hướng tâm thần

HĐT và ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý của con người, ngày nay xã hội càng phát triển việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân càng được Đảng, nhà nước quan tâm, chú trọng Ngành Y tế tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã có những chuyển biến tích cực trong những năm gần đây Đặc biệt là vấn đề sử dụng thuốc cho người bệnh bởi thuốc là loại hàng hóa đặc biệt là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống con người, là phương tiện phòng bệnh và chữa bệnh không thể thiếu đối với công tác y tế Thuốc tốt và sử dụng đúng cách sẽ giúp mau khỏi bệnh, nếu thuốc không đảm bảo chất lượng,việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý sẽ làm cho người sử dụng không khỏi mà còn gây tác hại như tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, thậm chí có thể gây hậu quả lớn về sức khỏe cho cộng đồng Vì vậy cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ về chất lượng đồng thời đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả

Bệnh viện Quân Y105 là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Tổng Cục Hậu Cần, ngoài nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho bộ đội thì bệnh viện còn làm nhiệm vụ thu dung cấp cứu, điều trị nhân dân nơi đóng quân, nhân dân các vùng lân cận Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bộ đội

và nhân dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà vì vậy bệnh viện cũng đã có rất nhiều bước cải tiến trong chăm sóc sức khỏe và điều trị cho bệnh nhân song qua thực tế cho thấy ngoài một số việc đã làm được vẫn còn một số tồn tại như việc sử dụng thuốc ở một số nơi, có lúc, còn chưa được đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả, điều này được phán ánh qua thực trạng kê đơn, chỉ định thuốc,vấn đề đặt ra đối với Bệnh viện Quân y 105 là giải quyết những tồn tại ra sao, bên cạnh các văn bản liên quan đến vấn đề kê đơn

đã và đang được triển khai Nhằm tìm ra câu trả lời chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại

Bệnh viện Quân y 105-Tổng Cục Hậu Cần năm 2015’’ với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích việc thực hiện quy định hành chính trong bệnh án tại Bệnh viện Quân y 105 năm 2015

2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 105 năm 2015

Từ kết quả nghiên cứu, đề tài đề xuất ý kiến đóng góp nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc

Theo tổ chức y tế thế giới WHO:“Việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi

bệnh nhân phải nhận được những thuốc điều trị phù hợp với yêu cầu lâm sàng của họ, với liều dùng đúng với nhu cầu riêng của từng cá nhân,với thời gian điều trị đầy đủ và với mức chi phí tốt nhất dành cho họ và cộng đồng của họ”[30]

Kê đơn thuốc nằm trong 4 bước của chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

Hình 1.1 Sơ đồ chu trình sử dụng thuốc

- Kê đơn là khâu quan trọng, là yếu tố quyết định trực tiếp tới hiệu quả điều trị của người bệnh, vì có chẩn đoán đúng, kê đúng thuốc thì người bệnh mới khỏi

- Kê đơn là việc làm thường xuyên có tính chất chuyên nghiệp của bác sĩ,mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân, bác sĩ thường định hướng chẩn đoán bệnh gì và kê thuốc như thế nào,cần những kết quả cận lâm sàng nào để

kê đơn thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

- Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ, dược sĩ và người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công.Trong đó kiến thức, thông tin, thái độ, đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc

- Để chỉ định thuốc đúng người đúng bệnh, đúng quy chế kê đơn thì cần phải dựa vào một số nguyên tắc kê đơn sau:

+ Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết;

+ Đúng mẫu đơn quy định;

+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân nhắc để tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết Cần đánh giá có tương tác bất lợi không trước khi kê đơn hoặc phát thuốc;

+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng; + Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc.Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin;

+ Thuốc phải ghi tên gốc với thuốc đơn thành phần;

+ Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả; + Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý, tuổi, giới tính các bất thường về gen của người bệnh;

+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu;

+ Thận trọng với những phản ứng có hại của thuốc [2]

1.1.1 Một số quy định trong việc kê đơn thuốc nội trú

Theo thông tư 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ

sở y tế có giường bệnh”

Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng liệt kê các thuốc mà người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng

24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào HSBA (giấy hoặc điện

tử theo quy định của BYT để chỉ định thuốc và ngừng sử dụng thuốc)

* Thầy thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau: a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh

b) Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có)

e) Không lạm dụng thuốc

* Cách ghi chỉ định thuốc;

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định bao gồm: tên thuốc (hàm lượng), liều dùng 1 lần,

số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

* Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng;

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

- Thuốc gây nghiện

- Thuốc hướng tâm thần và tiền chất

- Thuốc kháng sinh

- Thuốc corticoid

* Chỉ định thời gian dùng thuốc;

a) Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

b)Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

c)Trường hợp người bệnh đã lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 02 ngày (đối với ngày làm việc), không quá

03 ngày (đối với ngày nghỉ)

* Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh;

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh,mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc

với thuốc chỉ dùng đường tiêm

c) Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến khi dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa dược ngay sau khi xảy ra

Ngoài ra người kê đơn thuốc, phải luôn cập nhật thông tin về các loại thuốc và phương pháp điều trị để quyết định phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh nhân nhằm đạt mục tiêu mong muốn [3]

1.1.2 Thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO

* Quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý

- Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

- Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt được gì sau điều trị?

- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

- Bắt đầu điều trị

- Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

* Hướng dẫn lựa chọn thuốc

- Xác định chẩn đoán

- Xác định mục tiêu điều trị

- Nghiên cứu các nhóm thuốc có thể có tác dụng điều trị

- Lựa chọn nhóm thuốc hiệu quả theo tiêu chuẩn sau:tính an toàn,tính phù hợp,giá thành điều trị

- Lựa chọn thuốc thường dùng: lựa chọn hoạt chất và dạng thuốc sử dụng, lựa chọn cách dùng thuốc tiêu chuẩn, lựa chọn thời gian điều trị tiêu chuẩn

* Kê đơn thuốc: Một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn

- Ngày, tháng

- Tên gốc của thuốc, hàm lượng

- Dạng thuốc, tổng số thuốc

- Nhãn bao thuốc: hướng dẫn, cảnh báo

- Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân

- Chữ ký của người kê đơn

* Cung cấp thông tin,hướng dẫn cảnh báo cho bệnh nhân

Khảo sát 50% bệnh nhân không biết cách uống thuốc đúng theo đơn

đã kê, uống thuốc không đều hoặc không uống thuốc, lý do là bệnh nhân cảm thấy hết triệu chứng, xảy ra tác dụng phụ của thuốc, không cảm thấy thuốc có hiệu quả hoặc cách sử dụng thuốc quá phức tạp cho bệnh nhân, nhất là người già Việc không tuân thủ quá trình điều trị có thể dẫn tới hậu quả điều trị nghiêm trọng Để người bệnh tuân thủ tốt quá trình điều trị người thầy thuốc cần:

- Lựa chọn kê đơn một phác đồ điều trị tốt gồm: càng ít thuốc càng tốt (tốt nhất là 1 loại), thuốc có tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ, có dạng bào chế phù hợp,sơ đồ dùng thuốc đơn giản (một hoặc hai lần hàng ngày), và thời gian điều trị ngắn nhất có thể

- Xây dựng mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và bác sĩ: được xác lập trên

cơ sở tôn trọng cảm xúc và quan điểm của bệnh nhân, sự thông cảm và mong muốn đối thoại với bệnh nhân để giúp người bệnh trở thành đối tác trong quá trình điều trị

- Dành thời gian để cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo cho người bệnh

+ Hiệu quả của thuốc: người thầy thuốc cần phải giải thích cho người bệnh các câu hỏi như tại sao cần thuốc này Triệu chứng nào sẽ mất đi và triệu chứng nào còn lại sau khi dùng thuốc, khi nào thuốc bắt đầu có tác dụng? điều

gì xảy ra nếu dùng thuốc không đúng cách hoặc không dùng thuốc?

+ Tác dụng phụ: cần cảnh báo cho người bệnh những tác dụng phụ nào

có thể xảy ra, cách thức để nhận biết tác dụng phụ và cần làm gì nếu tác dụng phụ xảy ra

+ Hướng dẫn cách sử dụng: Người bệnh cần phải nắm rõ và cụ thể thuốc

đã được kê đơn cần được dùng như thế nào, khi nào thì dùng thuốc, liều điều

trị kéo dài trong bao lâu,thuốc phải được bảo quản như thế nào, và cách xử lý một số thuốc còn thừa không sử dụng hết

+ Cảnh báo: khi nào thì không được uống thuốc, liều tối đa bao nhiêu, tại sao cần dùng đủ thuốc cho cả đợt điều trị

+ Tư vấn trong tương lai: khi nào thì đến khám lại (hoặc không), trong trường hợp nào thì cần đến khám lại sớm hơn, bác sĩ cần biết thông tin gì cho lần khám tới

+ Mọi thứ đã rõ ràng chưa: Một vấn đề quan trọng mà người thầy thuốc cần phải biết là những thông tin bệnh nhân xem đã hiểu rõ chưa.Trường hợp cần thiết thầy thuốc có thể yêu cầu bệnh nhân nhắc lại các thông tin quan

trọng nhất, cuối cùng là hỏi xem bệnh nhân còn thắc mắc gì không [4]

1.2 Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú

* Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8//2013 Bộ y tế đã đưa ra các chỉ

số liên quan đến sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế ban đầu: gồm 33 chỉ số được đưa ra trong có 03 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 11 chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện, 08 chỉ số liên quan đến sử dụng thuốc toàn diện, 06 chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc, 05 chỉ số chăm sóc người bệnh Từ bộ chỉ số này giúp cho hội đồng thuốc và điều trị, công tác dược lâm sàng,các nhà quản lý, các nhà nghiên cứu sử dụng bộ chỉ số này làm tiêu chí đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong bệnh viện [5]

1.2.1 Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INH);

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm đơn đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu

do Bộ y tế ban hành

1.2.2 Các chỉ số cơ sở

- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác

sĩ kê đơn;

- Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;

- Sự sẵn có của các thuốc thiết yếu;

1.2.3 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phi thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ phần trăm dành cho thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan;

1.2.4 Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý;

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [5]

1.3 Thực trạng về thực hiện quy chế kê đơn thuốc và chỉ định thuốc tại các bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây

Ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, tuy đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn tốt hơn, trang thiết bị y tế hiện đại hơn nhưng tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý vẫn đang đang tồn tại, tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn diễn ra khá phổ biến trong các cơ sở y tế Tại nhiều bệnh viện chưa thực sự phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành kê đơn, kể cả đối với những bệnh có hướng điều trị rất rõ ràng

1.3.1 Về thực hiện quy chế kê đơn theo thông tư 23/2011/TT-BYT và thông tư 21/2013/TT-BYT

Tình trạng kê đơn sử dụng thuốc không hợp lý vẫn đang là một vấn đề phổ biến đáng báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội trú Các thầy thuốc khi kê đơn thường có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết đặc biệt là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin, steroid và các thuốc giảm đau.Tại BV đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2009 cho thấy chi phí trung bình cho một đợt điều trị/người bệnh là 2.101.707 đồng trong đó chi phí cho thuốc chiếm 50,7% chi phí cho kháng sinh chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc Tất cả người bệnh điều trị nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại thuốc/người bệnh là 9,7 thuốc Đường dùng thuốc chủ yếu là đường tiêm,và truyền hơn 2/3 số thuốc được kê theo tên biệt dược, kháng sinh được chỉ định khá rộng rãi 88,7%, trong khi tỷ lệ chỉ định làm kháng sinh đồ trong tổng số các chỉ định kháng sinh là 10,1%, thời gian điều trị bằng kháng sinh là 10,73 ngày Nhìn chung kê đơn thuốc nói chung chưa hợp lý về phạm

vi chỉ định, đường dùng và thời gian dùng [21]

Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 số ngày điều trị khỏi trung bình

là 10,7 ngày, số thuốc điều trị trung bình là 8,4 thuốc trong đó tỷ lệ thuốc bổ trợ với thuốc chính chiếm 0,3% tỷ lệ HSBA có ghi hướng dẫn đầy đủ về liều dùng, đường dùng,thời gian dùng thuốc là 79,5%, ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng,nồng độ chiếm 94,8%, tỷ lệ thuốc kê trong bệnh án khớp với nhật trình điều trị là 95%, tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh là 75,9%, có sử dụng tiêm truyền là 89,7% và có sử dụng thuốc GN-HTT là 56,3%, 100% HSBA

có sử dụng thuốc GN-HTT được thực hiện theo quy chế [15]

Tại bệnh viện Nhân Dân 115 do thực trạng kê đơn thuốc còn xảy ra sai sót ở nhiều khâu như: sai sót về tên thuốc (42%), về liều dùng (21%), về đường dùng (26%), nồng độ /hàm lượng (50%), khoảng cách sử dụng thuốc (55%), thời gian sử dụng thuốc (30%), nên tác giả Huỳnh Huyền Trung đã đưa ra nghiên cứu một số giải pháp can thiệp chính đó là kê đơn điện tử trong

đó chú trọng đến việc xây dựng quy trình trước khi áp dụng công nghệ thông tin đã làm cho: sai lỗi thông tin bệnh nhân giảm 64,4%; sai sót chỉ định và thuốc: sai sót không kê đơn theo mã ICD giảm 99,6%, sai sót kê đơn theo tên hoạt chất, theo tên biệt dược giảm 40,4%; sai sót hướng dẫn thời điểm dùng thuốc giảm 20,5% [19]

Với một nghiên cứu khác việc thực hiện các thủ tục hành chính tương đối đầy đủ tuy nhiên vẫn còn thấy tình trạng ghi đủ chuẩn đoán chỉ đạt 93,8% còn xảy những lỗi mắc phải là lỗi viết tắt, viết ký hiệu chẩn đoán bệnh, tất cả

hồ sơ bệnh án đều không ghi rõ thời điểm dùng thuốc, chỉ có 2,1% số bệnh án chỉ định dùng kháng sinh tiêm có phiếu thử phản ứng, không có hồ sơ bệnh án

nào làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ [22]

Còn tại bệnh viện Hữu Nghị lỗi sai phạm chủ yếu do chưa đánh số thứ tự ngày sử dụng của các thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất để theo dõi trong bệnh án chiếm tỷ lệ cao nên theo nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền

đã áp dụng một số giải pháp trong quản lý thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,

tiền chất và ghi hồ sơ bệnh án trong bệnh viện kết quả là tỷ lệ sai phạm trong ghi hồ sơ bệnh án giảm từ 86,7% xuống còn 62% [13]

Theo đánh giá tại bệnh viện Nông Nghiệp năm 2013 cho thấy tỷ lệ làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ chỉ chiếm 1,82% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhưng chủ yếu cho các bệnh nặng như:nhiễm khuẩn, viêm phổi nặng, nhiễm trùng máu còn các trường hợp khác không tiến hành, mặt khác qua khảo sát cho thấy 100% bệnh án ghi đầy

đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ nhưng việc hướng dẫn sử dụng vẫn là chung chung, chưa ghi một cách cụ thể đặc biệt những thuốc mà thời gian dùng thuốc ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, vì vậy tỷ lệ bệnh án ghi đầy đủ các thủ tục hành chính chỉ đạt 64%, ngoài ra tác giả còn đánh giá cho thấy dù

đã có quy trình giám sát kê đơn với những nội dung cụ thể song việc kê đơn thuốc vẫn còn một số tồn tại như: còn viết tắt trong chẩn đoán bệnh, không ghi cụ thể địa chỉ của bệnh nhân,thời điểm dùng thuốc chưa cụ thể, trong đơn còn gặp tương tác thuốc [8]

Tại bệnh viện 354 có 93% y lệnh sử dụng thuốc được ghi rõ ràng đầy đủ gồm tên thuốc, hàm lượng,liều dùng,đường dùng và thời gian dùng, còn 1,0% HSBA không theo phác đồ điều trị của bệnh viện, 1,5% HSBA có hướng dẫn đầy đủ, chính xác, tỷ lệ HSBA sử dụng kháng sinh chiếm 73,5% trong đó 64,7% kết hợp từ 2 kháng sinh trở lên [18]

Với nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Kiến Thụy chỉ định đầy đủ liều dùng một lần cho mỗi thuốc chỉ định đạt tỷ lệ 100%, chỉ định đầy đủ số lần dùng thuốc trong 24 giờ là 100%,chỉ định đầy đủ đường dùng thuốc đạt tỷ lệ 98,9%, chỉ định đầy đủ thời điểm dùng thuốc là 98,2%, 100% HSBA ghi đầy

đủ hướng dẫn [22]

Qua phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 thấy rằng vẫn còn một số trường hợp để xảy ra sai sót như thiếu biên bản hội chẩn khi sử dụng những thuốc (*) phải hội chẩn

là 5,5%, chưa ghi đường dùng theo trình tự đường dùng của thuốc 2,3%, một

số thuốc ghi chỉ định không rõ ràng, khó đọc chiếm 3,75%, ghi thiếu hàm lượng 5%,thiếu các thông tin về liều dùng một lần,số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, đường dùng thuốc và các chú ý đặc biệt khi dùng thuốc là 20% Riêng sử dụng kháng sinh, thuốc gây nghiện – hướng tâm thần và corticoid có 100% bệnh án có đánh số thứ tự theo dõi ngày dùng tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa được kiểm soát chặt chẽ, tỷ

lệ sử dụng kháng sinh cao 62% [26]

Ngoài những hạn chế trên còn có những tồn tại đối với việc thực hiện quy chế chuyên môn trong chỉ định thuốc trong bệnh án đó là các trường hợp không tuân thủ theo quy chế chủ yếu do thiếu phiếu phản ứng với kháng sinh tiêm chiếm 60,3%,thiếu phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn và thử kháng sinh đồ là 50,5%, thực hiện không đúng quy chế sử dụng thuốc gây nghiện là 66,7%,thực hiện không đúng quy chế thuốc hướng tâm thần và tiền chất

chiếm 88,9% Điều này làm giảm hiệu quả điều trị của bệnh nhân [23]

1.3.2 Về thực trạng chỉ định thuốc

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự với sự lan truyền các bệnh qua đường tiêm truyền, BYT và WHO đã có nhiều khuyến cáo nhằm đảm bảo an toàn trong tiêm truyền một trong các giải pháp chỉ sử dụng thuốc tiêm khi thật sự cần thiết bởi tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạng tiêm truyền cao hơn các thuốc dạng uống, tại tất cả các bệnh viện cao nhất là các bệnh viện tuyến trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm 61,6% đến 74,7%, với bệnh viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3%, tại tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2%, việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong các nguy cơ gây nhiều rủi ro do tiêm phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B, cho cả nhân viên y tế và người bệnh [16]

Tỷ lệ bệnh nhân nội trú tại BV Phụ Sản Trung Ương năm 2014 có sử dụng thuốc tiêm, truyền cao chiếm 87,75%, sử dụng kháng sinh chiếm tới 89,75%, trong đó kháng sinh tiêm chiếm 47%, tỷ lệ có vitamin thấp chỉ 8,5%, đa

số chỉ sử dụng 1 kháng sinh chiếm 91,36%, có 2 kháng sinh chiếm 7,81%, có 3

kháng sinh chiếm tỷ lệ rất thấp 0,83%, tỷ lệ HSBA có thuốc ngoài DMTCY

chiếm 21,25% [28]

Tại bệnh viện C Thái Nguyên thuốc kháng sinh trong một bệnh án nội trú 1,47 thuốc và xảy ra tương tác ở 90 bệnh án chiếm 30%,trong đó có 4 cặp tương tác ở mức độ nặng (3,8%), 96 cặp tương tác ở mức độ trung bình chiếm 91,4%, 5 cặp tương tác ở mức độ nhẹ [10]

Trong số bệnh án có chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh thì tại BV Hàng Không năm 2013 số bệnh án dùng 1 kháng chiếm nhiều nhất là 46,5%, 2 kháng sinh chiếm 37,6%, tỷ lệ bệnh án kết hợp 2 loại kháng sinh là 15,9%, 100% kháng sinh sử dụng trong bệnh án được đánh số thứ tự ngày sử dụng [7]

Theo một nghiên cứu tại các cơ sở y tế công lập năm 2010 cho kết quả

tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại các trạm y tế là 71,2% có nơi lên đến 95% tỷ

lệ này là 60,6% ở bệnh viện và có thể lên đến 75,5% trong nhóm bệnh nhân nội trú,theo khảo sát mới đây của Viện Chiến Lược và Chính Sách y tế:tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh chung là 49,2% cao hơn các nước có thu nhập trung bình (43,3%) và có sự giao động khá lớn khoảng 60% tuyến xã, 40% ở tuyến tỉnh, 30% ở tuyến trung ương Việc sử dụng kháng sinh khá phổ biến tại tuyến dưới trong điều kiện hạn chế về xét nghiệm vi sinh, thử kháng sinh đồ càng làm vấn đề vi khuẩn kháng thuốc thêm trầm trọng trong khi đó hoạt động của HĐT

và ĐT chưa thực sự có tác dụng thúc đẩy việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Số lượng các phác đồ chưa nhiều chưa cập nhật thường xuyên, việc giám sát thực hiện phác đồ chưa chặt chẽ dẫn đến tỷ lệ tuân thủ điều trị không cao Tỷ lệ kê đơn thuốc không theo phác đồ điều trị ở bệnh viện tuyến huyện, tuyến trung ương tương ứng 67,7%, 55,8%, và 50,2% [25]

Tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

cho thấy có 58,3% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và 3,8% bệnh nhân có sử dụng thuốc trước khi nhập viện nhưng không rõ có phải là thuốc kháng sinh hay không Điều này cho thấy tình trạng lạm dụng kháng sinh, tự dùng thuốc ở nhà chiếm tỷ lệ cao, việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, lạm dụng kháng sinh đường tiêm có tới 99,1% bệnh nhân được

bác sĩ chỉ định dùng kháng sinh đường tiêm ngay sau khi vào điều trị nội trú,

tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm cao làm tăng nguy cơ tai biến và tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có thể sử dụng đường uống nhưng chỉ có 1/106 bệnh nhân được dùng kháng sinh đường uống, chi phí tiền thuốc trung bình/ bệnh án là 1.519.224 đồng, chi phí tiền thuốc/ngày là 121.906 đồng [20] Tại BV đa khoa Phố Nối năm 2014 chi phí tiền thuốc trung bình/ bệnh án là 1.431.700 đồng [11]

Ngày điều trị trung bình tại BV đa khoa Thanh Sơn năm 2012 là 5,82 ngày

và số thuốc trung bình là 6,28 thuốc [16] BV đa khoa huyện Phù Ninh năm

2012 số ngày điều trị 6,8 thuốc, trung bình số thuốc/bệnh án là 5,3 thuốc[16], tại

BV A Thái Nguyên năm 2013 số ngày nằm viện trung bình là 13,2 ngày, ngày điều trị dài nhất là 30 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [20], tại BV đa khoa Phố Nối năm 2014 số ngày số ngày điều trị trung bình là 5,07 ngày, ngày điều trị dài nhất

là 29 ngày và ngắn nhất là 1 ngày [11]

Các nghiên cứu tại BV đa khoa Phù Ninh năm 2012 nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 27,1% [17] BV đa khoa Bắc Giang năm 2011 tỷ lệ các nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 34,05% [9] BV A Thái Nguyên năm 2013 nhóm thuốc nhiễm khuẩn, ký sinh trùng chiếm 39,5% [20] Bên cạnh đó nhóm thuốc vitamin và khoáng chất chiếm tỷ lệ cao về số lượt bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc nhưng lại chiếm tỷ lệ giá trị thấp như

BV A Thái Nguyên năm 2013 là 2,16% [20], BV đa khoa Phù Ninh năm 2012

là 4,7% [17]

Theo kết quả nghiên cứu của bệnh viện đa khoa Kiến Thụy số bệnh án

có chỉ định thuốc corticoid chiếm 38,8%,chỉ định thuốc tiêm truyền chiếm tỷ

lệ 7,6%, tỷ lệ thuốc kháng sinh đường uống là 14,1%, tỷ lệ kháng sinh đường tiêm là 69,7%, số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của 1 bệnh nhân điều trị nội trú là 8,4 ngày, số thuốc sử dụng trung bình là 4,7 thuốc, số kháng sinh trung bình là 1,4 khoản mục kháng sinh, chiếm tỷ lệ 29,5% so với số thuốc trung bình của 1 người bệnh trong 1 ngày, chi phí tiền thuốc bình quân là

239,2 nghìn đồng [22]

Một nghiên cứu tại BV Nga Sơn Thanh Hóa năm 2014, ngày điều trị trung bình của 1 bệnh nhân nội trú là 5,85 ngày, ngày nằm viện nhiều nhất là

17 ngày, ngày nằm viện ít nhất là 1 ngày, số thuốc sử dụng trung bình cho 1 người bệnh là 6,43 thuốc, chi phí tiền thuốc điều trị trung bình /ngày là 43.940 đồng, chi phí tiền thuốc kháng sinh chiếm 31,9%, nhóm thuốc vitamin

và khoáng chất là 4,16% [27]

Trong năm 2015, số lượng báo cáo ADR tăng 8,8% so với năm 2014, tỷ

lệ báo cáo vẫn chưa đồng đều giữa các địa phương,khu vực và các tuyến bệnh viện Do đó công tác giám sát phản ứng có hại của thuốc và cảnh giác dược cần tiếp tục được thúc đẩy hơn nữa, đặc biệt tại đơn vị địa phương chưa tham gia báo cáo ADR dược sĩ đã trở thành đối tượng chính tham gia báo cáo ADR

và cần tiếp tục phát huy hơn nữa vai trò của mình trong công tác đảm bảo an toàn thuốc nói chung và hoạt động theo dõi báo cáo ADR nói riêng Bên cạnh việc báo cáo ADR của các thuốc được sử dụng nhiều (kháng sinh,giảm đau,hạ sốt,chống viêm, kháng sinh lao) và các phản ứng có hại thông thường (dị ứng ngoài ra, phản ứng phản vệ/sốc phản vệ), các cán bộ y tế cần tập trung báo cáo phản ứng có hại của các thuốc, nhóm thuốc khác, đặc biệt là các thuốc có nguy cơ cao gây phản ứng có hại được sử dụng tại đơn vị, phản ứng có hại mới chưa được ghi nhận và các phản ứng có hại thông qua xét nghiệm bất thường cận lâm sàng hoặc thăm dò chức năng chuyên biệt [29]

Hiện trạng chỉ định thuốc tại bệnh viện trong cả nước năm 2011 theo Cục quản lý khám chữa bệnh tổng kết tăng 26,7% so với năm 2010 trong đó thuốc nhập ngoại chiếm 61,2%, kháng sinh sử dụng chiếm 31%, vitamin sử dụng chiếm 6,7%, corticoid sử dụng chiếm 2%, thuốc giảm đau chống viêm, không steroid chiếm 8,5% Kinh phí chi cho thuốc bình quân đầu người năm

2011 tăng 21,6% so với 2010 [24]

Nhưng theo kết quả kiểm tra năm 2011 tại Việt Nam cho thấy 82,3% Hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện đã tổ chức giám sát sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hàng tháng, 86,5% có báo cáo theo dõi tác dụng không mong

muốn của thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc thực hiện tư vấn cho bác sĩ điều trị, 84,8% bệnh viện có tổ chức bình án,đơn thuốc theo tháng [6]

Vậy câu hỏi đặt ra ở đây là làm sao để thực trạng chỉ định thuốc và thực hiện quy chế kê đơn đúng với các thông tư văn bản hướng dẫn của BYT, hạn chế được mức thấp nhất sai sót xảy ra

1.4 Một vài nét và thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện quân y 105

1.4.1 Mô hình, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược

* Chức năng nhiệm vụ khoa dược

- Lập kế hoạch cung cấp đảm bảo đủ số lượng,chất lượng cho nhu cầu điều trị, thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng nhu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch, thiên tai thảm họa)

- Quản lý việc theo dõi nhập thuốc, cấp phát thuốc, cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khi có yêu cầu

- Là đầu mối tổ chức và triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế, sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sử dụng trong bệnh viện

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn sử dụng thuốc

- Tham gia công tác cảnh giác dược và theo dõi báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý, theo dõi thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo: là cơ sở thực hành cho các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp về dược

- Phối hợp với các khoa lâm sàng và cận lâm sàng để theo dõi, kiểm tra, đánh giá, theo dõi, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động nhà thuốc theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, quản lý, giám sát, kiểm tra báo cáo về vật tư tiêu hao (bông, băng, gạc, cồn), khí y tế

* Mô hình tổ chức khoa dược bệnh viện quân y 105

Tổ Kho

1.4.2 Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh tại Bệnh viện Quân y 105

Bảng 1.1 Hoạt động khám bệnh,chữa bệnh của Bệnh viện năm 2015

1.4.3 Vài nét về thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện, những hạn chế trong kê đơn của bệnh viện

*Thực trạng chỉ định thuốc

Mặc dù đã có quy chế kê đơn thuốc trong điều trị nội trú nhưng tình trạng kê đơn thuốc không đúng quy chế như kê thuốc nằm ngoài DMTBV, ngoài DMTTY, thiếu hiểu biết về thuốc, kê thuốc không đúng chẩn đoán,trong chẩn đoán bệnh vẫn xảy ra tình trạng viết tắt, viết không đủ chẩn đoán khi có bệnh mắc kèm, viết chữ quá khó đọc, dùng các chữ viết tắt để viết tên thuốc, không chú ý đến tương tác thuốc, không chú ý điều chỉnh liều lượng,thời điểm dùng thuốc không rõ ràng, không quan tâm đến tiền sử bệnh của người dùng thuốc, kê quá nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân, ngày sử dụng kháng sinh còn kéo dài và thuốc không viết đầy đủ nồng độ, hàm lượng, không có hoặc biên bản hội chẩn không đủ thủ tục với một số thuốc phải qua hội chẩn và chữ ký chỉ huy, ngoài ra còn tình trạng chữ ký của bác sĩ điều trị không đầy đủ, việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị có chưa hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng

Bệnh viện Quân y 105 là bệnh viện đa khoa hạng I cũng như nhiều bệnh

viện đa khoa khác ở khu vực trong và ngoài quân đội bệnh viện cũng có nhiều mặt bệnh tật khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của quân nhân và nhân dân, trước đây cũng có một vài nghiên cứu về bệnh viện:

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện quân y 105-TCHC năm 2012 của Trần Việt Tùng

- Khảo sát hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện quân y 105 giai đoạn 2006-2008 của Nguyễn Bá Vinh

Nhưng các đề tài đều chưa tập trung đi sâu vào phân tích một số tồn tại trong việc thực hiện thủ tục hành chính của bệnh án và thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú cũng như chưa phân tích hết một số chỉ số về sử dụng

thuốc và kê đơn thuốc thuốc nội trú theo khuyến cáo của WHO, theo hướng dẫn của BYT thông tư 21/TT-BYT ngày 08/08/2013

Từ những tồn tại trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài đi sâu vào các chỉ số kê đơn thuốc trong bệnh viện, những lỗi hay mắc phải trong kê đơn, có ý kiến đề xuất nhằm hạn chế thấp nhất những sai sót xảy ra

*Hạn chế trong kê đơn:

- Là bệnh viện đa khoa nên mô hình bệnh tật của bệnh viện rất đa dạng bệnh viện lại chưa triển khai bệnh án điện tử rộng rãi do đó hạn chế trong kê đơn thuốc nội trú cũng như ngoại trú vẫn xảy ra, tuy đội ngũ bác sĩ của bệnh viện tương đối đông nhưng kinh nghiệm chưa nhiều vì đa số bác sĩ đều còn trẻ,có bác sĩ vừa mới ra trường kinh nghiệm thực tế chưa có, chưa nắm bắt được các kỹ thuật chuyên sâu, cũng có bác sĩ còn chưa nắm vững phác đồ điều trị chuẩn nên có lúc còn xảy ra tình trạng lạm dụng, sử dụng thuốc bất hợp lý như phối hợp quá nhiều thuốc huyết áp (5 loại) làm cho bệnh nhân bị ảnh hưởng đến sức khỏe, chưa cập nhật thông tin thường xuyên về những thuốc mới, danh mục thuốc bệnh viện, các thông tư hướng dẫn liên quan đến việc kê đơn thuốc của bác sĩ nên còn để xảy ra tình trạng xuất toán của BHYT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án nội trú được lưu tại ban kế hoạch tổng hợp

* Địa điểm ,thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân Y 105 –Tổng Cục Hậu Cần Thời gian nghiên cứu: Từ 1/ 1/2015 đến 31/ 12/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp: mô tả cắt ngang

Nội dung nghiên cứu:

Để đánh giá việc thực hiện kê đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú, chúng tôi thực hiện phân tích một số chỉ số theo Thông tư số 23/2011/TT-BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày 10/06/2011, Thông tư số 21/2103/TT-BYT

“Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị” do Bộ trưởng Bộ y tế ban hành ngày 8/8/2013 và Thông tư 31/2012/TT-BYT

“Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” do Bộ trưởng Bộ y tế ban hành ngày 20/12/2012

* Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh

*Ghi thông tin bệnh nhân

+ Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính

+ Địa chỉ bệnh nhân

+ Ghi đầy đủ chuẩn đoán bệnh, không viết

tắt, không viết ký hiệu

*Ghi thông tin thuốc

+ Chỉ định dùng thuốc phải đúng tên thuốc,

rõ ràng (không viết tắt,không ghi ký hiệu,

nếu có sửa chữa phải ký xác nhận bên

cạnh)

+ Ghi đầy đủ nồng độ (hàm lượng)

*Ghi chỉ số về hướng dẫn sử dụng thuốc

- Danh mục thuốc được kê:

+ Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý + Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc xuất sứ

+ Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng

- Các chỉ số về sử dụng thuốc: + Chỉ định thuốc corticoid, thuốc tiêm truyền, vitamin và khoáng chất, kháng sinh uống, kháng sinh đường tiêm, kháng sinh dùng ngoài

+ Chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh theo đường dùng

+ Chỉ định sử dụng kháng sinh trong 1 bệnh án

+ Số ngày nằm viện trung bình

*Ghi quy định sử dụng thuốc

+ Ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự:

đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài, và các

* Ghi thực hiện quy chế chuyên môn

+ Có phiếu theo dõi truyền dịch

+ Thuốc hội chẩn có biên bản theo quy

định

* Ghi chỉ định thời gian dùng thuốc

+ Thời gian chỉ định thuốc đúng quy định

+ Ghi ngày, tháng, ký tên, ghi rõ họ tên bác

sĩ

* Thực hiện quy chế khi sử dụng thuốc

gây nghiện-HTT và tiền chất

+ Đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc

GN-HTT và tiền chất

+ Chỉ định dùng thuốc đúng số ngày quy

định với thuốc GN-HTT và tiền chất

+ Ghi số lượng bằng chữ, chữ đầu viết hoa

+ Số thuốc trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày

+ Số thuốc tiêm trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày

+ Số thuốc kháng sinh trung bình cho 1 người bệnh trong 1 ngày + Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình

+ Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1người bệnh trong 1 ngày + Bình quân tiền thuốc của 1 người bệnh

+ Chỉ định sử dụng thuốc trong DMTBV và DMTCY

+ Tỷ lệ % bệnh án có tương tác thuốc

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: Để phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú

đề tài tiến hành lấy các bệnh án để nghiên cứu (mẫu nghiên cứu: n)

Số lượng HSBA cần lấy được tính theo công thức cỡ mẫu trong dịch tễ học,áp dụng theo công thức sau:

n=Z2

d2

Trong đó:

n là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu (số lượng bệnh án cần lấy)

P là tỷ lệ nghiên cứu ước tính Giả định P= 0,5, khi đó P(1-P) sẽ lớn nhất

và cỡ mẫu là tối đa

d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu từ mẫu và tỷ lệ của quần thể (theo ước tính của người nghiên cứu)

Hệ số tin cậy Z(1- α/2) phụ thuộc vào giới hạn tin cậy (1-α)

Với α =0,05 thì hệ số giới hạn tin cậy Z(1- α/2) =1,96

Thay vào công thức ta được n=385 bệnh án cần phải thu thập

Để dễ tính toán chúng tôi chọn 400 bệnh án để nghiên cứu

* Phương pháp chọn mẫu

Dựa vào số lượng HSBA tại các khoa lâm sàng,chúng tôi tiến hành chọn lựa các khoa để lấy mẫu HSBA Bệnh án nhập viện từ ngày 1/1/2015 đến hết ngày 31/12/2015 Kỹ thuật chọn mẫu hệ thống

Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án được lựa chọn ngẫu nhiên bắt đầu từ

01/01/2015 cho đến khi đủ 400 bệnh án Từ các mã bệnh của HSBA

Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả HSBA chụp không rõ, hoặc chụp thiếu thông tin

nghiên cứu, các bệnh án không có chỉ định thuốc, không có ngày điều trị, HSBA

có chẩn đoán không phù hợp với mã bệnh của HSBA

Kết quả thu được bao nhiêu HSBA, kết hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu và tiêu chuẩn loại trừ cuối cùng thu được số bệnh án đưa vào nghiên cứu

Cách chọn: Gọi số bệnh án nội trú năm 2015 là N, k là khoảng cách cần có

để đạt được cỡ mẫu cần lấy và khi đó k được tính theo công thức sau:

K=N/n Chọn ngẫu nhiên theo thứ tự từ 1 đến 10 mẫu đầu tiên là bệnh án

có đánh số thứ tự đó tính từ bệnh án được đánh số đầu tiên trong năm 2015, các mẫu tiếp theo là các bệnh án có số thứ tự bằng số trước cộng với k Cứ lấy tiếp như vậy đủ 400 bệnh án Theo báo cáo của bệnh viện năm 2015 có 24.117 lượt bệnh nhân điều trị nội trú (N=24.117) Ta tính được k= 24.117/400= 60 Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên chọn số 1, số BA đầu là số 61 tiếp sau đó lần lượt là 123,184,245 đến khi đủ 400 HSBA

2.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.3 Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong bệnh án

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Địa chỉ

bệnh nhân

Ghi đủ đến thôn,xã (phường) hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH Chẩn đoán bệnh

Có ghi rõ chẩn đoán bệnh, không viết tắt, không viết ký hiệu hoặc

không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Chỉ định dùng thuốc

Có ghi đầy đủ tên thuốc,

rõ ràng, không viết tắt, không ghi ký hiệu hoặc không

Phân loại

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Tên biến Định nghĩa Giá trị

Nồng độ, hàm lượng

Đối với thuốc dạng đơn chất và thuốc có nhiều hàm lượng có ghi đủ số lượng đối với từng thuốc trong đơn có hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Liều dùng 1 lần và

liều dùng 24 giờ

Có chỉ định đầy đủ liều dùng 1 lần, liều dùng 24 giờ hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Thời điểm dùng,

đường dùng

Chỉ định thuốc có ghi đầy đủ thời điểm dùng, đường dùng đúng quy định hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Khoảng cách giữa

các lần dùng

Có ghi đầy đủ khoảng cách giữa các lần dùng hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Chỉ định theo trình tự Chỉ định thuốc có theo

trình tự (đường tiêm, uống , ) hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Phiếu theo dõi dịch

truyền

Bệnh án có truyền dịch có phiếu hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

có đúng số ngày quy định hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH Thứ tự ngày sử dụng

thuốc GN-HTT và tiền

chất

Có đánh số thứ tự ngày sử dụng thuốc GN-HTT và tiền chất hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Tên biến Định nghĩa Giá trị

Số lượng ghi bằng

chữ, chữ đầu viết hoa

đối với thuốc

GN-HTT và tiền chất

Thuốc GN-HTT và tiền chất có ghi số lượng bằng chữ, chữ đầu viết hoa hay không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH Đánh số thứ tự ngày

sử dụng thuốc kháng

sinh

Thuốc kháng sinh có đánh số thứ tự ngày sử dụng hay không

Nhị Phân

Phiếu thu thập dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Thuốc hội chẩn có

biên bản theo quy định

Thuốc cần hội chẩn có biên bản hội chẩn hay không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Test thử phản ứng với

kháng sinh tiêm

Có test thử phản ứng với kháng sinh tiêm hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH Phiếu xét nghiệm vi

sinh tìm vi khuẩn gây

bệnh và thử kháng

sinh đồ

Có phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh

đồ hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Thời gian chỉ định

thuốc đúng quy định

Chỉ định thuốc có đúng quy định 02 ngày (đối với ngày làm việc), 03 ngày (đối với ngày nghỉ) hoặc không

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Nhị Phân

- Phiếu thu thập

dữ liệu

- Bệnh án lưu tại ban KHTH

Bảng 2.4 Phân tích cơ cấu thuốc được kê từ 400 bệnh án tại Bệnh viện

điều trị nội trú

Phân loại

- Photo DMT sử dụng năm 2015

- Báo cáo sử dụng thuốc năm 2015

Cơ cấu tiêu thụ

theo đường dùng

Số khoản mục thuốc và giá trị tiền thuốc theo đường dùng so với tổng khoản mục,tiền thuốc thuốc sử

dụng trong điều trị nội trú

Phân

loại

- Photo DMT sử dụng năm 2015

sử dụng trong điều trị nội

trú

Phân

loại

- Photo DMT sử dụng năm 2015

- Báo cáo sử dụng

thuốc năm 2015

Bảng 2.5 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện

BA đạt chỉ tiêu nghiên cứu

Phân loại

- BA lưu tại ban KHTH

- Photo báo cáo thống kê lưu tại ban KHTH

Đường dùng kháng

sinh

Số BA có chỉ định kháng sinh sử dụng theo đường uống, tiêm, truyền, đường dùng kết hợpvới số

BA có chỉ định thuốc

Phân Loại

- BA lưu tại ban KHTH

- Photo báo cáo thống kê lưu tại ban KHTH

Chỉ định sử dụng

kháng sinh

Số lượng BA có số kháng sinh được chỉ định với số tổng số BA

Số thuốc sử dụng

trung bình cho 1

người bệnh

Tổng số thuốc sử dụng trong tất cả các ngày điều trị của tất

cả bệnh án có chỉ định thuốc với số ngày điều trị

Số thuốc tiêm trung