Phân tích danh mục thuốc bảo hiểm y tế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh nam định năm 2014

hiện quản lý danh mục thuốc, hóa chất, hình thức và quy trình cung ứng thuốc, giá thuốc, chỉ định sử dụng thuốc và lựa chọn chủng loại thuốc của các cơ sở khám chữa bệnh nên việc giám đị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM

Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH

NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM

Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH

NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện: 10/2015 đến 01/2016

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi không thể nào quên công ơn các thầy,

các cô, cơ quan nơi tôi công tác, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ

trong suốt quá trình học tập, công tác và làm luận văn

Với tất cả lòng kính trọng, trước hết tôi xin được gửi lời cảm ơn chân

thành tới các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đã

truyền thụ cho tôi có được nguồn kiến thức căn bản Đặc biệt tôi xin được gửi

lời cảm ơn sâu sắc tới cô, TS Nguyễn Thị Thanh Hương người đã trực tiếp

hướng dẫn tôi làm luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình, anh chị đồng nghiệp

công tác tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định đã cung cấp cho tôi những kiến thức, tài liệu hiểu biết và những ý kiến quý báu

Tôi cũng chân thành gửi lời cảm ơn tới các anh chị cùng lớp CK1 K17 cùng toàn thể bạn bè, những người đã có những đóng góp ý kiến, ủng hộ động viên trong suốt quá trình học tập và làm luận văn

Cuối cùng tôi xin trân trọng được cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Tỉnh Nam Định đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và thực hiện luận văn này

Nam Định, ngày 20 tháng 2 năm 2016

TRẦN THỊ HƯƠNG

MỤC LỤC:

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế 2

1.2 Danh mục thuốc BHYT chi trả 10

1.2.1 Quy trình xây dựng Danh mục thuốc BHYT 10

1.2.2 Danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng 12

1.2 Giới thiệu về BHXH tỉnh Nam Định 15

1.3.1 Lịch sử phát triển 15

1.3.2 Chức năng nhiệm vụ 15

1.3.3 Cơ cấu tổ chức 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.1 Đối tượng 24

2.1.2 Thời gian: 24

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Chi phí thuốc BHYT đã sử dụng năm 2014 tại các cơ sở KCB 28

3.1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi phí khám chữa bệnh 28

3.2 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý 32

3.2.1 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 32

3.2.3 Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh 38

3.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ 39

3.4 Cơ cấu thuốc tân dược – chế phẩm y học cổ truyền – vị thuốc 41

3.8 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần với DM thuốc tân dược 42

3.9 Cơ cấu DMT tân dược theo các dạng bào chế 43

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Chi phí tiền thuốc tại các cơ sở KCB 45

4.2 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 46

4.2.1 Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh 47

4.2.2 Các nhóm thuốc có chi phí cao nhất 47

4.3 Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ 48

4.4 Cơ cấu DMT theo phân loại tân dược – chế phẩm YHCT – vị thuốc YHCT 49

4.5 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần 50

4.6 Cơ cấu DMT theo dạng bào chế 50

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ: 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

HN Hà Nội

BV Bệnh viện

BVĐK Bệnh viện đa khoa

CKI Chuyên khoa I

WHO Tổ chức Y tế thế giới

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc & điều trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh .20

Bảng 2.2: Các biến sô nghiên cứu……….25

Bảng 3.3: Tổng hợp chi phí thuốc tại các CS KCB……… 29

Bảng 3.4: Chi phí tiền thuốc trong năm 2014 tại các bệnh viện……… 30

Bảng 3.5 Chi phí tiền thuốc trong năm 2014 tại các phòng khám 31

Bảng 3.6: Cơ cấu KMT trong DM theo nhóm tác dụng dược lý…… … 33

Bảng 3.7 Cơ cấu giá trị sử dụng trong DMT theo nhóm tác dụng dược lý 35 Bảng 3.8: Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 36

Bảng 3.9: Nhóm thuốc tim mạch 39

Bảng 3.10: Nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết 39

Bảng 3.11 Cơ cấu giá trị phân nhóm thuốc kháng sinh đã sử dụng 38

Bảng 3.12: Cơ cấu khoản mục thuốc theo nguồn gốc 39

Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập khẩu 39

Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc theo phân loại tân dược- chế phẩm YHCT - vị thuốc 41

Bảng 3.15: Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc YHCT tại các khối bệnh viện 41

Bảng 3.16: Cơ cấu thuốc đơn thành phần và đa thành phần 42

Bảng 3.17: Cơ cấu thuốc đơn thành phần tại các khối bệnh viện 42

Bảng 3.18: Cơ cấu thuốc tân dược theo các dạng bào chế 43

Bảng 3.19: Cơ cấu giá trị thuốc tiêm theo loại cơ sở KCB 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người

có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân

Trong những năm qua, nhờ có chính sách về bảo hiểm y tế, đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh:

hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được đầy đủ hơn, công tác khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã có những thay đổi tích cực Ngành bảo hiểm y tế tỉnh chủ động phối hợp với ngành y tế, rà soát, thẩm định, đánh giá đối với các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và khả năng tiếp nhận người bệnh đảm bảo theo quy định để phân

bổ thẻ, ký hợp đồng đưa các đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu về y tế

cơ sở theo hướng thuận lợi cho người bệnh Quy trình giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế được đảm bảo; công tác giám sát việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được chú trọng

Trong các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi phí thuốc, hóa chất sử dụng trong khám chữa bệnh luôn luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất Theo thống kê của bảo hiểm y tế Việt Nam, tỷ lệ chi phí thuốc chiếm từ 50% đến 80% trong chi phí chung Tỉ lệ sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh ngoại trú thường lớn hơn khám chữa bệnh nội trú Điều đó cho thấy, giám định thanh toán thuốc, hóa chất

có vị trí quan trọng trong công tác giám định đối với cơ quan bải hiểm y tế Đồng thời, chi phí thuốc, hóa chất cũng chịu ảnh hưởng lớn từ việc tổ chức thực

hiện quản lý danh mục thuốc, hóa chất, hình thức và quy trình cung ứng thuốc, giá thuốc, chỉ định sử dụng thuốc và lựa chọn chủng loại thuốc của các cơ sở khám chữa bệnh nên việc giám định thanh toán chi phí thuốc của cơ quan bảo hiểm xã hội là vô cùng khó khăn Một số cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng sử dụng thuốc như sử dụng thuốc vượt tuyến điều trị, chỉ định sử dụng phổ biến các loại thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh, thuốc tuần hoàn não, thuốc hỗ trợ… khi chưa thật sự cần thiết Một số bệnh viện sử dụng nhiều loại biệt dược của cùng một loại thuốc, của nhiều nước sản xuất khác nhau, sử dụng các thuốc dạng hợp chất nhiều thành phần, trong đó có thành phần trong danh mục, có thành phần ngoài danh mục, xu hướng sử dụng thuốc nhập ngoại chiếm tỷ trọng thanh toán

cao hơn thuốc sản xuất trong nước… nên khó kiểm soát… đề tài “ Phân tích

danh mục thuốc bảo hiểm y tế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014” với mục tiêu:

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014

Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm từng bước hoàn thiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói chung và giám định chi phí thuốc nói riêng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nam Định

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Khái quát chung về bảo hiểm y tế

1.1.1 Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT

 Sự cần thiết khách quan của BHYT

Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra,

đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi Đặc biệt ở nước ta, hậu quả

do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã

có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,

do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn,

từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận

lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ của BHYT Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước không thể thoả mãn được nhu cầu này Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn Ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các phương tiện để điều trị hữu hiệu Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho người nghèo Để khắc phục từng bước những điều chưa tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời

là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong

xã hội

 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và

cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì

sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình

bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

+ Thứ nhất: BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ

có tham gia BHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm:

“Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh

+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như

ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã

có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh Như vậy BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống,

từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc

biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình

độ phát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước

để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại

đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu,

mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong + Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm

lo bảo vệ sức 4 khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp

và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới,

để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra,

mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh

1.1.2 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam

Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà nước đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm

1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của

BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của

hệ thống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:

- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992

- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992

- Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992

- Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992

- Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992

ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trò của mình trong giai đoạn mới Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả và hiệu quả đạt được đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn Theo số liệu thống kê ta thấy số người tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000 người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000 người, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người và theo báo cáo quyết toán năm 2014 và quý 1/2015 của BHXH các tỉnh, thành phố, tính đến 31/12/2014,

số đối tượng tham gia BHYT là hơn 64,2 triệu người chiếm hơn 70% dân số trong cả nước, với số thu được xấp xỉ 193,800 tỷ đồng Ngoài ra, hàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ thể năm 1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người, năm 1997 con số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm

1998 hơn 15 triệu lượt người Trong số những người tham gia khám chữa bệnh

có rất nhiều người mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ không có thẻ BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho người tham gia, đặc biệt là những người nghỉ hưu, người mất sức lao động, người không nơi nương tựa Bên cạnh những kết quả thu được, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nước, chính sách BHYT đã bộc

lộ những điểm chưa phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức đóng thấp trong khi mức hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và

do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phương đã không cân đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT Môi trường pháp lý để hướng dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ương tới địa phương không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được Việc tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể

mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYT cho đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại

xã phường Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểm chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT

Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết được những điều bất hợp lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái của dân tộc Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:

+ Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT

+ Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT

+ Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điều này giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cũng như nâng cao được ý thức của người tham gia BHYT

+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn quốc

+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT quyền và trách nhiệm của các bên tham gia

+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản

lý cũng như phục vụ tốt hơn các đối tượng tham gia BHYT

1.2 Danh mục thuốc BHYT chi trả

1.2.1 Quy trình xây dựng Danh mục thuốc BHYT

 Thị trường dược phẩm tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trước năm 1986 nền kinh tế hoạt động theo cơ chế kế hoạch hoá tập trung bao cấp, thuốc được cung cấp theo kế hoạch với giá bao cấp của Nhà nước Mặc dù trong thời kỳ bao cấp, mức hưởng thụ thuốc bình quân theo đầu người chỉ khoảng 0,5 USD/năm nhưng đã đảm bảo được những nhu cầu thuốc tối cần thiết trong công tác phòng, chữa bệnh cho hầu hết các tầng lớp nhân dân và khá công bằng, tuy vậy vẫn còn tình trạng thiếu thuốc

Cuối những năm 80 và đầu những năm 90 thế kỷ 20 nền kinh tế nước ta chuyển sang hoạt động theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Quá trình chuyển đổi nền kinh tế làm cho nguồn cung ứng thuốc có nhiều thay đổi lớn Thị trường thuốc Việt Nam được “mở cửa” với sự tham gia của các đơn vị cung ứng thuốc trong và ngoài nước Số lượng các doanh nghiệp dược trung ương, các doanh nghiệp tư nhân, công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty

cổ phần và các công ty nước ngoài có giấy phép kinh doanh dược tăng đáng

kể Thị trường dược phẩm Việt Nam có mức tăng trưởng cao nhất Đông Nam Á, khoảng 16% hàng năm Năm 2013 tổng giá trị tiêu thụ thuốc là 3,3 tỷ USD – bằng một phần ba thị trường Ấn Độ, con số này dự báo sẽ tăng lên khoảng 10 tỷ USD vào năm 2020 Doanh số các công ty dược phẩm nội địa chiếm gần một nửa nhu cầu về thuốc của Việt Nam trong năm 2013 Tuy nhiên, gần như tất cả những sản phẩm này là các thuốc generic giá rẻ Hơn 70% giá trị của thị trường

là từ nhập khẩu là sản phẩm dược công nghệ cao tại Việt Nam

Trong năm 2013, có khoảng 170 công ty dược phẩm tại Việt Nam Gần 10% trong số này có vốn đầu tư nước ngoài, bốn phần trăm khác hoạt động dưới hình thức liên doanh

Chi tiêu cho dược phẩm bình quân trên đầu người ở Việt Nam cũng tăng trưởng theo Trong năm 2010, một người Việt Nam chi 104 USD cho các sản phẩm dược phẩm, con số này so với Trung Quốc là 148 USD và Ấn Độ là 51 USD Mức chi tiêu về thuốc theo đầu người tại Việt Nam được dự đoán có thể tăng hơn gấp đôi vào năm 2015 Tăng trưởng này được thúc đẩy bởi sự phát triển của xã hội và bởi sự mở rộng của hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia Ngày nay, 70% trên 90,5 triệu người dân Việt Nam có bảo hiểm y tế Đến năm 2020, con số này có thể đạt 90%

 Danh mục thuốc BHYT

- Danh mục thuốc BHYT được Bộ y tế xây dựng và ban hành Cơ quan BHXH có trách nhiệm giám định Danh mục thuốc của các cơ sở KCB dựa trên Danh mục thuốc của BYT đã ban hành Số lượng thuốc trong Danh mục ngày càng tăng lên theo sự biến động của thị tường dược Năm 2005, BYT ban hành

Quyết định Số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24 tháng 01 năm 2005 về việc ban hành

Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB với 646 thuốc

tân dược và 91 vị thuốc YHCT Năm 2008, BYT ban hành Quyết định Số

05/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 Về việc ban hành Danh mục

thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với 750

thuốc tân dược, 95 chế phẩm YHCT và 237 vị thuốc YHCT Năm 2011, BYT

ban hành Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 07 năm 2011 Ban hành

và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với 900 thuốc tân dược Và

gần nhất là Thông tư 40 /TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng

Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm

vi thanh toán của quỹ BHYT với 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược;

1.2.2 Danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng

 Danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện

Danh mục thuốc có vai trò quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong bệnh viện, là cơ sở pháp lý để các cơ sở này lựa chọn, xây dựng DMT cho đơn vị mình Vì thế nên bệnh viện cần có một danh mục các thuốc đảm

bảo chất lượng, an toàn, hợp lý, hiệu quả, và kinh tế Danh mục thuốc chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thuốc thiết yếu Việt Nam và WHO hiện hành với các mục tiêu sau:

- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;

- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế;

- Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế

Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh đang được áp dụng năm 2014 tại Việt Nam hiện nay:

+ Danh mục thuốc được ban hành kèm Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hệ thống danh mục này bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo mã ATC (danh mục này không ghi hàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng gói, dạng đóng gói của từng thuốc được hiểu rằng bất kể hàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng đóng gói, dạng đóng gói nào đều được BHYT thanh toán cho bệnh nhân) và

57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu

+ Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh ban hành theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29 tháng 4 năm

2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hệ thống danh mục gồm 127 chế phẩm y học cổ truyền và 300 vị thuốc y học cổ truyền

+ Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh viện Việc xây dựng được căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu và các qui định về sử dụng danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện (ngân sách nhà nước, thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế), HĐT&ĐT có nhiệm

vụ giúp Giám đốc bệnh viện lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản

xuất trong nước đảm bảo chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP)

 Công tác Lựa chọn thuốc tại các cơ sở KCB

Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại, số lượng thuốc để đáp ứng yêu cầu sử dụng của bệnh viện Việc lựa chọn thuốc được thực hiện thông qua Danh mục thuốc (DMT) bệnh viện DMT bệnh viện được xây dựng dựa trên các yếu tố như: mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị được áp dụng, trình độ chuyên môn của nhân viên y tế, các chính sách về thuốc của Nhà nước, chức năng, nhiệm vụ và kinh phí của bệnh viện; nhu cầu thuốc đã sử dụng trong những năm trước và dự đoán trong thời gian tới Căn cứ xây dựng DMT bệnh viện phải dựa vào DMT thiết yếu và DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành DMT cũng cần được xây dựng dựa trên hướng dẫn điều trị chuẩn - đây là căn

cứ khoa học để xây dựng DMT Xây dựng DMT bệnh viện là điểm đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc và là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động, có kế hoạch và hợp lý

Tuy nhiên, việc xây dựng DMT bệnh viện tại các bệnh viện vẫn chủ yếu thực hiện theo phương pháp thống kê số liệu thuốc sử dụng của những năm trước, có bổ sung theo yêu cầu mới Cách làm này dẫn đến việc lựa chọn thuốc theo “lối mòn”, nhiều thuốc đắt tiền, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc biệt dược tồn tại trong DMT bệnh viện làm tăng chi phí điều trị và

sử dụng thuốc không hợp lý

 Nguyên tắc xây dựng Danh mục thuốc bệnh viện:

- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện;

- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật;

- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

- Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do

Bộ Y tế ban hành;

- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

-Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định

- Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng;

- Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác nhau về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc;

- Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất;

- Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể;

- Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng

1.2 Giới thiệu về BHXH tỉnh Nam Định

Cơ cấu tổ chức: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định có 9 phòng nghiệp vụ và

10 cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện với 290 cán bộ, công chức, viên chức, Lao động hợp đồng, trong đó: 75% cán bộ là đảng viên; 50% cán bộ nữ; 80% có trình độ đại học 15% có trình độ cao đẳng và trình độ trung cấp; 5% cán bộ có trình độ cao cấp lý luận chính trị; 9% có trình độ trung cấp lý luận chính trị; 90% có trình độ ngoại ngữ và 90% có trình độ tin học cơ bản

1.3.2 Chức năng nhiệm vụ

Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy ban nhân dân tỉnh Nam Định

- Chức năng: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm

xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật

- Các nhiệm vụ trọng tâm, chủ yếu: Thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế; khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia Thu các khoản đóng, tiếp nhận hồ sơ, giải quyết hưởng và chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định Ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y

tế Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế theo quy định của pháp luật Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Công tác tổ chức cán bộ; Công tác kế hoạch tài chính; Công tác thực hiện chế độ BHXH; Công tác tổng hợp, Văn phòng; Công tác thi đua khen thưởng; Công tác phòng chống tham nhũng, Xây dựng cơ bản; Phó chủ tịch hội đồng Giám định y khoa tỉnh; Công tác Cấp sổ, thẻ; Tiếp nhận-Quản lý hồ sơ

 Phó Giám đốc

Được phân công nhiệm vụ:

- Thay mặt Giám đốc điều hành và giải quyết công việc khi Giám đốc vắng mặt hoặc những công việc cụ thể được Giám đốc ủy quyền;

- Phụ trách các Phòng: Thu, Công nghệ thông tin, Tổ chức-Hành chính và Cấp sổ, thẻ;

- Phụ trách các phòng nghiệp vụ, BHXH các huyện và TP Nam Định;

- Là Trưởng Ban biên tập Trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Nam Định…

 Các phòng nghiệp vụ, chức năng

 Phòng tiếp nhận và quản lý hồ sơ

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết; tư vấn chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý

và tổ chức thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ, tài liệu thuộc hệ thống Bảo hiểm

xã hội tỉnh theo quy định

 Phòng cấp sổ thẻ

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện công tác cấp và quản

lý sổ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

 Phòng công nghệ thông tin

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện việc phát triển, ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động của hệ thống Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định

 Phòng kiểm tra

Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện công tác kiểm tra, giải quyết khiếu nại, tố cáo của các tổ chức, cá nhân và các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và quản lý tài chính trong hệ thống Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy định của pháp luật

 Phòng tổ chức hành chính

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện công tác: tổ chức, cán bộ, công chức, viên chức, biên chế; tổng hợp, hành chính, quản trị; thi đua, khen thưởng, tuyên truyền theo quy định

 Phòng giám định bảo hiểm y tế

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo qui định của pháp luật

 Phòng chế độ bảo hiểm xã hội

Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo quy định của pháp luật

34 cơ sở khám chữa bệnh trong đó 1 Bệnh viện tuyến tỉnh, 20 Bệnh viện tuyến huyện và 13 phòng khám Khối văn phòng nằm trên địa bàn thành phố Nam Định gồm 1 Bệnh viện đa khoa tỉnh, 10 Bệnh viện tuyến huyện (trong đó gồm

cả Bệnh viện đa khoa và chuyên khoa) và 13 phòng khám đa khoa và các trạm y

tế cơ quan Khối huyện gồm 10 cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện nằm đều ở

10 huyện trong tỉnh (riêng các trạm y tế xã của các Bệnh viện huyện Bảo hiểm

xã hội tỉnh không ký hợp đồng khám chữa bệnh mà ký hợp đồng trực tiếp với Bệnh viện huyện đó nhưng vẫn nằm trong nguồn chi trả của BHXH) (Theo Thông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) Mỗi cơ sở KCB, BHXH tỉnh đã bố trí đầy đủ Giám định viên BHYT thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh từ tỉnh đến huyện, góp phần thực hiện kịp thời, đúng nguyên tắc việc giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người

có thẻ, đảm bảo quyền lợi khi tham gia BHYT BHXH tỉnh luôn tăng cường các biện pháp quản lý quỹ, chống lạm dụng, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Nhiều người bệnh có thẻ BHYT đã yên tâm khi vào viện KCB và được hưởng những lợi ích thiết thực Quỹ khám chữa bệnh BHYT được quản lý chặt chẽ, sử dụng hiệu quả

Năm 2014, BHXH tỉnh Nam Định ký hợp đồng trực tiếp với 34 cơ sở khám chữa bệnh Trong đó có 21 bệnh viện và 13 khòng khám đa khoa tư nhân

và các trạm y tế cơ quan Khối Bệnh viện nằm trên địa bàn thành phố có 01 bệnh viện đa khoa tỉnh, 07 bệnh viện chuyên khoa, 01 bệnh viện đa khoa tư nhân, 02 bệnh viện đa khoa thuộc Bộ, Nghành, còn lại là các phòng khám đa khoa tư nhân, phòng khám đa khoa khu vực và các trạm y tế cơ quan Nằm trên địa bàn các huyện gồm 10 bệnh viện đa khoa huyện và các trạm y tế xã

Bảng 1.1: Danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh

16 TYT Công ty May NĐ x

17 TYT Công ty Dệt lụa x

27 Bệnh viện huyện Ý Yên x

28 Bệnh viện huyện Nam Trực x

29 Bệnh viện huyện Nghĩa Hưng x

30 Bệnh viện huyện Nghĩa Bình x

31 Bệnh viện huyện Trực Ninh x

32 Bệnh viện huyện Hải Hậu x

33 Bệnh viện huyện Xuân Trường x

34 Bệnh viện huyện Giao Thủy x

Trách nhiệm của phòng giám định BHYT

- Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

+ Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định;

+ Phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT và của cơ sở y tế;

+ Đề xuất cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT

- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh:

+Kiểm tra, đối chiếu ngày nằm viện, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y

tế thực tế được sử dụng cho người bệnh;

+ Kiểm tra việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị

y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định; + Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT

- Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

+ Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu mẫu quy định;

+ Xác định kinh phí được tạm ứng;

+ Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế

Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế