Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám tăng huyết áp, bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VIÊN THẾ DU KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH H

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VIÊN THẾ DU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG

KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VIÊN THẾ DU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ

GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2016

HÀ NỘI- 2016

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại

học Dược Hà Nội, người thầy đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược bệnh viện

Đa khoa Tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này

Hà nội, ngày 21/11/2016

Viên Thế Du

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 4

1.1.4 Phân loại tăng huyết áp 5

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 6

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 9

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 9

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống 11

1.2.3 Điều trị bằng thuốc 11

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp 16

1.2.5 Tương tác các thuốc hạ huyết áp 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 19

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22

2.3.2 Sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA 22

2.3.2 Khảo sát hiệu quả điều trị của các loại thuốc tăng huyết áp đã được

sử dụng 22

2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU 22

2.4.1 Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 22

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 22

2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 23

2.4.4 Đánh giá các yếu tố liên quan THA 23

2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 23

2.4.6 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 24

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 25

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 25

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân 25

3.1.2 Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu 26

3.1.3 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 27

3.2 KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ 28

3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 28

3.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị THA tại thời điểm ban đầu 29

3.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 33

3.2.4 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 34

3.3 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ 35

3.3.1 Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 35

3.3.2 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 37

Chương 4: BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG

MẪU NGHIÊN CỨU 38

4.1.1 Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân 34

4.1.2 Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm 39

4.1.3 Phân độ giai đoạn tăng huyết áp 40

4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 41

4.2.1 Các nhóm thuốc điều trị THA gặp trong mẫu nghiên cứu 41

4.2.2 Khảo sát thuốc điều trị THA trên những bệnh nhân không có CĐ bắt buộc 41

4.2.3 Khảo sát thuốc điều trị THA trên những bệnh nhân có CĐ ưu tiên bắt buộc 42

4.2.4 Sự thay đổi phác đồ 42

4.2.5 Các tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu 43

4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 44

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân

BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATTh: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HDL-C: Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia

Hoa Kỳ về THA MLCT: Mức lọc cầu thận

LDL-C: Low Density Lipoprotein – cholesterol

NMCT: Ngồi máu cơ tim

NC: Nghiên cứu

TBD: Thái Bình Dương

TBMMN: Tai biến mạch máu não

THA: Tăng huyết áp

TM: Tim mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại THA theo khuyến cáo 2015 [4] 5

Bảng 1 2 Một số thể tăng huyết áp 5

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ 7

Bảng 1 4 Phân tầng nguy cơ tim mạch 8

Bảng 1 5 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 10

Bảng 1 6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp 11

Bảng 1.7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4] 13

Bảng 1 8 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các nhóm thuốc 14

Bảng 1 9 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các nhóm thuốc 17

Bảng 2 1 Nội dung thông tin cần thu thập 20

Bảng 2 2 Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á – TBD 23

Bảng 3 1 Đặc điểm giới tính và phân bố của bệnh nhân nghiên cứu 25

Bảng 3 2 Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 26

Bảng 3 3 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tăng huyết áp 27

Bảng 3 4 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu29 Bảng 3 5 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có CĐ bắt buộc 30

Bảng 3 6 Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có không CĐ bắt buộc 31 Bảng 3.7 Tỷ lệ BN có sự thay đổi phác đồ điều trị trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

Bảng 3 8 Tương tác có YNLS và thường gặp giữa các thuốc điều trị THA ……… 34 Bảng 3 9 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tại các thời điểm 35 Bảng 3 10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 37

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1 1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 12

Hình 1 2 Sơ đồ phối hợp THA [4] 16

Hình 2 1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 21

Hình 3 1 Phân độ THA 28

Hình 3 2 HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [18]

Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [3]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [3]

THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này là điều không dễ dàng thực hiện

Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y Dược, các thuốc điều trị THA ngày

càng đa dạng và phong phú nhưng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng

gây khó khăn cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là một Bệnh viện tuyến tỉnh với đặc thù là tỉnh miền núi đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức của người dân chưa cao, và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh người

bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng

thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang Với ba mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang

2 Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp

THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025 Trên thế giới ở các nước phát triển tỷ lệ THA như Anh (30-45%), Canada (19,6%), Trung Quốc (26,%), Australia (27%) và New Zealand (31%) Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004

tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm

2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 – 84 tuổi Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [18]

Tại Việt Nam nếu như năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam tỷ

lệ THA là 16,3% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [4]

Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất hết sức đáng quan tâm là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế Năm

2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt

có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [7] Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị

và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [19]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 và 1.2 dưới đây:

Bảng 1 1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg

Bảng 1 2 Một số thể tăng huyết áp

HA phòng khám HATTh< 140

và HATTr < 90

HATTh ≥ 140 hoặc HATTr ≥

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng HATTh ≥ 135

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp, 2) đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp nhiều lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ)

và giá trị ban đêm và mức dao động HA

Việc đánh giá nguy cơ TM cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích

và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA

là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng 1.3 và 1.4 dưới đây

Bảng 1 3 Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ về

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT>0.9 mm) hoặc có màng vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – ĐM cảnh > 10m/s

- Chỉ số cổ chân – cánh tay < 0.9

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT:30-60

- Albumine niệu vi thể (30-300mg/24 giờ) hoặc

tỉ số Albumin/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-

34 mg/mmol)

- Đường máu khi đói ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và/hoặc

- HbA1C > 7%

(53mmol/mol) và/hoặc

- Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l (200mg/dl) Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- CKD giai đoạn 4 (MLCT

< 30 ml/ph/1.73m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

Bảng 1 4 Phân tầng nguy cơ tim mạch

HATT 130-

139 hoặc HATTr 85-

89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr 100-109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥

180 hoặc HATTr >

110 mmHg

trung bình

Nguy cơ cao

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

đến trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan

đích, bệnh thận mạn

giai đoạn 3 hoặc

ĐTĐ

Nguy cơ trung

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao đến rất cao

Nguy cơ rất cao

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch bao gồm RLLM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [4]:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân > 18 tuổi huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg (I, A), còn mức huyết áp < 130/80 mmHg không được áp dụng

Bệnh nhân > 80 tuổi huyết áp mục tiêu < 150/90 mmHg

Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I, A)

Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A)

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các

cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011, CHEP 2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [21] Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [4]

Bảng 1 5 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA

139 hoặc HATTr 85-89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160-

179 hoặc HATTr 100-

109 mmHg

THA độ 3 HATT ≥

180 hoặc HATTr >

110 mmHg

Không có yếu

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi lối sống, cho thuốc ngay đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống, không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi

trong vài tháng rồi chothuốc

Có ≥ 3 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu

< 140/90

Thay đổi lối sống + thuốc huyết

áp với mục tiêu < 140/90

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất Bảng 1 6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [4]

Nữ: giới hạn 10-20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.3 Điều trị bằng thuốc

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan

THA có CĐ điều trị bắt buộc Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA ĐTĐ:ƯCMC/CTTA

ƯCMC/CTTA, CKCa Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, lợi tiểu, kháng aldosterone Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở BN

Thay đổi lối sống

Hình 1 1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên

ƯCMC,CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm

chẹn beta, kháng aldosterone hay

nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA,

điều trị can thiệp

* THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

*> 60 tuổi:Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng ƯCB

*< 60 tuổi:Ưu tiên ƯCMC, CTTA

** khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt hiệu quả sau 1 tháng

ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 thì THA không có triệu chứng lâm sàng được trình bày trong bảng 1.7

Bảng 1 7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA

không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4]

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ

3 cần đạt HA < 140/90 mmHg

CKCa+ƯCMC/ CTTA+ lợi tiểu thiazide

> 60 tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc dù ƯCMCcũng thường hiệu quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc

ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA+ lợi tiểu Thiazide

Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng Các chỉ định

bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn,

đột quỵ, ) hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA (đái tháo đường, nguy

cơ cao bị bệnh mạch vành)

Dưới đây là chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ định tuyệt đối

Bảng 1 8 CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các thuốc

tuyệt đối

Chẹn α

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến

đã rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 1, dự

thận ĐTĐ tuýp

2, bệnh thận có protein niệu

bệnh mạch máu ngoại

Thai ngén, bệnh mạch

CTTA

Không dung nạp ƯCMC, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, THA

có phì đại thất trái, suy tim ở BN không dung nạp ƯCMC, sau NMCT

Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bệnh thận

có protein niệu, suy thận mạn,

bệnh mạch máu ngoại

Thai ngén, bệnh mạch

Hen / bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim (trừ metoprolo-l, carvedilol, biso- prolol)

CKCa (Non

Kết hợp với ƯMC

Bloc tim, suy tim

Lợi tiểu

thiazid

/ tương tự

Thiazide

Người già, THA tâm thu đơn độc, suy tim, dự phòng

g

Chú thích:

a Suy tim khi dùng một mình

b ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng

thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì

có liên quan bệnh mạch máu thận

d ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát

e Khi kết hợp lợi tiểu Thiazide/tương tự thiazide

f Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu

với metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g Lợi tiểu Thiazide/tương tự Thiazide có thể cần thiết để kiểm soát HA ở

BN có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp

Hình 1 2 Sơ đồ phối hợp THA [4]

Nguyên tắc phối hợp thuốc [3]:

Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau

Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn độc từng thuốc

Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Phối hợp tăng dần từng thuốc

Phối hợp thuốc

Lợi tiểu Thiazide

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định

bắt buộc đối với ức chế

ƯCMC hoặc

CTTA

Chẹn kênh Calci

1.2.5 Tương tác các thuốc hạ huyết áp

Bảng 1 9 Tương tác thuốc chọn lọc trong điều trị tăng huyết áp [4] Nhóm

Hiệu quả đối với các thuốc khác Lợi tiểu Lợi tiểu tác động

ở vị trí khác trong cầu thận (VD:

Furosemid+

Thiazid)

- Thuốc chuyển Resin

- Kháng viêm không steroid

- Steroid

- Lợi tiểu làm tăng lithium trong huyết thanh

xấu hơn tình trạng

ƯCMC

chuyển hóa tại gan)

- Quinidin (ƯCB chuyển hóa tại gan)

- Thức ăn (ƯCB chuyển hóa tại gan)

- Kháng viêm không steroid

- Ngưng Clodine và phenobarbital

- ƯCB che đậy và kéo dài hạ đường huyết do insulin

- Dùng chung với

Dihydropyridin gây blốc tim

ƯCMC Chlopromazin

Hoặc Clozapin

- Kháng viêm không – steroid

CKCa Nước bưởi (vài

loại Dihydropyridin)

Ranitidin

Rifampin và pheno- barbital

- Tăng nồng độ cyclosporine

dihydropyrine tăng nồng độ Digoxin, Quinidine,

Sulfonylureas và Theophylin

- Verapamil có thể

hạ nồng độ Lithium, Methyldopa có thể tăng Lithium

- Ức chế monoamin oxidase

- Thuốc giống giao cảm hoặc Guanade

- Muối sắt có thể làm

Methyldopa

- Clonidine tăng tác dụng nhiều thuốc gây mê

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA đến khám tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang từ tháng 01 đến tháng 07 năm

2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân từ 01/01/2016 đến 31/07/2016 đến lập sổ khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú

Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

BN đã lập sổ khám và điều trị nhưng không đến tái khám theo định kỳ (1 tháng/lần)

BN tăng huyết áp dưới 18 tuổi

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án 2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tại thời điểm bắt đầu được lập sổ khám và điều trị ngoại trú, bệnh nhân được khám lâm sàng, đo huyết áp theo đúng hướng dẫn và làm các xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói (glucose, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, acid uric)

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khám lại hàng tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm và đo huyết áp hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu

To: là thời điểm BN được lập sổ khám điều trị ngoại trú

6 tháng

Nội dung nghiên cứu tóm tắt như bảng sau:

Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm

Bảng 2 1 Nội dung thông tin cần thu thập

Mô tả lưu đồ: Trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/7/2016 có tất cả 244 bệnh nhân mắc THA Tiến hành rà soát bệnh án chúng tôi thấy có