Khớp cắn và quan niệm về khớp cắn

Nêu được quá trình thành lập khớp cắn bộ răng sữa trong mối liên hệ với sự mọc răng và phát triển của xương hàm.. Sự phát triển của xương hàm Trong quá trình hình thành bộ răng sữa, để c

CHƯƠNG 3: KHỚP CẮN

VÀ QUAN NIỆM VỀ “KHỚP CẮN”

Sự hình thành và phát triển khớp cắn có thể được mô tả từ khi bắt đầu hình thành răng, quá trình mọc và thực hiện chức năng của răng và bộ răng Quá trình đó cũng liên quan chặt chẽ với sự phát triển của vùng hàm mặt và cơ thể nói chung Như vậy, có nhiều môn học cùng tham gia làm sáng tỏ vấn đề này Trong phạm vi chương này, vấn đề sẽ được đề cập trực tiếp là sự thành lập và đặc điểm khớp cắn ở bộ răng sữa và bộ răng vĩnh viễn, nghĩa là từ khi răng đã mọc về mặt lâm sàng

Những quan niệm về khớp cắn được trình bày trong chương này chủ yếu là những

mô tả tình trạng bình thường và/hoặc lý tưởng, chủ yếu ở trạng thái tĩnh, có tác dụng làm

cơ sở cho việc nhận xét, đánh giá về hình thái trong quá trình khám cắn khớp

§ SỰ THÀNH LẬP VÀ ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN BỘ RĂNG SỮA

MỤC TIÊU

1 Nêu được quá trình thành lập khớp cắn bộ răng sữa trong mối liên hệ với sự mọc răng

và phát triển của xương hàm

2 Nêu được đặc điểm về mối liên hệ giữa các răng trên cung răng sữa và sự ăn khớp giữa hai cung răng sữa

3 Thảo luận được đặc điểm sự thay đổi trong quá trìnnh tồn tại của bộ răng sữa và những yếu tố ảnh hưởng

1 SỰ HÌNH THÀNH BỘ RĂNG SỮA VÀ THÀNH LẬP KHỚP CẮN

1.1 Sự hình thành bộ răng sữa

1.1.1 Nhắc lại trình tự mọc răng

Răng sữa bắt đầu mọc khoảng 6 tháng tuổi và khớp cắn của bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh khoảng 3 tuổi

Răng sữa đầu tiên mọc thường là răng cửa giữa hàm dưới (từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6) Tiếp theo là các răng cửa giữa và các răng cửa bên hàm trên; hai đến ba tháng sau, răng cửa bên hàm dưới mọc (từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9) Sau khoảng 3 đến 4 tháng (tháng thứ 12-13), răng cối sữa I hàm trên và dưới mọc và đi vào ăn khớp với nhau Răng nanh sữa thường mọc trễ hơn răng cối sữa I, khoảng tháng thứ 15-16 Răng cuối cùng đi vào ăn khớp nhau của bộ răng sữa là răng cối sữa II Bộ răng sữa thường hoàn tất ở khoảng từ 24 đến 36 tháng tuổi

Trục các răng cửa sữa thẳng đứng hơn so với các răng cửa vĩnh viễn Giữa các răng cửa sữa thường có khe hở Bình thường, Các răng cửa dưới tiếp xúc với cingulum của răng cửa trên ở khớp cắn trung tâm Các răng này ăn khớp nhau theo khuynh hướng răng cối sữa dưới ở vị trí phía trước hơn so với răng cối sữa trên Trong hầu hết các trường hợp, có khe hở linh trưởng ở phía gần răng nanh trên và phía xa răng nanh dưới, đỉnh múi nhọn răng nanh dưới sẽ ăn khớp vào khe hở phía gần của răng nanh trên Răng cối sữa II mọc lên có thể cách răng cối sữa I một khoảng nhỏ, nhưng sau đó khe hở này nhanh chóng được đóng kín do sự di gần của răng cối sữa II

1.1.2 Sự phát triển của xương hàm

Trong quá trình hình thành bộ răng sữa, để có đủ khoảng trống cho các răng sữa mọc lên và tạo thành một cung răng hài hòa, xương hàm trên và xương hàm dưới có sự tăng trưởng về kích thước theo mọi hướng nhưng đặc biệt là phát triển mạnh theo chiều ngang: ở hàm trên chủ yếu do sự tăng trưởng ở đường khớp giữa khẩu cái của xương hàm trên, ở hàm dưới do sự tăng trưởng của cấu trúc sụn ở đường giữa (Hình 3-1 A và B;

Hình 3-2 A và B)

Hình 3-1 Sự tăng kích thước của hàm dưới từ mới sinh đến khi trưởng thành,

nhìn từ phía nhai

A Khi mới sinh, hàm dưới tương đối nhỏ và có cấu trúc sụn ở giữa; hàm dưới tăng trưởng nhanh theo chiều ngang nhờ cấu trúc sụn này

B Khoảng 12 tháng tuổi, phần trước của xương hàm dưới mang bộ răng sữa đã đạt đến kích thước gần bằng ở người trưởng thành

C Lúc 10 tuổi, thân xương hàm dưới dài ra về phía sau tạo đủ khoảng trống cho các răng vĩnh viễn mọc thêm vào cung hàm

D Xương hàm dưới ở người trưởng thành đã phát triển đầy đủ, các răng vĩnh viễn sắp xếp hài hòa trên cung hàm nhờ khoảng trống được tạo thêm về phía sau

Sự tăng trưởng của hàm dưới chỉ diễn ra trong một thời gian ngắn vì sụn ở đường giữa xương hàm dưới sẽ nhanh chóng cốt hóa trong nửa cuối năm đầu tiên Ngược lại, đường khớp giữa khẩu cái của xương hàm trên vẫn còn và tiếp tục tăng trưởng cho đến khi sự phát triển của bộ răng và sự tăng trưởng mặt kết thúc Hàm trên và hàm dưới điều chỉnh tương quan với nhau theo chiều ngang nhờ sự ăn khớp của hai cung răng khi các răng cối sữa đi vào ăn khớp Như vậy sự phát triển về chiều rộng của cung hàm trên được xác định chủ yếu theo sự phát triển có giới hạn của cung hàm dưới: khả năng tăng trưởng

của đường ráp giữa khẩu cái của xương hàm trên chỉ có tác dụng ở một mức giới hạn sau khi phần sụn của xương hàm dưới đã cốt hóa

Hình 3-2 Sự tăng kích thước của hàm trên từ mới sinh đến khi trưởng thành,

nhìn từ phía nhai

A-Khi mới sinh, xương hàm trên có cấu trúc mỏng manh, chứa các mầm răng bên trong

B-12 tháng tuổi, hàm trên tăng kích thước đáng kể Đường khớp giữa xương hàm trên còn hở và vẫn duy trì sự tăng trưởng, điều này làm cho xương hàm trên có khả năng tăng trưởng khá nhanh theo chiều rộng

C-Lúc 10 tuổi, kích thước hàm trên theo chiều trước-sau đạt được do sự tạo xương ở vùng lồi củ Đường khớp giữa khẩu cái tiếp tục tăng trưởng làm tăng chiều rộng xương hàm trên Ngoài ra, sự tăng chiều rộng xương hàm trên còn

do sự đắp thêm xương mặt ngoài

D-Kích thước ngang xương hàm trên ở người trưởng thành

1.2 Sự thành lập khớp cắn bộ răng sữa

Khớp cắn ở vùng răng sau và sự nâng đỡ kích thước dọc đầu tiên được thiết lập

do sự lồng múi của các răng cối sữa I trên và dưới, diễn ra khoảng tháng thứ 15 – 16 Khi mới mọc và có sự tiếp xúc đầu tiên, các răng này thường không ở đúng vị trí mà nó sẽ ăn khớp với răng đối diện, thường phải có sự dịch chuyển, thay đổi vị trí theo chiều ngoài trong và gần xa trong quá trình mọc theo chiều đứng để đạt được sự lồng múi sau cùng Trong đa số trường hợp, múi gần-trong của răng cối sữa I trên sẽ tiếp xúc tại một vị trí nào đó với sườn nghiêng của trũng răng cối sữa I dưới Trũng này có chức năng như một cái phễu để múi trong răng cối sữa I trên đặt vào và thiết lập sự ăn khớp đúng, theo cơ chế nón-phễu

Tuy cả hai răng đều có sự điều chỉnh vị trí để đạt được tình trạng ăn khớp đúng,

sự dịch chuyển của các răng trên nhiều hơn răng dưới, vì cấu trúc xương hàm dưới ít cho phép khả năng này hơn (Hình 3-3)

Theo Bengt Ingervall, khớp cắn sơ khởi của bộ răng sữa xuất hiện khi các răng cối sữa I mọc Mặc dù các răng cửa sữa mọc đầu tiên nhưng nó không đóng vai trò ăn khớp nhau để nhai mà chủ yếu là để cắn và xé thức ăn

Sự ăn khớp hoàn chỉnh của răng cối sữa I là một sự kiện quan trọng trong sự thành lập khớp cắn của bộ răng sữa vì đây là lần đầu tiên diễn ra sự lồng múi của các răng và chiều cao khớp cắn được xác lập

Không có sự dịch chuyển răng Răng cối dưới có tác dụng như một cái phễu hướng dẫn sự dịch chuyển

của răng cối sữa trên

Sự dịch chuyển của răng cối sữa trên

nhiều hơn răng cối sữa dưới

Sự ăn khớp được thiết lập

Hình 3-3 Sơ đồ minh họa “cơ chế nón-phễu”trong quá trình phát triển

khớp cắn ở các răng sau Tùy theo kiểu các răng đối diện gặp nhau đầu tiên mà

sự dịch chuyển có diễn ra hay không Sự dịch chuyển theo hướng ngoài-trong

sẽ diễn ra chủ yếu ở hàm trên do cấu của hàm dưới ít cho phép sự dịch chuyển của răng hơn

Khoảng 3 tuổi, khớp cắn của bộ răng sữa được thiết lập hoàn chỉnh Khớp cắn này

sẽ duy trì và thay đổi liên tục cho đến khoảng 5 tuổi Ngay sau thời điểm này, các răng vĩnh viễn bắt đầu mọc Khoảng từ 3 đến 5 tuổi là giai đoạn tương đối ổn định nhất của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩa quan trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế

Sanin và Savara (1969) cho rằng một khớp cắn lý tưởng ở bộ răng sữa sẽ là một tiền đề cho một khớp cắn lý tưởng ở bộ răng vĩnh viễn khi trưởng thành Wheeler đã khẳng định “một nghiên cứu đầy đủ về sự phát triển khớp cắn cần bắt đầu bằng khớp cắn của bộ răng sữa ”

2 ĐẶC ĐIỂM KHỚP CẮN BỘ RĂNG SỮA

2.1 Quan hệ giữa các răng của hai cung hàm

Các tác giả: Chapman (1935), Friel (1953), Graber (1966), Walther (1967), Foster

(1982) …đã mô tả một “ khớp cắn lý tưởng” của bộ răng sữa bao gồm bốn đặc điểm

(hình 3-4):

(1) Có khe hở giữa các răng cửa sữa

(2) Có khe hở linh trưởng (ở phía gần răng nanh trên và phía xa răng nanh dưới),

răng nanh hàm dưới liên hệ với khe hở linh trưởng hàm trên

(3) Các răng cửa sữa có trục gần như thẳng đứng, răng cửa dưới chạm vào

cingulum của răng cửa trên (răng cửa trên phủ dọc và phủ ngang răng cửa dưới)

(4) Mặt xa của răng cối sữa II hàm trên và mặt xa của răng cối sữa II hàm dưới

nằm trên cùng một mặt phẳng

Nghiên cứu trên bộ răng người Việt về khe hở giữa các răng ở cung răng sữa trẻ 3

tuổi cho thấy kết quả như sau(1):

- Tỉ lệ cung răng có khe hở (có ít nhất một khe hở) là 99,98%; chỉ có 0,02%

hàm không có bất kỳ khe hở nào

- Khe hở linh trưởng chiếm tỉ lệ cao, từ 67% đến 81% ở cung răng dưới; 89%

đến 97% ở cung răng trên

- Khe hở răng trước: 96% đến 100% ở cung răng trên, 75% đến 77% ở cung

răng dưới

- Khe hở răng cối sữa chiếm tỉ lệ thấp: 4% đến 13% ở cung răng trên, 5% đến

11% ở cung răng dưới

Về đường cong Spee:

Nghiên cứu trên người Việt (2) cho thấy ở bộ răng sữa đường cong Spee là một

đường cong lõm lên trên từ đỉnh múi răng nanh sữa đến đỉnh múi xa răng cối sữa II với

nơi thấp nhất nằm ở múi xa ngoài răng cối sữa I Độ sâu trung bình và bán kính của

đường cong Spee được ghi nhận là:

Kết quả của nghiên cứu khẳng định sự tồn tại của đường cong Spee ở bộ răng sữa

trong suốt giai đọan từ 3 đến 5 tuổi Tuy nhiên, đặc điểm hình thái của đường cong Spee

có những thay đổi có ý nghĩa theo thời gian: độ sâu đường cong Spee giảm và bán kính

đường cong Spee tăng

( 1) Khảo sát khe hở giữa các răng ở cung răng sữa trẻ 3 tuổi, Ngô Thị Quỳnh Lan và Nguyễn Thị Hạnh

Linh, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt 2004, trang 77-84

(2 ) Sự thay đổi của đường cong Spee trong giai đọan bộ răng sữa ở trẻ em từ 3 đến 5 tuổi, Hoàng Tử

Hùng và Nguyễn Thị Kim Anh, Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt 2003, trang

58-67

Hình 3-4 : Khớp cắn lý tưởng của bộ răng sữa

2.2 Đặc điểm sự ăn khớp lý tưởng của bộ răng sữa trong tư thế lồng múi

Xét tương quan giữa các múi chịu với trũng hoặc gờ bên răng đối diện, cho thấy ở khớp cắn lý tưởng, có ba liên hệ giữa múi với trũng và một liên hệ giữa múi với gờ bên (Hình 3-5)

Liên hệ múi - trũng:

- Múi gần – trong của răng cối sữa I hàm trên khớp với trũng giữa của răng cối sữa I hàm dưới

- Múi xa – ngoài của răng cối sữa II hàm dưới khớp với trũng giữa của răng cối sữa II hàm trên

- Múi gần – trong của răng cối sữa II hàm trên khớp với trũng giữa của răng cối sữa II hàm dưới

Liên hệ múi - gờ bên:

- Múi gần – ngoài răng cối sữa II hàm dưới ăn khớp với vùng gờ bên của răng cối sữa I và II hàm trên

Hình 3-5 Sự ăn khớp của các răng cối sữa trên và dưới ở lồng múi tối đa

z: Liên hệ múi –trũng; ‹ Liên hệ múi-gờ bên

Kết quả trên đây (Tsai H.H., 2001) về sự ăn khớp của các răng sữa cho thấy, so với qui luật ăn khớp của các răng cối lớn bộ răng vĩnh viễn, điểm khác biệt quan trọng nhất là các múi xa ngòai của răng cối sữa I dưới không ăn khớp với trũng giữa răng trên

Cần chú ý là răng cối sữa I hàm trên là “răng cối không-tiêu-biểu nhất” của bộ răng người

(xem Giải phẫu răng, Nxb Y học, 2003)

Trên thực tế, rất hiếm trẻ nào hội đủ tất cả các đặc điểm của một khớp cắn lý tưởng nêu trên Khớp cắn bộ răng sữa của trẻ thể hiện rất đa dạng, trong nghiên cứu về khớp cắn của bộ răng sữa ở 100 trẻ từ 2,5 tuổi đến 3 tuổi đã cho thấy: chỉ có 55% trẻ có tương quan răng cối sữa II có mặt tận cùng phẳng, 26% bậc xuống xa và 4% bậc xuống gần, số còn lại có tương quan khác biệt giữa hai bên (Foster và Hamilton, 1969) Các đặc điểm khớp cắn của bộ răng sữa còn có sự khác biệt ít nhiều giữa các nhóm cư dân thuộc các chủng tộc khác nhau Điều này đã được chứng minh cụ thể qua rất nhiều nghiên cứu của các tác giả về từng đặc điểm của bộ răng sữa như về khe hở, tương quan răng cối sữa

II, độ cắn phủ - cắn chìa…

3 NHỮNG THAY ĐỔI KHỚP CẮN CỦA BỘ RĂNG SỮA

Bộ răng sữa sau khi đã mọc đầy đủ và đạt được tiếp xúc cắn khớp không phải ở trạng thái cố định mà luôn thay đổi trong suốt quá trình thực hiện chức năng Những thay đổi diễn ra trong tương quan giữa các răng trên cung hàm và giữa hai cung hàm với nhau

do các yếu tố tác động bên trong và bên ngoài cơ thể, cũng như do quá trình tiếp tục tăng trưởng và phát triển đa hướng của hệ thống sọ mặt

3.1 Mòn mặt nhai và bờ cắn của các răng sữa

Sự mòn mặt nhai diễn ra nhiều và nhanh là một đặc điểm nổi bật của bộ răng sữa

so với bộ răng vĩnh viễn Hiện tượng mòn răng đáng kể ở bộ răng sữa là do đặc điểm cấu trúc men của răng sữa, vốn không cứng và mỏng hơn răng vĩnh viễn Khoảng 5,5 tuổi, mặt nhai của các răng sữa trở nên khá phẳng và các răng không còn ăn khớp “lồng múi” với nhau nữa, hàm dưới có thể đưa ra trước một cách tự do đến vị trí đối đầu của các răng cửa sữa

3.2 Thay đổi tương quan của răng cối sữa II

Tương quan giữa các răng cối sữa II có thể thay đổi trong giai đoạn bộ răng sữa

do sự di gần sớm, là hiện tượng các răng cối sữa hàm dưới di gần đóng kín khe hở linh trưởng, chuyển mặt tận cùng từ dạng phẳng sang có bậc xuống gần (Hình 3-6) Ngòai ra,

sự tăng trưởng về phía trước của hàm dưới so với hàm trên, góp phần đưa đến sự di gần của các răng cối sữa dưới

Hình 3-6 Sự di gần sớm của các răng cối sữa

Qua theo dõi dọc trên từng cá thể, Foster (1972) đã cho là không có kiểu thay đổi nhất định nào về tương quan giữa 2 cung răng theo chiều trước–sau, mà khuynh hướng

chung nhất là không diễn ra sự thay đổi trong khoảng từ 2,5 tuổi đến 5,5 tuổi Tương quan theo chiều trước-sau giữa các răng nanh sữa trên và dưới được ghi nhận trong nghiên cứu của Foster là 50% trẻ em không có thay đổi, 50% răng nanh dưới có thay đổi hoặc ra trước hoặc ra sau so với răng nanh trên

Baume, Sillman, Clinch cho rằng không có sự thay đổi mặt tận cùng các răng cối sữa II trong suốt giai đoạn tồn tại của bộ răng sữa, nhưng Nanda (1973) qua một nghiên cứu dọc khảo sát những thay đổi ở bộ răng sữa ở 2500 trẻ từ 2 đến 6 tuổi lại nhận thấy có

sự giảm có ý nghĩa mặt tận cùng dạng phẳng và tăng có ý nghĩa mặt tận cùng dạng có bậc xuống gần Nguyên nhân thay đổi là do sự kết hợp cả hai quá trình di gần cung răng dưới

và sự dịch chuyển về phía trước của hàm dưới do tăng trưởng

3.3 Hoạt động cận chức năng và lệch lạc chức năng

Các hoạt động cận chức năng có thể ảnh hưởng, làm thay đổi tình trạng khớp cắn của trẻ Thói quen thường gặp nhất ở trẻ em là tật mút (bú) ngón tay Mút ngón tay kéo dài đến tuổi đi học sẽ làm thay đổi hình dạng của hàm và cung răng, làm tăng độ cắn chìa, cắn hở vùng răng trước, cắn chéo và khớp cắn bậc xuống xa ở nhiều trẻ em Nghiến răng cũng thường gặp ở trẻ nhỏ (xem chương 5 “Hoạt động chức năng và cận chức năng”)

Một lệch lạc chức năng khác cũng khá thường gặp là thở miệng Thói quen thở miệng thường do đường khí bị tắc nghẽn ở họng mũi (thường do viêm VA) Khi thở, trẻ phải giữ đầu ngửa, miệng há, lưỡi hạ thấp để không khí đi qua đường miệng Sự thay đổi này làm xáo trộn tính cân bằng của các cơ xung quanh cung răng, đưa đến hẹp cung răng trên, cắn chéo răng sau, hô và hở vùng cửa