Một số giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng trong giai đoạn hiện nay

Thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW để phát triển nhanh và bền vững đối tượng, phục vụ tốt quyền lợi của người tham gia cùng với đó, tập trung giảm nợ đọng, đấu tranh với các hành vi vi phạm

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 1

MỤC LỤC 2

MỞ ĐẦU 4

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG 7

1.1 Quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin về chính sách xã hội 7

1.1.1 Vấn đề xã hội 7

1.1.2 Chính sách xã hội 8

1.2 Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về chính sách xã hội 9

1.2.1 Quan điểm 9

1.2.2 Chính sách xã hội giải quyết một số vấn đề xã hội hiện nay 10

1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế đối với chính sách xã hội 11

1.3.1 Khái niệm 11

1.3.2 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế 12

1.3.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 15

CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN DƯƠNG KINH, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY 16

2.1 Khái quát chung về hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng 16

2.1.1 Khái quát về bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh 16

2.1.2 Định hướng phát triển bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận 17

2.2 Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh trong giai đoạn hiện nay 18

2.2.1 Những thành công 18

2.2.2 Hạn chế và nguyên nhân 27

CHƯƠNG 3 : MỘT SỐ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN DƯƠNG KINH , THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY 30

3.1 Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, Nhà nước, các cấp ủy Đảng và các đoàn thể về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân 30 3.2 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền pháp luật, chính sách bảo hiểm y tế nhằm nâng cao nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế 31 3.3 Hoàn thiện các quy định của Pháp luật về bảo hiểm y tế 32 3.4 Nâng cao chất lượng cán bộ, viên chức làm công tác bảo hiểm y tế 32 3.5 Tăng cường thanh tra, kiểm tra; nâng cao hiệu quả hoạt động thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế 33 3.6 Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia 34 3.7 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế 35 3.8 Nâng cao chất lượng giám định thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gắn với việc cải cách hành chính và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về chính sách bảo hiểm y tế 36 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 40

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những rủi

ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không xác định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau Trong đó BHYT là biện pháp tốt nhất và cho đến nay đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người Đối với Việt Nam, bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo Trong những năm qua Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo

cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới BHYT toàn dân

Thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW để phát triển nhanh và bền vững đối tượng, phục vụ tốt quyền lợi của người tham gia cùng với đó, tập trung giảm nợ đọng, đấu tranh với các hành vi vi phạm trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT Tính đến hết năm 2015, cả nước hiện có khoảng 63 triệu người tham gia BHXH và BHYT trên 90.5 triệu dân, chiếm tỷ lệ 61% Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đã đạt được, để hoàn thành lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, phấn đấu hết năm 2018, tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên cả nước đạt 95% là thách thức lớn, đòi hỏi sự nỗ lực, tập trung cao độ không chỉ của ngành BHXH

mà còn có sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị từ Trung ương đến địa phương

Là quận mới được thành lập, cơ sở vật chất còn nhiều khó khăn, hệ thống

cơ sở hạ tầng phục vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân như bệnh viện, trạm y

tế, phòng khám còn thiếu Cùng với mặt bằng chung của thành phố, hiện nay đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về BHYT trên địa bàn quận Dương Kinh vẫn còn nhiều, tỷ lệ người có thẻ BHYT trên địa bàn quận tính đến hết năm 2015 mới chỉ đạt 73 % trên tổng số dân

Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT tại quận Dương Kinh với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn và nâng cao chất lượng hoạt động của

BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn đề tài “Một số giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng trong giai đoạn hiện nay " làm tiểu luận tốt nghiệp

* Nhiệm vụ

Phân tích thực trạng và rút ra những thành công, hạn chế và nguyên nhân của hạn chế, qua đó đề xuất những một số giải pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và

đáp ứng tốt nhất quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT

4 Ý nghĩa của đề tài

Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội của quận, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT Tiểu luận đã đề xuất một số giải pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước được thụ hưởng chính sách BHYT trên địa bàn quận Khẳng định vai trò của BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội và phát triển đất nước

5 Kết cấu của tiểu luận

Ngoài phần mở đầu, kết luận, tiểu luận được cấu trúc bao gồm 3 chương:

Chương 1 : " Cơ sở lý luận chung"

Chương 2: " Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng giai đoạn hiện nay"

Chương 3: " Một số giải pháp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng giai đoạn hiện nay"

CHƯƠNG 1 : CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG 1.1 Quan điểm của chủ nghĩa Mác - Lênin về chính sách xã hội Thuật ngữ "xã hội" theo nghĩa rộng được sử dụng để chỉ tất cả những gì

liên quan đến con người, đến xã hội loài người, nhằm phân biệt xã hội với giới

tự nhiên Học thuyết Mác-Lênin coi xã hội không phải là tổng số các cá nhân mà

là toàn bộ các quan hệ xã hội giữa các thành viên tạo nên cộng đồng xã hội Theo Mác - Ăngghen, xã hội là hình thái vận động cao nhất của thế giới vật chất Hình thái vận động này lấy con người và sự tác động lẫn nhau giữa người và người làm nền tảng Xã hội biểu hiện tổng số những mối liên hệ và những quan hệ của các cá nhân, " là sản phẩm của tác động qua lại giữa những con người" ( Các Mác và Ph Ăngghen toàn tập, tập 21)

Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu hoạt động của con người cũng càng đa dạng, phong phú, đồng thời cũng nảy sinh nhiều VĐXH phức tạp, cho nên việc nghiên cứu CSXH càng trở nên bức bách, mục tiêu trước mắt của nó là giảm bớt những VĐXH phức tạp, hướng tới sự cân bằng xã hội trong chừng mực nhất định, mục tiêu xa hơn là tiến tới thỏa mãn những nhu cầu ngày càng tăng cho sự phát triển toàn diện của cá nhân con người trong xã hội Vậy VĐXH

là gì, nó tác động tới cá nhân con người trong xã hội như thế nào

1.1.1 Vấn đề xã hội Theo các nhà xã hội học thì xuất hiện VĐXH khi những thành viên của

một cộng đồng (lớn hay nhỏ) nhận thấy những dấu hiệu hoặc điều kiện gây ảnh hưởng, tác động hoặc đe dọa đến chất lượng cuộc sống của họ và đỏi hỏi phải có những biện pháp, giải pháp để phòng ngừa, ngăn chặn, giải quyết tình trạng đó theo hướng có lợi cho sự tồn tại và phát triển của cộng đồng

Ở bình diện khác, theo Mác thì xã hội là sản phẩm của tác động qua lại giữa những con người, như vậy con người chính là đối tượng nghiên cứu của việc nghiên cứu các VĐXH nói chung và CSXH nói riêng

Như vậy, có thể nói, " VĐXH là những vấn đề phát sinh trong lòng xã hội liên quan đến con người, liên quan đến sự công bằng, bình đẳng xã hội, đến cơ hội tồn tại và phát triển, đến sự thụ hưởng các nhu cầu về vật chất và tinh thần

của con người" Đó là những vấn đề có ảnh hưởng, tác động, thậm chí đe dọa sự

phát triển bình thường của con người, của cộng đồng và do vậy đòi hỏi phải có những giải pháp, biện pháp kiểm soát, phòng ngừa, ngăn chặn điều chỉnh hoặc giải quyết theo hướng bảo đảm sự phát triển bền vững của xã hội

VĐXH là những tình huống nảy sinh trong đời sống xã hội mà cách thức

và những biện pháp giải quyết của chủ thể (con người, nhóm xã hội) chưa đạt được kết quả mong muốn, chẳng hạn như nghèo đói, mại dâm, thất nghiệp, ma túy

1.1.2 Chính sách xã hội

Hiện tại, tuy có nhiều quan niệm khác nhau về chính sách, song các nhà khoa học và các nhà hoạch định chính sách tương đối nhất trí về những nội dung

cơ bản của khái niệm "chính sách" như sau:

Chính sách là những quy định, quyết định đã được thể chế hóa bởi cơ quan, tổ chức có thẩm quyền nhằm điều chỉnh những quan hệ kinh tế, chính trị văn hóa, xã hội của con người, giải quyết những VĐXH đang đặt ra, thực hiện những mục tiêu đã được xác định

Vận dụng quan niệm về chính sách vào lĩnh vực xã hội, có thể nêu định

nghĩa như sau: " CSXH là một loại chính sách nhằm điều chỉnh những quan hệ

xã hội của con người, giải quyết những VĐXH đang đặt ra và thực hiện bình đẳng, công bằng, tiến bộ xã hội, phát triển toàn diện con người."

CSXH thực chất là một công cụ của nhà lãnh đạo, của các cơ quan quản

lý nhà nước nhằm điều chỉnh hành vi, hoạt động của xã hội, tạo ra động lực phát triển xã hội và phát triển con người, đảm bảo an sinh xã hội, thực hiện công bằng, bình đẳng, tiến bộ xã hội

Trong hoạt động thực tiễn, CSXH tác động mạnh mẽ vào quá trình phát triển kinh tế - xã hội CSXH nào phản ánh đúng hiện thực khách quan, đời sống

xã hội, phù hợp với đặc điểm, điều kiện kinh tế, chính trị xã hội của mỗi giai tầng lịch sử sẽ góp phần giải quyết có hiệu quả những VĐXH mới nảy sinh Ngược lại, CSXH nào bảo thủ, không theo kịp những VĐXH đang diễn ra, không phản ánh đúng hiện thực của cuộc sống sẽ gây những hậu quả xấu, làm

tăng tính phức tạp trong đời sống xã hội Vì vậy, CSXH đúng đắn sẽ góp phần

ổn định và phát triển đất nước

1.2 Quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về chính sách xã hội

1.2.1 Quan điểm

Một là, CSXH phải phản ánh quan điểm của đảng Việc hoạch định và

thực hiện hệ thống CSXH phải đảm bảo nguyên tắc Đảng lãnh đạo, phản ánh và thể hiện đường lối của Đảng liên quan đến CSXH và giải quyết các VĐXH của đất nước trong từng giai đoạn, thời kỳ Tại đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VII (1991), Đảng đã định hướng: CSXH đúng đắn vì hạnh phúc con người là động lực to lớn phát triển mọi tiềm năng sáng tạo của nhân dân trong xây dựng xã hội chủ nghĩa Tại đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VIII (1996) Đảng đã đề ra những quan điểm chỉ đạo việc hoạnh định hệ thống CSXH đó là:

- Tăng trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến bộ và công bằng xã hội ngay trong từng bước và suốt quá trình phát triển

- Thực hiện nhiều hình thức phân phối, lấy phân phối theo lao động và hiệu quả kinh tế là chủ yếu, đồng thời phân phối dựa trên mức đóng góp các nguồn lực khác vào kết quả sản xuất kinh doanh và phân phối thông qua phúc lợi xã hội, đi đôi với chính sách điều tiết hợp lý, bảo vệ quyền lợi của NLĐ

- Khuyến khích làm giàu hợp pháp đi đôi với tích cực xóa đói, giảm nghèo, thu hẹp dần khoảng cách về trình độ phát triển, về mức sống giữa các vùng, các dân tộc, các tầng lớp dân cư

- Phát huy truyền thống tốt đẹp của dân tộc " uống nước nhớ nguồn", "đền

ơn đáp nghĩa", "nhân hậu, thủy chung"

- Các vấn đề CSXH đều được giải quyết theo tinh thần xã hội

Hai là, CSXH phải tuân theo pháp luật Nước ta đang đẩy mạnh công

cuộc xây dựng và thực hiện nhà nước pháp quyền, do vậy việc ban hành và thực hiện hệ thống CSXH nhằm giải quyết các vần đề xã hội phải tuân thủ và dựa trên cơ sở các quy định của hệ thống pháp luật Hệ thống CSXH phải dưới sự quản lý thống nhất của Nhà nước

Ba là, CSXH của dân, do dân, vì dân Nhà nước mà Đảng và nhân dân ta

xây dựng và hướng đến là nhà nước pháp quyền, nhà nước của dân, do dân và vì dân., do vậy việc hoạch định và thực hiện CSXH nhằm giải quyết các VĐXH của đất nước, trước hết phải đảm bảo nguyên tắc: của dân, do dân và vì dân

1.2.2 Chính sách xã hội giải quyết một số vấn đề xã hội hiện nay

Bước vào thời kỳ đổi mới CSXH được Đảng và nhà nước quan tâm thực hiện ngày càng tốt hơn VĐXH đã được tính đến nhiều hơn trong những phương

án phát triển kinh tế xã hội CSXH được nhận thức một cách toàn diện, phong phú trên cả tầm vĩ mô và vi mô Nhân tố con người và sắc thái cá nhân được coi trọng Khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, có một số VĐXH nổi lên rất gay gắt và bức xúc cần phải có chính sách giải quyết, nếu không sẽ dẫn đến hậu quả

xã hội nghiêm trọng, thậm chí gây mất ổn định về kinh tế chính trị và an toàn xã hội

Vấn đề lao động và việc làm: Giải quyết vấn đề việc làm là một trong

những CSXH cơ bản của quốc gia và đây là một vấn đề bức xúc của xã hội nước

ta hiện nay bởi hiện tại tỷ lệ người thất nghiệp ở nước ta ở mức cao từ 9-12% lực lượng lao động, đây là số lao động dôi dư trong quá trình tổ chức sắp xếp nền kinh tế thị trường

Vấn đề xoá đói giảm nghèo: Hiện tượng phân tầng xã hội và phân hoá

giàu nghèo xuất hiện ngày càng gay gắt và phổ biến Do khoảng cách giàu nghèo ngày càng lớn kéo theo hàng loạt những VĐXH như: sự khác biệt về mức sống, lối sống, cách sinh hoạt và tâm lý Do đó cách duy nhất để rút ngắn khoảng cách giàu nghèo là xoá đói giảm nghèo Nhà nước đã và đang triển khai thực hiện chính sách xoá đói giảm nghèo, động viên toàn xã hội tham gia phong trào xoá đói giảm nghèo giúp những người khó khăn về vốn, vật tư, kỹ thuật, kinh nghiệm sản xuất đồng thời thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, chính sách thuế thu nhập để rút ngắn khoảng cách giàu nghèo

CSXH về hệ thống giáo dục, y tế: trong thời kỳ cơ chế thị trường, kinh

phí đầu tư cho giáo dục bị giảm nhiều nên giáo dục có nhiều khó khăn ở các cấp học, số người đi học giảm vì một số con em gia đình nghèo khó không có điều

kiện đi học, hiện tượng thương mại hóa giáo dục đang có xu hướng gia tăng, chất lượng giáo dục giảm sút, giáo viên chưa có chế độ lương thích hợp Đối với hệ thống Y tế cần củng cố và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, kiện toàn hệ thống BHYT, lập quỹ Y tế, giành cho người nghèo vùng sâu, vùng xa cần có chính sách chăm lo, chính sách đời sống của các cán bộ y tế…

Vấn đề dân số kế hoạch hoá gia đình: Mức tăng dân số hàng năm ở

nước ta vẫn còn cao và gây áp lực đối với kinh tế xã hội Chính sách áp dụng đối với vấn đề dân số kế hoạch hoá gia đình liên quan đến nhiều chính sách khác Cần có biện pháp đẩy mạnh tuyên truyền về công tác dân số có biện pháp hành chính nghiêm khắc đối với những người vi phạm chính sách

Vấn đề tệ nạn xã hội, mại dâm, nghiện hút, trộm cướp, rượu chè, cờ bạc, tham những những tệ nạn này gia tăng đến mức lo ngại cần huy động

sức mạnh của toàn dân, tất cả các ngành, các cấp chính quyền để đẩy lùi, ngăn chặn Đồng thời phải sử dụng dư luận xã hội để phòng chống, ngăn ngừa và tăng cường giáo dục, tuyên truyền chống tệ nạn này trong toàn xã hội, tăng cường các biện pháp cưỡng bức hành chính, xử lý nghiêm minh tình trạng buôn bán ma tuý, tổ chức mại dâm tham nhũng…

Tóm lại: CSXH được xác định là động lực phát triển và nói lên bản chất

của xã hội ta Áp dụng một “CSXH đúng đắn vì hạnh phúc con người là động lực to lớn phát huy mọi tiềm năng sáng tạo của nhân dân trong sự nghiệp xây dựng CNXH” (Cương lĩnh xây dựng đất nước trong thời kỳ quá độ lên chủ

nghĩa xã hội, trang 86) chính là điều kiện đảm bảo sự thành công của công cuộc xây dựng CNXH ở nước ta hiện nay

1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế đối với chính sách xã hội

1.3.1 Khái niệm

Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008:

“ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”

Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong xã hội đều tham gia BHYT, với những trường hợp không tham gia BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

1.3.2 Những nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế 1.3.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

* Nhóm do NLĐ và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: NLĐ làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

* Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng

do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

* Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội, công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế

độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ,

vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; thân nhân của người có công với cách mạng, thân nhân của các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

* Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên

* Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình

* Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ

1.3.2.2 Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

Mức đóng hàng tháng của các đối tượng là NLĐ là 4,5% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3 Trong thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hằng tháng là 4,5% tiền lương tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản

và do tổ chức BHXH đóng Mức đóng hàng tháng của các đối tượng đang hưởng lương hưu, trợ cấp, bảo hiểm thất nghiệp bằng 4,5% tiền trợ cấp mà đối tượng đang hưởng Mức đóng cho những đối tượng còn lại là 4,5% mức lương cơ sở, trong đó tùy theo đối tượng mà ngân sách Nhà nước có mức hỗ trợ đóng khác nhau

Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau theo quy định tại thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người

đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng đã quy định

Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định phải tham gia BHYT Mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau: người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt

bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi

đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

1.3.2.3 Quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế

* Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

* Người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

xã hội khó khăn, người dân tộc thiểu số, hộ nghèo, ; đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT

5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là hộ gia đình cận nghèo, người đang hưởng lương hưu, thân nhân người có công cách mạng…

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng theo tỷ lệ như sau : Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016

1.3.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

BHYT là một CSXH do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, NLĐ, các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm từ đó hình thành lên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Từ đó BHYT có những vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

(1) Là biện pháp xóa đi những bất công giữa người giàu và người nghèo,

để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít” Tham gia BHYT vừa có lợi có mình, vừa

có lợi cho xã hội

(2) BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định

về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau

(3) Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “ Lá lành đùm lá rách” Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên

(4) BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Vì hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn: Ngân sách Nhà nước; từ quỹ BHYT; thu một phần viện phí và dịch vụ y tế; tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và một phần viện trợ quốc tế Trong 4 nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu

CHƯƠNG 2 : THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN DƯƠNG KINH, THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY 2.1 Khái quát chung về hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng

2.1.1 Khái quát về bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh

2.2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh

BHXH quận Dương Kinh là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hải Phòng đặt tại quận, có chức năng giúp Giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện; quản lý thu, chi BHXH, BHYT trên địa bàn quận theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp

luật

BHXH quận chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH

thành phố và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của Uỷ ban nhân dân quận

Có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng

Được thành lập và đi vào hoạt động từ tháng 11/2007 theo quyết định số 1328/QĐ-BHXH ngày 25/10/2007 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Tính đến nay, BHXH quận có tổng số 16 cán bộ công chức, viên chức Trong đó có

14 người có trình độ đại học, 2 người có trình độ thạc sỹ, 1 người có trình độ cao cấp chính trị, 8 người có trình độ trung cấp chính trị, 100% cán bộ công chức viên chức sử dụng thành thạo vi tính Cán bộ, công chức, viên chức của BHXH quận thường xuyên được bồi dưỡng, rèn luyện để nâng cao năng lực trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phẩm chất đạo đức, xây dựng đội ngũ cán bộ công tâm thạo việc, đáp ứng ngày càng tốt hơn yêu cầu cải cách hành chính trong phục vụ tổ chức và công dân

2.2.1.2 Chức năng và nhiệm vụ của bảo hiểm xã hội quận Dương Kinh

Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia bảo hiểm BHXH, BHYT, BHTN Xây dựng, trình Giám đốc BHXH thành phố kế hoạch

phát triển BHXH quận trong dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng

năm; tổ chức thực hiện kế họach, chương trình sau khi được phê duyệt Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT

Tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức

và cá nhân Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ BHXH, BHYT, BHTN Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định

Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế

độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH thành phố; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo cơ chế “một cửa” tại cơ quan BHXH quận

Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên địa bàn và giám định công tác chi khám chữa bệnh BHYT Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT, BHTN khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu

2.1.2 Định hướng phát triển bảo hiểm y tế và nâng cao chất lượng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận

Mục tiêu phát triển kinh tế, xã hội, xây dựng đất nước trong giai đoạn mới được Nghị quyết Đại hội XI của Đảng chỉ rõ: “Tiếp tục nâng cao năng lực lãnh đạo và sức chiến đấu của Đảng, phát huy sức mạnh toàn dân tộc, đẩy mạnh toàn diện công cuộc đổi mới, tạo nền tảng để đến năm 2020 nước ta cơ bản trở thành nước công nghiệp theo hướng hiện đại” Nghị quyết Đại hội XI cũng chỉ rõ định hướng tạo bước tiến rõ rệt về thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm an sinh xã hội, phát triển sự nghiệp BHXH, BHYT: “Tiếp tục sửa đổi, hoàn thiện

hệ thống BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp…Tăng tỷ lệ NLĐ tham gia các hình thức bảo hiểm Đẩy mạnh xã hội hóa các dịch vụ BHXH Thanh tra, kiểm

tra, xử lý nghiêm các vi phạm pháp luật BHXH, bảo đảm thực hiện đúng, đầy đủ chế độ quy định đối với mọi đối tượng ”; “…Bảo đảm cho người có BHYT được khám chữa bệnh thuận lợi" Để thực hiện thắng lợi Nghị quyết Đại hội XI của Đảng trên lĩnh vực BHYT, cần đổi mới mạnh mẽ hơn và tiến hành đồng bộ các giải pháp, đó là:

Thứ nhất, mở rộng đối tượng tham gia BHYT tới mọi người dân, dù họ

tham gia lao động trong bất cứ ngành nghề nào, thuộc thành phần kinh tế nào, miễn là họ tham gia đóng BHYT theo luật định

Thứ hai, phát triển và hoàn thiện về cơ cấu tổ chức và cơ sở vật chất của

ngành BHXH nhằm đáp ứng được các yêu cầu trong nền kinh tế thị trường Tăng cường quản lý thực hiện chế độ chính sách BHYT đến xã phường, thị trấn, các đơn vị sử dụng lao động, nhằm thu hút đối tượng tham gia Quản lý được tất

cả các đối tượng tham gia BHYT nhằm tăng trưởng nguồn thu đảm bảo quỹ BHYT được cân đối và phát triển bền vững

Thứ ba, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong các nghiệp vụ,

nhất là thu và quản lý đối tượng tham gia BHYT, không ngừng nâng cao trình

độ chuyên môn cho đội ngũ cán bộ hoạt động BHXH, BHYT nhằm thực hiện tốt hơn nữa các chế độ BHYT với mọi NLĐ

Thứ tư, thực hiện đầy đủ các hình thức BHYT và khuyến khích những

người giàu tích cực tham gia BHYT, thực hiện một bước phân phối lại thu nhập trong cộng đồng, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và an sinh xã hội

Thứ năm, mở rộng mối quan hệ mật thiết giữa cơ quan BHXH với các cơ

quan hữu quan, với các cấp uỷ Đảng, Chính quyền, Đoàn thể địa phương Tăng cường và mở rộng mối quan hệ hợp tác giữa BHXH các tỉnh, thành phố, với các

tổ chức BHXH, an sinh xã hội quốc tế, các nước trong khu vực

2.2 Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Dương

Kinh trong giai đoạn hiện nay

2.2.1 Những thành công

2.2.1.1 Công tác thu bảo hiểm y tế

Năm 2009 là năm đánh dấu mốc quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta với Luật BHYT chính thức có hiệu lực Từ khi luật BHYT được ban hành, quyền lợi của người tham gia BHYT được nâng lên rõ rệt Cụ thể, quỹ KCB BHYT sẽ thanh toán 95% chi phí KCB cho các nhóm đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn Đối với các đối tượng khác, quỹ sẽ thực hiện thanh toán 80% chi phí KCB, người bệnh đồng chi trả 20% còn lại Riêng trường hợp KCB có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì quỹ BHYT thanh toán theo các mức như trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ đó

Với trường hợp KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì Quỹ BHYT thanh toán theo 3 mức: 70% chi phí đối với các trường hợp khám ở cơ sở KCB hạng 3, 50% chi phí đối với cơ sở KCB hạng 2, 30% chi phí KCB đối với cơ sở KCB hạng 1, hạng đặc biệt… Với chính sách này đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện nào có ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH

Mở rộng thêm các đối tượng tham gia BHYT được sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước, mở rộng thêm quyền lợi tham gia BHYT làm cho số người tham gia và được cấp thẻ BHYT liên tục tăng theo các năm Tính đến hết năm 2014,

số người tham gia BHYT tại quận là gần 40 ngàn người Bảng số liệu 2.1 và 2.2 cho thấy: Nhóm đối tượng trong các cơ quan Nhà nước, đơn vị hành chính sự nghiệp, lực lượng vũ trang, hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi có xu hướng giảm theo các năm Đây là do chính sách cắt giảm biên chế của Nhà nước, chính sách xóa đói giảm nghèo và chính sách khác về dân số làm cho các nhóm đối tượng này có xu hướng giảm dần Ngoài ra, các nhóm đối tượng khác như: đối tượng h-ëng trî cÊp b¶o trî x· héi hµng th¸ng, ng-êi cã c«ng c¸ch m¹ng kh¸c có xu hướng giảm là do các nguyên nhân khách quan như : chuyển đối tượng khác hoặc chết Các nhóm đối tượng khác có xu hướng tăng là do sự phát triển của

kinh tế - xã hội, chính sách mở rộng, hỗ trợ và khuyến khích người dân tham gia BHYT

Việc tiến tới BHYT toàn dân có đạt được kết quả hay không chủ yếu dựa vào việc phát triển nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT: đó là những người làm nghề tự do, hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp Các đối tượng

tự nguyện tham gia BHYT cũng tăng nhanh theo các năm nhưng vẫn còn chiếm

tỷ lệ rất ít Đây chính là khó khăn cho việc thực hiện BHYT toàn dân Đòi hỏi phải có các biện pháp mở rộng đối tượng này tham gia BHYT Theo lộ trình BHYT toàn dân như trình bày trong Luật BHYT thì năm 2014 sẽ phải hoàn thành, tuy nhiên từ các con số thống kê và biểu đồ cho thấy năm 2014 quận Dương Kinh mới chỉ đạt 39.420 người tham gia BHYT trong khi số dân là : 54.146 người chiếm tỷ lệ: 72.80% Căn cứ vào số dân tham gia BHYT và tổng

số dân trên địa bàn, ta có tỷ lệ người tham gia BHYT trên địa bàn quận từ năm

2010 đến năm 2014 qua bảng số liệu 2.3

Qua bảng số liệu 2.3 ta thấy, sau 5 năm tỷ lệ người tham gia BHYT đã tăng 43,81% với hơn 12 ngàn người tham gia thêm chứng tỏ chính sách BHYT

đã dần đi vào cuộc sống của người dân Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia mới đạt 72,80% tức là còn 27,20% dân số chưa tham gia, đây cũng là một thách thức không nhỏ đối với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân của quận Tỷ lệ tăng còn

ít, nguyên nhân của việc tăng ít là do công tác tuyên truyền, quán triệt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 của Luật BHYT chưa được triển khai thống nhất, đồng bộ và kiên quyết Mặt khác, mức thu nhập của người dân cũng như nhận thức của NLĐ, người sử dụng lao động chưa cao nên còn chủ quan, không thấy được hết lợi ích của việc tham gia BHYT Ngoài ra, dấu hiệu già hóa dân số bắt đầu xuất hiện Một thập kỷ trước đây, số người già trên 60 tuổi chỉ chiếm chưa đến 7% dân số thì nay đã chiếm khoảng 10% dân số và tỷ lệ này được dự báo sẽ gia tăng nhanh trong những thập kỷ tới là một áp lực về công tác chăm sóc sức khỏe cho người dân nói chung và người cao tuổi nói riêng của hệ thống y tế Việt Nam