Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng

Mục tiêu nghiên cứu đề tài Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Lê Công Doanh – tác giả của đề tài “Một số biện pháp mở

rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng”, tôi xin cam đoan:

- Luận văn này là công trình nghiên cứu của bản thân tác giả

- Các thông tin trong luận văn là chính xác và trung thực, xuất phát từ quá trình nghiên cứu của bản thân tác giả

- Người viết xin chịu trách nhiệm về những thông tin trong luận văn

Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015

Học viên

Lê Công Doanh

LỜI CẢM ƠN

Đề tài “Một số biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao hiệu quả

hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng” là đề tài mà tác giả rất

tâm huyết Để hoàn thành được đề tài này, bên cạnh sự nỗ lực, cố gắng của bản thân tác giả còn nhận được sự hướng dẫn tận tình, khoa học của PGS TS Đan Đức Hiệp Tác giả xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy

Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn ban lãnh đạo Phòng Thu, Phòng Cấp sổ, thẻ và Phòng Gíam định Bảo hiểm xã hội Thành phố đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành luận văn

Do thời gian và khả năng nghiên cứu có hạn nên không tránh khỏi những thiếu sót Vì vậy, tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các thầy, cô để đề tài được hoàn thiện hơn

Hải Phòng, ngày 25 tháng 02 năm 2015

Học viên

Lê Công Doanh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU v

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 4

1.1.Cơ sở lý luận về BHYT 4

1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm 4

1.1.2 Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT 5

1.1.2 Bản chất của BHYT 10

1.1.3 Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT 10

1.2 Vai trò của BHYT 12

1.3 Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay 13

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT 14

1.5 Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia 16

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 18

2.1 Tổng quan về cơ quan BHXH Thành phố Hải Phòng 18

2.1.1 Khái quát về BHXH Thành phố Hải Phòng 18

2.1.2 Lịch sử hình thành và phát triển của BHXH thành phố Hải Phòng 18

2.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của BHXH thành phố Hải Phòng 21

2.1.4 Cơ cấu tổ chức của BHXH Thành phố Hải Phòng 22

2.2 Đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014 27

2.2.1 Tình hình tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014 27

2.2.2 Thực trạng chi BHYT tại BHXH Hải Phòng 39

2.3 Đánh giá chung về công tác mở rộng đối tượng và chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010-2014 44

2.3.1 Những mặt mạnh cần phát huy và nguyên nhân 44

2.3.2 Những mặt hạn chế cần khắc phục và nguyên nhân 46

CHƯƠNG 3 MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2016-2020 50

3.1 Định hướng phát triển Hải Phòng và hoạt động BHYT trên địa bàn giai đoạn 2016 – 2020 50

3.2 Mục tiêu và kế hoạch của BHXH Thành phố Hải Phòng theo chỉ đạo Chính Phủ và công tác BHYT trong giai đoạn 2016 -2020 50

3.3.1 Nâng cao nhận thức Nhất quán chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về thực hiện BHYT toàn dân 50

3.3.2 Hoàn thiện các quy định của Pháp luật về BHYT 54

3.3.3 Nâng cao vai trò chỉ đạo của cấp ủy Đảng, chính quyền và trách nhiệm của các cơ quan có thẩm quyền 57

3.3.4 Mở rộng quyền lợi của các đối tượng tham gia 63

3.3.5 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế 64

3.3.6 Nâng cao chất lượng giám định thanh toán KCB BHYT gắn với việc cải cách hành chính trong KCB BHYT và giải đáp mọi thắc mắc của người dân về BHYT 66

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70

1 Kết luận 70

2 Kiến nghị 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU

BHTN Bảo hiểm thất nghiệp

CMND Chứng minh nhân dân HĐND Hội đồng nhân dân HĐBT Hội đồng Bộ trưởng

NĐ-CP Nghị định Chính Phủ

TTLT Thông tư liên tịch

DANH MỤC CÁC HÌNH

Số hiệu

2.1 Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam

2.2 Sơ đồ bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng

2.3 Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phòng từ 2010 -2014

2.4 Biểu đồ tỷ lệ tham gia BHYT từ năm 2010 – 2014

2.5 Biểu đồ số lượt người KCB BHYT từ năm 2010-2014

2.6 Biểu đồ chi phí KCB BHYT từ năm 2010-2014

MỞ ĐẦU 1.Tính cấp thiết của đề tài

Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện các chi phí về khám chữa bệnh mà mọi người không xác định được trước, gây khó khăn cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có thu nhập thấp Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau Trong đó Bảo hiểm y tế là biện pháp tốt nhất và cho đến nay đã tỏ rõ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con người

Với Việt Nam, Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi

cả nước Với mức đóng góp không cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, phải chi phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được khám chữa bệnh chu đáo, không phân biệt giàu nghèo Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ sở pháp lý cần thiết cho việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới theo lộ trình BHYT toàn dân Tuy nhiên bên cạnh những thành tựu đã đạt được thì cũng có không ít trở ngại để mọi người dân đều tham gia BHYT Thành phố Hải Phòng là một thành phố phát triển năng động, đông dân

cư, tuy nhiên số đối tượng chưa tham gia BHYT và hưởng chính sách về BHYT còn nhiều Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT của thành phố Hải Phòng với mong muốn tìm ra những giải pháp tốt nhất góp phần mở rộng đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng và

chất lượng hoạt động của BHYT tác giả đã đề xuất và lựa chọn vấn đề “Một số

biện pháp mở rộng đối tượng và nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng " làm đề tài luận văn thạc sĩ kinh tế

2 Mục tiêu nghiên cứu đề tài

Hệ thống hóa cơ sở lý luận về Bảo hiểm và BHYT trong xã hội hiện đại; đánh giá tổng quát thực trạng về bảo hiểm y tế trong giai đoạn từ năm

2010 đến năm 2014 tại thành phố Hải Phòng và đề xuất những một số biện pháp chủ yếu nhằm mở rộng đối tượng, nâng cao chất lượng hoạt động BHYT trên địa bàn, tiến tới mọi người dân Hải Phòng đều có thẻ BHYT trước lộ trình BHYT toàn dân mà Nhà nước đã đề ra và đáp ứng tốt nhất quyền lợi của

người dân khi tham gia bảo hiểm y tế

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Dựa trên trên những tài liệu, những văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT của Quốc hội, Chính phủ, các Bộ;Ngành, các văn bản; các quy định nghiệp vụ của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng

- Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng

4 Phương pháp nghiên cứu

- Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng

- Ngoài ra luận văn còn sử dụng các phương pháp tổng hợp, so sánh, thống kê, phân tích số liệu từ năm 2010 đến năm 2014 để phân tích quá trìnhtham gia BHYT và đề ra các biện pháp tối ưu dựa trên những văn bản quy phạm pháp luật có hiệu lực, nhằm đưa mọi người dân trên địa bàn thành phố Hải Phòng đều có thẻ BHYT trong việc khám chữa bệnh

5 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Việc mở rộng được các đối tượng tham gia BHYT và nâng cao chất lượng hoạt động của BHYT sẽ góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội của thành phố, nâng cao nhận thức của người dân về quyền lợi khi tham gia BHYT

Luận văn đã đề xuất một số biện pháp khả thi nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT nhất là các đối tượng chưa có sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước được thụ hưởng chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng Khẳng định vai trò của BHXH, BHYT trong hoạt động an sinh xã hội

và phát triển đất nước

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, mục lục, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và các phụ lục, luận văn được cấu trúc bao gồm 3 chương:

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG BẢO

HIỂM VÀ BHYT Chương 2 THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH

PHỐ HẢI PHÒNG

Chương 3 MỘT SỐ BIỆN PHÁP MỞ RỘNG ĐỐI TƯỢNG VÀ NÂNG CAO

CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ LĨNH VỰC

HOẠT ĐỘNG BẢO HIỂM VÀ BHYT 1.1.Cơ sở lý luận về BHYT

1.1.1.Khái niệm và vai trò của Bảo hiểm

a, Khái niệm về Bảo hiểm

Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên từng góc độ nghiên cứu xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ

- Dưới góc độ nghiên cứu xã hội: Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi

khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một

số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra

- Theo các chuyên gia Pháp, một định nghĩa vừa đáp ứng được khía cạnh xã hội (dùng cho bảo hiểm xã hội) vừa đáp ứng được khía cạnh kinh tế (dùng cho bảo hiểm thương mại) và vừa đầy đủ về khía cạnh kỹ thuật và pháp

lý có thể phát biểu như sau: Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân

có quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro Khoản trợ cấp này do một tổ chức trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê

Từ các định nghĩa trên có thể thấy Bảo hiểm tùy theo góc độ xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ…mà có các loại hình Bảo hiểm như: Bảo hiểm kinh doanh, Bảo hiểm Thương mại, Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y

tế, Bảo hiểm thất nghiệp Trong đó loại hình Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế thường không vì mục đích lợi nhuận, là một trong những trụ cột quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tại mỗi quốc gia

b, Vai trò của Bảo hiểm

- Về khía cạnh kinh tế - xã hội:

Bảo hiểm đóng vai trò như công cụ an toàn và dự phòng đảm bảo khả năng hoạt động lâu dài của mọi chủ thể dân cư và kinh tế Với vai trò đó, bảo hiểm khi xâm nhập sâu rộng mọi lĩnh vực của đời sống đã phát huy tác động vốn có của mình: thúc đẩy ý thức đề phòng, hạn chế tổn thất cho mọi thành

- Về khía cạnh tài chính:

Bảo hiểm là một loại dịch vụ đặc biệt: một lời cam kết đảm bảo cho sự

an toàn, hơn nữa nó là một loại hàng hoá trên thị trường bảo hiểm thương mại Tổ chức hoạt động bảo hiểm với tư cách là một đơn vị cung cấp một loại sản phẩm dịch vụ cho xã hội, tham gia vào quá trình phân phối như là một đơn vị ở khâu trong hệ thống tài chính quốc gia Góp phần thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nước thông qua hoạt động tái bảo hiểm

1.1.2 Khái niệm và những nội dung cơ bản về BHYT

* Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 thì “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”

* Theo quan niệm về BHYT toàn dân thì hầu hết mọi người dân trong

xã hội đều có BHYT, với những trường hợp không có BHYT thì có những cơ chế phù hợp khác để hỗ trợ tài chính khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho

họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

* Phương thức đóng BHYT:

- Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người

lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

- Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần,

người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để nộp cùng

một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế

- Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho các đối tượng (Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng và Người đang hưởng trợ cấp

thất nghiệp) vào quỹ bảo hiểm y tế

- Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng (Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; Người có công với cách mạng; Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật

về cựu chiến binh; Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi;Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác) đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào quỹ bảo

hiểm y tế

- Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý người có công với cách mạng

và các đối tượng (Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân; Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu

hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân

và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân) đóng BHYT cho thân nhân của

họ vào quỹ BHYT

- Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối tượng người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ bảo hiểm y tế

* Quyền lợi khi tham gia BHYT:

- Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý

- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+/100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân

+/ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã

+/ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị

+/ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+/ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng

chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động

từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch do

cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên) Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày

kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;

+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;

+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

+/ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

+/ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

+/ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng

+/ Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ

- Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo

phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).

1.1.2 Bản chất của BHYT

Bảo hiểm y tế chính là bảo hiểm về sức khỏe, san sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi không may gặp phải bị ốm đau bệnh tật trong cuộc sống bằng việc giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục những khó khăn kinh tế phát sinh khi đi khám chữa bệnh hay điều trị bệnh BHYT nâng cao được tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với xã hội

1.1.3 Đối tượng của BHYT, đối tượng tham gia BHYT 1.1.3.1 Đối tượng của BHYT

Khi người tham gia BHYT gặp rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật thì sẽ được cơ quan BHYT chi trả các khoản chi phí, mức chi trả phụ thuộc vào mức mà người tham gia đóng góp và theo quy định của pháp luật

về BHYT Do vậy đối tượng của BHYT chính là sức khỏe của người được bảo hiểm

1.1.3.2 Đối tượng tham gia BHYT

1 Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

2 Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

3 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

4 Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

5 Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

6 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

7 Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng

8 Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

9 Người có công với cách mạng

10 Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

11 Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ

12 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

13 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật

14 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

15 Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

16 Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về

sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;

b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

20 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

21 Học sinh, sinh viên

22 Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp

và diêm nghiệp

23 Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình

24 Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

25 Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ

1.2 Vai trò của BHYT

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các

tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm từ đó hình thành lên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả khám chữa bệnh khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Từ đó BHYT có những vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

- Là biện pháp xóa đi những bất công giữa người giàu và người nghèo,

để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT theo nguyên tắc “ Số đông bù số ít” Tham gia BHYT vừa có lợi có mình, vừa

có lợi cho xã hội

- BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định

về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau

- Góp phần giáo dục người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm “ Lá lành đùm lá rách” Đặc biệt là giúp giáo dục cho trẻ em

ngay khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên

- BHYT còn góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước Vì hiện nay kinh phí cho y tế chủ yếu trong 4 nguồn:

+ Ngân sách Nhà nước + Từ quỹ BHYT

+ Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế + Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện và một phần viện trợ quốc tế

Trong 4 nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu

1.3 Cơ sở pháp lý về BHYT ở Việt Nam hiện nay

Trước năm 1992 ở nước ta chưa có BHYT, sự chăm sóc sức khỏe cho người dân trong xã hội được Nhà nước bao cấp và chi từ Ngân sách, đồng thời việc chăm sóc sức khỏe này chủ yếu được thực hiện cho bộ phận cán bộ công nhân viên chức Nhà nước Do tốc độ phát triển của nền kinh tế nước ta trong thời kỳ này còn trì trệ, ngân sách Nhà nước hạn hẹp đã tác động xấu đến công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội, mặt khác tỷ lệ tăng dân số cao dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh cũng như chăm sóc sức khỏe của mọi người dân trong xã hội tăng cao và trở lên bức xúc

Từ các vấn đề nảy sinh ở trên việc tìm ra một giải pháp để giải quyết là hết sức cần thiết và Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời trên cơ sở sự cần thiết khách quan đó Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, BHYT đã được qui định tại điều 39 của Hiến pháp: “ Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây chính là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT sau này Tiếp đó ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước

ta Với mục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trên địa bàn cả nước thực hiện định hướng chiến lược công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân với mục tiêu từng bước xã hội hóa sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội Nghị định 47/CP

đã sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT liên quan đến mức đóng góp của người tham gia

Trong quá trình triển khai thực hiện Nghị định trên cho thấy những điểm cần điều chỉnh bổ sung cho phù hợp Do đó các quy định đã được thay thế bằng Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định 158/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ Điều lệ ban hành kèm Nghị định này có kế thừa điều lệ cũ và có các điểm mới so với Nghị định 229/ HĐBT ngày 15/8/1992 đó là: người tham gia phải cùng thanh toán chi phí khám chữa bệnh

và bổ sung thêm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc Nhờ đó mà BHYT Việt Nam đã khắc phục được những khó khăn, ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo

Đặc biệt ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội đã ban hành Luật BHYT

số 25/2008/QH12 có hiệu từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 với nhiều điểm mới

đã hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2014 kèm theo là Nghị định 62/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14 tháng 8 năm 2009 hướng dẫn thực hiện BHYT Đây chính là các cơ sở pháp lý quan trọng cho việc thực hiện chính sách BHYT hiện nay của nước ta, đã làm tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT, nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT

1.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT

* Các quy định pháp luật về BHYT của Nhà nước

Pháp luật về BHYT ra đời từ năm 1992, trải qua hơn 20 năm tồn tại và phát triển, pháp luật về BHYT đã khẳng định được vai trò quan trọng trong việc đảm bảo công bằng, hiệu quả trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe của

nhân dân và để đáp ứng những sự thay đổi của xã hội, pháp luật về BHYT cũng có nhiều sự thay đổi điều chỉnh theo tính chặt chẽ, logic, khoa học Việc ngày càng mở rộng các đối tượng tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước

hỗ trợ hay tăng thêm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng trên cơ sở pháp luật về BHYT

* Mức hỗ trợ ngân sách của Nhà nước, các địa phương, các tổ

chức đoàn thể cho các đối tượng tham gia BHYT

Trong bối cảnh nhiều người dân có mức sống trung bình hoặc khó khăn chưa có điều kiện tài chính tham gia mua thẻ BHYT thì việc có được sự hỗ trợ thêm từ ngân sách Nhà nước, các địa phương là hết sức cần thiết và quan trọng nhất là các đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, học sinh – sinh viên, những người làm nông;lâm;ngư và diêm ngiệp

* Mức thu nhập và tâm lý của người dân

Đây là một nhân tố quan trọng ảnh hưởng rất lớn tới việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT Vì có một thực tế là người dân thường có tâm lý khi biết có bệnh mới mua thẻ BHYT nhưng chủ yếu là do mức thu nhập thấp, việc mua thẻ BHYT dù có được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần cũng là

cả một vấn đề khó khăn

*Cơ quan thực hiện chính sách về BHYT

Cơ quan thực hiện chính sách BHYT ở nước ta là BHXH Việt Nam và

cơ quan quản lý Nhà nước về BHYT là Bộ Y tế Việc triển khai quản lý, thực hiện tốt chính sách BHYT của Bộ y tế, cơ quan BHXH cùng với các cơ quan liên quan sẽ là một trong những khâu đột phá trong việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đưa ra những sáng kiến, điều chỉnh bổ sung để hoàn thiện quy định pháp luật, cơ chế chính sách về BHYT tiến tới toàn dân đều tham gia BHYT

* Chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện và cơ sở y tế

Chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế nếu tốt sẽ có tác dụng rất lớn, tạo được niềm tin, sự hài lòng cho những người có thẻ BHYT đi khám

chữa bệnh từ đó sẽ tạo hiệu ứng tích cực tới những người có ý định tham gia BHYT Ngược lại nếu chất lượng khám chữa bệnh không được tốt, gây khó khăn cho những người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hoặc có sự phân biệt giữa bệnh nhân có thẻ BHYT và không thẻ BHYT sẽ kìm hãm việc mở rộng các đối tượng tham gia BHYT

1.5 Kinh nghiệm hoạt động BHYT tại một số quốc gia

BHYT không chỉ là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã

hội của Việt Nam mà ngay cả nhiều nước trên thế giới thì loại hình BHYT cũng tồn tại trong chính sách an sinh xã hội Tùy theo đặc thù mỗi nước mà tên gọi có khác nhau và được đặt trong các cơ quan quản lý khác nhau

- Với Singapore, một đất nước có thu nhập đầu người cao, người được Bảo hiểm y tế luôn được mở rộng quyền lợi Thay đổi hệ thống BHYT, theo

đó mở rộng hệ thống bảo hiểm cơ bản giá thấp được gọi là MediShield, tức là người mua bảo hiểm sẽ được bảo hiểm suốt đời (kể cả những người trên 90 tuổi và những người đã có tiền sử bệnh tật) và được hưởng mức bảo hiểm cao hơn Người trên 60 tuổi sẽ được nhà nước hỗ trợ nhiều hơn để trả phí bảo hiểm Ngoài ra, chính phủ cũng sẽ tăng tiền trợ cấp cho những bệnh nhân ngoại trú bị bệnh nặng

- Còn tại Mỹ chính sách BHYT được thực hiện có thể qua các Công ty Bảo hiểm tư nhân Và nước Mỹ cũng thông qua Luật cải cách y tế của Tổng thống Obama, một trong những quy định của bộ luật này là tất cả mọi người

mỹ phải có bảo hiểm y tế phần lớn người lao động ở mỹ được chủ lao động đứng ra bảo hiểm, nhưng cũng có nhiều người không nhận được bảo hiểm ở nơi họ làm việc nhưng người này thường có thu nhập không cao để tự mua bảo hiểm cho mình, nhưng thu nhập cũng không quá thấp để đủ điều kiện tham gia chương trình chăm sóc y tế miễn phí của chính phủ, còn gọi là medicaid Quốc hội Mỹ đang điều nghiên để thực hiện bảo hiểm toàn dân Cần có sự can thiệp để BHYT có ý nghĩa và đủ giá trị hơn

- Còn tại Đức với một mạng lưới dày đặc các bác sĩ có tay nghề cao, nước Đức được coi là một trong những nước có hệ thống y tế tốt nhất thế giới đạt được một số thành tựu quan trọng: Mọi công dân Đức đều có BHYT, sự tiếp cận cũng như việc cung cấp dịch vụ y tế ngày càng hiện đại… BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo

an sinh xã hội

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BHYT TRÊN ĐỊA

BÀN THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG 2.1 Tổng quan về cơ quan BHXH Thành phố Hải Phòng

2.1.1 Khái quát về BHXH Thành phố Hải Phòng

Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm

xã hội Việt Nam đặt tại thành phố Hải Phòng, có chức năng giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm

xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y

tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật

Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng chịu sự quản lý trực tiếp, toàn

diện của Tổng giám đốc và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn thành phố của Uỷ ban nhân dân thành phố Hải Phòng

2.1.2 Lịch sử hình thành và phát triển của BHXH thành phố Hải Phòng

BHXH Việt Nam ra đời ngay từ thời pháp thuộc nhưng phải đến sau Cách mạng Tháng tám thành công, trên cơ sở hiến pháp năm 1946 của nước Việt Nam dân chủ cộng hòa, chính phủ đã ban hành một loạt các sắc lệnh quy định về chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, hưu trí cho cán bộ, công nhân viên chức Từ đó đến nay, các chế độ chính sách về tổ chức bộ máy, về nội dung hoạt động của BHXH Việt Nam không ngừng được sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với tình hình phát triển thực

+ Ở huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh là BHXH huyện, quận,

thị xã, thành phố trực thuộc BHXH tỉnh.Cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam được thể hiện qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam

Ban thực hiện chính sách BHYT

Ban tuyên truyền

Ban thi đua khen thưởng

Ban đầu

tư quỹ pháp Ban

chế

Tạp trí BHXH

Trường đào tạo nghiệp vụ BHXH

Viện khoa học BHXH

Báo BHXH

Trung tâm lưu trữ

Trung tâm

công nghệ

thông tin

Trung tâm giám định BHYT và thanh toán

đa tuyến

Ban kiểm tra

Văn phòng

Ban hợp tác quốc

tế

Ban tổ chức

Ban

thu

Ban KH_TC

Ban cấp sổ, thẻ

Ban chi

BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ

BHXH quận, huyện, thị xã

Nằm trong hệ thống BHXH Việt Nam, BHXH thành phố Hải Phòng

được thành lập và đi vào hoạt động từ tháng 10/1995 theo Quyết định số

84/QĐ-BHXH ngày 01/8/1995 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Theo

yêu cầu cải cách bộ máy hành chính của Nhà nước, tổ chức bộ máy và hoạt động của BHXH thành phố Hải Phòng từ đó đến nay đã có sự điều chỉnh cho phù hợp, cụ thể như sau:

- Từ 01/01/2003 thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày

24/01/2002 của Thủ tưởng Chính phủ, BHXH thành phố Hải Phòng tiếp

nhận việc chuyển giao BHYT sang BHXH, với cơ cấu 8 phòng chức năng, 01 phòng Khám BHYT và 13 BHXH quận, huyện, thị xã

- Từ 01/6/2007 BHXH thành phố chủ động xây dựng đề án cải cách thủ tục hành chính theo yêu cầu "một cửa liên thông" và được Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam phê duyệt theo Quyết định số 654/QĐ-BHXH ngày 03/5/2007, tổ chức bộ máy của BHXH thành phố Hải Phòng có 10 phòng chức năng, 01 phòng Khám BHYT, 14 BHXH quận, huyện và hiện nay là 15 BHXH quận, huyện

Khi mới thành lập BHXH thành phố Hải Phòng gồm 56 đồng chí, trụ

sở được UBND thành phố Hải Phòng bàn giao mặt bằng với diện tích hơn

1000 m2 tại địa chỉ số 02A Thất Khê – Hồng Bàng - HP để làm trụ sở làm việc và được BHXH Việt Nam trang bị cơ sở vật chất tương đối hiện đại

Tính đến cuối năm 2014, BHXH thành phố Hải Phòng có tổng số 460 cán bộ công chức, viên chức Trong đó có 380 người có trình độ đại học, 20 người có trình độ thạc sỹ, 14 người có trình độ cao cấp chính trị, 2 người có trình độ cử nhân chính trị, 100% cán bộ công chức viên chức sử dụng thành thạo vi tính BHXH thành phố thường xuyên bồi dưỡng, rèn luyện để nâng cao năng lực trình độ chuyên môn nghiệp vụ, phẩm chất đạo đức nhằm xây dựng đội ngũ cán bộ công tâm thạo việc, đáp ứng ngày càng tốt hơn yêu cầu cải cách hành chính trong phục vụ tổ chức và công dân

2.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của BHXH thành phố Hải Phòng

* Chức năng:

Giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện; quản lý quỹ BHXH, BHYT trên địa bàn thành phố theo quy định của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật

* Nhiệm vụ:

- Tổ chức cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia bảo

hiểm BHXH, BHYT, BHTN

- Xây dựng, trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam kế hoạch phát triển

BHXH thành phố trong dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm;

tổ chức thực hiện kế họach, chương trình sau khi được phê duyệt

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

độ, chính sách, pháp luật về BHXH,BHYT; tổ chức khai thác, đăng ký, quản

lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ BHXH, BHYT, BHTN

- Tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức và cá nhân

- Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế độ BHXH, BHYT, BHTN

- Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định

- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ các đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật

- Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản được BHXH Việt nam giao

- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN đối với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH Việt Nam; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo cơ chế “một cửa” tại cơ

- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội ở huyện, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, BHTN để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của pháp luật

- Đề xuất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ quan chức năng thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện BHXH, BHYT, BHTN khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

2.1.4 Cơ cấu tổ chức của BHXH Thành phố Hải Phòng

Hệ thống bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng được mô tả qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 2.2: Bộ máy tổ chức của BHXH Hải Phòng

Mỗi bộ phận đảm nhiệm những chức năng riêng, trong đó:

Phó Giám đốc

Phó Giám đốc

P

Giám định BHYT

P

Thu

P Tổ chức cán

bộ

P

Hành chính tổng

hợp

P

Chế

độ Bảo hiểm

xã hội

P Kế hoạch tài chính

P

Công nghệ thông tin

P

Kiểm tra

P

tiếp nhận

và QLH

* Các Phó giám đốc: (03 Phó GĐ)

- Chịu trách nhiệm giúp giám đốc phụ trách, chỉ đạo nghiệp vụ bộ phận thu BHXH, BHYT bắt buộc, BH thất nghiệp, thu BHYT học sinh sinh viên, BHXH tự nguyện, BHYT tự nguyện, trẻ em dưới 6 tuổi, cận nghèo Chịu trách nhiệm trước giám đốc phụ trách công tác chi khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế Trực tiếp kiểm tra, ký chốt sổ BHXH cho người lao động chuyển đi, giải quyết chế độ chính sách Phụ trách điều hành trực tiếp các phòng ban theo sự phân công và thống nhất giữa các bộ phận để thực hiện đúng quy trình luân chuyển hồ sơ và thời hạn giải quyết các chế độ BHXH, BHYT

* Phòng Kế hoạch tài chính:

Phòng Kế hoạch tài chính có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố thực hiện công tác kế hoạch và quản lý tài chính, tổ chức hạch toán, kế toán của hệ thống Bảo hiểm xã hội thành phố theo quy định của pháp luật Theo dõi, lưu trữ, quản lý chứng từ, sổ sách kế toán theo quy định; Nghiên cứu đề xuất với Giám đốc BHXH thành phố kiến nghị việc sử đổi, bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về chế độ tài chính đối với các quỹ và

cơ chế tài chính áp dụng đối với ngành.

* Phòng Cấp sổ, thẻ:

Phòng Cấp sổ, thẻ có chức năng giúp Giám đốc tổ chức thực hiện công

tác cấp và quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT theo quy định của pháp luật

Hướng dẫn, kiểm tra BHXH quận, huyện và các tổ chức, cá nhân thực hiện các nghiệp vụ liên quan cấp, quản lý sổ, thẻ

* Phòng Chế độ BHXH

Phòng chế độ bảo hiểm xã hội có chức năng giúp giám đốc Bảo hiểm

xã hội thành phố giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp; quản lý đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp theo quy định của pháp luật Giải quyết hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội: hưu trí, tử tuất, tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp và thẩm định số liệu chi trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe và bảo hiểm thất

nghiệp Thẩm định hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, tử tuất, dưỡng sức phục hồi sức khỏe do đơn vị sử dụng chuyển đến làm căn cứ quyết toán Cấp

và quản lý giấy chứng nhận hưởng lương hưu và trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng Hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội quận, huyện trực thuộc thành phố và các tổ chức, cá nhân về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất

* Phòng Tiếp nhận và Quản lý hồ sơ:

Giúp Giám đốc BHXH thành phố tổ chức tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả giải quyết; tư vấn chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý và tổ chức thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ, tài liệu thuộc hệ thống BHXH thành phố theo quy định Hướng dẫn, tư vấn các vấn đề liên quan thủ tục hồ sơ, chế độ chính sách Hướng dẫn các phòng nghiệp vụ liên quan và BHXH các quận, huyện lập, quản lý và lưu trữ hồ sơ, tài liệu Hướng dẫn, kiểm tra các phòng nghiệp vụ liên quan và BHXH các quận, huyện thực hiện các quy định, quy trình giải quyết công việc liên quan đến việc thực hiện cơ chế một cửa liên

thông tại cơ quan BHXH thành phố

* Phòng Thu:

Phòng Thu có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý

và tổ chức thực hiện công tác thu bảo hiểm xã hội bắt buộc, thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, thu bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), thu bảo hiểm y tế bắt buộc, thu bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tế) của các đối tượng tham gia theo quy định của pháp luật

* Phòng giám định BHYT:

Phòng Giám định bảo hiểm y tế có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và tổ chức thanh lý hợp đồng theo đúng quy định Thực hiện quy trình giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh

bảo hiểm y tế; bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế

và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế Hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội quận, huyện và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế về chuyên môn, nghiệp vụ và giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế

* Phòng Tổ chức cán bộ

Phòng Tổ chức cán bộ có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố quản lý, tổ chức: công chức, viên chức, khen thưởng, kỷ luật và thực hiện chế độ, chính sách đối với cán bộ công chức, viên chức và công tác thi đua theo quy định.Theo dõi, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và phân cấp quản lý của các đơn vị trực thuộc BHXH thành phố

Xây dựng quy chế làm việc, quy chế dân chủ, quy chế phối hợp công tác với các tổ chức liên quan ở địa phương; tổ chức hướng dẫn và kiểm tra việc thực hiện Xây dựng quy hoạch đội ngũ cán bộ, kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng, kế hoạch biên chế dài hạn, hàng năm và tổ chức thực hiện quy hoạch,

kế hoạch sau khi được phê duyệt Thực hiện các quy trình bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức, điều động, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tuyển dụng cán bộ, công chức, viên chức theo phân cấp quản lý

* Phòng Kiểm tra

Giúp giám đốc BHXH thành phố kiểm tra, giải quyết khiếu nại , tố cáo của tổ chức cá nhân trong việc thực hiện các chế độ chính sách thu, chi BHXH, quản lý tài chính trong hệ thống BHXH thành phố theo quy định của pháp luật

* Phòng Công nghệ thông tin

Phòng Công nghệ thông tin có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố quản lý và tổ chức thực hiện việc phát triển, ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động của hệ thống Bảo hiểm xã hội thành phố theo quyđịnh

2.2 Đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn thành

2.2.1 Tình hình tham gia BHYT từ năm 2010 đến năm 2014

Năm 2009 là năm đánh dấu mốc quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT ở nước ta với Luật BHYT chính thức có hiệu lực Trước năm

2009, Đại hội lần thứ VI của Đảng (tháng 12 năm 1986) đã đề ra đường lối đổi mới trong đó có đổi mới cơ chế quản lý kinh tế đã tạo ra bước ngoặt trong

sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Cùng với các lĩnh vực của đời sống, lĩnh vực y tế đã từng bước được đổi mới, xóa bỏ một phần bao cấp của nhà nước Với phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhằm bổ sung nguồn kinh phí góp phần cải thiện điều kiện chăm sóc và từng bước đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngày một tăng, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí

Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế và Tài chính đã ban hành Thông tư số 14/TTLB hướng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng về việc thu một phần viện phí

Năm 1992, Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 15/4/1992 Đây là Hiến pháp được thể chế hóa theo chủ trương đường lối “đổi mới” của Đảng Lần đầu tiên phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” và cụm từ “bảo hiểm y tế” đã được đưa vào Hiến pháp nước ta, Điều 39 Hiến pháp 1992 đã quy định: “Kết hợp phát triển y tế Nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế sau này

Trên tinh thần Hiến pháp 1992, chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta lần đầu tiên đã được Hội đồng Bộ trưởng ban hành tại Nghị định số 299/HĐBT ngày 18/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT

Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 (Nghị định 58) và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 (Nghị định 63) hướng đến mục tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên

cơ sở đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân

Từ khi luật BHYT được ban hành, quyền lợi của người tham gia BHYT được nâng lên rõ rệt Cụ thể, quỹ KCB BHYT sẽ thanh toán 95% chi phí KCB cho các nhóm đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn Người bệnh sẽ phải đồng chi trả 5% còn lại Đối với các đối tượng khác, quỹ sẽ thực hiện thanh toán 80% chi phí KCB, người bệnh đồng chi trả 20% còn lại Riêng trường hợp KCB có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì quỹ BHYT thanh toán theo các mức như trên, nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ đó Ngoài ra, các nhóm: trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, một số đối tượng thuộc lực lượng CAND; KCB tại tuyến xã; chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu sẽ được Quỹ BHYT chi trả 100%

Với trường hợp KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì Quỹ BHYT thanh toán theo 3 mức: 70% chi phí đối với các trường hợp khám ở cơ

sở KCB hạng 3, 50% chi phí đối với cơ sở KCB hạng 2, 30% chi phí KCB đối với cơ sở KCB hạng 1, hạng đặc biệt… Với chính sách này đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có thẻ BHYT có thể khám chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện nào có ký hợp đồng KCB với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Việc thực hiện đồng chi trả là một chính sách rất cần thiết để nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và người có thẻ BHYT trong việc tuân thủ pháp

luật về BHYT, kiểm soát chi phí KCB, tránh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong KCB, gây ra vỡ quỹ kéo dài

Để đảm bảo cân đối quỹ đáp ứng được quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, mức đóng BHYT đã điều chỉnh tăng lên 1,5 lần, từ 3% lên 4,5% (từ 01/01/2010) mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hàng tháng hay mức lương tối thiểu Riêng học sinh, sinh viên, mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu Tuy nhiên, Nhà nước sẽ hỗ trợ cho một số đối tượng: người nghèo, người có công, người cao tuổi… và giảm mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình; đồng thời Nhà nước cũng hỗ trợ mức tối thiểu 70% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, hỗ trợ 100% đối với đối tượng cận nghèo do thoát nghèo, tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh sinh viên và người thuộc hộ nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình…

Luật BHYT ra đời đã ở rộng thêm các đối tượng tham gia BHYT được

sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước, mở rộng thêm quyền lợi tham gia BHYT

Là bước khởi đầu cho việc thực hiện BHYT toàn dân theo lộ trình đến năm

2014 Từ khi Luật BHYT số 25/2008/QH12 ra đời thì số người tham gia và được cấp thẻ BHYT tại thành phố Hải Phòng đã đạt con số 1.043.290 người

và tiếp tục tăng theo các năm theo bảng số liệu dưới đây

Bảng 2.1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2010 đến năm 2014

Đơn vị tính: người

Số thẻ BHYT

-Chất độc hóa học, người có công,

thân nhân người có cồng

-Cán bộ xã hưởng trợ cấp NSNN 112 106 302 310 315

-Đối tượng nghèo, dân tộc thiểu số 96.968 67.420 53.934 51.108 48.988

II Nhóm tự nguyện tham gia

BHYT và tự đóng BHYT

TỔNG CỘNG 1.101.599 59,29 1.218.618 64,58 1.252.251 65,67 1.277.237 66,45 1.341.684 68,53

(Nguồn: Phòng Cấp sổ, thẻ - BHXH TP)

Bảng số liệu (Bảng 2.1) về số người tham gia BHYT từ năm 2010 đến

2014 đã thể hiện rất rõ và cụ thể về số lượng người tham gia theo các nhóm đối tượng

Bảng số liệu cho thấy:

Cả 02 nhóm đối tượng: Người có trách nhiệm phải tham gia và nhóm đối tượng tự nguyện, tự đóng BHYT đều tăng theo các năm Tuy nhiên việc tăng số người tham gia ở đây không giống nhau Cụ thể:

- Nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng là do tăng số lao động trong các doanh nghiệp, trong các đơn vị hành chính sự nghiệp hay đối với trẻ em, học sinh sinh viên, người có công, người nghèo…cũng có xu hướng tăng theo các năm; mà đây là các nhóm đối tượng phải tham gia BHYT

và được cấp thẻ BHYT Ở đây cần lưu lý về đối tượng học sinh – sinh viên được Nhà nước hỗ trợ kinh phí và thuộc diện bắt buộc tham gia nên số học sinh- sinh viên tham gia BHYT chiếm gần 100% Điều này thể hiện Luật BHYT đã có tác động tích cực tới nhóm đối tượng này Với đối tượng cận nghèo cũng được ngân sách thành phố hỗ trợ, (mức hỗ trợ là 70% ) tuy nhiên

số tham gia BHYT có tăng nhưng không nhiều, điều này có thể là lý lo của việc đối tượng thuộc hộ cận nghèo tuy được hỗ trợ nhưng do thu nhập rất thấp, việc mua thẻ BHYT dù chỉ là 1/3 giá trị thẻ BHYT cũng là điều hết sức khó khăn

- Việc tiến tới BHYT toàn dân có đạt được kết quả hay không chủ yếu dựa vào việc phát triển nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT: đó là những người làm nghề tự do, hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp Các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT cũng tăng nhanh theo các năm nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ rất ít Đây chính là khó khăn cho việc thực hiện BHYT toàn dân Đòi hỏi phải có các biện pháp mở rộng đối tượng này tham gia BHYT

Biểu đồ Hình 2.3 dưới đây sẽ thể hiện một cách tổng quan về kết quả

tham gia BHYT tại Hải Phòng từ năm 2010 đến năm 2014

0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000

Số người

Số người tham gia

Hình 2.3: Biểu đồ số người tham gia BHYT tại Hải Phòng từ 2010 – 2014

Nhìn vào biểu đồ có thể thấy số người tham gia BHYT qua các năm đều tăng nhưng tỷ lệ tăng không nhiều Theo lộ trình BHYT toàn dân như trình bày trong Luật BHYT thì năm 2014 sẽ phải hoàn thành, tuy nhiên từ các con số thống kê và biểu đồ cho thấy năm 2014 thành phố Hải Phòng mới chỉ

đạt 1.341.684 người tham gia BHYT trong khi số dân thành phố là :

1.944.798 người chiếm tỷ lệ: 68,53%

Căn cứ vào số dân tham gia BHYT và tổng số dân trên địa bàn, ta có tỷ

lệ người tham gia BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng từ năm 2010 đến năm 2014 Bảng 2.2 dưới đây sẽ thể hiện dõ tỷ lệ tỷ lệ tăng số người tham gia BHYT tại Hải Phòng: