Từ trước tới nay, chưa có đề tài nào đánh giá việc cung ứng thuốc cũng như quản lý sử dụng thuốc, an toàn, hợp lý, kinh tế và việc thực hiện các mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc
Trang 1BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời
cảm ơn tới TS Đỗ Xuân Thắng Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ
và động viên tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô giáo trong bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã trang bị cho tôi những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường
Tôi xin trân trọng cảm ơn trân thành Ban Giám đốc, Khoa Dược và các khoa phòng Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi rất nhiều trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn này
Xin dành những lời cảm ơn trân thành tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài
Hà Nội, ngày 08 tháng 01 năm 2016
Học viên
Hoàng Huy Cận
Trang 3MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương I TỔNG QUAN 4
1.1 Một vài nét về bệnh lao 4
1.1.1 Tình hình Bệnh lao hiện nay 4
1.2 Công tác sử dụng thuốc trong bệnh viện 10
1.2.1 Hệ thống cung ứng thuốc 10
1.2.2 Sử dụng thuốc 11
1.2.3 Thông tin thuốc và giám sát ADR trong bệnh viện 13
1.3.Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viện thời gian gần đây 18
1.3.1 Cơ cấu DMTBV và giá trị tiền thuốc sử dụng 18
1.3.2 Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR 20
1.4 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình 21
1.4.1 Hệ thống tổ chức và cơ cấu nhân lực bệnh viện: 22
1.4.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 23
1.4.3 Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện 24
1.4.4 Khoa dược bệnh viện 25
1.4.5 Bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Bình trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân 27
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu 29
2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 29
2.3 Phương pháp nghiên cứu 29
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.3.2 Các biến số nghiên cứu 29
2.4 Phương pháp thu thập số liệu: 30
2.5 Phương pháp phân tích 30
2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32
2.6.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại BV năm 2015 32
Trang 42.7 Phương pháp trình bày và xử lý số liệu 35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2015 36
3.1.1 Cơ cấu DMTBV năm 2015 theo nhóm tác dụng dược lý 36
3.1.2.Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện năm 2015 38
3.2 Khảo sát hoạt động thông tin thuốc và báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2015 48
3.2.1 Hoạt động thông tin thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình 48
3.2.2 Giám sát ADR và báo cáo ADR 49
Chương 4 BÀN LUẬN 54
4.1 Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2015 54
4.2 Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR 59
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61
KIẾN NGHỊ 64 PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Ước tính bệnh nhân lao mới mắc năm 2011 theo khu vực 7
Bảng 1.2 Tình hình phát hiện bệnh nhân lao tại Thái Bình trong 5 năm 2010 – 2014 10
Bảng 1.3: Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình 23
Bảng 2.1.Các biến số nghiên cứu 29
Bảng 2.2.Các chỉ số nghiên cứu trong phân tích danh mục thuốc sử dụng 32
Bảng 2.3: Nhóm biến số về thông tin thuốc 34
Bảng 2.4: Nhóm biến số về theo dõi ADR 35
Bảng 3.1.Cơ cấu DMTBV năm 2015 theo nhóm tác dụng dược lý 36
Bảng 3.2 Số lượng thuốc/HC trong DMTBV được sử dụng năm 2015 38
Bảng 3.3 Số lượng thuốc/HC trong DMTBV năm 2015 không sử dụng 40
Bảng 3.4 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2015 theo nhóm tác dụng dược lý 40
Bảng 3.5 Cơ cấu DMTSD theo nhóm các thuốc tân dược và nhóm các thuốc chế phẩm y học cổ truyền 43
Bảng 3.6.Cơ cấu DMTSD theo xuất xứ hàng hóa 44
Biểu đồ 2 Cơ cấu DMTSD theo xuất xứ hàng hóa 44
Bảng 3.7.Cơ cấu DMTSD tại bệnh viện năm 2015 theo đường dùng 45
Bảng 3.8 Cơ cấu DMTSD tại bệnh viện năm 2015 theo phương pháp phân tích ABC 45
Bảng 3.9 Cơ cấu danh mục thuốc hạng A theo nguồn gốc xuất xứ 46
Bảng 3.10 Cơ cấu danh mục thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 47
Biểu đồ 3 Cơ cấu danh mục thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 47
Bảng 3.11 Nhóm biến số về thông tin thuốc 48
Bảng 3.12: Hoạt động thông tin thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2015 49
Bảng 3.13: Số báo cáo ADR năm 2015 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình 50
Bảng 3.14: Phân bố bệnh nhân theo thời gian xuất hiện ADR 51
Bảng 3.15: Các thuốc nghi ngờ gây ADR 52
Trang 6DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
acid
đờm thấy vi khuẩn lao
AFB (-) AFB (-) âm tính: xét nghiệm đờm không thấy vi khuẩn lao
Bình
DDD Defined Dose Daily Liều xác định trong ngày
yếu
GDP Dross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội
Trang 7V-Vitaldrugs; E-Essential drugs; N-Non-Essential drugs
Thuốc tối cần; thuốc thiết yêu; thuốc không thiết yếu
Organization Tổ chức y tế thế giới
Trang 8DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
Sơ đồ 1: Hệ thống cung ứng thuốc 11
Sơ đồ 2: Mô hình tổ chức 22
Biểu đồ 1 Cơ cấu DMTSD theo nhóm các thuốc tân dược và nhóm các thuốc chế phẩm y học cổ truyền 43
Biểu đồ 2 Cơ cấu DMTSD theo xuất xứ hàng hóa 44
Biểu đồ 3 Cơ cấu danh mục thuốc hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 47
Biểu đồ 4 Số báo cáo ADR năm 2015 tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình 51
Trang 9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt Thuốc giữ vai trò quan trọng trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe là nhu cầu thiết yếu không thể thiếu trong xã hội Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm đến đời sống nhân dân để nhân dân có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc trong đó chăm sóc sức khỏe nhân dân là một trong những mục tiêu quan trọng rất được Đảng và Nhà nước quan tâm
Trong những năm gần đây, nhờ những thành tựu về khoa học kỹ thuật trong đó có sự phát minh về thuốc mới, ngành Dược nước ta đã có những tiến
bộ, từ những cơ sở sản xuất, cung ứng nhỏ bé đến nay ngành đã tham gia xây dựng rất nhiều hoạt động của xã hội như xây dựng hệ thống quản lý, sản xuất, kinh doanh, xuất nhập khẩu, công tác dược bệnh viện và lưu thông phân phối thuốc tới tận người bệnh Những thay đổi phù hợp trong hệ thống cung ứng thuốc đã tạo điều kiện cho thầy thuốc và người bệnh được tiếp cận nhanh chóng với khoa học kỹ thuật, được sử dụng những loại thuốc tốt, những thuốc chuyên khoa đặc trị, dùng để chẩn đoán và điều trị những bệnh nan y
Trong bối cảnh toàn cầu hóa, nền kinh tế tiếp tục phát triển về quy mô, mức độ và hình thức biểu hiện với những tác động tích cực và tiêu cực, cơ hội
và thách thức đan xen lẫn nhau Các hãng dược phẩm lớn, với lợi thế về phát minh và công nghệ cao Hệ thống phân phối hiện đại ngày càng tác động lớn
và ảnh hưởng tới đội ngũ thầy thuốc và người tiêu dùng
Đảm bảo việc cung ứng thuốc đầy đủ, liên tục với giá cả hợp lý và sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả là một trong những nhiệm vụ chiến lược cốt yếu của ngành y tế nói chung và của bệnh viện nói riêng Đây là một trong những thành tố cơ bản cần thiết đảm bảo cho sự thành công trong công tác phòng bệnh, chữa bệnh Vì vậy, đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân song song với việc xây dựng và phát triển hệ thống cung cấp dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và quản lý bệnh nhân Việc xây dựng, phát triển và quản lý
Trang 10hệ thống cung ứng thuốc phục vụ công tác phòng bệnh, chữa bệnh là hết sức cần thiết
Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể,
trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh)
và là nguồn lây chính cho người xung quanh Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) (2012):hàng năm trên thế giới có gần 9 triệu ca mắc lao mới
và 1,3 triệu người chết do lao, trong đó trên 95% trường hợp mắc lao mới và
tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển (đặc biệt tại Châu Á và Châu Phi) Hiện nay, Việt Nam vẫn là nước có gánh nặng bệnh tật đối với bệnh lao cao và đứng thứ 12 trong 22 nước có số người mắc bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới Được sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Đảng, Nhà nước, Chương trình chống lao Quốc gia đã nhận được sự hợp tác và giúp
đỡ có hiệu quả về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế Bên cạnh đó, Việt Nam đang phải đối phó với các vấn đề lao/HIV, lao kháng thuốc, sự tuân thủ của người bệnh trong sử dụng thuốc, và nhiều vấn đề y tế, xã hội khác Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi thuộc Sở Y tế Thái Bình Với chặng đường 50 năm xây dựng và trưởng thành, Bệnh viện đã thực hiện tốt nhiệm vụ của một bệnh viện chuyên khoa và mục tiêu của chương trình chống lao là đảm bảo cung cấp đầy đủ thuốc, trang thiết bị y tế, phương tiện chẩn đoán cho Bệnh viện và các đơn vị trong mạng lưới chống lao Tỉnh Thái Bình Từ trước tới nay, chưa có đề tài nào đánh giá việc cung ứng thuốc cũng như quản lý sử dụng thuốc, an toàn, hợp lý, kinh tế và việc thực hiện các mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc gia tại Thái Bình với sự chỉ đạo của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình đã được thực hiện như thế nào
Để góp phần nâng cao chất lượng trong việc cung ứng và sử dụng thuốc cho người bệnh được hợp lý, an toàn, hiệu quả Chúng tôi tiến hành nghiên
Trang 11cứu đề tài: “Khảo sát hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh
phổi Thái Bình năm 2015” nhằm các mục tiêu:
1 Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2015
2 Khảo sát hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2015
Từ đó đưa ra một số đề xuất nhằm nâng cao chất lượng của hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện phục vụ trong công tác điều trị được tốt hơn
Trang 12Chương I TỔNG QUAN 1.1 Một vài nét về bệnh lao
1.1.1 Tình hình Bệnh lao hiện nay
1.1.1.1 Trên Thế giới:
Theo WHO, tình hình dịch tễ lao trên toàn cầu đang có dấu hiệu suy giảm, tuy nhiên bệnh lao vẫn là y tế công cộng hiện nay Khoảng 1/3 dân số thế giới đã bị nhiễm lao Ngày nay, bệnh lao rất còn phổ biến ở các nước đang phát triển (Châu Á, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh)
Tháng 4 năm 1993, WHO đã báo động với Chính phủ các Quốc gia trên toàn cầu vì nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của nó, đặc biệt ở các nước đang phát triển tỷ lệ chết do lao chiếm 98% tổng số bệnh nhân lao trên Thế giới
Ngày 24/3/1997 lần đầu tiên WHO đã tổ chức chiến dịch kêu gọi chính phủ các nước, các tổ chức Phi chính phủ, các tổ chức Tôn giáo ủng hộ hoạt động chống lao toàn cầu Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 82%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 37% số bệnh nhân ước tính Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng, và theo ước tính của WHO mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu người)
Theo báo cáo của WHO năm 2007, ước tính năm 2005 có khoảng 8,8 triệu bệnh nhân lao mới, khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao trong đó 195.000 người đồng nhiễm lao/HIV (cứ 4 giây có 1 người mắc lao, cứ 10 giây
có một người chết do lao, 5.000 người chết mỗi ngày và 2-3 triệu người mỗi năm) Tình hình mắc lao và tử vong do lao trên toàn Thế giới đã có dấu hiệu bình ổn và giảm
Theo các dữ liệu mới, công bố ngày 11 tháng 10 năm 2011 của WHO về báo cáo kiểm soát bệnh lao toàn cầu, cũng cho thấy rằng số người chết vì căn bệnh này đã giảm xuống mức thấp nhất trong một thập kỷ Số lượng người bệnh lao giảm xuống còn 8,8 triệu trong năm 2010, sau khi đạt đỉnh điểm 9
Trang 13triệu vào năm 2005 Tử vong vì lao đã giảm xuống còn 1,4 triệu trong năm
2010, sau khi đạt 1,8 triệu vào năm 2003 Trong năm 2009, 87% bệnh nhân điều trị đã được chữa khỏi, với 46 triệu người điều trị thành công và 7 triệu người được cứu sống từ năm 1995 Tuy nhiên, có 1/3 số ca nhiễm lao ước tính trên toàn thế giới không được thông báo, chính vì thế không rõ liệu họ có được chẩn đoán và điều trị đúng cách không
Ngày nay bệnh lao đang xuất hiện trở lại và cùng với đại dịch HIV/AIDS trở thành một trong những căn nguyên gây mắc bệnh và tử vong chủ yếu HIV
là yếu tố nguy cơ làm cho người nhiễm lao phát triển thành bệnh lao, nguy cơ
đó cao gấp 30 lần so với người HIV(-) (Theo WHO, năm 2002 trên thế giới
có 42 triệu người nhiễm HIV, trong đó 50% đồng nhiễm lao và bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu) Đặc biệt nghiêm trọng là tình hình kháng đa thuốc, kết quả điều trị với bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, nhất là đối với bệnh nhân kháng đa thuốc Trang thiết bị chẩn đoán và điều trị không đầy đủ, tình hình lao đa kháng thuốc mạnh vẫn chưa được xác định trên toàn cầu Đồng thời sự đề kháng thuốc chủ yếu do quản lý điều trị kém làm cho vấn đề ngày càng nghiêm trọng Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so với bệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một số trường hợp Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao mới ở khu vực Tây Thái Bình Dương dao động trong khoảng 0% đến 10,8% đe dọa sự thành công của công tác chống lao Cho đến nay bệnh lao đã được hiểu biết tận tường nhưng vẫn là vấn đề nan giải của y tế, đặc biệt là các nước đang phát triển Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều thách thức trước mắt để đạt được mục tiêu ngăn chặn bệnh lao, đó là:
- Thiếu dược phẩm có chất lượng cao
- Sự gia tăng về tình trạng kháng thuốc chống lao
- Mạng lưới y tế còn thiếu
- Tỷ lệ người dân tiếp cận với phương pháp hoá trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp còn thấp
Trang 14- Thiếu sự quan tâm của các cấp có thẩm quyền
- Mạng lưới y tế tư nhân vẫn còn thiếu
- Nhiều quốc gia còn thiếu người có khả năng thực hiện chương trình DOTS hiệu quả
- Ở các nước nghèo, truyền thông về bệnh lao vẫn còn kém
- Bệnh lao và nghèo đói
Bệnh lao là bệnh của người nghèo, phát sinh với tốc độ chóng mặt trong cộng đồng người nghèo, thiếu dưỡng chất và điều kiện sống không đáp ứng đủ yêu cầu Nếu không được điều trị, mỗi bệnh nhân lao có thể lây nhiễm cho từ 10-15 người/năm
Bệnh lao ảnh hưởng đến cuộc sống của người nghèo trong nhiều khía cạnh Đối với người nghèo, chi phí để chữa trị bệnh lao là một gánh nặng Bệnh phổ biến ở độ tuổi lao động (từ 15 đến 54 tuổi), làm giảm thu nhập 3-4 tháng/năm và đẩy họ lún sâu vào con đường nghèo đói Thậm chí nếu điều trị miễn phí thì người nghèo vẫn phải tốn khoảng 30% thu nhập hàng năm Thiếu thông tin và ý thức bị cô lập trong vùng xa xôi hẻo lánh, tính tiết kiệm
và mạng lưới y tế công cũng như tư không đến được tận nơi và những yếu tố dẫn người nghèo mắc bệnh lao nhanh hơn
WHO đang đẩy mạnh chiến lược chống lao nhằm cải thiện hơn nữa điều kiện cho bệnh nhân nghèo được tiếp cận với DOTS, kết hợp đồng thời với chẩn đoán, điều trị miễn phí thông qua tổ chức tình nguyện viên tại các nước
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới) Theo số liệu công bố của WHO, ước tính trong năm
2005 có thêm khoảng 9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao Khoảng 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước
có thu nhập vừa và thấp, 75% bệnh nhân lao cả nam và nữ ở độ tuổi lao động Trong đó, khoảng 80% số bệnh nhân lao của toàn cầu tập trung ở 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao
Trang 15Tỷ lệ mắc và tử vong do lao ở các khu vực được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1: Ước tính bệnh nhân lao mới mắc năm 2011 theo khu vực
Khu vực
Số lượng bệnh nhân (nghìn) Tỷ lệ /100.000 dân Tử vong do lao (bao gồm
cả nhiễm HIV) Các
thể
Tỷ lệ (%) AFB (+)
Các thể AFB (+)
SL (nghìn) TL/100000
Châu Phi 2354 26,0 1000 350 149 556 83,0 Châu Mỹ 370 4,0 165 43 19 53 6,0 Trung Đông 622 7,0 279 124 55 143 28,0 Châu Âu 472 5,0 211 54 24 73 8,0 Đông Nam Á 2890 24,0 939 122 55 373 22,0 Toàn Cầu 8797 100 3887 141 63 1823 29,0
(Nguồn: Tổ chức y tế thế giới)
Mức độ nặng nề của bệnh lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia Tại diễn đàn các Đối tác chống lao lần thứ nhất diễn ra năm 2001 tại trụ sở của Ngân hàng thế giới ở Washington với sự có mặt của đại diện cấp Bộ trưởng các quốc gia có tình hình bệnh lao nặng nề đã nhận định, bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội
- Bệnh Lao và HIV/AIDS hiện nay ở Việt Nam có khoảng 4.000 bệnh nhân lao là người nhiễm HIV/AIDS gây ảnh hưởng rất lớn đến mục tiêu khống chế bệnh lao của chương trình chống lao quốc gia
- Tình hình bệnh lao kháng thuốc:
Theo WHO, hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề của toàn cầu, đặc biệt nghiêm trọng là tình hình kháng đa thuốc Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao Nguyên nhân là do bệnh nhân không hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị được quy định của CTCL Một nguyên nhân khác hay gặp là đo thầy thuốc kê đơn không đúng do không phối hợp đầy đủ các thuốc chống lao, liều lượng thuốc không đủ, hướng dẫn bệnh nhân không đúng cách, điều trị không
Trang 16Còn bệnh nhân lao ở Đông âu có nguy cơ kháng đa thuốc gấp 10 lần ca
ở phía Tây Âu, Còn ở nước Anh tỷ lệ kháng đa thuốc từ 1,6 đến 2,4% Ước tính đến đầu năm 2004 có 30.000 ca bệnh nhân lao kháng thuốc trên thế giới,
số này tăng nhanh khi virut HIV lan nhanh
1.1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Ở nước ta, bệnh lao còn phổ biến và ở mức độ trung bình cao, hàng năm có khoảng 130.000 người mới mắc lao, 170.000 người hiện mắc lao, 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và 18.000 người chết do lao Việt Nam đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu
Bệnh lao được Bộ y tế chú tâm, CTCLQG đã triển khai các hoạt động phòng chống lao theo khuyến cáo của TCYTTG, từ năm 1986 và được Chính phủ đưa vào Chương trình mục tiêu Quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội và bệnh dịch nguy hiểm
Năm 2007 theo ước tính của TCYTTG Việt Nam đứng thứ 13 trong số
22 nước có số lượng bệnh nhân lao cao trên Thế giới, trong khu vực Tây Thái Bình Dương Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện trong năm Theo báo cáo của TCYTTG năm 2010 Việt Nam đã lên một bậc, đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên toàn cầu Ước tính
có khoảng 180.000 người mắc lao và 30.000 chết vì lao mỗi năm.Tỷ lệ dân số
bị nhiễm lao 44% Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam 1,67 % dân số
Trang 17Các số liệu dịch tễ cũng cho thấy, hàng năm Việt Nam mới chỉ phát hiện được khoảng gần 60% số bệnh nhân lao mới chưa đạt được Mục tiêu của Chiến lược chống lao toàn cầu của Tổ chức Sức khỏe Thế giới tỷ lệ bệnh nhân lao mới là 70% Tỷ lệ điều trị khỏi đạt trên 90% vượt mục tiêu của CTCLQG tỷ
lệ này là 85%.Từ kết quả đó, Việt Nam là nước đầu tiên ở Châu Á đã đạt được mục tiêu của TCYTTG, Việt Nam đã được TCYTTG và Ngân hàng thế giới đánh giá cao thành tích đạt được trong mọi hoạt động chống lao
Việt Nam cũng gặp phải những thách thức trong công tác điều trị lao có khoảng 10% số bệnh nhân kháng đa thuốc xuất hiện hàng năm nhưng mới chỉ
có 2 - 3% số bệnh nhân lao kháng đa thuốc được điều trị và quản lý Số còn lại, thậm chí có cả những bệnh nhân mắc siêu đa kháng thuốc vẫn cư trú tại cộng đồng, không được quản lý, là nguyên nhân khiến bệnh này lây lan Điều này đồng nghĩa với việc bất cứ ai cũng có nguy cơ nhiễm lao ở mọi lúc, mọi nơi Trong khi người Việt Nam nhiễm lao rất dễ dàng thì việc điều trị lại vô cùng khó khăn bởi tình trạng vi trùng lao kháng với nhiều loại thuốc và qua theo dõi một số địa phương cho thấy xu hướng tăng số lượng bệnh nhân Lao/HIV hàng năm Số lượng bệnh nhân Lao/HIV tăng sẽ làm tăng gánh nặng
và giảm hiệu quả của CTCLQG Vì vậy chúng ta cần phải phát hiện nhiều, phát hiện sớm các trường hợp mắc lao, đồng thời tăng cường công tác giáo dục kiến thức bệnh lao trong toàn dân, từng bước xã hội hóa công tác chống lao Bệnh lao có thể chữa khỏi hoàn toàn nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian
1.1.1.3 Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình
Thái Bình có hệ thống y tế hoàn thiện từ tỉnh xuống cơ sở đủ điều kiện
để triển khai hoạt động chống lao lồng ghép vào các hoạt động y tế chung Trong những năm vừa qua hoạt động chống lao tại tỉnh Thái Bình đã được lãnh đạo UBND tỉnh, các ngành, các cấp quan tâm và triển khai theo đúng quy định của Chương trình chống lao Quốc gia về phát hiện nguồn lây, quản lý điều trị, lao/HIV… được duy trì thường xuyên và có chất lượng tốt
Trang 18Mỗi năm toàn tỉnh phát hiện từ 1.400 đến 1.600 bệnh nhân lao, trong đó khoảng 850 – 900 bệnh nhân lao có vi khuẩn trong đờm, toàn bộ bệnh nhân lao phát hiện được đưa vào điều trị trong Chương trình chống lao Quốc gia với kết quả khỏi bệnh cao khoảng 90%; do đó tỷ lệ mắc lao có xu hướng giảm
Bảng 1.2 Tình hình phát hiện bệnh nhân lao tại Thái Bình trong 5 năm 2010
Ghi chú AFB(+)
Mới
AFB(-) Ngoài phổi
Qua bảng trên cho thấy tình hình thu nhận người bệnh của tỉnh đang có
xu hướng giảm, năm 2011 có tăng so với năm 2010 nhưng so với các năm trước không khác nhau là mấy Điều đó cho thấy trên thực tế lượng bệnh nhân mắc lao mới có thể không giảm Trên 95% bệnh nhân lao được điều trị khỏi bệnh (Theo Mục tiêu của CTCLQG tỷ lệ này là 85%) Trong tổng số bệnh nhân phát hiện và thu nhận toàn tỉnh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
(BVL&BPTB) điều trị 735 bệnh nhân
1.2 Công tác sử dụng thuốc trong bệnh viện
1.2.1 Hệ thống cung ứng thuốc
Hệ thống cung ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế là một hệ thống phức tạp liên quan đến nhiều tổ chức, cá nhân và tiến hành nhiều hoạt động chức năng khác nhau từ lựa chọn sản phẩm, xác định nhu cầu, dự toán kinh phí, lập
Trang 19kế hoạch mua sắm, lựa chọn nhà cung ứng, tiếp nhận, bảo quản, phân phối, cấp phát, sử dụng … đến các hoạt động mang tính chất quản lý, mỗi bước trong chu trình đều có vai trò quan trọng và liên quan chặt chẽ với nhau Hệ thống cung ứng ứng thuốc, vật tư, trang thiết bị y tế không vận hành một cách độc lập, nó bị chi phối bởi các khung chính sách, pháp luật, hoạt động thông
qua sự quản lý, giám sát của Hội đồng Thuốc và Điều trị
Hệ thống cung ứng thuốc được tóm lược nội dung cơ bản theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 1: Hệ thống cung ứng thuốc 1.2.2 Sử dụng thuốc
Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện là một trong bốn bước của quá trình cung ứng thuốc; là một chu trình khép kín gồm 4 hoạt động chính:
chẩn đoán, kê đơn, cấp phát và tuân thủ điều trị
1.2.2.1 Khái niệm về sử dụng thuốc
Trang 20Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát thuốc không hiệu quả và
an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai
1.2.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là một nội dung trong chu trình cung ứng thuốc, đóng vai trò quan trọng Quá trình đưa thuốc vào cơ thể nhằm mục tiêu phòng bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe con người Thuốc đưa vào cơ thể con người qua các đường như: tiêm, uống, xoa, xông, hít, đặt, nhai Do vậy tác dụng của thuốc khi vào cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau Một trong những yếu tố quan trọng là nồng độ của thuốc trong huyết tương (khi nồng độ thuốc trong huyết tương thấp tác dụng điều trị ít hoặc không thu được kết quả, ngược lại, khi nồng độ thuốc trong huyết tương quá cao gây ngộ độc cho người sử dụng thuốc), ngoài ra các yếu tố sinh lý (tuổi, giới) đều có liên quan đến liều lượng thuốc cần dùng, khoảng cách giữa các lần đưa thuốc Căn cứ trên việc đo nồng độ thuốc trong huyết tương, các kiến thức để xác định nồng
độ thuốc ở trong huyết tương của người sử dụng thuốc là lĩnh vực của dược lâm sàng giúp các thầy thuốc có được các chỉ số lựa chọn công thức, tính toán hiệu chỉnh lượng thuốc đưa vào cơ thể Vì thế dược lâm sàng rất cần thiết có dược sĩ trong bệnh viện và cùng bác sĩ kê đơn chỉ định dùng thuốc Các loại thuốc cơ bản phù hợp với đa số mọi người bệnh Song đối với người già, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, người mắc kèm bệnh gan, thận thì việc tính toán lựa chọn, hiệu chỉnh liều lượng, thời gian Số lần đưa thuốc là vô cùng quan trọng đối với thầy thuốc tùy thuộc vào từng bệnh nhân
Thuốc không sử dụng hợp lý dẫn đến giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc, trực tiếp hoặc gián tiếp làm ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân Ngoài ra nó còn tạo ra nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý trong cộng đồng, làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc
Trang 21Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc trong cơ thể người sử dụng Những yếu tố trên chịu nhiều chi phối tác động tương tác, cảm thụ từng cơ thể người bệnh Do đó, người thầy thuốc nắm chắc các yếu tố kể trên thì việc kê đơn, chỉ định dùng thuốc, tư vấn hướng dẫn dùng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả càng cao Hạn chế tối đa những tác dụng không mong muốn của thuốc gây ra cho người sử dụng thuốc Việc tìm ra nguyên nhân gây nên tai biến do sử dụng thuốc và có các biện pháp khắc phục kịp thời nhằm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả kinh tế là vấn
đề luôn được đặt lên hàng đầu trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân
1.2.3 Thông tin thuốc và giám sát ADR trong bệnh viện
1.2.3.1 Thông tin thuốc trong bệnh viện
* Thông tin thuốc
Thông tin thuốc là hoạt động thiết yếu, là chìa khóa để sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý và hiệu quả Một sản phẩm thuốc được coi là thuốc dùng để chữa bệnh cho người khi nó đảm bảo đủ hai yếu tố cấu thành, đó là phải có hoạt tính dược lý lâm sàng và thông tin đi kèm về công dụng, cách sử dụng Thông tin thuốc được cung cấp chính xác kịp thời sẽ giúp việc sử dụng thuốc
an toàn, hiệu quả và hợp lý (6)
* Vị trí của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện
Đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện được thành lập thành một tổ gồm ba người, một DSĐH, hai bác sĩ ở hai khoa lâm sàng Hoạt động dưới sự giám sát của HĐT&ĐT và Ban Giám đốc bệnh viện, nhằm tư vấn, cung cấp thông tin thuốc cho HĐT&ĐT, cán bộ y tế trong khoa Dược, các khoa lâm sàng
và cận lâm sàng
* Nhiệm vụ của đơn vị thông tin thuốc
HĐT&ĐT của bệnh viện hoạt động theo Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 08 năm 2013 “Quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị” Tổ thông tin thuốc trong bệnh viện cần cập nhật thông tin về thuốc, cung cấp thông tin về thuốc nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
Trang 22trong phạm vi bệnh viện
- Thu thập, tiếp nhận thông tin thuốc
- Cung cấp thông tin nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong phạm vi bệnh viện Cung cấp thông tin, phản hồi thông tin đã được xử lý tới bác sĩ, cán bộ y tế, người bệnh
- Hướng dẫn, chỉ đạo, giám sát đơn vị thông tin thuốc cho tuyến dưới
- Thu thập tổng hợp, báo cáo phản ứng có hại của thuốc tới HĐT&ĐT của bệnh viện, Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc
* Nội dung của thông tin thuốc
Nội dung thông tin bao gồm:
- Phản ứng có hại của thuốc, các nguy hại của thuốc;
- Các khuyến cáo về liều dùng, sinh khả dụng, sinh dược học so sánh giữa các thuốc có tên biệt dược khác nhau;
- Các báo cáo thẩm định về phản ứng có hại của thuốc;
- Thông tin về cách điều trị, xử lý các phản ứng có hại khi sử dụng thuốc quá liều, ngộ độc khi dùng thuốc;
- Thông báo về các thuốc được lưu hành, các thuốc cấm sử dụng và bị thu hồi ở Việt Nam cũng như các nước khác;
- Thông tin về kinh nghiệm sử dụng thuốc điều trị các HĐT & ĐT của tuyến trên cho tuyến dưới và các phản hồi của tuyến dưới lên tuyến trên Bác sỹ điều trị có trách nhiệm theo dõi tác dụng của thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc, ghi sổ theo dõi phản ứng có hại của thuốc Khoa dược theo dõi, tập hợp báo cáo về thông tin có hại của thuốc trong đơn
vị và báo cáo về Trung tâm ADR Quốc gia; đề xuất các biện pháp giải quyết
và kiến nghị về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn
1.2.3.2 Phản ứng có hại của thuốc (ADR)
a, Định nghĩa Phản ứng có hại của thuốc
Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là những tác dụng không mong muốn
có hại đến sức khỏe, có thể xuất hiện ở liều dùng bình thường
Trang 23Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới Phản ứng có hại của thuốc
(ADR) là phản ứng độc hại, không mong muốn và xuất hiện ở liều thường dùng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng sinh lý của cơ thể
b, Phân loại ADR:
* Phân loại theo tần suất gặp: - Thường gặp: ADR > 1/100
- Ít gặp : 1/1.000 < ADR < 1/100
* Phân loại theo mức độc nặng của bệnh do ADR gây ra:
- Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc, thời gian nằm viện không kéo dài
- Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài điều trị ít nhất là 01 ngày
- Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực
- Tử vong: trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân
* Phân loại theo tuyb:
- Tuyb A: tiên lượng được, thường phụ thuộc liều dùng, là tác dụng dược
lý quá mức hoặc là biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác
Ví dụ: chảy máu khi dùng thuốc chống đông máu, tác dụng lên hệ tiêu hóa của chất ức chế cyclooxygenase không chọn lọc (các NSAID) …
- Tuyb B: thường không tiên lượng được, không liên quan đến các đặc tính đã biết của thuốc, thường có liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu hoặc các yếu tố gây quái thai
Ví dụ: dị ứng thuốc là một đại diện điển hình của ADR tuyb B
c, Báo cáo phản ứng có hại của thuốc trong chương trình chống Lao Quốc gia:
Trong chương trình chống lao, việc phát hiện, xử trí, báo cáo và dự phòng các ADR cũng tuân theo những nguyên tắc giống như với tất cả các
Trang 24thuốc khác, đồng thời có những đặc thù riêng Khi triển khai công tác báo cáo ADR trong chương trình chống lao cần chú ý những điểm sau:
* Các trường hợp cần báo cáo:
Sử dụng một bản báo cáo riêng cho mỗi một người bệnh mỗi khi phát hiện hay nghi ngờ xảy ra phản ứng có hại của thuốc Tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị lao nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra bởi các thuốc kháng lao và các thuốc sử dụng đồng thời đều cần được báo cáo Các trường hợp ưu tiên báo cáo:
- Các phản ứng có hại nghiêm trọng (các phản ứng dân xđến một trong những hậu quả sau: gây tử vong; đe dọa tính mạng; buộc người bệnh phải nhập viện để điều trị hoặc kéo dài thời gian năm viện của người bệnh, cần phải thay đổi phác đồ điều trị; để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn cho người bệnh làm cho người bệnh tự ý bỏ thuốc trong quá trình điều trị ngoại trú; hoặc bất kỳ phản ứng có hại được nhân viên y tế nhận định là gây ra hậu quả nghiêm trọng về mặt lâm sàng)
- Tất cả phản ứng có hại của các thuốc kháng lao mới đưa vào sử dụng trong điều trị
- Phản ứng có hại mới chưa từng được biết đến của thuốc chống lao (chưa được mô tả trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư Quốc gia Việt Nam hay các tài liệu tham khảo thông tin thuốc khác)
- Phản ứng có hại xảy ra liên tục với một thuốc hoặc một lô thuốc trong một thời gian ngắn tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đăng ký điều trị lao
* Thời giam gửi báo cáo:
Báo cáo cần được gửi trong thời gian sớm nhất có thể sau khi xảy ra phản ứng, ngay cả khi thông tin thu được chưa đầy đủ (báo cáo ban đầu) Trong trường hợp này, có thể bổ sung báo cáo nếu thu thập được thêm thông tin (báo cáo bổ sung) Bảo đảm việc gửi báo cáo tới Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc đúng thời hạn:
Trang 25- Phản ứng có hại nghiêm trọng gây tử vong hoặc đe dọa tính mạng người bệnh: gửi trong thời gian sớm nhất có thể nhưng không muộn hơn 7 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng
- Phản ứng có hại nghiêm trọng khác: gửi trong thời gian sớm nhất có thể nhưng không muộn hơn 15 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng
- Các phản ứng có hại khác có thể tập hợp gửi hàng tháng, trước ngày mung 5 của tháng ké tiếp
* Quy trình báo cáo:
Việc điền và gửi báo cáo nghi ngờ phản ứng có hại của thuốc kháng lao được thực hiện theo quy trình
- Trong trường hợp xảy ra ADR ở người bệnh sử dụng phác đồ điều trị lao kháng thuốc kể cả điều trị nội trú và ngoại trú, nhân viên y tế có thể sử dụng mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc chống lao sử dụng trong điều trị lao kháng thuốc đề điền báo cáo theo hướng dẫn hiện hành
- Với những trường hợp xuất hiện ADR trên người bệnh điều trị lao nội trú không dùng phác đồ lao kháng thuốc, nhân viên y tế có thể báo cáo theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc chống lao sử dụng trong điều trị lao nội trú tại bệnh viện theo hướng dẫn hiện hành
- Trường hợp người bệnh đang điều trị lao ngoại trú không dùng phác đồ lao kháng thuốc, thông tin về ADR thu thập được có thể được nhân viên y tế tại tổ chống lao quận/huyện hoặc trạm y tế phường/xã báo cáo theo mẫu báo
áo phản ứng có hại của thuốc chống lao sử dụng trong điều trị lao tại cộng đồng theo hướng dẫn hiện hành
Tất cả các báo cáo cần được hoàn thành trong thời gian sớm nhất có thể và gửi về Trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc Trung tâm sẽ xử lý, đánh giá từng báo cáo và gửi phản hồi tới người báo cáo trong một số trường hợp đặc biệt Dữ liệu về những báo cáo ADR liên quan
Trang 26đến thuốc kháng lao sẽ được tổng hợp và thông báo định kỳ cho Chương trình chống lao Quốc gia
d, Các thuốc hỗ trợ điều trị khi xảy ra ADR
- Thuốc hỗ trợ chức năng gan: Arginin, L – ornithin, L- aspartat, nhuận gan lợi mật, morihepamin, lactulose
- Thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng khác: metoclopramid, methylprednisolon, loratidin, diphenhydramin, fenofenadin, allopurinol, …
1.3.Thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viện thời gian gần đây
1.3.1 Cơ cấu DMTBV và giá trị tiền thuốc sử dụng
Để đáp ứng nhu cầu sử dụng thuốc của bệnh viện và thực hiện việc thanh toán BHYT thì các thuốc sử dụng cho bệnh nhân phải nằm trong DMTCBCY do Bộ Y tế ban hành Một số kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy: ở nhiều bệnh viện vẫn sử dụng thuốc ngoài DMTCBCY cho bệnh nhân Theo một kết quả nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010, tỷ
lệ sử dụng thuốc nằm trong DMTCBCY là 88% [11]; tỷ lệ này tại Bệnh viện
C tỉnh Thái Nguyên năm 2011 là 86,9% [6] Một kết quả nghiên cứu khác tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013: có 91,1% số hoạt chất và 92,7% số thuốc thuộc DMTBV được sử dụng, tỷ lệ thuốc chữa bệnh chủ yếu có trong các thuốc sử dụng tại bệnh viện là 95,4% [15]
Sử dụng thuốc điều trị Lao luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Mai năm 2010 tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh cũng cho kết quả với tỷ lệ thuốc điều trị lao là 6,54% [7] Một số kết quả nghiên cứu khác: tại Bệnh viện Lao
và Bệnh phổi tỉnh Hà Nam năm 2011 tỷ lệ thuốc điều trị lao chiếm 5,75% tổng số lượng thuốc sử dụng [18], tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Hưng Yên năm 2013 tỷ lệ thuốc điều trị lao chiếm 5,43% tổng số lượng thuốc sử dụng [13]
Trang 27Sử dụng thuốc điều trị lao đa kháng thuốc Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Mai năm 2010 tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh cũng cho kết quả với tỷ lệ thuốc điều trị lao đa kháng thuốc là 5,61% [7]
Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy:
từ năm 2007 đến năm 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [10] Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Mai năm 2010 tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh
là 37,18% [7] Một số kết quả nghiên cứu khác: tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Hà Nam năm 2011 tỷ lệ thuốc kháng sinh chiếm 57,86% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [18]; tỷ lệ này tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 là 46,98% [8]
Nhóm Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid – base và các dung dịch tiêm truyền khác cũng là một trong những nhóm có giá trị sử dụng cao Nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 là 7,24% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [8] Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh năm 2010 cho kết quả là 2,53% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [7]
Nhóm thuốc tác dụng trên đường hô hấp được sử dụng nhiều Theo nghiên cứu tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh năm 2010 cho kết quả là 22,54% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [7] Nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 tỷ lệ này là 5,16% [8] Thuốc đường tiêu hóa là một trong những nhóm có giá trị sử dụng cao Theo nghiên cứu tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Quảng Ninh năm 2010 cho kết quả là 8,38% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [7] Nghiên cứu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 tỷ lệ này là 17,62% [8]
Một thực tế cho thấy, hiện nay tại một số bệnh viện, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc sử
Trang 28dụng: Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Quảng Ninh năm 2010 có 34,58% danh mục thuốc sử dụng được sản xuất trong nước và chiếm 26,98% tổng GTTTSD [7]; kết quả khảo sát tại Bệnh viện Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh
Hà Nam năm 2011 có 75,86% số thuốc sử dụng được sản xuất trong nước và chiếm 26,95% tổng GTTTSD [18]; kết quả khảo sát tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Phú Thọ năm 2012 có 62,67% số thuốc sử dụng được sản xuất trong nước và chiếm 31,12% tổng GTTTSD [8]
Việc sử dụng thuốc ngoại với tỷ lệ lớn sẽ gây lãng phí nguồn kinh phí dành cho thuốc đồng thời không khuyến khích được sản xuất trong nước
1.3.2 Hoạt động thông tin thuốc và giám sát ADR
* Về vấn đề thông tin thuốc:
Bệnh viện đã thành lập tổ thông tin thuốc song tổ thông tin thuốc chưa cập nhật thường xuyên về thuốc cho bác sĩ điều trị, hình thức thông tin thuốc còn đơn gian theo nề nếp cũ như thông tin trên bảng thông tin về tên thuốc, công dụng, liều lượng, … Chưa phát huy được công tác dược lâm sàng trong hướng dẫn sử dụng thuốc
* Về hoạt động giám sát ADR:
Hoạt động giám sát ADR của thuốc đối với bệnh viện là một hoạt động còn mới mẻ, những năm qua bệnh viện đã tích cực hoạt động luôn có sự theo dõi, giám sát của cán bộ khoa dược, hàng tháng, hàng quý đã tổng hợp báo cáo về Trung tâm DI & ADR Quốc gia và được Trung tâm đánh giá cao và ghi nhận những kết quả của bệnh viện [12]
Năm 2013, Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Trung tâm DI & ADR khu vực Thành phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận và xử lý tổng cộng 6.016 báo cáo (đạt 67,77 báo cáo/1 triệu dân ) Trong đó, 5.463 báo cáo được gửi từ các
cơ sở điều trị, số báo cáo được phân loại có thể liên quan đến ADR là 5.972 (99,3%), số báo cáo liên quan đến thuốc điều trị lao là 627 báo cáo (10,4%)với thuốc nghi ngờ gây ADR nhiều nhất là Streptomycin (54,1%), tiếp theo là thuốc phối hợp Rifampicin/ isoniazid/ pyrazinamid (18,7%),
Trang 29Pyrazinamid và Rifampicin (cùng 13,2%) Đa số các trường hợp được báo cáo là hồi phục không có di chứng (59,7%) [14]
Năm 2014, Trung tâm DI & ADR Quốc gia và Trung tâm DI & ADR khu vực Thành phố Hồ Chí Minh đã tiếp nhận và xử lý tổng cộng 8.513 báo cáo (đạt 94,9 báo cáo/1 triệu dân) Trong đó, 7.787 báo cáo được gửi từ các
cơ sở điều trị, số báo cáo được phân loại có thể liên quan đến ADR là 8.415 (98,8%), số báo cáo liên quan đến thuốc điều trị lao là 1.003 báo cáo (11,8%) với thuốc nghi ngờ gây ADR nhiều nhất là Streptomycin, Rifampicin/ isoniazid/ pyrazinamid, Pyrazinamid và Ethambutol Đa số các trường hợp được báo cáo là hồi phục không có di chứng (61,8%) [1]
1.4 Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình tiền thân là Bệnh viện B Thái Bình thành lập tháng 6 năm 1966 Trải qua 50 năm xây dựng và phát triển, bệnh viên luôn là điểm sáng trong công tác y tế trên địa bàn tỉnh về cả hai mặt, điều trị và phòng chống bệnh lao và các bệnh về phổi: đưa Thái Bình trở thành một trong những địa phương có hoạt động chống lao, phổi mạnh trên toàn quốc
Bệnh viện có nhiệm vụ tổ chức, triển khai Chương trình chống lao Quốc gia trên toàn tỉnh, là cơ sở khám và điều trị cho người bệnh lao và các bệnh về phổi Là bệnh viện chuyên khoa hạng II với quy mô 120 giường bệnh, tổ chức
bộ máy gồm 5 phòng, 10 Bệnh viện luôn chú trọng bồi dưỡng đội ngũ các y, bác sỹ về trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cũng như y đức, vì vậy các chỉ tiêu chuyên môn năm sau đều đạt và cao hơn năm trước, Bệnh viện đã xây dựng phát triển một số kỹ thuật mới, đầu tư trang thiết bị hiện đại, đào tạo và phát triển đội ngũ chuyên môn kỹ thuật, thực hiện tốt công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh về bệnh lao và các bệnh về phổi
Trang 30
1.4.1 Hệ thống tổ chức và cơ cấu nhân lực bệnh viện:
1.4.1.1 Mô hình tổ chức:
Sơ đồ 2: Mô hình tổ chức 1.4.1.2 Cơ cấu nhân lực của bệnh viện:
Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình được trình
KHỐI CẬN LÂM SÀNG
Khoa Cấp cứu lọc loại
Khoa Loa dương tính
và kháng thuốc
Khoa Lao âm tính
Khoa Lao ngoài phổi
và trẻ em
Khoa Phục hồi chức năng hô hấp
Khoa Xét nghiệm
Khoa Chẩn đoán hình ảnh
Khoa Dược
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Khoa Dinh dưỡng tiết chế Khoa
Bệnh phổi
KHỐI CHUYÊN MÔN
BAN GIÁM ĐỐC
KHỐI HÀNH CHÍNH
KHỐI LÂM SÀNG
Trang 316 Y tá, kỹ thuật viên,Điều dưỡng cao đẳng 35 38,89
1.4.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện
Theo quy chế bệnh viện 1997 của bộ trưởng BYT thì Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Bình trực thuộc Sở Y tế là đơn vị sự nghiệp y tế có chức năng khám và điều trị bệnh nhân lao và bệnh phổi trên địa bàn tỉnh Thái Bình và một số người dân ngoại tỉnh khi có nhu cầu khám chữa bệnh tại bệnh viện Bệnh viện có chức năng, nhiệm vụ được quy định theo quy chế bệnh viện Việt Nam là:
Trang 32- Hợp tác quốc tế
- Quản lý kinh tế
1.4.3 Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện
Thực hiện Chỉ thị 03/CT-BYT ngày 25/02/1997 và thông tư 08/TT-BYT ngày 04/7/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế, bệnh viện đã tiến hành triển khai thành lập Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện
1.4.3.1.Tổ chức
Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện gồm có 14 thành viên do Giám đốc bệnh viện ra quyết định thành lập Chủ tịch hội đồng là Giám đốc bệnh viện; Phó chủ tịch hội đồng kiêm uỷ viên thường trực là trưởng khoa Dược; thư ký hội đồng là trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp Các thành viên khác bao gồm: Trưởng các khoa lâm sàng; điều dưỡng trưởng bệnh viện và trưởng phòng tài chính kế toán
1.4.3.2 Chức năng nhiệm vụ
Tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề có liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [10] Kể từ khi thành lập HĐT & ĐT bệnh viện đã tư vấn thường xuyên cho Giám đốc bệnh viện về cung ứng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả, cụ thể hóa các phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện bệnh viện Xây dựng danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về
thuốc, vật tư tiêu hao điều trị của bệnh viện;
- Giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và
kê đơn đều trị, quy chế sử dụng thuốc và quy chế công tác khoa dược;
- Theo dõi hiệu quả sử dụng thuốc và phản ứng có hại, rút kinh nghiệm sai sót trong sử dụng thuốc;
- Thông tin về thuốc, theo dõi ứng dụng thuốc mới trong điều trị;
- Xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dược sỹ, bác sỹ và điều dưỡng.Trong đó dược sỹ là tư vấn, bác sỹ chịu trách nhiệm về chỉ định và điều dưỡnglà người thực hiện y lệnh
Trang 331.4.3.3 Hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị
Hội đồng thuốc và điều trị họp một tháng một lần và khi cần thiết Phó chủ tịch hội đồng chuẩn bị nội dung họp và gửi tài liệu đến các thành viên trước khi diễn ra cuộc họp Trên cơ sở đó hội đồng sẽ thảo luận và đưa ra các kiến nghị, đề xuất trình lên giám đốc phê duyệt và ra quyết định thực hiện
Các nội dung hoạt động của HĐT&ĐT
- Xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và đề nghị Sở y tế tổ chức đấu thầu;
- Lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện theo kết quả đấu thầu;
- Kiến nghị việc mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư theo nhu cầu điều trị của bệnh viện mà không có trong kết quả đấu thầu;
- Bình đơn thuốc, bình hồ sơ bệnh án rút kinh nghiệm điều trị;
- Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn;
- Xây dựng các quy trình liên quan đến việc sử dụng thuốc;
- Đánh giá thực trạng quá trình sử dụng thuốc;
- Theo dõi giám sát các phản ứng có hại của thuốc, tư vấn, hướng dẫn bác sỹ, điều dưỡng…theo dõi, phát hiện, xử trí và báo cáo ADR;
- Tổ chức học tập theo các chuyên đề về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, các tương tác thuốc cho cán bộ công nhân viên trong bệnh viện
1.4.4 Khoa dược bệnh viện
Theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng BYT quy định
* Chức năng của khoa Dược
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
* Nhiệm vụ của khoa Dược
Trang 34- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị
và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”
- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện
- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược
- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện
- Tham gia chỉ đạo tuyến
- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc
- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định
- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ [1]
Trang 351.4.5 Bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Bình trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân
Tháng 4/1993, WHO đã báo động tới Chính phủ các quốc gia trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại cùng với đại dịch thế kỷ HIV/AIDS Tháng 11/1995, Nhà nước Việt Nam đã có quyết định thành lập Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) Tháng 9/1995 chương trình chống lao Thái Bình được thành lập với tiền thân là Trung tâm chống lao và sau này là Bệnh viện lao và Bệnh phổi tỉnh Thái Bình (tháng 7/2000) Từ đó đến nay Bệnh viện lao
và Bệnh phổi tỉnh Thái Bình chịu trách nhiệm khám chữa bệnh nội trú và chỉ đạo hoạt động tuyến về Chương trình chống lao và Bệnh phổi tới 286 xã phường trên địa bàn tỉnh Thái Bình
Do đó quá trình tận dụng tối đa chăm sóc ban đầu ở tuyến y tế cơ sở là
vô cùng quan trọng và tránh tốn kém tiền bạc của bệnh nhân cũng như giảm gánh nặng cho Bệnh viện Y tế cơ sở vừa là nơi gửi bệnh nhân lên tuyến trên đồng thời cũng là nơi thực hiện các chương trình y tế của tuyến trên hoặc lúc bệnh nhân xuất hiện và điều trị ngoại trú ở cộng đồng Với yêu cầu công tác chống lao phải thực hiện tại cộng đồng do đó tổ chức màng lưới CTCLQG tại tỉnh Thái Bình gồm có 3 tuyến
Bệnh viện lao và Bệnh phổi Tỉnh Thái Bình chịu trách nhiệm triển khai thực hiện CTCLQG
Tuyến Huyện: Huyện là đơn vị chiến lược cơ bản để triển khai CTCL Mỗi xã, phường có tổ chống lao chịu trách nhiệm triển khai CTCL tại huyện dưới sự chỉ đạo kỹ thuật của Bệnh viện lao và Bệnh phổi Tỉnh Thái Bình như vậy 286 xã phường phải có các nhiệm vụ chính như sau:
- Nhiệm vụ 1: Xét nghiệm đàm soi trực tiếp để chẩn đoán lao phổi AFB (+) mới hay tái phát và theo dõi kết quả điều trị lao
- Nhiệm vụ 2: Tổ chức đăng ký và điều trị lao
- Nhiệm vụ 3: Tổ chức màng lưới chống lao tại xã, kiểm tra giám sát, nhất là khâu điều trị có kiểm soát tại xã
Trang 36- Nhiệm vụ 4: Giáo dục truyền thông các biện pháp phòng chống lao và nhắc nhở mọi người đem trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi đi tiêm BCG để phòng lao cấp
Tuyến xã, phường: Trưởng trạm y tế xã và cán bộ y tế quản lý bệnh xã hội chịu trách nhiệm thực hiện CTCL tại xã tới 3 nhiệm vụ chính:
Phát hiện người có triệu chứng nghi lao gửi về huyện để chẩn đoán
Tổ chức điều trị lao có kiểm soát cho bệnh nhân lao trong xã Giáo dục truyền thông về phòng chống lao và nhắc nhở các bà mẹ mang trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 1 tuổi đi tiêm chủng BCG để ngừa lao Hiện nay 100% tuyến xã, phường Thái Bình đều có cán bộ phụ trách công tác chống lao
Do bệnh viện không tiến hành triển khai khoa dược trực ngoài giờ hành chính nên các khoa lâm sàng phải lĩnh thuốc để trong tủ trực khá nhiều để đảm bảo khi bệnh nhân vào viện những ngày nghỉ và ngoài giờ hành chính có thuốc kịp thời để cấp cứu và đáp ứng điều trị cho bệnh nhân
Trang 37Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện năm 2015;
- Danh mục thuốc bệnh viện năm 2015
- Báo cáo hoạt động thông tin thuốc – dược lâm sàng
- Tất cả các báo cáo về phản ứng có hại của thuốc của bệnh viện năm
2015
2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2015
- Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả hồi cứu
2.3.2 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1.Các biến số nghiên cứu
biến
Cách thu thập Phần 1: Phântích cơ cấu và giá trị DMT được sử dụng tại TTYT
tế (27 nhóm tác dụng dược lý)
Phân loại
Trang 38Hồi cứu
số liệu
4 Đường dùng
1 = Thuốc có đường dùng là tiêm
2 = Thuốc có đường dùng là uống
3 = Thuốc có đường dùng khác:
dùng ngoài, xịt,
Phân loại
2.4 Phương pháp thu thập số liệu:
* Phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện năm 2015
- Hồi cứu báo cáo sử dụng thuốc tại lao và Bệnh phổi Thái Bình năm
2015 theo số liệu thống kê lưu tại khoa Dược và phòng tài chính kế toán
- Danh mục thuốc bệnh viện lưu tại khoa Dược và HĐT&ĐT
- Các thông tin về thuốc cần thu thập: tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ hàm lượng, dạng bào chế, đơn vị tính, đơn giá, số lượng, nước sản xuất
* Phân tích hoạt động thông tin thuốc và báo cáo ADR năm 2015
- Tất cả các báo cáo ADR năm 2015 (Phụ lục biểu thu thập số liệu)
2.5 Phương pháp phân tích
- Phương pháp tính tỷ trọng: là phương pháp tính toán tỷ lệ phần trăm
của giá trị số liệu của một hay một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trên tổng số
Trang 39- Phương pháp phân tích ABC:
Các bước tiến hành
Bước 1: Liệt kê sản phẩm
Bước 2: Điền thông tin cho mỗi thuốc gồm: đơn giá và số lượng thuốc Bước 3: Tính giá trị tiền cho mỗi thuốc bằng cách nhân đơn giá với số lượng thuốc Tổng số tiền bẳng tổng lượng tiền của mỗi thuốc
Bước 4: Tính giá trị phần trăm của mỗi thuốc bằng cách lấy số tiền của mỗi thuốc chia cho tổng số tiền
Bước 5: Sắp xếp lại các thuốc theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bước 6: Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị mỗi thuốc, bắt đầu với sản phẩm số 1, sau đó cộng với thuốc tiếp theo trong danh sách
Bước 7: Phân hạng các thuốc như sau:
Hạng A: Gồm các thuốc chiếm 75-80% tổng giá trị tiền
Hạng B: Gồm các thuốc chiếm 15-20% tổng giá trị tiền
Hạng C: Gồm các thuốc chiếm 5-10% tổng giá trị tiền
Thông thường, thuốc hạng A chiếm 10-25% tổng số thuốc, hạng B chiếm 10-20% tổng số thuốc và 60-80% còn lại là hạng C [14]
- Phương pháp phân tích nhóm điều trị
Các bước tiến hành
Bước 1: Liệt kê sản phẩm
Bước 2: Điền thông tin cho mỗi thuốc gồm: đơn giá và số lượng thuốc Bước 3: Tính giá trị tiền cho mỗi thuốc bằng cách nhân đơn giá với số lượng thuốc Tổng số tiền bẳng tổng lượng tiền của mỗi thuốc
Bước 4: Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ y tế
Bước 5: Sắp xếp lại danh mục thuốc theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm mỗi thuốc cho mỗi nhóm điều trị để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [14]
- Phương pháp mô hình hóa
