• Tầng trên: mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ • Tầng giữa: từ mặt phảng trên đến mặt phẳng qua Carene • Tầng dưới: dưới Carene Phát hiện tổn thương dựa vào sự thay đổi của các đư
Trang 1ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP PHẦN HÔ HẤP
Câu 21: Hãy trình bày hội chứng phế nang Nêu ý nghĩa lâm sàng của hội chứng này?
- Do tổn thương không đều của các nhóm phế nang, nhóm này chứa dịch, nhóm khác chứa khí
- Luôn có bờ viền mờ, trừ khi tia X tiếp tuyến với mặt phẳng tổn thương hoặc đường mờ trùng với rãnh liên thùy
2. Hình hợp lưu:
- Do sự lan tỏa của chất dịch từ vùng này sang vùng khác qua lỗ Kohn và ống Lambert
- Tổn thương có thể xâm lấn một phân thùy hay cả một thùy phổi
- Rãnh liên thùy được coi như là một cái đập để ngăn chặn sự lan tràn của tổn thương
3. Hình mờ có tính chất hệ thống:
- Là những hình mờ dạng tam giác có đỉnh hướng về rốn phổi, đáy hướng ra ngoại vi, cạnh có thể tựa lên rãnh liên thùy
- Nếu tổn thương chỉ giới hạn trong một phân thùy thì khó phân biệt
- Chụp nghiêng là phương pháp thuận lợi để đánh giá đặc tính của một hình mờ có tính chất hệ thống
4. Hình mờ cánh bướm:
- Là hình mờ 2 bên rốn phổi có lan xuống tới vùng đáy nhưng không tới ngoại vi và đỉnh phổi
- Thân bướm là hình mờ của trung thất
5. Hình phế quản và phế nang chứa khí:
- Hình ống sáng chứa khí của phế quản nằm giữa một vùng mờ
- Các phế nang chứa khí được bao quanh bởi các phế nang chứa dịch
- Khó nhân biết được các hình này
6. Hình mờ chùm phế nang:
- Là những hình mờ tròn, bầu dục
- Bờ viền mờ, kích thước khoảng 5mm (chùm phế nang)
- Thường ở ngoại vi hình mờ hợp lưu khác, khi bệnh mới khởi phát
- Phân biệt với nốt mờ của tổ chức kẽ: không có xu hướng hợp lưu, bờ rõ nét
7. Tiến triển:
- Tổn thương phát triển tương đối nhanh và sớm
- Sự xuất hiện hay thoái triển của hình mờ phế nang thường trong vài ngày (khác với tổn thương
kẽ thì thường lâu hơn)
- Cùng có những hình mờ phế nang mạn tính thì tiến triển lâu hơn
Tóm lại, các hình mờ phế nang không phải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ trên một phim, do vậy
để chẩn đoán hội chứng phế nang khi có tối thiểu 2/7 triệu chứng nói trên.
II Các bệnh lý có hội chứng phế nang:
- Tổn thương khú trú: viêm phổi vi khuẩn, nhồi máu phổi, lao phổi
- Tổn thương lan tỏa, cấp tính: phù phổi cấp, bệnh màng trong, chảy máu phổi…
- Tổn thương lan tỏa, mạn tính: ung thư phổi thể phế nang, Sarcoidose, Hodgkin, viêm phổi do hít phải dầu, bệnh vi sỏi phế nang…
Trang 2Câu 22: Hãy trình bày HC phế quản Nêu vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này?
- Trên phim chụp cây PQ: GPQ có hình túi, hình trụ, hình chuỗi hạt, hình chùy
3. Tắc nghẽn lòng phế quản: là hậu quả của bệnh lý từ ngoài đè vào hoặc u phát triển trong lòng
a. Tắc nghẽn hoàn toàn sẽ có hình xẹp phổi sau vị trí tắc.
• Dấu hiệu trực tiếp:
- Hình mờ 1 vùng phổi tương ứng với phân thùy hay thùy -> thu hẹp trường phổi
- Thương có kèm theo hình ảnh khép lại của mạng lưới mạch máu
- Hình mờ của xẹp phổi có hình tam giác, đỉnh quay về rốn phổi, đáy quay ra ngoại vi
• Dấu hiệu gián tiếp: hậu quả của giảm thể tích nhu mô phổi.
- Rãnh liên thùy lõm về bên phổi lành, di lệch
- Rốn phổi di chuyển theo chiều thẳng đứng
- Trung thất di lệch về bên bệnh ở thì hít vào
- Vòm hoành nâng cao
- Hẹp khoang liên sườn, một nửa lồng ngực co hẹp (dấu hiệu muộn)
- Phổi quá sáng bên lành do thông khí bù
- Nếu tổn thương ở phân thùy thì không thấy dấu hiệu xẹp phổi do không khí qua đường phụ cận
b. Tắc nghẽn không hoàn toàn: phát hiện khi không khí bị giam hãm sau chỗ tắc, các dấu hiệu
sẽ rõ ràng hơn khi chụp thì thở ra
• Dấu hiệu trực tiếp:
- Tăng thể tích khu vực tổn thương
- Hình quá sáng ở phổi do phế nang căng và giảm tưới máu
• Dấu hiệu gián tiếp:
- Rãnh liên thùy lồi về phía nhu mô lành
- Trung thất di lệch về bên lành ở thì thở ra
- Vòm hoành bên bệnh hạ thấp (do ứ khí)
- Giãn KLS, một nửa lồng ngực bên tổn thương căng
c. Dấu hiệu 2 vị trí:
- Nếu nhiều vùng phổi bị xẹp, chẩn đoán dựa trên sự phân bố định khu cây PQ
- Một u có thế gây xẹp phổi thùy giữa và dưới nhưng nếu xẹp thùy trên và dưới thì thường do viêm vị thân hai phế quản này xa nhau nên không thể bị xẹp vì cùng 1 khối u nguyên phát
- Xẹp phân thùy 4 và 8 thường do viêm
4. Xẹp phổi phẳng, (xẹp phổi thành dải)
- Hình mờ thành dải, nằm ngang
- Thường ở ngay phía trên vòm hoành
- Thường gặp ở những HPT kém thông khí, hoặc do những nút niêm dịch ở phế quản hoặc do uy giảm động học hô hâp gây nên
Trang 3- Nguyên nhân: hay gặp ở những bệnh nhân mới mổ vùng bụng (tự khỏi nếu được tập luyện).
5. Xẹp phổi thụ động (1 dải nhu mô tiếp giáp với phần dịch trong TDMP)
- Phần xẹp không có cấu trúc phân thùy và thành dải tương ứng với vùng tràn dịch
- Nguyến nhân: VPQ mạn, giãn PQ, các UPQ…
6. Xẹp phổi cong
- Thường do bụi phổi gây xơ hóa màng phổi, tổ chức dưới màng phổi tạo hình ảnh xẹp phổi cong
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này:
- Chẩn đoán xác định giãn phế quản, là thăm khám thay thế hoàn toàn phương pháp chụp phế quản cản quang trước đây Chụp CLVT độ phân giải cao là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GPQ Gồm có 3 nhóm dấu hiệu: PQ giãn, thành PQ dày, PQ chứa đầy dịch
- Chẩn đoán giãn PQ trên CLVT:
+ Lòng phế quản lớn hơn khẩu kính của mạch máu đi kèm (từ 1,5-2 lần)
+ Lòng PQ không giảm ĐK trên một đoạn dài 2cm sau khi chia nhánh
+ GPQ ngoại vi tính theo 1/3 ngoài của trường phổi
- Đánh giá dày thành PQ: tỷ số giữa độ dày thành và ĐK toàn bộ PQ thường < 0,2
- CLVT có thể xác định nhiều dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp để chẩn đoán GPQ hơn so với các biện pháp khác nhờ có thể xác định được những tổn thương nhỏ và chi tiết
- Chẩn đoán bệnh lý kèm theo của GPQ hoặc NN gây GPQ dựa vào tính chất ngấm thuốc và phân tích tỷ trọng của tổn thương
- Trên CLVT sự phân bố của vị trí GPQ có thể gợi ý tới NN gây GPQ VD Xơ hóa phổi dạng nang, lao hay nhiễm nấm thường ở thùy trên Nhiễm khuẩn thường gây GPQ thùy dưới, thùy giữa và thùy lưỡi
Trang 4Câu 23: Chẩn đoán XQ các thể lao phổi Nêu vai trò của chụp CLVT trong chấn đoán các thể lao phổi?
Trả lời:
CHẨN ĐOÁN XQ CÁC THỂ LAO PHỔI.
I: Lao sơ nhiễm
1. Điển hình: phức hợp nguyên thủy hình quả tạ (hiếm gặp)
- Mô tả: một đầu quả tạ là hạch rốn phổi viêm, đầu còn lại là ổ sơ nhiễm, hai đầu nối với nhau bởi mốt đường thẳng là đường viêm hạch bạch huyết
- Ổ sơ nhiễm là một hình mờ nhỏ nằm trong nhu mô phổi, bờ viền mờ Khi có rò hạch - phế quản thì có thể lan theo đường phế quản gây ra viêm phổi do lao
2. Không điển hình:
- Thường gặp là hình mờ của hạch rốn phổi viêm Hạch trung thất to
- Tràn dịch màng phổi thanh sợi huyết một bên
II: Lao sau sơ nhiễm:
1. Lao kê:
- Hai trường phổi dày đặc những nốt mờ nhỏ như hạt kê
- Tập trung nhiều phía trên đỉnh hơn là phía dưới trường phổi
- Có thể có hạch rốn phổi kèm theo, dày dính góc sườn hoành
- Phân biệt:
• K di căn thể kê: nốt mờ tập trung nhiều ở phía thấp của trường phổi
• Bệnh bụi phổi: tập trung nhiều ở rốn phổi và tỏa xuống đáy phổi, thường xảy ra ở những người có yếu tố tiếp xúc với bệnh bụi phổi
• Ứ huyết phổi do bệnh tim: tổn thương tập trung ở rốn phổi tỏa ra xung quanh, kèm theo hình tim bệnh lý
2. Lao phổi thâm nhiễm sớm: là giai đoạn trung gian giữa lao sơ nhiễm và lao phổi mạn tính.
Chẩn đoán phân biệt:
- Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt hơn, mất đi sau 1-2 tuần, xét nghiệm có tăng BC ái toan, phản ứng Mantoux (-), nguyên nhân thường do KST
- Viêm phổi không điển hình: tổn thương ở nhiều vùng của phổi, nếu tổn thương khu trú ở một vùng thì khó chẩn đoán phân biệt, điều trị bằng kháng sinh thường khỏi nhanh không để lại di chứng sau 7-10 ngày
3. Lao phổi mạn tính:
- Lao thể nốt:
• Là những nốt mờ, kích thước to nhỏ khác nhau (3-15mm), đôi khí tập trung thành từng đám
• Vị trí: đỉnh phổi, hạ đòn và ở hai phổi
• Tiến triển: chậm, kéo dài gây ra sự xơ hóa, có kéo xung quanh Nếu được điều trị tốt thì sẽ nhỏ dần và tạo nốt vôi hóa
- Lao thể hang:
• U lao (là một dạng của lao phổi thể nốt): là những nốt mờ đơn độc, 2-3cm, tập trung chủ yếu ngoại vi trường phổi
• Phản ứng thâm nhiễm xung quanh
• Điều trị nột khoa ít kết quả, bã đậu hóa tạo hang
• Hang có thành dày, bờ trong đều, rõ Bờ ngoài không rõ, thâm nhiễm nhu mô xung quanh
Có thế có xoa hóa, co kéo
• Tổn thương chủ yếu là các dải mờ đậm trong trường phổi
• Thường chủ yếu ở đỉnh phổi nhưng có thể lan tỏa xuống dưới
Trang 5• Có thể ở 1 hoặc 2 trường phổi.
• Co kéo xung quanh: khí quản, trung thất, rốn phổi, màng phổi, tim, có hoành
• Lồng ngực có hẹp, diện tích phổi thu hẹp
• Những vùng phổi quá sáng do thở bù của vùng phổi lành
• Tiến triển: ít thay đổi qua những lần chụp khác nhau
- Lao xơ hang:
• Hang lao: do lao phổi thể nốt tiến triển xấu dẫn đến bã đậu hóa
• Xơ hóa: tổ chức xơ phát triển nhiều kết hợp với các hang lao
- Ngoài các thể lao phổi nói trên còn có thể gặp:
• Viêm phổi do lao: hình mờ cả thùy phổi
• TDMP kèm các loại tổn thương lao
- Hình ảnh di chứng lao phổi:
• Vôi hóa đỉnh phổi, hạ đòn
• Vôi hóa: là những dải xơ mờ đậm, gây co kéo xung quanh: rốn phổi, trung thất, cơ hoành, khí quản
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán các thể lao phổi
- Mặc dù XQ thường quy là khảo sát chọn lựa đầu tiên trong bệnh lao phổi, CT cung cấp chính xác hơn các thông tin về vị trí, mức độ tổn thương, sự hiện diện các hang lao, các tổn thương vệ tinh thường khó phát hiện trên XQ
- Trên hình ảnh CLVT có thể thấy các loại tổn thương sau:
+ U lao: bờ rõ hoặc không rõ, KT 1-4cm hay kèm thâm nhiễm nhu mô xung quanh (tổn thương
vệ tinh)
+ Hang lao: có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong của hang nhẵn đều, hiếm thấy hình ảnh mức dịch-khí trong hang Quanh hang lao thường có các tổn thương đông đặc nhu mô, xơ phổi, giãn
PQ cục bộ
+ Lao kê: những nốt nhỏ dưới dạng hội chứng kẽ
+ Hạch lao: hạch lao hay có ổ hoại tử không ngấm thuốc ở trung tâm và theo thời gian rất hay thấy các ổ vôi ở hạch
Trang 6Câu 24: Hãy trình bày hội chứng trung thất Nêu vài trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này?
- Giới hạn ngoài rõ nét, liên tục, phồng ra phế trường
- Giới hạn trong không rõ, do dấu hiệu bóng mờ
- Giới hạn ngoài hợp với trung thất một góc thoái dần
- Vì nguốn gốc của các tổn thương trung thất chủ yếu phụ thuộc vào vị trí của nó nên phải xác định vị trí các hình ảnh đó theo vùng trung thất
- Phân chia trung thất theo Felson: 9 vùng
• Trung thất trước: giới hạn trước bởi xương ức, giới hạn sau bởi bờ trước của khí quản và bờ sau của tim
• Trung thất giữa: nằm sau trung thất trước đến mặt phẳng sau bờ trước cột sống ngực khoảng 1cm
• Tầng trên: mặt phẳng qua bờ trên quai động mạch chủ
• Tầng giữa: từ mặt phảng trên đến mặt phẳng qua Carene
• Tầng dưới: dưới Carene
Phát hiện tổn thương dựa vào sự thay đổi của các đường trung thất:
1 đường cạnh cốt sống phải 2 đường cạnh thực quản
5 đường cạnh cột sống trái 6 đường cạnh động mạch chủ
7 đường trung thất trước 8 đường trung thất sau
Xác định tổn thương dựa vào sự thay đổi các đường trung thất và các dấu hiệu
- Các dấu hiệu bao gồm: DH bóng mờ, DH cổ - ngực, DH hội tụ rốn phổi, DH che phủ rốn phổi,
DH tẳng băng, DH co kéo thực quản, dấu hiệu chữ S đảo ngược
Trang 7- Trong số các hình mờ của trung thất thì hình mờ hạch to là hay gặp nhất hình mờ do hạch to
có tính chất chung của hình mờ trung thất, đơn độc hoặc nhiều, nều nhiều hạch to thì bờ ngoài nhiều hình vòng cung
2. Hình quá sáng trung thất
- Loại trừ hình sáng của khí quản và 2 phế quản gốc
- Hình quá sáng của trung thất có thể lan tỏa hoặc khu trú do tràn khí màng ngoài tim, tràn khí trung thất, bất thường thực quản, áp xe thực quản, thoát vị hoành
2.1. Tràn khí trung thất
- Phim thẳng: dải sáng chạy dọc trung thất
- Phim nghiêng có hình thẳng đứng ở trước
- Không thay đổi theo tư thế bệnh nhân
- Thường kèm theo tràn khí dưới da cổ, thành ngực, màng phổi
- Gặp ở trường hợp hóc xương gây viêm nhiễm, thực thực quản
- Hình ảnh là mực dịch – khí trong trung thất kèm bệnh cảnh nhiễm trùng nặng, có tiền sử hóc xương
- Ngoài ra còn gặp tràn khí màng ngoài tim
3. Hình vôi hóa trung thất
3.1. Hạch vôi hóa
- Vôi hóa dạng hạt khồn đều, hội tụ thành đám, có hình bầu dục: hạch lao, hạch do nấm, đôi khi
do u Lympho
- Vệt vôi hóa mỏng hình cung, hình vỏ trứng: Sarcoid, nấm…
3.2. Vôi hóa mạch máu
- Chủ yếu là vôi hóa động mạch chủ và các nhánh mạch gốc, ít gặm vôi hóa động mạch phổi.3.3. Hình vôi hóa của tim
- Thấy trên phim chụp KV cao hoặc chiếu mang huỳnh quang tăng sáng
- Vôi hóa van tim: van hai lá, van ĐMC là vôi hóa hình vòng, bầu dục nằm ngang
- Vôi hóa màng ngoài tim: trong viêm dính màng ngoài tim đống vôi
3.4. U trung thất đóng vôi
- Bướu giáp chìm: những vệt vôi hóa rải rác ở ngoại vi hình cung hoặc hình đa vòng di động khi nuốt, liên tục với hình mờ tuyến giáp
- U quái: hình răng và xương
- U tuyến ức: ít khí có vôi hóa dạng nốt
VAI TRÒ CỦA CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
- Khi nghi ngờ có hình mờ trung thất trên XQ thì chỉ định chụp CLVT là bắt buộc
- CLVT đặc biệt là các phim chụp đa đãy đầu thu cho phép tái tạo hình ảnh trên các mặt phẳng khác nhau qua đó xác định rõ vị trí của tổn thương
- Việc có đo tỷ trọng cho phép xác định rõ các thành phần của tổn thương: mỡ, dịch, tổ chức, vôi hóa, máu…, đồng thời đánh giá tính chất ngấm thuốc cũng rất có giá trị để qua đó định hướng bản chất tổn thương
Trang 8- Phân biệt tổn thương ở phổi nằm ở phía trung thất hay thực sự ở trung thất Một số dấu hiệu gợi ý tổn thương ở trung thất là:
+ Phần lớn tổn thương nằm ở phía trung thất
+ Không có dấu hiệu phế quản chứa khí bên trong
+ Tạo với đường tiếp tiếp ngoại vi của phổi góc nhọn
+ Bờ tiếp xúc với phổi thường rõ, nhẵn, nhu mô phổi bên cạnh ít tổn thương, các mạch máu phổi bị đè ép
- Trong số các hình ở trung thất thì hình mờ do hạch to là hay gặp nhất, ngoài ra phân tích và đánh giá hạch là phần quan trọng trong đánh giá bệnh lý trung thất và phổi
+ Khi xác định hình mờ trong trung thất là hạch to cần loại trừ hình mờ đó có phải là mạch máu hay không, khi đó cần chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang sẽ giúp ta xác định được chính xác
+ Đánh giá hạch bao gồm: kích thước hạch (ĐK ngang > 10mm là hạch bất thường), hình thái hạch (mất cấu trúc hình oval, có hoại tử, ngấm thuốc mạnh thường gợi ý hạch ác tính)
+ Việc xác định được vị trí của các nhóm hạch trung thất có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng và chẩn đoán bệnh CLVT giúp xác định các nhóm hạch một cách dễ dàng
+ Các nhóm hạch trung thất gồm 8 nhóm: cạnh phải KQ (1), cạnh trái KQ (2), rốn phổi phải (3), trái (4), khoang giữa khí – phế quản gốc (5), nhóm vú trong (6), nhóm cạnh tim (7), nhóm cạnh cột sống (8)
Trang 9Câu 25: Hãy trình bày hội chứng nhu mô phổi và ý nghĩ lâm sàng của hội chứng này?
Trả lời
Hội chứng nhu mô là tập hợp toàn thể các hình ảnh có nguồn gốc nhu mô, các hình ảnh này có tính chất quá khu trú hoặc quá lan tỏa không nằm trong phạm vi hội chứng phế nang, kẽ, hội chứng phế quản hoặc hội chứng mạch máu, nó thể hiện chủ yếu bằng các loại hình ảnh khác nhau
Có 3 dấu hiệu chính khẳng định tổn thương thuộc nhu mô phổi:
- Chụp bất kỳ tư thế nào thì tổn thương đều được bao bọc bởi nhu mô phổi lành
- Nếu là hình quán sáng thì làm giảm đáng kể số lượng, khẩu kính mạch máu ở khu vực đó
- Khi tổn thương ở ngoại vi nó tiếp giáp với thành ngực hoặc trung thất bởi một góc nhọn hoặc bởi mốt góc tiếp xúc đột ngột
Các hình ảnh tổn thương gặp ở nhu mô phổi
1. Hình mờ đơn độc
- Có thể là hình tròn hay bầu dục
- Phân tích đặc điểm của hình mờ để xác dịnh tổn thương
+ Kích thước: nếu > 4cm thường là các tổn thương ác tính nguyên phát trừ áp xe và nang sán.+ Chất chứa bên trong: tổn thương thấm vôi thì thường lành tính, nếu quy tụ vào giữa thì thường là u hạt, nấm, lao Hình vôi hóa lớn, đậm dạng bỏng ngô thì thường là u loạn sản Nang sán thì không thấm vôi
+ Các bất thường khác kèm theo: nếu hình mờ có dấu hiệu hội tụ rốn phổi là hình mờ mạch máu
- Là một tổn thương xuất phát từ phế nang, tổ chức kẽ, hoặc phế quản bị phá hủy tạo thành các
lỗ Tổn thương có vỏ bọc xung quanh, chất chứa bên trong là chất hoại tử hoặc mủ, khi thoát
mủ ra ngoài, không khí tràn vào tạo thành các hang có mức dịch – khí
- Hay gặp: áp xe, hang lao, u hoại tử…
3.1. Hình ổ áp xe đã thành hang
- Là hình sáng nằm trong hình mờ, có mức dịch – khí hoặc không
- Bờ ngoài không rõ, bờ trong rõ nét và nhẵn
- Thành tương đối mỏng
- Kích thước đường kính dọc > đường kính ngang
- Thường ở vị trí đáy phổi nhiều hơn vị trí khác
- Tổ chức xung quanh ít phản ứng
- Thành tương đối dày, bờ trong không đều
- Thâm nhiễm nhu mô phổi xung quanh, có thể kèm theo có kéo
- Mức dịch thấp hoặc không có dịch do dịch được thoát ra ngoài, có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu
- Nhu mô phổi lân cận có nhiều nốt thâm nhiễm
- Thường gặp ở đỉnh phổi
- Đường kính ngang > đường kính dọc
- U tạo hang nguyên phát hoặc thứ phát
- Thành rất dày, bờ trong nham nhở không đều, bờ ngoài có thể đều hoặc xâm lấn tổ chức xung quanh, hình tua gai
- Vị trí: thường hay gặp ở ngoại vi của phổi
- Thành rất mỏng
- Bờ trong và ngoài đều nhẵn
Trang 10- Không xâm lấn xung quanh
- Hình nhạc ngựa: là hình mờ to, hoặc nhỏ di động bên trong một hang chứa khí có trước, hình
mờ luôn có xu hướng nằm ở vị trí thấp nhất Thường gợi ý nấm Aspergillus
- Hình liềm sáng:hình sáng thấu kính ở trên 1 hình mờ, thường gặp trong bệnhấu trùng sán chó
(kén nang sán mà màng sán đã bong ra nhưng chưa vỡ), có thể gặp do nấm
- Hình lá cây súng: kén nang sán đã vỡ thành mức dịch và màng sán thì nổi trên mặt kén giống như hình lá cây súng
3.6. Các bóng sáng tròn
- Có hình bờ rõ nét, bờ viền mảnh
- Có nhu mô phổi lành bao quanh
- Bên trong có thế chứa mức dịch nếu bội nhiễm
- Không có hình mờ dạng mạch máu bên trong
- Các đặc điểm trên thấy rõ trên phim chụp CLVT
- Nguyên nhân: giãn phế nang thành bóng, đa kén bẩm sinh ở phổi, kén khí thứ phát do tắc ngẽn PQ
Trang 11Câu 26 Hãy trình bày hội chứng tổ chức kẽ của phổi Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này.
Trả lời
Tổ chức kẽ được coi như cái khung của tổ chức phổi, bao gồm:
- Tổ chức kẽ bao quanh mạch máu, phế quản liên tục với các vách liên tiểu thùy và sau cùng đến
tổ chức kẽ dưới màng phổi dính vào màng phổi lá tạng
- Tổ chức kẽ thành phế nang hay tổ chức kẽ nhu mô
Điều kiện để thấy được tổ chức kẽ nhu mô:
+ Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên phim, chỉ thấy được khi tổ chức kẽ > 3mm và các phế nang xung quanh phải còn lành, chứa đầy khí
+ Nếu các phế nang chứa dịch thì tổ chức kẽ sẽ bị che lấp
+ Tùy theo vị trí tổ chức kẽ bị tổn thương mà có hình ảnh khác nhau
Đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ:
+ Chỉ có một dấu hiệu duy nhất là một hay nhiều hình mờ có giới hạn rõ nét
+ Các dấu hiệu âm tính: không có tính hợp lưu, không dựa vào các rãnh liên thùy, không có hình phế quản khí bên trong, không phải là mạch máu hay phế quản
+ Tiến triển chẩm hơn so với hội chứng phế nang
HÌNH ẢNH XQ
1. Hình mờ lưới hay bè
- Thể hiện tổn thương ở các rãnh liên tiểu thùy tạo thành các dường Kerley A, B, C, D…
+ Trong đó đường Kerley B hay gặp nhất: là hình dải mờ chạy ngang, dày 102mm, dài khoảng 1cm, thường ở ngoại vi ở 2 đáy phổi
+ Đường Kerley A (Apex – đỉnh): hình mờ cong, dày 1-2mm, dài 3-4cm, chủ yếu ở giữa và vùng đỉnh phổi
+ Đường Kerley C (Croise – bắt chéo): là sự chồng chéo của các đường Kerley A, B chủ yếu thấy được trên phim nghiêng
+ Đường Kerley D (Divers - khác): dày 3-4mm, dài 4-6cm, chủ yếu ở phần trước của phổi ở thùy giữa, thấy được trên phim nghiêng
- Hay gặp nhất là phù phổi kẽ trong bệnh tim mạch, bệnh sarcoid, bụi phổi Silic, viêm bạch mạch di ung thư
2. Các nốt mờ nhỏ
- Kích thước 1-3mm, tương đối đồng đều
- Bờ rõ nét
- Khi các nốt mờ quá nhiều và quá nhỏ tập trung tạo thành hình kính mờ
- Thường lan tỏa theo đường máu của một quá trình viêm nhiễm như lao kê, di căn thể kê, hay gặp ở đáy phổi do đáy phổi nhiều mạch máu hơn
- Có thể gặp tổn thương này do các hạt vô cơ hít vào, bệnh hệ thống (Sarcoid)
- Do tổ chức kẽ của nhu mô phổi bị xơ hóa
- Hình mờ có bờ rõ nét và thường có hình đa diện, bọc lấy một chum phế nang và vách phế nang
đã bị phá hủy rong chứa đầy không khí (tổn thương này tương ứng với xơ phổi không hồi phục
và mất sự giãn nở của phổi – gặp trong bệnh hệ thống)
- Hay gặp trong các bệnh xơ phổi, bệnh mô bào lưới, Sarcoid, xơ cứng bì, Lupus…
5. Hình mờ quanh rốn phổi:
- Là hình mờ của các đường bạch huyết và hình mờ của tổ chức kẽ quanh phế quản – mạch máu tạo thành một đám mờ có bờ rõ nét ở vùng rốn phổi
Trang 12- Đặc điểm của hình mờ này là có hình cộng của nhau, ít phế nang, xác định khó do giống hình
mờ trong hội chứng phế nang
- Thường gặp trong bệnh ung thư di căn theo đường bạch mạch
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán hội chứng này
- Xq ngực hạn chế đánh giá tổn thương mô kẽ, trong khi CLVT với độ phân giải cao đánh giá tổn thương này do lớp cắt mỏng và hình ảnh chi tiết
- CLVT chẩn đón chi tiết hình thái của tổn thương mô kẽ: dạng đường, lưới, nốt
- CLVT định hướng NN tổn thương
Trang 13Câu 27 Hãy trình bày hội chứng màng phổi và nêu vai trò của siêu âm, CLVT trong hội chứng này.
Trả lời
HỘI CHỨNG MÀNG PHỔI.
Bao gồm những dấu hiệu chỉ ra sự có mặt của dịch, khí hoặc tổ chức bất thường ở màng phổi hoặc trong khoang màng phổi: bóng mờ màng phổi (tràn dịch, u màng phổi, dày dính màng phổi), tràn khí khoang màng phổi, vôi hóa màng phổi
- Trên phim thẳng, tư thế đứng:
+ Giới hạn: cong lõm lên phía trên, ở ngoài cao hơn ở trong (đường cong Damoiseau)
+ Bờ trung thất và bờ vòm hoành bị xóa
+ Trong hình mờ không thấy hình nhu mô phổi (vân phổi)
+ Dịch luôn đọng vùng thấp khi thay đổi tư thế bệnh nhân
- Trên phim nghiêng, tư thế đứng:
+ Đám mờ của dịch đi từ phía sau xương ức tới thành sau của ngực
+ Giới hạn trên của đám mờ không rõ và cong xuống dưới
Tràn dịch màng phổi thể hoành: thể đặc biệt của TDMP tự do
- Khi độ giãn nở của phổi suy giảm như phù nề kẽ hoặc xơ phổi, nhu mô phổi không có lại được, dịch sẽ tập trung ở vùng giữa phổi và vòm hoành gọi là tràn dịch màng phổi thể hoành
- Các dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi thể hoành:
+ Phần cao nhất của vòm hoành lệch ra ngoài so với bình thường
+ Nếu ở bên trái: bóng hơi dạ dày nằm cách vòm hoành > 1,5cm
+ Nếu ở bên phải: vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thùy nhỏ
+ Bệnh nhân nằm nghiêng, tia đi ngang: dịch tập trung ở dọc bờ sau xương sườn
- Siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán xác định tràn dịch thể này
1.2. Tràn dịch khu trú và u màng phổi
- Dịch có thể đóng kén ở bất kỳ vị trí nào của màng phổi
- Trên XQ tràn dịch khu trú hay u màng phổi đều là những hình mờ dựa vào thành ngực và phát triển về phía bên trong lồng ngực bằng cách đẩy nhu mô phổi vào phía trong
- Trên phim thẳng: hình ảnh giống như tổn thương của thành ngực
- Chụp tiếp tuyến: bóng mờ hợp với thành ngực hoặc hoành hoặc trung thất một độ dốc nhẹ, không thay đổi theo tư thế bệnh nhân
- Trong hình mờ không có hình ảnh phế quản chứa khí
- Bờ có thể rõ nét nếu chụp tiếp tuyến, hoặc bờ mờ nếu chụp không tiếp tuyến
- Trường hợp tràn dịch sát thành ngực có thể siêu âm chẩn đoán
- Tràn dịch rãnh liên thùy: khi màng phổi ở ngoại vi bị dính sát hoặc khi phổi đã mất tính đàn hồi
+ Phim thẳng: tràn dịch rãnh liên thùy nhỏ (hình mờ bầu dục cán dày ở giữa phổi), tràn dịch rãnh liên thùy lớn (đám mờ không đều ở giữa phổi)
+ Phim nghiêng: tràn dịch rãnh liên thùy lớn: hình mờ hình thoi 2 đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh liên thùy bị dày
+ Nguyên nhân: hầu hết do bệnh lý tim mạch gây nên
Trang 14Các trường hợp tràn dịch khu trú thì siêu âm phối hợp với CLVT rất có giá trị để chẩn đoán phân biệt với u màng phổi.
1.3. Viêm dày dính màng phổi.
- Là di chứng của tràn dịch màng phổi: các sợi fibrin có trong dịch làm cho 2 lá của màng phổi dính lại với nhau và dày lên
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Viêm dày dính MP ở đỉnh tạo ra hình mờ che đi một phần đỉnh phổi
+ Viêm dày dính ở cạnh sườn tạp nên hình dải mờ có bờ rõ chạy dọc theo thành ngực
+ Viêm dày dính MP vùng đáy góc sườn – hoành tạo nên một hình mờ đều có bờ trên hình góc vuông (hình thước thợ) và góc sườn hoành nhiều khi vẫn sáng
- Dấu hiệu gián tiếp: do các dải xơ co kéo các bộ phận xung quanh
+ Co kéo cơ hoành, tim, rốn phổi, khí quản…
+ Các khoang liên sườn hẹp lại, trường phổi bị thu hẹp
2. Vôi hóa màng phổi
- Màng phổi bị vôi hóa tạo nên những dải mờ đậm, không đều, giới hạn rõ, thường theo hướng thẳng đứng
- Chụp tiếp tuyến: hình mờ ở vị trí ngọai vi, dọc theo xương sườn, màng phổi trung thất hoặc cơ hoành
- Nếu bị vôi hóa rộng, hình mờ có hình bầu dục như hình mai mực
- Nếu vôi hóa kín đáo thì chỉ thấy trên phim chụp tiếp tuyến, còn trên phim chụp thẳng chỉ thấy lồng ngực bên vôi hóa kém sáng hơn bên đối diện nên rễ bở sót
- NN: tràn dịch, tràn máu, viêm màng phổi thanh tơ huyết, bụi phổi Amiang
3. Hình quá sáng màng phổi
- Là biệu hiện của tràn khí màng phổi
- Bình thường trong khoang màng phổi không có khí, TKMP là không khí vào khoang màng phổi do thủng thành ngực hoặc do tổn thương lá tạng của phổi, vỡ các kén khí của phổi
- TKMP có thể ít hoặc nhiều, tự do hoặc khu trú, đơn thuần hoặc kết hợp với TDMP
3.1. Tràn khí màng phổi tự do.
- Là hình quá sáng ở đỉnh phổi hoặc ngoại vi của trường phổi
- Không thấy vân mạch phổi trong vùng tràn khí
- Màng phổi lá tạng hiện rõ dưới dạng một dải viền thanh mảnh
- Nhu mô phổi co về phía rốn phổi
- Nếu tràn khí số lượng ít cần chụp phim ở thì thở ra, khi đó lồng ngực giảm thể tích, nhu mô phổi co lại nhiều hơn, hình tràn khí sẽ hiện rõ hơn ở đỉnh phổi
- Nếu tràn khí số lượng nhiều, thấy hình quá sáng chiếm gần hết một trường phổi trừ vùng rốn phổi là nhu mô phổi xẹp
- Tim, khí quản, trung thất bị đẩy sang bên lành
- Bên tràn khí cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn giãn rộng
3.2. Tràn khí màng phổi có van
- Không khí vào khoang màng phổi theo một chiều (chỉ vào mà không ra được) tạo bẫy khí, áp lực trong khoang màng phổi cao hơn áp lực khí quản gây xẹp nhu mô phổi và đẩy tim, trung thất sang bên lành
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình quá sáng ở cả một trường phổi không có vân mạch phổi
+ Nhu mô phổi co lại rất nhỏ về phía rốn phổi và ở dưới so với vị trí rốn phổi bình thường do
bị khí đẩy tạo thành mỏm cụt của phổi, thậm chí bị đẩy sang bên đối diện
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Các khoang liên sườn giãn rộng
+ Vòm hoành hạ thấp
+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện
+ Lâm sàng bệnh nhân suy hô hấp nhanh chóng cần phải chọc hút khí cấp cứu
3.3. Tràn khí màng phổi khu trú
Trang 15- Do màng phổi bị dày dính nên chỉ bóc tách dược một phần nào đó của màng phổi
- Trên phim chụp tiếp tuyến: hình quá sáng dính thành ngực và bờ của nó tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ
- Nhu mô phổi vùng tương ứng bị xẹp nhẹ và thấy được lá tạng của màng phổi bao quanh
- Trong vùng quá sáng không thấy vân mạch phổi
- Chụp phim ở thì thở ra cho thấy rõ hơn các dấu hiệu trên
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÀ CLVT
1. Vai trò của siêu âm
- Siêu âm là phương tiện có ích trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi, cả trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị (chọc hút khoang màng phổi)
- Trong một số trường hợp giá trị chẩn đoán của siêu âm cao hơn hẳn Xq thường quy: phân biệt tràn dịch khu trú với u, tràn dịch màng phổi dưới phổi
- Siêu âm có vài trò chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi tự do số lượng ít, tràn dịch màng phổi thể hoành
- Siêu âm giúp đánh giá tính chất, số lượng dịch
- Siêu âm cũng phát hiện được một số trường hợp dày màng phổi và có giá trị chẩn đoán NN nếu các bệnh lý này tập trung ở dưới phổi hay dưới hoành
2. Vai trò của CLVT
- CLVT giúp chấn đoán xác định các trường hợp tràn dịch khu trú, tràn dịch số lượng ít Phân biệt giữa tràn dịch khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy với u phổi, u màng phổi Phân biệt giữa tổn thương màng phổi với các tổn thương khác thuộc nhu mô, trung thất hay thành ngực
- CLVT giúp chẩn đoán tìm nguyên nhân tràn khí màng phổi tiên phát, tái phát nhiều lần (vỡ kén khí)
- CLVT giúp chẩn đoán tràn khí khoang màng phổi số lượng ít
- CLVT đánh giá tổn thương phối hợp kèm theo
Trang 16Câu 28 Hãy trình bày hội chứng thành ngực Nêu vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán hội chứng này?
Trản lời
HỘI CHỨNG THÀNH NGỰC
- Thành ngực gồm: da, cơ, thần kinh, mạch máu, xương thành ngực
- Luôn coi phim chụp tim phổi là phim chụp ngực vì ngoài các cấu trúc của tim phổi còn có các cấu trúc của thành ngực trên phim, cần phải đọc cả các tổn thương của thành ngực
- Lộ ra ngoài hay gặp: u xơ, u mỡ, u cơ, áp xe thành ngực
- Ẩn vào trong: u cơ, u xơ, tổ chức mỡ thành ngực, u thần kinh, teo cơ, ổ hoại tử do ký sinh trùng…
1.2. Tăng hoặc giảm độ dày lan tỏa
- Phải so sánh hai bên thành ngực với nhau và cùng vị trí
- Biểu hiện là hình mờ hay hình quá sáng lan tỏa thành ngực trong khi mạng lưới mạch máu phỏi không thay đổi (loại trừ tổn thương nhu mô phổi)
- Nguyên nhân:
+ Bẩm sinh: mất cân đối thành ngực, ngực hình phễu
+ Sinh lý: cơ ngực phát triển ở người lao động chân tay, vận động viên,
+ Người béo bệu do Cushing, dùng corticoid lâu ngày
+ Đầu vú, vú giả, nếp da ngươi béo chụp nằm
+ Mắc phải (cắt bỏ vú do ung thư teo cơ ngực 1 bên)
1.3. Hình ảnh thấm vôi
- Hình vôi hóa mà chụp tiếp tuyến nó nằm ở ngoại vi màng phổi
- Hay gặp vôi hóa hạch nách, hạch thượng đòn, tụ máu thành ngực thấm vôi, nang kí sinh trùng vôi hóa
2. Tổn thương xương
2.1. Hình ổ tiêu xương
- Hình khuyết xương khu trú hay lan tỏa gây gãy xương bệnh lý
- Nguyên nhân: chấn thương, nhiễm trùng, sarcoma xương, sụn, tổn thương phần mềm cạnh xương
2.2. Hình ổ đắp thêm xương
- Có thể là can xương sau chấn thương
- Do các u xương (u di căng, hoặc nguyên phát)
- Nếu tổn thương xương trước 20 tuổi: sarcoma Edwing
- 20-50 tuổi: u tủy xương, di căn tủy xương
- Mọi lứa tuổi: tụ máu, gãy xương, u thần kinh
2.3. Nguyên nhân
- Ác tính: di căn, u tủy xương, Hodgkin, Sarcoma sụn
- Lành tính: u máu xương, u sụn, u xơ sụn, u tế bào khổng lồ, chồi xương
- Nhiễm trùng: lao, nấm, KST
- Loạn sản xơ, cường cận giáp
- Chấn thương: gãy xương, can xương
- Do y học: mổ lồng ngực
Trang 17Vai trò của siêu âm và CLVT trong chẩn đoán hội chứng thành ngực.
- Siêu âm: giúp chẩn đoán một số tổn thương nằm trong phần mềm thành ngực cũng như sự bất cân đối của thành ngực: so sánh độ dày của thành ngực hai bên vị trí tương ứng
- Siêu âm phát hiện các khối u nằm ở phần mềm thành ngực: u vú, u mỡ, u cơ…
- Siêu âm chẩn đoán được ổ áp xe trong phần mềm thành ngực
- Chụp CLVT: chẩn đoán xác định được vị trí các tổn thương nằm ở thành ngực (phần mềm hay
ở xương) chứ không phải ở màng phổi hay ở phổi xâm lấn ra ngoài, tuy nhiên cũng có một số trường hợp khó chấn đoán nếu khối u phát triển xâm lấn vào trong cả nhu mô phổi
- CLVT cũng giúp chẩn đoán một số gãy xương kín đáo mà trên XQ khó phát hiện như gãy không di lệch, gãy một bờ, gãy các cung xương sườn trước…
Trang 18Câu 29 Hãy trình bày hội chứng mạch máu phổi Nêu vai trò của CLVT đa dãy đầu dò trong chẩn đoán hội chứng này.
Trả lời
Hội chứng mạch máu phổi: bao gồm các dấu hiệu chỉ ra sự thay đổi khẩu kính, số lượng của hình mờ
mạch máu thấy được trên phim, có thể lan tỏa hoặc khu trú
1. Tăng khẩu kính mạch máu khu trú
- Khẩu kính mạch máu phản ánh chức năng về lưu lượng và áp lực mạch máu
- Nguyên nhân: phồng động mạch chủ và các nhánh, động mạch phổi, thông động – tĩnh mạch phổi, các mạch máu bất thường phát triển trong phổi
2. Tăng khẩu kính mạch máu toàn thể
- Tăng lưu lượng động mạch phổi
• Tất cả các mạch máu ở trung tâm và ngoại vi đều tăng khẩu kính, tỷ lệ khẩu kính mạch máu vùng đáy và vùng đỉnh không thay đổi
• Nguyên nhân: sinh lý (chửa đẻ, sốt cao, gắng sức); bệnh lý (CIA, CIV, PCA, rò chủ - phổi)
- Tăng áp lực động mạch phổi
• Bình thường tuần hoàn phổi giống như cái bơm có lưu lượng lớn, áp lực thấp, lực cản nhỏ, phân phối mạch máu là do trọng lực nên khi đứng khẩu kính mạch máu ở đáy gấp 2 lần khẩu kính mạch máu ở đỉnh
• Tăng áp lực tĩnh mạch phổi trong hẹp hai lá có sự cản trở tuần hoàn động mạch phổi nên phân bố lại dòng máu đến dịch trong các tổ chức kẽ tạo thành các đường Kerley, nếu dịch nhiều gây phù phổi cấp
- Khi suy tim trái: tắc mạch phổi, giai đoạn cuối của tăng áp lực động mạch phổi hoặc giãn phế nang vùng đáy phổi hai bên cũng dấn đến sự phân bố lại mạch máu
3. Giảm khẩu kính mạch máu khu trú hay lan tỏa
- Cần so sánh hai bên ở cùng một vị trí để nhận biết tổn thương
- Là chứng cơ duy nhất để thể hiện hình sáng do nhu mô phổi
- Giảm khẩu kính mạch máu do ứ khí: tăng áp lực nội phế nang làm thu nhỏ khẩu kính mạch máu, phá hủy giường mạch Nguyên nhân giãn phế nang, hẹp phế quản nhỏ…
- Giảm khẩu kính mạch máu không có ứ khí: hẹp, tắc động mạch phổi
4. Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm, giảm khẩu kính mạch máu ở ngoại vi
- Tăng áp lực động mạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau, hay gặp nhất là shunt T-P ở vùng trung tâm (bệnh tim và các mạch gốc), bệnh lý phế quản mạn tính, bệnh tim có tăng áp lực tĩnh mạch lâu ngày, nghẽn mạch phổi tái phát
Vai trò của CLVT đa dãy đầu dò trong hội chứng mạch máu phổi.
- CLVT đa dãy đầu dò rất có giá trị ưu thế trong đánh giá các tổn thương mạch máu phổi
- Cho hình ảnh rõ nét và dựng lại được mạng lưới mạch máu phổi
- Đo được đường kính thân và các nhánh động mạch phổi,
- Chẩn đoán xác định nhồi máu động mạch phổi và cho điểm tiên lượng điều trị
