Hiệu Quả Sử Dụng Bóng Đối Xung Nội Động Mạch Chủ Trên Các Bệnh Nhân Suy Tim Nặng Trong Phẫu Thuật Tim Mạch

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH Đặt vấn đề Suy tim cấp chu phẫu là một trong những nguyên nhân thường gặp gây

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG

TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH Đặt vấn đề

Suy tim cấp chu phẫu là một trong những nguyên nhân thường gặp gây tử vong

ở những bệnh nhân (BN) sau mổ tim [35] Mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ mới trong điều trị nội khoa, nhưng trong một số tình huống suy tim cấp (đặc biệt là suy thất trái) không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần Trong trường hợp này, chỉ có hỗ trợ tuần hoàn theo phương pháp cơ học mới cho phép cải thiện được tình trạng huyết động, giúp cho chức năng thất trái có thời gian hồi phục trở lại Những thiết bị cơ học có thể được sử dụng là bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) và thiết bị hỗ trợ tâm thất Trong đó, BĐXNĐMC là một trong những thiết bị thường được sử dụng nhất [27]

Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa trên ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủ ngực xuống lần đầu tiên được mô tả bởi các tác giả Birtwell và Harken vào năm 1958 [16] Với nguyên lý này, các nhà nghiên cứu hy vọng sẽ cải thiện được khả năng cung cấp oxy cho cơ tim Trãi qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC mới được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để hỗ trợ cho những BN bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi máu cơ tim cấp [21] Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) cũng như hồi sức sau mổ tim [11]… Theo thống kê, hàng năm tại Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch [1], [22]

Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), BĐXNĐMC đã được đưa vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp động mạch vành (ĐMV) Sau đó, BĐXNĐMC được sử dụng hỗ trợ trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc thất bại khi cai THNCT và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện huyết động, tỉ lệ các biến chứng và bước đầu tìm kiếm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm ở những BN suy tim nặng có đặt BĐXNĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim TPHCM

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được mổ chương trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM trong khoảng thời gian 01/01/2005 đến ngày 30/06/2010 có đặt BĐXNĐMC Những BN có đặt bóng nhưng không được phẫu thuật sẽ bị loại ra khỏi danh sách nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Tại Viện Tim TPHCM, bóng đối xung được đặt theo kỹ thuật Seldinger qua ngã động mạch đùi Dùng cây nong da chỗ chích và luồn bóng theo dây dẫn lên động mạch chủ ngực xuống với chiều dài đã ước lượng trước (từ góc Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí chích động mạch đùi) Bóng được xem là đúng vị trí khi đầu mút của bóng phải cách động mạch dưới đòn trái 2 – 3 cm Thiết bị bơm bóng được sử dụng là Arrow ACATTM Plus (tiêu chuẩn CE 0123) với cỡ bóng tương ứng chiều cao BN theo khuyến cáo của nhà sản xuất (chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL; 152 –

163 cm: bóng 34 mL; 163 – 183: bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL) Trong quá trình sử dụng bóng, heparine không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt TCK từ 50 – 70 giây (gấp 1,5 – 2 lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết khối

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sống và nhóm tử vong Số liệu thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án gồm các biến số liên quan đến BN và BĐXNĐMC:

1 Biến số liên quan đến đặc điểm BN

 Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng

 Tiền sử bệnh trước mổ: nhồi máu cơ tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên điện tâm đồ), đái tháo đường type II (đã được chẩn đoán hay đang dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (nếu huyết áp tâm trương

≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã được chẩn đoán hoặc đang dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6 mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đoán), dùng thuốc tiêu sợi huyết, mổ cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán)

 Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association), tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists),

nguy cơ tử vong phẫu thuật tim mạch theo EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) và chẩn đoán bệnh tim trước mổ

 Kết quả một số xét nghiệm tiền phẫu: sinh hoá (men tim, công thức máu, TCK…), siêu âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực)

 Thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian gây mê, phương pháp mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) khi ngưng THNCT, tình trạng sốc điện khi cho tim đập lại, tình trạng ngưng tim sau

mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức

2 Biến số liên quan đến BĐXNĐMC

 Chỉ định đặt, thời điểm đặt, cở bóng, tín hiệu, vị trí đầu bóng

 Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức năng co bóp tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt bóng, sau đặt bóng, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, sau

48 giờ, sau 72 giờ, sau 5 ngày, sau 7 ngày và sau khi rút bóng

 Thời gian sử dụng bóng, biến chứng, tử vong sớm (tử vong trong thời gian nằm viện)

Phân tích và xử lí số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 (đăng ký 2007) Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) Tính tần xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính So sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t, so sánh tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fischer Lượng giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm bằng phương pháp phân tích hồi qui đơn biến Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh được xem là có

ý nghĩa thống kê

Kết quả nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 37 BN (1,19%) được đặt BĐXNĐMC trong tổng số 3112 BN người lớn mổ tim, với 14 (37,8%) nam và 23 (62,2%) nữ, tuổi trung bình 49,81  15,54 (19 – 73) (năm), chỉ số khối cơ thể trung bình 19,25

± 4,37 (12,96 – 34,08) (kg/m2) Phần lớn BN bị bệnh van tim (67,6%), không có trường hợp phẫu thuật tim bẩm sinh nào phải đặt bóng đối xung được ghi nhận (Bảng 1)

Bảng 1: Đặc điểm chung trước mổ

Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) p Tuổi (năm) 49,81 ± 15,54

(19 - 73)

Giới tính (nam %) 14 (37,8) 8 (21,62) 6 (16,22) NS

BMI (kg/m 2 ) 19,25 ± 4,37

(12,96 – 34,08)

Chẩn đoán

 Mạch vành

 Van tim

 Phối hợp

8 (21,6)

25 (67,6)

4 (10,8)

Kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ trước mổ cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tình trạng cao huyết áp (p = 0,015) và mổ cấp cứu (p = 0,036) giữa hai nhóm sống và tử vong (Bảng 2)

Bảng 2: Tiền sử bệnh trước mổ

Yếu tố nguy cơ trước mổ Sống (BN, %) Tử vong (BN, %) p

 Cao huyết áp

 Đái tháo đường

 Hút thuốc lá

 Uống rượu

 Tăng cholesterol máu

 Nhồi máu cơ tim

 Sốc tim lúc nhập viện

 Bệnh mạch máu ngoại biên

 Bệnh tai biến mạch máu não

 Mổ cấp cứu

2 (5,41)

3 (8,11)

2 (5,41)

0 (0,00)

4 (10,81)

2 (5,41)

1 (2,70)

0 (0,00)

1 (2,70)

0 (0,00)

10 (27,03)

3 (8,11)

5 (13,51)

1 (2,70)

7 (18,92)

5 (13,51)

1 (2,70)

2 (2,54)

2 (2,54)

4 (10,81)

0,015

NS NS NS NS NS NS NS NS

0,036

Mức độ suy tim III và IV chiếm 51,35%, đánh giá thể chất BN ở mức nặng chiếm tỉ lệ cao (ASA III và IV chiếm 78,38%) Nguy cơ tử vong khi phẫu thuật tim mạch ở mức trung bình (EUROSCORE = 5,57 ± 3,46) (Bảng 3)

Bảng 3: Đánh giá NYHA, ASA và EUROSCORE

Phân độ TB ± ĐLC BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p NYHA

 I & II

 III & IV

18 (48,65)

19 (51,35)

8 (21,62)

12 (32,43)

10 (27,03)

7 (18,92)

NS NS

ASA

 I & II

 III & IV

8 (21,62)

29 (78,38)

2 (5,41)

18 (48,65)

6 (16,22)

11 (29,73)

NS NS

EUROSCORE

 Trung bình

5,57 ± 3,46 (0 - 19)

4 (10,81)

15 (40,54)

18 (48,67)

3 (8,11)

6 (16,22)

11 (29,73)

1 (2,70)

9 (24,32)

7 (18,92)

NS NS NS

Kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ được ghi nhận như sau (Bảng 4)

Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh học

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB,

%)

Tử vong (TB, %)

p

Đường kính thất trái (mm) 49,28 ± 9,59 (30 - 66) 50,34 ± 11,33 48,22 ± 7,72 NS

Phân suất tống máu (%) 52,95 ± 10,08 (20 - 66) 51,35 ± 8,57 54,82 ± 11,60 NS

Rối loạn nhịp 20 (54,05) 11 (29,73) 9 (24,32) NS

Chỉ số tim lồng ngực 0,61 ± 0,09 (0,52 - 0,70) 0,61 ± 0,09 0,65 ± 0,10 NS

Hẹp nhánh trái ĐMV 11 (29,73) 4 (10,81) 7 (18,92) NS

Hẹp ba nhánh ĐMV 9 (24,32) 3 (8,11) 6 (16,22) NS

Thời gian mổ trung bình 359,19 ± 111,69 (phút) Thời gian THNCT trung bình 127,14 ± 57,73 (phút) và thời gian kẹp ĐMC trung bình là 71,11 ± 26,93 (phút) Trong đó, nhóm tử vong có thời gian mổ kéo dài hơn nhóm sống (p = 0,005) Huyết áp trung bình khi ngưng THNCT là 68,09 ± 10,85 (mmHg), với nhịp tim trung bình 102,03 ± 19,45 (lần/phút) và ALTMTT trung bình 7,54 ± 0,96 (mmHg) Tại phòng mổ có 06 TH (16,21%) phải sốc điện phá rung khi cho tim đập lại (Bảng 5)

Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB, %) Tử vong (TB,

%)

p

Thời gian THNCT (phút) 127,14 ± 57,73 113,70 ± 38,25 142,94 ± 72,59 NS

(45 - 313)

Thời gian kẹp ĐMC

(phút)

71,11 ± 26,93 (32 - 133)

Thời gian gây mê phẫu

thuật (phút)

359,19 ± 111,69 (200 - 660)

HATB (mmHg) 68,09 ± 10,85

(50 - 97)

Nhịp tim (lần/phút) 102,03 ± 19,45

(70 - 140)

ALTMTT (mmHg) 7,54 ± 0,96

(6 - 9)

Sốc điện phá rung 6 (16,21) 2 (5,41) 4 (10,81) NS

Thời gian thở máy trung bình 16,97 ± 13,80 (ngày) Thời gian nằm hồi sức trung bình 20,11 ± 14,78 (ngày) Có 01 TH (2,70%) ngưng tim sau mổ, 10 TH (27%) phải mổ lại cầm máu hoặc lấy gạc chẹn giúp cầm máu và 18 TH (48,6%) bị suy thận cấp sau mổ (Bảng 6) Thời gian đặt bóng kéo dài trung bình 6,85 ± 3,18 (2 - 15) (ngày) Chỉ định chính là hội chứng CLT thấp (67,6%) và hỗ trợ cai THNCT (27%) (Bảng 7) Phần lớn (67,6%) BN được đặt sau khi chuyển qua phòng hồi sức Thể tích bóng chủ yếu dùng là 34 mL (45,9%), đầu bóng đúng vị trí chiếm 97,3% theo phương pháp ước lượng chiều dài (Bảng 8)

Bảng 6: Đặc điểm BN trong hồi sức

Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB,

%)

Tử vong (TB, %)

p

Thời gian thở

máy (ngày)

16,97 ± 13,80 (2 - 64)

Thời gian nằm

hồi sức (ngày)

20,11 ± 14,78 (2 - 64)

22,21 ± 17,40 17,76 ± 11,23 NS

Ngưng tim sau

mổ

Mổ lại cầm

máu/lấy gạc

Suy thận cấp sau

mổ

Bảng 7: Chỉ định và thời gian đặt bĩng

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) p Thời gian đặt bĩng (ngày) 6,85 ± 3,18 (2 - 15) 6,76 ± 3,14 7,43 ± 3,65 NS

Chỉ định

 Sốc tim

 Cai THNCT

 Hội chứng CLT thấp

2 (5,4)

10 (27)

25 (67,6)

Bảng 8: Thời điểm đặt, cỡ bĩng, tín hiệu và vị trí đầu bĩng

Đặc điểm Thời điểm đặt bóng Cỡ bóng Tín hiệu Vị trí đầu bóng

Trước mổ

Trong mổ

Sau mổ

Số 30

Số 34

Số 40

BN 2 10 25 6 17 14 34 3 36 1

Hiệu quả cải thiện huyết động học của BĐXNĐMC, chúng tơi nhận thấy nhịp tim được cải thiện rõ từ ngày thứ 5 (p = 0,008) Huyết áp của BN được cải thiện rõ ngay sau khi đặt bóng (p = 0,001) cho đến khi rút bóng Huyết áp tâm trương bắt đầu cải thiện ngay sau khi đặt bóng và rõ nhất sau khi đặt bóng được 72 giờ (p = 0,028) (Biểu đờ 1 và 2)

100

105

110

115

120

Nhịp tim

l/p

Biểu đồ 1: Thay đổi nhịp tim

40 50 60 70 80 90 100

HAT T r

HAT B

mmHg

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình và tâm trương

Phân suất tống máu của tim bắt đầu cải thiện (p = 0,014) từ giờ thứ 24 trở đi (Biểu đồ 3)

20

25

30

35

40

EF (%)

%

Biểu đồ 3: Thay đổi chức năng co bóp của tim

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Dobutamine

mcg/kg/ph

Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1)

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

Norepinephrine Epinephrine

mcg/kg/ph

Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2)

Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm một cách có ý nghĩa từ ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007) Liều thuốc norepinephrine cũng được giảm đáng kể (p = 0,001) từ ngày thứ 5 sau đặt bóng trở đi Riêng liều thuốc epinephrine đến ngày thứ 7 mới giảm liều một cách có ý nghĩa (p = 0,001) khi so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 4 và 5)

Biến chứng do đặt BĐXNĐMC chủ yếu là nhiễm trùng (24,32%) phải dùng kháng sinh bao vây và 01 TH (2,70%) bi suy đa cơ quan (Biểu đồ 6)

0 5 10 15 20 25

T hiếu máu chi

(5,41%)

Suy đa cơ quan

(2,7%)

Giảm tiểu cầu

(2,7%)

Nhiễm trùng

(24,32%)

Biểu đồ 6: Biến chứng do đặt BĐXNĐMC

Bàn luận

Trong hơn 40 năm qua kể từ khi BĐXNĐMC được áp dụng trong thực hành lâm sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng trong tổng số ca phẫu thuật tim cũng thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm mổ tim Theo thống kê của Roger và cộng sự (cs) [35] thì tỉ lệ này vào khoảng 1,5 – 17% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đặt BĐXNĐMC là 1,19%, thấp hơn so với tỉ lệ đặt bóng của các trung tâm mổ tim khác trên thế giới Điều này là do kinh nghiệm của chúng tôi về phương tiện hỗ trợ này trong những năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN được đặt bóng không cao

Tỉ lệ sống của những BN được đặt bóng trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,05% Khi so sánh với các nghiên cứu khác trong vòng 10 năm trở lại đây [17], [23], [29], [32], [40] thì kết quả vẫn còn thấp (Bảng 9)

Bảng 9: Tỉ lệ sống của BN trong một số nghiên cứu

Tác giả Thời gian nghiên cứu Số BN đặt bóng Tỉ lệ sống (%)

Tỉ lệ BN bị bệnh van tim được đặt bóng chiếm đa số các TH (67,6%) Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Phan và cs [2] về tỉ lệ bệnh van tim chiếm tỉ lệ cao trong tổng số 5256 trường hợp mổ tim từ năm 1992 – 1998 tại Viện Tim TPHCM Tuy nhiên khi so sánh với các tác giả khác tại châu Âu, Mỹ [18], [31], [35] thì tỉ lệ đặt bóng phần lớn ở là bệnh mạch vành (62,80 – 73,75%) trong khi đó bệnh van tim chỉ chiếm từ 16,17 – 19,50% Điều này có thể do phần lớn BN tại Việt Nam thường bị bệnh lí van tim hậu thấp hơn các nước phát triển (chủ yếu

là bệnh mạch vành) [2]

Cai THNCT được tiến hành với huyết áp trung bình là 68,09 ± 10,85 mmHg, nhịp tim trung bình là 102,03 ± 19,45 lần/phút và ALTMTT là 7,54 ± 0,96 mmHg Một số tác giả [20], [34] khuyến cáo việc cai THNCT nên được tiến hành khi huyết

áp động mạch trung bình 60 – 80 mmHg, nhịp tim vào khoảng 75 – 95 lần/phút với