Tiêm nội nhãn Avastin điều trị một số bệnh nhãn khoa

GIỚI THIỆU Trong một số bệnh lý nhãn khoa có hiện tượng tăng sinh mạch máu bất thường gây ra hậu quả là những biến đổi về cấu trúc và suy giảm chức năng thị giác.. Đó là các bệnh lý hắc

TIÊM NỘI NHÃN AVASTIN ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHÃN KHOA

Ts Bs Đinh Viết Nghĩa – Khoa B7

A GIỚI THIỆU

Trong một số bệnh lý nhãn khoa có hiện tượng tăng sinh mạch máu bất thường gây ra hậu quả là những biến đổi về cấu trúc và suy giảm chức năng thị giác Đó là các bệnh lý hắc - võng mạc (bệnh võng mạc đái đường tăng sinh, tân mạch võng mạc sau tắc động/tĩnh mạch võng mạc, tân mạch hắc võng mạc ở trẻ đẻ non, thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt, cận thị nặng, ); Glô-côm tân mạch, tân mạch mống mắt; Các bệnh lý kết giác mạc (mộng thịt, tân mạch giác mạc do mắt hột, sau viêm loét, bỏng, thải ghép, )

Đã có một số phương pháp điều trị tình trạng tăng sinh mạch máu hắc - võng mạc được áp dụng như sử dụng tại chỗ các thuốc Corticosteroides (Triamcinolon, Fluocinolon, Dexamethason,…), laser (quang đông, quang động), xạ trị, phẫu thuật Tuy nhiên, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn do cơ chế bệnh lý phức tạp nhưng còn chưa thật sáng tỏ nên điều trị chưa đặc hiệu theo đích, chỉ định có giới hạn, hiệu quả điều trị chưa cao, nhiều biến chứng, phải cân đối giữa lợi ích và nguy cơ điều trị, tỉ lệ tái phát cao,

Trong những năm gần đây, việc kết hợp sử dụng các chất ức chế yếu tố phát triển nội mạc

mạch máu (anti vascular endothelial growth factor/anti-VGEF) như Pegaptanib, Bevacizumab,

Ranibizumab đã cải thiện đáng kể chất lượng điều trị do khắc phục được một số nhược điểm của các phương pháp khác Đó là các kháng thể có tác dụng ức chế chọn lọc các tế bào nội mạc mạch máu, do đó làm hạn chế quá trình sinh tân mạch và các hậu quả của nó, cải thiện cấu trúc

và chức năng thị giác Các kết quả nghiên cứu đáng khích lệ đã làm cho các thuốc trên được sử dụng phổ biến trong nhãn khoa trên toàn thế giới với chỉ định ngày càng được mở rộng Trong

đó, Avastin là thuốc đã được sử dụng rộng rãi nhất do có hiệu quả cao và giá cả rẻ nhất, đặc biệt phù hợp ở các nước đang phát triển như Việt nam

B CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH TIÊM AVASTIN

* CHỈ ĐỊNH : Trong điều kiện hiện tại, chúng tôi dự định bước đầu sử dụng Avastin (tiêm

vào buồng dịch kính) trong một số chỉ định sau:

1 Bệnh võng mạc đái đường (Diabetic retinopathy/DR)

- Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng (Clinically significant Macular edema/ME)khi có ít

nhất 1 tiêu chuẩn sau:

+ Dầy võng mạc trong vùng cách trung tâm hoàng điểm 500 m

+ Xuất tiết cứng trong vòng cách trung tâm hoàng điểm 500 m và dầy võng mạc xung quanh

+ Dầy võng mạc một vùng có kích thước ít nhất 1 đường kính đĩa thị ở bất cứ vị trí nào cách trung tâm hoàng điểm trong vòng 1 đường kính đĩa thị

- Tân mạch đĩa thị (Neovascularization of the disc/NVD): Tân mạch trên đĩa thị hoặc cách bờ đĩa thị trong vòng 1 đường kính đĩa

- Tân mạch hoàng điểm (Foveal neovascularization): Tân mạch cách hố trung tâm ≤ 500 μm.m.

- Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma): Khi thị lực còn phân biệt sáng tối/ST (+)

-2 Tắc tĩnh mạch trung tâm/nhánh võng mạc (Retinal central/branch vein occlusion): Thời

gian bị bệnh ít nhất 1 tháng, với phù hoàng điểm có ý nhghĩa lâm sàng, thị lực ≤ 2/10; Glaucoma tân mạch

3 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết/ướt (Exudative/Wet Age-related Macular

Degeneration/AMD) có tân mạch hiện (thấy tân mạch trên hình ảnh chụp mạch võng mạc

huỳnh quang)

4 Glaucoma tân mạch (Neovascular glaucoma) do viêm màng bồ đào Tiêm Avastin bổ sung sau

khi điều trị bằng Corticoid ít nhất 3 tháng không đạt kết quả

* CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

1 Toàn thân:

- Mới mổ (các loại) trong vòng 1 tháng

- Tăng huyết áp không điều chỉnh: HA ≥ 160/90 mmHg

- Tiền sử tắc mạch (viêm tĩnh mạch, tắc mạch phổi)

- Tiền sử bệnh tim mạch không ổn định (đặc biệt là nhồi máu cơ tim, đau tức ngực, suy tim) trong vòng 6 tháng

- Tiền sử đột quị não

- Suy thận hoặc suy gan nặng, protein niệu

- Phụ nữ có thai hoặc tránh thai không hiệu quả

- Quá mẫn với các thành phần trong sản phẩm

2 Tại mắt: Các tình trạng nhiễm trùng, viêm cấp tính:

- Viêm bờ mi, viêm kết mạc, viêm giác mạc nhiễm khuẩn

- Viêm nội nhãn hoạt động và mới viêm màng bồ đào tại mắt điều trị

- Mắt mới mổ (bao gồm phẫu thuật thể thủy tinh) trong vòng 1 tháng

C CƠ SỞ LÝ LUẬN

1 Vai trò của VGEF và quá trình sinh tân mạch

Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (Vascular endothelial growth factor/VGEF) gồm nhiều nhóm

đã được phân lập (A, B, C, D, E và yếu tố phát triển nhau thai, cùng từ 1 họ gien) Trong đó, VGEF-A có vai trò quan trọng trong quá trình tăng sinh mạch máu VGEF-A có ít nhất 6 dưới

nhóm (isoform) là VGEF121, 143, 165,183, 189, 210 với số lượng acid amin tương ứng.

Những hiểu biết hiện nay cho thấy VGEF lưu hành gắn kết với các thụ thể VGEF R1,2 trên tế bào

nội mô mao mạch Đầu tiên, VGEF 164 tác động qua thụ thể R2 trên tế bào ngọn (tip cell) khởi động đường tín hiệu (signal pathway) nội bào Tế bào ngọn có tác dụng định hướng phát triển mạch và tiết ra Angiopoietin-2 (Ang-2) hoạt hóa Tie-2, yếu tố phát triển của tiểu cầu (PDGF), cùng

với VGEF tác động trên thụ thể R1 làm các tế bào Stalk chuyển dạng thành tế bào Phalanx Các tế bào này trưởng thành và ổn định dưới tác động của nhiều yếu tố và kết quả là hình thành những mạch máu mới bất thường có tính thấm cao hơn, dễ vỡ hơn mạch máu bình thường (Hình 1) Từ đó gây ra nhiều hậu quả như phù, viêm, xuất huyết, tạo ra màng xơ mạch co kéo,… phá hủy các cấu trúc của nhãn cầu và giảm chức năng thị giác Do vậy, VGEF được xem là đích chính của điều trị

Cơ chế sinh tân mạch

(Nguồn: Hammes et al, Diabetes 2011; 60(1):9-16)

2 Cơ chế bệnh sinh các bệnh mắt có tăng sinh mạch máu

2.1 Bệnh võng mạc đái đường (Diabetic retinopathy/DR)

Tăng sinh võng mạc và phù hoàng điểm là những tổn thương chính gây giảm đến mất thị lực trong bệnh võng mạc đái đường, một nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa với tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng nhanh

2.2 Các bệnh có tân mạch hắc mạc (Choroidal neovascularization/CNV) là một tình

trạng bệnh lý đa yếu tố có cơ chế sinh bệnh học chính bao gồm viêm, sinh mạch và xơ hóa

3.Cơ chế tác dụng của các thuốc anti –VGEF

Cơ chế tác dụng của các thuốc anti –VGEF

(Nguồn: Hammes et al, Diabetes 2011; 60(1):9-16)

QUI TRÌNH KỸ THUẬT

1 Đánh giá trước can thiệp:

* Toàn thân:

- Khai thác tiền sử: Bệnh toàn thân, dị ứng,…

- Khám tổng quát: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp

- Xét nghiệm máu: Glucose; HBsAg, Anti-HIV

* Tại chỗ:

- Đo thị lực, chỉnh kính tối đa (Best corrected visual acuity/BCVA)

- Đo nhãn áp

- Soi đáy mắt

- Chụp mạch võng mạc màu và huỳnh quang (Fluorescein angiography/FA)

- Chụp cắt lớp cố kết quang học (Optical Coherence Tomography/OCT).

2 Chuẩn bị trước can thiệp

- Giải thích kỹ tác dụng và những nguy cơ của tiêm thuốc

- Viết giấy cam đoan Lấy số điện thoại và địa chỉ liên lạc

- Nhỏ thuốc kháng sinh 4 lần/buổi sáng trước tiêm: Vigamox 0,3%

- Nhỏ thuốc dãn đồng tử Mydrin – P

- Nhỏ thuốc tê tại chỗ (Dicain 1%) 3 lần

- Sát trùng kết mạc bằng dung dịch Betadin mắt 5% x 2 – 3 lần

- Sát trùng da vùng mắt bằng dung dịch Betadin 10% Trải săng vô trùng

3 Phương tiện

- Thuốc Avastin (Bevacizumab, Genentech/Roche), 100 mg/ lọ 4 ml.

- Bơm tiêm 0,5 ml, kim nhỏ 30G (B/Braun)

- Dụng cụ: Vành mi, kẹp kết mạc, thước đo mm,

- Săng, gạc, khay dụng cụ vô trùng

- Kỹ thuật được thực hiện trong điều kiện vô trùng của phòng mổ

4 Các bước kỹ thuật

- Đặt vành mi Đo, đánh dấu vị trí tiêm cách rìa 3,5 mm (3 mm với mắt đã mổ thể thủy tinh)

- Lấy 0,05 ml (1,25 mg) thuốc vào bơm tiêm

- Tiêm thuốc: Kẹp kết mạc vùng rìa cố định nhãn cầu Đâm kim vuông góc qua kết-củng mạc tại vị trí đã đánh dấu, bơm thuốc đồng thời quan sát qua đồng tử

- Tra thuốc mỡ kháng sinh Băng che

Sơ đồ kỹ thuật tiêm

5 Chăm sóc hậu phẫu

- Giữ vệ sinh mắt;

- Nhỏ thuốc kháng sinh (Vigamox 0,3%) 4 lần/ngày x 4 ngày

- Khám lại sau tiêm 1 giờ, 1 ngày, 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần, mỗi tháng sau đó: Khám tổng quát; Đo thị lực, nhãn áp, khám trên sinh hiển vi, soi đáy mắt,

- Sau 3 tuần làm xét nghiệm chụp mạch võng mạc huỳnh quang (FA) và OCT, đánh giá kết quả, xét chỉ định tiêm mũi tiếp theo

BIẾN CHỨNG

1 Toàn thân

Nói chung hiếm biến chứng toàn thân vì thuốc được đưa chọn lọc vào trong nhãn cầu nên khả năng khuếch tán ra toàn thân là rất ít Các biến chứng toàn thân sau tiêm có thể là do diễn biến của bệnh toàn thân

Tổng hợp 22 nghiên cứu trên 12699 bệnh nhân thấy các biến chứng sau tiêm: Tăng huyết áp 0,46%; tai biến mạch máu não 0,21%; Nhồi máu cơ tim 0.19%

2 Tại mắt: Nói chung hiếm

- Viêm nội nhãn cấp tính (acute intraocular inflammtion/endophthalmitis)

- Các biến chứng khác:

+ Xuất huyết nội nhãn

+ Bong, rách võng mạc.

+ Chấn thương thể thủy tinh

- Các tác dụng ngoại ý:

+ Giảm thị lực thoáng qua

+ Tăng nhãn áp tạm thời

ƯU, NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP

Từ khi được sử dụng lần đầu năm 2005 và được kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, Avastin và các thuốc anti-VGEF đã tỏ ra có nhiều ưu điểm khi

khắc phục được hiệu quả hạn chế và tác động phá hủy (desruptive, ablative) của laser

quang đông và các biến chứng của Corticoides vốn là những phương pháp điều trị kinh điển trước đây

Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số hạn chế sau:

- Tác dụng ngắn, cần phải tiêm lặp lại

- Có các nguy cơ như gây viêm nội nhãn vô trùng (do thuốc gây phản ứng miễn dịch), nhiễm trùng nội nhãn, các biến chứng do tiêm

- Giá đắt

HƯỚNG PHÁT TRIỂN SỦ DỤNG AVASTIN VÀ CÁC Anti-VGEF

- Chỉ định dùng thuốc Anti -VGEF có xu hướng được mở rộng cho một số thể bệnh (của các bệnh đã nêu trên) và các bệnh lý khác như bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật thể thủy tinh, phù hoàng điểm dạng nang dai dẳng trong viêm màng bồ đào (Friederike Mackensen, 2008), tân mạch võng mạc trong bệnh Eales (Ventura MP et al, 2007), các bệnh lý kết giác mạc (mộng thịt, tân mạch giác mạc do mắt hột, sau viêm loét, bỏng, thải ghép, ),

- Kết hợp các phương pháp, các thuốc, các đường đưa thuốc để nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế tác dụng ngoại ý và các biến chứng

- Về lý thuyết, các chất ức chế VGEF không chọn lọc (Lucentis, Avastin) có thể tác động lên cả các mạch máu bình thường và lớp sợi thần kinh võng mạc Do vậy cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi thêm

Phương pháp điều trị trên đã được Thường trực Hội đồng KHKT Bệnh viện thông qua

và đồng ý cho khoa B7 triển khai Ngoài ra Thường trực Hội đồng KHKT Bệnh viện cũng đề nghị Khoa xây dựng quy trình kỹ thuật cho phương pháp này