Nghiên cứu hiệu quả của thẩm phân phúc mạc ở trẻ suy thận cấp sau phẫu thuật tim mở

Nghiên cứu hiệu quả của thẩm... ĐẶT VẤN ĐỀ  Thẩm phân phúc mạc là PP lọc máu ngoài thận có giá trị trong điều trị suy thận cấp và suy thận mạn  Phẫu thuật tim mở là phẫu thuật có THNCT

Nghiên cứu hiệu quả của thẩm

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Thẩm phân phúc mạc là PP lọc máu ngoài thận có giá trị trong điều trị suy thận cấp và suy thận mạn

 Phẫu thuật tim mở là phẫu thuật có THNCT, cặp

ĐMC gây thiếu máu cục bộ và nguy cơ suy thận cao

Tỷ lệ STC sau PTTM 1 - 30%

 TPPM là biện pháp dễ thực hiện, rẻ tiền và hiệu quả trong điều trị STC

 BV Nhi TƯ hàng năm có 300 - 400 trường hợp

PTTM trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh và cân nặng thấp

khoảng 20%, nguy cơ suy thận sau PT cao

 Áp dụng TPPM cho STC sau PTTM là cần thiết vì trẻ còn quá nhỏ khó có khả năng chạy thận nhân tạo

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá hiệu quả của phương pháp TTPM ở

trẻ STC sau phẫu thuật tim mở

Tổng quan

Cơ chế STC sau PTTM

- Thiếu máu cục bộ tế bào ống thận do

THNCT kéo dài gây hoại tử ống thận

- Giải phóng Renin, angiotensin II dẫn đến co tiểu động mạch thận, giảm mức lọc cầu thận

- Tăng các cytokine tiền viêm IL-6, IL-8 sau

THNCT dẫn đến tổn thương tế bào ống thận và gây giảm chức năng ống thận

Cơ chế của TPPM

 Sử dụng màng bụng làm màng lọc để đào thải nước và các chất hòa tan theo cơ chế chính: khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ

 Urê, creatinin và các chất điện giải được đào thải qua các lỗ nhỏ bằng cơ chế khuếch tán

 Nước được đào thải qua màng bụng theo cơ chế siêu lọc

Hiệu quả của TPPM trong PTTM

 Các nghiên cứu về hiệu quả của TPPM cấp trong

PTTM cho thấy TPPM có tác dụng chủ yếu trên cân bằng dịch  ổn định huyết động và hô hấp

 V.M Reznik và cs (1991): lượng dịch rút ra trung bình 2,44 ± 0,24 ml/kg/giờ

 Chan và cs (2003): lượng dịch rút ra qua dịch thẩm phân trong 3 ngày đầu là 84 ± 39, 63 ± 20 và 53 ± 22 ml/kg/ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về ure, creatinin trước và sau TPPM

 S Dittrich và cs (2003): nồng độ IL-6 và IL-8 tăng lên sau THNCT và giảm có ý nghĩa thống kê sau

TPPM ở thời điểm 6 giờ và 18 giờ

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

42 BN đƣợc lựa chọn đáp ứng các tiêu chí:

TC lựa chọn:

 Tuổi: 0 - 15 tuổi

 Được PT tim mở tại BV Nhi TƯ

 Có STC sau PT: nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/h trong 4 giờ sau PT hoặc nồng độ Creatinin máu ≥ 1,2mg% (105 µmol/l)

TC loại trừ:

 BN tử vong trong vòng 24 giờ sau PT

 BN có tình trạng suy thận trước PT

Thiết kế nghiên cứu:

 Nghiên cứu can thiệp điều trị có so sánh trước sau

Các phương pháp thu thập số liệu:

 Thời gian nghiên cứu: 2 năm

 Thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Điền thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

 Mô tả theo các biến số xác định

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Dịch TPPM: Hãng Baxter Health Care, dung dịch

có nồng độ glucose 2,5% + Heparin 1000 UI, kháng sinh Cefotaxim 1g

- Chu kỳ TP: 60 phút gồm 3 giai đoạn: đưa dịch vào, lưu dịch và xả dịch Lượng dịch mỗi chu kỳ 10 ml/kg cân nặng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thành công của TPPM:

- Nước tiểu ≥ 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng vào/ra dịch thẩm phân âm

- Cân bằng dịch vào/ra toàn thể âm

- Creatinin máu < 1,2 mg% (105 µmol/l)

 Thất bại

- Nước tiểu < 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng dịch thẩm phân dương

 Chỉ định dừng thẩm phân:

- Nước tiểu ≥ 2 ml/kg/giờ

- Cân bằng vào ra toàn thể âm

XỬ LÝ SỐ LIỆU

 Xử lý số liệu bằng chương trình Stata 11.0

 Thay đổi các yếu tố theo thời gian so với trước

TP được đánh giá bằng mô hình hồi quy ảnh hưởng hỗn hợp

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN

LUẬN

Số bệnh nhân phẫu thuật tim mở 716 100

*Boigner 5,4; NQK 5,3; Pederson 11,5; Chan 17

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý tim bẩm sinh

Bảng 3.3 Đặc điểm ĐTNC

Tuổi khi phẫu thuật (ngày)

trung vị (khoảng tứ phân vị)

42,5 (2 - 59)

Cân nặng (kg) trung vị (khoảng tứ phân vị) 3,5 (3,2 - 4) Thời gian chạy máy THNCT (phút, X ± SD) 235 ± 97 Thời gian cặp ĐMC (phút, X ± SD) 141 ± 55

Thời điểm bắt đầu TPPM (giờ)

trung vị (khoảng tứ phân vị)

153.5 155.7

159.6

163.8

158.1 159.0

Truoc TP Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4

Biểu đồ 3.1 Nhịp tim trung bình trong TPPM

Thời điểm

Mức độ thay đổi

so với trước TPPM

Thời điểm Thay đổi so với

trước TPPM p

Khoảng tin cậy 95%

sau TPPM 6 giờ 5,37 0,000 2,6 8,13 sau TPPM 12 giờ 2,2 0,132 - 0,66 5,06 sau TPPM 18 giờ 2,36 0,131 - 0,7 5,42

sau TPPM 24 giờ 3,99 0,013 0,82 7,16 sau TPPM 48 giờ 5,28 0,003 1,78 8,78 sau TPPM 72 giờ 12,53 0,000 7,39 17,67 sau TPPM 96 giờ 6,69 0,038 0,37 13 Bảng 3.5 Thay đổi HATB trong TPPM

↓ nước  ↓ tiền gánh

Thời điểm Thay đổi so với

Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 6 giờ - 0,3 0,606 - 1,3 0,7 sau TPPM 12 giờ - 0,6 0,224 - 1,7 0,4 sau TPPM 18 giờ 0,1 0,836 - 1,0 1,2 sau TPPM 24 giờ - 0,3 0,563 - 1,5 0,8 sau TPPM 48 giờ - 1,2 0,079 - 2,4 0,1 sau TPPM 72 giờ - 1,9 0,042 - 3,8 - 0,1 sau TPPM 96 giờ - 1,2 0,313 - 3,4 1,1

Bảng 3.6 Thay đổi ALTMTT trong TPPM

Thời điểm Thay đổi so với

sau TPPM 48 giờ - 1,4 0,00 - 2,2 - 0,6 sau TPPM 72 giờ - 2,0 0,001 - 3,3 - 0,8

Bảng 3.7 Thay đổi lactat máu trong TPPM

ổn định tưới máu mô, giảm chuyển hóa yếm khí

Biểu đồ 3.2 Thay đổi PaO2/FiO2 trong quá trình

Trước TP Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4

Nước tiểu, ml/kg/h (trung vị)

*Dittric Cytokin, tiền viêm IL6 8

Thời điểm Thay đổi so với

trước TPPM p

Khoảng tin cậy 95% sau TPPM 6 giờ 1,5 0,000 1,0 2,1 sau TPPM 12 giờ 2,0 0,000 1,4 2,6 sau TPPM 18 giờ 1,9 0,000 1,3 2,6 sau TPPM 24 giờ 2,4 0,000 1,7 3,0 sau TPPM 48 giờ 2,7 0,000 2,0 3,4 sau TPPM 72 giờ 2,2 0,000 1,1 3,2 sau TPPM 96 giờ 2,4 0,000 1,1 3,7

Bảng 3.8 Thay đổi nước tiểu (ml/kg/giờ) trong TPPM

*Dittric Cytokin tiền viêm IL6 8

Thời điểm Thay đổi so với

trước TPPM p

Khoảng tin cậy 95% sau TPPM 6 giờ - 56 0,022 - 105 - 8 sau TPPM 12 giờ - 84 0,001 - 133 - 35 sau TPPM 18 giờ - 78 0,003 - 131 - 26 sau TPPM 24 giờ - 90 0,001 - 144 - 35 sau TPPM 48 giờ - 85 0,005 - 144 - 26 sau TPPM 72 giờ - 87 0,044 - 173 - 2 sau TPPM 96 giờ - 288 0,000 - 392 - 183

Bảng 3.10 Cân bằng dịch vào/ra tổng thể (ml)

Thời điểm Thay đổi so với

Khoảng tin cậy

95%

sau TPPM 24 giờ 13,2 0,056 - 0,4 26,8 sau TPPM 48 giờ 10,1 0,276 - 8,0 28,1 sau TPPM 72 giờ 20,8 0,157 - 8,0 49,5

Bảng 3.11 Thay đổi creatinin máu trong TPPM

*Sorof, Chan

n % Thất bại

- Suy tim xung huyết, tăng áp lực động mạch phổi

- Nước tiểu không cải thiện, suy thận tăng

- Suy đa phủ tạng

3

1

1 1

7,1

Bảng 3.12 Thất bại TPPM và lý do thất bại

n %

Đặt lại catheter 2 4,8

Hạ kali máu 24 57,1

Tăng glucose máu 28 66,7

Bảng 3.13 Đặc điểm biến chứng TPPM trong

nghiên cứu

* Werner 53,1%, Dittric 33%, K 12,5 – 29, thẩm thấu, Pederson

KẾT LUẬN

 Nghiên cứu 42 bệnh nhân được TPPM

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:

 Bệnh nhân được TPPM do suy thận cấp chiếm

5,87% tổng số bệnh nhân PTTM

 Tuổi trung vị 42,5 ngày (31% là trẻ sơ sinh)

 Cân nặng trung vị 3,5 kg (81% có cân nặng dưới 5 kg)

 Bệnh lý tim mạch chủ yếu là bệnh chuyển gốc

động mạch (57%), sau đó là thất phải hai đường ra thể chuyển gốc động mạch (19%)

Kết quả sau TPPM

 39 trường hợp thành công (92,9%)

 Thời gian thẩm phân trung vị là 24 giờ (12 - 48 giờ)

 Biến chứng: tăng glucose máu (66,7%), hạ kali máu

(51,7%) và đặt lại catheter (4,8%)

Hiệu quả của TPPM

 Lượng dịch rút ra trung bình 43,75 - 84,87

ml/kg/ngày Nước tiểu cải thiện và ổn định trung bình sau 24 giờ Không cải thiện nồng độ creatinin

 Nhịp tim giảm (sau 48 giờ TPPM với p < 0,02),

HATB tăng (sau 24 giờ TPPM với p < 0,05), Lactat máu giảm (p < 0,05)

 Không ảnh hưởng đến hô hấp (Pa02/Fi02)

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN