Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bênh viện lao và bệnh phổi trung ương

Trong nớc có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuậtlao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cộtsống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuậ

Đặt vấn đề

Lao là bệnh thờng gặp trên thế giới Theo ớc tính của WHO, 1/3 dân sốtrên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50] Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp ở cảcác nớc đang phát triển và các nớc phát triển đặc biệt do sự gia tăng số bệnhnhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50] Bệnh lao ngày càng khó điều trị do

nó đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời lao-HIVtrên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng thuốc, đakháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm vàgây ra cái chết cho gần 2 triệu ngời hàng năm[7][21][43]

Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thơnglao thứ phát, thờng qua đờng máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2%các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xơng khớp[1][2][4] [5][30][31][34] Vùng ngực là vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 50-60% các tổnthơng cột sống do lao[11][17][42][44] Các tổn thơng này bao gồm tổn thơngthân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính các đốtsống, tạo hang Từ đó gây các biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột sống, áp xecạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dới

Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó Mặc dù ngày nay cónhững phơng pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổnthơng cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm vàthái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3] Nhìn chung, điều trị phẫu thuật

đợc chỉ định khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc có

áp xe lớn cạnh sống[17][23][36]

Trong nớc có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuậtlao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cộtsống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều

Tại Bệnh Viện Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiếnà Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiếnhành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểmgiải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế vàphơng tiện cha cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống

đoạn ngực trong bệnh lao Trong đa số các trờng hợp chúng tôi áp dụng phẫu

thuật mở ngực dẫn lu áp xe Các bệnh nhân sau mổ đều đợc theo dõi đầy đủ

về lâm sàng và xét nghiệm Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn l“Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn l u áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương” nhằm hai mục đích:

1 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao cột sống ngực.

2 Nhận xét về chỉ định và phơng pháp phẫu thuật.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống nguyên nhân, đờng lây truyền lao cột sống.

1.1.1 Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.

Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minhbệnh lao xuất hiện trên cơ thể con ngời từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trớccông nguyên[21][38] Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiềubiến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phú

Lao cột sống đợc ghi nhận xuất hiện trên các xác ớp Ai Cập khoảng

3000 năm tcn[7][38]

Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: laocột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần nh chẳng có phơng pháp gì

để điều trị

Năm 1779, Percival Pott[34][38] là ngời đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh

có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dới, từ đó tên của ông

đ-ợc đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott

Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do một vikhuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis Từ đó ngời ta có thể phân biệt laoxơng khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh

Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan y.Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần lợt ra

đời Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới điều trịbệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965),Pyrazinamid (1978) Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã

đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43] Các mạng lới chống laoquốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ

điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng Đến thập niên 1970, bệnhlao đã đợc đẩy lùi ở hầu hết các nớc phát triển và đợc kiểm soát ở hầu hết cácnớc đang phát triển Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể tiêu diệt hoàntoàn bệnh lao trên thế giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao đã quay trởlại và trở lên tồi tệ hơn trớc[38][50], đến thập niên 1990, số trờng hợp nhiễmlao đã tăng 20% trên toàn thế giới Nguyên nhân sự quay trở lại của bệnh lao

là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đếntuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn lao khángthuốc và đa kháng thuốc[38][43] Một số tác giả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệmắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc vớibệnh lao[38]

Lao cột sống là lao xơng khớp thờng gặp nhất Nó chiếm khoảng 70% các bệnh nhân lao xơng khớp [5][34][35] Trong đó, tỉ lệ lao cột sốngngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% các bệnh nhân laocột sống [17][35]

50-Trớc khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trờngphái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giờng bột hoặc áo bột,kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển.

Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao cộtsống đã có những thay đổi rõ rệt Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫuthuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đa họ trở lại cuộc sốngbình thờng Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột sốnggiải thoát chèn ép tuỷ và ghép xơng tự thân để kết hợp các đốt sống bị tổn th-

ơng Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác đồ

điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân Quá trình điều trị cho thấy

điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp

xe lạnh đợc giải quyết tốt, ít khi bị biến dạng cột sống Tuli S.M (1975) [48] đagiải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu không có sựchuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản Giải pháp này đợc Ali R, Mark Lee(1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lợc điều trị phù hợp với điềukiện hạn chế ở các nớc đang phát triển ở các nớc phát triển với nền y học và điềukiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và đợc chỉ định phẫu thuậtsớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan

1.1.3 Đờng lây truyền.

Đờng mạch máu, bạch huyết: đây là đờng chủ yếu Trực khuẩn lao từ

ngoài môi trờng vào cơ thể qua đờng hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây Từ

ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đờng máu, bạch huyết đến cột sống

Đờng tiếp cận: đờng lây truyền này cha đợc nói nhiều trong y văn và

cha có bằng chứng thuyết phục Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ lao ở cáctạng lân cận với cột sống nh màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây lao cộtsống

Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn thơnglao, ổ lao trong cơ thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17].

Lao ít xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2

đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ 3 đốt sống trở lên[17]

Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát Bệnh thờng bắt đầu từ góc

tr-ớc trên hoặc dới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận

1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực.

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.

1.2.1.1 Cấu tạo các đốt sống ngực[47].

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang vàtrớc-sau hầu nh bằng nhau ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn Lỗ

đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau nh ở các

đốt sống cổ Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ cổ.Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dới Mỏmgai chúc xuống dới Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống vàmảnh Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần

đỉnh mỏm, mặt khớp này hớng ra trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn tơng ứng

Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tớikiểu thân đốt sống ngực Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốtsống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp-duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của cột sống ngực

1.2.1.2 Các khớp của cột sống ngực[47].

 Các thân đốt sống đợc liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các

đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :

 Dây chằng dọc trớc

 Dây chằng dọc sau

 Các đĩa gian dốt sống

 Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động Đoạn trên cột sống là các khớpphẳng, đoạn dới là các khớp trụ Bao khớp càng xuống dới càng dầy,chắc và đợc tăng cờng bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau Hớngliên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi

đoạn sống

Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên.

 Các đốt sống đợc liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe và

đợc trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

1.2.1.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực[41][47].

Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm,cao về phía sau hơn phía trớc

Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng

Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các

đốt sống thắt lng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đếnT12-L1 tăng dần từ 5-120 Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 và 8o ởkhớp ngực-thắt lng Trục xoay của đốt sống khoảng 80 từ T1-T8 Trục xoaycủa đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2o

Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thờng bắt đầu từ mức T11 vàkết thúc ngang mức L1-L2

Đờng kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lng Đờng kínhống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lng lần lợt là23mm và 26mm.

1.2.1.4 Mạch máu nuôi dỡng.

Hình 1.3: Động mạch nuôi dỡng đốt sống ngực.

Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sờn sau,

động mạch đốt sống trớc và động mạch đốt sống sau Động mạch gian sờn sautách ra từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trớc và sau tách ra từ

động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não

Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là

đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống Đám rối tĩnh mạch trớc ngoài tạo nên mạng mạch ở mặt trớc thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài

đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van, nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn đợc gọi là đám rối tĩnh mạch

Batson Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch Batson và giải thích tại sao vi khuẩn hoặc tế bào ung th có thể từ các cơ quan lân cận đi vào đốt sống.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đốt sống.

1.2.2 Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ 17].

1.2.2.1 Đại thể.

* Các tổn thơng theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống.

Giai đoạn xâm nhiễm.

Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xơng sống, khu trú và phát triển chủyếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần xốpcủa thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống), châncung, các mấu khớp trên và dới, mấu gai và mấu ngang

Dạng lan tỏa nông: Tổn thơng lao chỉ ở nông, trên bề mặt Y văn gọi là

trực khuẩn lao “Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lliếm” trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện Nếu có tổn

th-ơng nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ

Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một

điểm Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống

Tổn th ơng đĩa đệm:

Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi Vì vậy,không có lao đĩa đệm đơn thuần ở ngời lớn Tấm sụn cũng không bị nhiễm laovì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen Vi khuẩn lao phát triểnhai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xơng và hệ thống mạch máu làm cho

đĩa đệm không còn hấp thu đợc dinh dỡng từ xơng hai bên

Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm cha bị tổn thơng trên đại thể

Giai đoạn phá hủy.

Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống Nếu tổn thơng thân đốt sống ngực,

do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dới nên mức độ phá hủy sẽlàm sụp nhanh các đốt sống gây “Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lgù” rõ Tổn thơng thờng ở phần yếu của đốtsống, nơi có ít bè xơng Nếu tổn thơng ở các đốt sống thắt lng, tổn thơng sẽkín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững chắc hơn nhất là ở các

đốt sống thắt lng phía dới

Hình 1.5: Tổn thơng đốt sống ngực do lao

Vi khuẩn lao có thể phát triển dới dây chằng dọc trớc, gây tổn thơngphần bề mặt trớc trên hay dới đốt sống hoặc tổn thơng mặt bên thân đốt sống.Khi đốt sống tổn thơng mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên

Giai đoạn này đĩa đệm thờng bị tổn thơng Do dinh dỡng kém, đĩa đệm

bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp giữa hai

thân đốt sống Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm lơ lửnggiữa hai thân đốt Trờng hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt vào ốngsống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh.

Giai đoạn sửa chữa.

Đây là giai đoạn hàn gắn Tùy theo mức độ tổn thơng trong giai đoạnphá hủy mà các tổn thơng trong giai đoạn này có các biểu hiện nh sau

Ngời bệnh không có biểu hiện khác thờng, cột sống vẫn giữ đợc hìnhdạng ban đầu, ít thay đổi Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta nghĩ tớitrớc đó ngời bệnh đã bị lao cột sống

Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, các thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống

bị lao hình thành một khối xơng không còn hình dáng ban đầu, có rò xơng

Có thể do điều trị làm tổn thơng bị giới hạn lại, ổn định Tuy nhiên, cácphần xơng đã bị phá hủy rất khó tái tạo hoặc chỉ tái tạo một phần, cột sốngvẫn bị biến dạng

áp xe cạnh sống.

Là khối áp xe lạnh, không có các triệu chứng sng, nóng đỏ đau của áp xethông thờng Tiến triển mãn tính, xuất hiện cạnh cột sống, thờng do mủ từ tổnthơng lao tại thân đốt sống và đĩa đệm gây viêm dây chằng và tổ chức phần mềmhình thành nên Mủ từ áp xe lạnh có thể di chuyển đến các nơi khác

á

xe thờng bị hạn chế trong bình diện của xơng do bị dây chằng cột sống trớc vàquanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại

Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên cạnh cột sống Hình

thoi to hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lợng mủ lao nhiều hay ít Hình thoi nàythờng đi dọc theo nhiều đốt sống

Hình bán thoi: có thể thấy lúc khởi đầu của áp xe lạnh trông giống

hình tổ yến

Mủ lao có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sờn, có thể

chảy dới cơ vuông thắt lng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màng phổi vàophổi

Hình 1.6 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực

á

Có thể tạo thành áp xe trớc dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng cộtsống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dới dây chằng do dây chằng cột sốngsau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài màngcứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ tiếp hợptạo nên các tổn thơng rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài màngcứng, u hạt

* Xơng đặc hay xơng xơ.

Có thể phát hiện trên XQ thờng quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa làbệnh đã lâu ngày

Cheveland và Bosworth gọi tổn thơng này là hoại tử thiếu máu do khi

mổ thấy xơng cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu

* Sự mất vững trong lao cột sống[23].

Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trớc Theo

Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trờng hợp bệnh nhân có cột sống cấpkênh không vững Hiện tợng này thờng thấy khi tổn thơng lao hai bên đĩa

đệm Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa haithân đốt Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sốngkhiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều

* Mô xơ trớc màng cứng[23].

Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thành lớpdày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày Hodgson ghinhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca đợc phẫu thuật Võ VănThành tại trung tâm chấn thơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhậncha gặp trờng hợp nào có viêm dày màng cứng trong 25 năm từ 1971 đến1996

* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23].

Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tamgiác Khi nhiều thân đốt bị tổn thơng tạo ra còng thấy rõ ở ngời bị lao cột sống

từ nhỏ

Hình 1.7 : Gù cột sống ngực do lao

Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thơng ở mặt bên Gù, vẹo cộtsống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnhnhân Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tởngchừng lao đã ổn định Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gùnội gây chèn ép tuỷ sống muộn

1.2.3 Tổn thơng vi thể[4][17].

Một nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bàobán liên, lympho bào, tế bào xơ

Hình 1.8: Tổn thơng vi thể lao cột sống.

Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thơng do vi khuẩn

lao Các tế bào chết nh đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,lổn nhổn nh bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ hóathì vàng xẫm Chất bã đậu bắt mầu eosin Sự hoại tử bã đậu liên quan đến sựnhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hởng của hiện tợng dị ứng

mô Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thànhmột tế bào lớn Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân theokiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên

đà thoái hóa, hoại tử

Tế bào bán liên : là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo nh

vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành mộtmạng lới

Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khuvực tổn thơng.

Đau cột sống: thờng đau ê ẩm liên tục khu vực tổn thơng Đau tăng khi

vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau Đau thờng kèm theo sốt vềchiều hoặc đêm Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệu sốt[trích

Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):

Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹpthân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù

Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thờng gặp nhất khi bị lao cột sống

ở vùng chuyển tiếp nh vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lng

Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biếndạng dẹt theo hớng trớc-sau, xơng sờn nghiêng chếch xuống thấp, đầu dới x-

ơng ức gồ cao lên

ở ngời lớn, lồi cột sống ra phía sau thờng xuất hiện muộn

Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lng

 Chèn ép tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xơng hoặc đĩa đệmlồi vào trong lòng ống tủy.

 Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún và

Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ:

Đau: thờng đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm:

- Cơn đau thờng kịch phát

- Đau tăng khi ho, hắt hơi

- Thờng đau khi nằm

Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát.

- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ

- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy

+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dơng tính.+ Chứng tập tễnh từng lúc: thờng khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thơng bógai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard

Dấu hiệu tại cột sống.

- Cứng cột sống: thờng khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực

- Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống Dấu hiệu này thờngthấy nếu sự chèn ép khởi phát tại xơng

Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ.

Liệt hai chi dới:

Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng trớc tuỷ sống hoặc vàocác rễ vận động Tùy theo vị trí tổn thơng, bệnh nhân có thể có triệu chứngkhác nhau Tổn thơng ở vùng ngực và thắt lng cao thờng gây liệt hai chi dới.Tổn thơng ở đoạn thắt lng thấp thờng gây hội chứng đuôi ngựa Liệt trong giai

đoạn đầu, cha có tổn thơng thực thể tại tủy sống có thể hồi phục nếu đợc canthiệp đúng, kịp thời Theo Seddon (1956)[33], hy vọng phuc hồi của biếnchứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh Liệt sau 2 năm hoàn toànkhông thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật Theo Kasab (1982), liệt kéodài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13]

Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh: Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt

Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phụchơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn

Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năngphục hồi tốt Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém

Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống

[trích từ 23]

Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học

Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh

Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.Hodgson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.Frankel (1969), đa ra bảng phân loại liệt thuận tiện trong quá trình theo dõi

và tiên lợng bệnh còn đợc áp dụng đến ngày nay

Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, để tiện cho việc áp dụng

và theo dõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phânloại liệt theo ASIA impairment scale (1994), đợc cải tiến từ bảng phân loại liệtFrankel

* Các dấu hiệu toàn thân

Các dấu hiệu chung của bệnh lao nh sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút,suy mòn Có thể có loét do nằm lâu Có thể thấy tổn thơng lao ở các cơ quankhác nh phổi, hạch, các màng

1.3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

* Các xét nghiệm xác định vi khuẩn lao.

- Phản ứng Mantoux

- Tìm vi khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng soi trựctiếp và nuôi cấy

- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu,

tế bào khổng lồ, tế bào bán liên

- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch

áp xe: phản ứng PCR, Elisa[11][16]

* Tốc độ máu lắng.

Tốc độ máu lắng thờng tăng cao Theo Gonzalez (1999) [trích từ 4], tốc

độ máu lắng giờ đầu trung bình là 55,7 ± 29 mm

- Sự toàn vẹn của cung sau

- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh

- Sự có mặt của áp xe

Đánh giá tổn thơng không phải lúc nào cũng đạt đợc Cần lu ý rằng việcchẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực thấp T6-T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ

Dấu hiệu XQ thờng xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng Các tổn

th-ơng XQ trong lao cột sống đợc chia làm3 giai đoạn[4][17]:

Giai đoạn 1:

Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại

Đờng viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thơng kém đậm so với các

đốt sống khác

Giai đoạn 2:

Khe khớp hẹp nhiều, đốt sống bắt đầu xẹp hình chêm (xẹp phần trớc đốtsống)

Hai bÒ mÆt khíp bÞ ph¸ hñy nham nhë, cã thÓ thÊy æ khuyÕt do tiªu

ra, nã cßn gióp híng dÉn sinh thiÕt lÊy bÖnh phÈm vµ chäc hót mñ

- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:

 AFB dơng tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết

 Giải phẫu bệnh: viêm lao

- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:

 Lâm sàng:

Triệu chứng tại cột sốngHội chứng nhiểm trùng mãn tính

 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

 Có tổn thơng lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng

 Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình)

 Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả

 Viêm cột sống dính khớp

Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹpnhiều Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùngcột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai

Trên XQ thờng cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốtsống: vôi hoá dây chằng dọc trớc, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt sống,hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng

 Các tổn thơng u: ung th cột sống, ung th nơi khác di căn vào cột sống, umáu, u tế bào khổng lồ tủy xơng, u hạt a eosin

Trong ung th di căn cột sống thờng là ung th vú, ung th phổi, ung thtuyến giáp trạng, ung th tiền liệt tuyến, ung th thận

Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều Nếu ung th XQ thờng thấy tổnthơng huỷ xơng vùng chân cung Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

 Các dị dạng bẩm sinh của cột sống

Một số dị tật bẩm sinh có tổn thơng dễ lầm với lao cũ nh còng cột sốngbẩm sinh, tật nửa đốt sống Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn đoánphân biệt.

 Các di chứng ở cột sống do chấn thơng

Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thờng dễ dựa vào bệnh sử

và XQ

 Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh h cộtsống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xơng cộtsống ở trẻ em

1.4 Điều trị lao cột sống Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.

1.4.1 Điều trị lao cột sống.

Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫuthuật và điều trị phục hồi chức năng

1.4.1.1 Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24].

* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao.

- Phối hợp thuốc kháng lao

* Các công thức sử dụng trong điều trị lao cột sống.

Hiện tại, chúng tôi vẫn dùng phác đồ chống lao chung của bộ Y tế nh sau:

- Lao mới mắc: 2SRHZ/6HE

- Lao tái trị: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

- Lao trẻ em: 2RHZ/4RH

- Lao kháng thuốc: dùng theo kháng sinh đồ

1.4.1.2 Điều trị phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật đợc đặt ra khi[14][17][23]:

 Có dấu hiệu chèn ép thần kinh.

 Có biến dạng cột sống

 Mất vững cột sống gây đau

 Có áp xe lớn cạnh sống

1.4.1.3 Điều trị phục hồi chức năng[23].

Phục hồi chức năng là một tiến bộ mới trong điều trị y học Phục hồichức năng ngày nay không thể thiếu trong điều trị lao cột sống Điều trị phụchồi chức năng ngay khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao hay ngay sau phẫuthuật rất quan trọng Nó giúp bệnh nhân sớm phục hồi về vận động, đồng thờitránh đợc các biến chứng do nằm lâu nh viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loétvùng tì đè

1.4.2 Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lao cột sống.

Cùng với sự phát triển riêng rẽ của chuyên ngành lao và chuyên ngànhphẫu thuật cột sống, phẫu thuật lao cột sống đã có những bớc tiến đáng kể đểtạo thành một chuyên ngành riêng biệt, có những đặc thù riêng và đã thu đợcnhiều thành công trong điều trị lao cột sống, góp phần đáng kể đa lao cột sốngkhông còn là căn bệnh nguy hiểm và đáng sợ nh trớc kia

1.4.2.1 Các phẫu thuật kinh điển trong điều trị lao cột sống[trích từ 23].

Các phẫu thuật kinh điển áp dụng điều trị cho lao cột sống có thể chialàm các phẫu thuật giải ép, các phẫu thuật hàn xơng và các phẫu thuật dẫn lu ổ

áp xe

* Các phẫu thuật giải ép.

Phẫu thuật cắt cung sống để giải ép phía sau.

Paul (625-690), Agena, Hy Lạp là ngời đầu tiên thực hiện

Chipault (1869), lần đầu sử dụng phơng pháp cắt cung sống để điều trịlao xơng sống có chèn ép tuỷ Chipault tổng hợp 103 ca cắt bảng sống donhiều ngời thực hiện và thấy chỉ 28 ca khỏi bệnh, 44 bệnh nhân khác chết vìcuộc phẫu thuật Về sau Ménard và Galland khuyên bỏ phơng pháp này vì nó

có thể gây mất vững cột sống, mặt khác nó cũng không cho phép đi đến tậnnơi gây chèn ép phía trớc do đó không thể thực hiện hoàn chỉnh sự giải ép tuỷsống

Để khắc phục sự mất vững sau khi cắt bảng sống, một số tác giả khác

đã đề ra phơng pháp sau:

- Girdlestone (1931), đề nghị ghép thêm hai mảnh xơng chày bên trên

và dới nơi cắt cung sống

- Albee (1919), đề nghị chỉ cắt nửa cung sống, chừa lại mặt khớp liên

đốt đối diện, ghép xơng nếu cần

- Fraser (1923), cắt hai bên cung sống, giữ lại và di chuyển ra sau để

mở rộng ống tuỷ giải ép Tác giả báo cáo thực hiện thành công 4 ca nhngchính ông đã tuyên bố huỷ bỏ phơng pháp này vì không mang lại thành công

Phơng pháp này có hiệu quả khi tuỷ bị chèn ép bởi mô xơ, xơng chết,mô hạt hay gù nội.

- Capener và Seddon (1933) đề xuất nếu muốn giải ép tuỷ có hiệu quảthì phải tấn công thẳng vào nơi chèn ép tuỷ

- Norman Capener (1933) thực hiện đầu tiên cuộc mổ cắt nửa cung sốngtrên một bệnh nhân lao cột sống lâu ngày, bị liệt với biến chứng co giật hai chidới Tác giả đã cắt hai mỏm ngang, hai cuống cung, hai nửa cung sống Tácgiả đã đi tới đợc nơi tổn thơng và lấy đi một mẩu xơng chết phía trớc tuỷ sốnggây chèn ép tuỷ Bệnh nhân đã hồi phục liệt ngay trong đêm đầu sau mổ

Về sau Capener thay đổi phơng pháp, tác giả cắt phần cuối của một hay hai

x-ơng sờn, mỏm ngang, chân cung và nửa cung sống Năm 1954 ông báo cáo14

ca lao cột sống có liệt đợc phẫu thuật với kết quả khả quan

Phơng pháp này tuy đi đợc tận vào ổ bệnh nhng phải cắt ngang quamỏm khớp nên dễ bị mất vững trong trờng hợp thân đốt bị tổn thơng Do vậy,phơng pháp này hiện nay ít đợc áp dụng

Phẫu thuật giải ép phía trớc bên.

- G L Alexandre, Norman Dott (1946), thực hiện phơng pháp nhCapener khi đi vào lối sau bên ra trớc màng cứng nhng không chạm đến cungsống chân cung và mỏm khớp tránh làm mất vững cột sống Hai tác giả báocáo 13 ca lao cột sống

- Seddon, Griffiths và Roaf (1946-1954), tiến hành phẫu thuật 50 ca giải

ép tuỷ đờng trớc bên, kết quả 29 bệnh nhân khỏi hẳn, 7 bệnh nhân đỡ bệnh, 3bệnh nhân không đỡ, 11 bệnh nhân chết

- Cauchoix (1961), tại Pháp báo cáo 13 ca với11ca thành công, 4 ca thất bại

- Trần Ngọc Ninh, Hoàng Tiến Bảo (1961) tại bệnh viện Bình Dân, thựchiện giải ép trớc bên cho 11 ca đạt kết quả tốt trong 9 ca, 2 bệnh nhân khôngthuyên giảm

Đoàn Lê Dân (1994) trình bày kết quả phẫu thuật tốt 100% trên 12 caphẫu thuật loại này

Phẫu thuật giải ép trớc bên là một phẫu thuật khó và tiềm ẩn nhiều nguycơ Theo Seddon, đối với các trờng hợp thuận lợi thì phẫu thuật này đã khó,càng khó khăn hơn khi hoại tử bã đậu và mô hạt làm xáo trộn cấu trúc giải phẫucủa vùng mổ Do đó có thể gây tổn hại đến các cấu trúc quan trọn xung quanh

nh màng phổi, màng tim, động mạch chủ, tuỷ sống, các rễ thần kinh

Phẫu thuật giải ép phía trớc.

Phẫu thuật giải ép tuỷ dùng lối vào trớc đợc mô tả từ lâu bởi Gerard(1750), Maisoneuve (1852), Rodolf (1859)

Ito, Tsuchiya, Asami (1934), tại Nhật là những ngời đầu tiên thực hiệnphẫu thuật dùng lối vào trớc điều trị cho bệnh nhân lao cột sống Các tác giả

đã dùng lối vào trớc sau phúc mạc trong 8 ca, đặt ghép liên đốt trong 2 ca vàghép kiểu Albee ở lần mổ thứ 2 trong 5 ca

Hodgson và Stock bắt đầu thực hiện những ca đầu tiên tại Hồng Kôngnăm 1954, báo cáo vào năm 1960 Vào thời điểm đó phẫu thuật dùng lối vàotrớc là một đại phẫu thuật khiến các tác giả châu Âu và Bắc Mỹ rất dè dặt,thậm chí không tin là đã thực hiện với kết quả tốt

Debeyre (1961) tổ chức hội thảo chuyên đề về lao cột sống tại hôi nghịchấn thơng chỉnh hình pháp, nhiều tác giả tên tuổi đã than dự nh Hodgson,Cauchoix, Ferand, Kastert báo cáo điều trị phối hợp kháng lao và phẫu thuậttriệt để vào ổ lao dùng lối vào trớc cho kết quả rất tốt Các báo cáo cho thấy85% tốt, 80% hàn xơng, tử vong 1-4%

Sau đó lần lợt nhiều tác giả khác nhau đă thực hiện điều trị kháng laophối hợp phẫu thuật lối vào trớc cho kết quả rất khả quan Aguilar (1968,Philipin), Michel Martini (1988), Balley (1972), Lifeso (1985), Rajasekaran(1987)

Ưu điểm của phơng pháp:

- Dọn dẹp triệt để ổ lao

- Giải ép đợc tuỷ nếu bị chèn ép

- Ghép đợc xơng trong trờng hợp tổn thơng huỷ hoại xơng, đĩa đệm gâymất vững

Nhợc điểm của phơng pháp:

- Vấn đề góc gù trong lao cột sống cha đợc giải quyết triệt để

Tuy nhiên đây là một cuộc cách mạng lớn trong phẫu thuật lao cộtsống Phẫu thuật này đợc gọi là phẫu thuật Hodgson và đợc áp dụng rộng rãitrên thế giới Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả áp dụng phơng pháp này vàbáo cáo cho kết quả tốt

* Phẫu thuật hàn xơng phía sau.

Vấn đề bất động cột sống trong lao cột sống đợc đề cập từ rất sớm.Calot (1909) chủ trơng bất động bệnh nhân trong t thế duỗi Một số tác giả

khác nhận thấy phơng pháp của calot không đem lại kết quả tốt và đề xuấtcách bất động phía sau để cho các đốt xơng sống liền nhau.

Hibbs (1911) dùng phơng pháp hàn bảng sống và mỏm khớp bằng cáchghép xơng vào bảng sống, mỏm khớp sau khi cạo bỏ vỏ xơng Năm 1928,Hibbs và Risser báo cáo 286 ca lao cột sống mổ từ 1915 đến 1920 cho kết quảtốt 70,7%, 26,2% chết

Albee (1911), dùng phơng pháp chẻ đôi mổ gai và dây chằng liên gaithành một rãnh rồi ghép xơng vào Theo Albee, hàn xơng phía sau bằng phơngpháp của ông là phơng pháp tốt nhất để điều trị liệt do lao cột sống

Bosworth (1940) cho rằng hàn xơng phía sau cột sống cho kết quả tốt đến80%, có khả năng phòng ngừa lẫn chữa trị lao cột sống Năm 1953, tác giảkhuyên dùng phơng pháp hàn quanh đốt sống vì nó có hiệu quả trong phòng

và điều trị biến chứng liệt

Hallock (1954) báo cáo 192 ca lao mới đợc mổ từ 1931 đến 1947 vớiphơng pháp Hibbs Riêng các ca liệt trớc mổ, tác giả thực hiện cắt bảng sốnggiải ép đồng thời với hàn xơng, Trớc mổ bệnh nhân thờng đợc bất động trongbột hay nẹp Taylor, sau mổ phải nằm giờng 3 tháng đối với ngời lớn và 6tháng đối với trẻ em hoặc lâu hơn nếu bệnh nhân có liệt Tỉ lệ khỏi bệnh74%, , khớp giả trong 26% Có 39/192 bệnh nhân chết, 23/192 ca liệt

Một số tác giả không đồng ý với phẫu thuật hàn xơng phía sau:

King (1933) và McKee (1937) phê phán xự hàn xơng sớm có thể ngăn chặn sựi xẹp của thân đốt phía trớc làm chậm sự lành bệnh

Garceau, Brady (1956), Seddon, Roaf (1956) cho rằng hàn xơng phía sau không ngăn ngừa đợc biết chứng liệt và chỉ có giá trị sau khi thực hiện phẫu thuật giải ép tủy

Ngày nay, các phẫu thuật viên có thể nhận thấy rõ nhợc điểm của phơng pháp hàn xơng phía sau là không giải quyết đợc ổ bệnh ở phía trớc Phẫu thuật này

có thể là phẫu thuật bổ xung nếu ổ lao phía trớc đã đợc phẫu thuật

* Các phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe và nạo ổ bệnh.

Phơng pháp chọc hút ổ áp xe trớc tủy.

Calve (1917) đề ra phơng pháp chọc hút ổ áp xe phía trớc tủy sống bằngcách dùng một ống hút dài và cong đặt xuyên qua lỗ liên hợp vào tận ổ áp xe

thân đốt sống thờng ăn thông với áp xe cạnh sống Tác giả báo cáo 10 ca vào năm 1922 và 15 ca vào năm 1923 với kết quả khiêm tốn.

Galland (1952) dùng phơng pháp của Calve thực hiện 500 lần chọc hút trên nhóm 50 bệnh nhân Ông kết luận phơng pháp này có giá trị trên các tr-ờng hợp mới nhiễm bệnh

Phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe bằng cách cắt mỏm ngang và đầu xơng sờn.

Menard, Pháp (1894) thực hiện dẫn lu áp xe cạnh sống, một cách dẫn lugián tiếp ổ áp xe phía trớc tủy sống Tuy nhiên, vào thời điểm cha có thuốckháng lao, sự mở ổ áp xe gây ra nhiễm trùng thứ phát còn nguy hiểm hơn cảliệt khiến tác giả phải bỏ phơng pháp này

Galland (1952) áp dụng lại phơng pháp trên khi đã có thuốc chống laohiệu quả cho thấy kết quả khả quan của phơng pháp

Ưu điểm của phơng pháp:

- Giải quyết đợc sự chèn ép tủy sống do ổ áp xe

- Dẫn lu đợc ổ bệnh

- Tạo điều kiện cho thuốc kháng lao phát huy tác dụng

- Phẫu thuật có thể thực hiện phổ biến tại nhiều trung tâm ngoại khoa.Tuy nhiên phơng pháp này cũng có nhợc điểm là không giải quyết đợc

sự chèn ép tủy do nguyên nhân khác nh mảnh xơng chết Mặt khác, theoIngerlran và Lacheretx (1963) thì phơng pháp này dù dẫn lu tốt và giúp khỏibệnh nhng không giúp bệnh nhân tránh đợc xẹp đốt sống về sau

Tại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương, chúng tôi thực hiệnphẫu thuật dẫn lu ổ áp xe qua đờng mổ trớc bên hoặc đờng mổ trớc, hoặc dẫn

lu qua nội soi ngực cho thấy kết quả rất tốt, khắc phục đợc một số nhợc điểmcủa phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe theo phơng pháp kinh điển

1.4.2.2 Các phẫu thuật mới áp dụng trong điều trị lao cột sống.

 Các phẫu thuật chỉnh hình trong lao cột sống[10][14][23].

Trong những nghiên cứu gần đây, một số tác giả trong nớc và trên thếgiới đã nhận thấy lao cột sống mặc dù đã đợc phẫu thuật triệt để ổ bệnh nhng

góc gù vẫn gia tăng Từ đó các tác giả đã tiến hành đa các dụng cụ chỉnh hình

áp dụng điều trị trong lao cột sống và đã có những thành công đáng kể

Các dụng cụ chỉnh hình bao gồm dụng cụ kết hợp xơng và dụng cụ thaythế đốt sống, đĩa đệm

Phẫu thuật kết hợp xơng phía sau :

 Phẫu thuật cố định các mỏm gai (Lewis, 1974., Drummond, 1984).Phẫu thuật này thờng bất động kém hiệu quả do không vững chắc

 Phẫu thuật Harington: phẫu thuật này đợc Harington P.R áp dụng từ

1950 cho các trờng hợp vẹo cột sống đợc bất động nhờ sự căng dãn cácmóc dọc theo các thanh Tuy nhiên trong lao cột sống phẫu thuật nàycũng ít đợc áp dụng do những nhợc điểm sau:

Dễ bị bật móc, gãy đinh theo thời gian

Bất động không vững chắc do đó cần tăng cờng bột sau mổ.

Dụng cụ đắt tiền

 Phẫu thuật Luque: đợc Eduardo Luque, Mexico áp dụng vào những năm

1970 trong các trờng hợp gãy cột sống Tại Việt Nam, phẫu thuật này

đ-ợc thực hiện thành công bởi Dơng Đức Bính, 1993; Nguyễn Thế Luyến,1996

 Phẫu thuật dùng hệ thống nẹp vít cuống cung: đợc thực hiện bởi Camille, 1960., Rene Louis, 1971., Edward, 1984 Hệ thống Roy-Camille cải tiến đợc giới thiệu vào năm 1992

Roy-Trong lao cột sống phẫu thuật kết hợp xơng phía sau đợc thực hiện đồngthời với phẫu thuật Hodgson Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến (1996) đãbáo cáo phẫu thuật kết hợp Hodgson-Luque cho 15 trờng hợp có biến chứngliệt kết quả phục hồi loại A ( theo Kaplan) 9/15 trờng hợp

Các phẫu thuật thay thế thân đốt sống và đĩa đệm:

Để phục hồi lại cột sống về mặt giải phẫu và chức năng trong trờng hợplao cột sống phá hủy toàn bộ thân đốt sống và (hoặc) đĩa đệm cần phải thaychúng bằng thiết bị nhân tạo Ngày nay cac thiết bị này đã đợc thực hiện thànhcông, tuy nhiên giá thành còn đắt và hiệu quả xa cha đợc đánh giá một cách

đầy đủ

 Phẫu thuật nội soi trong lao cột sống[10][39].

Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng trong điều trị lao cột sống từ 1999 bởiDusmet M, sau đó Huang., Tsung-Jen, 2000 Tại Việt Nam, Phẫu thuật nội soivới đờng mổ nhỏ đợc áp dụng lần đầu năm 2001 Âu Dơng Huy, 2008 đã báocáo thực hiện phẫu thuật này trên 30 bệnh nhân cho kết quả tốt

Phẫu thuật nội soi có u điểm:

- Tổn thơng phần mềm tối thiểu, bệnh nhân đỡ đau

- Bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm, thuận lợi cho phục hồi chức năng

- Thời gian nằm viện ngắn

- Tính thẩm mĩ cao

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

Là các bệnh nhân mắc lao cột sống ngực, đợc phẫu thuật dẫn lu áp xecạnh sống tại Khoa ngoại Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương từ 1/2006

đến 12/2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Các bệnh nhân mổ dẫn lu áp xe cột sống ngực, có chẩn đoán sau mổ là laocột sống dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau:

+ Giải phẫu bệnh có tổn thơng lao

+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong mủ áp xe

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán trớc mổ lao cột sống ngực, chẩn đoán sau

mổ không phải nguyên nhân do lao

- Bệnh nhân đợc phẫu thuật dẫn lu áp xe cạnh sống ngực nhng không

đ-ợc làm giải phẫu bệnh hoặc xét nghiệm tìm vi khuẩn lao

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc

- Bệnh nhân không theo dõi đợc

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu.

Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu.

2.3.1 Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng:

- Hội chứng nhiễm trùng mãn tính

- Đau cột sống ngực liên quan đến vận động, giảm đau thông thờng íthiệu quả.

- Tính từ khi xuất hiện triệu chứng khởi phát của lao cột sống đến khi đợcphẫu thuật

- So sánh, đối chiếu với hình ảnh tổn thơng trên phim chụp XQ và CLVT

Hình 2.1: Phơng pháp khảo sát góc gù.

Đánh giá độ gù theo phân loại của Kaplan (phụ lục)

Xác định mức độ liệt: theo bảng phân loại liệt ASIA (phụ lục)

2.3.2 Điều trị.

* Điều trị trớc phẫu thuật.

- Thuốc kháng lao theo chơng trình chống lao quốc gia

- Nâng cao thể trạng, điều trị các nhiễm khuẩn khác nếu có

Hình 2.2: T thế bệnh nhân- đờng rạch da

 Dùng móc kéo xơng bả vai lên, bộc lộ các xơng sờn cao

 Đếm các xơng sờn từ trên xuống dới để quyết định vào khoangmàng phổi theo đốt tổn thơng

 Vào khoang màng phổi dọc theo bờ trờn xương sườn dưới

 Dùng banh Finochetto để banh lồng ngực Nếu cần ghép xơng thì cắtxơng sờn

 Đẩy phổi ra trớc và sang bên để bộc lộ áp xe

Với các đốt sống ngực thấp từ T5-T10 do không bị xơng bả vai che

khuất các khoang gian sờn, chúng tôi dùng đờng mổ theo đờng dọc theo

x-ơng sờn có giao điểm giữa đờng nách giữa và đờng đi qua đỉnh gù.

 Rạch da từ trớc ra sau theo xơng sờn chọn trớc

 Cắt ngang cơ lng rộng và cơ răng lợc, tránh tổn thơng thần kinh chiphối các cơ này

 Cắt cơ gian sườn dọc theo bờ trờn xương sườn dưới, hoặc tách màng

x-ơng, cắt xơng sờn nếu cần

 Mở lá thành màng phổi, dùng banh Finochetto banh lồng ngực

Hình 2.3: Đờng vào phía trớc đốt sống ngực.

Các tổn th ơng lao cột sống T11, T12: chúng tôi dùng lối vào theo phơng pháp Seddon.

bệnh nhân nghiêng

1350.

- Đờng vào: Rạch datheo xơng sờn tơngứng đốt sống bịbệnh, cắt đầu sau x-

ơng sờn, tháo khớpsờn-mỏm ngang vàotrực tiếp ổ áp xecạnh sống

 Xử lí thơng tổn:

+ Phẫu tích phá vỏ áp xe

+ Dọn dẹp sạch ổ lao: lấy hết mủ áp xe, mô hoại tử, mảnh xơng chết,

đĩa đệm hỏng

H×nh: 2.4: PhÉu tÝch vµo æ ¸p xe.

- §Æt dÉn lu ổ áp xe ngoµi khoang mµng phæi

- §Æt dÉn lu mµng phæi, hót kÝn liªn tôc víi ¸p lùc thÊp (§èi víi c¸c êng hîp cã më vµo khoang mµng phæi)

tr §ãng vÕt mæ theo c¸c líp gi¶i phÉu

Hình: 2.5: Đặt dẫn lu ổ áp xe và đóng vết mổ

* Điều trị hậu phẫu.

- Tập thở, ho, khạc đờm ngay sau mổ

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn sau mổ

Đánh giá kết quả gần: trong vòng 3 tháng sau mổ.

- Đánh giá sự phục hồi vận động và cơ vòng bàng quang, trực tràng

- Đánh giá mức độ đau theo Denis (Phụ lục)

- Các biến chứng sau mổ:

+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi

+ Tràn dỡng chấp màng phổi do tổn thơng ống ngực

+ Viêm mủ màng phổi.

+ Liệt hai chi dới

+ Shock mất máu do tổn thơng động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, tĩnhmạch đơn

+ Nhiễm trùng vết mổ

Đánh giá kết quả xa: trên 18 tháng sau phẫu thuật.

- Sự liền xơng: đánh giá bằng phim chụp XQ theo tiêu chuẩn của Lee vàcộng sự (phụ lục)

- Độ gù: đánh giá bằng so sánh độ gù trớc phẫu thuật và khi khám lại

- Đánh giá các di chứng sau mổ:

+ Tái phát áp xe

+ Dò ổ ỏp xe

- Đánh giá mức độ hồi phục:

+ Theo tiêu chuẩn lành bệnh của Konstam-Blesovsky:

 Lâm sàng: hết hoàn toàn đau cột sống

 Xquang: nơi bệnh đợc nối liền bằng hai cầu xơng; Không có thay đổi gìtrên hai lần chụp phim cách nhau 3 tháng; thân đốt sống không bị xẹpthêm

 Thời gian khỏi bệnh trung bình là 12 tháng

+ Theo kết quả hồi phục:

 Kết quả tốt:

Bệnh nhân không đau cột sống, đi lại bình thờng

Không có tái phát áp xe hoặc chèn ép tủy

XQ xơng liền tốt

Kaplan I ( góc gù < 300)

 Kết quả trung bình:

Bệnh nhân không đau cột sống, đi lại được

Không có tái phát áp xe hoặc chèn ép tủy

Số liệu đợc xử lí bằng phần mềm chơng trình Epi Info 6.04.

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

-Đề tài đợc sự đồng ý và cho phép của bộ mụn ngoại trường đại học Y

Hà Nội

-Ban giám đốc Bệnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương

-Đợc sự đồng ý của bệnh nhân

-Các thông tin nghiờn cứu đợc giữ bớ mật

-Đảm bảo tớnh trung thực trong thu thập và xử lý số liệu

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.