Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh đột quỵ trên bệnh nhân điều trị nội trú viện tim mạch bệnh viện Bạch Mai

Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đột quỵ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – BV Bạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: ThS.BS ĐỖ KIM BẢNG

HÀ NỘI – Tháng 7 năm 2011

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp khóa luận được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Cô giáo – Thạc sỹ, bác sỹ Đỗ Kim Bảng đang công tác tại Viện Tim Mạch,

Bệnh viện Bạch Mai Cô đã chỉ bảo tận tình, hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này

Các thầy cô giáo trong khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã giúp

đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em làm khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu và phòng Đào tạo trường Đại học Thăng Long

Thư viện trường Đại học Thăng Long

Ban lãnh đạo và toàn thể Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em cũng xin chân thành cảm ơn tới:

Tất cả bệnh nhân cùng gia đình họ

Tất cả tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn:

Gia đình, bạn bè đã động viên, khích lệ giúp đỡ em trong cuộc sống,học tập và tạo mọi điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 12 tháng 7 năm 2011

Sinh viên

Nguyễn Thị Tuyến

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 10

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

A Tổng quan về bệnh đột quỵ 12

2.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 12

2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi: 12

2.1.2 Tuần hoàn trung tâm 12

2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não: 12

2.2 Phân loại đột quỵ 13

2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 14

2.3.1 Nguyên nhân: 14

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ 15

2.4 Tiến triển và biến chứng: 21

2.5 Phòng bệnh 21

B Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ: 21

1 Trên thế giới: 21

2 Tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

3.2 Địa điểm: 24

3.3 Thời gian: 24

3.4 Phương pháp nghiên cứu: 24

3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: 24

3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: 24

3.5 Xử lý số liệu: 26

3.6 Đạo đức trong nghiên cứu: 26

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới: 19

4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới: 29

4.3 Tỷ lệ ĐQ theo tuổi: 30

4.4 Các yếu tố nguy cơ ( YTNC ) thường gặp theo thể ĐQ: 31

4.5 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân có ĐQ trước: 33

4.6 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình: 33

4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp: 34

4.8 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường: 36

4.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch: 28

4.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu: 29

4.11 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu: 29

4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá: 30

4.14 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ: 31

Chương 5 Bàn luận: 40

5.1 Tuổi và giới: 41

5.2 Đặc điểm dân số học: 42

5.3 Phân bố các thể lâm sàng CMN và NMN: 42

5.4 Tăng huyết áp với ĐQ: 42

5.5 Đái tháo đường với ĐQ 43

5.6 Tiền sử gia đình bị đột quỵ và thể tai biến: 44

5.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch 44

5.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu 36

5.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu 36

5.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá 37

5.11 Béo phì và ĐQ 37

5.12 Tập thể dục và ĐQ 38

5.13 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ 39

5.14 Tiền sử ĐQ 39

KẾT LUẬN 41

KHUYẾN NGHỊ 51

DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Bảng 4.1Đặc điểm dân số học……… … 18

Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……… 19

Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới……… ……… 20

Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổi……… 22

Bảng 4.5 Các YTNC thường gặp theo thể ĐQ……… 23

Bảng 4.6 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân ĐQ cũ………… …………24

Bảng 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình………25

Bảng 4.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp……… 25

Bảng 4.9 Mối liên quan về sử dụng thuốc huyết áp với thể ĐQ……… … 26

Bảng 4.10 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường……… 27

Bảng 4.11 Mối liên quan sử dụng thuốc điều trị tiểu đường với 2 thể ĐQ………… 28

Bảng 4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch……… 28

Bảng 4.13 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol máu………… 29

Bảng 4.14 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu……… 29

Bảng 4.15 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá………30

Bảng 4.16 Mối tương quan giữa tập thể dục với hai thể ĐQ……… …….…30

Bảng 4.17 Số lượng YTNC trên bệnh nhân bị ĐQ……… ……… …31

Tên đồ thị Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ……….…… ……… 20

Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới……… ……….…21

Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN……….……… … 21

Biểu đồ 4: Tỷ lệ các YTNC của bệnh ĐQ……… ……… ….24

Biểu đồ 5: Tỷ lệ THA giữa NMN và XHN……….……… 26

Biểu đồ 6: Tỷ lệ ĐTĐ trong ĐQ……… ……… …28

Biểu đồ 7: Tỷ lệ các YTNC……… ……….…31

Hình ảnh

Hình ảnh 1: Nhồi máu não……… ……….… … 5

Hình ảnh 2: Chảy máu não……… ……… … 5

Hình ảnh 3: Hình ảnh tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp……….…… 34

Hình ảnh 4: Hình ảnh phòng chống hút thuốc lá trong cộng đồng……… ….37

Hình ảnh 5: Giảm béo phì……… … … 38

Hình ảnh 6: Một số hình ảnh về bài tập vận động……… …….….39

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não ( đột quỵ ) là những thiếu xót chức năng thần kinh xảy

ra đột ngột, có thể phục hồi hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn ( theo định nghĩa của Tổ Chức Y

Tế Thế Giới – TCYTTG )[1],[4],[25] Các triệu chứng thần kinh trung ương khu trú, biểu hiện nhanh, ngay tức thì khi tổn thương xảy ra nên tai biến mạch máu não còn gọi

là đột quỵ [26]

Từ nhiều thế kỷ qua và hiện nay, đột quỵ vẫn luôn là một vấn đề thời sự cấp bách của y học, để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh và là gánh nặng cho gia đình, xã hội Theo thống kê của hội ĐQ Hoa Kỳ thì: ĐQ là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh về thần kinh và di chứng [12] Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì ĐQ là nguyên nhân thứ 2 và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn Cứ 45 giây trôi qua trên thế giới có ít nhất 1 người bị ĐQ Cứ mỗi 3 phút trôi qua, trên thế giới có 1 người tử vong do ĐQ Trong lần ĐQ đầu tiên khoảng 1/3 có thể tử vong, 1/3 bị tàn phế nặng, 1/3 bệnh nhân chỉ bị ảnh hưởng nhẹ và các lần ĐQ tái phát làm nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn [16] Theo thống kê của hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMN, tỷ lệ mới mắc bệnh hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell 1983 ) [25] Theo các nghiên cứu trên thế giới hai thập kỷ qua tỷ lệ mắc ĐQ đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm

1980 là 12,7/100.000 đến 1984 là 18,7/100.000 [25] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học 1989 – 1994 của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội: Nhóm tuổi dưới 50 bị tai biến chiếm tỷ lệ thấp ( 9,5% ) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng quan tâm trong bệnh viện ( 36% ) Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tăng huyết áp có ở 59,3% bệnh nhân trong cộng đồng, có ở 47,5% bệnh nhân nội trú [25] Các yếu tố nguy cơ của ĐQ gồm: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại, stress hoặc căng thẳng, uống rượu [18] Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong

điều trị ĐQ, tuy vậy giải pháp phòng ngừa ĐQ là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ nguy

cơ của ĐQ Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐQ nhưng theo chúng tôi vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về những nguy cơ và cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây ĐQ Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đột quỵ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai và đưa ra hướng tư vấn giáo dục – hành vi” với những mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm về bệnh lý và lối sống của bệnh nhân bị đột quỵ

2 Mô tả một số yếu tố liên quan tới bệnh đột quỵ

Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai là viện lớn về điều trị tim mạch, nơi đây có đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm, trình độ chuyên môn cao đảm bảo cho việc chẩn đoán chính xác, hơn nữa viện có số lượng bệnh nhân lớn tập trung từ các tỉnh nên thuận tiện cho việc thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu được chính xác hơn

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

A Tổng quan về bệnh đột quỵ

2.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não [4], [6], [21], [22]:

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết

áp khác nhau:

2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi:

Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ thống nối rất phong phú Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại

đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não (NMN)

2.1.2 Tuần hoàn trung tâm

Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi đợt huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não ( CMN )

Giữa các khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông – sâu và được gọi là “ vùng tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan tỏa hoặc nhồi máu, chảy máu não

2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não:

Theo hiệu ứng Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não,

ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không có biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại Khi huyết áp hạ các

mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu ứng Bayliss Huyết áp động mạch trung bình ( là huyết áp đẩy máu lên não) được tính theo công thức:

HATB = HATTHATTrHATTr

Ngoài hiệu ứng Bayliss, sự điều hòa còn có cơ chế khác tham gia:

- Ảnh hưởng của yếu tố thể dịch, chuyển hóa Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu đặc biệt là nồng độ khí carbonic và oxy trong máu động mạch Khi PaCO2 tăng gây giãn mạch não và nếu giảm sẽ gây co mạch não Khi PaO2 giảm sẽ làm giãn mạch não ( độ nhạy cảm ít hơn PaCO2)

- Sự điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu

2.2 Phân loại đột quỵ [13], [25]

thần kinh xảy ra đột ngột do tổn thương mạch máu não Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng

2.2.2 Phân loại: ĐQ có 2 loại là nhồi máu não ( nhũn não, thiếu máu cục bộ não) và

xuất huyết não ( Chảy máu não)

- Nhồi máu não : là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não

Hình ảnh 1: Nhồi máu não

- Chảy máu não : là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra triệu chứng thần kinh tương ứng

Hình ảnh 2: Chảy máu não

2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

+ U não hoại tử gây chảy máu, bệnh lơxemi cấp tính, các bệnh do thiếu yếu tố đông máu, suy gan nặng, giảm prothrombin máu, bệnh sốt xuất huyết, bệnh viêm não chất trắng gây chảy máu não của Hurst, bệnh Amyloid não, dùng thuốc chống đông không đúng

- Nhồi máu não ( NMN ):

+ Vữa xơ động mạch, viêm động mạch, do co thắt mạch, lấp mạch

+ Bệnh đa hồng cầu, u não

+ Bệnh moyamoya, bệnh loạn sản tổ chức xơ – cơ động mạch não

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra ĐQ Yếu tố nguy cơ ( YTNC ) là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hện và phát triển bệnh đó Càng nhiều YTNC thì khả năng phát bệnh càng lớn Các YTNC của ĐQ được chia thành hai nhóm: nhóm không thể thay đổi được, nhóm có thể thay đổi được Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ ĐQ 7 – 10 lần.[12]:

- Nhóm không thể thay đổi được gồm: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền,địa lý,

khí hậu, thời tiết…[18]

Mặc dù không thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này nhưng việc phát hiện các yếu tố này sẽ cho biết người nào có nguy cơ bị ĐQ cao và ai cần phòng, điều trị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

+ Tuổi: Tuổi có tác động rõ ràng lên hệ thống tim mạch Theo thời gian nguy cơ mắc tai biến tăng dần và người ta thấy sau tuổi 55, cứ 10 năm tỷ lệ này sẽ tăng gấp đôi Tuổi không thể thay đổi được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể làm chậm quá trình thoái hóa do tuổi tác gây ra [26]

+ Giới: Nam gặp nhiều hơn ở nữ Tỷ lệ mới mắc ĐQ còn phụ thuộc vào tuổi ở nam cao hơn ở nữ Tuy nhiên ở lớp tuổi 35 – 44 và trên 85 tuổi, tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ở nam Việc dùng thuốc tránh thai cùng làm tăng tỷ lệ mắc tai biến ở phụ nữ trẻ Năm

2002, theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do tai biến ở phụ nữ da trắng là

53,4/100.000 và 71,8/100.000 ở phụ nữ da đen Trong khi tử vong ở nam giới da trắng

mỡ và đạm [18]

+ Các yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị TBMN đều làm tăng nguy

cơ bị bệnh này Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tố nguy cơ của ĐQ, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ này, giống nhau về văn hóa, lối sống và tương tác giữa yếu tố di truyền và ngoại cảnh Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, rối loạn đông máu [26]

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng

cholesterol máu, hút thuốc lá, uống rượu, các bệnh lý tim mạch, béo phì, yếu tố tâm lý, thuốc tránh thai và một số yếu tố khác [25]

+ Tăng huyết áp: được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ĐQ vì nó chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng Gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90mmHg Nếu trung bình HA > 135/85 mmHg (khi thức) và >120/75mmHg (khi ngủ) thì coi như tăng huyết áp [18] Trong đêm HA giảm 10 – 20%, nếu không giảm bệnh nhân tăng nguy cơ bị các tai biến tim mạch

Qua một số nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp tối đa và tối thiểu là các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra ĐQ Khi huyết áp ≥ 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ ĐQ vào khoảng 4 lần so với người có huyết áp bình thường và nếu chỉ số huyết áp ≥ 140 - 159/

90 - 94 thì sẽ tăng nguy cơ ĐQ gấp 2 lần những người có chỉ số huyết áp bình thường [26] Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây ra CMN, nhất là tăng huyết áp kèm theo xơ vữa động mạch [25] Người ta nhận thấy khoảng 60 – 90% trường hợp chảy mãu não có tăng huyết áp Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự nghiên cứu trên 921 trường hợp ĐQ thấy rằng tăng huyết áp ở thể CMN là 90,4% và ở thể NMN là 62,68%[18]

Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch, khi có tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi thành mạch đó gây ra hiện tượng CMN [8] Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máu đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa, tăng đông trong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố nguy cơ gây co thắt mạch Tất cả những thuận lợi trên có thể gây

Mặt khác việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm tỷ lệ ĐQ ( cả nhồi máu não

và chảy máu não ) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàng năm và tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% cũng như giảm mức độ nặng do ĐQ gây ra xuống còn 24% [30]

+ Đái tháo đường: Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh rằng đái tháo đường là yếu

tố nguy cơ gây ra các thể TBMN Người ta cho rằng đái tháo đường là yếu tố làm tăng tình trạng xơ vữa mạch não [28] Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường

huyết 6,4 mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đường với ĐQ là từ 1,4 – 2 lần [3],[25] Phối hợp với tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mắc nhồi máu não Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng nguy cơ ĐQ ở bệnh nhân dưới < 55 tuổi lên 11,6 lần [35]

Nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thương não trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của ĐQ tốt hơn

+ Hút thuốc lá: Thuốc lá làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL Ngoài ra, hút thuốc lá làm tăng Fibrinogen, kích thích kết dính tiểu cầu, tăng thể tích hồng cầu…do đó làm tăng độ quánh của máu [8] Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là phụ thuộc vào số lượng hút và thời gian hút Theo nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy rằng hút thuốc lá gây

ra ĐQ cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hút thuốc lá [33]

Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau của ĐQ Theo Shinton thì tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tới TBMN Tuổi dưới 55 mà hút thuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao là 2,9, nguy cơ này

là 1,8 ở tuổi 55 – 74 và 1,1 trên 75 tuổi [33]

+ Rối loạn lipid: Cholesterol là thành phần trong máu, được vận chuyển trong máu 30% do thức ăn, 70% do gan sản xuất ra ( vì là chất cần thiết cho cơ thể ) Nguyên nhân làm tăng cholesterol máu là mỡ trong thức ăn nhất là các loại bơ từ sữa, thịt đỏ, các loại dầu nhiệt đới như dầu dừa…[26] Theo một số nghiên cứu tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu cục bộ và bệnh lý mạch vành Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm 3 loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ( LDL/ Low Density Lipoprotein ) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong của thành mạch Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL/High Density Lipoprotein ) chiếm 17 – 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch Nồng độ LDL > 3,0 mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại HDL lại xem là có vai trò bảo vệ, hàm lượng HDL trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp

( tối thiểu cũng phải lớn hơn 1,0 mmol/dl ) [26] Theo nghiên cứu tim mạch tại thành phố Copenhagen người ta thấy khi tăng 1 mmol/dl cholesterol HDL thì giảm tỷ lệ NMN 47% [35] Triglycerid chiếm 8- 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần [30]

Bên cạnh tác hại của tăng cholesterol người ta thấy hạ quá mức cholesterol cũng ảnh hưởng bất lợi đến bệnh lý mạch máu não Người ta cho rằng Cholesterol có vai trò trong đảm bảo tính toàn vẹn của thành mạch Theo Vũ Anh Nhi khi LDL tăng 10% thì nguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có ĐQ, thông qua xơ vữa động mạch [20] Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc giảm cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, triglyceride và tang HDL sẽ làm giảm nguy cơ mắc ĐQ và

tử vong nói chung

+ Các bệnh lý tim mạch: Người ta cho rằng nguy cơ ĐQ tăng trong bệnh lý tim mạch

có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợp với một bệnh tim [27] Các bệnh thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung nhĩ, huyết khối trong tim…kết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ

ĐQ [5] Nghiên cứu của Siritho và cộng sự thấy bệnh van tim chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp NMN [34] Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự hẹp hai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN tương ứng với thể CMN là: 0,28%; 0,57%; 0,57%.[18]

+ Béo phì: Trong một nghiên cứu trên 100.000 phụ nữ có tuổi từ 30 – 55 nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất [32]

Có hai dạng béo phì: ở dạng thứ nhất mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụng hay gặp ở nam giới ( gọi là “ bụng bia ” hay “ người hình quả táo ”) Dạng thứ hai được đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ ở vùng mông và đùi thường gặp ở phụ nữ ( người hình quả lê )[26] Kiểu béo phì ở bụng có liên quan tới sự gia tăng mắc bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành và ĐQ Các nhà khoa học khuyến cáo: nam giới không để vòng bụng vượt qua 90% vòng mông, ở phụ nữ thì duy trì con số này dưới 80% [2], [14] Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Liên Hợp Quốc năm 1996 đề nghị sử

dụng chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Idex – chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng/ chiều cao2) để BMI từ 18,5 – 25 là bình thường, BMI >25 là béo phì, BMI < 18,5 là gầy Theo AG.Shaper, SG Wannamethee thì trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nguy cơ ĐQ tương đối ở nhóm có chỉ số khối

cơ thể cao là 2,33 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam giới [32] Ngoài ra những người béo phì thường có tăng huyết áp, đường máu cao, tăng lipid máu, những yếu tố này kết hợp với nhau dẫn đến nguy cơ ĐQ cao hơn Vì vậy điều trị béo phì kết hợp với chế độ ăn kiêng, tập thể dục, dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ là điều cần thiết và quan trọng

+ Nghiện rượu: Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của rượu đối với ĐQ Nếu uống

1 ngày 10 – 30g ethanol đối với nam và 10 – 20 g đối với nữ thì an toàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch ( có thể giảm lipoprotein A hoặc tăng HDL – C hoặc hoạt tính NO ), làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm kết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [18],[24],[26] Nhưng có tác giả lại thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc ĐQ lên 29% và tăng tỷ lệ tử vong do ĐQ lên 16% [30]

Nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn tới tăng hematocrit máu Ngộ độc rượu cấp ở những người trẻ tuổi là tiền đề cho tai biến xuất hiện [8]

+ Stress: Stress là YTNC có thể dẫn đến ĐQ Khi bị stress cơ thể tiết quá mức những chất làm tăng nhu cầu oxy cơ tim nhất là adrenalin, làm co mạch vành, rối loạn chức năng đông máu, thành mạch… Ngoài ra stress và ĐQ có thể liên quan với nhau do những người lo âu còn có khuynh hướng hút thuốc nhiều, ít vận động, uống rượu nhiều nên dễ mắc tim mạch hơn [8]

+ Lười vận động ( Lối sống tĩnh tại ): Đây được coi là một nguy cơ của các bệnh tim mạch Việc vận động hàng ngày ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt cho việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Hoạt động thường xuyên giúp kiểm soát cholesterol,

giảm béo phì, đái tháo đường, tăng lưu thông tuần hoàn máu, duy trì huyết áp ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch…[7]

Một số yếu tố nguy cơ khác như: Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tránh thai, tăng Homocystein máu, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, tăng acid uric máu và tập quán ăn uống…cũng có liên quan tới ĐQ [10]

2.4 Tiến triển và biến chứng:[1][25]

- Người bệnh bị XHN thường 2/3 là tử vong, tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh bị hôn mê sâu, có sốt kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp

- Sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể tử vong do các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng

- Khi người bệnh qua được giai đoạn nguy kịch về sau bệnh vẫn có thể tái phát, hầu hết

để lại di chứng nặng nề Người bệnh xuất huyết màng não có thể có hội chứng màng não

2.5 Phòng bệnh [8],[26]

Để phòng ngừa bệnh ĐQ có hiệu quả cần tuân thủ tốt chế độ phòng bệnh:

+ Phòng bệnh cấp 1 bao gồm các hành động với mục đích không cho bệnh và tác nhân xấu có cơ hội gây ra bệnh

+ Phòng bệnh cấp 2 với mục đích phát hiện ra bệnh ở giai đoạn mới chưa có triệu chứng Nhờ đó khi áp dụng, các phương thức điều trị có thể trì hoãn hoặc chặn đứng không cho bệnh xảy ra

+ Phòng bệnh cấp 3: Tránh các biến chứng xấu của bệnh đã không may mắc phải và phòng ĐQ tái phát

B Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ:

Từ nhiều thập kỷ qua ĐQ luôn là vấn đề thời sự cấp bách

2.6 Trên thế giới:

- Theo điều tra tại Hội Tim mạch tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell ) tỷ lệ tử vong: ở Hoa Kỳ năm 1977

có khoảng 182.000 người chết do tai biến chiếm 1/10 tổng số tử vong các loại [4][25]

- Tại Pháp: Năm 1982 tỷ lệ tử vong do ĐQ là 130/100.000 dân [25]

- Thái Lan: + Năm 1980: tỷ lệ mới mắc 12,7/100.000 dân[25]

2.7 Tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Bộ môn Thần kinh trường Đại học y khoa thành phố Hồ Chí

Minh năm 1994 – 1995 tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.00 dân, tỷ lệ mới mắc chung

là 161/100.000 dân [25]

- Theo nghiên cứu dịch tễ học của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25; tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55 [25]

- Tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005

đã có 7,778 bệnh nhân ĐQ vào điều trị trong đó nam chiếm 69%, nữ 31% và NMN chiếm 59%, XHN 38%, 13% là các loại khác [17]

- Tác giả Phan Thị Hường (2004) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở

325 bệnh nhân cao tuổi tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội cho thấy tuổi trung bình là 78,83 ± 6,38 trong đó 89,9% tăng huyết áp; 65,8% rối loạn chuyển hóa lipid; 25,2 % tai biến mạch máu não cũ; 16% nghiện thuốc lá; 13,2% nghiện rượu; 6,2

% đái tháo đường [15]

Với sự tiến bộ của y học tuy tỷ lệ tử vong do ĐQ ngày càng giảm nhưng số lượng bệnh nhân bị tàn tật do ĐQ lại có xu hướng tăng Tuy đã thử nghiệm nhiều phương pháp điều trị nhưng cho đến nay chưa phương pháp nào được coi là đặc hiệu, chi phí cho điều trị và chăm sóc rất tốn kém song đạt kết quả còn chưa khả quan Mặt khác kiến thức về ĐQ của người dân vẫn còn hạn chế Do đó việc nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây ĐQ là rất cần thiết nhằm hạn chế hậu quả nặng nề do ĐQ gây nên

Từ đó đề xuất một số kiến nghị giải pháp làm giảm yếu tố nguy cơ và đưa ra hướng tư vấn giáo dục thay đổi lối sống hành vi

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân đột quỵ nằm điều trị nội trú tại viện Tim Mạch – BV Bạch Mai trong thời gian 01/01/2011 – 31/3/2011

- Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán đột quỵ đang nằm điều trị tại Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ ĐQ do nguyên nhân chấn thương, do u não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương + Bệnh nhân hoặc gia đình từ chối không tham gia nghiên cứu

3.2 Địa điểm: Tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai

3.3 Thời gian: Từ tháng 01/01/2011 – 31/3/2011

3.4 Phương pháp nghiên cứu:

3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:

- Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên toàn bộ tất cả bệnh nhân nằm viện trong tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ thì số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 100 bệnh nhân ( có danh sách kèm theo ở phụ lục 3 )

3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

- Nội dung nghiên cứu:

+ Một số đặc điểm của bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ văn hóa

Khai thác tiền sử: Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, bệnh tim, tiền sử đột quỵ trước đây ( bệnh nhân ), tiền sử gia đình, stress, tập thể dục, mỡ máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: Khai thác phát hiện tăng huyết áp từ năm nào? Có dùng thuốc điều trị không? Dùng thuốc thường xuyên không? Các chỉ số huyết áp có bình thường không?

Bảng phân loại huyết áp:

Phân loại HA HA max HA min Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89 Tăng HA I 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng HA II > 160 hoặc > 100

Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của TCYTTG: đường huyết lúc đói

≥ 1,26 g/l ( 7 mmol/l ) ít nhất 2 lần hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngày hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giờ ≥ 2g/l ( 11,1mmol/l ) Khai thác trước đây có phát hiện bị tiểu đường không? Phát hiện từ năm nào? Có dùng thuốc điều trị không? Dùng thuốc có thường xuyên không? Chỉ số đường huyết có đạt mức bình thường?

Nghiện rượu: Nam giới uống 60 g rượu/ ngày tương đương 1200 ml bia nồng độ 5% và 180 ml rượu mạnh, liên tục hàng năm Nữ uống 20 g rượu/ngày tương đương

250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh [31]

Nghiện thuốc lá: Một người hút trên 10 điếu/ngày, thời gian hút trên 2 năm [7]

+ Tập huấn thu thập số liệu thử nghiệm bộ câu hỏi trên 5 bệnh nhân ngày 25/12/2010 Sau khi thử nghiệm bộ câu hỏi đã có chỉnh sửa, rút kinh nghiệm và thu thập số liệu từ ngày 01/01/2011 kết thúc ngày 31/3/2011

3.5 Xử lý số liệu:

- Số liệu sau khi đã thu thập được xử lý qua phần mềm SPSS 15.0

3.6 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được sự ủng hộ và chấp thuận của lãnh đạo Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai

- Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân trong bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án đều được giữ bí mật

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu:

4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới:

Bảng 4.1 Đặc điểm dân số học

Thành phố 68 68 Nông thôn 29 29 Địa chỉ

Miền núi 3 3 Làm ruộng 31 31 Công nhân 11 11 Cán bộ hưu 28 28 Học sinh-Sinh viên 0 0 Nghề nghiệp

Nghề nghiệp khác 30 30 Cấp 1 26 26 Cấp 2 31 31 Cấp 3 35 35 Đại học 8 8 Trình độ văn hóa

Sau đại học 0 0

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân tập trung chủ yếu ở thành phố ( 68 % ), miền núi chiếm tỷ lệ thấp 3 %, nghề nghiệp chủ yếu là làm ruộng chiếm 31 %, sau đó nghề nghiệp khác như buôn bán, nội trợ…chiếm 30% Với bệnh nhân bị ĐQ chủ yếu có trình

độ học vấn hết cấp 3 chiếm 35%

Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nam Nữ Giới

- Tuổi nhỏ nhất là 34, tuổi lớn nhất là 97, tuổi trung bình 69,12 ± 12,6

- Tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn của nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, nam

có 47 bệnh nhân chiếm 47% Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần

Không có sự khác biệt giữa hai giới ở các nhóm tuổi về tỷ lệ xuất hiện ĐQ

Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ:

4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới:

Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới

Giới Thể ĐQ

SL % SL % SL ( % ) Nhồi máu não

( NMN)

31

43,7 40 56,3 71

( 71%) Chảy mãu não

( CMN) 16 55,1 13 44,9

29 ( 29% )

( 47%)

53 ( 53% )

100 ( 100%)

P > 0,05 ( P = 0,2 )

Nhận xét: ĐQ ở nữ xảy ra cao hơn ở nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, số bệnh nhân nam bị ĐQ là 47 bệnh nhân chiếm 47% Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần

- Trong hai thể ĐQ thì nhồi máu não xảy ra nhiều hơn ( 71%), chảy máu não chiếm 29% Ở CMN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,2 lần Trong thể NMN thì nữ/nam 1,3 lần Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới:

Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN

4.3 Tỷ lệ ĐQ theo tuổi:

Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổi Thể ĐQ

Tuổi

CMN (SL/ Tỷ lệ % )

NMN ( SL/ Tỷ lệ %)

TỔNG ( SL/ Tỷ lệ %)

P

<50

1 ( 3,4% )

5 ( 7,04% )

6 ( 6%)

51 - 60 7

( 24,1% )

22 ( 30,9% )

29 ( 29%)

P = 0,692

61 - 70 3

( 10,3% )

16 ( 22,5% )

19 ( 19%)

P = 0,486

71 - 80

10 ( 34,4% )

15 ( 21,1% )

25 ( 25% )

P = 0,81

>80 8

( 27,5% )

13 ( 18,3% )

21 ( 21%)

P = 0,8

Tổng 29

( 29% )

71 ( 71% )

100 ( 100%)