ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HUY HOÀN BẢO

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

Công trình được hoàn thành tại:

Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện Đây là thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển chậm và ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật

U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại

u màng não nội sọ U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh

sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Điều trị

vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với các mục tiêu sau:

- Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của u màng não mỏm yên trước

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não mỏm yên trước: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u

- Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật

2 Tính cấp thiết của đề tài

- U màng não mỏm yên trước khi được phát hiện thường có kích thước lớn, xâm lấn và bao bọc các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng Vì vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ vấn đề khó khăn và phức tạp

- Nghiên cứu này sẽ đóng góp trong việc cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật cũng như khảo sát được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như biến chứng của phẫu thuật

- Ngoài ra một trong những mong đợi khác của nghiên cứu là so sánh kết quả nghiên cứu cũng như tỉ lệ các biến chứng với các tác giả khác trên thế giới, từ đó tìm ra được nguyên nhân của sự khác biết đó

3 Những đóng góp mới của luận án

- Nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước để chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả loại u này

- Phẫu thuật vi phẫu qua đường mở sọ trán thái dương là đường mổ được lựa chọn và có nhiều ưu điểm đối với u màng não mỏm yên trước

- Tình trạng bệnh nhân trước mổ và phân loại u có liên quan đến kết quả phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Vì vậy, cùng với sự hổ trợ của kính vi phẫu, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với phân loại u sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng Bên cạnh đó xạ phẫu Gamma cũng là phương thức điều trị hổ trợ được lựa chọn trong trường

hợp u màng não mỏm yên trước còn lại sau phẫu thuật

4 Bố cục luận án

Luận án có 124 trang, được bố cục thành 4 chương, gồm: Đặt vần

về và Mục tiêu nghiên cứu (3 trang), Tổng quan tài liệu (40 trang), Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu (20 trang), Kết quả (20 trang), Bàn luận (38 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang) Luận án có 31 bảng, 6 biểu đồ, 31 hình, 117 tài liệu tham khảo: 20 Tiếng Việt, 97 tài liệu nước ngoài và 03 phụ lục Phụ lục danh sách bệnh nhân gồm 69 bệnh nhân (có xác nhận của phòng kế hoạch tổng hợp)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trước 1.1.1 Ngoài nước

Năm 1938, Cushing và Eisenhardt lần đầu tiên mô tả u màng não cánh bé xương bướm, tác giả chia u màng não cánh bé xương bướm thành 3 nhóm: (1) sâu, trong hay mỏm yên trước, (2) giữa, (3) ngoài hay thóp bên trước

Năm 1990, Al-Mefty báo cáo 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Từ mối liên quan giữa u và động mạch cảnh trên hình ảnh học và quan sát trong lúc mổ, tác giả phân loại thành 3 nhóm, trong đó phẫu thuật lấy toàn bộ u 21 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân u nhóm I tử vong Năm 2006, dựa trên mức độ xâm lấn xoang hang Nakamura chia u màng não mỏm yên trước thành 2 loại Tác giả nhận thấy rằng, tỷ lệ lấy toàn bộ u không lấn xoang hang là 92,3%, trong khi đó tỷ lệ này là 14,5% đối với những u xâm lấn xoang hang

Năm 2008, Stephen Russell phẫu thuật 35 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Tác giả cho rằng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật theo từng phân loại của u đem lại kết quả tốt hơn, giảm tỷ lệ thương tật

và tử vong của u loại này

Năm 2009, Bassiouni báo cáo 106 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước, 96% các trường hợp được phẫu thuật qua đường trán thái dương, phân loại u theo của Al-Mefty.Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ lấy toàn bộ u 59%

1.1.2 Trong nước

Theo Trần Minh Trí, từ 01/01/2000 – 30/06/2003 có 44 bệnh nhân u màng não cánh xương bướm được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 27 (61,4%) bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Có 9/27 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước (33,3%) tử vong sau mổ do tổn thương mạch máu, phù não và xuất huyết sau mổ

1.2 Sơ lược về giải phẫu

1.2.1 Vi giải phẫu vùng mỏm yên trước:

1.2.1.1 Mỏm yên trước:

Mỏm yên trước là phần xương hướng trực tiếp ra phía sau của cánh

bé xương bướm, kích thước thay đổi khác nhau, khoảng cách từ trái qua phải khoảng 25 milimet, độ dày trung bình 6 milimet (4 – 8 mm) Bờ trong của mỏm yên trước tạo thành thành bên của ống thị giác Mỏm

yên trước là nơi bám của phần trước trong của lều tiểu não và các nếp gấp của màng cứng quanh mỏm yên trước Có nhiều ống tĩnh mạch bên trong phần đáy của mỏm yên bướm trước, cánh bé xương bướm và thanh chống thị giác, kết nối với tĩnh mạch tủy xương của trần hốc mắt

đổ vào xoang hang

1.2.1.2 Vi giải phẫu vùng xoang hang:

Xoang hang là cấu trúc tĩnh mạch nằm ở sàn sọ giữa, được bao quanh bởi các thành của màng cứng, chứa các cấu trúc thần kinh và mạch máu Xoang hang bao bọc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang và các nhánh của nó, đám rối giao cảm, thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt, nhiều tĩnh mạch và các khoảng trống Xoang hang nhận máu đổ về từ các tĩnh mạch liên xoang hang, xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới, các tĩnh mạch mắt trên và dưới, các tĩnh mạch não giữa sâu và các tĩnh mạch sylvian nông

1.2.2 Vi giải phẫu mạch máu thần kinh vùng mỏm yên trước 1.2.2.1 Động mạch: Động mạch cảnh trong, các nhánh bên và tận của

nó liên quan đến u màng não mỏm yên trước

- Động mạch cảnh trong: đây là một trong hai nguồn cung cấp máu cho não, đi vào sọ qua ống động mạch cảnh sau khi đến xoang tĩnh mạch hang ở trong sọ và chui ra phần ở giữa dưới xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên trước

- Thần kinh ròng rọc

- Thần kinh vận nhãn ngoài

1.2.3 Các cấu trúc liên quan

1.2.3.1 Giải phẫu học màng não: màng cứng, màng nhện, màng mềm

1.2.3.2 Giải phẫu học mạch máu màng não

- Sàn sọ trước: từ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và nhánh quặt ngược là các nhánh của động mạch mắt và từ động mạch màng não giữa là nhánh của động mạch hàm

- Sàn sọ giữa: từ động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ, động mạch hầu lên là các nhánh của động mạch hàm

1.2.3.3 Giải phẫu chức năng của vỏ não vùng sàn sọ giữa:

U màng não vùng mỏm yên trước liên quan trực tiếp đến chức năng

của hai thùy não: thùy thái dương và thùy trán

- Thùy thái dương: vùng vỏ não thính giác nguyên thủy (vùng 41 thuộc sơ đồ Brodmann), ngoài ra còn có vùng vỏ não thính giác liên quan (vùng 42 thuộc sơ đồ Brodmann)

- Thùy trán: vùng vận động nguyên thủy thuộc vùng 4 sơ đồ Brodmann và thuộc hồi trán trước trung tâm Ngoài ra có vùng vận động phụ (vùng 6 thuộc sơ đồ Brodmann) nằm trước vùng vận động nguyên thủy thuộc hồi trán trên, còn vùng 8 phụ trách về vận động nhãn

cầu và thay đổi đồng tử nằm ở phần sau thuộc hồi trán

1.3 Giải phẫu bệnh của u màng não

Ngày nay các nhà lâm sàng học đã sử dụng phân loại của tổ chức y

tế thế giới năm 2007: U màng não mô học độ I (WHO grade I), U màng não mô học độ II (WHO grade II), U màng não mô học độ III (WHO grade III)

1.4 Sinh lý bệnh của u màng não

Tạo ra khuyết xương sọ, tăng sinh xương và xương dày lên, cũng như sự choán chỗ của u

1.5 Triệu chứng lâm sàng

U màng não mỏm yên trước cũng như các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu thần kinh khu trú do u chèn ép gây ra

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng chính của tăng áp lực trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ và có thể dẫn tới hôn mê

- Các dấu chứng thần kinh của u vùng này có thể khởi phát sớm hơn

do chèn ép vào các dây thần kinh sọ, đôi khi cũng phát hiện muộn do u phát triển chậm, âm thầm, khi u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ:

mờ mắt, song thị, phù gai và teo gai thị thứ phát, liệt các dây thần kinh

sọ như: III, IV, VI do u chèn ép hay dính vào xoang hang

1.6 Hình ảnh học của u màng não mỏm yên trước

1.6.1 X quang sọ qui ước: hiện nay ít xử dụng

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính: thấy sư dày, tăng sinh xương hoặc bào

mòn, hủy xương, u xâm lấn vào xoang sàng, đóng vôi, phù quanh u, xuất huyết trong u UMN thường bắt thuốc cản quang đậm và đồng nhất (90%), đôi khi có dạng nang hoặc bắt cản quang viền

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ: Cộng hưởng từ với chất tương phản

Gadolium là phương thức đánh giá trước mổ tốt nhất, mô tả chính xác u

và màng cứng liên quan cũng như độ lan rộng vào trong ổ mắt, xoang hang và lều tiểu não Cộng hưởng từ cũng xác định mối liên quan giữa u

và các mạch máu lớn trong sọ và cũng là phương thức theo dõi sau mổ

Vị trí của giao thoa và dây II có thể thấy trên hình ảnh T1-weight, đặc biệt với những u nhỏ hơn 3 cm Hình ảnh T2-weight tốt nhất để phát

hiện mức độ phù não

1.6.4 Chụp mạch máu não: Chụp mạch máu được sử dụng để làm

thuyên tắc mạch máu trước khi phẫu thuật Ngoài ra chụp mạch máu để phân biệt u màng não mỏm yên trước với túi phình động mạch cảnh trong

1.7 Phân loại u màng não mỏm yên trước

- Phân loại của Cushing và Eisenhardt

- Phân loại của Nakamura

- Phân loại của Jacques Brotchi và Bonnal

- Phân loại của Al-Mefty: ngày nay được nhiều tác giả áp dụng

1.8 Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn

1.8.1 Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

1.8.2 Các đường mổ (Phương pháp phẫu thuật)

- Đường mổ trán thái dương (Frontal temporal approach)

Đường mổ trán thái dương được đa số các phẫu thuật viên áp dụng

vì có nhiều ưu điểm:

1 Tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu tích dễ dàng

2 Cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới trán, dưới thái dương

3 Mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ

4 Tiếp cận được sát sàn sọ để giảm bớt vén não

5 Cho phép khống chế được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu

- Đường trán ổ mắt cung gò má (Frontal orbital zygomatic approach)

Đường mổ trán ổ mắt cung gò má được một số tác giả áp dụng phẫu thuật u màng não mỏm yên trước Đường mổ này thích hợp cho các tổn thương lớn quanh, trên yên và sau yên, thương tổn xoang hang hoặc ổ mắt, dọc theo lều tiểu não

1.8.3 Nguyên tắc phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

1 Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ phù hợp

2 Giảm tưới máu u nếu có thể được

3 Định vị, bộc lộ sớm dây II, động mạch cảnh trong, tách u khỏi dây II và động mạch cảnh trong

4 Theo dây thần II và động mạch cảnh trong bóc tách u

5 Lấy u từ bên trong

6 Bóc tách và đốt các nguồn cấp máu cho u từ xung quanh

7 Bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận

8 Lấy u, màng cứng và xương bị thâm nhiễm

9 Tái tạo và đóng kín màng cứng

1.7.5 Gây tắc trước phẫu thuật:

Làm tắc mạch máu có giá trị khi u lớn, tăng tưới máu và mạch máu khó kiểm soát trong quá trình phẫu thuật Làm tắc các nhánh nuôi u từ động mạch cảnh trong rất khó vì mức độ nhỏ và gập góc của nó Làm tắc nguồn nuôi từ động mạch cảnh ngoài giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật ở những u lớn và tăng tưới máu

1.7.6 Biến chứng phẫu thuật:

Máu tụ nội sọ, phù não sau phẫu thuật: do vén não quá mức trong quá trình phẫu thuật, thương tổn mạch máu, thương tổn các dây thần kinh sọ, rò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh

1.7.7 Xạ phẫu:

Xạ phẫu là phương thức điều trị được lựa chọn khi:

1 U tái phát sau khi phẫu thuật lấy u không toàn bộ

2 Lấy u bán phần để tránh tổn thương thần kinh do phẫu thuật

3 Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có các bệnh nguy cơ kèm theo

4 Giải phẫu bệnh là dạng không điển hình hoặc ác tính

1.8 Tái phát u

Tỷ lệ tái phát sau mổ u màng não mỏm yên bướm trước sau phẫu thuật từ 54 – 60% Các tác giả cho rằng, cần phân biệt hai loại tái phát: tái phát thật sự sau khi lấy toàn bộ u và u tiến triển sau khi lấy gần toàn

bộ u Bassiouni theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 83 tháng nhận thấy rằng, u tái phát chiếm tỷ lệ 39% và u tiến triển sau mổ là 39%

1.9 Di căn của u màng não

U màng não di căn do sự tổn thương các cấu trúc mạch máu và tế bào u đi theo hệ thống tuần hoàn, ngoài ra tế bào u còn đi theo dịch não

tủy Nói chung tỷ lệ di căn của u màng não rất thấp Các vị trí di căn hay gặp: phổi (60%), cơ quan ở bụng (34%), thân sống (11%), các xương dài và khung chậu (11%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

69 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật bằng vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2012

* Tiêu chuẩn chọn lựa: Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não

mỏm yên trước bằng kỹ thuật chụp phim cộng hưởng từ không và có thuốc tương phản từ, bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u

* Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não

mỏm yên trước được điều trị bằng vi phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là u màng não

* Cỡ mẫu nghiên cứu:

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả vi phẫu thuật trên bệnh nhân u màng não mỏm yên trước Sử dụng thang điểm Karnofsky để đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau can thiệp vi phẫu thuật, do đó cỡ mẫu được tính theo công thức:

2

) ES (

) 1 ( C 2

Trong đó:

C = (Zα/2 + Zβ)2: với sai sót α = 0.05, β = 0.20 thì C = 7.85

r là hệ số tương quan giữa hai lần đánh giá, chọn hệ số này là 0,8

ES là hệ số ảnh hưởng chưa được biết Dựa theo nghiên cứu của Bassiouni (2009), điểm Karnofsky trung bình trước mổ là 82, độ lệch chuẩn 16,7 và điểm trung bình sau mổ là 86 Vậy hệ số ảnh hưởng là:

ES = (86 – 82)/16,7 = 0,24

Cỡ mẫu tính được n = [2 x 7,85 x (1 – 0,8)]/(0,24)2

= 55 Với tỷ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 55/0,9=61 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu giả thực nghiệm, so sánh trước và sau điều trị and-after study design)

(Before-Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca Chúng tôi tiền cứu các yếu

tố về:

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu:

- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 01/ 01/ 2008 đến 31/ 12/ 2013

- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2008) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2012) mười hai tháng

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện

Chợ Rẫy

2.3.3 Công cụ nghiên cứu:

- Bảng phân độ cơ lực

- Phân độ Kazner (1981) đánh giá mức độ phù quanh u

- Phân độ Simpson: đánh giá mức độ lấy u

- Phân loại Al-Mefty: phân loại u màng não mỏm yên trước

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của WHO theo ấn phẩm "Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư thế giới năm 2005

- Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện

- Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến số nghiên cứu

2.3.4 Phương tiện và trang thiết bị

- Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 và 64 lát cắt

- Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla

- Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88

2.3.5 Phương thức tiến hành

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật

Bước 3: Thu thập các dữ liệu hình ảnh học

Bước 4: Thực hiện vi phẫu thuật

Bước 5: Theo dõi và đánh giá hậu phẫu

Bước 6: Theo dõi sau xuất viện

2.3 Lưu trữ và phân tích số liệu

Tiến hành mã hóa dữ liệu theo qui ước cho từng biến số và toàn bộ

số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0 Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa

- Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỷ lệ

- Để khảo sát mối liên quan giữa kích thước khối u và các yếu tố thời gian khởi phát đến khi nhập viện, độ phù quanh u, lượng máu truyền trong phẫu thuật với các biến số định lượng khi có ít nhất một kỳ vọng có giá trị lý thuyết nhỏ hơn 5: dùng phép kiểm chính xác Fisher’s exact

- Để đánh giá mối liên quan của các yếu tố tuổi, kích thước cùa u, phân loại u, tình trạng bệnh nhân trước mổ đến kết quả sau phẫu thuật,