Đề tài Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích thước nang lách, vị trí nang lách, số lượng nang lách, bản chất của nang lách.. Phẫu thu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang lách là tổn thương ít phổ biến của lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ 0,5% đến 2% dân số[80], xuất hiện dưới hai dạng là nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng[34],[37]

Theo báo cáo của F.Gary Robbins[5] và cộng sự thuộc Đại học Y khoa miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% trong 42327 trường hợp mổ tử thiết

Trên thế giới, năm 1829, Andral[26] là người đầu tiên mô tả về bệnh lý nang lách xảy ra trên con người

Năm 1867, Pean[36] là một nhà phẫu thuật người Pháp đã thực hiện cắt lách đầu tiên trên bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều trị đã cho thấy an toàn và hiệu quả

Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trường hợp nang lách và đã đưa ra phân loại đầu tiên về nang lách

Năm 1958, Martin[6] đã đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh

Năm 2002, Morgenstern[56] đưa ra phân loại mới về nang lách không

do ký sinh trùng Tác giả phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của

tế bào vách nang, vì cho rằng rất khó phân biệt vách tế bào nang

Nang lách có triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu[14] Bệnh nhân thường than phiền đau hạ sườn trái, đau thượng vị, đau vai trái, có một khối ở hạ sườn trái và có cảm giác nặng[69] Hoặc triệu chứng từ sự chèn ép của nang lách lên cơ quan lân cận như khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dạ dày), thiểu niệu, tăng huyết áp do thận (chèn ép thận và mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép cơ hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại tràng)[59] Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng là nhiễm trùng

nang, xuất huyết trong nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính Nhiễm trùng nang gây áp xe và nhiễm trùng huyết Vỡ nang lách tự nhiên hay do chấn thương gây xuất huyết nội, sốc mất máu và viêm phúc mạc[7],[9] Chẩn đoán nang lách thường dựa trên hình ảnh học của siêu âm, CT scan bụng[6]

Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách Có nhiều loại phẫu thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích thước nang lách, vị trí nang lách, số lượng nang lách, bản chất của nang lách Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách được biết là phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhưng nguy cơ tái phát nang, dễ bị chảy máu trong và sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69]

Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đã được thực hiện rộng rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59]

Ở nước ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách được thực hiện ở một

số bệnh viện và trung tâm lớn, nhưng báo cáo về nang lách và điều trị là chưa

có Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách là như thế nào? Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách đạt được là gì? Chúng tôi thực hiện

nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách’’.Với

mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của nang lách

2 Xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ

lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng

- -

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH

1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu Lách nằm ở phần tư trên trái của bụng trong một cái hốc được tạo bởi cơ hoành ở phía trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thượng thận trái ở phía sau, dây chằng hoành kết tràng ở dưới và thành ngực ở ngoài

Lách có một mặt tạng dưới trong và một mặt hoành trên ngoài Lách có một bờ trên và một bờ dưới, một cực trên và một cực dưới Mặt hoành lồi, mềm mại, nhìn về phía sau ngoài và về phía sau trong khi đến gần bờ dưới Mặt hoành thì liên quan với bề mặt bụng của vòm hoành trái, ngăn cách với đáy màng phổi, thùy dưới phổi trái và xương sườn số 9 đến 11 Mặt tạng nhìn

về phía dưới trong hướng vào khoang bụng và có các ấn không hằng định: ấn kết tràng, ấn thận, ấn dạ dày, ấn tụy[46],[60]

Ấn dạ dày nhìn về phía trước trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên mặt sau của đáy vị Lách ngăn cách với dạ dày bởi ngách phúc mạc mà được giới hạn bởi dây chằng vị lách Ấn thận hơi lõm, nằm ở phần dưới cùng của mặt tạng, liên quan với vùng trên và ngoài của mặt trước thận trái, cực trên của tuyến thượng thận trái Ấn kết tràng nằm đầu trước của lách, liên quan kết tràng góc lách và dây chằng hoành kết tràng Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm trong dây chằng lách thận

Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, khi tiến hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt từng cái một thật tỉ mỉ Rốn lách

là một khe hở cho nhánh của động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch huyết đi ra và vào lách, bao bọc bởi dây chằng lách thận, nằm ở mặt tạng của lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4]

Hình 1.1 Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách

Nguồn: Tank PW.,Gest TR (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72]

1.1.2 Trọng lượng và kích thước lách

Lách bình thường người trưởng thành có trọng lượng trung bình 150 gram, giới hạn bình thường khá rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram) Kích thước bình thường của lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4]

1.1.3 Dây chằng

Dây chằng vị lách là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dưới của dây chằng này chứa mạch máu của vị mạc nối trái Mạch máu vị ngắn và mạch máu vị mạc nối trái nên được thắt từng cái một Dây chằng vị lách nên được cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt dây chằng

Dây chằng lách thận là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy Dây chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy Lớp ngoài của dây chằng dạ dày lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận Sự chia cắt bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thương mạch máu vị ngắn Cuống lách hẹp hoặc rộng Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhưng nó bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách thì phải cẩn thận Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng lách thận, nhưng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy của các mạch máu lách sau khi cắt dây chằng Lê Văn Cường[1] chia sự đa dạng của dây chằng lách thận

ra làm 4 nhóm:

− Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy

− Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này

− Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy

− Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này Dây chằng lách hoành là sự quặt ngược của mạc treo ruột đến thành sau thân vị và mặt dưới cơ hoành tại vùng cực dưới của lách gần với dạ dày Dây chằng lách hoành đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái

Dây chằng lách kết tràng là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết tràng ngang Các mạch máu khác thường và ngoằn ngoèo của lách hoặc động

mạch vị mạc nối trái có thể đủ gần để làm tổn thương khi cắt dây chằng này một cách không cẩn thận và gây chảy máu nhiều

Dây chằng tụy lách xuất hiện khi đuôi tụy chưa chạm tới lách Dây chằng tụy lách thường mỏng

Dây chằng hoành kết tràng phát triển từ chỗ nối ruột giữa và ruột sau Lách phát triển nên dây chằng này bị biến dạng và hình thành nên một cái túi nâng đỡ lách Dây chằng hoành kết tràng nối giữa kết tràng góc lách với cơ hoành, được xem như sàn lách Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng này như chướng ngại vật tại rãnh cạnh kết tràng góc lách (Hình 1.2)

Lách to luôn nằm phía trước và thường dính với kết tràng, mạc nối lớn Phẫu thuật viên khi cắt lách cần cẩn thận và phẫu tích chậm nhằm giúp tránh chảy máu từ lách, từ bờ cong lớn dạ dày và từ bao thận bên trái

Hình 1.2 Các dây chằng của lách

Nguồn: Poulin EC (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63]

1.1.4 Mạch máu lách

1.1.4.1 Động mạch lách

Động mạch lách là nhánh của động mạch thân tạng trong hầu hết các trường hợp, tách ra cùng động mạch gan chung và động mạch vị trái[78] Xuất phát từ động mạch thân tạng thì động mạch lách đi sang trái và rất gần với bờ trên tụy, đường đi nằm hoàn toàn phía trước hoặc phía sau thân tụy, đi sau phúc mạc, dưới thành sau của túi mạc nối Chiều dài thay đổi từ 8 đến 32cm, đường kính 0,5 đến 1,2cm Động mạch lách chia làm hai nhánh chính,

ít gặp hơn là 3 nhánh chính[3] Các nhánh đi đến rốn lách có số lượng thay đổi nhiều từ 5 đến 20 nhánh, trung bình là 11 nhánh Một lách có khuyết thường có nhiều nhánh động mạch chạy vào lách, nhưng đôi khi lách không

có khuyết cũng có thể có sự phân bố mạch máu phong phú, nên phải được chú

ý trong phẫu thuật cắt lách Tất cả các động mạch vị ngắn xuất phát từ nhánh đến lách của động mạch lách Lách còn được cung cấp máu bởi mạch máu đến từ động mạch tụy dưới, các động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối trái Trong nghiên cứu 100 trường hợp về mạch máu lách, Michels ghi nhận động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trường hợp, loại bó chiếm 30% trường hợp Xử trí cắt lách đối với loại bó thực hiện khó khăn hơn đối với loại phân nhánh[24],[33],[62],[63]

Theo Michels, nêu kinh nghiệm về nhận định hai dạng chính của mạch máu cuống lách, góp phần cô lập, xử lý hiệu quả mạch máu cuống lách trước khi cắt lách Đó là loại nhánh (hay loại phân nhánh sớm) và loại bó (hay loại phân nhánh muộn) như sau (Hình 1.3):

− Loại phân nhánh sớm: động mạch lách phân nhánh nuôi từng thùy lách ở xa rốn lách Khi đó mặt trong lách sẽ có hình răng cưa Trường hợp này có thể phẫu tích cắt rời từng nhánh nuôi phân thùy dễ hơn loại phân nhánh muộn hay loại bó

− Loại phân nhánh muộn: các nhánh mạch máu nuôi phân thùy được chia và chạy sát lách, thường nằm trong rốn lách rồi mới phân nhánh vào lách Trong trường hợp này phẫu tích dễ gây chảy máu

Theo Michels, cần có kinh nghiệm xử lý cả hai dạng bó mạch trên Đó

là luôn tìm động mạch ở bờ trên tụy xa rốn lách: như vậy sẽ xử lý cả hai dạng phân nhánh sớm và muộn Sau khi xử lý động mạch sẽ xử lý tĩnh mạch lách

vì khi xử lý động mạch trước ngăn nguồn cung cấp máu, máu từ lách về tuần hoàn theo đường tĩnh mạch, điều này giúp làm giảm kích thước lách và nguy

cơ chảy máu trong phẫu thuật

Hình 1.3 Hai dạng chính của mạch máu cuống lách

Nguồn: Poulin EC (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63]

1.1.4.2 Tĩnh mạch lách

Các tĩnh mạch đi ra khỏi rốn lách hợp lại tạo tĩnh mạch lách, ba nhánh tại rốn lách là dạng thường gặp, đi qua dây chằng lách thận cùng với động mạch lách và đuôi tụy Tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành tĩnh mạch cửa Như một quy luật cho phẫu thuật, nên thắt động mạch thực hiện trước tĩnh mạch

1.1.5 Thần kinh và hệ bạch huyết

Thần kinh lách xuất phát từ phần trước và trong của đám rối tạng Lách chiếm 1/4 bạch huyết cơ thể Hệ bạch huyết lách bắt nguồn từ bao lách và bè lách lớn Các tuyến bạch huyết lách tụy nằm dọc theo động mạch lách Đây là nhóm lớn nhất của các hạch bạch huyết của lách, các hạch bạch huyết này dẫn lưu bạch huyết của lách, tụy và dạ dày

1.2 SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH

1.2.1 Hai chức năng sinh lý của lách

− Thứ nhất: là hệ thống lọc máu và thành phần hệ thống nội mô Giữ vai trò bắt kháng nguyên và vật chất riêng lẻ, lọc, biến đổi hoặc cảm nhận tế bào máu, vi trùng, hemoglobin, kim loại để phân hủy từ vòng tuần hoàn Chức năng lọc được thực hiện bởi đại thực bào và tế bào cấu tạo lưới ở lách, chức năng này liên quan đến thành phần tủy đỏ của lách[20],[22],[79]

− Thứ hai: là thành phần hệ thống miễn dịch: tạo quá trình thực bào vi trùng và tạo các kháng thể Theo Chadburn cho rằng lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể Vi tuần hoàn lách là trung tâm thực hiện chức năng miễn dịch liên quan thành phần tủy trắng của lách[22],[28]

1.2.2 Mô học lách

Lách bao gồm 80% tủy đỏ và 20% tủy trắng Máu qua các mạch máu

đổ vào tủy đỏ của lách Đại thực bào nằm khoang gian bào tủy đỏ thực bào

các hồng cầu hư hại và hạt chất Các tế bào máu đi ra qua các mao mạch lách vào xoang tĩnh mạch của lách Theo Seufert và Mitrou[78] , lách nhận 300ml máu mỗi phút (chiếm khoảng 6% cung lượng tim), tương ứng với 3ml máu trong một phút cho mỗi gram lách Lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp ứng kháng thể, nhưng bệnh nhân bị bệnh miễn dịch thì lách tạo kháng thể và tiêu hủy tế bào máu

1.2.3 Lách phụ

Lách phụ chiếm khoảng 20% số trường hợp được báo cáo[29] Lách phụ được tìm thấy ở rốn lách, các dây chằng của lách, mạc nối lớn[41],[69], nang lách cũng được hình thành trong lách phụ[38],[56]

Năm 1958, Martin đã đơn giản việc phân chia nang lách từ 23 trường hợp ghi nhận, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh

và nang lách tân sinh[50],[56],[68]

Năm 1978, Robbin ghi nhận được 32 trường hợp nang lách trong 25 năm nghiên cứu Tại thời điểm này, trên các nghiên cứu liên quan đã có 600 trường hợp nang lách được báo cáo[67],[68]

Năm 1980, Davidson [38] và cộng sự lần đầu tiên mô tả nang lách được hình thành ở lách phụ

Năm 1982, Millar[40] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt chóp nang lách điều trị cho bệnh nhân nang lách

Năm 1986, Duchman[16] và cộng sự tiến hành đánh giá liên quan hình ảnh học của 52 bệnh nhân nang lách, tác giả nhận định vai trò của CT scan bụng có giá trị chẩn đoán nang lách cao hơn so với siêu âm bụng

Trong hơn 100 năm đã có ba phát minh đặc biệt đánh dấu sự phát triển của ngành phẫu thuật nội soi Trước tiên là sự phát minh, chế tạo bóng đèn dây tóc của Thomas Edison và phát triển hệ thống thấu kính trong nội soi Tiếp đó là sự phát minh về hệ thống thấu kính hình que của Harold Hopkins cùng với sự phát triển về việc chế tạo hệ thống cáp sợi thủy tinh dẫn truyền ánh sáng lạnh Cuối cùng là sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý hình ảnh kỹ thuật số là cơ sở cho ngành phẫu thuật nội soi ra đời

Trên thế giới, từ khi Philippe Mouret là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật qua nội soi ổ bụng trên con người vào năm 1987 tại thành phố Lyon nước Pháp Việc cải tiến kỹ năng phẫu thuật qua nội soi ổ bụng từ đó đã tạo ra giải pháp mới cho các nhà phẫu thuật tổng quát mở bụng đến với phẫu thuật nội soi qua ổ bụng, việc áp dụng kỹ thuật mới này được thực hiện ở hầu hết các phẫu thuật bao gồm cả cắt lách qua nội soi ổ bụng[17],[57]

Năm 1991-1992, với sự kế thừa và phát triển của phẫu thuật nội soi Tiến hành cắt lách qua nội soi ổ bụng được thực hiện thành công và công bố lần đầu tiên bởi bốn nhóm làm việc độc lập: Delaitre và cộng sự vào năm

1991 tại Paris nước Pháp, Carroll và cộng sự tại Los Angeles nước Mỹ, Cushieri và cộng sự tại Anh Quốc, Poulin và cộng sự ở Canada[24],[63],[65]

Năm 1995, Kusminsky và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi có

hỗ trợ bàn tay khi cắt lách[24],[47]

Năm 2002, Morgenstern[56] phân loại nang lách không do ký sinh trùng gồm các loại nang lách sau: nang bẩm sinh, nang tân sinh, nang sau chấn thương, nang thoái hóa Tác giả đưa ra phân loại mới này không dựa trên

sự hiện diện của vách tế bào nang vì cho rằng rất khó phân biệt tế bào vách nang

Năm 2007, Chin[11] và cộng sự, nhận thấy điều trị nang lách bằng phẫu thuật bảo tồn lách có tỉ lệ tái phát cao (42,9%) và biến chứng xảy ra sau phẫu thuật gồm nhiễm trùng, tắc ruột sớm sau mổ

Năm 2007, Mertens[54] và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh phẫu thuật cắt lách trên hai nhóm bệnh nhân mắc bệnh nang lách, nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi có thời gian nằm viện ngắn và không có trường hợp nào xảy ra biến chứng so với mổ mở cắt lách

Năm 2009, Adas[5] và cộng sự với 9 năm điều trị cắt lách bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trên các bệnh nhân nang lách, trong thời gian dài theo dõi bệnh nhân, nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả trong điều trị nang lách

Năm 2010, Kechler[43] và cs nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị nang lách trẻ em cho thấy: đặc điểm bệnh lý nang lách trẻ em giống người lớn, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi nằm viện ngắn hơn mổ mở

Năm 2010, Ćulafić[14] và cộng sự điều trị phẫu thuật cắt lách bệnh nhân nang lách, tác giả khuyên nên phẫu thuật cắt lách toàn bộ trên bệnh nhân nang lách trung tâm và phẫu thuật cắt lách điều trị bảo tồn lách với nang lách

ít liên quan rốn lách nếu có thể được Bệnh nhân xảy ra biến chứng sau phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả là chảy máu và tràn dịch màng phổi

Tại Việt Nam, báo cáo phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách có Nguyễn Tấn Cường với 04 trường hợp (với 1 trường hợp nang lách) Qua báo

cáo cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi được chứng tỏ là một phẫu thuật an toàn và khả thi, có khả năng thay thế cho cắt lách qua đường mở bụng, sự giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian nằm viện sau mổ ngắn tương phản so với cắt lách mổ mở kinh điển[2]

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nang lách ký sinh trùng có cơ chế bệnh sinh rõ ràng, kết quả từ sự lây

nhiễm ký sinh trùng qua chu trình phát triển của Echinococcus Ký chủ chính

thường là động vật nuôi nhà (chó, mèo) và ký chủ trung gian truyền bệnh là các động vật gặm nhấm (cừu, dê) Con người là ký chủ ngẫu nhiên, không có vai trò lây truyền ký sinh trùng Trứng của ký sinh trùng từ ký chủ chính được bài xuất lây cho ký chủ trung gian và con người Trứng được lây nhiễm qua thức ăn sống (thực vật, rau sống…) theo dòng máu đến các cơ quan: gan, phổi, thận, não, lách…bị bắt giữ lại bởi các đại thực bào máu Lách là hệ thống lọc, bắt giữ các vật chất lạ, kết quả bắt giữ ấu trùng tại lách đưa đến sự phát triển và hình thành nên nang lách ký sinh trùng hay nang Hydatid Vùng dịch tễ liên quan đến ký sinh trùng là các nước thuộc Nam Mỹ, các nước Châu Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Úc Nang lách ký sinh trùng thuộc các vùng dịch tễ chiếm tỉ lệ khoảng từ 0,5−4% Riêng vùng Trung Đông như Iran, Syria tỉ lệ nang lách do ký sinh trùng cao nhất 4%[65]

Nang lách không do ký sinh trùng nguồn gốc bẩm sinh, bạch mạch, mạch máu thì cơ chế bệnh sinh hình thành nang lách chưa được biết rõ[32] Nang lách giả từ ổ tụ máu sau chấn thương, nhồi máu, xuất huyết thì nang lách được hình thành sau sự tiêu hủy khối máu tụ

1.5 PHÂN LOẠI NANG LÁCH

1.5.1 Định nghĩa nang lách

− Nang lách do ký sinh trùng là nang lách được hình thành do nhiễm

Echinococcus granulosus hay nang lách Hydatid[5],[14],[31],[32],[40]

− Nang lách không do ký sinh trùng là nang lách hình thành không do

nhiễm Echinococcus granulosus Nang lách không do ký sinh trùng được chia

làm hai loại nang lách thật và nang lách giả

− Nang lách thật là nang lách có vách tế bào thượng bì nang hay còn được gọi là nang lách nguyên phát[6],[16],[32],[76],[20]

− Nang lách giả là nang lách không có vách tế bào thượng bì nang hay còn gọi là nang lách thứ phát, có nguồn gốc từ ổ tụ máu sau chấn thương, nhồi máu, xuất huyết tại lách[14],[6],[10],[15],[16]

1.5.2 Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh

− Nang lách nguyên phát (có vách tế bào thượng bì nang)

− Nang lách thứ phát (không vách tế bào thượng bì nang)

1.5.3 Phân loại theo Martin

− Nang lách nguyên phát

+ Do ký sinh trùng

+ Không do ký sinh trùng: bẩm sinh, tân sinh

− Nang lách thứ phát (nang sau chấn thương/nang lách giả)

1.5.4 Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng

− Bẩm sinh (nang lách thật)

+ Trung mô, biểu mô chuyển hoặc có vách tế bào biểu mô

+ Xuất hiện đặc trưng + không có vách tế bào rõ ràng

− Tân sinh (nang lách thật): lymphagioma, hemangioma

− Chấn thương (nang lách giả)

− Thoái hóa (nang lách giả)

Morgenstern đưa ra phân loại mới này dựa vào đại thể với sự hiện diện của các bè tế bào thượng bì sợi trong lòng nang lách và tiền sử chấn thương bụng vì cho rằng khó phân biệt nang lách thật với giả từ vách tế bào nang

1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH

Bệnh nhân mắc bệnh lý nang lách được chia làm ba nhóm biểu hiện lâm sàng như sau:

Không có triệu chứng: bệnh nhân được phát hiện tình cờ nang lách

do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc vì một bệnh lý khác[11],[15],[16]

Có triệu chứng lâm sàng: do sự chèn ép giữa nang lách với cơ quan lân cận như dạ dày, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, thận, đáy phổi và vòm hoành bên trái hoặc do tăng kích thước nang[5],[45],[56],[59]

Có biến chứng: nhiễm trùng nang lách[53], áp xe gây viêm phúc mạc

và có thể nhiễm trùng huyết[59], vỡ nang gây viêm phúc mạc và sốc, xuất huyết nội do vỡ nang chấn thương[21],[70], vỡ nang do viêm quanh nang hoại

tử vách, rò nang vào tạng lân cận, gây thận ứ nước và tăng huyết áp[65]

* Các triệu chứng cơ năng có thể gặp:

− Đau bụng vùng hạ sườn bên trái

− Đau bụng vùng thượng vị

− Đau vùng vai bên trái

− U bụng: được thầy thuốc khám hoặc bệnh nhân sờ thấy u bụng

− Buồn nôn: do nang lách chèn ép dạ dày gây buồn nôn

− Nôn ói

− Ăn uống không ngon miệng

− Cảm giác đầy hơi

− Ợ chua

− Tiêu phân lỏng

− Táo bón: nang chèn ép đại tràng

− Cảm giác khó thở: nang chèn ép cơ hoành và màng phổi bên trái

− Ho: nang chèn ép và kích thích thần kinh hoành, màng phổi trái

− Đau lưng: do nang chèn ép thận và niệu quản bên trái gây bế tắc

− Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim

* Triệu chứng toàn thân:

− Sốt: do tình trạng nhiễm trùng nang hoặc nang lách áp xe

− Tăng huyết áp: do tình trạng nang chèn ép động mạch thận

* Các triệu chứng thực thể:

− Thiếu máu: do xuất huyết trong nang hoặc vỡ nang kèm chảy máu

− Nhìn thấy khối gồ cao vùng bụng phần tư bên trái

− Sờ có thể có hoặc không chạm u bụng tùy mức độ nang lách to

− Gõ cảm nhận được giới hạn vùng đục dưới bờ sườn trái

1.7 CẬN LÂM SÀNG

1.7.1 Siêu âm bụng

Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện tổn thương tại lách, phương tiện linh động thực hiện mọi lúc mọi nơi, giá thành thấp, không xâm hại, tuy nhiên bị hạn chế chủ yếu bởi khí ở ruột và xương sườn[6],[75]

Nang của lách xuất hiện điển hình như những khoảng phản âm trống hoặc phản âm kém với bờ rõ, thành mỏng hoặc không xác định, mềm mại và

có tăng âm phía sau[32] Khi nhỏ, nang nằm trong nhu mô lách Khi nang phát triển to và trở thành ở ngoài lách hoặc nang biến chứng dính tạng lân cận, khi đó khó xác định nguồn gốc nang lách hay loại nang khác[42],[75]

Nang lách do nhiễm Echinococcus có thể thấy hình ảnh nang có kích

thước lớn, thành nang có vôi hóa hoặc có tổn thương nang kèm theo ở cơ quan khác như gan, phổi, thận…

Siêu âm dùng để xác định nang lách có độ nhạy cao chiếm tỉ lệ khoảng 90–95%[65] Vai trò của siêu âm bụng ngoài việc xác định nang lách, còn dùng đánh giá kích thước nang, số lượng nang, vị trí nang, tình trạng vôi hóa của vách nang, tính chất dịch trong nang, nang lách có vách ngăn, tổn thương

cơ quan khác kèm theo (Hình 1.4)

Hình 1.4 Nang lách trên siêu âm bụng

Nguồn: Karfis EA., Roustanis E., Tsimoyiannis EC (2009), "Surgical management of parasitic splenic cysts" JSLS[40]

non-1.7.2 CT scan bụng

Nang lách xuất hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán bụng với dạng nang hình tròn hay dạng elip, dịch nang đồng nhất hoặc không đồng nhất, nang lách có thành mỏng hoặc không nhìn thấy rõ thì không có chất cản quang, hoặc thành nang tăng quang nhẹ thì động mạch và tĩnh mạch khi bơm chất cản quang, có thể xuất hiện vôi hóa thành nang lách hay trong lòng nang, một số trường hợp nang lách có nhiều vách ngăn[16],[59]

CT scan bụng có độ nhạy cao hơn siêu âm bụng, xác định nang lách có

độ nhạy 95–100% Hình ảnh cắt lớp điện toán giúp xác định số lượng nang lách, vị trí nang lách, kích thước nang lách, bản chất nang lách, nang lách có liên quan đến chèn ép mạch máu của lách (Hình 1.5)[65]

Đánh giá các biến chứng của nang lách: tình trạng viêm dính tạng, nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, nang lách vỡ

Đánh giá sự chèn ép của nang đến các cơ quan lân cận: dạ dày, ruột non, đại tràng ngang, đại tràng xuống, thận, mạch máu (Hình 1.6)[76]

Một số đặc điểm nang lách trên CT scan gợi ý giúp phân biệt giữa nang lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng Nang do ký sinh

thường kết hợp tiền sử mắc bệnh nhiễm ký sinh trùng, trên CT scan có sự hiện diện của vôi hóa thành nang lách, hình ảnh nang lách trẻ, có kích thước lớn,

có kết hợp tổn thương nang ở gan và nang ở cơ quan khác[5],[65]

Cắt lớp điện toán ngày càng cải tiến về kỹ thuật, tăng về số lượng lát cắt, cho hình ảnh chất lượng, rõ nét, chi tiết, khảo sát tỉ mỉ tổn thương, giúp phát hiện sớm bệnh lý ở lách, qua đó còn giúp phát hiện sớm cả trường hợp nang lách không có triệu chứng lâm sàng[32]

A Nang lách thì không cản quang, vôi hóa

Nguồn: Vo QD., et al (2013), "Epidermoid

cyst of the spleen" BMJ Case Rep[76].

B Nang lách thì động mạch

Nguồn: Vo QD., et al (2013), "Epidermoid cyst of the spleen" BMJ Case Rep[76].

C Nang lách thì tĩnh mạch

Nguồn: Palmieri I., et al (2005), “Epithelial

splenic cyst” Anticancer Res.[59].

D Vôi hóa thành nang lách

Nguồn: Ćulafić ĐM (2010), "Splenic cyst echinococcus: clinical and treatment"[14]

Hình 1.5 Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang

Hình 1.6 Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc

(a) chèn dạ dày, (b) chèn thận, (c) chèn đại tràng, (e) đại tràng dãn Nguồn: Vo QD., et al (2013), "Epidermoid cyst of the spleen" BMJ Case Rep[76]

1.7.3 X quang bụng không sửa soạn

Trên X quang có thể thấy được hình ảnh vôi hóa của nang lách hoặc bóng lách to ở dưới vòm hoành bên trái, có giới hạn thường rõ ràng, đẩy vòm hoành trái lên cao, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.7)[16],[49]

Hình 1.7 Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn

Nguồn: Martin JD., Zega EL., Adamson NE (1950), Calcified cyst of the spleen; with limnary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen Ann Surg[49]

pre-1.7.4 X quang ngực thẳng

X quang ngực ngoài việc đánh giá tim phổi Trên X quang ngực có thể thấy tổn thương là khối u bụng dưới hoành bên trái hoặc hình ảnh của bóng lách to và kèm theo vôi hóa vách với giới hạn rõ ràng, đẩy vòm hoành bên trái lên cao hơn so với vòm hoành bên phải, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.8)

Hình 1.8 Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng

Vòm hoành cao (mũi tên đen) Nguồn: Web http://Radiopaedia.org, Hydatid of the spleen

1.7.5 Cộng hưởng từ

Hình 1.9 Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2

Hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 của nang lách

Nguồn: Pitiakoudis M., et al (2011), “Total splenectomy” Case Rep Med[61]

Hình ảnh nang lách là hình tròn hoặc elip, dịch nang đồng nhất hoặc không, giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 (Hình 1.9)[32],[61]

Hình ảnh trên MRI có thể giúp phân biệt nang lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng

1.7.6 Giải phẫu bệnh lý nang lách

1.7.6.1 Vi thể

Nang lách ký sinh trùng có đặc điểm vi thể gồm ba lớp: lớp ngoài cùng của nang cấu tạo bởi tế bào sợi, lớp giữa là lớp màng đáy, lớp trong cùng của nang là lớp tế bào thượng mô bài tiết dịch nang Hydatid[65]

Nang lách không do ký sinh trùng:

− Nang lách bẩm sinh có lớp tế bào lót thành trong nang là dãy tế bào lót lát tầng thượng bì, lớp bì với các tuyến và nang lông, dãy tế bào vuông đơn trung bì, biểu mô chuyển Lớp tế bào lát tầng thượng bì cho kết quả dương tính với xét nghiệm các chất chỉ điểm CEA, CA 19.9 và âm tính với calretinin Trong khi lớp tế bào vuông đơn trung bì có kết quả dương tính với chất chỉ điểm calretinin, với CEA và CA 19.9 thì âm tính[59]

− Nang lách bạch mạch và nang lách mạch máu: lớp tế bào lót được cấu tạo bởi tế bào nội mô, tạo nên khoảng bạch mạch hay khoảng mạch máu

Có kết quả dương tính với yếu tố VIII, âm tính với calretinin, CEA, CA 19.9

− Nang lách giả với thành nang được cấu tạo chủ yếu bởi lớp mô sợi liên kết, không có sự hiện diện của lớp tế bào thượng bì[6]

1.7.6.2 Đại thể

Hình dạng thường có dạng hình cầu hoặc hình elip, đa số là nang lách đơn độc, số ít trường hợp lách có rất nhiều nang Mặt trong thành nang lách màu trắng hoặc trắng xám, trơn láng và lấp lánh, hoặc có các bè sợi thô Hình ảnh đại thể thành nang lách có thể giống hoặc không giống với lớp thượng bì khi quan sát được bằng mắt và đem so sánh dưới hình ảnh vi thể được chứng

minh trên tiêu bản mô học Morgenstern còn dựa vào kết quả hình ảnh đại thể của nang lách kèm tiền sử chấn thương bụng để phân loại nang lách[6],[56]

Vị trí nang lách đa dạng, có liên quan đến việc điều trị bảo tồn lách hay cắt bỏ lách Nang lách có thể xuất hiện nhiều vị trí ở lách như cực trên, cực dưới, trung tâm lách với nang chiếm gần trọn lách hay rốn lách[6],[14],[56]

Kích thước nang lách rất thay đổi từ vài cm đến hàng chục cm Theo nghiên cứu của Morgenstern thì kích thước nang lách trung bình của 21 bệnh nhân được tác giả ghi nhận là 14,6cm, nang lách có kích thước ≥ 15cm được gọi là nang lách to[56] Kích thước nang lách có liên quan đến việc điều trị có cắt bỏ lách, điều trị bảo tồn lách hoặc theo dõi

Dịch nang lách có thể tích từ vài ml đến hàng chục lít Dịch nang có thể

là dịch huyết thanh tự nhiên, mủ, hoặc dịch hỗn tạp sánh đặc, chứa tinh thể cholesterol và đại thực bào, màu sắc đa dạng có thể màu vàng, xanh, nâu,

đỏ,…Dịch nang lách ký sinh còn chứa ấu trùng Echinococcus granulosus

1.7.7 Xét nghiệm huyết học

Biến chứng nhiễm trùng nang ở bệnh nhân nang lách có gây ra tình trạng tăng số lượng bạch cầu Số lượng hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu, số lượng tiểu cầu không thay đổi trong bệnh nang lách Nang xuất huyết hoặc vỡ nang chảy máu, xét nghiệm có thể giảm dung tích hồng cầu

1.7.8 Xét nghiệm ELISA

Theo CDC, xét nghiệm ELISA dùng để chẩn đoán xác định tình trạng

nhiễm Echinococcus granulosus Xét nghiệm này dùng để phát hiện kháng

thể IgG, giúp chẩn đoán phân biệt nang lách do ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng Nhưng xét nghiệm có giá thành cao, dùng cho chẩn đoán ký sinh trùng vùng dịch tễ còn hạn chế, ít phù hợp với nước ta

Xét nghiệm ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao, chiếm tỉ

lệ khoảng từ 65−85% tùy theo báo cáo của các tác giả[14],[65]

1.7.9 Xét nghiệm huyết thanh gián tiếp (IH test)

Theo CDC, xét nghiệm huyết thanh gián tiếp dùng để xác định hiện

diện kháng thể trong chẩn đoán Echinococcus granulosus Giúp phân biệt với

nang lách không do nhiễm ký sinh trùng

1.8 BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH

1.8.1 Vỡ nang

Nang lách vỡ do tự nhiên, viêm quanh nang lách do thiếu máu, nhiễm trùng, chấn thương Nang lách vỡ dẫn đến xuất huyết nội, viêm phúc mạc, sốc, áp xe hoặc vỡ lên khoang màng phổi gây viêm mủ màng phổi[8] Walz

và cs ghi nhận nang lách > 5cm nguy cơ vỡ nang lách chiếm tỉ lệ 25%[55]

1.8.2 Nhiễm trùng

Nang lách bị nhiễm trùng đã được ghi nhận[18] Nang lách bị nhiễm trùng từ đường máu, đường bạch huyết, từ nguồn nhiễm trùng cơ quan lân cận, từ thủ thuật chọc dò Nhiễm trùng nang lách dẫn đến tình trạng áp xe lách, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng Nhiễm trùng nang lách gây viêm dính và có thể được bao bọc bởi tạng lân cận như mạc nối lớn, đại tràng, dạ dày Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật cắt lách

1.8.3 Xuất huyết trong nang

Nang lách có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết trong nang do chấn thương, do tình trạng viêm vách nang hoại tử bởi sự chèn ép, chọc dò nang, nhiễm trùng nang lách Xuất huyết nang lách có hoặc không kèm vỡ nang có thể ảnh hưởng đến huyết động, gây thiếu máu và gây ra triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc gồm đau bụng, phản ứng phúc mạc[10],[56]

1.8.4 Chèn ép tạng lân cận

Lách có mối liên quan giải phẫu với tạng khác nên khi hình thành nang lách to gây chèn ép vào tạng lân cận Chèn ép vào dạ dày gây ra đau thượng

vị, buồn nôn, nôn ói, khó tiêu, ăn không ngon, đầy hơi, trào ngược dịch vị…Chèn ép vào đại tràng góc lách, đại tràng ngang gây tình trạng táo bón, tiêu lỏng, bán tắc ruột Chèn ép ruột non, góc Treitz gây bán tắc ruột, buồn nôn, nôn ói, ợ chua…Chèn ép vào thận và niệu quản bên trái gây tình trạng đau hông lưng, thận bên trái ứ nước, tăng huyết áp Chèn ép vào cơ hoành bên trái gây đau vai trái, khó thở, ho, tim nhanh[69],[56],[76]

1.8.5 Rò nang lách vào tạng khác

Nang lách chèn ép vào tạng lân cận gây viêm quanh nang lách mạn tính, thông thương với tạng lân cận tạo đường rò vào tạng như rò vào đại tràng, dạ dày, khoang màng phổi bên trái, khoang màng tim[14]

1.9 CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH

Chấn đoán xác định nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng dựa trên: lâm sàng, hình ảnh học của siêu âm và CT scan bụng, kết quả giải phẫu bệnh lý là chủ yếu Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học hầu như

ít có sự khác biệt giữa nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh trùng Phân biệt hai loại nang lách này được dựa trên tiền sử bệnh nhiễm ký sinh trùng, một số đặc điểm hình ảnh chẩn đoán và kết quả xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán

Một số đặc điểm trên hình ảnh học còn giúp phân biệt chẩn đoán hai loại nang lách này Với nang lách ký sinh trùng trên hình ảnh CT scan có thể thấy được hình ảnh nang trẻ, có kích thước lớn, vôi hóa thành nang lách, kèm theo tổn thương nang xảy ra nhiều cơ quan khác: gan, phổi, thận Kết quả dương tính với xét nghiệm ELISA hoặc huyết thanh gián tiếp là xét nghiệm

chẩn đoán xác định Echinococcus granulosus, giúp phân biệt với nang lách

không do ký sinh trùng

Đối với các dạng nang lách bẩm sinh, nang bạch mạch, nang mạch máu, nang lách giả được phân biệt dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý

1.10 ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH

1.10.1 Điều trị không phẫu thuật

Điều trị nang lách không phẫu thuật vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả trên thế giới, một số tác giả áp dụng điều trị không phẫu thuật với nang lách có kích thước nhỏ thường dưới 4cm, dạng nang lách đơn độc, chưa có triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra[46],[69]

Theo Pachter và Morgenstern chọn kích thước nang lách không phẫu thuật mà theo dõi là nang lách dưới 5cm, chưa có triệu chứng lâm sàng, nang đơn độc, đã loại trừ bệnh lý ác tính, nang lách chưa xảy ra biến chứng[56]

Việc điều trị không phẫu thuật bao gồm bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng, tránh chấn thương vào bụng, các hoạt động gây tổn thương hay sang chấn lách

Bệnh nhân có nang lách không phẫu thuật sẽ được theo dõi, hẹn lịch tái khám định kỳ, bệnh nhân được làm siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán để đánh giá lại kích thước nang lách, số lượng nang lách có tình trạng tăng thêm

số nang hoặc xuất hiện nang mới ở cơ quan khác, tính chất dịch nang gợi ý có xuất hiện các biến chứng Từ đó đưa ra quyết định cần phải phẫu thuật hoặc bệnh nhân được theo dõi tiếp

Bệnh nhân nang lách do nhiễm ký sinh trùng được điều trị với thuốc

diệt ký sinh trùng Echinococcus granulosus Thuốc điều trị được dùng thuộc

nhóm Benzimidazole carbamate (mebendazole hoặc albendazole), vẫn chưa

có sự thống nhất của nhiều tác giả, hiệu quả điều trị còn thấp và chưa rõ ràng[65] Theo Moterala và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng thuốc điều trị

ký sinh trùng trước phẫu thuật chỉ đạt hiệu quả 40%[5] Điều trị diệt ký sinh trùng sau cắt lách và nhằm ngăn ngừa tái phát nang ở cơ quan khác khi dịch nang lan tràn vào khoang bụng được khuyên bởi Almad Nhưng theo Adas có thể không cần dùng thuốc và không có trường hợp tái phát sau cắt lách[5]

1.10.2 Chỉ định phẫu thuật cắt lách

Phẫu thuật cắt lách nội soi ngày nay đã được áp dụng cho nhiều bệnh lý của lách Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách, thì phẫu thuật nội soi cắt lách chỉ định ở bệnh nhân nang lách được áp dụng cho các trường hợp nang lách sau:

− Nang lách ở trung tâm hay nang lách vị trí rốn lách[14],[40]

− Nang lách nhiễm trùng[10],[48]

− Nang lách vỡ[14],[40]

− Nang lách xuất huyết[6],[10]

− Nang lách rò vào tạng vùng lân cận[14],[65]

− Nang lách là dạng tân sinh như nang bạch mạch hay mạch máu[12]

− Nang lách chưa loại trừ hóa ác tính[59]

− Nang lách có triệu chứng với kích thước bất kỳ[14],[40],[59]

− Nang lách có kích thước từ 5cm trở lên[8],[58]

− Đa nang lách[11],[40]

1.10.3 Phẫu thuật nội soi cắt lách có ưu điểm

− Quan sát dễ dàng mạch máu cuống lách, đuôi tụy, dây chằng

− Phẫu trường phóng đại rộng, hình ảnh chi tiết

− Giúp làm giảm tổn thương đuôi tụy

− Tránh đường mở bụng lớn, cắt cân cơ rộng

− Bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật

− Bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn

− Mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân hơn so với mổ mở

*Các yếu tố giảm khả năng thành công phẫu thuật nội soi[57]:

− Bệnh nhân có tiền sử ngoại khoa mổ vùng bụng trước đó

− Nhiễm trùng gây dính nhiều cơ quan

− Phụ nữ đang có thai

− Tai biến chảy máu xảy ra trong khi phẫu thuật

1.10.4 Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bàn tay

Phẫu thuật nội soi cắt lách có hỗ trợ bàn tay được các tác giả sử dụng trong các trường hợp cắt lách có những nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật, tình trạng viêm dính của nang trong quá trình bóc tách, tình trạng tổn thương mạch máu trong phẫu thuật cần kiểm soát nhanh chóng mạch máu lách để cầm máu[47],[79]

1.10.5 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt lách, bệnh nhân được đánh giá đầy đủ về tình trạng huyết học, có thể cần chuẩn bị máu trước mổ[17]

Bệnh nhân cần tiêm vắc-xin trước phẫu thuật 2 tuần hoặc trong vòng 2

tuần sau cắt lách để phòng ngừa nhiễm khuẩn: Streptococcus pneumoniae,

Haemophylus influenzae type B Nguy cơ này ở trẻ em cao hơn người lớn,

nhưng xảy ra rất thấp[44],[60],[65],[74]

1.10.6 Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách

Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt lách là 65%−100% Tỉ lệ chuyển mổ mở là 0%−35%[5],[6] Nguyên nhân chuyển mổ mở bao gồm: chảy máu (từ mạch máu rốn lách khó kiểm soát qua nội soi, chảy máu rỉ rả do viêm dính, rách nhu mô lách), dính chặt giữa nang lách với tạng khó phẫu tích (dạ dày, đại tràng, ruột non, vòm hoành…), nguy cơ tổn thương tạng do viêm dính (thủng dạ dày, thủng đại tràng, thủng ruột non, thủng cơ hoành…)

Tỉ lệ tai biến và biến chứng của cắt lách là 0%−34%[6],[11] Các tai biến thường gặp có thể xảy ra trong phẫu thuật nội soi cắt lách: chảy máu, thủng tạng, thủng cơ hoành, tổn thương đuôi tụy, thận và niệu quản trái…Và các biến chứng có thể xảy ra sau mổ: chảy máu, tụ dịch, rò tụy, áp xe dưới hoành, áp xe tồn lưu, nhiễm trùng cấp sau cắt lách…

- -

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

− Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi là nang lách

− Bệnh nhân được chẩn đoán là u lách nhưng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là nang lách

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh lách ác tính, ung thư di căn, bệnh về máu, HIV/AIDS

− Các trường hợp bệnh án không đầy đủ dữ kiện nghiên cứu

− Bệnh nhân được chỉ định mổ mở ngay từ đầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp: báo cáo hàng loạt ca, hồi cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập danh sách bệnh nhân được chẩn đoán là nang lách, lách đa nang, u lách có kết quả giải phẫu bệnh là nang lách trong vòng 5 năm từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013 Danh sách bệnh nhân được tra cứu và được lọc từ cổng thông tin phòng hồ sơ Ngoài ra còn đối chiếu với sổ ghi chép xuất nhập của khoa và phần mềm lưu trữ danh sách bệnh nhân của khoa

Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy để tránh bỏ sót, rồi thu thập hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân

2.2.5 Các biến số thu thập trong nghiên cứu

− Các yếu tố dịch tễ học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

− Lâm sàng:

+ Lý do vào viện: đau bụng, u bụng, tình cờ phát hiện bệnh…

+ Thời gian phát hiện bệnh

+ Tiền sử bệnh: bệnh lý nội khoa, ngoại khoa mổ vùng bụng, tiền sử

bị chấn thương bụng

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

− Cận lâm sàng:

+ Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trước mổ

+ Đặc điểm CT scan bụng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ

+ Đặc điểm X quang ngực thẳng/X quang bụng không sửa soạn

+ Kết quả giải phẫu bệnh lý

+ Kết quả xét nghiệm huyết học: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu

− Kết quả sớm phẫu thuật:

+ Phương pháp phẫu thuật

+ Xử trí kỹ thuật, phát hiện lách phụ trong mổ, lượng máu mất và truyền máu, thời gian phẫu thuật

+ Tỉ lệ thành công

+ Tỉ lệ chuyển mổ mở

+ Tỉ lệ tử vong

+ Tỉ lệ tai biến và biến chứng

+ Thời gian trung tiện, thời gian ăn lại, thời gian rút dẫn lưu, thời gian nằm viện hậu phẫu

2.2.6 Định nghĩa các biến số

* Đặc điểm dịch tễ học:

− Tuổi: biến định lượng, đơn vị là “tuổi”

− Nhóm tuổi: biến định tính, các giá trị bao gồm < 20, 20 − 29, 30 − 39,

40 − 49, 50 − 59, ≥ 60

− Giới: biến nhị giá, gồm: “nam”, “nữ”

− Nghề nghiệp: lao động trí óc (giáo viên, học sinh…), lao động chân tay (nông, công nhân…), không nghề nghiệp (già, nội trợ ), biến định tính

− Địa dư: thành thị, nông thôn, không thành thị/nông thôn, là biến định tính

* Đặc điểm lâm sàng:

− Lý do vào viện: biến định tính

− Thời gian phát hiện bệnh: biến định lượng, tính từ ngày khởi phát triệu chứng hay được phát hiện bệnh nang lách tình cờ đến ngày phẫu thuật Đơn vị là “tháng”

− Tiền sử:

+ Bệnh nội khoa: biến định tính

+ Ngoại khoa mổ vùng bụng: biến nhị giá, bệnh nhân có tiền sử mổ vùng bụng có vào phúc mạc, giá trị là “có”, “không”

+ Tiền sử bị chấn thương bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”

− Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”

+ Các biến u bụng, buồn nôn-nôn, sốt, ho, đau vai trái, đau hông lưng…biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”

+ Tình cờ phát hiện bệnh: bệnh nhân được phát hiện nang lách tình cờ không có triệu chứng khi khám sức khỏe vì bệnh lý khác, biến nhị giá, giá trị

▪“u to độ 2 tương đương lách to độ 2 (u quá bờ sườn từ 2 đến 4cm)”

▪“u to độ 3 tương đương lách to độ 3 (u to từ > 4cm đến ngang rốn)”

▪“u to độ 4 tương đương lách to độ 4 (u to qua rốn)”

* Đặc điểm cận lâm sàng:

− Đặc điểm siêu âm bụng chẩn đoán trước mổ:

+ Phát hiện nang trên siêu âm bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”,

“không” Bệnh nhân không được làm siêu âm thì không ghi nhận

− Đặc điểm CT scan bụng chậu:

+ Phát hiện nang trên CT scan bụng: biến nhị giá, giá trị là “có”,

“không” Không chụp CT scan bụng thì không ghi nhận

+ Tính chất dịch nang: biến định tính gồm các giá trị: “dịch nang đồng nhất”, “dịch nang không đồng nhất”

+ Nang lách chèn ép tạng lân cận: là sự nhô vào của nang lách trong các tạng (dạ dày, đại tràng…) hoặc làm thay đổi vị trí giải phẫu của tạng (thận, tụy…) trên CT scan, biến nhị giá, giá trị: “có”, “không”

− Đặc điểm X quang ngực thẳng/bụng không sửa soạn:

+ Vòm hoành trái lên cao: bình thường vòm hoành bên trái thấp hơn vòm hoành bên phải 1,5cm hoặc 1 đốt sống lưng, vòm hoành bên trái lên cao khi ngang bằng hoặc cao hơn bên phải, biến nhị giá, giá trị “có”, “không”

− Giải phẫu bệnh lý phân loại nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang lách thật”, “nang lách giả”

− Kết quả xét nghiệm huyết học:

+ Các biến số lượng hồng cầu trung bình (…/mm3), hemoglobin (g/L), bạch cầu (…/mm3), tiểu cầu (…/mm3): biến định lượng

+ Hemoglobin (Hb): người bình thường Hb ≥ 120 g/L Người bị thiếu máu khi mà: Hb < 120 g/L Mức độ thiếu máu:

Thiếu máu mức độ nhẹ (90 ≤ Hb < 120 g/L), trung bình (70 ≤ Hb <

− Kích thước nang: biến định lượng, đơn vị tính là “cm”

− Nhóm kích thước nang: biến định tính, các giá trị: nhóm “< 5cm” (chọn nang lách lớn nhất có kích thước < 5cm và lấy giá trị nang lớn nhất trên

CT scan bụng), nhóm “5cm đến < 10cm”, nhóm “10cm đến < 15cm”, nhóm

“≥ 15cm” Nang to khi: nang lách có kích thước nang ≥ 15cm[56]

− Số lượng nang: biến định tính, giá trị gồm: “nang đơn độc” (chỉ có 1 nang lách trên siêu âm, CT scan và kết quả bệnh phẩm sau phẫu thuật), “đa nang” (> 1 nang lách được phát hiện)

− Vị trí nang lách: biến định tính, giá trị là: “cực trên (nang lách ở cực trên lách), “cực dưới” (nang lách ở cực dưới lách), “trung tâm” (nang lách ở trung tâm lách hay nang gần trọn lách hoặc nang vùng rốn lách)

− Biến chứng của nang lách: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ nang, rò vào tạng lân cận là các biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”

+ Nhiễm trùng nang: bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng (hoặc giảm) kèm với một trong các tiêu chuẩn sau: dịch nang đục hay mủ hoặc có sự hiện diện của vi trùng dịch nang (trường hợp có cấy dịch nang)

+ Xuất huyết trong nang: được ghi nhận sau phẫu thuật, dịch trong nang là máu đỏ tươi hay máu cục

* Kết quả sớm phẫu thuật:

− Phương pháp phẫu thuật: biến định tính, các giá trị:

+ “PTNS cắt lách toàn bộ” (cắt toàn bộ lách chứa nang lách qua phẫu thuật nội soi ổ bụng)

+ “Chuyển mổ mở cắt lách (PTNS thất bại chuyển mổ mở)”

− Số trocar: biến định tính, các giá trị: “4 trocar”, “5 trocar”

− Lách phụ: biến nhị giá, giá trị là “có”, “không”

− Lượng máu mất: biến định lượng, đơn vị là “ml”

− Thời gian phẫu thuật: biến định lượng, tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong, đơn vị tính bằng “phút”

− Kết quả sớm của phẫu thuật: thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất viện hoặc trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

− Tỉ lệ thành công: là tỉ lệ bệnh nhân thực hiện thành công phẫu thuật

nội soi cắt lách mà không phải chuyển mổ mở

− Tỉ lệ chuyển mổ mở: tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở sau khi thực hiện thất bại với phẫu thuật nội soi cắt lách

− Tử vong: là tử vong hoặc bệnh nặng người nhà xin cho bệnh nhân về

*Tai biến trong mổ, biến chứng trong thời gian hậu phẫu:

− Các tai biến trong mổ: chảy máu, thủng tạng (đại tràng, dạ dày, ruột non, cơ hoành…), tràn khí, tràn dịch màng phổi, tổn thương thận và tuyến thượng thận, niệu quản bên trái…

− Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu: chảy máu sau mổ, tụ dịch,

rò tụy sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết, áp xe dưới hoành, áp

xe tồn lưu, tắc ruột sớm sau mổ, biến chứng tim mạch, biến chứng hô hấp…

+ Nhiễm trùng vết mổ: là tình trạng có biểu hiện của viêm, nóng, đỏ, đau ở vết mổ, rỉ dịch nơi vết mổ, dịch mủ và có mùi hôi, xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật[13]

+ Liệt ruột sau mổ: được tính là tình trạng không có nhu động ruột kéo dài ≥ 5 ngày sau khi phẫu thuật

+ Rò tụy sau mổ: là sự thông thương giữa ống tụy với khoang phúc mạc bụng, bệnh nhân được xem là rò tụy sau mổ khi có dịch rò ra từ ống dẫn lưu hay vết mổ, xét nghiệm amylase dịch ổ bụng cao hơn amylase máu bình thường gấp 3 lần[35]

+ Áp xe tồn lưu: bệnh nhân được ghi nhận có đau bụng, có sốt, có thể

sờ thấy khối ấn đau, siêu âm hoặc chụp CT scan bụng sau phẫu thuật ghi nhận

2.2.7 Phương pháp phẫu thuật

2.2.7.1 Một số dụng cụ trong phẫu thuật

2.2.7.2 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai chân dạng, đầu nâng cao 20 độ, nhưng bị hạn chế bởi hố lách sâu, lách nhỏ, bệnh nhân béo phì, dụng cụ ngắn[23] Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải 70 độ (Hình 2.1)[66],[82]

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân

Nguồn: Dulucq JL (2005), "Laparoscopic splenectomy"[23].

2.2.7.3 Các bước tiến hành phẫu thuật

Bước 1: Đặt trocar Trocar thứ nhất 10-mm được đặt tại vị trị rốn, bơm khí CO2 áp lực 12mmHg Kính soi có gắn hệ thống camera được đưa vào quan sát ổ bụng qua trocar rốn Trocar thứ hai 10-mm được đặt vị trí giao điểm đường ngang rốn với bờ ngoài cơ thẳng bụng bên trái Trocar thứ ba 5-mm đặt vị trí dưới mũi kiếm xương ức, dùng cho thao tác của phẫu thuật viên Trocar thứ tư 5-mm được đặt ở hông trái cho người phụ dùng hỗ trợ: nâng lách, vén gan, mạc nối lớn để bộc lộ phẫu trường…(Hình 2.2)

Hình 2.2 Vị trí đặt trocar

A (BN L.T.T.M., số nhập viện 13100793)

B Nguồn: Norton JE., et al (2008), Surgery basic science and clinical evidence.

Bước 2: Thám sát ổ bụng Bệnh nhân nằm ngửa được điều chỉnh cho đầu cao 20 độ, nghiêng phải

45 độ Bệnh nhân nằm nghiêng chỉ cần chỉnh đầu cao 20 độ Quan sát đánh giá vị trí nang, tình trạng lách phụ, mạc nối lớn, mạc nối vị lách, mạc nối vị tràng, đại tràng ngang, đại tràng góc lách

Bước 3: Hạ các dây chằng

Hạ dây chằng lách đại tràng và có thể hạ đại tràng góc lách nếu cần thiết Thường dùng dao cắt siêu âm để cắt dây chằng lách đại tràng, dây chằng

vị lách đi từ cực dưới lách lên cực trên lách, bộc lộ toàn bộ mạch máu vị ngắn

và mạch máu vị mạc nối trái clip bằng clip mạch máu và cắt trọn Trong quá trình phẫu thuật tránh làm vỡ nang nếu là nang lách do ký sinh trùng

Bước 4: Bộc lộ và xử lý mạch máu rốn lách (động mạch và tĩnh mạch lách)

Bờ trên lưng đuôi tụy là mốc chỉ điểm để tìm và bộc lộ mạch máu cuống lách Phẫu tích tìm động mạch lách sẽ thấy động mạch lách đập theo nhịp, chạy phía trên và phía trước tĩnh mạch lách Tiến hành cột (và/hoặc clip) và cắt động mạch lách trong khi chờ máu về tĩnh mạch cửa giúp phần lách còn lại nhỏ và mềm hơn, tiếp tục di động dây chằng hoành lách, rồi di động lách khỏi bụng sau Khi có chảy máu cuống lách có thể xử lý bằng stapler do lách được bộc lộ cả mặt trước và mặt sau Tiếp tục xử lý tĩnh mạch lách bằng cột (và/hoặc clip) (Hình 2.3)

Hình 2.3 Bộc lộ động mạch lách, tĩnh mạch lách

(BN H.T.T., số nhập viện 13065956)

Bước 5: Quan sát màu sắc của lách (Hình 2.4)

Lách còn hồng tức còn nhánh mạch máu nuôi lách, phải tìm và xử lý tất

cả khi lách tím hoàn toàn

Bước 6: Lấy lách qua bao bệnh phẩm (Hình 2.5) Lách sau khi cắt hết cuống mạch di động hoàn toàn, cho lách vào bao bệnh phẩm vô trùng và lấy qua ngã trocar rốn mở rộng 2−3cm nhưng gây mất nhiều thời gian mổ với lách to, hoặc được lấy ra qua đường mở da nhỏ ngang dưới rốn 5cm đối với lách to Kiểm tra cầm máu tốt và đặt dẫn lưu theo dõi

Hình 2.4 Nang lách qua mổ nội soi

− Giá trị được tính bằng tần suất hay số lượng đối với biến định tính

Sử dụng phép kiểm Chi bình phương (χ2) cho mẫu lớn, (Fisher’s exact test) phép kiểm Fisher cho mẫu nhỏ hay tần suất xuất hiện dưới 5

− Sự khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.2.9 Y đức

Đề tài nghiên cứu đã được xét duyệt theo qui trình rút gọn của Hội đồng y đức thông qua Phòng nghiên cứu khoa học của trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Bệnh viện Do nghiên cứu là hồi cứu hồ sơ bệnh

án và có tính bảo mật, không vi phạm về vấn đề y đức Đề tài đã được Hội đồng y đức chấp thuận cho thực hiện nghiên cứu

- -

3 Chương 3 KẾT QUẢ

Từ ngày 01/01/2009 đến ngày 31/12/2013, có 37 trường hợp chọn vào mẫu nghiên cứu này, với 23/37 trường hợp khoa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy và 14/37 trường hợp tại khoa Ngoại tổng quát 2 Bệnh viện Bình Dân được PTNS cắt lách điều trị nang lách

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

3.1.1 Tuổi

Tuổi mắc bệnh trung bình là 33,6 ± 14,3 Tuổi trẻ nhất là 16 tuổi Tuổi lớn nhất là 71 tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình của nữ 37,7 ± 14,8 (n=23), tuổi mắc bệnh trung bình của nam là 26,9 ± 10,9 (n=14)

Đa số bệnh nhân mắc bệnh thuộc nhóm tuổi từ 20 − 29 (29,7%), nhóm tuổi từ 30 − 39 (21,6%), là nhóm tuổi gặp nhiều nhất, nhóm tuổi ≥ 60 (5,4%)

là nhóm tuổi ít gặp nhất

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0