ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI NẶNG

Tài liệu y học báo cáo đề tài ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI NẶNG Cần có phác đồ riêng cho chiến lược điều trị nhiễm khuẩn tại khoa Hô hấp được xây dựng dựa trên dữ liệu vi sinh tại chỗ Cần nghiên cứu thêm về các tác nhân đồng nhiễm trong viêm phổi nặng như: virút, nấm…

Trình bày: BS.ĐINH VŨ QUỐC DŨNG

PGS.TS.TRẦN VĂN NGỌC

1

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN HỘI HÔ HẤP TP.HCM 2017

NỘI DUNG

2

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp nghiên cứu

4 Kết quả – Bàn luận

5 Kết luận – Kiến nghị

 Chủ yếu: VI KHUẨN, mô hình phân bố khác nhau

Phế cầu R: penicillin, macrolide, cotrimoxazol, FQ

H.influenza R: ampicillin (49%)

K.pneumoniae và Enterobacter spp tiết ESBL / KPC / AmpC

 P.aeruginosa và A.baumannii R: chỉ nhạy colistin

MRSA (30-64%) [4],[14],[19],[28],[30-32],[97],[102],[108],[109]

NỘI DUNG

4

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp nghiên cứu

4 Kết quả – Bàn luận

5 Kết luận – Kiến nghị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

2.Khảo sát đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

3.Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm phổi nặng nhập viện khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 08/2015.

5

NỘI DUNG

6

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp nghiên cứu

4 Kết quả – Bàn luận

5 Kết luận – Kiến nghị

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (1)

Bv.Chợ Rẫy, khoa Hô hấp

Từ tháng 02 đến 08/2015

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (2)

BN đang điều trị b.tâm thần

Suy tim, OAP, dập phổi, P.E, ARDS không do phổi, K phổi,

HC urê huyết cao

Xin xuất viện trước khi có kết quả điều trị (NKQ, sốc…)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (3)

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng:

9

 (Suy hô hấp) cần thông khí

1 IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med, 171 (4), pp 388-416; 2 Marti C et al (2012), Critical Care, 16 (4), pp

1; 3 Niederman M.S (2005), "Severe Pneumonia", Taylor & Francis Group, USA, pp 450

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

10

viêm phổi nặng

267 bệnh nhân

Khám lâm sàng (từ 2 – 4 lần)

Thu dung 121 bệnh nhân

thỏa tiêu chuẩn NC

146

bn có TC loại trừ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU (4)

• Thu thập các biến số (định sẵn), nhập dữ liệu bằng Excell, mã hóa và xử lý

bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

• Các phép kiểm tương thích được sử dụng cho biến định danh và định lượng; mức ý nghĩa thống kê p < 0.05

• Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến (stepwise)

• Vấn đề y đức: NC được thông qua hội đồng y đức, BN hoàn toàn tự nguyện và thông tin được bảo mật, không can thiệp.

11

NỘI DUNG

12

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp nghiên cứu

4 Kết quả – Bàn luận

5 Kết luận – Kiến nghị

Nhóm VPBV (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG: tuổi

15

• Tuổi TB: 64.21 ± 17.63 (17 – 93)

• # NATrung [23], TVNgọc [20]; PLực [13]; < LTKNhung [21], LBHuy [12] và Kollef [68];

> Amiral [37], Micek [76] và VHNgoan [17]

● Tuổi < 65  2.1 lần nguy cơ tử vong do viêm phổi (p=0.049)

● Tuổi càng cao  gia tăng nguy cơ VP [77,80,105]

Tuổi

Nhóm VPCĐ (n =46)

Nhóm VPBV (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

p

18 – 64 16 (34.8) 35 (46.7) 51 (42.1)

0.199

≥ 65 30 (65.2) 40 (53.3) 70 (57.9)

1.Niederman M.S.(2005),“Severe Pneumonia", pp.450; 2.Muray F., Nadel J.A.(2010),“Textbook of Respiratory Medicine", pp.200-313;

3.Venditti M.et al (2009), Annals of internal medicine, 150 (1), pp.19-26.

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: bệnh mạn tính – YTNCLQ bệnh nhân

16

1 T.V.Ngọc và cs (2010), Y Học TP Hồ Chí Minh,14(1), pp.142-147

2 Gutierrez F.et al.(2005), Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 24

3 IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med,171(4), pp.388-416

4 Niederman M.S.et al (2001),American journal of respiratory and

critical care medicine,163(7), pp.1730-1754.

• Bệnh mạn tính nhóm VPBV > VPCĐ, p>0.05

• Bệnh phổi mạn > LBHuy [12] và VHNgoan [17]; < PLực [13]

● 82.6% có ≥ 1 bệnh lý đi kèm, tương tự PLực [13]

● Tuổi ↑, số bệnh nền đi kèm ↑ tăng

độ nặng bệnh, tử vong, đồng nhiễm nhiều VK (kháng thuốc) [20],[59],[61],[86]

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: YTNCLQ can thiệp điều trị (2)

18

1 Thomason M.H.et al (1996), Journal of Trauma and Acute Care Surgery,41(3), pp.503-508.

2 Bateman B.T.et al (2013),BMJ,347:f5416

Yếu tố nguy cơ

Nhóm VPCĐ (n = 46)

Nhóm VPBV (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: YTNCLQ can thiệp điều trị (3)

19

• Thời gian nằm viện TB tuyến trước 6.67 ± 7.46 (0-30)

• Các yếu tố góp phần gia tăng nguy cơ VPBV có ý nghĩa thống kê (p<0.05), tương tự

y văn [72]

Đặc điểm

Nhóm VPCĐ (n = 46)

Nhóm VPBV (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

p

Điều trị tuyến trước (ngày) 2.63 ± 3.25 8.97 ± 8.19 6.67 ± 7.46 < 0.001

Đặt NKQ-TM tuyến trước (ngày) 0.85 ± 2.26 4.43 ± 7.35 3.07 ± 6.18 0.002

Phẫu thuật, thủ thuật (mở KQ) 4 (8.7) 20 (26.7) 24 (19.8) 0.019*

Nhập viện trong 3 tháng trước 1 (2.2) 21 (28.0) 22 (18.2) < 0.001*

Nằm viện tuyến trước 37 (80.4) 70 (93.3) 107 (88.4) 0.041*

Dùng KS (TTM tuyến trước) 25 (61.0) 61 (85.9) 86 (76.8) 0.003**

IDSA/ATS (2005), Am J Respir Crit Care Med,171(4), pp.388-416

1.Prina E.et al (2015), Annals of the American Thoracic Society, 12

(2), pp.153-160

2 Shindo Y.et al (2013), American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine,188 (8), pp.985-995

Nhóm VPBV (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

3 Elshamly M (2016), Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis.

4 Prina E et al (2015), Annals of the American Thoracic Society, 12 (2),

pp 153-160.

• # ĐNDuy [7]; TVNgọc [20] và DMNgọc [18] tại BVCR

● # 40% dân số NC có bệnh tim mạn và phổi mạn phối hợp → khó thở chiếm tỉ

Tử vong (n = 75)

BN nghiên cứu (n = 121)

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: phân lập vi khuẩn gây bệnh (1)

25

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: phân lập vi khuẩn gây bệnh (2)

26

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: mô hình vi khuẩn gây bệnh

28

BN nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của A.baumannii (1)

30

MIC ≥ 128 MIC ≥ 128 MIC ≥ 64

MIC ≥ 16

MIC ≥ 16

MIC ≥ 16

MIC ≥ 8 MIC ≥ 4 MIC ≤ 0.5

MIC ≥ 320 MIC ≥ 16

•Đề kháng rất cao phần lớn các KS phổ rộng, trừ colistin

•KS nhóm carbapenem, cephems và TMP/SMX có MIC gấp 2 giá trị đề kháng (CLSI 2014) → không dùng đơn độc

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của P.aeruginosa (1)

32

MIC ≥ 128 MIC ≥ 128 MIC ≥ 64

MIC ≥ 16

MIC ≥ 16

MIC ≥ 16

MIC ≥ 8 MIC ≥ 4 MIC ≤ 0.5

MIC ≥ 320 MIC ≥ 16

•Đề kháng rất cao phần lớn các KS phổ rộng

•Đề kháng colistin ( 7.1%)

•KS nhóm carbapenem, ceftazidim và amikacin có MIC ≥ 2 giá trị đề kháng (CLSI 2014)

MIC ≥ 16

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của P.aeruginosa (2)

33

2010 [17]

ĐNDuy 2010[7]

PLực 2012[13]

BVCR 13-14[3]

TVNgọc 2015[19]

Chúng tôi

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của K.pneumoniae (1)

34

MIC ≥ 128 MIC ≥ 128 MIC ≥ 64

MIC ≥ 64

MIC ≥ 16

MIC ≥ 64

MIC ≥ 8 MIC ≥ 4 MIC ≤ 0.5

MIC ≥ 320 MIC ≥ 16

•Đề kháng colistin (7.1%)

•KS nhóm carbapenem, ceftazidim, piper/tazo và

trị đề kháng (CLSI 2014)

•MIC của carbapenem vượt ngưỡng R 16 lần → xu hướng sinh carbapenemase

•ESBL (+) 35.71%

MIC ≥ 64

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của K.pneumoniae (2)

35

- Đề kháng 2 nhóm carbapenem và β-lactamase/ức chế β-lactamase đang gia tăng và vượt mức 70%

- Khả năng sinh carbapenem ngay trong qua trình điều trị

- Kết hợp giữa colistin/meropenem/fosmycin + tigecyclin có thể đem lại hiệu quả (ưc

tổng hợp thành TB và chống K.pneumoniae sinh ESBL/ in-vitro)

2010 [17]

PLực 2012[13]

BVCR 13-14[3]

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của E.coli (1)

36

MIC ≥ 64 MIC ≥ 32 MIC ≥ 64

MIC ≥ 16 MIC ≥ 8 MIC ≥ 4

MIC ≥ 320 •Đề xuất dùng: carbapenem,

β-lactamase/ức chế β-lactamase (piper/tazo, cefo/sul) và

aminoglycoside (amikacin, netlimicin)

•ESBL (+) 66.67%

ĐẶC ĐIỂM VI SINH: đề kháng KS của S.aureus

37

KHÁNG SINH: ban đầu theo kinh nghiệm

38

•119/121 (98.35%) BN được dùng phối hợp từ 2 KS trở lên

•# VHNgoan [17, DMNgọc [18],

ĐĐTuấn [24]: chọn lựa carbapenem là KS đầu tay theo kinh nghiệm

KHÁNG SINH: đổi KS sau khi có KSĐ

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KS KHÔNG THÍCH HỢP: theo hướng dẫn IDSA/ATS

40

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KS KHÔNG THÍCH HỢP: theo kháng sinh đồ (1)

41

Phù hợp Không phù hợp

Thời gian nằm viện 15.61 ± 6.01 22.11 ± 12.75 20.65 ± 11.86 0.040 Thời gian nằm box hồi sức 9.50 ± 8.34 18.65 ± 12.64 16.59 ± 12.38 0.005 Thời gian thở máy 5.61 ± 7.13 12.45 ± 12.32 12.45 ± 12.32 0.028 Thời gian dùng kháng sinh 15.50 ± 5.98 21.50 ± 12.51 20.15 ± 11.62 0.053

Số lượng KS đã dùng 3.39 ± 1.42 4.65 ± 1.77 4.36 ± 1.77 0.007

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

KẾT CỤC

43

Tử vong thật sự còn cao hơn (39.7%), 146 BN xin xuất viện với tình trạng nặng ≤ 48g

> TVNgọc [20]; Carratala [47]; Micek S.T [76]; Shindo Y.[98]; Wu C.L.[109]

< PLực [13]; ĐĐTuấn[24]

KẾT CỤC TỬ VONG: phân tích đơn biến

KẾT CỤC TỬ VONG: phân tích đa biến

CÁC KHÍA CẠNH HẠN CHẾ

46

1 Một tỉ lệ không nhỏ (146/267) bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi

nặng, nhưng không đồng ý điều trị và xin xuất viện trong tình trạng tiên lượng tử vong gần

2 Nghiên cứu chỉ thực hiện trên đối tượng viêm phổi nặng, chưa so sánh

được với nhóm viêm phổi không nặng

3 Tỉ lệ phân lập các nhóm vi khuẩn gây viêm phổi nặng chưa phong phú,

→ cần đánh giá thêm các tác nhân khác trong nhóm ESKAPE, vi-rút, nấm…

NỘI DUNG

47

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Phương pháp nghiên cứu

4 Kết quả – Bàn luận

5 Kết luận – Kiến nghị

KẾT LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY/CÔ, CÁC ANH/CHỊ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP!