Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của một số nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ở người trưởng thành

ặc điểm về sinh lý bệnh của hội chứng này là có sự tăng áp lực trong ống cổ tay gây ra tổn thương và suy giảm chức năng của dây thần kinh giữa tại khu vực này[11].. Trư c khi đi qua ống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý của dây thần kinh giữa bị chèn ép tại vùng ống

cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trong các bệnh gây chèn ép dây thần kinh ngoại vi

Ở Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc hàng năm của hội chứng ống cổ tay vào khoảng 5.000 /100.000 người [11], ở Italia tỷ lệ m i mắc hàng năm là 329/ 100.000 người [27]

Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa là gây ra đau, tê , giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của dây thần kinh này, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay Nếu được phát hiện s m và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ để lại tổn thương và di chứng kéo dài gây ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt và công việc, làm thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình người bệnh cũng như cho xã hội Theo thống kê ở Hoa Kỳ, năm 2005 có t i 16.440 người lao động phải nghỉ việc do mắc hội chứng ống cổ tay Chỉ tính riêng chi phí điều trị và thiệt hại do bệnh lý này gây nên cho một người bệnh đã lên t i 30.000 đô la Mỹ [11]

Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh Ở Việt nam gần đây sự phát triển của Y học và các

kỹ thuật điện sinh lý thần kinh hiện đại đã giúp cho việc chẩn đoán hội chứng ống

cổ tay được thuận lợi hơn trư c rất nhiều Tuy nhiên không phải cơ sơ y tế nào, thậm chí cả những bệnh viện l n cấp thành phố và cấp tỉnh cũng được trang bị phòng thăm dò điện sinh lý thần kinh Trong khi đó thì các triệu chứng cũng như những nghiệm pháp lâm sàng mặc dù rất đơn giản, dễ tiến hành mà không cần đến trang thiết bị hiện đại lại có một vai trò quan trọng trong việc định hư ng và chẩn đoán bệnh s m, qua đó giúp cho việc điều trị được nhanh chóng và hiệu quả hơn

Cho đến nay những nghiên cứu về các nghiệm pháp lâm sàng của hội chứng

này vẫn còn rất hạn chế, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ ứu á trị ủa

một số ệm p áp m s tro ẩ đoá ộ ứ ố ta

tr t nhằm góp phần nâng cao khả năng phát hiện và chẩn đoán s m

bệnh lý này trong thực tế lâm sàng

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay tại khoa

Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 – 2013

2 Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của một số nghiệm pháp lâm sàng trong

chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ng i tr ng thành: Nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen và nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đ i cương về h i chứng ống c t

- Hội chứng ống cổ tay được tác giả James Paget phát hiện vào năm

1854, bao gồm những triệu chứng của dây thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua đoạn ống cổ tay ặc điểm về sinh lý bệnh của hội chứng này là có sự tăng áp lực trong ống cổ tay gây ra tổn thương và suy giảm chức năng của dây thần kinh giữa tại khu vực này[11]

- Hội chứng ống cổ tay cấp tính ít gặp hơn, thường do chấn thương Hội chứng ống cổ tay mạn tính chiếm chủ yếu, tiến triển t t v i các triệu chứng t nh đến nặng

- ệnh lý này hay gặp ở lứa tuổi trung niên, nữ nhiều hơn nam và nhất là ở những người làm việc liên quan đến s d ng cổ tay hoặc độ rung nhiều thì hay bị

hơn [ 4 ],[9],[33], [37]

- Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng này như: chấn thương, đái tháo đường, suy giáp, viêm kh p, bệnh to đầu chi, khối u vùng ống cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì, bệnh thận nhưng hội chứng ống

cổ tay vô căn không r căn nguyên vẫn chiếm đa số các trường hợp[11]

1.2 Dâ thần kinh giữ và cấu t o giải phẫu củ ống c t

1.2.1 Dây thần kinh giữa

- Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó bên ( bắt nguồn t rễ cổ C5 đến

cổ C7) và bó giữa của đám rối thần kinh cánh tay ( bắt nguồn t rễ cổ C8 và rễ ngực D1) Dây giữa đi t hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay

Hình 1.1: Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa không phân nhánh ở cánh tay nhưng có một số nhánh vào

kh p khuỷu Ở hố khuỷu tay trư c dây thần kinh này chạy sát v i động mạch cánh tay và đi xuống cẳng tay giữa hai đầu của cơ quay sấp trư c khi phân nhánh chi phối cho cơ quay sấp, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông và ở một số trường hợp chi phối cả cơ gan tay dài Nhánh gian cốt trư c của dây giữa chi phối cơ gấp ngón cái dài, các cơ gấp ngón tay sâu của các ngón trỏ và ngón giữa, cơ sấp vuông Trư c khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánh cảm giác da bàn tay chạy dư i da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh này không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổn thương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này

- Ở bàn tay dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác

Về cảm giác, dây giữa chi phối vùng da của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và

n a ngón nhẫn.Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này

Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứ nhất và thứ hai, cơ đối ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và cơ gấp ngón cái ngắn Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khó dạng ngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái

Hình 1.2: Dây thần kinh giữa và cấu tạo ống cổ tay 1.2.2 Cấu tạo ống cổ tay

Ống cổ tay được cấu tạo bởi dây chằng ngang cổ tay phía bên trên và các xương cổ tay phía dư i hình 2) Dây chằng này bắt đầu t củ của xương thang và xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc của xương đậu và xương móc Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài khoảng t 26 mm đến 34mm [36], là trần của ống cổ tay nhưng cũng đồng thời là sàn của ống uyon nằm ở phía tr của cổ tay có chứa động mạch tr và dây thần kinh tr

Trong ống cổ tay dây thần kinh giữa đi cùng v i chín gân cơ bao gồm bốn gân cơ gấp các ngón nông, bốn gân cơ gấp các ngón sâu và gân cơ gấp ngón cái dài, gân cơ này nằm phía sau ngoài dây giữa và sát v i thành phía bên xương quay của ống cổ tay[8][32][34] Chính do cấu tạo giải phẫu được bao bọc xung quanh bởi các gân cơ, dây chằng và xương nên dây thần kinh giữa rất dễ bị tổn thương khi có những nguyên nhân làm tăng áp lực trong ống cổ tay

Dây thần kinh giữa ở vùng cổ tay chia làm hai nhánh cảm giác và một nhánh vận động:

Nhánh cảm giác da bàn tay tách ra khỏi thân dây thần kinh giữa trư c khi chui vào ống cổ tay, cách kh p cổ tay khoảng 5 cm và chạy dư i da đến chi phối cho cảm giác da vùng ô mô cái

Nhánh vận động tách ra ngay sau khi đi ra khỏi ống cổ tay đến chi phối các

cơ ô mô cái Tuy nhiên một số trường hợp lại tách ra ngay trong ống cổ tay và có thể chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trong trường hợp này rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật [10]

Nhánh thần kinh giữa còn lại sau khi ra khỏi ống cổ tay tiếp t c đi tiếp và chia làm nhiều nhánh cảm giác đến chi phối các ngón tay như đã nêu trên

Hình 1.3: Chi phối cảm giác của dây thần kinh giữa bàn tay

1.3 Cơ chế giải phẫu bệnh sinh củ h i chứng ống c t

1.3.1 Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị chèn ép

- Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh; sự tăng áp lực này t vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tư i máu vi mạch trong dây thần kinh, hạn chế vận chuyển của sợi tr c, giảm chức năng của dây thần kinh ồng thời cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng áp lực trong bó sợi thần kinh và lệch chỗ myelin Áp lực khoảng 20 mmHg có thể làm hạn chế tư i máu quanh sợi thần kinh [35], áp lực 30 mmHg làm hạn chế vận chuyển của sợi tr c, rối loạn chức năng thần kinh và gây phù trong tế bào thần kinh [12] Áp lực 50mmHg

có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [15]

- Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì áp lực 30mmHg trên dây thần kinh trong 2 giờ bắt đầu gây ra tổn thương dây thần kinh và làm thay đổi

cấu trúc của mô kéo dài ít nhất một tháng Một loạt các biến đổi xảy ra khi dây thần kinh bị chèn ép như phù trong tế bào, mất myelin, phản ứng viêm, thoái hóa sợi tr c

t ngọn, xơ hóa, sự mọc thêm các sợi tr c m i, quá trình tái tạo Myelin và dầy các màng ngoài, trong của tế bào thần kinh Mức độ thoái hóa của sợi tr c liên quan v i mức độ phù nề trong tế bào thần kinh [26],[28],[39]

1.3.2 Trong hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống

cổ tay, nguyên nhân là do sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa trong đoạn ống

cổ tay Quá trình này sẽ dẫn đến sự thay đổi về vi tuần hoàn trong tế bào và cấu trúc của sợi thần kinh, gây rối loạn dẫn truyền sợi tr c và giảm tư i máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinh tạo nên các biểu hiện lâm sàng như tê đau, rối loạn cảm giác và thay đổi dẫn truyền dây thần kinh [24] ối v i trường hợp dây thần kinh giữa bị chèn ép cấp tính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính, còn trong trường hợp mạn tính lại do tác động cơ học nhiều hơn

Nghiên cứu về áp lực trong ống cổ tay cho thấy ở tư thế trung gian ở các bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có áp lực trung bình là 32 mmHg, trong khi đó

ở người bình thường chỉ có 2mmHg Áp lực này tăng lên 94 mmHg khi gấp cổ tay

và 110 mmHg khi ng a cổ tay đối v i người bình thường là 32 và 30 mmHg ) [16]

Ở giai đoạn s m và nh của hội chứng ống cổ tay chưa có sự thay đổi về hình thái của dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thường xuyên Nhưng đối v i trường hợp bị trong một thời gian dài sẽ dẫn đến hiện tượng mất myelin của dây thần kinh t ng phần, gây ra giảm hoặc nghẽn dẫn truyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay Trong những trường hợp nặng hơn có thể gây ra thoái hóa và mất chi phối thần kinh ở các cơ ô mô cái

1.4 Các triệu chứng lâm sàng củ h i chứng ống c t

1.4.1 Rối loạn về cảm giác

- Cảm giác chủ quan: ệnh nhân thường có cảm giác tê bì, dị cảm như kiến bò, đau buốt như kim châm hoặc đau rát bỏng ở vùng da thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay ( ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn

+ Các rối loạn cảm giác này thường tăng về đêm làm cho người bệnh phải thức giấc, có xu hư ng giảm hoặc hết đi khi bệnh nhân vẩy tay hoặc đưa tay lên cao Những động tác làm gấp hoặc ng a cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay

ví d như khi lái xe máy cũng làm tăng triệu chứng lên [13]

+ ôi khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên vai và cánh tay

+ Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh hơn, da khô và thay đổi màu sắc của da bàn tay

- Cảm giác khách quan: giảm hoặc mất cảm giác thuộc khu vực chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay Thường gặp ở giai đoạn muộn hơn, lúc đầu nh sau nặng dần do tổn thương dây thần kinh ngày càng tăng dần theo thời gian

1.4.2 Rối loạn về vận động

- iểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống

cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh

- Thường hay gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng

- iai đoạn muộn hơn nữa có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi tr c của dây thần kinh [13]

- Chú ý khi g v i lực v a đủ, tránh trường hợp g quá mạnh sẽ dẫn đến kích thích cơ học đối v i dây thần kinh giống như khi chấn thương

- Cơ sở sinh lý bệnh học của dấu hiệu Tinel là có sự rối loạn về dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay, khi g sẽ gây ra hiện tượng phóng lực tại chỗ làm xuất hiện cảm giác đau và tê đặc trưng của dấu hiệu này Ở mức độ tế bào thì dấu hiệu này có thể xảy ra do tăng tính kích thích bất thường của màng tế bào thần kinh

- Theo những nghiên cứu ở nư c ngoài thì dấu hiệu này có độ nhạy dao động t khoảng 50 - 60%, độ đặc hiệu là 67% - 87% [20], [25]

nh 1.4: Nghiệm pháp Tinel 1.5.2.Nghiệm pháp Phalen:

- Phương pháp tiến hành: Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa sát vào nhau và duy trì tư thế này trong vòng 60 giây (hình 5)

- ánh giá: Nghiệm pháp dương tính nếu như bệnh nhân xuất hiện hoặc làm tăng các triệu chứng tê và đau thuộc vùng da chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn Ở người khỏe mạnh bình thường thì cũng xuất hiện triệu chứng về cảm giác của dây thần kinh giữa nếu như duy trì tư thế gấp cổ tay kéo dài trên 10 phút

- Chú ý khi gấp cổ tay người khám cũng như bệnh nhân không được dùng lực gấp quá mạnh để ép cổ tay lại

- Trong nghiệm pháp này, áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng lên khi gấp cổ tay tác động vào các sợi thần kinh của dây giữa đã bị tổn thương t trư c đó sẽ gây ra các triệu chứng rối loạn cảm giác

- Một số tác giả cho rằng độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là 68 , độ đặc hiệu

- Cơ chế của nghiệm pháp này cũng là gây ra tăng áp lực trong ống cổ tay dẫn đến biểu hiện về rối loạn cảm giác của dây thần kinh giữa vốn đã bị tổn thương t trư c trong hội chứng ống cổ tay

- ộ nhạy và đặc hiệu của nghiệm pháp này vào khoảng 64 và 83 [14],[25]

Hình 1.6 Nghiệm pháp ấn vùng cổ tay

1.6 Các biến i về iện sinh lý của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay

iện sinh lý thần kinh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay, được coi như tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán hội chứng này

1.6.1 Thay đổi về dẫn truyền của dây thần kinh giữa

Chủ yếu đánh giá tốc độ dẫn truyền cảm giác và vận động, thời gian tiềm tàng

và biên độ của dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay Việc giảm tốc dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giai đoạn s m có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền cảm giác, còn giai đoạn muộn hơn khi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi tr c thì sẽ gây biến đổi về dẫn truyền thần kinh cả cảm giác và vận động ộ nhạy của thăm dò này tăng lên rất nhiều khi so sánh v i dây thần kinh

tr cùng bên [13]

- iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn qua ống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay

- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay

- ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh tr cảm giác là thông số quan trọng trong thăm dò diện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dây thần kinh giữa bị tổn thương trong khi

đó dây thần kinh tr vẫn bình thường

- iảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa vận động : ít gặp hơn

- Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động

- ất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại vi của dây thần kinh giữa vận động và dây thần kinh tr vận động cũng gặp nhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc

độ dẫn truyền thần kinh vận động

1.6.2 Ghi điện c : Thường được thăm dò ở cơ ô mô cái để đánh giá sự mất chi

phối thần kinh của các cơ này

1.7 Tình hình nghiên cứu về h i chứng ống c t

1.7.1 Trên thế giới

Hội chứng ống cổ tay được James Paget mô tả đầu tiên năm 1854 ệnh nhân đầu tiên của ông có biểu hiện đau và mất cảm giác ở bàn tay sau khi bị chấn thương vùng cổ tay, trường hợp thứ hai có biểu hiện liệt dây thần kinh giữa muộn sau gãy đầu dư i xương quay [36]

Năm 1880, James Putnam đã công bố nghiên cứu 37 bệnh nhân v i biểu hiện lâm sàng của hội chứng ống cổ tay : tê bì vùng da bàn tay t ng đợt, tăng lên về đêm, giảm đi khi nâng tay hoặc vẩy tay [36]

Năm 1913, Marie và Foix đã đưa ra những kiến thức đầu tiên về lâm sàng và giải phẫu bệnh sinh của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn ống cổ tay không do chấn thương [36]

Năm 1915 nhà thần kinh học người Pháp Jules Tilnel đã mô tả biểu hiện đau

và tê khi g nh lên trên dây thần kinh bị tổn thương trư c đó và sau này được gọi

là dấu hiệu Tinel [36] Nhưng phải đến 50 năm sau dấu hiệu này m i được áp d ng trong lâm sàng của hội chứng ống cổ tay bởi bác sỹ phẫu thuật người Mỹ eorge S Phalen

Năm 1950, Phalen và cộng sự đã tiến hành nhiều nghiên cứu chứng tỏ hội chứng ống cổ tay là một hội chứng lâm sàng do dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ống cổ tay Ông khẳng định giá trị của dấu hiệu Tinel và đưa ra nghiệm pháp Phalen trong chẩn đoán lâm sàng của hội chứng ống cổ tay [36] ồng thời tác giả này cũng đưa ra một nghiệm pháp có giá trị cao trong chẩn đoán lâm sàng hội chứng ống cổ tay và được đặt tên là nghiệm pháp Phalen

Chính Phalen v i nghiên cứu của mình trên 621 bàn tay bệnh nhân bị hội chứng ống

cổ tay thấy tỷ lệ dương tính của nghiệm pháp này lên t i 73 , ông đưa ra kết luận rằng nghiệm pháp Tinel rất có giá trị trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [40] Theo nghiên cứu của Tetro và cộng sự thì độ nhạy của nghiệm pháp Phalen là

61 , độ đặc hiệu là 83 , độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp Tinel là 74 và 91% [38]

Ngoài hai nghiệm pháp kinh điển trên các nhà Y học lâm sàng đã đưa ra một số nghiệm pháp khác trong khám lâm sàng hội chứng ống cổ tay, trong số đó hay được ứng d ng nhất là nghiệm pháp ấn vùng cổ tay Carpal compression test Năm 2001 tác giả Kaul và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 135 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay, họ

đã đưa ra độ nhạy của nghiệm pháp này là 52,5 và độ đặc hiệu là 61,8 [22]

V i sự ra đời và phát triển về điện sinh lý thần kinh, năm 1956 tác giả Simpson

đã phát hiện ra sự giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động của dây giữa đoạn qua ống cổ tay [13] Sau đó là những bằng chứng về rối loạn dẫn truyền cảm giác của dây giữa đoạn ống cổ tay ây là bư c tiến quan trọng đầu tiên giúp cho việc chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay, làm cơ sở cho hàng loạt các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị hội chứng ống cổ tay

T đó đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng cũng như về giá trị của những nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay giúp cho người bệnh được phát hiện s m và điều trị có hiệu quả hơn

1.7.2 Trong n ớc

T năm 1992, phương pháp thăm dò điện sinh lý thần kinh bằng máy điện cơ bao gồm đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ đồ được áp d ng ở nư c ta, tạo điều kiện cho các nghiên cứu về sinh lý cũng như bệnh lý của rễ và dây thần

kinh ngoại vi được phát triển và gặp nhiều thuận lợi hơn [1],[2],[3]

Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và V Hiền Hạnh nghiên cứu một số tiêu chuẩn chẩn đoán điện ở hội chứng ống cổ tay trên 53 bệnh nhân đã đưa ra kết luận rằng hiệu số giữa thời gian tiềm tàng cảm giác của dây thần kinh giữa và dây tr là chỉ số nhậy cảm nhất, sau đó là hiệu số giữa thời gian tiềm tàng vận động của dây thần kinh giữa và dây tr [4]

Năm 2008, trong nghiên cứu về bệnh lý thần kinh ngoại biên ở người trưởng thành suy thận mạn, Nguyễn Trọng Hưng cho thấy tỷ lệ 18,8 bệnh nhân chạy thận thân tạo chu kỳ có hội chứng ống cổ tay [5]

Năm 2010, Phan Hồng Minh đã tiến hành nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng

và điện sinh lý của hội chứng ống cổ tay ở 54 bệnh nhân cho thấy triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan tê, dị cảm, đau hay gặp nhất Hai nghiệm pháp Tinel và Phalen đều có giá trị cao trên lâm sàng Các thay đổi về dẫn truyền cảm giác gặp nhiều hơn thay đổi về dẫn truyền vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay[6]

Tuy nhiên số lượng nghiên cứu về bệnh lý này ở Việt nam vẫn còn rất hạn chế, đặc biệt là các công trình nghiên cứu tập trung vào giá trị của các nghiệm pháp lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Nhóm bệnh: 122 bệnh nhân trong độ tuổi trưởng thành trên 18 tuổi được chẩn

đoán xác định mắc hội chứng ống cổ tay ( có 206 bàn tay bị hội chứng ống cổ tay

2.1.2 Nhóm chứng: 103 người khỏe mạnh bình thường 206 bàn tay trong độ tuổi

trưởng thành không bị hội chứng ống cổ tay

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học

Mỹ năm 1993 Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay khi bệnh nhân có triệu

chứng lâm sàng của tổn thương dây thần kinh giữa và được khẳng định bằng thăm

dò điện sinh lý có bằng chứng của tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay [31]

- Lâm sàng:

+ Tê bì, cảm giác kiến bò hoặc đau vùng da bàn tay thuộc vùng chi phối của dây thần kinh giữa (ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và một n a ngón nhẫn , các triệu chứng tăng lên về đêm và khi tỳ đè

+ iảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa

+ iảm vận động cơ dạng ngắn ngón cái , teo cơ ô mô cái

- ệ s t : có bằng chứng tổn thương dây thần kinh giữa đoạn

qua ống cổ tay khi thăm dò điện sinh lý thần kinh dựa theo Hư ng dẫn Chẩn đoán iện sinh lý trong hội chứng ống cổ tay của Hội Thần kinh học Mỹ, Hội Chẩn đoán iện sinh lý Y học Mỹ, Hội Ph c hồi chức năng Mỹ năm 2002 [17]

+ iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa cảm giác đoạn qua ống cổ tay (giảm tốc độ dẫn truyền, kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại vi), trong khi dẫn truyền của dây thần kinh tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường

+ iảm dẫn truyền thần kinh của dây giữa vận động đoạn qua ống cổ tay kéo dài thời gian tiềm tàng vận động ngoại vi trong khi dẫn truyền của dây thần kinh

tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên bình thường

+ ất thường khi so sánh giữa dẫn truyền thần kinh của dây giữa và dây tr đoạn qua ống cổ tay cùng bên cảm giác hoặc vận động nếu kết quả thăm dò dẫn truyền dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay trong gi i hạn bình thường

2.1.4 Địa điểm và th i gian nghiên cứu

2.1.4.1 ịa đ ểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu

cầu – ệnh viện ạch Mai

2.1.4.2 T a ứu: t năm 2012 đến 2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Ph ng pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.3.1 T t ệ á m u: ( xem P ụ ụ )

2.2.3.2 T ệ

- Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh s và khám lâm sàng theo bệnh án mẫu Trong đó chú trọng đến các triệu chứng rối loạn cảm giác chủ quan và khách quan, triệu chứng về vận động của tổn thương dây thần kinh giữa

- Tất cả bệnh nhân đều được làm đầy đủ ba nghiệm pháp lâm sàng của hội chứng ống cổ tay: nghiệm pháp Phalen, Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay

2.2.3.3 C óm ứ

- ao gồm những người khỏe mạnh bình thường, không có biểu hiện về rối loạn cảm giác cũng như vận động của dây thần kinh giữa, không có bất thường khi thăm dò điện sinh lý dây thần kinh giữa

- Tất cả nhóm chứng cũng được làm đẩy đủ ba nghiệm pháp Phalen, Tinel và nghiệm pháp ấn vùng cổ tay

2.2.3.4 T m đ ệ s t : Tiến hành tại Phòng Thăm dò điện sinh lý

thần kinh - ệnh viện Lão khoa Trung ương ược thực hiện theo một phương pháp chuẩn , tiến hành cho các đối tượng nghiên cứu

- o dẫn truyền thần kinh giữa cảm giác đoạn cổ tay

- o dẫn truyền thần kinh giữa vận động đoạn cổ tay

- o dẫn truyền thần kinh tr cảm giác đoạn cổ tay

- o dẫn truyền thần kinh tr vận động

- đ ệ đ ệ m: Chủ yếu dùng ghi điện cơ tại cơ ô mô cái cơ dạng

ngắn ngón cái

2.2.3.5 Cá t m ậ m s á

- t ệm: Tiến hành tại Khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu và Khoa Sinh

hoá bệnh viện ạch Mai Làm các xét nghiệm cơ bản và những xét nghiệm khác như đường máu lúc đói, Hb 1C, máu lắng, hoc môn tuyến giáp, chức năng thận, yếu tố dạng thấp …

- C ẩ đoá : Ch p tại Khoa Khám chữa bệnh theo Yêu cầu và Khoa

Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện ạch Mai

+ Ch p uang cổ tay nhằm phát hiện các tổn thương của xương vùng cổ tay + Ch p Cắt l p vi tính cổ tay chỉ định trong trường hợp chấn thương kín đáo xương cổ tay

+ Ch p Cộng hưởng t chỉ áp d ng khi nghi có khối choán chỗ trong ống cổ tay hoặc trong bệnh lý rễ thần kinh tủy cổ

+ Siêu âm vùng cổ tay trong đánh giá tổ chức mềm, các gân cơ , bao hoạt dịch

và cả dây thần kinh giữa

2.3 Thu thập và sử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê Y học s d ng chương trình SPSS 13.0 để x lý

số liệu

2.4 Đ o ức trong nghiên cứu

- ề cương đã được được Hội đồng khoa học ệnh viện ạch Mai đồng ý để đảm bảo tính khả thi của đề tài

- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện bằng giấy cam đoan tự nguyện tham gia vào nghiên cứu của đề tài

- Tất cả bệnh nhân không tham gia nghiên cứu đều không bị phân biệt đối

x trong quá trình khám bệnh và điều trị

- Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật

- Các số liệu được thu thập trung thực, các kết quả được x lý và phân tích đúng theo phương pháp khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ 3.1 Phân bố theo tu i

5 10 15 20 25 30 35 40

18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổinhóm bệnh

ậ x t: Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở lứa tuổi t 31 đến 60 , trong đó

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính nhóm bệnh

ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn ở nam,

Tỷ số Nữ/Nam : 6,16/1

3.3 Nghề nghiệp

Bảng 3.1: T lệ m c hội chứng ống cổ tay theo nghề nghiệp

Tính chất nghề nghiệp S d ng cổ tay nhiều S d ng cổ tay ít

ậ x t: Tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay ở nhóm có nghề phải dùng cổ tay nhiều

cao hơn nhóm ít vận động cổ tay

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo số bên bị tổn th ng

ậ x t : Hội chứng ống cổ tay thường gặp ở cả hai tay

3.4.2 Liên quan với tay thuận

92,62

76,23

0 20 40 60 80 100

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo tay thuận

ậ x t : Hội chứng ống cổ tay hay gặp bên tay thuận hơn

3.5 Các triệu chứng chủ qu n thường g p

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Tỷ lệ % 100 99.18 99.18 87.7 37.7 8.2

Rối loạn cảm giác

Tăng về đêm

Tăng khi

đi xe

Đỡ khi vẩy tay

Hạn chế vận động Teo cơ

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng chủ quan

ậ x t: ối loạn cảm giác chủ quan gặp nhiều nhất, tăng về đêm và khi đi xe

3.6 Các nghiệm pháp lâm sàng

3.6.1.Nghiệm pháp Tinel

Bảng 3.2 Kết quả đánh giá nghiệm pháp Tinel

Nghiệm pháp Tinel

Nhóm bệnh ( bàn tay )

Nhóm bệnh ( bàn tay )