Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp trước và sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng bộ câu hỏi Seattle Angina Questionnaire

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC AHA BN CCS CLCS ĐMV ĐTĐ ĐTNKÔĐ ĐTNÔĐ EF HCMVC NMCT NMCTST NMCTKST SAQ THA American College of Cardiology Trường môn tim mạch Hoa Kỳ American Heart Associati

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHẠM THỊ TUYẾT NHUNG

Mã Sinh viên: B00240

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH NH¢N

BÞ HéI CHøNG M¹CH VµNH CÊP TR¦íC Vµ SAU CAN THIÖP

§éNG M¹CH VµNH QUA DA Sö DôNG Bé C¢U HáI

SEATTLE ANGINA QUESTIONNAIRE

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Hà Nội – Tháng 11 năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

PHẠM THỊ TUYẾT NHUNG

Mã Sinh viên: B00240

§¸NH GI¸ CHÊT L¦îNG CUéC SèNG CñA BÖNH NH¢N

BÞ HéI CHøNG M¹CH VµNH CÊP TR¦íC Vµ SAU CAN THIÖP

§éNG M¹CH VµNH QUA DA Sö DôNG Bé C¢U HáI

SEATTLE ANGINA QUESTIONNAIRE

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người hướng dẫn khoa học: THS PHAN TUẤN ĐẠT

Hà Nội – 2013

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học Đại học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của rất nhiều của các Thầy Cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Qua đây, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS TS Phạm Thị Minh Đức - Trưởng Bộ môn Điều Dưỡng - Trường Đại

học Thăng Long, Cô đã truyền đạt cho tôi kiến thức về chuyên môn, chỉ dạy cho tôi phương pháp hay trong tiếp cận với môi trường học tập mới; Cô rất nhiệt tình trong giảng dạy và đã hình thành cho tôi một tác phong làm việc và học tập nghiêm túc,

có trách nhiệm Không những vậy, tôi còn học được ở Cô cách đối nhân xử thế, cách giao tiếp với bệnh nhân và đồng nghiệp Những điều này sẽ là hành trang giúp tôi vững vàng trong cuộc sống sau này

PGS TS Phạm Mạnh Hùng - Trưởng phòng Tim Mạch can thiệp-Viện Tim

Mạch Quốc Gia- Bệnh viện Bạch Mai Thầy đã chỉ bảo cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, đồng thời cũng tạo ra môi trường học tập tích cực đầy hứng khởi cho tất cả học viên; thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

ThS Phan Tuấn Đạt, người đã hết lòng dạy bảo tôi trong quá trình học tập

và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn và đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong viêc lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu cho đề tài tốt nghiệp của tôi cũng như chia sẻ và giúp đỡ tôi những khó khăn trong quá trình học tập và làm đề tài

Các anh, chị, bạn bè của tôi, đặc biệt là BS Hoàng Phi Điệp, người đã

giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn

Tập thể các đồng nghiệp bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên của các phòng

ban trong Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam đã chỉ bảo cũng như tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Bộ môn đặc biệt là Bộ môn Điều Dưỡng - Trường Đại học Thăng Long và cô giáo chủ nhiệm Hà Thị Huyền đã

tạo điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân trong đề tài – họ chính là

những người thầy, giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, bố

mẹ, anh chị em gái tôi, những người đã luôn ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ

những niềm vui cũng như nỗi buồn trong học tập và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2013

Phạm Thị Tuyết Nhung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực

Hà Nội, tháng 11 năm 2013

Tác giả

Phạm Thị Tuyết Nhung

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC AHA

BN CCS CLCS ĐMV ĐTĐ ĐTNKÔĐ ĐTNÔĐ

EF HCMVC NMCT NMCTST NMCTKST SAQ

THA

American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) American Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

Bệnh nhân Canadian Cardiovascular Society (Hội tim mạch Canada) Chất lượng cuộc sống

Động mạch vành Đái tháo đường Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định

Ejection Fraction: Phân số tống máu Hội chứng mạch vành cấp

Nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Seattle Angina Quesionnaire: Bộ câu hỏi SAQ Tăng huyết áp

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1: Hội chứng mạch vành cấp……… 6

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS) 8

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 20

Bảng 3.2 Điểm SAQ trung bình trước và sau can thiệp 1 tháng 21

Bảng 3.3 Tỉ lệ thay đổi có ý nghĩa lâm sàng sau 1 tháng 21

Bảng 3.4 Tương quan giữa khả năng gắng sức, tần số đau ngực và tuổi với chất lượng cuộc sống trước can thiệp 22

Bảng 3.5 Mối quan hệ giữa giới tính và điểm SAQ trước can thiệp 22

Bảng 3.6 Quan hệ giữa mức kinh tế tự đánh giá và điểm SAQ trước can thiệp 23 Bảng 3.6 Quan hệ giữa mức kinh tế tự đánh giá và điểm SAQ trước can thiệp (tiếp)23 Bảng 3.7 Quan hệ giữa tiền sử tăng huyết áp và điểm SAQ trước can thiệp 23

Bảng 3.8 Quan hệ giữa tiền sử đái tháo đường và điểm SAQ trước can thiệp 24

Bảng 3.9 Quan hệ giữa tiền sử can thiệp ĐMV và điểm SAQ trước can thiệp 24

Bảng 3.10 Quan hệ giữa tiền sử nhồi máu cơ tim và điểm SAQ trước can thiệp 25 Bảng 3.11 Quan hệ giữa tình trạng hẹp 3 thân động mạch vànhvà điểm SAQ trước can thiệp 25

Bảng 3.12 Quan hệ giữa tình trạng hẹp 3 thân động mạch vànhvà điểm SAQ trước can thiệp (Tiếp) 26

Bảng 4.1 So sánh Điểm SAQ trước can thiệp động mạch vànhtrong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác 29

Bảng 4.2: So sánh sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng 31

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp 3

1.2 Tổng quan về chất lượng cuộc sống 10

1.3 Tổng quan về bộ câu hỏi SAQ 12

1.4 Tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở Việt Nam và thế giới 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 16

2.5 Biến số nghiên cứu 16

2.6 Phân tích thống kê 19

2.7 Đạo đức nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 20

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 20

3.2 Chất lượng cuộc sống trước can thiệp và sau can thiệp 1 tháng 21

3.3 Mối quan hệ giữa một số yếu tố với chất lượng cuộc sống trước can thiệp 22 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 27

4.1 Đặc điểm chung 27

4.2 Chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp động mạch vành 28

4.3 Mối quan hệ giữa một số yếu tố và chất lượng cuộc sống trước can thiệp 32

KẾT LUẬN 34

KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp của cơ tim [3] Trong HCMVC phân ra 2 nhóm: nhóm có ST chênh lên biểu hiện của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (NMCTST)

và nhóm không có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên (NMCTKST) và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Nếu như trước đây, NMCTST được đặc biệt chú ý đến vấn đề chẩn đoán và điều trị do đây là bệnh lý cấp tính có tiên lượng nặng nề và nguy cơ gây tử vong cao thì cho đến những năm gần đây, sự chú ý này đang dần chuyển sang NMCTKST và ĐTNKÔĐ do sự tăng lên nhanh chóng của hai thể bệnh này Đến năm 2003, các báo cáo cho thấy ở Hoa

Kỳ, 1/3 trong số 5,3 triệu ca cấp cứu vì đau ngực hàng năm là NMCTKST/ ĐTNKÔĐ Theo thời gian, tỷ lệ này ngày càng gia tăng, trong khi NMCTST đang giảm dần [10] Từ năm 1999 đến 2008, trong số các ca chẩn đoán HCMVC, tỉ lệ NMCTKST/ĐTNKÔĐ tăng từ 51,5% lên 73% [38] và trở thành nguyên nhân chính gây tử vong [11] Chính vì vậy, Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã không ngừng đưa ra các khuyến cáo mới về chẩn đoán

và điều trị NMCTKST/ĐTNKÔĐ Đặc biệt, trong khuyến cáo mới nhất năm 2012, chỉ định can thiệp tái thông mạch vành, một vấn đề vốn gây nhiều tranh cãi trong điều trị NMCTKST/ĐTNKÔĐ đã được mở rộng rất nhiều so với khuyến cáo năm

2007 Và với những ưu điểm vượt trội hơn so với mổ bắc cầu nối chủ vành, can thiệp ĐMV qua da đã trở thành phương pháp được sử dụng thường xuyên trong chiến lược tái thông mạch vành [22, 23]

Trước đây, tỉ lệ tử vong, biến chứng và các thông số chức năng là yếu tố được sử dụng như những chỉ số đo lường hiệu quả một phương pháp điều trị bệnh ĐMV [8] Tuy nhiên, trong những năm gần đây, chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh đang ngày càng trở thành một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá về sức khỏe của những BN có bệnh lý tim mạch Trên thế giới, lĩnh vực CLCS đã được nghiên cứu rộng rãi trong quần thể những người có bệnh ĐMV nói chung và những bệnh nhân (BN) có can thiệp ĐMV nói riêng [15, 24, 50, 51]

Rất nhiều các bộ câu hỏi chung cũng như bộ câu hỏi chuyên biệt đã ra đời và chứng tỏ được tính hiệu quả phục vụ cho việc đo lường CLCS của BN có bệnh mạch vành Mặc dù ra đời từ khá lâu vào năm 1995 [46], nhưng bộ câu hỏi Seattle Angina Questionnaire (SAQ) vẫn được rất nhiều nhà nghiên cứu sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá CLCS của BN có bệnh ĐMV SAQ được chứng minh là 1 trong 2 bộ câu hỏi chuyên biệt tốt nhất trong việc đo lường CLCS của BN có bệnh ĐMV [15] Bộ câu hỏi này đã được dịch và chứng nhận có hiệu quả trong nghiên cứu CLCS trên BN có bệnh ĐMV ở nhiều nước trên thế giới [21, 38]

Ở Việt Nam, trong nhóm BN có HCMVC, việc can thiệp ĐMV trên những

BN có NMCT là không phải bàn cãi nhưng trên nhóm BN NMCTKST/ ĐTNKÔĐ thì kĩ thuật này cần được cân nhắc bởi đây là một kĩ thuật tương đối đắt tiền [58], BN có thể vẫn còn đau ngực sau can thiệp, sau khi can thiệp BN sẽ phải sử dụng nhiều loại thuốc và kéo theo đó là các tác dụng phụ cũng như chi phí điều trị tốn kém Hơn nữa sự cải thiện CLCS sau can thiệp vẫn còn là một câu hỏi chưa có câu trả lời

Với tất cả các lý do nêu trên và nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị một cách toàn diện hơn cho nhóm BN bị NMCTKST/ĐTNKÔĐ đã được can thiệp

mạch vành qua da chúng tôi đã chọn nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định trước và sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng bộ câu hỏi Seattle Angina Questionnaire” nhằm 2 mục tiêu:

1 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp mạch vành qua da của BN nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định tại Viện Tim mạch quốc gia

2 Tìm hiểu mối quan hệ của một số yếu tố với chất lượng cuộc sống trước can thiệp của BN nhồi máu cơ tim không ST chênh lên/ đau thắt ngực không ổn định tại Viện Tim mạch quốc gia

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp

1.1.1 Khái niệm

NMCTKST/ĐTNKÔĐ được coi là một thể bệnh trong HCMVC thường do bệnh lý xơ vữa động mạch vành, có nguy cơ dẫn đến NMCTST và gây tử vong cao Bệnh được xác định dựa vào kết quả điện tâm đồ có ST chênh xuống hoặc sóng T

âm và/hoặc tăng các dấu ấn sinh học liên quan đến tình trạng hoại tử cơ tim kèm theo tình trạng đau ngực trên lâm sàng Kết quả chụp động mạch vành thường cho thấy nguyên nhân gây NMCTKST/ĐTNKÔĐ là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa dẫn đến một loạt các phản ứng bệnh lý gây giảm dòng máu lưu thông trong mạch vành

Đa số BN tử vong do đột tử hoặc do dẫn đến (hoặc tái phát) NMCT cấp Để chẩn đoán và điều trị một cách hiệu quả thì việc thu thập những thông tin tại thời điểm xảy ra tình trạng đau ngực trên lâm sàng là rất quan trọng Do đó, Hoa Kỳ - một quốc gia có nền y học phát triển - đã có một chương trình cấp quốc gia nhằm xây dựng các khuyến cáo về chẩn đoán HCMVC dành cho các nhân viên làm công tác cấp cứu ban đầu Theo đó:

Đối với nhân viên lễ tân

Khi gặp BN với các biểu hiện sau cần ngay lập tức gọi y tá phòng cấp cứu để được đánh giá sâu hơn:

- Đau ngực, cảm giác tức, bóp nặng, đau lan lên cổ, hàm, vai, lưng, một hoặc cả hai tay

- Cảm giác buồn nôn "nóng rát" và/hoặc nôn có liên quan đến cảm giác khó chịu ở ngực

- Đau ngực hoặc đau nhiều vùng thượng vị, không do chấn thương, với các đặc điểm điển hình của thiếu máu cơ tim hoặc đau thắt ngực:

+ Cảm giác tức nặng dưới mũi ức hoặc giữa ngực

+ Cảm giác đau nặng, bóp nghẹt, nóng rát

+ Đầy bụng không rõ lý do, ợ hơi, đau vùng thượng vị + Đau lan lên cô, hàm, vai, lưng, một hoặc hai tay

- Đau ngực kèm theo khó thở

- Đau ngực kèm theo buồn nôn/nôn

- Đau ngực kèm theo toát mồ hôi Nếu có các triệu chứng này, cần làm điện tâm đồ ngay

Tiền sử

Y tá cần nhanh chóng khai thác một cách ngắn gọn các tiền sử:

- Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành, can thiệp động mạch vành qua da, bệnh mạch vành, đau ngực khi gắng sức hoặc nhồi máu cơ tim

- Tiền sử dùng nitroglycerin để giảm đau ngực

- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử gia đình, dùng cocaine hoặc methamphetamine

- Các thuốc đang điều trị hàng ngày

Các thông tin này không được phép trì hoãn trong quá trình tiến hành phác

đồ cấp cứu HCMVC

Một số điều cần đặc biệt lưu ý

- Nữ giới thường có các biểu hiện ít điển hình hơn nam giới

- BN đái tháo đường thường có thể có triệu chứng đau ngực không điển hình

- BN lớn tuổi có thể có các biểu hiện không điển hình như: mệt mỏi, đột quỵ, ngất hoặc thay đổi tình trạng tâm thần

Mục đích của khuyến cáo này là để xác định sớm nhất những BN có khả năng bị HCMVC để tiến hành phác đồ điều trị chuyên biệt bao gồm theo dõi liên tục điện tâm đồ 12 chuyển đạo (lý tưởng nhất là 10 phút/lần trên đường đến phòng cấp cứu) và chuẩn bị đủ phương tiện để sốc điện Ưu tiên quan trọng nhất của việc đánh giá sớm này là xác định BN có ST chênh lên để nhanh chóng tiến hành can

thiệp tái thông mạch vành và các BN có cùng triệu chứng nhưng do nguyên nhân khác cũng rất nguy hiểm như tách thành động mạch chủ Những bệnh nhân NMCT

có thay đổi rõ ràng trên điện tâm đồ nhưng không có khả năng thực hiện can thiệp tái thông mạch vành cấp sẽ được chẩn đoán và điều trị như NMCTKST/ĐTNKÔĐ

Tiến triển bệnh liên quan đến triệu chứng, chẩn đoán và điều trị HCMVC được thể hiện trong hình 1.1 Trong đó, hình trên thể hiện mối tương tác giữa BN và bác sĩ theo tiến tiển của mảng xơ vữa, khi xuất hiện và có biến chứng của NMCTKST/ĐTNKÔĐ, cùng với các mức độ điều trị thích hợp cho từng giai đoạn

Theo thời gian, mảng xơ vữa hình thành theo các giai đoạn (1) động mạch bình thường, không xơ vữa; (2) bắt đầu gây hẹp và tích tụ lipid ngoại bào ở lớp nội mạc mạch máu; (3) bắt đầu giai đoạn hình thành cấu trúc sợi-mỡ; (4) hẹp tiến triển cùng với tăng các yếu tố gây đông máu và suy giảm mô liên kết dạng sợi, HCMVC xuất hiện khi xảy ra sự nứt gãy mô liên kết dạng sợi ở những mảng xơ vữa có nguy

cơ cao dễ bị tổn thương; (5) nứt vỡ mảng xơ vữa kích thích tạo huyết khối Quá trình tiêu huyết khối có thể gây tích lũy collagen và tăng sinh tế bào cơ trơn; (6) sau khi mảng xơ vữa nứt vỡ, BN cảm thấy đau tức ngực vì giảm dòng chảy qua động mạch vành vùng thượng tâm mạc bị tắc hoàn toàn hoặc một phần do huyết khối

BN bị đau thắt ngực có thể có hoặc không có sóng ST chênh lên trên điện tâm đồ Trong số những BN có ST chênh lên, đa số (mũi tên đậm màu trắng) sẽ tiến triển thành NMCT có sóng Q hoại tử, một số ít (mũi tên mảnh màu trắng) sẽ thành NMCT không có sóng Q hoại tử Những BN không có ST chênh lên có thể bị NMCTKST hoặc ĐTNKÔĐ (mũi tên đậm màu đỏ), phân biệt bởi sự có mặt hoặc không có mặt các dấu ấn sinh học hoại tử cơ tim Đa số bệnh nhân NMCTKST cuối cùng sẽ không có sóng Q hoại tử trên điện tâm đồ

Ở đây, ĐTNKÔĐ và NMCTKST được coi là 2 thể bệnh rất gần nhau về sinh bệnh học và triệu chứng lâm sàng nhưng có sự khác biệt về mức độ nguy hiểm phụ thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim có đủ nặng để gây hoại tử cơ tim từ đó gây tiết các dấu ấn sinh học đặc hiệu (Troponin T, Troponin I hay CK-MB) hay không Khi các dấu ấn sinh học này âm tính (dựa trên 2 hoặc nhiều mẫu xét nghiệm cách nhau 6 tiếng), BN sẽ được chẩn đoán là ĐTNKÔĐ Ngược lại, nếu nồng độ các dấu ấn sinh học này tăng cao hơn bình thường thì BN đó chẩn đoán là NMCTKST Các dấu ấn

sinh học này thường chỉ xác định được sau khi xuất hiện đau ngực vài giờ Do đó, tại thời điểm ban đầu, ĐTNKÔĐ và NMCTKST rất khó phân biệt và sẽ được điều trị như nhau

Hình 1.1 Hội chứng mạch vành cấp

Tóm lại, cuối cùng phải phân loại được BN bị HCMVC thành các nhóm sau: 1) NMCTST, NMCTKST và ĐTNKÔĐ (chẩn đoán chắc chắn hoặc nhiều khả năng); 2) Tình trạng tim mạch không liên quan đến hội chứng mạch vành cấp (viêm màng ngoài tim cấp ); 3) tình trạng do một bệnh khác không liên quan đến tim mạch (đau ngực thứ phát do co thắt thực quản-dạ dày); hoặc 4) tình trạng không liên quan đến tim mạch, chưa xác định rõ nguyên nhân

1.1.2 Sinh bệnh học của NMCTKST/ĐTNKÔĐ

Tình trạng bệnh được đặc trưng bởi sự mất cân bằng giữa nhu cầu và khả năng cung cấp oxy cho cơ tim Các nguyên nhân gây ra tình trạng này:

- Nguyên nhân phổ biến nhất là giảm tưới máu cơ tim do mạch vành bị huyết khối từ mảng xơ vữa bị nứt vỡ gây hẹp nhưng chưa tắc hoàn toàn Các tiểu cầu tập trung lại và các thành phần của mảng xơ vữa gây tiết các dấu ấn sinh học Ngoài ra, hội chứng này cũng có thể xảy ra khi tắc hoàn toàn một nhánh động mạch bàng hệ

do huyết khối từ nơi khác tới

- Trong cơ chế bệnh sinh ở mức tế bào và phân tử, thường gặp nhất là nguyên nhân viêm mạch gây nứt vỡ mảng xơ vữa Tình trạng viêm này có thể là vô khuẩn hoặc do kích thích từ quá trình nhiễm khuẩn gây tăng xơ vữa, mất ổn định và nứt

vỡ, hình thành huyết khối tại các mảng xơ vữa Đại thực bào và lympho T ở trên mảng xơ vữa làm tăng tiết các enzym như metalloproteinases làm các mảng xơ vữa này mỏng đi, nứt ra và từ đó gây NMCTKST/ĐTNKÔĐ

- Một nguyên nhân ít gặp hơn là do cơ chế huyết động học do sự co thắt rất mạnh của một nhánh động mạch vành vùng thượng tâm mạc (hội chứng Prinzmetal) Tình trạng co thắt tại chỗ này do tăng co thắt của cơ trơn thành mạch

có thể gặp ở những vùng có mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch hoặc mảng xơ vữa đang mất ổn định, dẫn đến đau ngực do cả hai nguyên nhân (co mạch và mảng xơ vữa); hoặc do suy giảm lan tỏa chức năng vi mạch, ví dụ như suy giảm chức năng nội mạc hoặc co thắt bất thường các mạch máu nội mạch Ngoài ra, co thắt mạch vành cũng được cho là cơ chế gây NMCTKST/ĐTNKÔĐ có liên quan đến cocain

- Nguyên nhân thứ ba gây NMCTKST/ĐTNKÔĐ là hẹp nặng động mạch vành không do co thắt hay huyết khối Trường hợp này xảy ra ở một số BN xơ cứng mạch tiến triển hoặc tái hẹp trong stent sau can thiệp mạch vành

- Nguyên nhân thứ tư do chấn thương gây tổn thương mạch vành

- Nguyên nhân thứ năm là ĐTNKÔĐ thứ phát thường do tác động bên ngoài vào hệ động mạch vành Những BN này thường có tình trạng hẹp mạch vành do xơ cứng động mạch làm hạn chế khả năng tưới máu của mạch vành Khi đó ĐTNKÔĐ xảy ra thứ phát do: tăng nhu cầu oxy cơ tim như sốt, nhịp tim nhanh, hoặc cường giáp; giảm dòng máu đến mạch vành như trong hạ huyết áp; hoặc giảm vận chuyển oxy đến cơ tim như trong viêm phổi

Một BN có thể có một hoặc nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau

1.1.3 Các biểu hiện chính của NMCTKST/ĐTNKÔĐ

Có 3 biểu hiện chính của ĐTNKÔĐ bao gồm [1, 10, 11]:

- Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: Các BN đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: Đau thắt ngực với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau (tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)

I Hoạt động bình thường không gây đau ngực, chỉ đau ngực khi hoạt

động thể lực mạnh

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực khi đi bộ

trên 2 dãy nhà và leo trên 1 tầng gác

III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2 dãy

nhà và leo 1 tầng gác

IV Khó khăn khi thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào, đau thắt ngực có

thể xảy ra cả khi nghỉ

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTNKÔĐ dựa vào thời gian và mức độ nặng của cơn đau thắt ngực phân độ theo hiệp hội tim mạch Canada (Phân độ CCS) NMCTKST thường biểu hiện cơn đau dài hơn và nặng hơn

1.1.4 Điều trị

a Chiến lược điều trị

Theo khuyến cáo của AHA/ACC chiến lược điều trị bao gồm [1, 10, 11]:

1 Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ

2 Chống ngưng kết tiêu cầu, chống đông và điều trị nội khoa cơ bản

3 Chiến lược điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm

4 Điều trị lâu dài

b Chăm sóc và điều trị nội khoa [1, 3, 4, 6, 10, 11]

Các biện pháp chăm sóc và điều trị nội khoa bao gồm:

Điều trị chống thiếu máu cơ tim Các thuốc được sử dụng bao gồm: Các nitrate, morphine sulfate, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh Calci

Điều trị chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu Các thuốc được sử dụng bao gồm: aspirin, clopidogrel, ticlopidin, heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, các thuốc kháng trực tiếp Thrombin và các thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu

c Vấn đề điều trị can thiệp động mạch vành

Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích Tuy nhiên, lợi ích thực sự chỉ đối với nhóm nguy cơ cao Đối với nhóm nguy

cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị nội khoa trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định [3]

Theo khuyến cáo hiện nay, chỉ định chụp ĐMV để can thiệp cho BN ĐTNKÔĐ được áp dụng cho các đối tượng sau [1, 10, 11]:

- Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại khi có vận động nhẹ

- Tăng Troponin T hoặc Troponin I

- Có sự mới chênh xuống đoạn ST

- Đau ngực tái phái kèm theo suy tim hoặc hở hai lá nặng lên

- Đã có nghiệp pháp gắng sức (+) với nguy cơ cao trước đây

- EF < 40%

- Huyết động không ổn định

- Nhịp nhanh thất bền bỉ

- Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng

- Có tiền sử mổ làm cầu nối chủ vành

d Điều trị mổ bắc cầu nối chủ vành

e Điều trị lâu dài

Các thuốc được sử dụng: aspirin, clopidogrel, chẹn Beta giao cảm, thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, thuốc ức chế men chuyển và các biện pháp thay đổi lối sống

1.2 Tổng quan về chất lượng cuộc sống

1.2.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới: “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức cá nhân về

vị trí của họ trong cuộc sống phù hợp với văn hóa và giá trị mang tính chất hệ thống

ở nơi mà họ sinh sống và phù hợp với mối quan hệ với mục đích, sự kì vọng, trình

độ và mối quan tâm của họ” [16]

CLCS liên quan tới sức khỏe: Bao gồm tất cả những lĩnh vực của cuộc sống

bị ảnh hưởng trực tiếp bởi những thay đổi trong sức khỏe [24]

1.2.2 Tại sao cần đánh giá chất lượng cuộc sống?

CLCS là một đo lường hết sức quan trọng với các BN có các bệnh lý mạn tính Những đo lường mang mang tính chất lý học cung cấp cho các nhà lâm sàng các thông tin về tình trạng bệnh tật nhưng không mang lại thông tin liên quan tới chức năng hay mức độ hạnh phúc thực sự của họ trong thực tế Những đo lường trong phòng thí nghiệm chỉ cho thấy khả năng thực hiện các chức năng sống của họ nhưng họ có thực hiện được trên thực tế hay không thỉ chưa chắc chắn [24, 30]

Hơn nữa, việc đo lường mang tính lý học chỉ cho phép cung cấp thông tin về chức năng trong khi đo lường CLCS cho phép đánh giá nhiều khía cạnh khác nhau liên quan đến đối tượng bao gồm các lĩnh vực tâm lý, xã hội, kinh tế [24, 30],…

Một lý do nữa cho thấy cần thiết phải đo lường CLCS là việc quan sát trên thực tế cho thấy hai BN có cùng mức độ bệnh tật như nhau nhưng lại có những phản ứng khác nhau Ví dụ, hai BN cùng bị đau lưng như nhau nhưng một người

vẫn tiếp tục làm các công việc của họ một cách thoải mái còn người khác thì có thể

bỏ công việc và có thể bị trầm cảm vì chứng đau lưng của mình [24, 30]

Với tất cả các lý do trên cho thấy BN, các nhà lâm sàng, những nhà quản lý y

tế cần phải quan tâm sâu sắc tới lĩnh vực đo lường CLCS và sự kết hợp một cách có hiệu quả của việc đánh giá về lâm sàng và đánh giá về CLCS

1.2.3 Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống

Có hai loại bộ câu hỏi đo lường CLCS là bộ câu hỏi đo lường chung và bộ câu hỏi chuyên biệt [24, 30]

Bộ câu hỏi chung: được thiết kế để đo lường nhiều khía cạnh Bộ câu hỏi

chung cho phép bao quát một khoảng rộng cách lĩnh vực đánh giá Bộ câu hỏi chung cho phép có thể đánh giá CLCS của nhiều nhóm bệnh khác nhau nên có thế

áp dụng cho các nghiên cứu trên nhiều bệnh lý khác nhau cũng như các nghiên cứu trên cộng đồng, nơi mà nhà nghiên cứu cần đánh giá CLCS của nhóm đối tượng mang nhiều vấn đề khác nhau về sức khỏe [24, 30] Nhược điểm là tỏ ra kém nhạy cảm trong việc đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm BN có bệnh lý cụ thể cũng như kém nhạy cảm trong việc phát hiện các thay đổi của đối tượng nghiên cứu [24, 30]

Bộ câu hỏi chuyên biệt: được thiết kế để đo lường CLCS của các bệnh lý

hoặc chức năng cụ thể [24, 30] Ví dụ, bộ câu hỏi SAQ được thiết kế dành riêng để đánh giá BN có bệnh mạch vành Bộ câu hỏi chuyên biệt được thiết kế dựa trên những đặc tính của những đối tượng cụ thể nên tỏ ra nhạy cảm khi phát hiện sự khác nhau của các nhóm đối tượng và nhạy cảm trong việc phát hiện sự thay đổi của đối tượng theo thời gian [24, 30] Nhưng 1 bộ câu hỏi chuyên biệt có thể đánh giá không đầy đủ được các yếu tố liên quan đến CLCS của BN Hơn nữa 1 bộ câu hỏi được thiết kế cho nhóm đối tượng này sẽ có thể không có hiệu quả khi áp dụng cho nhóm đối tượng khác Bởi vậy, trong các nghiên cứu mà đặc tính đối tượng là không thuần nhất như các đánh giá trên cộng đồng thì đòi hỏi phải kết hợp nhiều bộ câu hỏi đo lường nếu muốn đạt hiệu quả [24, 30]

1.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân có bệnh mạch vành

1.2.4.1 Các bộ câu hỏi được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có bệnh mạch vành

Theo nhiều nghiên cứu trước đây thì có một số bộ câu hỏi được chứng minh

có giá trị trong việc đánh giá CLCS trên BN có bệnh ĐMV [7, 14, 15, 20, 34, 41,

50, 51] Việc lựa chọn bộ câu hỏi nào cho nghiên cứu phụ thuộc vào đối tượng và cách thức của từng nghiên cứu

Trong 1 nghiên cứu tổng hợp đánh giá các bộ câu hỏi đo lường CLCS chung

và chuyên biệt sử dụng MEDLINE và BIDS, Dempster M và cộng sự đã kết luận: Trong các bộ câu hỏi chung thì bộ câu hỏi SF-36 có giá trị nhất và trong các bộ câu hỏi chuyên biệt thì bộ câu hỏi SAQ và QLMI-II là có giá trị nhất khi đánh giá CLCS của BN có bệnh ĐMV [15]

1.3 Tổng quan về bộ câu hỏi SAQ

1.3.1 Bộ câu hỏi SAQ là gì ?

Bộ câu hỏi SAQ là bộ câu hỏi đo lường CLCS của BN có bệnh lý mạch vành Đó là một bộ câu hỏi chuyên biệt Đó là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá

và theo dõi BN đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái thông ĐMV, đặt stent ĐMV hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành Công cụ này đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được báo cáo với hàng chục ngàn BN tham gia [34, 49]

1.3.2 Tên gọi và thiết kế bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi được thiết kế, phát triển, lượng giá năm 1995 với nhóm tác giả John A.Spertus và cộng sự tại trường đại học Washington vùng Seattle thuộc Washington [46] Bộ câu hỏi được lấy tên theo vùng „„Seattle‟‟ nơi mà tác giả nghiên cứu Bộ câu hỏi gồm 5 bộ câu hỏi nhỏ đo lường các lĩnh vực quan trọng trong bệnh lý mạch vành [46]: Khả năng gắng sức, độ ổn định của đau ngực, tần số đau ngực, mức độ hài lòng với điều trị và sự nhận thức về bệnh tật hay CLCS

1.3.3 Cách thức làm bộ câu hỏi, cách tính điểm và đánh giá điểm số

Bộ câu hỏi được thiết kế dưới hình thức một bộ câu hỏi tự đánh giá nên BN

có thể tự mình làm được Thông thường mỗi BN chỉ mất dưới 5 phút cho 1 lần đánh giá bởi các câu hỏi là rất ngắn gọn và dễ hiểu [46] Nhằm thuận tiện hơn cho việc đánh giá nhóm nghiên cứu còn phát triển cả bộ câu hỏi dạng điện tử cho BN tự điền

và có tổng hợp điểm số sau khi hoàn thành [46, 48] Trong các nghiên cứu, bộ câu hỏi có thể được hoàn thành bằng phỏng vấn trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại hoặc tự đánh giá [46, 53]

Việc tính điểm được thực hiện nhờ bảng tính excel hoặc tính trực tiếp trên trang web do nhóm phát triển bộ câu hỏi cung cấp [48]

1.3.4 Sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng

Điều này rất quan trọng khi CLCS được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng cũng như thực tế điều trị BN Khi một báo cáo chỉ ra rằng có sự khác biệt về mặt thống kê giữa các điểm số trung bình thì với nhà lâm sàng hoặc người lập kế hoạch điều đó ít có ý nghĩa [30] Hay khi 1 bác sỹ đánh giá bộ câu hỏi cho 1 BN của mình Kết quả cho thấy có sự khác nhau giữa 2 lần làm đánh giá nhưng sự khác biệt

đó có thực sự có ý nghĩa trên BN hay không? Điều đó đòi hỏi phải đưa ra định nghĩa về 1 mức nhỏ nhất của sự thay đổi trên bộ câu hỏi mà ở đó sự khác biệt được gọi là có ý nghĩa lâm sàng [30, 54, 55] Định nghĩa điểm số nhỏ nhất này được đưa

ra dựa trên sự đồng thuận của các nhà chuyên môn, những người có kinh nghiệm trong lĩnh vực đánh giá về CLCS [54, 55]

Trong nghiên cứu CLCS trên nhóm 1149 bệnh nhân ĐTNÔĐ năm 2008 William S Weintraub và cộng sự đã chỉ ra mức thay đổi nhỏ nhất về điểm số để có

ý nghĩa lâm sàng cho 5 lĩnh vực đánh giá của bộ câu hỏi SAQ Cụ thể sự thay đổi nhỏ nhất về điểm số cho từng lĩnh vực để có ý nghĩa lâm sàng của bộ câu hỏi SAQ là: Khả năng gắng sức: ≥ 8 điểm, độ ổn định của đau ngực: ≥ 25 điểm, tần số đau ngực: ≥ 20 điểm, mức độ hài lòng với điều trị: ≥ 12 điểm, CLCS: ≥ 16 điểm

1.3.5 Giá trị của bộ câu hỏi

Công cụ này đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được báo cáo với hàng chục ngàn BN tham gia [34, 49] Bộ câu hỏi SAQ đã chứng tỏ được vai trò của mình trong việc đánh giá và theo dõi BN đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái thông ĐMV, đặt stent ĐMV hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành Bộ câu hỏi tỏ được chứng minh là nhạy cảm trong việc phát hiện sự khác biệt giữa các nhóm BN Ví dụ: trong nghiên cứu của Dougherty và cộng sự trên các BN có bệnh mạch vành đã chỉ ra rằng bộ câu hỏi SAQ phát hiện được sự khác nhau về mức độ đau ngực tính theo phân

độ CCS [17] Đồng thời, bộ câu hỏi SAQ cũng tỏ ra nhạy cảm với những thay đổi lâm sàng sau các biện pháp can thiệp trên BN có bệnh ĐMV [17, 28, 37, 44, 45]

Năm 2002 John A Spertus và cộng sự cũng đã chứng minh được bộ câu hỏi SAQ còn có giá tri tiên lượng tử vong và nhập viện của nhóm BN đau ngực Cụ thể, những BN càng có khả năng gắng sức ít, tần số đau ngực nhiều và CLCS thấp thì có

tỉ lệ tái nhập viện và tử vong cao [44, 45]

1.4 Tình hình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống ở Việt Nam và thế giới

1.4.1 Thế giới

Năm 2002 John Spertus cùng cộng sự nghiên cứu trên 5558 BN có bệnh ĐMV với đề tài: “ SAQ tiên lượng tử vong và nhập viện với BN có bệnh mạch vành” đã đưa ra kết luận: Bộ câu hỏi SAQ có thể tiên lượng tỉ lệ tử vong và tái nhập viện trên nhóm BN có HCMVC [44]

Năm 2002, A.Micheal Borkan cùng cộng sự nghiên cứu trên 475 BN có bệnh ĐMV được can thiệp sau 12 tháng, sử dụng bộ câu hỏi SAQ, với đề tài: “so sánh sự phục hồi tình trạng sức khỏe của BN can thiệp mạch vành qua da và BN bắc cầu nối chủ vành” đã đưa ra kết luận: Sau 12 tháng cả hai nhóm BN đều có sự cải thiện tình trạng sức khỏe nhưng nhóm mổ làm cầu nối chủ vành cải thiện tốt hơn nhóm can thiệp ĐMV qua da [9]

Năm 2004, Man Sin Wong và cộng sự nghiên cứu trên 65 BN được can thiệp ĐMV sau 1 tháng và 3 tháng với đề tài: “Theo dõi dọc sự thay đổi CLCS sau can thiệp mạch vành qua da” bằng việc sử dụng 2 bộ câu hỏi SF-36 và SAQ đã chỉ ra can thiệp ĐMV làm cải thiện CLCS của BN có bệnh ĐMV [53]

Năm 2005, Josep Kim và cộng sự nghiên cứu 1810 bệnh nhân NMCTKST/ĐTNKÔĐ trong 1 năm với đề tài: “So sánh tình trạng sức khỏe sau chiến lược can thiệp sớm và chiến lược điều trị duy trì trên bệnh nhân NMCTKST/ĐTNKÔĐ”, đã kết luận: Sau một năm nhóm can thiệp sớm tình trạng sức khỏe và CLCS cải thiên tốt hơn nhóm điều trị duy trì [26]

Năm 2008, William S Weintraub cùng cộng sự khi nghiên cứu trên 2287 Bệnh nhân ĐTNÔĐ trong vòng 3 năm với đề tài: “Hiệu quả can thiệp qua da trên

BN đau thắt ngực ổn định”, bằng phương pháp so sánh CLCS của nhóm can thiệp ĐMV qua da và dùng thuốc tối ưu so với nhóm chỉ dùng thuốc tối ưu, đã đưa ra kết luận: Thời gian đầu can thiệp ĐMV qua da cải thiên CLCS tốt hơn nhóm chỉ dùng thuốc tối ưu nhưng sau 36 tháng không còn sự khác biệt giữa hai nhóm [52]

1.4.2 Việt Nam

Mặc dù can thiệp ĐMV qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và ĐTNKÔĐ nói riêng nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh CLCS trên bệnh nhân NMCTKST/ĐTNKÔĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam từ tháng 08/2013 đến tháng 11/2013

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những BN được lựa chọn vào nghiên cứu là những BN được chẩn đoán NMCTKST/ĐTNKÔĐ, được can thiệp ĐMV qua da từ tháng 08 đến tháng

11/2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân NMCTKST/ĐTNKÔĐ [3]:

(1) Có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành

- Vị trí: cơn đau thường xuất hiện ở vùng giữa ngực, sau xương ức, hay trước tim, đau có thể lan lên cổ, hàm, ra vai, tay, thượng vị, sau lưng, hay gặp nhất là lan

ra vai trái, tay trái, rồi xuống mặt trong tay trái đến tận ngón 4,5

- Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, cảm xúc mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn thịnh soạn hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau xuất hiện

về đêm hay kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất: Đau thắt nghẹt, đè nặng trước ngực, đôi khi có cảm giác nóng rát Một số BN có kèm cảm giác khó thở, mệt, đau đầu, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi…

- Thời gian: đau thường kéo dài vài phút, hoặc có thể lâu hơn Nếu còn đau kéo dài< 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

Triệu chứng đau ngực trong NMCTKST/ĐTNKÔĐ cũng như trên, chỉ có sự khác nhau về tính chất, thường cơn đau dữ dội và kéo dài (thường trên 20 phút), có

thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng nitrate

(2) Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh

xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua

- Dấu ấn sinh học: Không có sự thay đổi dấu ấn sinh học loại CK, CK-MB, Troponin T trong ĐTNKÔĐ, và ngược lại trong NMCTKST

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

(1) BN có kèm theo có các bệnh nội khoa mạn tính bao gồm: ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(2) BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Các bệnh nội khoa mạn tính kể trên thường sẽ ảnh hưởng ít nhiều đến CLCS của BN bởi vậy để tránh tình trạng sai số trong đánh giá CLCS của BN có bệnh ĐTNKÔĐ chúng tôi quyết định không lấy các BN có kèm các bệnh đó mạn tính đó

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân

NMCTKST/ĐTNKÔĐ

Bước 2: Thu thập số liệu trước can thiệp Các thông số về cá nhân được thu thập

qua phỏng vấn trực tiếp Các thông số tiền sử được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp Các thông số về CLCS của BN trước can thiệp được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp dựa vào bộ câu hỏi SAQ Các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng trước can thiệp được thu thập từ bệnh án

Bước 3: Thu thập số liệu sau can thiệp 1 tháng Thông số về các biến cố tim mạch

như tái nhập viện, tái NMCT phải can thiệp lại, tử vong CLCS sau can thiệp 1 tháng thu được từ phỏng vấn qua điện thoại Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phỏng vấn trực tiếp và qua điện thoại [53]

Bước 4: Phân tích và xử lý thống kê

2.5 Biến số nghiên cứu

- Đặc điểm cá nhân, xã hội:

Tuổi tính theo năm, giới (nam/nữ), tình trạng hôn nhân, trình độ giáo dục, việc làm hiện tại, tình trạng kinh tế (tự đánh giá)

Trong đó, tình trạng hôn nhân đánh giá tại thời điểm hiện tại là có sống cùng

vợ hoặc chồng hay không Tình trạng việc làm có 3 nhóm: còn làm việc, thất nghiệp, về hưu Kinh tế tự BN đánh giá theo 2 mức khó khăn và không khó khăn

- Đặc điểm tiền sử: Hút thuốc lá, THA, ĐTĐ, đã làm can thiệp ĐMV hay

mổ làm cấu nối chủ vành, NMCT

- Cận lâm sàng: Troponin T, tình trạng hẹp 3 thân ĐMV

- Các biến cố tim mạch:

+ Tại viện: tỉ lệ tử vong

+ Sau can thiệp 1 tháng: tỉ lệ tái nhập viện, tỉ lệ can thiệp lại, tỉ lệ tử vong

- Bộ câu hỏi SAQ: Bộ câu hỏi SAQ được hỏi tại 2 thời điểm: Trước can

thiệp và sau can thiệp 1 tháng

+ Các biến số trong bộ câu hỏi: gồm 11 câu, chia thành 5 lĩnh vực khác nhau:

○ Khả năng gắng sức: là câu 1 của bộ câu hỏi Trong câu 1 lại chia ra 9 phần đánh giá nhỏ, mỗi phần đánh giá là một hoạt động thường ngày Các hoạt động được chọn để đánh giá đã được xem xét nhằm hạn chế sự khác biệt về mặt kinh tế

xã hội cũng như giới tính Câu hỏi sẽ đo lường mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng của bệnh ĐMV đến các hoạt động ấy như thế nào Mỗi phần nhỏ sẽ có 6 lựa chọn, trong 5 lựa chọn đầu tiên, các câu trả lời là sự giảm dần mức độ bị giới hạn về thể lực và lựa chọn cuối cùng được đánh dấu nếu BN có các bệnh tật khác gây khó khăn tới hoạt động đang đánh giá

○ Độ ổn định của đau ngực: là câu số 2 của bộ câu hỏi Cho phép đánh giá sự thay đổi tần số đau ngực khi BN thực hiện các hoạt động một cách gắng sức nhất, tần số đau ngực được so sánh với 1 tháng trước thời điểm làm đánh giá Câu hỏi có

6 lựa chọn trong đó 5 lực chọn đầu có mức độ giảm dần về tần số đau ngực khi gắng sức nhất và lựa chọn cuối cùng nếu BN không có đau, tức hay nặng ngực gì trong vòng 1 tháng

○ Tần số đau ngực: là câu số 3 và câu số 4 của bộ câu hỏi Cho phép đánh giá mức độ thường xuyên của triệu chứng đau ngực của BN có bệnh ĐMV Câu 3 đánh giá số lần đau ngực của BN trong một tháng, câu 4 đánh giá số lần BN phải dùng thuốc chống đau ngực khi BN bị đau ngực Hai câu hỏi đều có 6 lựa chọn Các lựa chọn theo thứ tự là sự giảm dần về tần số, nhiều nhất là trên 4 lần/ngày đến ít nhất là không lần nào trong vòng 1 tháng

○ Mức độ hài lòng với điều trị: từ câu 5 tới câu 8 Đo lường sự hiểu biết của

BN với quá trình điều trị và mức độ hài lòng của họ với quá trình điều trị đó bao gồm cả các điều trị trong quá khứ và hiện tại Câu 5 có 6 lựa chọn đánh giá mức độ thoải mái của BN với việc kê đơn thuốc để điều trị đau ngực cho họ, lựa chọn cuối

cùng là bác sỹ của họ không kê đơn Các câu 6, 7 và 8 có 5 lựa chọn đánh giá mức

độ hài lòng của BN với cả quá trình điều trị, với những lời tư vấn của bác sỹ và với việc điều trị hiện tại Các lựa chọn theo thứ tự tăng dần mức độ hài lòng từ rất không hài lòng đến rất hài lòng

○ Chất lượng cuộc sống: câu 9 tới câu 11 Là một đánh giá tổng thể gánh nặng của bệnh lý mạch vành lên cuộc sống của BN mà quan trọng trong đó là gánh nặng về mặt tâm lý Câu 9 đánh giá sự ảnh hưởng của của các triệu chứng tới việc tận hưởng cuộc sống của BN Câu 10 và 11 đánh giá sự nhận thức của BN về bệnh của mình và việc họ chấp nhận bệnh tật của họ ở mức độ nào trong đó: Câu 10 đánh giá mức độ hài lòng của BN nếu giả thiết tình trạng đau ngực sẽ theo họ suốt đời và câu 11 đánh giá mức độ lo lắng của họ về những cơn đau tim và đột tử có thể có Các lựa chọn theo thứ tự tăng dần CLCS

+ Cách thức làm bộ câu hỏi, cách tính điểm và đánh giá điểm số

Bộ câu hỏi được thiết kế dưới hình thức một bộ câu hỏi tự đánh giá nên BN

có thể tự mình làm được Thông thường mỗi BN chỉ mất dưới 5 phút cho 1 lần đánh giá bởi các câu hỏi là rất ngắn gọn và dễ hiểu [46] Nhằm thuận tiện hơn cho việc đánh giá nhóm nghiên cứu còn phát triển cả bộ câu hỏi dạng điện tử cho BN tự điền

và có tổng hợp điểm số sau khi hoàn thành [46, 48] Trong các nghiên cứu, bộ câu hỏi có thể được hoàn thành bằng phỏng vấn trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại hoặc tự đánh giá [46, 53] Việc tính điểm được thực hiện nhờ bảng tính excel hoặc tính trực tiếp trên trang web do nhóm phát triển bộ câu hỏi cung cấp [48]

Có 5 lĩnh vực đánh giá, mỗi lĩnh vực gồm nhiều câu hỏi nhỏ Điểm số được tính điểm riêng phần cho 5 lĩnh vực đánh giá khác nhau Mỗi lĩnh vực đánh giá có điểm từ 0 tới 100 trong đó điểm càng cao tương ứng tình trạng BN và mức độ hài lòng của BN càng tốt [9, 46] Do mỗi lĩnh vực đánh giá 1 khía cạnh liên quan đến bệnh lý mạch vành nên không có điểm số gộp chung cho cả bộ câu hỏi [46]

Khi 1 BN hoàn thành 1 bộ câu hỏi và có trong tay điểm số đánh giá của mình Trên trang Web của nhóm phát triển bộ câu hỏi, sau khi BN làm đánh giá và

có kết quả thường sẽ có 1 bảng điểm số để BN so sánh Kết quả điểm số này được rút ngẫu nhiên từ nhóm BN được sử dụng trong quá trình nghiên cứu và phát triển

bộ câu hỏi [48] Cách tốt nhất nếu BN làm bản tự đánh giá là so sánh với kết quả lần trước mà mình đã làm

+ Sự thay đổi có ý nghĩa lâm sàng: mức thay đổi nhỏ nhất về điểm số cho

từng lĩnh vực để có ý nghĩa lâm sàng của bộ câu hỏi SAQ là: Khả năng gắng sức: ≥

8 điểm, độ ổn định của đau ngực: ≥ 25 điểm, tần số đau ngực: ≥ 20 điểm, mức độ hài lòng với điều trị: ≥ 12 điểm, CLCS: ≥ 16 điểm

- Các thông số được gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam

- Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long

Nghiên cứu tiến hành dựa trên sự hợp tác tự nguyện của đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu Các thông tin của BN hoàn toàn được bảo mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

Trong số 52 BN ban đầu tham gia nghiên cứu, 100% số BN hoàn thành cả 2 giai đoạn theo dõi và đánh giá trước và sau can thiệp ĐMV qua da1 tháng

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử, đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng

Nhận xét: Tuổi trung bình của BN là 64,4 ± 11,0 tuổi Tỉ lệ nam/nữ = 3.73

Trong tháng đầu tiên có 12 BN (23,1%) phải tái nhập viện do tất cả các nguyên nhân và 10 BN (19,2%) phải can thiệp lại