Báo cáo thực tập tốt nghiệp tại bện viện phụ sản trung ương

PHẦN I: GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Tên đơn vị: Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tên Tiếng Anh: National hospital of Obsteteics and Gynecology NHOGTrụ sở: số 43 Tràng Th

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

I PHẦN I: GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Tên đơn vị: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tên Tiếng Anh: National hospital of Obsteteics and Gynecology (NHOG)Trụ sở: số 43 Tràng Thi, Hàng Bông, Hoàn Kiếm, Hà nôộ

Cơ quan chủ quản: Bộ y tế

Hạng bệnh viện: Chuyên khoa Hạng 1

“bảo vệ tới sức khỏe phụ nữ, các bà mẹ và trở sơ sinh, góp phần vào việc giải phóng phụ nữ, phát triển sản xuất, bảo vệ thế hệ tương lai của tổ quốc” đến năm

2003, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe sinh sản, khám bệnh, chữa bệnh của

nhân dân ngày một lớn, đòi hỏi phải có sự chuyển đổi cả về tính chất, quy mô của viện, ngày 18/6/2003 , bộ trưởng bộ y tế đã ký quyết định 2212/QĐ-BYT đổi tên viện bảo vệ bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh thành bệnh viện sản trung ương thuộc bộ y tế, tiếp tục thực hiện những chức năng, nhiều vụ trước đây của bệnh viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh với những đòi hỏi cao hơn đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ khám chữa bệnh trong tình hình mới.

2 Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện:

2.1 Chức năng:

- Khám bệnh, cấp cứu, chữa bệnh về chuyên ngành phụ khoa, sản khoa

- Đào tạo, tham gia đào tạo, chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế về chuyên ngành phụ khoa, sản khoa

- Nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại để khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân

3 Quy mô, năng lực, trang thiết bị

Bệnh viện có quy mô

đại học, sau đại học, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành, phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sỹ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh căn bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu, các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh

hoạt, huyết học, miễn dịch… trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được

các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống TendemMass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hóa) hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF- PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chuẩn đoán, sử lý chính xác các trường hợp bệnh

II PHẦN 2: CÔNG TÁC QUẢN LÝ BUỒNG BỆNH THUỐC, TRANG THIẾT BỊ Y TẾ VÀ CÁC TÀI SẢN PHỤ NGOẠI.

Khoa phụ ngoại là khoa tiếp nhận điều trị các bệnh phụ khoa:

- Các khối u sinh dục lành tính, u xơ tử cung, nhang buồng trứng, nang nước

âm đạo

- Chửa ngoài dạ con

- Dò bàng quang âm đạo

Tổng quản lý là điều dưỡng trưởng khoa dưới sự giám sát của trưởng khoa, phó khoa.

Điều dưỡng trưởng phân công các điều dưỡng viên theo từng đơn nguyên - các điều dưỡng viên sẽ chịu trách nhiệm về đơn nguyên của mình về các mặt:

- Sắp xếp buồng phòng sạch sẽ gọn gàng

- Sắp xếp bệnh nhân nằm điều trị hợp lý: cùng bệnh

- Phân công theo dõi, chăm sóc bệnh nhân cụ thể

- Bố trí thời gian biểu hàng ngày hợp lý (2h đi buồng 1 lần, trực trưa, trực đêm)

- Phân công người đưa đón mổ

- Phân công người gửi xét nghiệm, đưa bệnh nhân đi làm siêu âm, chụp chiếu

- Phân công hộ lý làm vệ sinh cho phòng sạch sẽ: 2 lần 1 ngày

2 Công tác quản lý thuốc:

- Điều dưỡng hành chính của khoa vào máy tính từ hồ sơ bệnh án in lên phơi quản lý được, nhập vào số thuốc của khoa Hằng ngày điều dưỡng hành chính cộng sổ thuốc, nhập vào sổ anh thuốc, trình trưởng khoa ký duyệt,, sau đó chuyển lên khao dược duyệt Khoa dược sẽ chuyển thuốc về khoa người quản lý dược của khoa nhận và bù vào tủ trực và dùng thuốc cho bệnh nhân

- Thuốc tủ trực được bàn giao cụ thê tưng mục, khoản cho người trực Đêm trực có dùng thuốc nhân viên trực vào sổ thuốc và máy tính

- Trường hợp thuốc thừa, hết hạn khoa sẽ làm báo cáo về quản lý dược

xác nhận, trưởng khoa ký duyệt đem trả lại khoa dược

- Đối với vật tư tiêu hao cũng được vào máy tính in lên phơi và trưởng khoa

ký duyệt chuyển phòng vật tư hình vẽ Có đối chiếu với cơ sở cụ thể

3 Quản lý trang thiết bị y tế:

- Việc quản lý trang thiết bị giao cho từng cá nhân trong khu vực đơn nguyên người đó phụ trách nếu hỏng thì báo cáo điều dưỡng trưởng lập phiếu báo hỏng

- Lý lịch máy được in và treo lên từng máy cụ thể, ghi rõ tên người bảo - mỗi năm tiến hành bảo hành bảo dưỡng máy định lý 2 lần/năm

4 Quản lý tài sản của khoa

Điều dưỡng trưởng khoa trực tiếp quản lý, kiểm tra định kỳ 6 tháng một lần.Đột xuất nếu có hỏng hóc, mất mát phải có báo cáo giải trình, bổ sung hoặc sửa chữa kịp thời

III PHẦN 3: CÁCH NGHI HỒ SƠ BỆNH ÁN PHỤ KHOA TAI KHOA PHỤ NGOẠI

- Liệt kê chi tiết các triệu chứng cơ năng theo thứ tự thời gian

- Tương quan giữa các triệu chứng cơ năng

- Tóm tắt ngắn gọn một số kết quả cận lâm sàng quan trọng:

- Sơ lược chuẩn đoán và điều trị trước đó (nếu có)

2 Tình trạng lúc nhập viện

- Tóm tắt ngắn gọn những triệu trứng thực thể quan trọng (từ hồ sơ bệnh án)

- Chuẩn đoán vào viện

- Nhập khoa phòng lúc nào?

3 Diễn biến tại khoa: Tóm tắt ngắn gọn theo trình tự thời gian

- Thay đổi của những triệu chứng cơ nắng đã có

- Tính chất những triệu chứng cơ năng mới xuất hiện

- Triệu chứng thực thể nếu có thay đổi so với lúc nhập viện

- Cận lâm sàng quan trọng

- Bị lần đầu năm tuổi

- Chu kỳ kinh nguyệt ngày

- Số ngày hành kinh ngày

- Đau bụng khi hành kinh (đặc điểm)

c.Khám cơ quan sinh dục ngoài

d.Khám âm đạo bằng mỏ vịt và tay

- Cổ tử cung: Màu sắc, hướng, mật độ, cấu trúc bất thường

- Tử cung: Trục, kích thước, đau, u, độ di động

- Cùng đồ: mầm hoàn nhiễm, trống, căng, đau?

6 Kết quả cận lâm sàng đã có

7 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân tuổi , PARA , nhập viện vì

Sơ lược triệu chứng cơ năng chính

Sơ lược triệu chứng thực thể

Sơ lược cận lâm sàng quan trọng

8 Chuẩn đoán

Chuẩn đoán sơ bộ

Chuẩn đoán phân biệt

Chuẩn đoán xác định (nếu đến thời điểm làm bệnh án đã có)

9 Biên luận

10.Cận lâm sàng đề nghị thêm

- Cận lâm sàng để chuẩn đoán xác định

- Cận lâm sàng tiền phẫu thuật

11 Xử trí

- Xử trí bước đầu chưa có chuẩn đoán xác định chế độ theo dõi và chăm

- Đề nghị cận lâm sàng để chuẩn đoán xác định

12 Điều dưỡng

1 Hồ sơ điều dưỡng: 1.1 dự kiến chăm sóc

A Chăm sóc trước mổ

- Y lệnh bác sỹ

- Dinh dưỡng

- Chế độ vệ sinh .

- Tinh thần trước mổ ……

- Chuẩn bị trước mổ ………

- Chuẩn bị thủ tục hành chính ………

B Chăm sóc sau mổ

- Thực hiện y lệnh

- Chăm sóc vết thương

- Chế độ tung dưỡng

- Chăm sóc về tinh thần

- Chế độ vệ sinh

C Tư vấn trước khi ra viện

1.2 Phiếu chăm sóc

A Đánh giá finh trạng người bệnh theo giờ về

- Tri giác

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

- Tình trạng vết mổ

- Dẫn lưu về màu sắc, số lượng

- ăn ngủ thế nào?

- Tình trạng đau

B Các cán thiệp điều dưỡng

- Thực hiện y lệnh giờ nào

- Các can thiệp khác làm gì

- Ký tên xác nhận những can thiệp vừa làm

1.3 Phiếu ghi thuốc, dịch chuyền

- Ghi tên thuốc, dịch

- Hàm lượng

- Tốc độ

- Đường dùng, thời gian dùng

- Thời gian kết thúc

- Ký tên điều dưỡng thực hiện

1.4 Phiếu theo dõi ghi chế độ ăn khi nằm viện

- Bữa sáng ăn

- Bữa chưa ăn

- Bữa chiều ăn

- Bữa tối ăn

- Bữa phụ ăn

- Ký tên điều dưỡng hướng dẫn, giám sát 1.5 Phiếu theo dõi các loại dịch - Nước tiểu, màu sắc, số lượng - Chất nôn

- Dịch dẫn lưu

- Phân

1.6 Tổng kết ra viện - Tình trạng lúc ra viện - Cảm tưởng khi năm viện - Hẹn khám lại - Hướng dẫn chế độ ăn Vệ sinh lẳng miệng, cá nhân

IV PHẦN 4: TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH VÀO KHOA, CHUYỂN KHOA VÀ CHUYỂN VIỆN

1 Bệnh nhân đến cấp cứu

1 Tiếp đón, ghi thủ tục hành chính

2 Khám tổng thể bệnh nhân, phân loại bệnh nhân

3 Làm hồ sơ bệnh án

4 Chuẩn đoán sơ bộ

Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm màu, chụp phim, siêu

âm )

5 Người nhà đi tạm ứng viện phí

6 Chuyển vào phòng lưu theo dõi

7 Đưa người bệnh đi làm xét nghiệm cận lâm sàng

8 Thực hiện y lệnh thuốc

9 Tổng hợp kết quả cận lâm sàng

10 Chuẩn đoán xác định

Nếu:

- Không mổ cấp cứu thì làm thủ tục vào đúng chuyên khoa

- Phải mổ thì chuẩn bị mổ cấp cứu

- Nếu không vào viện, không mổ thì làm thủ tục chuyển viện đúng quy định

M Liên hệ các khoa để chuyển người bệnh vào điều trị

- Liên hệ phòng mổ để chuyển người bệnh đi mổ

- Liên hệ tổ xe để chuyển người bệnh đi các bệnh viện

II Tiếp đón người bệnh đến khám bệnh phòng cấp cứu

1 Tiếp đón người bệnh không có bảo hiểm y tế

- Ghi thông tin hành chính

- Phân loại người bệnh

2 Tiếp đón người bệnh có bảo hiểm y tế

- Ghi thông tin hành chính

- Nhập mã thuế BHYT

- Làm thủ tục giữ BHYT

- Đặt cọ đạm ứng

- Phân loại bệnh

III Tiếp đón người bệnh tại khao điều trị

1 Điện thoại thông báo trước sẽ chuyển bệnh Phân

- Tên, tuổi người bệnh

- Tình trạng người bệnh

2 Chuyển người bệnh, tình trạng toàn thân, dấu hiệu sinh tồn

- Bàn giao hồ sơ bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm

- Bàn giao các y lệnh đã làm và chưa làm

- Bàn giao tài sản, quần áo, chăn

- Giới thiệu sơ bộ với người bệnh về khoa điều trị

- Ký sổ bàn giao người bệnh

(trong quá trình điều trị có bất thường thì mời hội chuẩn chuyên khoa khác, nếu cần làm thủ tục chuyển khoa theo đúng quy định)

IV Tiếp đón người bệnh chuyển viện

1.Chuyển tiếp bệnh viện chuyên khoa

- Đăng ký khám bệnh như đến khám bình thường

- Khám mà không có chỉ định phẫu thuật thì làm thủ tục chuyển viện

- Viết (in) giấy chuyển viện có ký tên bác sỹ, đóng dấu

- Liên hệ xe cứu thương chuyển người bệnh nếu cần

2 Chuyển về bệnh viện tuyến dưới

- Người bệnh sau khi đã ổn định thì sẽ được chuyển về bệnh viện tuyến dưới

- Làm thủ tục thanh toán ra viện

- Viết giấy ra viện chuyển viện

- Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chuyển viện ký tên bác sỹ, đóng dấu

3 Hẹn khám lại

- Bất thường khám lại ngay

- Tư vấn giáo dục sức khỏe

- Liên hệ phương tiện chuyển người bệnh nếu cần

- Khám lại theo lịch khám của phẫu thuật viên đã cho người bệnh

- Hướng dẫn thủ tục khi khám lại cần mang theo

(giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chuyển viện .)

V PHẦN 5: CÁC CÔNG VIỆC PHẢI LÀM TRONG MỘT CA TRỰC CỦA KHOA PHẪU THUẬT GÂY MÊ HỒI SỨC

1 nhân lực, 1 kíp trực của khoa phẫu thuật gây mê hồi sức gồm có:

- 02 bác sỹ gây mê

+ 01 bác sỹ trực giảm đau trong đẻ

+ 01 bác sỹ trực gây mê, hồi sức (chịu trách nhiệm điều hành kíp trực)

- 07 điều dưỡng

+ 01 điều dưỡng phụ giúp bác sỹ thực hiện kỹ thuật giảm đau trong đẻ

+04 điều dưỡng phục vụ các ca phẫu thuật cấp cứu

+02 điều dưỡng theo dõi, chăm sóc bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh

- Tiếp nhận người bệnh mổ cấp cứu từ các khoa phòng trong bệnh viện

- Chuẩn bị dụng cụ cho các ca mổ và trợ giúp phẫu thuật viên hoàn thành ca mổ

- Tiến hành gây mê, gây tê cho các ca mổ theo chỉ định của bác sỹ gây mê

- Sử lý khử khuẩn dụng cụ, bàn giao cho trung tâm tiệt trùng khi hết ca trực

- Tiến hành kỹ thuật giảm đau trong đẻ khi sản phụ có yêu cầu Theo dõi,chăm sóc sản phụ trong suốt quá trình chuyển dạ và sau khi sinh.

- Theo dõi chăm sóc bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh

- Thực hiện y lệnh

- Đi cấp cứu ngoại viện nếu có yêu cầu

- Làm vệ sinh, khử trùng buồng mổ sau mỗi ca mổ

- Mỗi hội chẩn trong viện, liên viện

- Liên hệ với tô xe khi có người bệnh chuyển viện

Bàn giao người, phân loại người bệnh, bàn giao người bệnh cho các khoa phòng sau khi người bệnh đã được ổn định tại phòng hồi tỉnh

VI PHẦN 6: LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC CHO BỆNH NHI VÀNG

Họ và tên bố: Nguyễn Nam Hùng

Nghề nghiệp: Công nhân

Tôn giáo: Không

Họ và tên mẹ: Trần Hồng Mai

Nghề nghiệp: Công nhân

Tôn giáo: Không

Địa chỉ: Cầu Diễn – Nam Từ Liêm – Hà Nội

2 Ngày giờ nhập viện

- Ngày giờ vào viện: 15h 29/02/2016

- Ngày giờ vào khoa: 20h 29/02/2016

3 Lý do vào viện: Trẻ vàng da, chướng bụng, Nôn

1 Bệnh sử: Trẻ xuất hiện vàng da từ ngày thứ 3 sau đẻ:

Cách đây 3 ngày trẻ nôn trớ nhiều Đặc biệt là sau khi bú mẹ Bụng chướng, trẻ bị lém Trẻ không ho , không sốt, không thổ huyết Mẹ thấy da trẻ vàng hơn bình thường, da chân màu vàng

Trẻ đái ít, nước tiểu màu vàng sậm

Chiều 29/02/2016 mẹ thấy trẻ li bì, nôn nhiều hơn, gia đình đưa trẻ vào bệnh viện khám và nhập viện vào khoa sơ sinh

4 Tiền sử.

- Tiền sử bản thân: Trẻ đẻ thường khỏe mạnh nặng 3800g, là con đầu - trong gia đình

- Tiền sử gia đình: Bố mẹ khỏe mạnh

5 Chuẩn đoán y khoa.

- Chuẩn đoán khi vào viện: Vàng da do tăng bilirulim tự do chướng bụng ngày thứ 3

o Trẻ không phù, không xuất huyết dưới da

- Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch 140/p

- Nhịp thở 45/p

- Trẻ không ho, không khí thở.

- Phổi không có ran

- Môi đầu chi hồng

Tiêu hóa

- Trẻ nôn nước nhiều:, nôn ra sữa, đặc biệt là sau khi bú mẹ

- Bụng mềm, chướng nhẹ, bụng di động đều theo nhịp thở

- Không có tuần hoàn bàng hệ

- Nước tiểu màu vàng trong

Cơ sương khớp: Bình thường chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

Thần kinh

- Không có dấu hiệu liệt thần kinh ……

- Dấu hiệu não, màng não trong cứng gáy trong

- Trẻ ngủ li bì, không quấy khóc

Tai mũi họng: Sạch không có tổ chức viêm nhiễm

- Chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý

Răng, Hàm, Mặt

- Trẻ chưa mọc răng

- Chưa phát hiện thấy dấu hiệu bệnh lý.

Dinh dưỡng.Trẻ bú mẹ hoàn toàn

Vệ sinh cá nhân

- Ở nhà bà nội tắm cho trẻ 1 lần/ngày

- Vệ sinh miệng bằng gạo tẩm nước muối sinh lý 1 lần/ngày

Chế độ ngủ nghỉ: Trẻ ngủ theo nhu cầu:

Hướng điều trị:

- Y lệnh điều trị : Chiếu đèn có ánh sáng, trắng để giảm da vàng cho trẻ

- Y lệnh chăm sóc: Thực hiện chiếu đèn

- Vệ sinh sạch cho trẻ

- Đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng

- Giáo dục sức khỏe cho mẹ và gia đình

Tên xét

nghiệm

Chỉ số bình thường

Bilirubin toàn

phần

cầu có nhiều, Gan của trẻ sơ sinh chưa trưởng thành, không thể loại bỏ Bilirubin

đủ nhánh

ứng của cơ thể khi phát hiện nhiễm độc

Bạch cầu

Mono

ứng của cơ thể khi nhiệm độc.Bạch cầu

Lympho

ứng của cơ thể bị nhiễm độc

Phần 2: So sánh thực tế lâm sàng và lý thuyết

1 Dịch tễ lọc

Tập quán cho trẻ nằm trong buồng tối sau khi sinh về sự thiếu hiểu biết về

sự vàng da của các bậc cha mẹ có thể là những nguyên nhân gây cho trẻ nhập viện muộn trong tình trạng nặng, vàng da nặng

2 Sinh lý bệnh.

Ở trẻ sơ sinh các tế bào hồng cầu luôn được tạo mới và phá hủy, nhưng sự phá hủy diễn ra nhiều hơn Khi hồng cầu bị có sẽ giải phóng ra lileglomin chất này được chuyển hóa tạo thành Bilirubin, trước khi sinh, Bilirubin được đưa ra khỏi cơ thể em bé qua đưa nhau thai để sang máu mẹ Sau khi sinh Bilirubin sẽ được chuyển hoá tại hóa tại gan của em bé và đào thải qua phân và nước tiểu Tuy nhiên gan của trẻ sơ sinh làm việc còn yếu nên bilirubin không gắn được với aad slucoroin do không đủ men glocoranyl tramn sferase nên không tan trong nước, không đảo thải được qua thận và tính thấm thành mạch tăng cao tại nhiều điều kiện cho Bilirubin ngấm nhiều vào tổ chức mỡ dưới da

3 Triệu chứng Lọc

- Vàng da xuất hiện trước 24h sau đẻ hoặc kéo dài quá 1 tuần ở trẻ đủ tháng quá hai tuần ở trẻ dài tháng

- Vàng da đậm

- Mức độ vàng toàn thân: Vàng mắt, trong mắt, ngực, bụng, cánh tay, chân

- Vàng da kết hợp với các triệu chứng bất thường khác, trẻ bỏ bú, khó khăn

để đánh thức, không tăng cân hoặc sụt cân

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Bilirubin > l0mg/1

Stt Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng trên

lý thuyết Biện luận

củng mạc, mắt vàng màu đậm

Vàng mắt, trong mắt ngực, bụng, cánh tay chân màu vàng đậm

Có dấu hiệu tiêu hoá bất thường ( Bú kém)