PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ TÌNH TRẠNG SINH KẾ CỦA HỘ GIA ĐÌNH Mẫu A1 – Dùng cho hộ gia đình Trong khuôn khổ thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học về vấn đề sinh kế cho hộ gia đình nghèo là người
Trang 1PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ TÌNH TRẠNG SINH KẾ
CỦA HỘ GIA ĐÌNH
(Mẫu A1 – Dùng cho hộ gia đình)
Trong khuôn khổ thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học về vấn đề sinh kế cho hộ gia đình nghèo là người dân tộc thiểu số ở Đăk Nông, chủ nhiệm đề tài có nhu cầu thu thập các thông tin liên quan đến các vấn đề cụ thể trong hoạt động sinh kế của hộ gia đình người dân tộc thiểu số nhằm đề xuất cho các cấp lãnh đạo địa phương trong việc ban hành chính sách nhằm cải thiện sinh kế cho các đối tượng này trong tương lai Chúng tôi rất mong nhận được sự hỗ trợ từ Quý vị bằng việc cung cấp thông tin trong phiếu điều tra này Các thông tin do quý vị cung cấp sẽ được giữ kín và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu này Xin chân thành cảm ơn!
A THÔNG TIN VỀ NGƯỜI TRỰC TIẾP TRẢ LỜI PHỎNG VẤN
Gia đình Ông/bà có thuộc diện hộ nghèo/ cận nghèo hay không? 1 Có 2 Không
Ông/bà là người dân tộc: 1.M’Nông ; 2.Mạ ; 3.Ê đê ; 4.Nùng ; 5.Mông ; 6.Tày ; 7.Dao ; 8.Thái ; 9.Mường ; 10.DT khác ; 11.Kinh (nếu người Kinh dừng phỏng vấn) Ông (bà) vui lòng cho biết tên: Năm sinh………
Giới tính: 1.Nam: 2 Nữ: Số điện thoại:
Số nhà: Đường phố/thôn, làng
Phường/xã: Quận/huyện:
B THÔNG TIN VỀ HOẠT ĐỘNG SINH KẾ CỦA HỘ GIA ĐÌNH
1 Kết quả hoạt động sinh kế của hộ gia đình
Xin Ông/Bà vui lòng cho biết thông tin về thu nhập bình quân hàng năm của gia đình từ các
nguồn sau đây (tính cả các sản phẩm trực tiếp dùng cho gia đình, nguồn nào không có xin bỏ trống): ĐVT: Nghìn đồng
Thu nhập = Số tiền ước tính thu được – Chi phí bỏ ra Năm 2013 Năm 2014
1 Trồng trọt và dịch vụ trồng trọt (làm đất, tưới tiêu, bảo vệ thực vật…)
2 Chăn nuôi và dịch vụ chăn nuôi (con giống, chăm sóc thú ý…)
3 Lâm nghiệp và dịch vụ lâm nghiệp
4 Thuỷ sản và dịch vụ thủy sản
5 Buôn bán
6 Làm nghề tự do
7 Làm thuê, làm mướn
8 Các khoản trợ cấp của Nhà nước và các tổ chức khác (quy ra tiền)
9 Tiền công, tiền lương làm công chức, công nhân
10 Các khoản khác (như quà tặng, tiền người thân cho, lãi tiết kiệm, tiền
cho thuê nhà, thuê đất, thuê tài sản khác quy ra tiền)
Tổng số các nguồn thu (đếm số lượng các nguồn thu theo các mục trên)
2 Xin Ông/bà cho biết tình hình phân bổ và sử dụng các nguồn lực sinh kế (lao động, đất đai, tiền
vốn, cơ sở vật chất ) vào các hoạt động sinh kế của gia đình? (Ước tính tỷ lệ % so với toàn bộ)
1.Sản xuất Nông – Lâm – Ngư nghiệp
2.Làm nghề tự do
3.Làm thuê, làm mướn cho tư nhân
4.Buôn bán
5.Hoạt động sinh kế khác
6.Làm cán bộ, nhân viên, công nhân
Trang 2Chú ý:
- Nếu đối tượng phỏng vấn là Hộ nghèo, cận nghèo: Xin tiếp tục trả lời Câu 3, Câu 4;
- Nếu đối tượng phỏng vấn không phải là Hộ nghèo, cận nghèo: Xin bỏ qua Câu 3, Câu 4 để đi
vào trả lời ngay Câu 5, Phần C.
3 Tình trạng nghèo (xin đánh dấu (X) vào ô chọn – Có thể chọn nhiều ô; để trống ô không chọn)
1 Thiếu lương thực để đảm bảo cuộc sống (chọn mức thiếu)
- Chỉ đảm bảo lương thực được 03 tháng trong năm
- Chỉ đảm bảo được lương thực dưới 06 tháng trong năm
- Chỉ đảm bảo bảo đủ lương thực dưới 09 tháng trong năm
2 Không đủ tiền để chi tiêu cho các nhu cầu cuộc sống
- Không có đủ tiền để mua gạo
- Không có đủ tiền để mua thực phẩm thiết yếu
- Không có đủ tiền để mua thuốc chữa bệnh khi đau ốm
- Không có đủ tiền để chi phí cho con cái đi học
- Không có đủ tiền để tham gia các hoạt động lễ hội cộng đồng
3 Không có các phương tiện cơ bản phục vụ cho cuộc sống
- Không có nhà ở được xây dựng chắc chắn
- Không có nhà vệ sinh đạt tiêu chuẩn
- Không có đủ nước sạch cho sinh hoạt
- Không có điện sinh hoạt
- Không có Ti vi
- Không có radio
- Không có điện thoại (cố định, di động…)
- Không có đủ giường, tủ, bàn ghế phục vụ cho sinh hoạt, học tập
- Không có đủ xoong nồi, chén bát cho cuộc sống hàng ngày
- Không có đủ chăn màn, quần áo ấm cho mùa đông
4.Nguyên nhân nghèo
Xin Ông/Bà cho biết các nguyên nhân và mức độ quan trọng của mỗi nguyên nhân dẫn đến tình
nghèo của gia đình hiện nay là: (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít quan trọng – 05
là rất quan trọng).
5 Thiếu kiến thức, kỹ năng nên năng suất, chất lượng công việc
6 Làm ăn thua lỗ do thị trường luôn biến động làm giá sản phẩm
7 Thiếu kỷ năng quản lý nên không tích lũy được tiền 1 2 3 4 5
8 Đông con nhưng con còn nhỏ không tham gia lao động được 1 2 3 4 5
9 Do có người nhà bị bệnh tật, ốm đau nên tốn kém tiền bạc 1 2 3 4 5
11 Do rủi ro, thiên tai gây nên thiệt hại, mất mùa, thua lỗ 1 2 3 4 5
Trang 3C THÔNG TIN ĐIỀU KIỆN NGUỒN LỰC SINH KẾ CỦA CÁC HỘ DÂN
5 Nguồn nhân lực và nguồn lực xã hội của hộ gia đình:
5.1 Ông (bà) vui lòng cho biết thông tin về những thành viên hiện đang sống trong gia đình:
STT
Thành viên gia
đình
(Không ghi tên,
chỉ ghi quan hệ
trong gia đình
như: bố/mẹ;
ông/bà; con;
cháu; dâu rể…
Trong đó mặc
định bố/mẹ là
đại diện gia
đình)
tính:
-Nam: 1 -Nữ: 0
Học vấn:
- Chưa biết chữ: 1
- Tiểu học: 2
: 3
: 4
- Trung cấp:5
- Cao đẳng:6
- Đại học:7
- Sau đại học:8
Sức khỏe:
h thường: 1
, yếu: 2
h tật: 3
tật: 4
Tính trạng việc làm:
- Làm nhà nước: 1
- Làm nông: 2
- Làm nghề tự do:
3
- Buôn bán nhỏ: 4
- Làm thuê: 5
- Khôn
g làm việc:
6
Là thành viên của:
- Không tham gia bất cứ tổ chức nào: 0
- Đảng CSVN: 1
- Đoàn TN: 2 -Mặt trận: 3
- Hội phụ nữ: 4
- Hội nông dân: 5
- Tổ chức tôn giáo: 6
- Tổ chức khác: 7
1
2
3
4
5
6
7
5.2.Ông/Bà cho biết tình trạng nguồn nhân lực và nguồn lực xã hội hiện nay của gia đình đối với hoạt
động sinh kế? (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi)
3.Tình trạng sức khỏe của các thành viên trong GĐ 1 2 3 4 5 4.Nghề nghiệp và điều kiện việc làm của các TViên 1 2 3 4 5
6 Nguồn lực tự nhiên của hộ gia đình
Ông/Bà vui lòng cho biết tình trạng các nguồn lực tự nhiên mà hiện nay gia đình đang sử dụng để làm
ăn? (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi)
Nguồn lực Diện tích (m 2 ) Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế
7 Nguồn lực vật chất của hộ gia đình
7.1 Xin Ông/Bà cho biết điều kiện nhà ở hiện nay của gia đình đối với sinh kế (Đối với nội dung tạo
điều kiện cho sinh kế, khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi)
Nguồn lực Diện tích (m 2 ) Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế
Trang 4Tổng diện tích đất ở 1 2 3 4 5
7.2.Xin cho biết thêm, nhà mà gia đình Ông/bà đang ở thuộc loại nào? (Khoanh tròn vào số ở đầu của loại nhà phù hợp nhất)
1 Nhà xây kiên cố 2 Nhà sàn kiên cố 3 Nhà tranh tạm bợ 4 Lều, lán
7.3 Ông/Bà vui lòng cho biết tình trạng của phương tiện sản xuất hiện nay trong gia đình đối với hoạt
động sinh kế (Tài sản nào không có thì số lượng ghi (0) Riêng mục Mức độ tạo ra thu nhập, xin khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 ít thuận lợi – 05 rất thuận lợi; tài sản nào gia đình không có thì bỏ trống)
8 Nguồn lực tài chính của hộ gia đình
Xin Ông/Bà cho biết tình trạng nguồn vốn tài chính mà gia đình đang sử dụng đối với hoạt động
sinh kế (Các khoản vốn ước tính cho năm 2014 Riêng mục “Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế”, xin đánh dấu tròn vào ô được chọn Trong đó 1 là ít thuận lợi –5 là rất thuận lợi)
(Triệu đồng) Mức độ tạo điều kiện cho sinh kế
3 Vốn được nhà nước và các tổ
4 Vốn vay từ các chương trình, dự
D THÔNG TIN VỀ VIỆC TIẾP CẬN NGUỒN LỰC SINH KẾ CỦA HỘ DÂN
9 Những khó khăn nào cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện các nguồn lực tự nhiên như: đất đai, tài
nguyên rừng, tài nguyên mặt nước nuôi trồng thủy sản… (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó
01 là ít quan trọng – 05 là rất quan trọng)
1 Không biết thông tin về việc xin cấp, xin thuê, xin mua các
nguồn lực tự nhiên (ai bán, ai cấp, ở đâu, vào lúc nào…) 1 2 3 4 5
2 Không biết cách làm các thủ tục để được cấp, thuê, mua đất 1 2 3 4 5
4 Không biết cách khai thác sử dụng nên không có nhu cầu xin
Trang 55 Đất đai, tài nguyên rừng, mặt nước đã được Nhà nước sử dụng
hết; muốn cải thiện nguồn lực này phải mua trên thị trường 1 2 3 4 5
10 Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn tài chính (Khoanh tròn số trong ô
được chọn Trong đó 01 là ít quan trọng – 05 là quan trọng nhất)
2 Phải tốn tiền cho người môi giới nên không dám vay 1 2 3 4 5
3 Không biết các thủ tục và cách làm hồ sơ vay vốn 1 2 3 4 5
4 Số tiền cho vay từ chương trình, dự án không đáp ứng nhu cầu 1 2 3 4 5
5 Không biết cách sử dụng vốn nên sợ không dám vay 1 2 3 4 5
11 Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn nhân lực như nâng cao trình độ, kỹ
năng, cải thiện điều kiện sức khỏe… (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít quan trọng – 05 là quan trọng nhất)
1 Văn hóa thấp, không thể tự học tập nâng cao trình độ 1 2 3 4 5
2 Bất đồng ngôn ngữ nên khó tiếp thu kiến thức từ các chương
6 Không có điều kiện để chăm sóc, rèn luyện sức khỏe 1 2 3 4 5
12 Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn vật chất như phương tiện, công cụ,
nhà cửa… (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít ảnh hưởng – 05 là rất ảnh hưởng)
1 Do không có tiền nên không thể đầu tư, mua sắm 1 2 3 4 5
2 Do tập quán sản xuất đơn giản nên không cần phải đầu tư 1 2 3 4 5
4 Do không biết cách đầu tư, mua sắm hợp lý nên phải mua đắt 1 2 3 4 5
13 Những khó khăn cản trở gia đình Ông/Bà cải thiện nguồn vốn xã hội như tham gia vào các tổ chức
đoàn thể xã hội, mở rộng quan hệ làm ăn và kết nối cộng đồng (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít ảnh hưởng – 05 là rất ảnh hưởng)
1 Do đặc điểm sinh sống khép kín nên khó khăn trong quan hệ 1 2 3 4 5
2 Do trình độ văn hóa thấp nên khó khăn khi tham gia các tổ
3 Do phong tục tập quán của dân tộc nên không muốn tham gia 1 2 3 4 5
4 Do đặc điểm sinh kế đơn giản nên không cần mở rộng quan hệ 1 2 3 4 5
5 Do tình trạng nhiều dân tộc khác nhau cùng sinh sống xen kẽ
14 Xin Ông/Bà cho biết tình trạng tiếp cận thị trường của gia đình hiện nay (Khoanh tròn số trong ô
được chọn Trong đó 01 là ít thực hiện – 05 là thường xuyên thực hiện)
2 Sản phẩm bán tại nhà cho những người buôn đến thu mua 1 2 3 4 5
3 Sản phẩm bán cho các tổ chức thương mại (doanh nghiệp,
4.Vật tư sản xuất mua ở các đại lý/tư nhân nơi sinh sống 1 2 3 4 5 5.Vật tư sản xuất mua của các công ty, HTX qua hợp đồng 1 2 3 4 5 6.Nhu yếu phẩm mua ngay tại nhà do người buôn đưa đến bán 1 2 3 4 5
Trang 68 Nhu yếu phẩm mua tại cửa hàng, siêu thị 1 2 3 4 5
15 Ý kiến của Ông/bà về những chương trình xóa đói giảm nghèo và các chương trình hỗ trợ khác
của Nhà nước đã và đang thực hiện đối với gia đình trong việc cải thiện điều kiện sinh kế (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít cải thiện – 05 là cải thiện nhiều).
1 Đã giúp gia đình cải thiện được điều kiện sống 1 2 3 4 5
2 Đã giúp gia đình cải thiện được hiệu quả sản xuất/công việc 1 2 3 4 5
3 Đã giúp gia đình khắc phục được tình trạng thiếu vốn sản xuất 1 2 3 4 5
4 Việc hỗ trợ là khách quan, công bằng, đúng đối tượng 1 2 3 4 5
5 Thông tin hỗ trợ cho các hộ dân từ các chương trình là đầy đủ 1 2 3 4 5
6 Cán bộ thực hiện các chương trình hỗ trợ là nhiệt tình, công tâm 1 2 3 4 5
16 Trong điều kiện hiện nay, theo Ông/bà mong muốn hỗ trợ điều gì để giúp cải thiện sinh kế cho gia
đình? (Khoanh tròn số trong ô được chọn Trong đó 01 là ít mong muốn – 05 là rất mong muốn).
2 Được cấp thêm đất để gia đình phát triển sản xuất 1 2 3 4 5
3 Được chuyển giao kỹ thuật sản xuất mới, cách làm ăn mới 1 2 3 4 5
5 Được hỗ trợ tiêu thụ sản phẩm, cung ứng vật tư đầu vào 1 2 3 4 5
6 Được hỗ trợ đào tạo nghề mới cho lao động của gia đình 1 2 3 4 5
7 Được hỗ trợ nâng cao kỹ năng quản lý tài chính gia đình 1 2 3 4 5
8 Được hỗ trợ chi phí để cho con em học tập nâng cao trình độ 1 2 3 4 5
E.ĐẦU RA SINH KẾ CỦA HỘ GIA ĐÌNH
17 Theo Ông/bà thì tình hình sinh kế của gia đình mình hiện tại là (Khoanh tròn số trong ô được
chọn Trong đó 01 là ít được cải thiện – 05 là được cải thiện rất nhiều).
2 Thu nhập của hộ gia đình đang được đa dạng hóa 1 2 3 4 5
4 Khả năng đối phó với bất trắc, rủi ro đang được cải thiện 1 2 3 4 5
Chú ý: Có thể trong tương lai sẽ có người trong nhóm nghiên cứu tới hỏi hoặc gọi điện hỏi
thăm vào ngày giờ này, tôi có đến phỏng vấn hay không, Ông (bà) vui lòng xác nhận là có Xin chân thành cảm ơn Quý Ông (bà) đã giúp đỡ chúng tôi hoàn thành phiếu điều tra này!
Đăk Nông, ngày tháng năm 2015
Chữ ký của người được phỏng vấn Chữ ký của phỏng vấn viên