Nghiên cứu áp dụng phân độ RIFLE trong đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức (TT)

Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần xácđịnh nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận.Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và được t

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN ĐỘ RIFLE TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số : 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG

Người hướng dẫn khoa học:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 ện Quốc gia Việt Nam

Có thể tìm hiểu luận án tại::

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

3 Viện Thông tin Y học Trung ương

Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần xácđịnh nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận.Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và được thống nhấttrong Hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu (ADQI) năm 2004.RIFLE là bảng phân độ đơn giản, giúp chẩn đoán tổn thương thận cấp

từ giai đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy, từ đó đưa racác can thiệp điều trị phù hợp, cải thiện tiên lượng của các bệnh nhântổn thương thận cấp Bảng phân độ này được nhiều tác giả trên thếgiới áp dụng đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức thấy hiệuquả tốt Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu áp dụng đồng bộ phân độRIFLE ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức, vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận

cấp ở bệnh nhân hồi sức.

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở

bệnh nhân hồi sức

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:

Đây là công trình nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ đầutiên ở trong nước về mức độ, tiến triển, các nguy cơ liên quan tới AKI

ở bệnh nhân hồi sức người lớn theo phân độ RIFLE Đề tài có ý nghĩakhoa học và thực tiễn đối với Y học nước ta Đề tài nói lên tầm quantrọng của AKI trong hồi sức cấp cứu, sự tiến triển khác nhau của cácmức độ AKI, những bệnh nhân AKI xuất hiện sau khi vào hồi sức cótiên lượng xấu nhất, hồi phục chức năng thận kém và tử vong cao

nhất, bệnh nhân vào đã tổn thương thận mức độ nhẹ (Risk) có tiênlượng và hồi phục chức năng thận tốt, tử vong thấp nhất Nghiên cứugóp phần chứng minh vai trò của phát hiện và điều trị sớm AKI dựatrên phân độ RIFLE.

Đề tài đã phân tích được các yếu tố nguy cơ gây tổn thươngthận cấp ở bệnh nhân hồi sức và các yếu tố nguy cơ tử vong ở cácbệnh nhân có AKI Kết quả nghiên cứu có vai trò quan trọng giúp cácbác sĩ lâm sàng trong phát hiện sớm, dự phòng và điều trị các nguy cơ,điều trị sớm tổn thương thận, góp phần làm giảm mức độ tổn thươngthận, giảm tử vong của bệnh nhân

Bố cục của luận án: gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng

quan 34 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 31 trang, bànluận 33 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang, có 31 bảng, 7 biểu

đồ, 5 hình, 145 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 19, tiếng Anh 126), haiphụ lục và mẫu bệnh án nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tổn thương thận cấp

Là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vàigiờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sảnphẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của chuyểnhóa không nitơ (điện giải, kiềm toan…)

1.2 Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp

Cho đến nay, có hơn 30 cách phân loại tổn thương thận cấp dựatheo các tiêu chuẩn khác nhau, chưa có đồng thuận về tiêu chuẩn chẩnđoán tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nặng ở khoa Hồi sức Tuynhiên, có ba phân loại được ứng dụng nhiều là phân loại tổn thươngthận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE, AKIN, và KDIGO

1.3 Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE

Bảng phân độ RIFLE được Bellomo, Ronco và Kellum đưa ra

và đã được thống nhất trong hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máucấp năm 2004 Các mức độ AKI được nêu ra trong phân độ RIFLE là:

R - Risk: nguy cơ suy thận; I - Injury: tổn thương thận; F - Failure:

suy thận và hai mức độ hậu quả tiếp theo là: L - Loss: mất chức năng;

E - End-stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối Chỉ số dùngđánh giá mức độ AKI đơn giản là creatinin máu và thể tích nước tiểu,

có thể áp dụng nhanh chóng cho tất cả mọi tuyến Từ phân độ mới nàygiúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy cơ tới giaiđoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịpthời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng các bệnh nhân AKI

F- failure

Suy thận

Tăng creatinin huyết thanh x 3lần hoặc giảm GFR >75% hoặccreatinin huyết thanh ≥ 4mg/dl(với tăng cấp ≥ 0,5 mg/dl)

<0,3ml/kg/giờ trong 24giờ hoặc vôniệu trong 12giờ

tỉ lệ mắc tổn thương thận cấp khá cao (53%), trong đó mức độ R- I - F là27,8% - 43,3% và 28,6 Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn (2012) ở 240 bệnhnhi nặng có tổn thương thận cấp, tác giả thấy tỉ lệ AKI rất cao 78,7%, vớicác mức độ RIFLE khi tổn thương thận nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ caonhất (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 20,4%

Phân độ RIFLE được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu với sốlượng bệnh nhân lớn Trong các nghiên cứu nhiều tác giả nhận thấy67% các tổn thương thận cấp ở khoa hồi sức là tiến triển nặng lên, 45 -50% tổn thương thận xuất hiện sau khi bệnh nhân vào viện Những tổnthương thận cấp xuất hiện muộn thường nằm trong bệnh cảnh suy đatạng ở bệnh nhân hồi sức, vì vậy tiên lượng thường xấu hơn và tỷ lệ tửvong cao hơn Theo phân loại RIFLE bệnh nhân được chia nhóm theomức độ nặng với mục đích theo dõi tiến triển của tổn thương thận cấptheo thời gian Một số nghiên cứu ở bệnh nhân hồi sức đã khẳng địnhgiá trị của RIFLE trong lâm sàng là bệnh nhân tổn thương thận mức độnặng nhất thì nguy cơ tử vong cũng cao nhất Ostermann và Changnghiên cứu 41972 bệnh nhân ở 22 khoa hồi sức tại Anh và Đức đưa rakết luận: phân độ RIFLE phù hợp với định nghĩa tổn thương thận cấptrong hồi sức, có liên quan giữa tổn thương thận cấp và kết quả điều trị.

Nghiên cứu thuần tập của Hoster ở 7 khoa hồi sức với 5383 bệnh nhân

trong 1 năm Tổn thương thận chiếm 67% bệnh nhân hồi sức, mức độ

R có tới 56% tiến triển nặng hơn thành mức độ I và F và bệnh nhânAKI nguy cơ tử vong cao hơn 1,7 lần

Tuy nhiên, các tác giả cũng đều nhận thấy một hạn chế củaphân độ RIFLE và cũng là hạn chế của đánh giá khác như AKIN,KDIGO là không biết được giá trị reatinin máu nền của bệnh nhântrước khi bị bệnh, nên các nghiên cứu phải sử dụng mức creatinin cơ

sở cho tất cả các bệnh nhân, vì thế có thể ảnh hưởng tới kết quảnghiên cứu chung

1.4 Đánh giá nguy cơ, dự phòng tổn thương thận cấp

Đánh giá nguy cơ

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp như tuổi cao,giảm thể tích máu, hạ huyết áp, nhiễm trùng, tổn thương gan, suy tim,đái tháo đường, dùng thuốc độc với thận Cần tiếp cận thận trọng và

có hệ thống mới xác định được đầy đủ các yếu tố nguy cơ Các bệnhnhân hồi sức thì thường do nhiều nguyên nhân phối hợp Các nguyênnhân thường gặp nhất là thiếu máu cục bộ tái tưới máu, độc trực tiếpvới thận, tự điều chỉnh (autoregulation) và nhiễm khuẩn Trong nghiêncứu BEST, các tác giả nhận thấy 47,5% bệnh nhân AKI liên quan với

tình trạng sốc nhiễm khuẩn, 34% với phẫu thuật lớn, 27% với sốc tim,26% với thiếu thể tích và 19% liên quan với sử dụng thuốc Nhiễmtrùng làm tăng tỉ lệ AKI, ảnh hưởng tới chức năng của nhiều cơ quan,tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí bệnh viện.

Các biện pháp dự phòng tổn thương thận cấp

Các tác giả đã đưa ra chiến lược chung để phòng tránh tổnthương thận cấp: Tránh gây độc cho thận, giảm thiểu nhiễm trùngbệnh viện, can thiệp bằng thuốc hoặc một số biện pháp không dùngthuốc Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc trong giai đoạn khởi pháttổn thương thận cấp, sử dụng biện pháp không sử dụng thuốc trướcnhư bảo đảm áp lực tưới máu thận bằng cách tối ưu hóa tình trạng thểtích, duy trì ổn định huyết động bằng cách sử dụng thuốc co mạch,loại bỏ hoặc giảm ảnh hưởng của các chất gây độc cho thận…

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

Gồm 560 bệnh nhân hồi sức từ 18 tuổi trở lên, vào điều trị tạikhoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ 4/2011 đến 5/2012.+ Xác định suy thận cấp khi nồng độ creatinin ≥130 mol/L theotiêu chuẩn của Thadhani (1996)

+ Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE củaBellomo và cs (2004) Nghiên cứu sử dụng creatinin cơ sở, không sửdụng tiêu chuẩn bài niệu

Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân suy thận mạn:

 Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, suy thận từ trước

 Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận mạn

 Hai thận kích thước nhỏ hoặc không đều trên siêu âm

- Bệnh nhân nằm viện ngắn hơn 2 ngày, không đủ số liệu theo dõi

- Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng có ngừng tuần hoàn, chếtnão, mới phẫu thuật thận và tiết niệu

- Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ trongquần thể Chọn mẫu toàn bộ Mẫu nghiên cứu gồm 560 bệnh nhân,được chia ra hai nhóm: nhóm mắc AKI (gồm 255 bệnh nhân), nhómtham chiếu (gồm 305 bệnh nhân) không mắc AKI trong suốt quá trìnhnghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu và các các tiêu chí đánh giá

Nội dung nghiên cứu 1: Mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức.

* Đánh giá mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức (255BN)

- Đánh giá mức độ suy thận theo phân độ RIFLE ở thời điểmvào viện (RIFLEvv):

+ Nvv: vào viện chức năng thận bình thường, creatinin máu

<130 mol/L, AKI xuất hiện trong quá trình nằm viện

+ Rvv: vào viện đã tổn thương thận mức độ R, creatinin máu

* Đánh giá tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức

- Đánh giá mức độ AKI lúc vào viện (Nvv, Rvv, Ivv, Fvv), tới lúctổn thương thận cấp nặng nhất theo giá trị của creatinin máu(RIFLEmax), gồm: Rmax, Imax, Fmax Từ đó, đánh giá sự tiếntriển của bệnh nhân tổn thương thận theo RIFLE

+ Tổn thương thận tiến triển tăng: creatinin máu của bệnhnhân tiếp tục tăng lên sau khi vào viện

+ Phân bố mức độ tổn thương thận theo RIFLEmax

- Đánh giá sự hồi phục chức năng thận, các mức độ tổn thươngthận lúc ra viện RIFLErv: Rrv, Irv, Frv

+ Bệnh nhân hồi phục chức năng thận: creatinin máu về bìnhthường trong quá trình nghiên cứu

+ Bệnh nhân không hồi phục chức năng thận: thận vẫn tổnthương ở các mức độ R, I, F khi ra viện (Rrv, Irv, Frv)

- Tỉ lệ tổn thương thận theo trạng thái tiến triển:

+ RIFLE 0 - 1: không mắc AKI tại thời điểm vào viện nhưngmắc AKI trong quá trình nằm viện và nghiên cứu

+ RIFLE 1 - 1: mắc AKI tại thời điểm vào viện và tồn tại AKItrong suốt quá trình nghiên cứu

+ RIFLE 1 - 0: mắc AKI tại thời điểm vào viện và phục hồichức năng thận về bình thường trong quá trình nghiên cứu và

ra viện

- Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương thận, tổn thương nặngnhất, thời gian kéo dài, thời gian hồi phục chức năng thận tính

từ khi vào hồi sức cấp cứu

+ Thời gian xuất hiện suy thận: tính từ lúc vào (tổn thươngthận các mức độ ngay khi vào viện hoặc sau khi vào viện)+ Thời gian hồi phục chức năng thận: thời gian từ lúc tổnthương thận đến lúc hồi phục chức năng thận

- Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân bằng điểm APACHE II,suy tạng bằng bảng điểm SOFA, tính số tạng suy Đánh giá phân

bố mức độ tổn thương thận RIFLEmax với số tạng suy

- Kết quả điều trị của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấptheo mức độ RIFLEvv

- Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nặng có tổn thương thận cấp theomức độ RIFLE, theo tuổi, theo số tạng suy, tiên lượng diễnbiến theo các mức độ tổn thương thận

- Đánh giá tiến triển, kết quả điều trị của tổn thương thận cấptheo các nhóm bệnh thường gặp trong hồi sức, chúng tôi chiathành 5 nhóm bệnh thường gặp: tim mạch, viêm tụy cấp, liênquan tới nhiễm khuẩn, suy gan và rối loạn đông máu, cácbệnh khác Các nhóm bệnh xác định theo bệnh chính của bệnhnhân

* Đánh giá tiên lượng, kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức

Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất của khoaĐiều trị tích cực, sau đó chúng tôi phân tích kết quả theo các mức độtổn thương thận

- Kết quả điều trị tổn thương thận theo mức độ RIFLE ở cácthời điểm: vào viện (RIFLEvv), khi suy thận nặng nhất(RIFLEmax) và khi ra viện (RIFLErv)

- Một số đặc điểm liên quan tới kết quả điều trị khi thận tổnthương nặng nhất ở mức độ Rmax, Imax, Fmax: thời giannằm viện, tỉ lệ tử vong, số bệnh nhân cần lọc máu, thời gianlọc máu và tử vong ở bệnh nhân lọc máu

- So sánh đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong: tuổi, thiếu máulúc vào viện, điểm APACHE II và SOFA, số tạng suy, sốbệnh nhân phải thở máy, phải lọc máu

- So sánh hiệu quả điều trị tổn thương thận từ mức độ nhẹ R với cácmức độ khác: tổn thương thận sau khi vào viện, I và F

Thời gian nằm viện, nằm khoa hồi sứcThời gian tổn thương thận

Tỉ lệ phục hồi chức năng thậnThời gian hồi phục chức năng thận

Tỉ lệ tử vong

- Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi diễn biến đến khibệnh nhân ra viện: bệnh nhân đỡ ra viện, chuyển tuyến trướcđiều trị hoặc bệnh nhân nặng tử vong/xin về để chết Chúngtôi không đánh giá hai giai đoạn mất chức năng thận (L, E) vìmục tiêu là đánh giá các nguy cơ để dự phòng và điều trị sớmtổn thương thận cấp

Nội dung nghiên cứu 2: Một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức

- Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnhnhân hồi sức

- Đánh giá một số yếu tố nguy cơ tới tử vong ở bệnh nhân hồisức tổn thương thận cấp

Chúng tôi thu thập và đánh giá mối liên quan giữa một số yếu tốnguy cơ sau: Tuổi cao, thiếu dịch, sốc, thở máy, tiêu cơ vân, suy tim,suy gan, đái tháo đường, nhiễm khuẩn nặng, tăng áp lực ổ bụng, dùngthuốc độc với thận, suy đa tạng, điểm APACHE II.

2.3 Xử lý số liệu

Phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụngphần mềm SPSS 16.0 Tính trung bình và độ lệch chuẩn, so sánh trungbình bằng t-test, ANOVA hoặc Mann-Witney hay Kruskal-Wallis testnếu số liệu phân bố không chuẩn So sánh tỉ lệ bằng test χ2 Phân tíchcác yếu tố nguy cơ bằng hồi qui đa biến logistic

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

Chúng tôi có 560 bệnh nhân hồi sức điều trị tại khoa Điều trị tíchcực có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, trong đó 255 bệnh nhân tổnthương thận cấp (AKI), 305 bệnh nhân không tổn thương thận

Kết quả điều trị của bệnh nhân

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét:

Bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp tử vong cao hơn5,3 lần so với bệnh nhân không tổn thương thận (tương ứng là 54,5%

và 18,4% với p<0,001)

3.2 Mức độ, tiến triển, tiên lượng của tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân lúc vào viện theo RIFLE

Các mức độ tổn thương thận

Nvv(0) Rvv(1) Ivv(2) Fvv(3) p

(0,1,2,3)

Số bệnh

47 (18,4%

)

68 (26,7%

)

62(24,3%

)

78(30,6%

)Thời gian

nằm viện

(ngày)

12,5

12,6 (2-41)

12,1(2-47)

12,9 (2-60)

12,6(2-66) >0,05*

*Thời gian

nằm hồi sức

(ngày)

9,8

8,6(2-30)

9,7(2-47)

9,8(2-58)

10,6 (2-36) >0,05**APACHEII

- Điểm APACHE II và SOFA của các bệnh nhân tổn thươngthận khi vào viện đều rất cao, tổn thương thận nặng hơn thìmức điểm cao hơn, độ Fvv có điểm cao nhất, p<0,001

Bảng 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh

Nhóm bệnh Chung Không tổn

thương thận

Tổn thương thận cấp

Tim mạch (1) 77

(13,8%)

34 (11,1%)

43 (16,9%)Nhiễm khuẩn (2) 246

(43,9%)

134 (43,9%)

112 (43,9%)Viêm tụy cấp (3) 83

(14,8 %)

36 (11,8%)

47 (18,4%)Suy gan, rối loạn

đông máu (4)

41(7,3 %)

18 (5,9%)

23 (9,0%)Khác (5) 113

(20,2 %)

83 (27,2%)

30 (11,8%)Nhận xét: Ở bệnh nhân tổn thương thận cấp, nhóm bệnh nhiễm khuẩngặp nhiều nhất 112 BN (43,9%), tiếp theo là viêm tụy cấp 47 BN(18,4%), tim mạch 43 BN (16,9%), ít nhất là suy gan và rối loạn đôngmáu 23 BN (9,0%)

Bảng 3.5.Tiến triển của tổn thương thận cấp trong quá trình điều trị

Độ tổn thương

thận lúc vào Độ tổn thương thận lúc nặng nhất

Số bệnhnhân tổnthươngtăng lên

p

(Số BN)

Rmax(n=63)

Imax(n=73)

Fmax(119)

(50%)

255

(100%)

63(24,7%)

73(28,6%)

Bảng 3.10 Diễn biến của tổn thương thận theo thời gian

Chung(n=255)

2,8(1-18)

3,4(1-58)

2,5(1-14)

3,6(1-58)

<0,00

1**

(** Kruskal Wallis H test)

Nhận xét: AKI xuất hiện trung bình sau vào viện 1,8 ngày, nặng nhất sauvào viện trung bình 3,6 ngày, khác nhau giữa các mức độ, p <0,001