Luận văn thạc sĩ hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

Bên cạnh đó, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tượng tham gia BHYT mở rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về những hoạt động thực hiện chí

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp Hồ Chí Minh - Năm 2015

LÊ THANH HÀ

HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẾN NĂM 2020”, là công trình nghiên cứu của chính tác giả, nội dung được đúc kết từ quá trình học tập

và nghiên cứu thực tiễn trong thời gian qua, số liệu sử dụng là trung thực và có trích dẫn rõ ràng Luận văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Văn Bảng

Tác giả Luận văn

LÊ THANH HÀ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Tình hình nghiên cứu đề tài 3

3 Mục tiêu nghiên cứu 5

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 6

5 Phương pháp nghiên cứu 6

6 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 7

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ 8

1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế 8

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế 8

1.1.2 Khái niệm BHYT 9

1.1.3 Bản chất của BHYT 12

1.1.4 Vai trò của BHYT 13

1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT 15

1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT 18

1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh xã hội 19

1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT 19

1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT 21

1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT 23

1.3 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế 23

1.3.1 Lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế 23

1.3.2 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam 24

1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 26

1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phương ở Việt Nam 29

1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội: 29

1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai: 31

1.4.3 Bài học kinh nghiệm trong hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế 32

Tóm tắt chương 1 34

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM 35

2.1 Khái quát về thành phố Hồ Chí Minh 35

2.2 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM 36

2.2.1 Công tác tổ chức và điều hành: 37

2.2.2 Công tác mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT: 38

2.2.3 Công tác khám chữa bệnh BHYT 41

2.3 Những ưu điểm về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM 42

2.4 Những bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM 44

2.4.3 Bất cập trong công tác khám chữa bệnh BHYT 47

2.4.4 Bất cập trong ứng dụng công nghệ để thực hiện chính sách BHYT 50

2.5 Những nguyên nhân của bất cập trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại TPHCM 51

Tóm tắt chương 2 54

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TPHCM ĐẾN NĂM 2020 55

3.1 Các quan điểm, mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020 55

3.1.1 Các quan điểm hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 55

3.1.2 Các mục tiêu hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến năm 2020 56

3.2 Dự báo về tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đến 2020 58

3.2.1 Tình hình kinh tế, chính trị, xã hội 58

3.2.2 Công tác thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho người dân 59

3.2.3 Công tác tài chính BHYT 59

3.3 Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020 60

3.3.1 Từng bước thực hiện đồng bộ công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT 60

3.3.2 Cải cách thủ tục hành chính trong cơ chế thực hiện chính sách BHYT 61

1 BHXH Bảo hiểm xã hội

2 BHYT Bảo hiểm y tế

3 CNTT Công nghệ thông tin

Bảng 1.2 Phương pháp chi trả bảo hiểm y tế 11

Bảng 1.3 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam 25

Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình 26

Bảng 1.5 Mức hưởng BHYT cho các đối tượng tham gia 27

Bảng 1.6 Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến 27

Bảng 2.1 Mối quan hệ giữa chính quyền địa phương và cơ quan bảo hiểm xã hội 36

Bảng 2.2 Kết quả thực hiện BHYT tại TPHCM 37

Bảng 2.3 Mối quan hệ tài chính và nâng cao chất lượng KCB 50

Bảng 3.1 Hệ thống đòn bẩy tài chính nâng cao chất lượng KCB 69

MỞ ĐẦU

1 LÝ DO CHỌN ĐỀ TÀI

Từ xưa đến nay, quá trình hình thành và phát triển của bất cứ quốc gia nào cũng cần hội đủ 3 nguồn lực: nhân lực, vật lực, tài lực Trong đó, nguồn nhân lực là nhân tố quan trọng nhất của sự phát triển một quốc gia Chính vì lẽ đó, Chính phủ mỗi nước rất quan tâm đến vấn đề chăm lo sức khoẻ cho người dân Tuy nhiên, do nguồn lực tài chính là giới hạn nên mỗi quốc gia đều tự tìm những con đường tài chính và y tế riêng cho hoạt đông chăm sóc sức khoẻ nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng

Việt Nam trong hơn 20 năm đổi mới nền kinh tế, hội nhập sâu rộng vào kinh

tế thế giới nên không thể nằm ngoài quy luật phát triển chung của thế giới Vì vậy, phát triển chính sách bảo hiểm y tế luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước Thật vậy, Nghị quyết của Bộ Chính trị số 21-NQ/TW do Ban chấp hành Trung ương ban hành ngày 22/11/2012 đề cập về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020

Trên con đường xây dựng một nền y tế phát triển và hiệu quả, Việt Nam đang quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới

và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam được xác định là một cơ chế tài chính chủ đạo trong tương lai, thực hiện mục tiêu phát triển hiệu quả của ngành y tế Thực tiễn sau hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt Nam đã thu được những kết quả khả quan, nguồn tài chính BHYT ngày càng tăng và đóng góp một phần đáng kể cho sự nghiệp chăm sóc khỏe nhân dân Đến nay đã có hơn 70% dân số cả nước tham gia

và hệ thống chính sách BHYT, quỹ BHYT đã phần nào đảm bảo sự an toàn tài chính đối trước các rủi ro bệnh tật cho hàng triệu người bệnh và hộ gia đình

Tuy nhiên, Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới, phát triển BHYT đang phải đối mặt với sự leo thang của chi phi y tế ngày một gia tăng Vậy yếu tố nào làm gia tăng chi phí y tế, trong đó chính sách BHYT thực hiện ra sao? Thực tế

cho thấy có nhiều yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống, ); khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng dịch vụ; gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng từ chính sách BHYT và điểm quan trọng là hình thức thanh toán BHYT chưa thật sự phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT Trong những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở đối tượng lao động chính quy trong các doanh nghiệp lại có xu hướng gia tăng Trong khi đây là nguồn thu cơ bản của quỹ BHYT, đã làm cho quỹ BHYT gặp nhiều áp lực về tài chính

Từ trước đến nay đã có một số nghiên cứu về chính sách BHYT và áp dụng thí điểm phương thức thanh toán BHYT tại một số địa phương Tuy nhiên các nghiên cứu chưa phân tích cụ thể các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT, đặc biệt là chưa đánh giá đầy đủ ảnh hưởng về chính sách BHYT tác động đến từng đối tượng tham gia

Do đó, để phát triển chính sách BHYT một cách bền vững và đúng quy luật cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu một cách có hệ thống, sâu rộng các hoạt động thực hiện chính sách như phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thực hiện chính sách BHYT như phương pháp thực hiện thanh toán BHYT cho từng giai đoạn phát triển của chính sách là những vấn đề luôn được quan tâm trong tình hình hiện nay Bên cạnh đó, từ khi Luật Bảo hiểm y tế ra đời, đối tượng tham gia BHYT mở rộng, nguồn lực tài chính BHYT ngày càng lớn, đã có nhiều nghiên cứu chuyên sâu

về những hoạt động thực hiện chính sách BHYT mà những ảnh hưởng của các hoạt động này cuối cùng lại tác động trực tiếp đến quyền lợi sức khoẻ của chính người tham gia BHYT

Từ khi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13 được Quốc hội nước Việt Nam thông qua ngày 13/06/2014 có nhiều ưu điểm vượt trội hơn Luật bảo hiểm y tế trước đây là Luật số 25/2008/QH12 do Quốc hội nước Việt Nam ban hành ngày 14/11/2008 cũng như gặp phải các bất cập trong thời đại mới Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu chính sách BHYT, đặc biệt nghiên cứu những ưu điểm và hạn chế

trong thực trạng thực hiện chính sách BHYT hiện nay rất cần thiết Nhận thức được thực tế trên, tác giả mạnh dạn chọn đề tài: "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020" làm đề tài luận văn tốt nghiệp cao học kinh tế, chuyên ngành kinh tế chính trị

Đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh đến 2020" có kết cấu gồm 3 chương:

 Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế và cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

 Chương 2: Thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM

 Chương 3: Giải pháp hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM đến năm 2020

2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

Luận văn thạc sĩ của Châu Công Thái (2015): "Phân tích trục trặc trong việc

tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Yên." có giá trị tham khảo rất lớn cho quá trình học viên thực hiện đề tài Trong luận văn, Châu Công Thái đã cung cấp nhiều khái niệm cơ bản về bảo hiểm, y tế, các hoạt động của bảo hiểm y tế, cũng như khái quát về chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian gần đây Đặc biệt, nghiên cứu của Châu Công Thái về những bất cập trong công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Phú Yên đã góp phần không nhỏ cho tác giả trong việc hình thành bố cục luận văn

Luận văn thac sĩ của Nguyễn Thanh Huyền (2011) "Đo lường tác động của lựa chọn ngược lên quyết định mua Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam và tác động của nó lên bội chi quỹ Bảo hiểm y tế" cũng có giá trị tham khảo Trong đề tài, Nguyễn Thanh Huyền đã nêu lên các khái niệm bảo hiểm, bảo hiểm y tế, cũng như tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế giai đoạn Luật bảo hiểm sửa đổi 2014 chưa ban hành, đồng thời Nguyễn Thanh Huyền cũng giải thích rõ các nguyên nhân dẫn đến sự lựa chọn trái chiều của người dân đối việc lựa chọn mua bảo hiểm

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ của Bùi Hữu Phước (2010) “Đẩy nhanh tiến trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân ở Việt Nam – Giải pháp có hiệu quả thực hiện chính sách an sinh” có giá trị tham khảo cao Tác giả Bùi Hữu Phước đã trình bày các ưu điểm và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT từ năm

1992 đến năm 2010, cụ thể là các ưu điểm của Luật BHYT (2008) đã mang lại một

số thành tựu trong công tác thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam cũng như trình bày các lợi ích to lớn của bảo hiểm y tế toàn toàn dân đối với chính sách an sinh xã hội Có thể nói, thế mạnh của đề tài của Bùi Hữu Phước tập trung nghiên cứu bảo hiểm y tế toàn dân ở giác độ là một phần thiết yếu của chính sách an sinh

xã hội chứ không tập trung nghiên cứu chính sách BHYT ở giác độ tài chính để nhận thấy BHYT toàn dân cũng là một nguồn tài chính to lớn ngoài ngân sách nhà nước cho việc thực hiện nghiệm vụ chăm sóc sức khỏe toàn dân

Một đề tài khác nữa của Bùi Hữu Phước (2005) “Những giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng nghiên cứu về công tác thực hiện bảo hiểm y tế ở Việt Nam Trong đề tài này, Bùi Hữu Phước không chỉ cung cấp cái nhìn khái quát

về quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của Nhà nước trong giai đoạn trước khi Luật BHYT (2008) ra đời, mà còn cung cấp cho tác giả các giải pháp tình thế để hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế vào thời điểm năm 2005, đây là một nguồn tư liệu quan trọng để tác giả tham khảo và hình thành nên các ý chính trong luận văn này

Luận văn thạc sĩ của Nguyễn Thị Tứ (2007) “Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam” đã trình bày các khái niệm về bảo hiểm y tế, hệ thống hóa bảo hiểm y tế trong giai đoạn sắp có Luật BHYT (2008) được ban hành Mặc dù, đề tài của Nguyễn Thị Tứ có không gian là toàn Việt Nam nên chỉ đưa ra các giải pháp có tính hệ thống chung cho tất cả các tỉnh, thành, chưa đề cập đến các giải pháp cụ thể cho từng địa phương Tuy nhiên, đề tài của Nguyễn Thị Tứ vẫn có giá trị tham khảo to lớn vì nó gần gũi nhất với luận văn mà tác giả thực hiện

Đề tài của Đào Quang Sơn (2004) “Xây dựng lộ trình tiến đến bảo hiểm y tế toàn dân tại Việt Nam” đã trình bày rõ ràng các lộ trình cần thiết trong việc tiến đến

thực hiện bảo hiểm toàn dân mà Nhà nước đang kiên trì thực hiện Đề tài cũng tương tự như đề tài của Bùi Hữu Phước (2010) khi đề cập đến các ưu điểm của bảo hiểm y tế toàn dân và có điểm nội bật là trình bày được lộ trình rõ ràng để tiến đến bảo hiểm y tế toàn tại thời điểm đó Tuy nhiên, đề tài chỉ có tính tham khảo vì thời gian thực hiện đề tài này là 10 năm về trước

Đồng thời, các đề tài của Nguyễn Hữu Ngọc (2001) “Hoàn thiện bảo hiểm y

tế tại Việt Nam” và đề tài của Nguyễn Thị Hưởng (2002) “Các giải pháp hoàn thiện

cơ chế quản lý bảo hiểm y tế ở Việt Nam” cũng có giá trị tham khảo về lịch sử cũng như thực trạng thực hiện bảo hiểm y tế tại thời điểm 2001-2002

Ngoài ra, học viên còn tham khảo các tài liệu có giá trị học thuật trong quá trình thực hiện luận văn thạc sĩ, bao gồm: các Luật định do Quốc hội Việt Nam thông qua; các nghị định, quyết định do Ban Chấp hành Trung ương, Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế ban hành; cùng vớ các tài liệu giáo trình của Bộ Y Tế, Bộ Giáo dục - Đào tạo

Điểm mới của đề tài học viên thực hiện là nghiên cứu đến cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trong thời điểm Luật bảo hiểm y tế sửa đổi (2014) được triển khai tại toàn quốc, trong đó đề tại tập trung nghiên cứu thực trạng cơ chế thực chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2015 Kết hợp với kinh nghiệm một số tỉnh thành khác đang triển khai chính sách bảo hiểm y tế, học viên tổng hợp và đề xuất các giải pháp trọng tâm hoàn thiện cơ chế thực hiện

chính sách bảo hiểm y tế cho giai đoạn đến năm 2020

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Việc thực hiện nghiên cứu đề tài "Hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020" nhằm thực hiện các mục tiêu sau:

 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế

 Hệ thống hóa và làm sáng tỏ về mặt lý luận và thực tiễn trong cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế nhằm phục vụ mục tiêu an sinh xã hội

 Phân tích thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM, rút ra các mặt ưu điểm, bất cập còn tồn tại và nguyên nhân của những bất cập trên

 Trên cơ sở kết quả nghiên cứu của đề tài, học viên đề xuất các giải pháp đến các cơ quan quản lý, cơ quan thực hiện chính sách BHYT, các cơ sở khám chữa bệnh nhằm góp phần hoàn thiện cơ chế thực hiện chính sách BHYT tại địa bàn thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2020

4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu nghiên cứu của Luận văn là chính sách bảo hiểm y tế

và quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố Hồ Chí Minh liên quan đến nhiều khía cạnh như: chất lượng khám chữa bệnh, vấn đề tài chính bảo hiểm y

tế như nguồn thu và thanh toán bảo hiểm y tế, công tác triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế của các cơ quan có trách nhiệm

Giới hạn phạm vi nghiên cứu:

 Giới hạn về góc độ nghiên cứu: Luận văn đề cập đến chính sách bảo hiểm

y tế; luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, thực trạng cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2015

 Giới hạn về không gian, thời gian: Luận văn nghiên cứu về chính sách và việc thực hiện bảo hiểm y tế trong năm 2015, đề xuất giải pháp đến 2020

5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện dựa trên nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau có mối quan bổ trợ cho nhau nhằm thực hiện nhiệm vụ và đạt mục đích của luận văn

Cụ thể là các phương pháp sau:

Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử: xem xét, đánh giá một cách khách quan, toàn diện chính sách bảo hiểm y tế qua từng thời kỳ phát triển kinh tế xã hội của đất nước

Phương pháp thu thập thông tin, thống kê: tổng hợp dữ liệu thứ cấp trong quá

trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại TPHCM và các tỉnh, thành khác vào

thời điểm là năm 2015

Phương pháp dự báo: trong quá trình xử lý dữ liệu, tác giả đã sử dụng

phương pháp dự báo để phát hiện và dự đoán xu hướng phát triển của chính sách

bảo hiểm y tế Thêm vào đó, luận văn còn thực hiện bằng phương pháp so sánh,

phân tích và tổng hợp…

6 Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI

Bằng việc tập trung nghiên cứu về cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

năm 2015, đề tài góp phần nâng cao nhận thức cơ sở lý luận về chính sách bảo hiểm

y tế, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, khẳng định việc đầu tư vào chính

sách bảo hiểm y tế và sử dụng nguồn tài chính dành cho công tác khám chữa bệnh

hợp lý là một phần quan trọng trong công tác thực hiện chính sách an sinh xã hội tại

thành phố Hồ Chí Minh

Kết quả nghiên cứu của luận văn tập trung phân tích và chỉ ra những ưu điểm

và bất cập trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2015 và đề xuất

các giải pháp nhằm nâng cao việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở thành phố

Hồ Chí Minh đến năm 2020

Ngoài ra, đề tài còn có giá trị tham khảo cho các tỉnh, thành phố khác trên cả

nước và có giá trị tài liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu khác

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CƠ CHẾ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Cơ sở lý luận và thực tiễn về chính sách bảo hiểm y tế

1.1.1 Sự cần thiết của Bảo hiểm y tế

Trong cuộc sống và trong lao động, con người luôn phải chịu ảnh hưởng và tác động của môi trường xung quanh Xã hội càng phát triển thì sự ảnh hưởng và tác động của môi trường sẽ ngày càng cao Trong thời kỳ đẩy mạnh công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trường ngày càng gia tăng đe dọa trực tiếp đến sức khỏe của người dân

và ý thức bảo vệ môi trường của người dân chưa thực sự trở thành thói quen; nếp sống hàng ngày vẫn còn hành vi xả thải, gây ô nhiễm môi trường Sự tác động qua lại đã ít nhiều khiến người dân phải chịu nhiều ảnh hưởng của những thứ mình làm

ra Bên cạnh đó, lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người (Bùi Văn Mưa và cộng sự, 2011), họ chấp nhận làm việc ở các khu vực nguy hiểm, môi trường ô nhiễm, v.v để nuôi sống bản thân họ và gia đình Vì vậy, môi trường xung quanh là nhân tố tác động đến sức khỏe và đời sống của con người nên

ốm đau, bệnh tật là điều không thể tránh khỏi (Phan Văn Thạng, 2011)

Chính vì vậy, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe và bảo vệ sức khỏe là nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu này ngày càng gia tăng Tuy nhiên, khi ốm đau không phải ai cũng có

đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là người nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình BHYT xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Tuy nhiên, việc sử dụng ngân sách Nhà nước để thực hiện công tác khám chữa bệnh cho người dân hay thu một phần viện phí trong những năm qua, vừa không đủ chi phí cho ngành y tế, hay mức thu được là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh và còn ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo

Do đó, việc huy động sự đóng góp của người dân vào quỹ BHYT vừa giúp người dân

dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế vừa giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là yếu tố cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong xã hội

1.1.2 Khái niệm BHYT

BHYT được hình thành kể từ khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hóa đang trong giai đoạn phát triển, được đặt trong mối quan hệ giữa người sử dụng lao động

và người lao động (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005, trang 219) Đây được xem

là quá trình đấu tranh cho quyền lợi của người lao động, khi người sử dụng lao động chỉ trả tiền công trong thời gian người lao động còn làm việc, những khoản chi trả cho các chi phí y tế thì người lao động không nhận được

Tùy theo tuổi tác, nghề nghiệp, môi trường, v.v , người lao động sẽ gặp phải một hay nhiều rủi ro ngoài ý muốn như ốm đau, bệnh tật, v.v , vì vậy họ cần phải

có nguồn tài chính để dự phòng trong cuộc sống khi họ gặp rủi ro Vì vậy, người lao động phải đấu tranh để mức lương họ nhận được ngoài tiền lương thực tế họ còn có một khoản để chi trả cho các rủi ro khi ốm đau, bệnh tật – được gọi là BHYT

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được thể hiện tại Khoản 1, Điều 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành như sau “BHYT

là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện”

Ngoài ra, khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam 1” như sau “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (Hội đồng Quốc gia chỉ đạo biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 2005, trang 151)

Qua đó, quan điểm của tác giả về BHYT như sau “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Trong đó, các tổ chức BHYT

sẽ cam kết bồi thường cho người tham gia BHYT với điều kiện người tham gia

BHYT phải nộp một khoản phí theo thỏa thuận với tổ chức BHYT để được bảo hiểm tình trạng sức khỏe của mình, điều này có nghĩa là người tham gia BHYT chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro vè sức khỏe sang tổ chức BHYT Khi người tham gia BHYT gặp phải rủi ro về bệnh tật thì tổ chức BHYT có nghĩa vụ trích quỹ dự trữ để chi trả các chi phí chăm sóc sức khỏe đã được thỏa thuận giữa hai bên”

Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận)

và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận)

Bảng 1.1 Sự khác biệt giữa BHYT xã hội và BHYT tư nhân

STT Tiêu chí BHYT xã hội BHYT tư nhân

1 Mức phí Theo thu nhập của từng cá

Theo số tiền mà cá nhân đã đóng góp khi tham gia

3 Vai trò của Nhà

nước Có bảo trợ từ Nhà nước

Không có bảo trợ từ Nhà nước

dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ để thấy được BHYT xã hội đảm bảo tính công bằng xã hội

BHYT thương mại của tư nhân là hoạt động BHYT được thực hiện bởi các tổ chức kinh doanh bảo hiểm Theo James C Robinson (2004) và Goran Dahlgra (2002) các tổ chức kinh doanh bảo hiểm chấp nhận rủi ro trên cơ sở người tham gia BHYT đóng một khoản tiền gọi là phí báo hiểm để các tổ chức kinh doanh bảo hiểm sẽ bồi thường hoặc trả tiền BHYT khi người mua BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế Khác với BHYT xã hội, BHYT thương mại của tư nhân là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập cao

Phương thức thực hiện chi trả BHYT tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT; Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia BHYT tới khám chữa bệnh; Cơ sở khám chữa bệnh cung cấp các dịch vụ y tế cho người có thẻ BHYT và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT (Bộ Y tế, 2006)

Bảng 1.2 Phương pháp chi trả bảo hiểm y tế

(Nguồn: Bộ Y tế)

Điều tiết Điều tiết

Người chi trả thứ 3 cho dịch vụ CSSK:

Chính phủ, BHYT

Chính phủ/Các cơ quan chuyên ngành

Nộp thuế/mua BHYT

Cung cấp bao phủ BHYT

Yêu cầu chi trả Chi trả

Thứ nhất: sự bảo trợ của Nhà nước

Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe người dân không chỉ là trách nhiệm của từng cá nhân mà còn là trách nhiệm của toàn xã hội Trong đó, Nhà nước giữ vai trò quan trọng trong việc tổ chức; quản lý và bảo trợ; đảm bảo quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người dân Sự bảo trợ của Nhà nước giúp người dân giảm gánh nặng về kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật Nhà nước đảm bảo

Thứ hai: sự hỗ trợ của cộng đồng

Bản chất BHYT là sự hỗ trợ của cộng đồng trên cơ sở chia sẻ rủi ro, số đông

bù số ít, không vì nhu cầu lợi nhuận được thể hiện thông qua đóng góp dựa trên thu nhập Tại đây, chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt người có thu nhập cao hay thấp, đóng ít hay nhiều, người giàu hay người nghèo (Nguyễn Hiền Phương, 2006) Người dân tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để không chỉ cho bản thân mà cho người khác được hưởng chế độ chăm sóc như nhau Tùy theo tuổi tác, sức khỏe, môi trường mà người dân sẽ gặp những đau ốm, bệnh tật khác nhau Vì vậy, quỹ chung cho chăm sóc sức khỏe ra đời giúp san sẻ các khó khăn do bệnh tật gây ra,

Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường hay ốm đau và cần nhiều kinh phí để chữa bệnh Ngoài ra, khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế BHYT mang tính chất xã hội là một giải pháp thực tế đưa người dân tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Như vậy tính chất xã hội của BHYT thể hiện sự bảo trợ của Nhà nước và sự

hỗ trợ của cộng đồng, cho thấy BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển

Tính chất kinh tế

BHYT sẽ tiến hành phân phối lại thu nhập theo cả chiều dọc, lẫn chiều ngang; giữa người lao động có thu nhập cao với với người lao động có thu nhập thấp, giữa người khỏe mạnh với người bệnh tật; v.v BHYT là công cụ bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng chi phí,giúp khuyến khích người dân lao động nâng cao năng xuất cá nhân

và xã hội (Hồ Sĩ Hà, 2000)

1.1.4 Vai trò của BHYT

BHYT sử dụng số tiền đóng góp từ người sử dụng lao động, người lao động; các tổ chức và cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm để tạo ra quỹ BHYT với mục đích như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính

Tùy theo đối tượng bệnh nhẹ hay bệnh hiểm nghèo thì cũng đều ảnh hưởng ít nhiều tới thu nhập cá nhân và gia đình Các trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, đối với người nghèo được coi những “chi phí thảm họa”; và nó có thể khiến người giàu trở thành người nghèo sau một vài lần điều trị

Vì vậy, việc tham gia BHYT là cần thiết và đóng vai trò quan trọng là nguồn

hỗ trợ tài chính giúp giảm gánh nặng cho người dân khi ốm đau, bệnh tật

Thứ hai: BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước

Hiện nay, kinh phí cho y tế được hình thành từ 4 nguồn:

Trong đó, nguồn ngân sách Nhà nước được sử dụng chủ yếu khi chưa có BHYT Vì vậy, BHYT ra đời với mục đích giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân

Thứ ba: BHYT góp phần nâng cao nhu cầu chất lượng khám chữa bệnh

BHYT cho thấy vai trò của Nhà nước đã và đang chuyển từ chức năng tổ chức, cai trị hành chính sang chức năng xã hội nhỏ hơn và ngày càng có hiệu quả hơn Trong nền kinh tế dựa trên kế hoạch hóa tập trung, vấn đề BHYT chưa đặt ra cấp bách Khi chuyển sang nền Kinh tế thị trường, BHYT là một trong các chức năng quan trọng mà Nhà nước không thể thiếu được Những người tham gia BHYT dù giàu hay nghèo, người có thu nhập thấp hay cao, v.v thì khi ốm đau đều nhận được

sự chăm sóc y tế như nhau Xã hội càng phát triến thì nhu cầu khám chữa bệnh của người dân càng cao, nếu chỉ tập trung sử dụng ngân sách nhà nước vào y tế thì không đáp ứng đủ nhu cầu của người dân Vì vậy, BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách Nhà nước cải thiện và nâng cao nhu cầu chất lượng cuộc sống của người dân

Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng dịch vụ và quản lý y tế

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, quỹ BHYT đóng góp vào việc: đầu tư các máy móc trang thiết bị y tế hiện đại, điều chế các loại thuốc đặc trị; nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh để người dân có thể tới khám và điều trị thuận lợi hơn; chất lượng đào tạo đội ngũ cán bộ y tế ngày càng tốt hơn vả về chuyên môn lẫn khả năng quản lý y tế, các y bác sĩ có điều kiện thực hành và tiếp xúc các thiết bị máy móc tối tân để nâng cao tay nghề và tích lũy kinh nghiệm

Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn các thành viên trong xã hội

Khi chất lượng dịch vụ y tế được đặt lên hàng đầu thì mỗi người dân sẽ tự nhận thức được giá trị, ý nghĩa nhân văn, tính cộng đồng, tính kinh tế của chính sách BHYT mà không cần phải tuyên truyền, vận động hay giải thích thuyết phục thì họ vẫn tham gia Ngoài ra, BHYT cũng là công cụ gián tiếp gắn kết người dân trong xã hội lại gần nhau thêm

Thứ sáu: BHYT góp phần đảm bảo an sinh xã hội

Cùng với sự phát triển kinh tế là sự lớn mạnh không ngừng của hệ thống an sinh xã hội Chi tiêu an sinh xã hội ngày càng cao biểu hiện trình độ phát triển của đất nước Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước góp phần tích cực vào ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh; đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc y tế của người dân

Thứ bảy: BHYT góp phần giáo dục toàn diện cho Học sinh – Sinh viên

Xác định, lứa tuổi HSSV là lứa tuổi quan trọng trong việc hình thành nhân cách, trí tuệ, sức khỏe của tương lai đất nước, nên việc quan tâm, chăm sóc sức khỏe cho lứa tuổi này đã được Đảng, Nhà nước ta đặc biệt quan tâm Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do Quốc hội ban hành về Luật BHYT thì từ 01/01/2010, Học sinh – Sinh viên trở thành đối tượng bắt buộc tham gia BHYT Nhằm khẳng định vai trò quan trọng của công tác phát triển BHYT Học sinh – Sinh viên, Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị cũng đặt ra yêu cầu cần phải có giải pháp mở rộng sự hỗ trợ của nhà nước đối với HSSV tham gia BHYT Quyết định 538/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, cũng xác định: HSSV là nhóm đối tượng phải được chú trọng mở rộng diện bao phủ Vì vậy, quỹ BHYT đã góp phần quan trọng trong phát triển y tế trưởng học nói riêng và chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Học sinh – Sinh viên nói chung

1.1.5 Các yếu tố tác động đến BHYT

Ngày nay, BHYT chịu tác động từ nhiều yếu tố trong nền kinh tế thị trường, các yếu sau được xem là tác nhân chủ yếu tác động đến bảo hiểm y tế:

Mật độ bao phủ của BHYT

Mật độ bao phủ BHYT được xem là thước đo đánh giá sự phát triển của các tỉnh thành và địa phương và chịu sự tác động của các yếu tố như thông tin, giá dịch

vụ y tế và tâm lý của người dân

Về thông tin:

Xã hội ngày càng phát triển, nhận thức của con người ngày càng tiến bộ thì nhu cầu tìm hiểu về các thông tin ngày càng cao Thông tin là cơ sở quan trọng để người dân thấy được những lợi ích của BHYT và giúp người dân đưa ra được các quyết định lựa chọn tham gia bảo hiểm hay không Nếu công tác tuyên truyền lợi ích bảo hiểm y tế đến người dân không được triển khai đúng mức sẽ dẫn đến kết quả là người dân sẽ không lựa chọn tham gia bảo hiểm y tế vì thiếu thông tin Vì vậy, cần tập trung đẩy mạnh vận động tuyên truyền về BHYT, trong đó tập trung vào nhóm người nghèo, nhóm lao động di cư, nhóm dân số trẻ; nhóm người dân tộc, v.v đang sống tại các nông thôn, vùng núi, hay các khu vực kém phát triển

Giá dịch vụ y tế

Giá dịch vụ y tế không chỉ là giá để người dân chi trả chi phí khám chữa bệnh mà quan trọng hơn là cơ sở để cơ quan BHYT thay mặt cho người dân thanh toán cho bệnh viện Khi giá dịch vụ tăng lên thì người dân được thụ hưởng dịch vụ

y tế chất lượng tốt hơn Người có thẻ BHYT sẽ được lợi hơn vì BHYT thanh toán với mức cao hơn, làm giảm bớt gánh nặng về kinh tế Tuy nhiên, giá dịch vụ tăng cũng khiến cho người có thu nhập thấp khó tiếp cận các dịch vụ y tế, dẫn đến tỷ lệ bao phủ BHYT giảm

Tâm lý của người dân

Đại đa phần người dân chưa hiểu biết và nắm được tầm quan trọng của BHYT trong đời sống; luôn quan niệm chỉ khi nào bệnh hoặc người già và trẻ em mới cần mua BHYT, hoặc mua mà không sử dụng thì lãng phí Bên cạnh đó, khoảng cách giữa khám dịch vụ và khám BHYT còn có sự chênh lệch khiến người dân vẫn chưa tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT; thủ tục mua

và thanh toán BHYT; chất lượng thuốc điều trị; thời gian chờ đợi và thái độ phục vụ của nhân viên viên y tế

Nền kinh tế thị trường

Quá trình đổi mới là sự chuyển đổi từ nền kinh tế tập trung , quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trường và mở rộng hợp tác quốc tế Quá trình đó càng đổi

mới càng tạo ra những điều kiện cho sự phát triển bền vững Tuy nhiên,quá trình đó kéo theo sự phân hóa xã hội ngày càng sâu sắc, rõ nhất là sự phân hóa giàu nghèo Phân hóa xã hội tạo ra nhiều tầng lớp xã hội khác nhau vả bản chất của nó đó là sự phân chia xã hội dựa trên sự bất bình đẳng xã hội Sự phân hóa có tính hai mặt: một mặt tạo ra sự phát triển sản xuất, mặt khác tạo ra sự bất bình đẳng xã hội giữa người giàu và người nghèo Một bên, người giàu được hưởng những quyền lợi trong chăm sóc y tế tốt nhất, các thiết bị y tế hiện đại nhất Một bên người nghèo khả năng tài chính chưa đủ hoặc không đủ để có thể được hưởng những quyền lợi như người giàu trong chăm sóc y tế

Sự tác động của Nhà nước

Nhà nước đã xây dựng công cụ BHYT vừa hỗ trợ một phần kinh phí cho các hoạt động y tế, vừa tạo ra nguồn tài chính dồi dào cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe và đảm bảo quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người dân Sự bảo trợ của Nhà nước giúp người dân giảm gánh nặng về kinh tế khi xảy ra ốm đau, bệnh tật

Nhà nước thúc đẩy phát triển BHYT nhằm thực hiện các mục tiêu an sinh xã hội nhằm đảm bảo công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân có hiệu quả, đánh giá khả năng còn tiềm ẩn của hệ thống BHYT nhằm đảm bảo đủ nguồn lực cho y tế

Nhà nước cũng cần đầu tư cho các cơ sở y tế trong việc phát triển khoa học, công nghệ Ngoài ra, Nhà nước cũng cần có các chính sách nâng cao trách nhiệm, tự chủ, năng động của các cơ sở y tế

Ngành y là một ngành đăc thù tác động trực tiếp đến sức khỏe thậm chí là sinh mạng của người dân nên Nhà nước cần phải tạo điều kiện cho đội ngũ cán bộ y

tế được đào tạo có bài bản, có trình độ chuyên môn cao Bên cạnh đó là thường xuyên tổ chức rèn luyện y đức cho cán bộ y tế để thực hiện sứ mệnh của ngành y đối với nhân dân, đối với đất nước Ngoài ra, Nhà nước tạo ra đội ngũ quản lý tại các cơ sở y tế thay mặt Nhà nước kiểm tra, giám sát nhằm chống tham nhũng thì việc thực hiện chính sách BHYT mới đạt hiệu quả và đạt lòng dân

Thông qua BHYT, nhằm cải thiện sự tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số nhóm dân cư, chẳng hạn như BHYT cho người nghèo hoặc người cận nghèo, đảm

bảo việc sử dụng các dịch vụ y tế, phù hợp với đường lối, chủ trương và chính sách của Đảng và Nhà nước

Chất lượng khám chữa bệnh BHYT

Chất lượng khám chữa bệnh cũng là một trong những yếu tố tác động mạnh đến BHYT Một quốc gia với hệ thống cơ sở y tế có chất lượng khám chữa bệnh tốt luôn được nhân dân nhiệt liệt ủng hộ, từ đó tạo sự tin tưởng cho nhân dân tham gia vào BHYT với mục đích là chăm sóc sức khỏe và tránh rủi rỏ tài chính khi bệnh tật Trái lại, quốc gia có chất lượng khám chữa bệnh kém, hệ thống cơ sở y tế rời rạc sẽ dẫn đến sự thất bại trong việc phát triển BHYT

1.1.6 Khái niệm chính sách BHYT

Chính sách BHYT là chính sách xã hội do Nhà nước ban hành và tổ chức thực hiện Chính sách BHYT tập hợp các chủ trương và hành động của Nhà nước trên phương diện chăm sóc sức khỏe, hướng tới các mục tiêu bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của người dân

Chính sách BHYT có những đặc điểm như sau:

 Chính sách BHYT liên quan trực tiếp đến người sử dụng lao động, người lao động và cơ quan, ban ngành tham gia thực hiện BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh;

 Nội dung và phạm vi điều chỉnh của chính sách BHYT phụ thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia trong mỗi thời kỳ;

 Chính sách BHYT là sự giao thoa giữa tài chính và y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi không may bị ốm dau,

 Chính sách BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh

1.1.7 Vai trò của chính sách BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và an sinh

xã hội

Tác động đến sự phát triển con người: BHYT góp phần ổn định nâng cao sức khỏe, hạn chế các rủi ro về tài chính; giúp người dân có động lực tạo ra của cải vật chất và tinh thần; nâng cao khả năng sản xuất của các cá nhân và xã hôi Chính sách càng tốt thì càng khiến người dân cảm thấy an tâm hơn

An sinh xã hội: BHYT là một bộ phận của chính sách an sinh xã hội trên cơ

sở tăng tính công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe giữa các tầng lớp như người giàu – người nghèo; người có thu nhập cao – người có thu nhập thấp;

Xã hội hóa công tác y tế: quỹ BHYT hỗ trợ một phần kinh phí trong chăm

sóc y tế, góp phần vào việc giúp các người dân trong xã hội có thể tiếp cận các loại hình dịch vụ y tế

Chính sách BHYT có vai trò đối với xã hội hóa công tác y tế Nguồn thu từ quỹ BHYT sẽ đảm nhiệm một phần kinh tế y tế BHYT đóng vai trò tích cực trong

hệ thống chính sách y tế Việt Nam, tạo cơ hội gia tăng tiếp cận các dịch vụ y tế của người dân thông qua hệ thống phát triển dịch vụ y tế Nhà nước và tư nhân, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận BHYT

Như vậy, chính sách BHYT là một phần trong chính sách an sinh xã hội, góp phần vào việc ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội, ổn định chính trị - xã hội, thúc đẩy kinh tế - xã hội phát triển Do đó, thu hút sự tham gia BHYT của người dân là mục tiêu mà Việt Nam theo đuổi phù hợp với tiến trình đổi mới phát triển của đất nước (Nguyễn Thị Huyền; 2011)

1.2 Cơ sở lý luận và thực tiễn về cơ chế và cơ chế thực hiện chính sách BHYT 1.2.1 Cơ chế

Theo Viện ngôn ngữ học (2010) thì “cơ chế là cách thức mà theo đó một quá trình được thực hiện” Như vậy, cơ chế là một khái niệm dùng để chi quy luật vận hành của một hệ thống; cơ chế dùng để chỉ sự tương tác giữa các yếu tố kết thành

hệ thống và nhờ đó mà hệ thống có thể hoạt động

Theo Nguyễn Thanh Tuyền (2015) thì cơ chế là một cấu trúc kinh tế - xã hội

mà trong đó tồn tại quan hệ giữa kiến trúc thượng tầng và cơ sở hạ tầng, cấu trúc bộ máy nhà nước với các tầng lớp nhân dân, và được xác lập bởi một phương thức sản xuất tương ứng (lực lượng sản xuất và quan hệ sản xuất) thuộc Nhà nước đương quyền

Trong cơ chế có thể phân biện thành cơ chế vận dụng và cơ chế quản lý:

Cơ chế vận dụng

Cơ chế vận dụng quy luật khách quan là tổng thể những điều kiện, hình thức, phương pháp thông qua đó con người vận dụng các quy luật kinh tế vào hoạt động kinh tế nhằm đạt được các mục tiêu đề ra

Cơ chế quản lý

Cơ chế quản lý là chỉ phương thức mà qua đó nhà nước tác động vào nền kinh tế để định hướng nền kinh tế vận động đến các mục tiêu đã định Nhà nước không tác động trực tiếp nền kinh tế mà thông qua cơ chế quản lý

1.2.2 Cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Căn cứ vào định nghĩa cơ chế ở phần 1.2.1 thì cơ chế thực hiện chính sách BHYT là chỉ cách thức, phương thức để triển khai và thực hiện chính sách BHYT đến từng đơn vị hành chính, nhằm đạt được mục đích Nhà nước đề ra khi thực hiện chính sách BHYT

Cụ thể, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế bao gồm các luật, văn bản pháp luật, quyết định được ban hành bởi nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam nhằm quy định các phương thức hoạt động, phương thức triển khai công tác thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên toàn Việt Nam Đồng thời, còn bao gồm các phương thức tổ chức, điều hành của các cơ quan ban ngành trực tiếp quản lý và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế được phân chia theo quản lý chiều dọc và sự hợp tác giữa các cơ quan, ban ngành theo chiều ngang

Như vậy, cơ chế thực hiện chính sách bảo hiểm y tế chịu sự tác động từ bản chất nhà nước cầm quyền hay là thể chế, các chính sách, luật định hay văn bản pháp luật và một số tác động khác từ cơ chế hoạt động của bộ máy nhà nước

1.2.3 Các yếu tố tác động đến cơ chế thực hiện chính sách BHYT

Bản chất Nhà nước Việt Nam

Bản chất của Nhà nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thể hiện cụ thể bản chất của nhà nước Xã hội chủ nghĩa Là nhà nước của dân, do dân và vì dân (Bộ Giáo dục và đào tạo, 2011) Điều 2 hiến pháp 1992 quy định “Nhà nước Cộng hòa

Xã hội chủ nghĩa Việt Nam là nhà nước pháp quyền Xã hội chủ nghĩa của nhân dân,

do nhân dân và vì nhân dân Tất cả quyền lực nhà nước thuộc về nhân dân mà nền tảng là liên minh giai cấp công nhân với giai cấp nông dân và tầng lớp tri thức”

Nhà nước ta mang tính dân tộc và nhân dân sâu sắc Tính nhân dân và quyền lực nhà nước thuộc về nhân dân là cơ bản, xuyên suốt cả quá trình hình thành tồn tại

và phát triển cũng như trong mọi hoạt động thực hiện chức năng, nhiệm vụ của Nhà nước

Bản chất của Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam được thể hiện qua các đặc điểm sau:

Nhà nước ta là nhà nước của dân, do dân và vì dân, do dân làm chủ Quyền lực Nhà nước thuộc về nhân dân, nhân dân thiết lập nên các cơ quan Nhà nước từ trung ương đến địa phương bằng quyền bầu cử quốc hội và hội đồng nhân dân Ngoài ra, nhân dân có quyền tham gia đóng góp ý kiến vào các dự án chính sách, pháp luật, v.v

Nhà nước Công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là tổ chức thể hiện và thực hiện ý chí quyền lực cua nhân dân, là công cụ bảo đảm thực hiện thống nhất quản lý các mặt đời sống xã hội

Bản chất của Nhà nước công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thể hiện thiện chí đối ngoại, muốn làm bạn với tất cả các nước trên thế giới

Nhà nước Công hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là nhà nước thống nhất ác dân tộc cùng sinh sống trên cùng đất nước, thực hiện sự tương trợ, đoàn kết giữa các dân tộc (Hiến pháp, 1946)

Vì vậy, chính sách BHYT ra đời đáp ứng các yêu cầu của Nhà nước, của

dân, do dân; đảm bảo quyền lợi của dân

Trình độ phát triển của lực lượng sản xuất

Trong quá trình sản xuất có hai mối quan hệ gồm con người và tự nhiên Lực lượng sản xuất biểu hiện mối quan hệ giữa con người và tự nhiên và trình độ chinh phục tự nhiên của con người (Nguyễn Văn Luân và cộng sự, 2005)

Lực lượng sản xuất trong y tế bao gồm tư liệu sản xuất (các kiến thức y học, các hệ thống trang thiết bị y tế, v.v ) và người lao động (hệ thống y bác sĩ, cán bộ quản lý y tế, v.v ) Sự phát triển của các lực lượng sản xuất là sự phát triển của các yếu tố hợp thành lực lượng sản xuất như trình như hệ thống dịch vụ y tế được nâng cấp; đội ngũ cán bộ y tế vừa có trình độ chuyên môn, vừa có trình độ quản lý y tế;

sự ra đời của nhiều thuốc đặc trị; v.v là những nhân tố góp phần hình thành lên sự phát triển của lực lượng sản xuất

Quan hệ sản xuất

Cơ chế thực hiện chính sách BHYT hướng tới mục đích chăm lo, bảo vệ sức khỏe của người dân, qua đó thể hiện được những quan hệ kinh tế - tổ chức trong chăm sóc sức khỏe và biểu hiện được được mối quan hệ giữa người và người, buộc các tổ chức BHYT phải thực hiện theo mục tiêu chung mà chính sách ban hành ra

Chính sách Bảo hiểm y tế

Đây là mối quan hệ hữu cơ bắt nguồn từ sự tác động của bản chất nhà nước Bản chất nhà nước là căn cứ để nguyên tắc hình thành chính sách BHYT và chính sách BHYT giữ vai trò tác động trực tiếp đến sự vận hành của cơ chế thực hiện Như vậy, cơ chế thực hiện chính sách BHYT và chính sách BHYT có mối quan hệ tương hỗ

Trong quá trình vận động, sự tác động giữa cơ chế thực hiện chính sách BHYT và chính sách BHYT luôn luôn diễn ra và sự tác động này là động lực góp phần hoàn thiện cho hệ thống chính sách BHYT mang đặc trưng của bản chất Nhà nước Việt Nam

1.2.4 Vai trò của cơ chế thực hiện chính sách BHYT

Thứ nhất, thông qua quá trình thiết lập các mục tiêu của chính sách y tế, phân chia một cách rõ ràng cụ thể các hoạt động trong công tác thực hiện bảo hiểm và cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm

Thứ hai, thúc đẩy chính sách BHYT và các hoạt động BHYT có hiệu quả nhằm tạo ra một cơ chế huy động nguồn lực sẵn có để phục vụ mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân

Thứ ba, thúc đẩy phát triển chính sách bảo hiểm y tế nhằm thực hiện các mục tiêu về an sinh xã hội như quan tâm tới khả năng của quốc gia trong công tác bảo vệ sức khỏe nhân dân có hiệu quả, đáng giá khả năng còn tiềm ẩn của hệ thống BHYT nhằm đảm bảo đủ nguồn lực cho y tế

Tóm lại, vai trò cơ chế thực hiện chính sách BHYT là giúp chính sách bảo hiểm y tế được triển khai một cách toàn diện vừa hỗ trợ một phần kinh phí cho các hoạt động y tế thông qua ngân sách nhà nước, vừa tạo ra nguồn tài chính dồi dào cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ việc huy động tài chính từ trong nhân dân và tổ chức sản xuất và kinh doanh nhằm mục tiêu thực hiện công bằng và hiệu quả trong

về an sinh xã hội, cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh

xã hội đầu tiên trên thế giới vào năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức mà ngày nay còn gọi là mô hình Bismarck:

Mô hình Bismarck có những điểm nội bật sau:

 Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và giá cả dựa trên cơ sở phi lợi nhuận Tuy nhiên, các

quỹ bảo hiểm tư nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình để

có đủ chi phí duy trì bộ máy điều hành

 Chi phí cho bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động cùng đóng góp Chính phủ chỉ chăm lo chi phí y tế cho đối tượng là người nghèo Tất cả người dân phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu có thể không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí khi khám chữ bệnh

 Người dân được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước Đức Trung bình mỗi người dân Đức phải đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế mà mình chọn mua Ngoài ra còn có các mô hình khác như: mô hình Beveridge của Anh quốc,

mô hình Semashko của Liên bang Xô Viết và mô hình bảo hiểm y tế tư nhân mà đại diện là Hoa kỳ Ngày nay, nhiều quốc gia trên thế giới tuy rằng vẫn áp dụng các mô hình trên nhưng đều có điều chỉnh riêng để phù hợp với từng đặc điểm kinh tế - chính trị - xã hội của quốc gia đó và mô hình được tùy chỉnh này được gọi là mô hình BHYT hỗn hợp

1.3.2 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam

Năm 1989, dưới sự đồng thuận của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), Ngành y tế tổ chức thí điểm BHYT tại một số tỉnh thành phố Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre và mô hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đường sắt;

đã đem lại kết quả rất khả quan như: một số phương tiện kỹ thuật trang thiết bị phòng khám, thuốc ở các bệnh viện, trung tâm y tế đều được tăng cường; việc tổ chức sắp xếp điều trị, phục vụ trong bệnh viện cũng được làm tốt hơn so với trước nên các cơ sở y tế này đã nâng cao một bước chất lượng khám và điều trị

Ngày 15/8/1992, Hội Đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã chính thức ban hành Nghị định số 299/HĐBT về Điều lệ BHYT Các đối tượng bắt buộc tham gia BHYT là: cán bộ, công chức viên chức, lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp, người lao đông khu vực sản xuất kinh doanh, cán bộ hưu trí mất sức lao động

Ngày 13/8/1998, Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã được Thủ tướng Chính phủ

ký ban hành, trình bày rõ ràng tổ chức bộ máy được thống nhất theo hệ thống dọc từ trung ương đến địa phương, quỹ được tập trung và điều tiết bởi BHYT Việt Nam Nghị định 58 còn quy định rõ BHYT tự nguyện; áp dụng cùng chi trả BHYT, quy định mức trần trong thanh toán nôi trú; quy định thanh toán trực tiếp, thanh toán tự chọn, thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật cao

Ngày 20/01/2002, quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang cơ quan BHXH Việt Nam Sau đó, Chính phủ ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam

Ngày 16/05/2005, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ban hành đã mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT như: bỏ cơ chế cùng chi trả, bỏ thanh toán trần nội trú,

mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mở rộng thêm nhiều loại hình đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

Ngày 14/11/2008, Quốc hôi khoá XII kỳ họp thứ 4 đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế Luật có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2009 Đến ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT

Ngày 13/06/2014, Luật 46/2014/QH13 được ban hành có hiệu lực thi hành từ 01/01/2015

Bảng 1.3 Sơ lược lịch sử hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam

Thời gian Nội dung

1989 Thí điểm mô hình quỹ khám chữa bệnh BHYT Ngành y tế đường sắt

1992

Các đối tượng bắt buộc tham gia BHYT là:

 Cán bộ và công chức viên chức,

 Lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp,

 Người lao động khu vực sản xuất kinh doanh,

Thời gian Nội dung

tiếp và thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật cao

 Bỏ thanh toán trần nội trú

Mở rộng đối tượng BHYT, các loại hình tham gia BHYT tự nguyện

2008 Ban hành Luật bảo hiểm y tế, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành

2014 Ban hành Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, đổi mới một số quy định so với

Luật bảo hiểm y tế 2008

1.3.3 Một vài điểm nổi bật của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi

Theo Luật 46/2014/QH13 ban hành ngày 13/06/2014 hay còn gọi là Luật BHYT sửa đổi có những điểm nổi bật sau đây:

Thứ nhất, BHYT là bắt buộc với với người dân Việt Nam

Thứ hai, các hộ gia đình phải tham gia hình thức BHYT hộ gia đình, trừ những thành viên đã tham gia BHYT theo hình thức khác Theo đó, Nhà nước sẽ

hỗ trợ mức đóng BHYT khi tham gia theo hộ gia đình Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất Đối với các đối tượng là người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, cư dân sinh sống tại xã đảo, huyện đảo,

sẽ được ngân sách nhà nước đóng BHYT Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa đến thời gian nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó

Bảng 1.4 Mức đóng phí BHYT theo hình thức hộ gia đình Thứ tự người trong hộ gia đình 1 2 3 4 5 trở đi

Mức phí BHYT phải đóng 100% 70% 60% 50% 40%

(Nguồn: Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014)

Thứ ba, mức hưởng BHYT: người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh

theo quy định của Luật này được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh như sau:

 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nếu khám chữa bệnh đúng tuyến Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

Bảng 1.5 Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến Đối tượng Đối tượng chung Đối tượng đặc biệt

Mức hưởng BHYT 80% 95% 100%

Người cận nghèo, Người than gia đình có công cách mạng…

Quân nhân, Người có công cách mạng, Người nghèo, Trẻ em dưới 6t (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014)

Bảng 1.6 Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tuyến Tuyến quận, huyện Tuyến tỉnh, thành Tuyến trung

ương Mức

hưởng

BHYT

70% nội, ngoại trú 60% nội trú

40% nội trú 100% nội, ngoại trú (từ

01/01/2016)

100% nội trú (từ 01/01/2021) (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế sử đổi 2014)

Thứ tư, truờng hợp người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng theo tỷ lệ quy định như

sau:

 Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú

 Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này

có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước

 Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám cữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 1/1/2016

Thứ năm, mức hưởng BHYT cho các đội tượng đặc biệt Người cận nghèo,

thân nhân người có công là 95%, mức hưởng của cha mẹ, vợ, chồng, con liệt sĩ lên 100% ; các thân nhân khác của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo thực hiện đồng chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh Các đối tượng là người thuộc hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đối tượng bảo trợ xã hội để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế huyện được miễn chi trả

Thứ sáu, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT Để đáp ứng nhu cầu của

người tham gia BHYT, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT đã quy định: Từ 1/1/2016, sẽ mở thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã trong cùng địa bàn tỉnh Theo đó, người tham gia BHYT có đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện huyện thì được quyền đi khám, chữa bệnh ở các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh Điều đó có nghĩa là việc khám, chữa bệnh BHYT đối với người tham gia BHYT sẽ thuận lợi hơn, không bị giới hạn bởi một cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu mà vẫn được thanh toán theo đúng mức hưởng quy định

1.4 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại một vài địa phương ở Việt Nam

1.4.1 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Hà Nội:

Hà Nội là thủ đô nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, là trung tâm đầu não về chính trị, văn hoá và khoa học kĩ thuật, đồng thời là trung tâm lớn về giao dịch kinh tế và thương mại quốc tế của cả nước Về vị trí địa lý, Hà Nội tiếp giáp với các tỉnh Thái Nguyên - Vĩnh Phúc ở phía Bắc; Hà Nam - Hòa Bình ở phía Nam; Bắc Giang- Bắc Ninh- Hưng Yên ở phía Đông và Hòa Bình- Phú Thọ ở phía Tây Thủ đô Hà Nội sau khi được mở rộng có diện tích tự nhiên 3.345km2, dân số hơn 7 triệu người; gồm 30 đơn vị hành chính cấp quận, huyện

Theo cơ quan BHXH Hà Nội, hiện nay tỉ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn Hà Nội đạt mức 77,23% (2015) hiện có 5.480.163 người dân thủ đô tham gia BHYT; đạt chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT cho Thủ tướng đề ra cho thủ đô Hà Nội năm 2015

Trong quá trình thực hiện triển khai thực hiện chính sách BHYT, Hà Nội đã gặp một số bất cập như:

 Công tác triển khai một số quy định của Luật BHYT sửa đổi còn chậm

Cụ thể, công tác hỗ trợ đóng BHYT của đối tượng cán bộ không chuyên trách cấp xã; đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp có mức sống trung bình chưa được thực hiện hoàn chỉnh

 Quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo tuyến gặp nhiều bất cập, gây ra tình trạng những khu vực giáp ranh, người dân sống gần khu vực bệnh viện tuyến thành phố, nhưng không được tham gia BHYT tại bệnh viện đó, mà phải tham gia tại tuyến cơ sở xa hơn

 Nguồn nhân lực của đại lý BHYT tại các xã, phường, thị trấn còn kiêm nhiệm, chưa chuyên nghiệp Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho tỷ lệ người dân tham gia BHYT chưa đạt hiệu quả Hà Nội, đặc biệt là khu vực ngoại thành

 Đối với nhóm BHYT hộ gia đình, công tác đăng ký tham gia BHYT còn bất cập do thủ tục hành chính rườm ra khiến tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình còn thấp Chất lượng khám chữa bệnh BHYT còn chưa đảm bảo Trước những khó khăn, Hà Nội đã đề xuất nhiều giải pháp nhằm đảm bảo lộ trình thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, như sau:

 Cải tiến thủ tục hành chính trong đăng ký tham gia BHYT: đối với

nhóm BHYT hộ gia đình, các cơ quan chức năng cần giảm nhẹ thủ tục hành chính, giảm bớt giấy tờ không cần thiết trong thủ tục đăng ký Áp dụng mô hình "một cửa" nhằm đơn giản hóa thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân tham gia BHYT hộ gia đình

 Tăng cường công tác tuyên truyền: thực hiện tuyên truyền, phổ biến pháp

luật, chính sách về BHYT; đặc biệt tập trung vào các nội dung nổi bật của Luật Bảo hiểm xã hội sửa đổi năm 2014

 Ứng dụng các công nghệ mới vào thực hiện chính sách BHYT: đẩy

mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác BHYT, chú trọng vào công tác thống kê, lập danh sách, cấp và đổi thẻ nhằm giảm thiểu thời gian chờ đợi của người dân cũng như giảm áp lực công việc cho các cán bộ chuyên trách

 Nâng cao công tác khám chữa bệnh BHYT: các cơ sở y tế cần tiếp tục

thực hiện đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Các trạm y tế cơ sở cần được quan tâm đầu tư các nhân lực, vật lực và tài lực nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, góp phần giảm quá tải cho bệnh viện tuyến trên

 Công tác tổ chức, điều hành: Đồng thời các cấp ủy, chính quyền và các

ngành chức năng đã quan tâm đúng mức, vào cuộc đồng bộ, quyết liệt nhằm khắc phục các bất cập nên số người tham gia BHYT có tăng, góp phần hoàn thành mục tiêu phát triển BHYT toàn dân

1.4.2 Kinh nghiệm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Đồng Nai:

Tỉnh Đồng Nai nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Nam, thuộc khu vực Đông Nam Bộ, có diện tích tự nhiên là 5.862,37 km2, dân số tỉnh Đồng Nai gần 2,5 triệu người Vị trị địa lý: phía Bắc giáp tỉnh Lâm Đồng và Bình Dương; phía Đông giáp tỉnh Bình Thuận; phía Nam giáp tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu và thành phố Hồ Chí Minh, bao gồm 11 đơn vị hành chính: 1 thành phố trực thuộc tỉnh, 1 thị xã, 9 huyện,

Theo cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai, tỉ lệ bao phủ BHYT ở địa bàn tỉnh Đồng Nai đạt chỉ tiêu Thủ tướng đề ra là 78% trong năm 2015, từ nhóm tỉnh thành

có BHYT thấp nay đã vượt lên trên tỷ lệ bao phủ BHYT trung bình của Việt Nam

Là một tỉnh điển hình cho công tác thực hiện chính sách BHYT đạt nhiều hiệu quả

Mặc dù vậy, công tác thực hiện chính sách BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn vì các bất cập trong quy định về thanh toán BHYT trong một số trường hợp như:

 Thanh toán chi phí vận chuyển nội trú vượt tuyến, trái tuyến; thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh; điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục, doanh nghiệp

 Hình thức tham gia BHYT theo nhóm hộ gia đình còn mới mẻ; việc phân bổ thẻ BHYT theo tuyến trong khi tâm lý người dân muốn được đăng ký khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh cũng khiến số người tham gia BHYT giảm

Trước tình hình đó, cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai phối hợp với Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Nai thực hiện các giải pháp như:

 Công tác tuyên truyền: Yêu cầu các đơn vị tổ chức tuyên truyền, phổ biến

sâu rộng Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, nhằm khai thác, mở rộng đối tượng, chú ý các địa phương có tỷ lệ tham gia thấp và chú trọng vào các nhóm đối tượng như: người lao động làm việc tại doanh nghiệp, người dân tham gia BHYT hộ gia đình, học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ

sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân Cụ thể, thực hiện tốt công tác tuyên truyền trên hệ thống truyền thanh, các hình thức trực quan