Kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con ở phụ nưc nhiễm HIV trong độ tuổi sinh sản tại Khoa truyển nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Trong những năm gần đây chủ trương, chính sách của nhà nước về PLTMC đã được thể hiện một cách đầy đủ và xuyên suốt trong các văn bản quan trọng như “Luật Phòng, chống nhiễm virus gây ra

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ khi phát hiện được người nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam năm 1990, nhà nước ta luôn coi phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (PLTMC) là một trong những chương trình ưu tiên Trong những năm gần đây chủ trương, chính sách của nhà nước về PLTMC đã được thể hiện một cách đầy đủ và xuyên suốt trong các văn bản quan trọng như “Luật Phòng, chống nhiễm virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS)”, “Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn 2020”, “Chương trình hành động quốc gia về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con” Nhờ đó, công tác PLTMC

đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, bước đầu làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV

từ mẹ sang con ở nước ta [6,7,8]

Theo báo cáo của Cục phòng chống HIV (VAAC): trong quý I/2015, số phụ

nữ mang thai được xét nghiệm sàng lọc là 214.000 người và phát hiện nhiễm HIV là

404 người (chiếm 0,19%) trong đó có 232 bà mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con Tổng số trẻ đẻ ra từ mẹ nhiễm HIV là 274 trẻ và được dự phòng 256 trẻ (chiếm 96,7%) Tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con đã giảm 10,8% năm 2010 còn 3,2% năm 2014[5]

Tuy nhiên, công tác PLTMC vẫn còn gặp nhiều khó khăn, thách thức, như tình hình lây nhiễm của virus HIV có nhiều diễn biến phức tạp, nguy cơ lan ra cộng đồng, đặc biệt là nhóm nguy cơ cao (người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ đồng giới) Tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện lây nhiễm HIV qua đường tình dục là 52%, tập trung chủ yếu ở nam giới 66%, nữ giới 34% trong đó 90% ở nữ giới ở lứa tuổi 20-49 tuổi Tỷ lệ người nhiễm HIV được phát hiện tiếp tục có xu hướng gia tăng trong nữ giới [3]

Theo báo cáo của tổ chức thế giới (WHO) năm 2014: ở nước có thu nhập trung bình và thấp: năm 2013 có 1.450.000 phụ nữ nhiễm HIV mang thai, có 966.000 phụ nữ nhiễm HIV mang thai được điều trị ARV chiếm 67%, có 240.000 trẻ nhiễm mới HIV giảm 40% so với năm 2009 có 400.000 trẻ nhiễm mới HIV [22, 23]

Footer Page 1 of 258

Hiện nay, người nhiễm HIV được tiếp cận các dịch vụ chăm sóc và điều trị bằng thuốc ARV từ rất sớm và phụ nữ nhiễm HIV mang thai cũng có được trị thuốc ARV ngay khi mang thai theo QĐ số 3047/QĐ-BYT ngày 22 tháng 7 năm 2015 của

Bộ trưởng Bộ Y tế Kết quả lâm sàng của việc sử dụng ARV cho thấy khả năng kéo dài tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân HIV/AIDS đã được cải thiện rõ rệt [12, 19, 20] Từ những hiệu quả, lợi ích của việc chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, người phụ nữ nhiễm HIV sức khỏe ngày một cải thiện, nhiều phụ nữ nhiễm HIV đã sinh con và nhiều phụ nữ nhiễm HIV cũng có nguyện vọng sinh con trong tương lai Đây cũng chính là nguyện vọng chính đáng của người nhiễm HIV

Vì vậy chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu đề tài “Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở phụ nữ nhiễm HIV trong độ tuổi sinh để tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai” Để tìm hiểu về kiến thức, thái độ, thực hành dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con với các mục tiêu:

1 Mô tả “kiến thức dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở phụ nữ nhiễm

HIV trong độ tuổi sinh đẻ tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai”

2 Mô tả “thái độ và thực hành dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con ở

nhóm đối tượng trên”

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về HIV/AIDS

HIV được viết tắt của cụm từ: “Human Immunodeficiency Virus” có nghĩa là virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch ở người [1]

AIDS được viết tắt của cụm từ “Accquired ImmunoDeficiency Syndrome” có nghĩa là “Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải” Đặc điểm sinh học của HIV

là sau khi xâm nhập cơ thể người nhiễm sẽ phát triển nhân lên trong hệ miễn dịch chủ yếu là tế bào lympho TCD4 và phá hủy các tế bào miễn dịch Khi các tế bào miễn dịch suy giảm, sẽ tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các bệnh nhiễm trùng cơ hội, và gây ra các triệu chứng liên quan và các bệnh lý khối u Nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV là do các bệnh nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên, do chưa có vaccin phòng bệnh và do những hành vi nguy cơ dẫn đến tình trạng lây lan bệnh trong cộng đồng, ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội của mọi quốc gia, vì vậy HIV/AIDS đang là mối quan tâm của nền y tế toàn cầu [1]

1.2 Dịch tễ học của nhiễm HIV

1.2.1 Tác nhân gây bệnh

Gồm HIV1 (Do L.Montagnier và cộng sự tìm ra năm 1983 và được Robert Gallot khẳng định năm 1984) và HIV2 (do Bacrrin và cộng sự tìm ra tại Trung Phi vào năm 1986) Đây là các Retrovirus thuộc họ Lentivirus[11]

1.2.1.1 Hình thể và cấu trúc

Hình 1.1: Hình ảnh cấu trúc của virus HIV [16]

Footer Page 3 of 258

HIV có hình cầu, đường kính 110 nanomet, gồm 3 lớp, lớp ngoài cùng là lớp

vỏ có nhiều chồi nhú, tiếp theo là lớp bao trong và trong cùng là bộ gen của virus Gen virus gồm có 2 sợi ARN và một số men quan trọng, như men sao chép ngược Reverse transcriptase (RT) Bộ gen gồm 3 gen chính là envelop (env) mã hóa vùng

vỏ, gen polymerase (pol) mã hóa các enzym, và gag mã hóa các gen cấu trúc Riêng gen env có tính đột biến rất cao từ 2 HIV ban đầu, HIV đột biến thành 3 nhóm lớn

M, N và O Trong nhóm M lại có sự đột biến nhiều, tạo ra các dưới nhóm khác nhau như CRF 01-AE, CRF 01 B…[15]

1.2.1.2 HIV gây nhiễm và nhân lên

HIV gây nhiễm tế bào vật chủ qua các bước: Gắn lên bề mặt của tế bào cảm thụ, sau đó là quá trình cắm neo và hòa màng, tiếp theo ARN của virus sẽ xâm nhập vào tế bào vật chủ rồi được hình thành sẽ tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ tạo thành dạng tiền virus

Sự nhân lên của virus: sau khi tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ, HIV có thể ở dạng tiềm tàng hoặc phát triển, ở dạng tiềm tàng, HIV chỉ tồn tại dưới dạng tiền virus mà không nhân lên

Khi gặp thuận lợi (các yếu tố đồng lây nhiễm), HIV sẽ nhân lên qua 4 bước: sao mã từ tiền virus thành ARN của HIV và ARN thông tin

Dịch mã: nhờ ARN thông tin, tế bào vật chủ sẽ tổng hợp các protein cần cho virus Lắp ráp các sản phẩm sau khi dịch mã

Nẩy chồi qua màng tế bào

Mức sinh sản của virus phụ thuộc vào chủng loại virus và tế bào bị nhiễm Quá trình nhân lên của HIV sẽ gây độc tế bào và hủy hoại tế bào vật chủ qua hợp bào hoặc qua thoái hóa Người ta thấy tỷ lệ cứ 5 virus được nhân lên sẽ phá hủy một

tế bào TCD4 Do vậy nhiễm HIV có thời kỳ ủ bệnh kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm Cho đến nay, chúng ta vẫn chưa tìm ra được thuốc để diệt phần gen này Hiện có 2 nhóm thuốc chính được đưa vào điều trị nhiễm HIV/AIDS là nhóm thuốc ức chế men sao mã ngược và thuốc ức chế sự nhân lên của HIV Những thuốc này độc cho gan, thận và hệ thống tạo máu nên cần cân nhắc để phối hợp các thuốc[13]

5

1.2.1.3 Sức đề kháng

HIV rất dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa thông thường Ở dạng lỏng với nhiệt độ 560 chết trong 20 phút Ở dạng đông khô, ở nhiệt độ 680 HIV bị diệt trong 2 giờ Các hóa chất như nước Javel bất hoạt HIV trong 20 phút Cồn 700 diệt HIV trong 3-5 phút Các hóa chất có clo bất hoạt HIV trong vòng 15-20 phút, pH kiềm hoặc toan đều diệt HIV nhanh[15]

1.2.2 Các đường lây truyền của HIV

Đường lây truyền HIV vào cơ thể: virus HIV xâm nhập vào cơ thể qua đường máu, đường sinh dục và mẹ bị nhiễm HIV truyền sang cho con trong thời kỳ chu sinh Virus HIV có nhiều trong máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo của người nhiễm HIV/AIDS Trong sữa mẹ cũng chứa virus HIV với số lượng thấp hơn Ngoài ra cũng tìm thấy HIV trong các dịch khác của cơ thể: nước bọt, đờm, nước mắt…nhưng với số lượng rất ít không đủ để lây bệnh Vì vậy HIV có thể lây qua 3 đường[11]:

1 Qua quan hệ tình dục với một người bị nhiễm HIV nếu không dùng bao cao

su (quan hệ tình dục qua đường âm đạo, qua miệng, qua hậu môn)

2 Qua đường máu nhận máu của người nhiễm HIV do truyền máu, dùng chung bơm kim tiêm, các vật sắc nhọn đâm qua da mà không được tiệt trùng đúng cách, bị dính máu và dịch của người nhiễm HIV qua các vết thương hở

3 Mẹ bị nhiễm HIV có khả năng truyền cho con qua quá trình mang thai, trong lúc chuyển dạ và cho con bú sữa mẹ

Hình 1.2 Hình ảnh đường lây truyền của virus HIV

Footer Page 5 of 258

Đường lây truyền HIV từ mẹ sang con: lây truyền từ mẹ sang con hay còn gọi

là lây nhiễm dọc hoặc lây nhiễm bẩm sinh Virus HIV có thể từ máu mẹ, nhau thai, nước ối, dịch tiết cổ tử cung, âm đạo hoặc từ sữa mẹ thông qua tuần hoàn nhau thai, qua da niêm mạc đường tiêu hóa truyền sang bào thai hoặc trẻ sơ sinh HIV được truyền từ mẹ sang con khi thai còn nằm trong tử cung, khi chuyển dạ và trong thời

kỳ cho bú Tất cả những trẻ của bà mẹ có HIV dương tính đều có khả năng lây nhiễm HIV nhưng thực tế chỉ có khoảng 30-35% con của các bà mẹ này bị nhiễm HIV và tỷ lệ lây nhiễm HIV ngày càng giảm nếu bà mẹ được chăm sóc và điều trị HIV/AIDS đầy đủ[10]

HIV truyền từ mẹ sang con khi thai còn nằm trong tử cung: HIV từ máu của

mẹ qua màng nhau thai vào bào thai Màng nhau thai trở nên mỏng hơn trong những tháng của thời kỳ thai nghén Sự lây tuyền này có thể xảy ra suốt từ những tháng đầu cho đến khi đủ tháng của thai nhi do HIV được truyền trực tiếp từ mẹ sang thai nhi qua nhau thai Người ta cũng thấy HIV trong tổ chức não, thận, gan của bào thai Tuy nhiên, cơ chế virus HIV truyền qua nhau thai rất phức tạp và tùy thuộc vào từng cá nhân thai phụ Bánh nhau thai có một màng ngăn cách với tử cung của người mẹ để bảo vệ thai nhi Thông thường mầm bệnh rất khó đi qua màng ngăn cách này, sự ngăn cách này đã bảo vệ cho khoảng 60-70% con của các bà mẹ nhiễm HIV không bị lây nhiễm HIV Tuy nhiên khi bị nhiễm HIV, có thể có một số tác động làm giảm khả năng chống đỡ nên đã cho phép HIV trong máu mẹ trực tiếp qua màng ngăn cách này sang thai nhi hoặc những tháng cuối, màng ngăn cách này mỏng đi càng làm thuận lợi cho virus trực tiếp từ máu mẹ sang thai nhi Virus cũng

có thể từ các tế bào bạch cầu có chứa HIV, lọt qua màng ngăn cách này mà sang thai nhi Trong những trường hợp viêm nhiễm ở ba tháng đầu hay ba tháng giữa, màng nhau bị thay đổi cấu trúc làm cho virus dễ dàng sang thai nhi Trong ba tháng cuối bề dày của các hội bào ở các gai rau mỏng, virus dễ xâm nhập vào thai nhi[6] HIV lây truyền trong chuyển dạ: Tử cung co bóp và chảy máu, các vết rách âm đạo và cổ tử cung gây chảy máu Trong chuyển dạ, các cơn co tử cung làm cổ tử cung xóa và mở, làm tổn thương các mạch máu nhỏ gây chảy máu vào đường sinh dục thai phụ Khi chảy máu vào âm đạo làm tăng nguy cơ nhiễm HIV khi thai đi qua âm đạo của người mẹ Khi thăm khám làm xây xước thành âm đạo, cổ tử cung

7

gây chảy máu từ người mẹ vào đường sinh dục Nếu cuộc đẻ có can thiệp như cắt tầng sinh môn, forcep…thì các mạch máu lớn bị tổn thương, máu chảy nhiều làm tăng khả năng nhiễm HIV cho thai nhi Khi thai nhi qua đường âm đạo để ra ngoài

có thể trẻ nuốt dịch âm đạo có chứa virus HIV vào đường tiêu hóa Những chỗ xây xước da và niêm mạc của trẻ sơ sinh do thăm khám hay thủ thuật virus HIV qua những chỗ xây xước đó mà xâm nhập vào thai nhi[6]

HIV lây truyền qua sữa mẹ: Sữa mẹ có chứa HIV, núm vú bị chấn thương và

có thể bị chảy máu sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền HIV nếu trẻ bú mẹ Trong thời

kỳ sau đẻ, HIV từ những bạch cầu trong máu mẹ qua các mạch máu thẩm thấu vào các nang sữa rồi qua sữa mẹ mà sang con Vì vậy người ta khuyên những phụ nữ nhiễm HIV, khi có điều kiện và có những thức ăn thay thế không nên cho con bú

mà nên nuôi con bằng thức ăn thay thế để cắt nguồn lây HIV qua sữa mẹ Sự lây truyền HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra ở ba giai đoạn của thai kỳ với tỷ lệ lây truyền khác nhau, lây truyền cao nhất là trong lúc chuyển dạ, trong thời kỳ mang thai, trong thời kỳ cho con bú[6]

1.2.3 Chẩn đoán

Các phương pháp xét nghiệm HIV ở người lớn mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng thể khác nhau[2]

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:

Trẻ <18 tháng tuổi, xét nghiệm virus học (kháng nguyên p24, PCR-ADN hoặc PCR-ARN) dương tính

Trẻ ≥ 18 tháng tuổi, xét nghiệm tìm kháng thể HIV dương tính bằng ba phương pháp như đối với người lớn

Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần Chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ sinh ra từ bà mẹ có nhiễm HIV giúp bác

sỹ điều trị có quyết định điều trị sớm nhất cho trẻ Theo khuyến cáo của tổ chức

y tế thế giới, tất cả trẻ em sinh ra từ mẹ có nhiễm HIV cần được chẩn đoán sớm nhiễm HIV từ tuần 4-6 để được điều trị sớm, không cần chờ có dấu hiệu lâm sàng hoặc miễn dịch[4]

Footer Page 7 of 258

1.2.4 Phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

Phân giai đoạn lâm sàng

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Phân giai đoạn lâm sàng HIV ở người lớn[14]

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

_ Không có triệu chứng _ Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

_ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể) _ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng)

_ Zona (Herpes zoster) _ Viêm khóe miệng _ Loét miệng tái diễn _ Phát ban dát sẩn, ngứa

_ Viêm da bã nhờn

_ Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

_ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể) _ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng _ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn Bạch sản dạng lông ở miệng

_ Lao phổi _ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa

cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm trùng huyết) _ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

_ Thiếu máu (Hb<80g/L), giảm bạch cầu trung tính (<0.5x109/L), và hoặc giảm tiểu mạn tính (<50x109/L) không rõ nguyên nhân

9

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

_ Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân>10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

_ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) _ Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

_ Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi) _ Lao ngoài phổi

_ Sarcoma Kaposi _ Bệnh do cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác _ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

_ Bệnh lý não do HIV

_ Bệnh do Cryptoccocus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

_ Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan tỏa

_ Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

_ Tiêu chảy mạn tính do Isospora _ Bệnh do nấm lan tỏa (bệnh nấm Pencillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi) _ Nhiễm trùng huyết tái diễn

_ U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

_ Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)

_ Bệnh do Leishmania lan tỏa không điển hình

_ Bệnh lý thận do HIV

_ Viêm cơ tim do HIV

Phân giai đoạn miễn dịch

Phân giai đoạn miễm dịch: tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Footer Page 9 of 258

Bảng 1.2 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn[12]

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS)

Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc số lượng CD4 < 350 TB/mm3[2]

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV ở bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) hoặc số lượng CD4 < 200 TB/mm3[2]

1.3 Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV)

1.3.1 Mục đích của điều trị ARV

Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh Giảm lây truyền HIV sang bạn tình, giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con [3]

1.3.2 Các nhóm thuốc ARV được sử dụng ở Việt Nam

Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI): Zidovudine (AZT), Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC)

Nhóm ức chế men sao chéo ngược không phải là nucleoside (NNRTI): Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

Nhóm ức chế men protease(PI): Lopinavir/Ritonavir LPV/r [2]

11

1.3.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV (đối tượng người lớn) [3] Đối tượng Chỉ định điều trị ARV

_ Người nhiễm HIV >50 tuổi _ Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

1.4 Phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con

Điều trị phòng lây truyền mẹ con: giảm nồng độ HIV trong máu, các chất

dịch cơ thể và các mô của mẹ bằng cách sử dụng thuốc thuốc ARV theo hướng dẫn của Bộ Y tế

Quản lý thai nghén trong suốt thời kỳ mang thai: có thể áp dụng phương

pháp lấy mổ để tránh chuyển dạ, vỡ ối, tránh thủ thuật cắt tầng sinh môn, forcep để giảm nguy cơ tiếp xúc

Quản lý thời kỳ bú mẹ: không bú mẹ sẽ loại trừ được nguy cơ tiếp xúc sau

sinh, cai sữa sớm làm giảm thời gian tiếp xúc và cho trẻ dùng sữa công thức hoàn toàn có thể làm giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con

Quản lý chăm sóc theo dõi trẻ được sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV: tư vấn

đầy đủ cho các bà mẹ để bà mẹ cho trẻ uống thuốc điều trị phơi nhiễm cho trẻ ngay sau sinh và theo dõi tình trạng phơi nhiễm của trẻ cho đến khi trẻ được 18 tháng tuổi

Footer Page 11 of 258

Tư vấn trước khi có mong muốn sinh con, khi mang thai, sau khi sinh con cho các phụ nữ nhiễm HIV phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: đóng vai trò

quan trọng, cần phải tư vấn cho tất cả phụ nữ nhiễm HIV biết nguy cơ và cơ chế lây truyền của HIV từ mẹ sang con, giúp cho các phụ nữ nhiễm HIV biết cách phòng chống trên cơ sở đó góp phần hạn chế và ngăn cản sự lây nhiễm từ mẹ sang con Công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con giúp các phụ nữ nhiễm HIV biết tình trạng sức khỏe hiện tại của bản thân, nguy cơ truyền HIV sang cho con và thảo luận để tìm cách giải quyết hợp lý nhất nhằm cắt đường lây truyền từ mẹ sang con hoặc giảm thiểu tối đa những tác động xấu của HIV cho mẹ và con cũng như lây nhiễm cho cộng đồng Phòng lây truyền HIV từ

mẹ sang con là một kiến thức mới, nếu không được tư vấn cung cấp thông tin thì các phụ nữ nhiễm HIV đang mang thai hay phụ nữ nhiễm HIV có kế hoạch sinh con không biết để thực hiện dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con [9]

1.5 Giới thiệu về PKNT HIV-Khoa Truyền nhiễm-Bệnh viện Bạch Mai

Khai trương: ngày 20 tháng 11 năm 2009

Tài trợ bởi: quỹ PEPFAR (quỹ hỗ trợ khẩn cấp phòng chống AIDS của tổng

thống Hoa Kỳ), dự án hỗ trợ phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam US.CDC)

(VAAC-Chức năng nhiệm vụ:

Là phòng khám tuyến cuối cùng chăm sóc và điều trị toàn diện cho người lớn nhiễm HIV, nơi cung cấp điều trị thuốc ARV bậc 1 và bậc 2, kết hợp điều trị và dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người bệnh, chẩn đoán thất bại điều trị ARV cho người nhiễm HIV, hỗ trợ chuyển tuyến điều trị, cung cấp các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, hỗ trợ tâm lý-xã hội, tư vấn và điều trị dự phòng lây nhiễm HIV

Tình hình bệnh nhân tính đến 30/6/2015: số bệnh nhân đang quản lý: 1233

bệnh nhân, nam giới: 772 bệnh nhân (chiếm 63.2%), nữ giới: 451 bệnh nhân (chiếm 36.8%)

mẹ sang con khá tích cực nhưng một số hành vi như sử dụng bao cao su vẫn cần được cải thiện [21]

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến, Dương Lan Dung, Đỗ Quan Hà và cộng

sự (2010), nghiên cứu tại 7 cơ sở sản khoa lớn phía Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV là 0.34% Dịch đang tấn công vào phụ nữ độ tuổi sinh sản, đa số ở độ tuổi từ 20-34 tuổi (90%), và phần lớn mang thai lần đầu (66.3%) Phần lớn phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ đẻ chiếm 57.9%, phát hiện trong giai đoạn mang thai là 42.1% Lây truyền từ mẹ sang con trong giai đoạn mang thai là 77.8 % và trong khi sinh là 22.2% Có 18.7% thai phụ chưa được tiếp cận với điều trị do phát hiện nhiễm HIV vào quá muộn khi chuyển dạ [18]

Nghiên cứu của Trần Tôn, Vũ Xuân Thịnh, Lương Quế Anh và cộng

sự (2010), kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV có tham gia phòng lây truyền mẹ con đầy đủ là 5.5% và từ mẹ được dự phòng không đầy

đủ là 23.8%, nếu mẹ biết nhiễm HIV trước hoặc trong khi mang thai và có uống thuốc ARV dự phòng thì tỷ lệ trẻ có HIV dương tính là 3.4% và 4% Nếu mẹ chỉ được xét nghiệm HIV dương tính lúc đến sinh và chỉ uống dự phòng 1 liều duy nhất thì tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn là 17.7% Qua đó ta thấy nếu phụ nữ nhiễm HIV được chăm sóc tiền sản tốt và sớm tham gia vào chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con thì sẽ làm giảm đáng kể khả năng lây truyền HIV sang cho con [10]

Footer Page 13 of 258

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Liên Phương, Lê Thị Thanh Vân (2010), kết quả cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ở sản phụ là 0.55%, ghi nhận bệnh đang tấn công vào phụ nữ trẻ, đa số ở lứa tuổi từ 20-34 tuổi chiếm 93.3%, phần lớn sản phụ có trình độ trung học phổ thông (77.1%), tỷ lệ lây phụ nữ nhiễm HIV lây

từ chồng là 98.1% Tỷ lệ phát hiện nhiễm HIV trong khi chuyển dạ khá cao (39%), 100% trẻ sơ sinh được chăm sóc đặc biệt và điều trị ARV, 100% sản phụ được tư vấn không cho con bú và được cấp sữa [17]

15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 05 năm 2015 đến tháng 7 năm 2015

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Là phụ nữ nhiễm HIV trong độ tuổi từ 18 đến 45 đang theo dõi, điều trị ngoại trú tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Phụ nữ nhiễm HIV trong độ tuổi từ 18 đến 45

Phụ nữ nhiễm HIV đang theo dõi, điều trị ngoại trú tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu và có đủ sức khỏe để trả lời bộ câu hỏi nghiên cứu

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Phụ nữ nhiễm HIV có tuổi < 18, hoặc tuổi > 45

Phụ nữ nhiễm HIV không có đủ sức khỏe để trả lời bộ câu hỏi nghiên cứu Phụ nữ nhiễm HIV từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: 97 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn đến tái khám từ tháng 5 năm

2015 đến tháng 7 năm 2015 tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Chọn mẫu nghiên cứu: Từ danh sách tổng bệnh nhân nhiễm HIV đang theo dõi ngoại trú tại Khoa Truyền nhiễm lọc lấy danh sách bệnh nhân là nữ và có độ tuổi từ 18 đến 45 tuổi, sau đó sắp xếp danh sách này theo tên bệnh nhân vần từ A-Z, lọc ngẫu nhiên 30% số bệnh nhân trong sách sách trên được 100 bệnh nhân, từ danh sách 100 bệnh nhân này tiến hành tiếp cận bệnh nhân khi bệnh nhân đến tái khám tại Khoa Truyền nhiễm, lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa

Footer Page 15 of 258

chọn bệnh nhân, nếu số bệnh nhân phỏng vấn không đủ số bệnh nhân cần phỏng vấn thì tiếp tục lọc ngẫu nhiên từ danh sách sau khi lọc ngẫu nhiên từ 100 bệnh nhân đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần tuyển vào nghiên cứu Từ 30% số lượng bệnh nhân là nữ giới, trong độ tuổi sinh đẻ tham gia vào nghiên cứu chúng tôi có thể

có những kết quả, kết luận chung về kiến thức, thái độ, thực hành về dự phòng lây truyền HIV ở phụ nữ nhiễm HIV trong độ tuổi sinh đẻ tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang, khảo sát trên bệnh nhân nhiễm HIV là nữ giới trong độ tuổi từ 18 đến 45 tuổi, đang theo dõi, điều trị ngoại trú và đến tái khám từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 7 năm 2015 tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

Thông tin chung: tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn

nhân, đường lây nhiễm HIV, thời gian nhiễm HIV, số con hiện tại, số con nhiễm HIV, tình trạng nhiễm HIV của chồng, bạn tình hiện tại… (theo phụ lục 1)

Kiến thức của người bệnh về đường lây truyền HIV, kiến thức về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con: đường lây truyền HIV, các thời kỳ lây truyền

HIV từ mẹ sang con, các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV sang cho trẻ, nguồn thức ăn tốt nhất tránh lây truyền HIV sang cho trẻ… (theo phụ lục 1)

Thực hành của người bệnh: thực hành tuân thủ điều trị, tự tìm hiểu thông tin

về dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, đi khám phát hiện các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khi có kế hoạch sinh con, thực hành tình dục an toàn, sử dụng các biện pháp tránh thai khi chưa có kế hoạch sinh con, thông báo với nhân viên y

tế khi có thai…(theo phụ lục 1)

Thái độ của người bệnh: quan điểm về việc sinh con của người nhiễm HIV,

quan điểm về phụ nữ nhiễm HIV chỉ nên có kế hoạch sinh con khi tình trạng sức khỏe của bản thân tốt (điều trị ARV, CD4 cao), phụ nữ nhiễm HIV nên tiết lộ tình trạng HIV của bản thân khi đến khám hay đưa con mình đi khám tại các cơ sở y tế, phụ nữ nhiễm HIV nên có kế hoạch cho dự định sinh con của bản thân, phụ nữ nhiễm HIV nên tuân thủ điều trị theo chỉ định của nhân viên y tế…(theo phụ lục 1)

17

Thông tin lấy từ bệnh án: thời gian nhiễm HIV (tính từ lúc đối tượng có kết

quả khẳng định nhiễm HIV đến lúc tham gia nghiên cứu), đường lây nhiễm HIV cụ thể trên từng người bệnh tham gia nghiên cứu…

Bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân trong nghiên cứu được xây dựng trên đặc điểm của bệnh nhân đang theo dõi Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai, do thầy giáo hướng dẫn cùng em xây dựng, chưa từng được kiểm định trước khi tiến hành nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

Phương pháp thu thập số liệu gồm 2 phần: phần phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

và thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án ngoại trú

2.2.4.1 Thu thập số liệu từ phỏng vấn người bệnh

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được nghiên cứu viên giải thích rõ về nghiên cứu

và sẽ được phỏng vấn bởi nghiên cứu viên theo phiếu phỏng vấn (phụ lục 1)

2.2.4.2 Thu thập số liệu từ bệnh án ngoại trú

Số liệu dựa phiếu phỏng vấn trong bệnh án điều trị ngoại trú tại Khoa Truyền nhiễm của từng đối tượng nghiên cứu: bao gồm các thông tin cần thiết trong phiếu phỏng vấn

Công cụ thu thập số liệu: là bộ phiếu câu hỏi nghiên cứu được thiết kế dựa

trên mục tiêu nghiêu cứu đề tài Bộ câu hỏi đã được dùng để phỏng vấn thử nghiệm

và thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của 10 bệnh nhân là nữ giới, theo tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu đang theo dõi tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai đến tái khám trong tháng 4 năm 2015 Sau đó đã được chỉnh sửa so với

bộ phiếu ban đầu để phù hợp và thuận tiện trong việc phỏng vấn và thu thập số liệu với thực tế của đối tượng nghiên cứu và mục tiêu của đề tài

Người thu thập số liệu: Nguyễn Thị Yến cùng với sự hỗ trợ của các nhân

viên y tế tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu

Thông qua phần mềm SPSS 15.0 để quản lý và phân tích số liệu, các kỹ thuật

sẽ được sử dụng: tính tần số, tính tỷ lệ phần trăm về thông tin chung, sự hiểu biết của người bệnh về phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, quan điểm cho phần thái độ-thực hành dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Footer Page 17 of 258

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với sự ủng hộ và đồng ý của Ban lãnh đạo Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng mục đích và nội dung nghiên cứu, đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

Bất kỳ bệnh nhân nào từ chối tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng quyết định và bệnh nhân vẫn tiếp tục theo dõi, điều trị tại Khoa Truyền nhiễm không có bất kỳ sự phân biệt đối xử nào

Số liệu nghiên cứu mang tính đánh giá chung chứ không nhằm cụ thể vào bất kỳ

ai Thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật hoàn toàn Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được mã hóa dưới dạng mã số riêng của nghiên cứu không lấy tên cá nhân cụ thể

19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số có 97 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Chúng tôi đã thu thập thống

kê và phân tích để đưa ra một số kết quả như sau:

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi người bệnh

Biểu đồ 3.1: Tuổi người bệnh

Nhận xét: Tuổi trung bình của người bệnh là: 31.8 ± 4.2 tuổi, người bệnh nhỏ tuổi nhất là 22 tuổi, người bệnh lớn tuổi nhất là 44 tuổi, từ 18-29 tuổi chiếm 37.1%,

từ 30-35 tuổi chiếm 49.5% và từ 35-44 tuổi chiếm 13.4%

Nhận xét: Người bệnh sống tại Hà Nội chiếm: 44.3 %, các tỉnh khác chiếm: 18.7% Quảng Ninh: 6.2% , Bắc Giang: 4.1%, Bắc Ninh: 5.1, Hưng Yên: 7.2%, Hải Phòng: 6.2%, người bệnh đến từ tỉnh xa nhất là Yên Bái

Biểu đồ 3.2: Tình trạng hôn nhân

Nhận xét: Người bệnh đã kết hôn và đang sống chung với chồng: 46.4%, đã ly thân/ly hôn: 20.6%, góa: 25.8 %, độc thân: 3.1%, sống chung như vợ chồng: 4.1%

Sống chung như vợ chồng

21

3.1.5 Số con hiện tại

Bảng 3.3: Số con hiện tại

Nhận xét: Người bệnh chưa có con: 25.8%, có 1 con: 57.7%, có 2 con: 13.4%

3.1.6 Đường lây truyền HIV

Bảng 3.4: Đường lây truyền HIV

3.1.7 Mong muốn sinh con trong tương lai

Biểu đồ 3.3: Mong muốn sinh con trong tương lai

Nhận xét: Có 39.2% người bệnh mong muốn sinh con tương lai, không mong muốn sinh con tương lai: 60.8%

39.2%

60.8%

CóKhông

Footer Page 21 of 258

3.1.8 Lý do mong muốn sinh con

Bảng 3.5: Lý do mong muốn sinh con

Lý do bản thân BN mong muốn có con Số BN (n) Tỷ lệ %

Được biết nhiều phụ nữ nhiễm HIV sinh con và con

Mong muốn của chồng và người thân khác trong gia đình 5 13.1

Nhận xét: Những lý do mà 38 người bệnh mong muốn sinh con: có 36.8% cảm thấy sức khỏe tốt hơn, có 34.2% thấy nhiều phụ nữ nhiễm HIV sinh con và con sinh ra cũng không bị nhiễm HIV, có 15.9% chưa có đủ số con như mong muốn, có 13.1% theo ý muốn của chồng và người khác trong gia đình

3.1.9 Lý do không muốn sinh con trong tương lai

Bảng 3.6: Lý do không muốn sinh con trong tương lai

Lý do không muốn sinh con trong tương lai Số BN (n) Tỷ lệ %

Sợ trẻ không phát triển bình thường về thể chất và tinh thần 11 18.6

Sợ không có đủ điều kiện kinh tế để chăm sóc con 5 8.5

Nhận xét: Những lý do của 59 người bệnh không muốn sinh con: 47.5% lo lắng về không đủ sức khỏe để chăm sóc con, 16.9% lo lắng trẻ sẽ lây nhiễm HIV từ bản thân mình, 18.6% lo lắng trẻ sinh ra không phát triển bình thường về thể chất và tinh thần, 8.5 % lo lắng về trẻ sinh ra bị kỳ thị vì sinh ra từ bà mẹ nhiễm HIV và 8.5 % lo lắng về không có đủ điều kiện kinh tế để chăm sóc con

23

3.1.10 Mong muốn về điều trị HIV trong tương lai

Bảng 3.7: Mong muốn về điều trị HIV trong tương lai Mong muốn về điều trị HIV trong tương lai Số BN (n) Tỷ lệ %

3.2 Kiến thức đường lây truyền HIV và dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con 3.2.1 Kiến thức đường lây truyền của HIV

Bảng 3.8: Kiến thức đường lây truyền của HIV

Các đường lây

truyền của HIV

Lây truyền HIV từ mẹ sang con 87 89.4 Quan hệ tình dục không an toàn 95 95.8

Nhận xét: 95.8% người bệnh cho rằng đường lây truyền của HIV qua quan hệ tình dục không an toàn, 89.4% người bệnh cho rằng HIV lây truyền từ mẹ sang con,

có 83.4% người bệnh cho rằng HIV lây truyền qua đường máu

3.2.2 Kiến các thời kỳ lây truyền HIV từ mẹ sang con

Bảng 3.9: Kiến các thời kỳ lây truyền HIV từ mẹ sang con

Các thời kỳ lây

truyền HIV từ mẹ

sang con

Footer Page 23 of 258