Nghiên cứu tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng và ứng dụng khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt

HỒ CHÍ MINH HỒ THỊ THÙY TRANG NGHIÊN CỨU TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VÀ ỨNG DỤNG KHẢO SÁT SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ THÙY TRANG

NGHIÊN CỨU TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VÀ ỨNG DỤNG KHẢO SÁT

SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT

GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015

Footer Page 1 of 148

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ THỊ THÙY TRANG

NGHIÊN CỨU TUỔI XƯƠNG ĐỐT SỐNG CỔ TRÊN PHIM SỌ NGHIÊNG VÀ ỨNG DỤNG KHẢO SÁT

SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT

GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Ký tên

Footer Page 3 of 148

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi……… 4

1.1.1.Nhắc lại giải phẫu học và cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt……… 4

1.1.2.Các giai đoạn tăng trưởng cơ thể sau sinh……… 10

1.1.3.Tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi……… 11

1.1.4.Thay đổi hình dạng và vị trí của xương……… 11

1.2.Theo dõi sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt trong giai đoạn 8-18 tuổi……… 13

1.3.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương – tuổi xương……… 14

1.3.1.Khái niệm trưởng thành xương – tuổi xương……… 14

1.3.2.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay (BCT)……… 14

1.3.3.Phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ (ĐSC)……… 18

1.4.Nghiên cứu sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt trên phim sọ nghiêng……… 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1.Đối tượng nghiên cứu……… 30

2.1.1.Mẫu 1: xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ (TXĐSC)……… 30

2.1.2.Mẫu 2: khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ……… 30

2.1.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu……… 31

2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ ……… 32

2.2.Phương pháp nghiên cứu……… 32

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu……… 32

2.2.2.Quy trình nghiên cứu……… 32

2.2.3.Phương tiện nghiên cứu……… 42

2.2.4.Tiến trình thực hiện ……… 42

2.2.5.Đánh giá độ tin cậy và chính xác của phương pháp nghiên cứu……… 44

2.2.6.Sơ đồ nghiên cứu……… 45

2.3.Các biến nghiên cứu……… 46

2.4.Xử lý số liệu thống kê……… 46

2.5.Đạo đức nghiên cứu y học ……… 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……… 48

3.1 Xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ……… 48

3.2 Khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt……… 50

3.2.1.Mẫu nghiên cứu khảo sát sự tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt ……… ………… 50

3.2.2 Các giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh……… 52

3.2.3.Kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ……… 54

3.2.4.Tốc độ tăng trưởng kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ ……… 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……… 79

4.1.Công thức tuổi xương đốt sống cổ ……… 79

4.1.1.Đánh giá tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi xương đốt sống cổ………

79 4.1.2 Phương pháp xác định tuổi xương đốt sống cổ ……… 82

4.1.3 Xác lập công thức tuổi xương đốt sống cổ cho nhóm người Việt……… 84

4.2 Kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh

và tuổi xương đốt sống cổ ………

88 4.2.1.Chọn lựa các biến số nghiên cứu về kích thước xương hệ thống sọ mặt ………… 88

4.2.2.Các giai đoạn tuổi xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh……… 91

4.2.3.Thay đổi kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ ……… 91

4.3.Tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ ……… 95

4.3.1.Tốc độ tăng trưởng theo tuổi năm sinh……… 95

4.3.2.Tốc độ tăng trưởng theo tuổi xương đốt sống cổ……… 95

4.3.3.Ứng dụng kết quả nghiên cứu trong điều trị CHRM……… 104

4.4 Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài……… 108

4.5.Hạn chế của đề tài……… 108

KẾT LUẬN……… 110

KIẾN NGHỊ……… 112

CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Footer Page 5 of 148

SMI (Skeletal maturity index /indicator) : Đặc điểm trưởng thành xương

10 1.10 Quá trình tái tạo xương bề mặt của phức hợp mũi-hàm trên 9

14 1.14 Tái tạo xương tại đường khớp nền sọ trước và phức hợp mũi-hàm

18 1.18 Các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay trên đường tăng

22 1.22 Sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ liên quan đỉnh tăng

24 2.1 Phim bàn-cổ tay và phim sọ nghiêng của một cá thể trong mẫu

25 2.2 Giai đoạn mở rộng đầu xương ở vị trí đốt gần ngón III (PP3)

26 2.3 Giai đoạn mở rộng đầu xương ở vị trí đốt giữa ngón III (MP3)

28 2.5 Giai đoạn tạo chỏm ở vị trí đốt giữa ngón III (MP3 cap) (SMI6) 34

29 2.6 Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt xa

Footer Page 7 of 148

ngón III (DP3u) (SMI8) 34

30 2.7 Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt gần

31 2.8 Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở vị trí đốt giữa

32 2.9 Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương ở xương quay

36 2.13 8 điểm chuẩn (S, Na, Ba, Ar, Go, A, Gn, Me)và 8 số đo kích 41

hệ thống sọ mặt (S-Na, S-Ba, S-A, Ar-A, S-Gn, Ar-Gn, S-Go, N-Me)

39 4.3 Sự thay đổi hình ảnh đốt sống cổ trong giai đoạn 8-18 tuổi 81

44 4.8 Sơ đồ tương quan nền sọ, xương hàm trên, xương hàm dưới 98

46 4.10 Sơ đồ tương quan giữa XHT và XHD theo chiều trước sau 100

48 4.12 Sơ đồ tương quan sọ mặt trong sai hình xương hạng III 103

49 4.13 Góc nền sọ ở động vật đi bằng bốn chân, hướng tăng trưởng

50 4.14 Góc nền sọ ở con người, hướng tăng trưởng theo chiều đứng

51 4.15 Quá trình tiến hóa tư thế đứng thẳng và đi bằng hai chân của

DANH MỤC BẢNG

1 2.1 11 giai đoạn (11 chỉ thị) trưởng thành xương bàn-cổ tay theo

4 2.4 Số đo đốt sống cổ trong công thức tính tuổi xương đốt sống cổ 38

6 2.6 Biến số về tốc độ tăng trưởng các kích thước hệ thống sọ mặt 42

7 3.1 Tương quan giữa 39 biến độc lập với 5 giai đoạn tuổi xương 48

8 3.2 Hệ số tương quan R giữa 39 biến và 5 giai đoạn tuổi xương 49

12 3.5 Phân bố phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương

15 3.8 Kích thước xương hàm trên ở nam và nữ theo tuổi năm sinh 56

16 3.9 Kích thước xương hàm dưới ở nam và nữ theo tuổi năm sinh 57

18 3.11 Kích thước nền sọ ở nam và nữ theo tuổi xương đốt sống cổ 59

19 3.12 Kích thước xương hàm trên ở nam và nữ theo tuổi xương

20 3.13 Kích thước xương hàm dưới ở nam và nữ theo tuổi xương

21 3.14 Chiều cao tầng mặt ở nam và nữ theo tuổi xương đốt sống cổ 60

22 3.15 Tỉ lệ chiều cao tầng mặt sau và trước theo tuổi xương đốt sống cổ 61

23 3.16 Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ theo tuổi năm sinh giữa

31 4.1 Tương ứng 5 giai đoạn tuổi xương của nghiên cứu với các

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

biểu đồ

2 3.2 Tuổi xương ĐSC trung bình (± ĐLC) theo tuổi năm sinh ở nữ 54

3 3.3 Tuổi xương ĐSC trung bình (± ĐLC) theo tuổi năm sinh ở nam 54

4 3.4 Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ trước (S-Na) và sau (S-Ba)

5 3.5 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT (S-A và Ar-A) theo tuổi năm

6 3.6 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD (S-Gn và Ar-Gn) theo tuổi

7 3.7 Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt sau (S-Go) và trước (Na-

8 3.8 Tốc độ tăng trưởng kích thước nền sọ trước (S-Na) và sau (S-Ba)

9 3.9 Tốc độ tăng trưởng XHT (S-A và Ar-A) theo tuổi xương ĐSC

10 3.10 Tốc độ tăng trưởng XHD (S-Gn và Ar-Gn) theo tuổi xương ĐSC

11 3.11 Tốc độ tăng trưởng chiều cao tầng mặt sau (S-Go) và trước

12 3.12 Tốc độ tăng trưởng các kích thước sọ mặt theo tuổi xương ĐSC ở

15 3.15 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT và XHD theo TXĐSC ở nữ 74

16 3.16 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT theo TXĐSC của 14 cá thể 76

17 3.17 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHD theo TXĐSC của 14 cá thể 77

18 3.18 Tốc độ tăng trưởng kích thước XHT và XHD theo TXĐSC của

Footer Page 11 of 148

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các Bác sĩ Chỉnh hình răng mặt Hiểu rõ sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt giúp Bác sĩ có thể can thiệp điều trị vào những thời điểm thích hợp, giúp đạt hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ

Giai đoạn từ 8-18 tuổi có sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt được những thay đổi hình thái từ trẻ em trở thành người trưởng thành Từ lúc sinh ra, nam và nữ tăng trưởng gần như nhau cho đến thời điểm khởi phát tăng trưởng dậy thì Hiện tượng dậy thì ở nam diễn ra muộn hơn nữ nhưng tốc độ tăng trưởng thường lớn hơn

nữ và thời gian tăng trưởng kéo dài hơn Điều này làm cho sự phân biệt ngày càng

rõ giữa nam và nữ [8], [13] Ngoài ra, giữa các cá thể trong cùng giới tính cũng không giống nhau về tốc độ và thời điểm tăng trưởng [41], [127] Như vậy, trong

giai đoạn từ 8-18 tuổi có sự khác biệt giữa các cá thể cũng như khác biệt giới tính

về thời gian, thời điểm và tốc độ tăng trưởng Trong giai đoạn này, các cơ quan

trong cơ thể đều thay đổi để đáp ứng với sự tăng trưởng chung của cơ thể Qui luật

tăng trưởng của hệ thống sọ mặt như thế nào đã trở thành một câu hỏi lớn vì giai

đoạn từ 8-18 tuổi cũng là giai đoạn diễn ra đa số các quá trình điều trị chỉnh hình răng mặt Đối với các bất hài hòa xương hàm, để điều trị đạt hiệu quả cao, các can thiệp cần thực hiện trong giai đoạn xương hàm còn tăng trưởng

Có hai căn cứ để khảo sát sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự tăng trưởng

của hệ thống sọ mặt nói riêng, đó là khảo sát theo tuổi năm sinh và theo tuổi xương

Tuy vậy, giai đoạn 8-18 tuổi là giai đoạn thể hiện khác biệt giới tính và cá thể nên

tuổi năm sinh và sự tăng trưởng có thể không liên quan chặt chẽ với nhau như

những giai đoạn trước đó Sự tăng trưởng trong giai đoạn này phụ thuộc vào mức

độ trưởng thành xương hay tuổi xương của từng cá thể hơn là phụ thuộc vào tuổi

năm sinh [33], [64]

Trong Chỉnh hình răng mặt, phương pháp đánh giá tuổi xương bàn-cổ tay trên phim

X quang là một phương pháp kinh điển và từng là chuẩn vàng để đánh giá mức độ

trưởng thành xương của hệ thống sọ mặt Năm 1972, Lamparski đưa ra phương

pháp đánh giá trưởng thành xương trên phim sọ nghiêng bằng việc quan sát sự thay đổi các đốt sống cổ [48] Phương pháp này đã được sự hưởng ứng tích cực của các nhà nghiên cứu, đặc biệt là của chuyên khoa Chỉnh hình răng mặt Các công trình nghiên cứu của Hassel và Farman (1995); Garcia- Fernandez (1998); Kucukkeles (1999); Mito, San Roman (2002); Gandini, Kamal, Uysal Grippaudo và Flores- Mir (2006); Soegiharto, Akhal (2008); Wong, Stiehl và Muller (2009); Chen, Litsas và

Ari-Demirkaya (2010) đều đã khẳng định phương pháp này có độ tin cậy và có

tương quan cao như phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay [26], [69], [96], [149], [141]… Ưu điểm nổi bật của nó là hạn chế nhiễm tia X cho bệnh nhân vì có thể khảo sát đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng (là phim thường quy trong Chỉnh hình răng mặt) mà không cần phải chụp thêm phim bàn-cổ tay [32], [127] Năm 2002, San Roman đã thiết lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ cho người da trắng Mito (2003) đã đưa ra công thức tính tuổi xương đốt sống cổ cho người Nhật Bản và Chen (2010) cũng lập phương trình hồi quy để tính tuổi xương đốt sống cổ cho người Trung Quốc [52], [118], [132] Để áp dụng phương pháp

đánh giá tuổi xương đốt sống cổ giúp xác định các giai đoạn trưởng thành xương

của người Việt trong điều trị Chỉnh hình răng mặt, trước tiên, cần lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ

Khái niệm về các giai đoạn tăng trưởng, đỉnh tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt

là những khái niệm cơ bản của điều trị dự phòng và điều trị can thiệp trong Chỉnh hình răng mặt Nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trong giai đoạn vị thành niên, Bambha đã kết luận thời điểm tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 9-

17 tuổi có liên quan với tuổi xương: trẻ trưởng thành sớm có đỉnh tăng trưởng mặt sớm, trẻ trưởng thành trễ có đỉnh tăng trưởng mặt trễ, nhóm trưởng thành trung bình

có đỉnh tăng trưởng mặt rất biến thiên [33] Lewis (1982) nhận định đỉnh tăng

trưởng của xương hàm dưới giai đoạn dậy thì ở nữ sớm hơn nam từ 1,5-2 năm, và

có tương quan với tuổi xương bàn-cổ tay [102] O’Reilly và Yanniello (1988) cho

thấy các giai đoạn trưởng thành của đốt sống cổ liên quan với sự tăng trưởng xương hàm dưới trong thời kỳ dậy thì [124]

Footer Page 13 of 148

Ở Việt nam nhiều tác giả đã nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt trên phim sọ nghiêng ở các nhóm tuổi năm sinh khác nhau Trần Thúy Nga nghiên cứu

sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt của trẻ từ 3-5 tuổi [18]; Đống Khắc Thẩm nghiên cứu ở trẻ từ 3-13 tuổi [22]; Lê Võ Yến Nhi đề cập đến sự tăng trưởng của trẻ từ 10-

14 tuổi [16] và Nguyễn Tuyết Oanh nghiên cứu sự tăng trưởng xương hàm dưới của trẻ từ 4-12 tuổi [20] Tuy vậy, những nghiên cứu trên chưa đưa ra được các giai đoạn tăng trưởng hệ thống sọ mặt theo tuổi xương đốt sống cổ trong giai đoạn từ 8-

18 tuổi Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng và ứng dụng khảo sát sự tăng trưởng xương của

hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi” Đề tài được thực hiện với các mục tiêu như sau:

1 Xác lập công thức tính tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng dựa theo tiêu chuẩn trưởng thành xương bàn-cổ tay

2 Khảo sát kích thước xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ

3 Khảo sát tốc độ tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi trên phim

sọ nghiêng theo tuổi năm sinh và tuổi xương đốt sống cổ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SỰ TĂNG TRƯỞNG XƯƠNG HỆ THỐNG SỌ MẶT GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI

1.1.1 Nhắc lại giải phẫu học và cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt 1.1.1.1 Giải phẫu học

Hệ thống xương sọ mặt gồm có 23 xương: xương trán, xương sàng, 2 xương đỉnh, xương chẩm, xương bướm, 2 xương thái dương, 2 xương xoăn mũi dưới, 2 xương

lệ, 2 xương mũi, xương lá mía, 2 xương hàm trên, 2 xương gò má, 2 xương khẩu cái, xương hàm dưới, xương móng [14], [5] (Hình 1.1) Các xương này chia thành 2 khối:

Hình 1.1: Hệ thống xương sọ mặt nhìn thẳng và nhìn nghiêng

“Nguồn: Netter, 1996” [14]

Khối xương sọ não (8 xương đầu tiên của hệ thống sọ mặt) tạo nên hộp sọ chứa não

bộ, cơ quan thính giác-thăng bằng Phần trên của hộp sọ là vòm sọ và phần dưới là nền sọ Nền sọ ngăn cách não bộ phía trên với khối xương mặt, ổ mắt, ổ mũi, hầu,

đốt sống ở dưới Khối xương mặt (15 xương còn lại của hệ thống sọ mặt) Các

xương hệ thống sọ mặt kết nối nhau bởi các khớp bất động trừ khớp thái dương hàm

là khớp động duy nhất [5], [14]

Footer Page 15 of 148

1.1.1.2 Cơ chế tăng trưởng xương hệ thống sọ mặt

Hệ thống sọ mặt tăng kích thước theo ba chiều trong không gian Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là nhờ sự tăng trưởng của các thành phần cấu tạo thành Tuy nhiên thời điểm tăng trưởng và tốc độ tăng trưởng của các thành phần của hệ thống

sọ mặt không giống nhau Sự tăng trưởng diễn ra theo ba cơ chế: (1) tăng trưởng

sụn, (2) tăng trưởng ở đường khớp và (3) tăng trưởng tái tạo bề mặt [71]

* Tăng trưởng sụn: Tăng trưởng sụn là tăng trưởng bằng cách phân chia tế bào sụn

và chuyển dần thành xương bởi quá trình cốt hóa Vùng sọ mặt có kiểu tăng trưởng sụn chủ yếu là vùng nền sọ, vách mũi và vùng đầu lồi cầu xương hàm dưới (Hình 1.2)

Ở nền sọ, tăng trưởng sụn nhờ các khớp sụn Các khớp sụn có thể ở vị trí trong các xương hoặc giữa các xương Các khớp sụn trong xương như khớp sụn trong xương bướm, trong xương sàng và trong xương chẩm Các khớp sụn giữa các xương như khớp sụn bướm-sàng và khớp sụn bướm-chẩm (Hình 1.3) Các khớp sụn này hóa xương ở những thời điểm khác nhau: khớp sụn trong xương sàng và xương bướm hóa xương lúc sinh, trong khi khớp sụn trong xương chẩm hóa xương trước 5 tuổi Khớp sụn bướm-sàng hóa xương khoảng 6 tuổi và khớp sụn bướm-chẩm có thể hóa xương ở tuổi 13-15 [41], [61], [71] Sự tăng trưởng của các khớp sụn này làm kích thước nền sọ tăng trưởng nhanh để phù hợp phần nào với sự tăng trưởng nhanh của

mô não trong giai đoạn sau sinh Sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-sàng làm tăng kích thước nền sọ trước trong khi sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau Sụn bướm chẩm là một sụn tăng trưởng đặc biệt có cấu trúc như hai đĩa sụn tăng trưởng ở đầu xương dài (Hình 1.4) Như vậy, ở giai đoạn trễ còn sự tăng trưởng sụn ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau

Sự tăng trưởng sụn vách mũi sẽ đẩy mũi ra trước dọc theo nền sọ trước và tăng trưởng sụn lồi cầu sẽ làm tăng chiều dài và chiều cao xương hàm dưới

Hình 1.2: Những vùng tăng trưởng sụn của hệ thống sọ mặt (a) sụn bướm-chẩm, (b) sụn vách mũi, (c) lồi cầu xương hàm dưới

* Tăng trưởng ở đường khớp: Sự tăng trưởng ở đường khớp vùng đầu mặt làm gia

tăng kích thước đầu mặt theo ba chiều không gian Trong giai đoạn đầu, vùng xương sọ tăng trưởng nhanh để thích nghi với sự tăng trưởng nhanh của mô não, sự

tăng trưởng này diễn ra ở các đường khớp ngang, trước sau, thái dương, chẩm, đỉnh

gò má, gò má-hàm trên, bướm-khẩu cái và khẩu cái-hàm trên; hệ thống đường khớp

ở đường giữa như khớp giữa khẩu cái, khớp giữa hàm trên (Hình 1.6)

Xương khẩu cái

Xương bướm

má

Xương hàm trên Xương gò má

Xương thái dương Xương chẩm

Hình 1.6: Các đường khớp của khối xương mặt

* Tăng trưởng tái tạo bề mặt:

Tăng trưởng tái tạo là quá trình đắp xương/ tiêu xương ở màng xương ngoài/ màng xương trong (Hình 1.7) Ở vòm sọ, tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng chính giúp thích ứng với sự gia tăng kích thước của các thùy não khi các đường khớp giữa các xương vòm sọ đã hóa xương Sự tăng chiều dài nền sọ trước còn do đắp xương mặt ngoài và tiêu xương mặt trong làm tăng kích thước xoang trán ở giai đoạn trễ sau này (Hình 1.8) [41], [61], [71], [127]

Ngoài ra, sự thay đổi chiều dài cũng như độ gập góc nền sọ sau còn là do hiện tượng đắp xươngvà tiêu xương bề mặt

Hình 1.7: Tăng trưởng vòm sọ theo cơ chế đắp xương và tiêu xương

“Nguồn: Enlow, 1996” [61]

Footer Page 19 of 148

Hình 1.8: Mở rộng xoang trán bằng cơ chế đắp và tiêu xương bề mặt “Nguồn: Enlow, 1996” [61]

Tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng chính của hệ thống xương mặt ở giai đoạn trễ khi sự tăng trưởng sụn và tăng trưởng ở các đường khớp đã chậm lại [41], [61], [71]

Để tăng chức năng hô hấp, vùng xoang mũi cũng được mở rộng: sàn mũi bị đẩy tịnh tiến xuống dưới và có hiện tượng tiêu xương bề mặt Đồng thời có hiện tượng đắp xương phía khẩu cái xương hàm trên Mặc dầu có hiện tượng đắp xương phía khẩu cái xương hàm trên nhưng chiều cao vòm họng vẫn tiếp tục tăng theo tuổi Đó là do

sự tăng trưởng đáng kể của xương ổ răng kèm theo quá trình mọc răng sữa và răng vĩnh viễn (Hình 1.9) Ngoài những vị trí thành lập xương đặc biệt như trên, một số

vị trí của khối xương hàm trên vẫn có quá trình đắp xương/ tiêu xương bề mặt (Hình 1.10)[61]

Quá trình tạo xương ở bờ sau và tiêu xương ở bờ trước nhánh đứng xương hàm dưới giải thích cho sự tăng trưởng theo chiều trước sau của nhánh đứng và thân xương hàm dưới Quá trình này làm tăng chiều dài phía sau của thân xương hàm dưới kéo dài thân xương hàm dưới ở vùng răng cối tạo khoảng cho răng cối vĩnh viễn mọc (Hình 1.11)

Hình 1.11: Quá trình tái tạo xương hàm dưới (vùng lồi cầu, mỏm vẹt, vùng cằm, bờ trước và

bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới) (+): tạo xương, (-): tiêu xương

1.1.2 Các giai đoạn tăng trưởng cơ thể sau sinh

Sự tăng trưởng là quá trình diễn ra trong suốt cuộc đời của con người mặc dầu tốc

độ tăng trưởng giảm đáng kể sau tuổi 20 Sự tăng trưởng cơ thể trong 20 năm đầu tiên thường được chia thành 4 giai đoạn: trẻ em, thiếu niên, vị thành niên và trưởng thành Giai đoạn trẻ em (từ lúc mới sinh đến 2 tuổi) là giai đoạn đầu tiên sau sinh Tiếp theo là giai đoạn thiếu niên (khoảng từ 2-10 tuổi) Giai đoạn vị thành niên (khoảng 10-18 tuổi) với đặc trưng là thời kỳ dậy thì Cuối cùng là giai đoạn trưởng thành sau 18 tuổi Mặc dầu mỗi cá nhân đều qua 4 giai đoạn tăng trưởng nhưng giai đoạn vị thành niên có độ biến thiên đáng kể về thời điểm, thời gian và tốc độ tăng trưởng (Hình 1.12) [10], [41], [48], [127]

Hình 1.12: Đường cong tăng trưởng chiều cao theo Bjork

Footer Page 21 of 148

1.1.3 Tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi

Giai đoạn 8-18 tuổi có sự gia tăng nhu cầu thức ăn, oxy của toàn cơ thể Hệ thống hàm mặt cũng có sự tăng trưởng đáng kể để phù hợp với sự gia tăng chức năng của

hệ thống hô hấp và tiêu hóa Có sự tăng trưởng mạnh vùng mũi-đường thở theo chiều đứng để phù hợp với một cơ thể đang tăng trưởng nhanh với kích thước gia tăng của phổi Đây cũng là giai đoạn có sự tăng trưởng mạnh vùng hệ thống nhai, vùng răng-xương ổ răng và những thành phần vùng miệng-hầu để đạt đến kích thước và hình thể ở người trưởng thành Các chức năng ăn nhai, nuốt và thở, chức năng nhìn, ngửi, nghe, nói…đã tác động lên sự tăng trưởng của khối mặt

Xương hàm trên dịch chuyển ra trước và xuống dưới làm nới rộng vùng hầu mũi và hầu họng Nhánh đứng xương hàm dưới cũng tái tạo hình dạng và kích thước Nhánh đứng dài và rộng hơn để tăng thể tích cơ nhai bám vào và phù hợp với sự tăng chiều rộng của khoảng hầu, tăng kích thước phức hợp mũi-hàm trên theo chiều đứng [33], [44] Xương hàm dưới sẽ bị hạ thấp vì có sự tăng chiều cao nhánh đứng

và tăng chiều dài thân xương hàm dưới Bộ răng vĩnh viễn mọc hoàn toàn là một bước chuẩn bị cho bộ máy tiêu hóa phát triển Xương hàm dưới và lưỡi cũng thay đổi vị trí để đảm bảo khoảng trống vùng mũi hầu Như vậy, xương hàm dưới tăng trưởng xuống dưới và ra trước để thích nghi với các chức năng này

1.1.4 Thay đổi hình dạng và vị trí của xương

Xương thay đổi hình dạng và vị trí nhờ một hoặc hai quá trình: quá trình tái tạo và quá trình dịch chuyển (Hình 1.13)

Hình 1.13: Quá trình tái tạo và dịch

chuyển xương

“Nguồn: Enlow, 1996” [61]

1.1.4.1 Quá trình tái tạo

Quá trình tái tạo gồm hai hiện tượng: đắp xương và tiêu xương Mặc dầu những

thay đổi này có thể diễn ra đồng thời nhưng không có nghĩa tương đương về lượng hoặc ngược nhau về hướng Quá trình tái tạo làm thay đổi kích thước và hình dạng xương dẫn đến sự thay đổi vị trí của xương trong không gian Mặc dầu chức năng tái tạo liên quan với sự tăng trưởng giai đoạn vị thành niên, tuy nhiên quá trình tái tạo xương vẫn tiếp tục ở người trưởng thành và người lớn tuổi nhưng với mức độ giảm để vẫn thích nghi với những thay đổi chức năng [41], [61]

1.1.4.2 Quá trình dịch chuyển hay tịnh tiến

Có hai quá trình dịch chuyển: dịch chuyển nguyên phát và dịch chuyển thứ phát

Dịch chuyển nguyên phát khi hai xương kế cận đẩy tách ra nhau tại đường khớp

giữa hai xương Dịch chuyển thứ phát là khi xương này thay đổi kích thước và hình

dạng làm dịch chuyển một xương khác ở vị trí xa hơn Quá trình dịch chuyển diễn

ra ở các đường khớp và quá trình dịch chuyển có thể diễn ra đồng thời với quá trình tái tạo

Ví dụ phức hợp mũi-hàm trên tiếp xúc với nền sọ theo các đường khớp ở nền sọ trước Toàn bộ phức hợp mũi-hàm trên sẽ dịch chuyển xuống dưới và ra trước nhờ

sự tăng trưởng nới rộng của các đường khớp ở vùng tầng giữa mặt với nền sọ trước Như vậy quá trình dịch chuyển sẽ đẩy phức hợp mũi-hàm trên xuống dưới và ra trước và đồng thời một lượng xương được tái tạo tương ứng (ở vị trí đường khớp với nền sọ) theo hướng ngược lại lên trên và ra sau (Hình1.14) [41], [61], [71], [127]

Tương tự, ở mặt đang phát triển toàn bộ xương hàm dưới dịch chuyển khỏi ổ khớp xương thái dương nhờ sự phát triển của phức hợp cơ, mô mềm ở vùng này Lúc này lồi cầu và nhánh đứng xương hàm dưới sẽ tăng trưởng tái tạo theo hướng lên trên và

ra sau Vì lồi cầu khớp với hõm khớp xương thái dương nên khi lồi cầu tăng trưởng lên trên và ra sau, làm dịch chuyển toàn bộ xương hàm dưới theo hướng xuống dưới

và ra trước (Hình 1.11)

Footer Page 23 of 148

Vậy nền tảng của quá trình tăng trưởng là (1) quá trình dịch chuyển - đẩy các xương

tách xa nhau nhờ lực căng của mô mềm hoặc nhờ hoạt động của những vùng chức

năng và (2) quá trình tái tạo xương tại các đường khớp giữa các xương và quá trình

tái tạo ở những vị trí của các xương khác nhau Đây là những vị trí chìa khóa để tác động điều trị lên quá trình tăng trưởng [41], [61], [127]

Hình 1.14: Tái tạo xương tại đường khớp nền sọ trước và phức hợp mũi-hàm trên

“Nguồn: Enlow, 1996” [61]

1.2 THEO DÕI SỰ TĂNG TRƯỞNG HỆ THỐNG SỌ MẶT TRONG GIAI ĐOẠN 8-18 TUỔI

Người ta thường theo dõi sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự tăng trưởng của

hệ thống sọ mặt nói riêng theo tuổi năm sinh Tuổi năm sinh thường liên quan với mức độ tăng trưởng của cơ thể [1], [41], [127]

Tuy nhiên giai đoạn 8-18 tuổi có sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt được những thay đổi hình thái đáng kể từ trẻ em trở thành người trưởng thành Hệ thống sọ mặt cũng tăng tốc tốc tăng trưởng trong giai đoạn này [33], [123] Trong giai đoạn 8-18 tuổi, tuổi năm sinh và sự tăng trưởng thường không liên quan chặt chẽ với nhau như những giai đoạn trước đó Ví dụ, có cá thể ở tuổi 12 đã đạt đỉnh tăng trưởng và sau đó tốc độ tăng trưởng chậm lại nhưng có cá thể đạt đỉnh tăng trưởng ở lứa tuổi 10 và sự tăng trưởng đã chậm lại trước lứa tuổi 12 Những cá thể đạt đỉnh lúc 14 tuổi sẽ còn tăng trưởng kéo dài hơn Sự tăng trưởng trong giai đoạn này phụ thuộc vào mức độ trưởng thành xương của cơ thể hơn là phụ thuộc vào tuổi năm sinh Mức độ trưởng thành xương đánh giá chính xác hơn mức độ trưởng thành của cơ thể

Theo dõi sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt theo mức độ trưởng thành xương có thể giúp xác định mức độ tăng trưởng khác biệt giữa các cá thể vì mức độ tăng trưởng trung bình theo tuổi năm sinh khó có thể cho thấy sự khác biệt này

Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay trên phim X quang từng được xem là chuẩn vàng để đánh giá mức độ trưởng thành xương hệ thống sọ mặt Gần đây, phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng được quan tâm nhiều và ứng dụng phương pháp này để xác định thời điểm tối ưu trong các điều trị CHRM [32], [127]

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRƯỞNG THÀNH XƯƠNG – TUỔI XƯƠNG

1.3.1 Khái niệm trưởng thành xương – tuổi xương

Tuổi xương là thước đo mức độ trưởng thành của mô xương Có hai phương pháp đánh giá mức độ trưởng thành xương sử dụng trong ngành Chỉnh hình răng mặt là phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay trên phim X quang và phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng

1.3.2 Phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay (BCT)

Ở xương dài, giữa đầu và thân xương là cổ xương - nơi có đĩa sụn tăng trưởng, giữ vai trò tăng trưởng chiều dài xương Khi đầu xương liền với thân xương chứng tỏ xương ngưng tăng trưởng chiều dài hay xương đã trưởng thành [21]

Có thể phân thành hai nhóm phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay

1.3.2.1 Phương pháp so sánh:

* Phương pháp của Greulich và Pyle: Greulich và Pyle (1959) đã đưa ra bản Atlas

gồm những hình chụp X quang của xương bàn-cổ tay điển hình từ lúc 3 tháng đến

17 tuổi Khi đánh giá tuổi xương của bệnh nhân theo phương pháp này, hình ảnh X quang xương tay của bệnh nhân được so sánh với những hình ảnh tương ứng trong Atlas và định tuổi theo những chuẩn đó [81]

*Phương pháp so sánh và cho điểm số: Acheson (1954, 1957) chia sự phát triển

xương thành các giai đoạn 1, 2, 3… sẽ được cho điểm 1, 2, 3…Tổng số điểm khác nhau tương ứng với số tuổi xương khác nhau [144]

Footer Page 25 of 148

Tanner và Whitehouse (1962) sử dụng hệ thống thang điểm sinh học - sự thay đổi hình dạng và độ đậm đặc của xương từ lúc bắt đầu xuất hiện cho đến tình trạng xương trưởng thành, để xác định tuổi xương của từng cá thể Trưởng thành xương

là quá trình liên tục được chia thành những giai đoạn cụ thể Mỗi giai đoạn được xác định bằng

một điểm số Tổng số điểm của các xương sẽ cho biết mức độ trưởng thành xương của mỗi cá thể [144]

1.3.2.2 Phương pháp dùng những đặc điểm chuyên biệt:

Phương pháp này đánh giá dựa vào sự trưởng thành xương của từng cá thể trong giai đoạn tăng trưởng dậy thì Các đặc điểm chuyên biệt thường là thời điểm bắt đầu cốt hóa xương vừng, tình trạng cốt hóa của xương móc, các giai đoạn phát triển của đốt gần, đốt giữa và đốt xa của các xương ngón tay và xương bàn tay… Các giai đoạn trưởng thành của xương ngón tay, xương bàn tay theo tương quan giữa đầu

xương và thân xương gồm 3 giai đoạn theo thứ tự: giai đoạn mở rộng đầu xương: đầu xương có cùng chiều rộng với thân xương; giai đoạn tạo chỏm: đầu xương bao quanh thân xương như cái mũ chụp lên thân xương và cuối cùng là giai đoạn kết

dính: đầu xương dính với thân xương (Hình 1.15-1.17):

Hình 1.15: Giai đoạn mở rộng đầu xương

“Nguồn: Fishman, 1982” [65]

“Nguồn: Fishman, 1982” [65]

Hình 1.17:Giai đoạn kết dính đầu xương và thân xương

“Nguồn: Fishman, 1982” [65]

Hai phương pháp điển hình:

* Phương pháp của Bjork (1972), Grave và Brown (1976): Theo Bjork, Grave và

Brown, đặc điểm trưởng thành xương để xác định tuổi xương trong giai đoạn từ

8-18 tuổi gồm 9 giai đoạn [79]:

Giai đoạn PP2: Đầu xương của đốt gần ngón II có cùng chiều rộng với thân xương

Giai đoạn này diễn ra khoảng 3 năm trước đỉnh tăng trưởng dậy thì

Giai đoạn MP3: Đầu xương của đốt giữa ngón III có cùng chiều rộng với thân

xương

Giai đoạn Pis, H1 và R: Giai đoạn Pis: cốt hóa xương đậu; giai đoạn H1: cốt hóa

mấu móc của xương móc; giai đoạn R: giai đoạn đầu xương và thân xương quay có cùng chiều rộng Ba đặc điểm này có thể thay đổi theo từng người nhưng thường diễn ra cùng thời gian trong quá trình tăng trưởng

Giai đoạn S và H2: Giai đoạn S: dấu hiệu cốt hóa đầu tiên của xương vừng ở vùng

khớp bàn - ngón của ngón I; giai đoạn H2: tiếp tục cốt hóa mấu móc của xương móc Hai giai đoạn này rất gần ngay trước đỉnh tăng trưởng dậy thì

Giai đoạn MP3 cap, PP1 cap, R cap: đầu xương có dạng mũ chụp phủ lên thân

xương ở đốt giữa ngón III (MP3 cap), ở đốt gần ngón I (PP1 cap), và ở đầu xương quay (R cap) Các giai đoạn này diễn ra ngay đỉnh tăng trưởng dậy thì

Giai đoạn DP3u: Kết dính đầu xương và thân xương ở đốt xa ngón III Giai đoạn

này đã qua đỉnh tăng trưởng dậy thì

Giai đoạn PP3u: Kết dính đầu và thân xương ở đốt gần ngón III

Giai đoạn MP3u: Kết dính đầu xương và thân xương ở đốt giữa ngón III

Giai đoạn Ru: Kết dính đầu xương và thân xương quay Đây là giai đoạn hoàn tất

quá trình cốt hóa của tất cả các xương bàn-cổ tay và sự tăng trưởng xương hoàn tất

Footer Page 27 of 148

* Phương pháp của Fishman: Fishman (1982) đã phát triển hệ thống đánh giá sự

trưởng thành xương dựa vào 11 đặc điểm gọi là những đặc điểm trưởng thành xương (SMI) 11 đặc điểm này đánh giá toàn bộ giai đoạn tăng trưởng của trẻ trong giai đoạn dậy thì Đây là những đặc điểm trên những vị trí của ngón cái (ngón I), ngón giữa (ngón III), ngón út (ngón V) và xương quay [65] Hệ thống đánh giá của Fishman cũng sử dụng bốn giai đoạn trưởng thành xương: giai đoạn mở rộng đầu xương, giai đoạn tạo chỏm, giai đoạn kết dính đầu xương với thân xương, giai đoạn cốt hóa xương vừng Sự xuất hiện xương vừng trên phim X quang là một đặc điểm đánh giá đỉnh tăng trưởng giai đoạn dậy thì sắp diễn ra Giai đoạn này xuất hiện sau giai đoạn mở rộng đầu xương nhưng trước giai đoạn tạo chỏm Đặc điểm trưởng thành xương của từng cá thể diễn tiến theo thứ tự thời gian như sau:

Giai đoạn PP3 (SMI 1): mở rộng đầu xương ở vị trí đốt gần ngón III

Giai đoạn MP3 (SMI 2): mở rộng đầu xương ở vị trí đốt giữa ngón III

Giai đoạn MP5 (SMI 3): mở rộng đầu xương ở vị trí đốt giữa ngón V

Giai đoạn S (SMI 4): dấu hiệu cốt hóa đầu tiên của xương vừng

Giai đoạn DP3cap (SMI 5): đầu xương có dạng mũ chụp phủ lên thân xương ở đốt

giữa ngón tạo chỏm ở vị trí đốt xa ngón III

Giai đoạn MP3cap (SMI 6): đầu xương có dạng mũ chụp phủ lên thân xương ở vị

đoạn tạo chỏm ở vị trí đốt giữa ngón III diễn ra ngay sau đỉnh tăng trưởng dậy thì

và giai đoạn tạo chỏm ở vị trí đốt giữa ngón V diễn ra trước một năm rưỡi sau đỉnh

tăng trưởng dậy thì

Hình 1.18: Các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay trên đường tăng trưởng

chiều cao theo Fishman

1.3.3 Phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ (ĐSC)

1.3.3.1 Các phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ: Có nhiều

phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ khác nhau

* Phương pháp của Lamparski: vào năm 1972, lần đầu tiên Lamparski nghiên cứu

trên 72 nữ và 69 nam từ 10-15 tuổi, đưa ra một loạt các tiêu chuẩn để định tuổi xương dựa vào sự thay đổi hình thể của thân đốt sống cổ từ C2 đến C6 Tác giả đã thiết lập bảng đối chiếu sự thay đổi hình thể xương đốt sống cổ theo tuổi năm sinh [48] Theo Lamparski, sự trưởng thành đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì trải qua 6 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Bờ dưới thân đốt sống cổ phẳng, bờ trên hình thuôn từ sau ra trước Giai đoạn 2: Bờ dưới thân đốt sống cổ C2 có dạng lõm, tăng chiều cao bờ trước C2 Giai đoạn 3: Bờ dưới C3 có dạng lõm, bờ dưới của các đốt sống còn lại vẫn phẳng Giai đoạn 4: Bờ dưới C4 có dạng lõm, bờ dưới C3 lõm nhiều hơn, C5 và C6 có bờ dưới bắt đầu hơi lõm, thân các đốt sống cổ đều có dạng hình chữ nhật

Footer Page 29 of 148

Giai đoạn 5: Thân các đốt sống cổ có dạng gần như hình vuông, khoảng trống giữa các đốt sống nhỏ hơn, bờ dưới của cả sáu đốt sống cổ đều lõm rõ

Giai đoạn 6: Tất cả thân các đốt sống cổ có chiều cao tăng, chiều cao lớn hơn chiều

rộng, bờ dưới lõm sâu hơn (Hình 1.19)

Hình 1.19: Sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ

“Nguồn: O’Reilly, 1988” [124]

*Phương pháp của Hassel và Farman: Hassel và Farman (1995) so sánh sự thay

đổi các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ với xương bàn-cổ tay và đã phân sáu giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ theo Lamparski tương ứng 11 giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay theo Fishman [88]

Giai đoạn khởi đầu: tương ứng SMI 1, 2 Quá trình tăng trưởng chỉ mới bắt đầu Mức độ tăng trưởng giai đoạn này vẫn còn 80-100%

Giai đoạn tăng tốc: tương ứng SMI 3, 4 Mức độ tăng trưởng còn lại 65-85% Giai đoạn chuyển tiếp: tương ứng SMI 5, 6 Mức độ tăng trưởng còn lại 25-65% Giai đoạn giảm tốc: tương ứng SMI 7, 8 Mức độ tăng trưởng chỉ còn lại 10-25% Giai đoạn trưởng thành: tương ứng SMI 9, 10 Chỉ còn 5-10% mức tăng trưởng Giai đoạn hoàn tất: tương ứng SMI 11 Sự tăng trưởng xem như là hoàn tất Rất ít hoặc không còn sự tăng trưởng nào trong giai đoạn này

* Phương pháp Baccetti (2002): Baccetti và cộng sự năm 2002 đã đưa ra một phân

loại mới về các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ trong giai đoạn dậy thì Phân loại này dựa trên phân loại của O’Reilly và Yanniello (1998) kết hợp với phương pháp của Hassel và Farman [31] Baccetti chỉ đánh giá trên C2, C3, C4 vì các đốt sống cổ này có thể thấy được trên phim sọ nghiêng khi bệnh nhân có mặc áo chì bảo

Đốt Sống

Cổ

vệ Tác giả đã chia thành chín hình ảnh, phân thành năm giai đoạn (Hình 1.20) Năm giai đoạn tăng trưởng đốt sống cổ trong phân loại của Baccetti như sau:

Hình 1.20: Phương pháp của Baccetti

“Nguồn: Baccetti, 2002” [31]

Giai đoạn I: Bờ dưới thân đốt sống cổ C2, C3, C4 phẳng (hoặc bờ dưới C2 cong lõm); C3, C4 có dạng hình thang (bờ trên thân đốt sống cổ thuôn dần từ sau ra trước) Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới sẽ diễn ra sau giai đoạn này khoảng 1 năm

Giai đoạn II: Bờ dưới C2, C3 đều cong lõm; C3, C4 có dạng hình thang hoặc hình chữ nhật ngang Đỉnh tăng trưởng của xương hàm dưới sẽ diễn ra 1 năm sau giai đoạn này

Giai đoạn III: Bờ dưới C2, C3, C4 đều cong lõm; C3, C4 có dạng hình chữ nhật ngang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra trong 1- 2 năm trước giai đoạn này

Giai đoạn IV: Bờ dưới thân C2, C3, C4 cong lõm; thân C3 hoặc/ và C4 có dạng hình vuông Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra ít nhất 1năm trước giai đoạn này

Giai đoạn V: Bờ dưới C2, C3, C4 cong lõm; C3 hoặc/ và C4 có dạng hình chữ nhật đứng Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra ít nhất hai năm trước giai đoạn này

Theo Baccetti, đỉnh tăng trưởng dậy thì của xương hàm dưới sẽ diễn ra trong giai đoạn II - III và phải sau giai đoạn I - II

* Phương pháp của Mito (2002): Mito chỉ dựa trên đốt sống cổ C3 và C4 và đưa ra

công thức tính tuổi xương đốt sống cổ (TXĐSC) như sau (Hình 1.23):

TXĐSC= -0,2 + 6,2 x AH3/AP3 + 5,9 x AH4/ AP4 + 4,74 x AH4/ PH4

I II III IV V

Footer Page 31 of 148

Trong đó: AH3, AH4: chiều cao bờ trước của thân đốt sống cổ C3, C4 AP3, AP4: chiều dài trước sau của thân đốt sống cổ C3, C4

Tỉ lệ AH3/AP3 và AH4/ AP4 tăng nhanh trong giai đoạn 12 tuổi và tỉ lệ AH4/ AP4

tiếp tục tăng cho đến khoảng 14 tuổi

Hình 1.21: Sơ đồ đo đạc kích thước đốt

sống cổ theo Mito

“Nguồn: Mito, 2002” [117]

* Phương pháp của Baccetti (2005):

Năm 2005, Baccetti và cộng sự đã nghiên cứu mối liên quan giữa sự tăng trưởng xương hàm dưới và đốt sống cổ [32] để xác định thời điểm điều trị CHRM tối ưu Baccetti chia thành sáu giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ như sau (Hình 1.22): Giai đoạn I: Bờ dưới C2, C3, C4 đều phẳng, thân C3 và C4 có dạng hình thang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới sẽ diễn ra sau giai đoạn này khoảng 2 năm Giai đoạn II: Bờ dưới C2 lõm, thân C3 và C4 vẫn có dạng hình thang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới sẽ diễn ra sau giai đoạn này khoảng 1 năm

Giai đoạn III: Bờ dưới C2, C3 lõm; thân C3, C4 có dạng hình thang hoặc chữ nhật ngang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới sẽ diễn ra 1 năm sau giai đoạn này

Giai đoạn IV: Bờ dưới C2, C3, C4 lõm; thân C3 và C4 có dạng hình chữ nhật ngang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra khoảng 1- 2 năm trước giai đoạn này

Giai đoạn V: Bờ dưới C2, C3, C4 lõm rõ; thân C3 hoặc/và C4 có dạng hình vuông Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra ít nhất 1 năm trước giai đoạn này Giai đoạn VI: Bờ dưới C2, C3, C4 lõm rõ; thân C3 hoặc/và C4 có dạng hình chữ nhật đứng Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới đã diễn ra ít nhất 2 năm trước giai đoạn này

* Phương pháp của Chen L (2010): Chen (2010) đã chọn 3 số đo: H4/ W4, AH3/

PH3, α2 (Hình 1.23) có tương quan cao với các đặc điểm trưởng thành xương

bàn-cổ tay (SMI) để xác định 4 giai đoạn tuổi xương đốt sống bàn-cổ theo công thức [51]: TXĐSC = -4,13 + 3,57 x H4/W4 + 4,07 x AH3/ PH3 + 0,03 x α2

Theo kết quả của Chen:

TXĐSC I < 1,74 tương ứng SMI 1-3: giai đoạn tăng tốc tăng trưởng;

1,74 < TXĐSC II < 2,62 tương ứng SMI 4-7: giai đoạn tốc độ tăng trưởng cao 2,62 < TXĐSC III < 3,52 tương ứng SMI 8-9: giai đoạn giảm tốc tăng trưởng TXĐSC IV > 3,52 ương ứng SMI 10-11: giai đoạn tăng trưởng hoàn tất

* Phương pháp của Fudalej và Bollen (2010): Fudalej và Bollen phân các giai

đoạn trưởng thành đốt sống cổ theo hình dạng thân C2, C3 và C4 như sau:

Giai đoạn I: thân đốt sống cổ C3, 4 phẳng Giai đoạn II: C3 lõm ≥ 1mm; C4 phẳng Giai đoạn III: C2, C3, C4 lõm ≥ 1mm; C3/C4 có hình thuôn hoặc hình chữ nhật ngang Giai đoạn IV: C3/ C4 hình vuông hoặc hình chữ nhật ngang Giai đoạn V: C3/ C4 hình chữ nhật đứng [74]

(Phẳng: bờ dưới lõm ≤ 1mm; hình thuôn: tỉ lệ bờ sau/ bờ trước > 1,2; hình vuông: tỉ

lệ bờ sau/ bờ trước = 0,8-1,2 và tỉ lệ bờ dưới/ bờ trước = 0,85- 1,15; hình chữ nhật

ngang: tỉ lệ bờ dưới/ bờ trước > 1,15; hình chữ nhật đứng: tỉ lệ bờ dưới/ bờ trước

<0,85)

Tóm lại: có nhiều phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ khác nhau

dựa theo sự thay đổi hình thái của thân đốt sống cổ từ C2 đến C4

1.3.3.2 Độ tin cậy của phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ

Hellsing (1991) kết luận có mối tương quan có ý nghĩa giữa chiều cao, chiều rộng thân đốt sống cổ với chiều cao cơ thể trong thời kỳ dậy thì Sự tăng trưởng đốt sống

cổ có thể dùng đánh giá trưởng thành xương mà không cần chụp thêm phim bàn-cổ tay [89]

Năm 2002, Mito và cộng sự xác định mối tương quan giữa tuổi xương đốt sống cổ

và bàn-cổ tay là 0,869 (p<0,05) lớn hơn tương quan giữa tuổi xương đốt sống cổ và tuổi năm sinh là 0,705 [117] San Roman cho thấy chiều cao và độ lõm bờ dưới thân đốt sống cổ có tương quan với các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay [132] Năm 2006, Gandini và Kamal kết luận phương pháp ĐSC có độ tin cậy cao như phương pháp BCT và ưu điểm hơn là giảm nhiễm tia X [96], [149] Uysal cho rằng các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ là những đặc điểm có thể sử dụng để

đánh giá giai đoạn tăng trưởng dậy thì [149] Grippaudo kết luận phương pháp ĐSC

có thể đánh giá chính xác sự trưởng thành xương do đó có thể thay thế phương pháp BCT [82] Flores-Mir so sánh phương pháp phương pháp ĐSC và BCT cho thấy độ kiên định của phương pháp BCT là 0,985 và phương pháp ĐSC là 0,889 Giá trị

tương quan Spearman là 0,72 (p< 0,01) giữa các giai đoạn của hai phương pháp [69]

Soegiharto (2008) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai phương pháp

BCT và ĐSC khi phân biệt bệnh nhân chưa đến đỉnh hoặc đã qua đỉnh tăng trưởng

Sử dụng phương pháp ĐSC sẽ tránh nhiễm thêm tia X cho bệnh nhân [140]

Akhal (2008), Wong (2009) kết luận phương pháp ĐSC có tương quan cao với BCT Tuổi năm sinh không đánh giá được mức độ trưởng thành xương Phương pháp ĐSC là đặc điểm chính xác về sự tăng trưởng xương trong giai đoạn dậy thì, giúp xác định thời điểm cần thay đổi tăng trưởng để có thể đạt hiệu quả tối ưu cho

bệnh nhân [26], [153] Stiehl và Muller (2009) nghiên cứu cho thấy có mối tương

quan có ý nghĩa giữa hai phương pháp ĐSC và BCT [141]

Năm 2010, Chen đưa ra công thức xác định giai đoạn đốt sống cổ theo kích thước thân C3, C4 và độ cong lõm bờ dưới thân C2 [52] Theo Chen có bốn giai đoạn tăng trưởng đốt sống cổ tương ứng các giai đoạn tăng trưởng xương bàn-cổ tay (Fishman) Còn Litsas kết luận ĐSC là phương pháp đáng tin cậy như BCT [105] Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận phương pháp ĐSC đáng tin cậy và có thể thay thế phương pháp BCT khi đánh giá tăng trưởng hệ thống sọ mặt quanh giai đoạn

dậy thì Tuy nhiên một nghiên cứu kết luận hoàn toàn trái ngược Gabriel (2009)

nghiên cứu tính lập lại của phương pháp ĐSC theo Baccetti 2002 trên 30 phim sọ nghiêng (15 nam, 15 nữ) đã kết luận tính thống nhất thấp giữa các bác sĩ khi đánh giá và độ kiên định của từng bác sĩ giữa hai lần đánh giá không cao và cần thận trọng khi đánh giá trưởng thành đốt sống cổ nhất là giai đoạn I theo phân loại của Baccetti 2002 [78]

Tóm lại: các nghiên cứu kết luận phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt

sống cổ có tương quan cao và có độ tin cậy như phương pháp bàn-cổ tay Tuy nhiên, tính thống nhất và độ kiên định của phương pháp đánh giá trưởng thành xương đốt sống cổ theo phương pháp định tính không cao Có lẽ vì vậy mà gần đây các tác giả đã hướng đến việc xác định tuổi xương đốt sống cổ bằng phương pháp

định lượng

Footer Page 35 of 148

1.4 NGHIÊN CỨU SỰ TĂNG TRƯỞNG HỆ THỐNG SỌ MẶT TRÊN PHIM

SỌ NGHIÊNG

Các nghiên cứu trên thế giới

Nanda RS (1955) nghiên cứu tốc độ tăng trưởng sọ mặt của 10 nam và 5 nữ tuổi từ

4-20 đã kết luận: đường cong tăng trưởng mặt đặc trưng theo đường cong tăng trưởng cơ thể hơn là theo tăng trưởng sọ - là tăng trưởng thần kinh Nền sọ trước là

sự kết hợp giữa tăng trưởng thần kinh và tăng trưởng cơ thể Mặc dầu có đỉnh tăng trưởng dậy thì, nhưng các kích thước không tăng trưởng cùng tốc độ và thời điểm nên có nhiều dạng mặt khác nhau Đỉnh tăng trưởng dậy thì các kích thước sọ mặt chậm hơn đỉnh tăng trưởng chiều cao cơ thể Ở nữ, các kích thước sọ mặt tăng trưởng ít hơn nam trong giai đoạn vị thành niên [120]

Coben (1955), nghiên cứu trên 25 nam và 22 nữ ở hai giai đoạn 8 tuổi và 16 tuổi

cho thấy có sự thay đổi kích thước và hình dạng các cấu trúc sọ mặt Không nên

nghiên cứu một cấu trúc riêng lẻ mà cần nghiên cứu sự tương tác của các thành

phần sọ mặt Không thể quyết định sự bình thường/ bất thường hoặc hài hòa/ bất hài hòa nếu không đánh giá toàn bộ phức hợp sọ mặt Góc nền sọ duỗi gây lùi hàm dưới dẫn đến sai hình xương hạng II Ngược lại, góc nền sọ gập gây nhô hàm dưới, dẫn đến sai hình xương hạng III Nếu nền sọ trước ngang, tầng mặt sau ở vị trí cao hơn,

dễ đưa đến mặt phẳng hàm dưới dốc, hàm dưới lùi Ngược lại nếu nền sọ trước dốc, tầng mặt sau ở vị trí hạ thấp hơn dễ đưa đến mặt phẳng hàm dưới ngang hơn (hay mặt phẳng hàm dưới đóng) Trong hai giai đoạn 8 và 16 tuổi, độ nhô tầng mặt giữa tăng ít trong khi tầng mặt dưới tăng nhiều Chiều cao tầng mặt sau tăng nhiều hơn tầng mặt trước Góc mặt phẳng hàm dưới ngang hơn Sai hình không chỉ liên quan đến bất hài hòa về kích thước mà còn liên quan đến vị trí, hướng tăng trưởng Kết quả cho thấy kích thước bất thường ở một vùng hoặc hai vùng nào đó nhưng sự kết hợp các bất thường có thể tạo một tổng thể hài hòa [54]

Bambha (1963), nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng trưởng hệ thống sọ mặt và

tuổi xương của 22 nam và 28 nữ từ 9-17 tuổi đã xác định: trẻ trưởng thành sớm có

đỉnh tăng trưởng mặt sớm, trẻ trưởng thành trễ có đỉnh tăng trưởng mặt trễ, nhóm trưởng thành trung bình có đỉnh tăng trưởng mặt rất biến thiên [33]

Bergersen (1966), nghiên cứu dọc hướng tăng trưởng của mặt từ 3-16 tuổi trên 16

đối tượng (8 nam, 8 nữ), kết luận: độ dốc bờ dưới xương hàm dưới liên quan hướng tăng trưởng của cằm Bờ dưới xương hàm dưới hướng ngang, cằm tăng trưởng ra trước Nếu cằm tăng trưởng xuống dưới, mức độ tăng trưởng cằm sẽ ít hơn, tầng mặt dưới ít nhô và dài Nếu cằm tăng trưởng ra trước, mức độ tăng trưởng cằm nhiều hơn, tầng mặt dưới nhô nhiều và ngắn hơn Không có mối tương quan giữa hướng hoặc cường độ tăng trưởng của cằm với độ cắn phủ từ giai đoạn trẻ em đến người trưởng thành [35]

Dermaut (1978), nghiên cứu 24 nữ trong giai đoạn vị thành niên (8-18 tuổi) cho

thấy có độ biến thiên cao về mức độ và thời điểm tăng trưởng chiều cao tầng mặt trước Dậy thì sớm, đỉnh tăng trưởng mặt diễn ra sớm và ngược lại Tốc độ tăng trưởng tối đa chiều cao tầng mặt trước trên và trước dưới thường diễn ra ở tuổi 11-

12 và 12-13 [58]

Fishman (1982) nghiên cứu đánh giá tốc độ tăng trưởng hàm trên, hàm dưới và

chiều cao cơ thể theo các giai đoạn trưởng thành xương bàn-cổ tay trong giai đoạn

vị thành niên Fishman đã nhấn mạnh vai trò đánh giá trưởng thành xương theo các đặc điểm trưởng thành xương bàn-cổ tay mang tính chất đặc trưng cá thể, có thể áp dụng trong chẩn đoán và điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể [65]

Lewis (1982, 1985), nghiên cứu tăng trưởng xương hàm dưới trong giai đoạn vị

thành niên trên 67 cá thể (34 nam, 33 nữ) đã kết luận: mỗi cá thể có ít nhất 2 năm trước và 2 năm sau đỉnh tăng trưởng Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới ở nữ sớm hơn nam 1.5-2năm và khoảng dậy thì ở nam rộng hơn nữ Có tương quan giữa đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới với tuổi xương bàn-cổ tay Thời điểm xuất hiện đỉnh tăng trưởng của nền sọ, xương hàm dưới không liên quan chặt chẽ với điểm cốt hóa xương vừng, đỉnh tăng tốc chiều cao cơ thể tối đa hoặc thời điểm xuất hiện kinh nguyệt Không có sự khác biệt đỉnh tăng trưởng ở cá thể dậy thì sớm hoặc trễ [102], [103]

Footer Page 37 of 148

O’Reilly và Yanniello (1988) nghiên cứu trên 13 nữ da trắng từ 9-15 tuổi, cho thấy

các giai đoạn trưởng thành đốt sống cổ liên quan với sự tăng trưởng xương hàm dưới trong thời kỳ dậy thì [124]

Nanda SK (1992), nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng ở 18 nữ (3-18 tuổi) cho

thấy nền sọ trước có tốc độ tăng trưởng cao và hoàn tất sớm hơn hàm trên và hàm dưới 90% kích thước nền sọ trước đạt lúc 5 tuổi, chiều dài hàm trên đạt lúc 7 tuổi

và hàm dưới đạt lúc 10 tuổi Sự thay đổi tương quan giữa nền sọ trước, hàm trên và hàm dưới là do tốc độ và thời điểm tăng trưởng không giống nhau giữa các thành phần sọ mặt [122]

Ursi (1993) nghiên cứu dọc sự tăng trưởng sọ mặt ở 32 đối tượng (16 nam, 16 nữ)

từ 6-18 tuổi cho thấy kích thước nền sọ trước ở nam lớn hơn nữ nhưng góc nền sọ không khác biệt Chiều dài xương hàm trên và dưới tương đương giữa nam và nữ đến 14 tuổi Sau đó các chiều dài này ổn định ở nữ nhưng tăng ở nam Hướng tăng trưởng mặt của hai giới tương tự nhưng nữ có khuynh hướng tăng trưởng theo chiều ngang [148]

Bishara (1997), nghiên cứu dọc sự thay đổi của 3 dạng mặt thông thường kết luận:

đa số dạng mặt có khuynh hướng duy trì theo thời gian (77% có cùng dạng mặt từ 5-25 tuổi) Trong cùng một dạng mặt, có sự biến thiên rất lớn giữa các cá thể về kích thước và tương quan giữa các thành phần sọ mặt cũng như có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ [40]

Jamison (1998), nghiên cứu trên 35 cá thể (20 nam, 15 nữ) từ 8-17 tuổi cho thấy:

các kích thước thay đổi ở nam và nữ như sau: hàm trên tăng 7,5 và 5,1mm, nền sọ tăng 1,70 và 0,40, tương quan hai xương hàm giảm 0,60 và 10 Thay đổi tương quan hai hàm không khác biệt đáng kể trong 3 giai đoạn (trước đỉnh, ngay đỉnh và sau đỉnh tăng trưởng) và tăng trưởng mặt không thể dự đoán từ tăng trưởng chiều cao

cơ thể [93]

Franchi (2000), nghiên cứu trên mẫu gồm 24 cá thể (15 nữ, 9 nam) tuổi từ 3-18 kết

luận chiều cao cơ thể và chiều dài xương hàm dưới thay đổi theo các giai đoạn trưởng thành xương đốt sống cổ [72]

Takeshita (2001), nghiên cứu tăng trưởng hệ thống sọ mặt của 20 nam và 20 nữ từ

4-18 tuổi theo 6 giai đoạn tăng trưởng (4-6 tuổi, 6-8 tuổi, 8-10 tuổi, 10-12 tuổi,

12-14 tuổi, 12-14-18 tuổi), kết luận: ở nam, đỉnh tăng trưởng của nền sọ từ 10-12 tuổi, hàm trên từ 8-10 tuổi và hàm dưới từ 12-14 tuổi; ở nữ, hầu như không thay đổi từ 4-

12 tuổi và hoàn tất lúc 12 tuổi, sớm hơn nam vài năm Thời điểm và cường độ tăng trưởng ở nữ khác nam mặc dầu dạng tăng trưởng tương tự Hàm dưới thay đổi hình dạng ít hơn thay đổi kích thước Hàm trên, đặc biệt phần trước thay đổi hình dạng

rõ nét nhất và kéo dài đến tuổi trưởng thành Nền sọ tăng trưởng kéo dài đến 14 tuổi

ở nam [143]

Thordarson (2006), nghiên cứu dọc 55 nam và 56 nữ (ở 6 và 16 tuổi) cho thấy độ

nhô hàm dưới tăng nhưng tương quan hai hàm theo chiều trước sau, góc hàm dưới

và góc nền sọ giảm ở cả hai giới [146]

Jiuhui (2007), nghiên cứu dọc tăng trưởng hệ thống sọ mặt bằng phương pháp phân

tích tỉ lệ theo sơ đồ lưới trên 28 đối tượng (13 nam, 15 nữ) ở tuổi 13 và 18 Kết quả cho thấy ở nữ, các vùng sọ mặt tăng trưởng tỉ lệ với hình chữ nhật lõi của sơ đồ lưới, trong khi ở nam, nền sọ trước có hướng lên trên và ra trước, vùng cằm và bờ dưới thân xương hàm dưới có hướng xuống dưới và ra trước [94]

Nhìn chung, các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy đỉnh tăng trưởng

mặt liên quan đỉnh tăng trưởng chiều cao cơ thể, liên quan tuổi xương bàn-cổ tay và tuổi xương đốt sống cổ Đỉnh tăng trưởng mặt của nữ diễn ra sớm hơn nam

Các nghiên cứu tại Việt nam

Ở Việt nam có các nghiên cứu về sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt từ 3-5 tuổi của Phan Thị Thanh Yên, Trần Thúy Nga; từ 10-14 tuổi của Lê Võ Yến Nhi; sự tăng trưởng của xương hàm dưới từ 4-12 tuổi của Nguyễn Tuyết Oanh và sự tăng trưởng

hệ thống sọ mặt với mối liên quan với nền sọ ở trẻ từ 3-13 tuổi của Đống Khắc

Thẩm Các nghiên cứu tại Việt nam đã đưa ra các số liệu, khuynh hướng tăng trưởng và mối liên quan giữa các thành phần hệ thống sọ mặt trong từng giai đoạn tuổi năm sinh tuy nhiên vẫn chưa đề cập đến sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt theo tuổi xương đặc biệt tuổi xương đốt sống cổ [16], [18], [20], [22], [25]

Footer Page 39 of 148

Tóm tắt phần tổng quan tài liệu:

- Giai đoạn 8-18 tuổi với đặc trưng nổi bật là thời kỳ dậy thì với sự tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể Hệ thống sọ mặt cũng có những tăng trưởng đáng kể nhưng

có sự khác biệt giới tính cũng như sự khác biệt cá thể về thời gian và tốc độ tăng trưởng Trong giai đoạn này, sự tăng trưởng thường không liên quan chặt chẽ với tuổi năm sinh như những giai đoạn trước đó mà phụ thuộc vào tuổi xương

- Phương pháp đánh giá tuổi xương bàn-cổ tay trên phim X quang là chuẩn vàng để đánh giá mức độ trưởng thành xương của hệ thống sọ mặt Tuy nhiên, hiện nay phương pháp xác định tuổi xương đốt sống cổ trên phim sọ nghiêng để đánh giá sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt được quan tâm nhiều vì phương pháp này có độ tin cậy cao như phương pháp đánh giá trưởng thành xương bàn-cổ tay và hạn chế nhiễm tia

X cho bệnh nhân