NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN KHUYẾT PHẦN MỀM VÙNG HÀM MẶT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HUY CẢNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO CÓ NỐI MẠCH VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN HUY CẢNH

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT CÁNH TAY NGOÀI TỰ DO CÓ NỐI MẠCH

VI PHẪU TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN KHUYẾT

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Tài Sơn

TS Nguyễn Huy Thọ

Phản biện 1: ………

………

Phản biện 2: ………

………

Phản biện 3: ………

………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Footer Page 2 of 148.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn khuyết phần mềm hàm mặt là một dạng tổn thương hay gặp trong chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt, những tổn khuyết này thường để lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chức năng sống của cơ thể cũng như khả năng tái hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân

Có nhiều phương pháp điều trị như: khâu đóng trực tiếp, ghép da, sử dụng các vạt da lân cận, sử dụng các vạt da từ xa tới trong đó có các vạt

tự do Vạt tự do có sức sống cao, chống chịu nhiễm trùng tốt, chịu được điều trị tia xạ sau phẫu thuật, có thể cung cấp đủ số lượng cũng như chất lượng theo yêu cầu tạo hình, rút ngắn số lần phẫu thuật, hạn chế những sẹo mổ không cần thiết, đáp ứng được các yêu cầu điều trị hiện nay Một số vạt hay được sử dụng trong điều trị các khuyết hổng vùng hàm mặt bao gồm: vạt bả - bên bả, vạt đùi trước ngoài, vạt xương mác, vạt xương mào chậu, vạt cánh tay ngoài Mỗi vạt tự do này có ưu điểm

và lợi thế riêng, phù hợp với từng tổn thương nhất định trên khuôn mặt Vạt cánh tay ngoài được mô tả đầu tiên năm 1982 Với ưu điểm vạt mỏng, mềm mại, có cuống mạch hằng định nên được nhiều tác giả trên thế giới ứng dụng và cho là phù hợp với tạo hình hàm mặt Tuy nhiên, tại Việt Nam, vạt còn ít được ứng dụng Trường hợp đầu tiên được công bố năm 2008 trên một bệnh nhân ung thư sàn miệng cho kết quả tốt và cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào đề cập tới vấn đề này

2 Mục tiêu của đề tài

- Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu vạt cánh tay ngoài trên xác người Việt trưởng thành

- Đánh giá kết quả sử dụng vạt trong tạo hình tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

3 Những đóng góp mới của luận án

- Nêu lên được một số đặc điểm giải phẫu của vạt cánh tay ngoài trên người Việt: Độ dài cuống mạch, đường kính động tĩnh mạch, số lượng nhánh mạch nuôi da, cơ, xương cánh tay, diện cấp máu cho da của cuống mạch Đây là cơ sở nền tảng để ứng dụng vạt cánh tay ngoài trên lâm sàng ở người Việt

- Xây dựng được quy trình sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình các tổn khuyết vùng hàm mặt phù hợp với điều kiện ở Việt Nam

- Đưa ra được những đánh giá về ưu nhược điểm của vạt cánh tay ngoài khi sử dụng để tạo hình các tổn khuyết vùng hàm mặt Ngoài

dạng sử dụng dưới dạng vạt da cân còn được sử dụng dưới dạng vạt chùm (da xương, da cơ ) trong tạo hình phủ và tạo hình bộ phận

4 Bố cục của luận án

Luận án dài 129 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 39 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, Kết quả 28 trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận 2 trang, Kiến nghị 1 trang Luận án

có 58 ảnh, 29 bảng, 5 biểu đồ và 108 tài liệu tham khảo

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng hàm mặt

1.2 Đặc điểm lâm sàng tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt 1.3 Rối loạn chức năng của tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

1.3.1 Rối loạn chức năng sinh lý

1.3.2 Rối loạn chức năng biểu cảm và giao tiếp xã

1.4 Các phương pháp điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

Phương pháp cắt - khâu trực tiếp

Vạt tự do (free flap) Một số vạt hay được sử dụng trong tạo hình gồm:

Vạt bả vai, Vạt cẳng tay quay, Vạt đùi trước ngoài, Vạt xương mác, Vạt mỏng (thin flap) và vạt siêu mỏng (super thin flap), Vạt cánh tay ngoài Dạng sử dụng này linh hoạt hơn nhưng cần có ttkỹ thuật vi phẫu

1.5 Giải phẫu vạt cánh tay ngoài

1.5.1 Khái niệm về vạt cánh tay ngoài

Vạt cánh tay ngoài là một trong những vạt nằm ở vùng mặt ngoài cánh tay được biết đến lần đầu tiên năm 1982 với tên gọi là vạt cánh tay (upper arm flap), được Song mô tả ở dạng vạt da cân cấp máu trực tiếp bởi động mạch bên quay sau - là một trong hai nhánh tận của động mạch bên quay- ngành của động mạch cánh tay sâu

Footer Page 4 of 148.

1.5.2.3 Động mạch bên quay sau

Động mạch đi vào vách liên cơ ngoài và trở thành động mạch của

vạt da cân cánh tay ngoài, trên đường đi cho các nhánh: cấp máu cho

da, các nhánh cho cơ và nhánh nuôi xương

1.5.3 Tĩnh mạch dẫn lưu vạt

1.5.3.1 Tĩnh mạch đầu

Là hệ tĩnh mạch nông nhận máu khu vực cánh tay Tĩnh mạch này kích thước tuy lớn nhưng không phải là hệ dẫn lưu chính của vạt nên ít được sử dụng trong lâm sàng

1.5.3.2 Tĩnh mạch tùy hành

Máu của vạt cánh tay ngoài được dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch tùy hành

là chính, do đó được ưu tiên sử dụng trong lâm sàng

1.5.4 Thần kinh của vạt

1.5.4.1 Thần kinh bì cánh tay dưới ngoài

Đây là thần kinh cảm giác của vạt được tách trực tiếp từ thần kinh quay khi ra ngoài rãnh xoắn cuả xương cánh tay Đường kính của dây này khoảng 1 - 2 mm

1.5.4.2 Thần kinh bì cẳng tay sau

Dây thần kinh này đi cùng cuống vạt, nhưng chỉ đi ngang qua vạt, không tham gia vào sự phân bố cảm giác cho vạt

1.5.5 Diện cấp máu cho vạt

Tuỳ thuộc vào độ dài của cánh tay mà diện cấp máu cho vạt có nhiều thay đối Tuy nhiên, chiều dài trung bình có thể lấy là 15 cm, và chiều rộng là 6 - 10cm

1.6 Nghiên cứu giải phẫu, ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

1.6.1 Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài

1.6.1.1 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt trên thế giới

Trên thế giới việc mô tả về giải phẫu của vạt cánh tay ngoài, vấn đề cấp máu của cuống vạt, các động mạch liên quan đến cuống mạch, những vòng nối và ứng dụng của những động mạch này là khá chi tiết

1.6.1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài tại Việt Nam

Tại Việt Nam, có 3 nghiên cứu giải phẫu về vạt cánh tay ngoài của Trương Uyên Cường (2008), Nguyễn Đức Nghĩa (2012), Vũ Minh Hiệp (2014), có mô tả về một số đặc điểm giải phẫu của vạt cánh tay ngoài, diện cấp máu cho da của cuống mạch trên người Việt trưởng thành Tuy nhiên, các tác giả này còn chưa đề cập đến vấn đề cấp máu cho cơ và xương của động mạch vạt

1.6.2 Ứng dụng vạt cánh tay ngoài trong điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt

1.6.2.1 Tình hình ứng dụng vạt CTN điều trị tổn khuyết phần mềm hàm mặt trên thế giới

Vạt cánh tay ngoài đã được ứng dụng thành công dưới nhiều dạng vạt khác nhau như vạt da cân, các vạt da cơ, da xương vv… trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt,

1.6.2.2 Tình hình ứng dụng vạt cánh tay ngoài điều trị tổn khuyết phần mềm hàm mặt tại Việt Nam

Taị Việt Nam, vạt cánh tay ngoài được ứng dụng chủ yếu trong chấn thương chỉnh hình Điển hình như những báo cáo của Nguyễn Việt Tiến Năm 2001 và 2003, 2011, Trương Uyên Cường (2008) vv…

Vấn đề sử dụng vạt cánh tay ngoài trong tạo hình khuyết hổng vùng hàm mặt còn ít, cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào công bố đầy đủ về vấn đề này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu

- Nhóm 1 (xác bảo quản Formalin): 30 tiêu bản vùng cánh tay ngoài

ở 15 tử thi được bảo quản Formalin

- Nhóm 2 (xác tươi): 6 tiêu bản vùng cánh tay ngoài trên 3 tử thi được bảo quản lạnh - 30° C và 1 tiêu bản là cánh tay bị đứt rời do tai nạn lao động được bảo quản lạnh ở nước đá lạnh +4°C

Footer Page 6 of 148.

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng

31 bệnh nhân có tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt được điều trị tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 8 năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu giải phẫu:

2.2.1.1 Các phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu

2.2.1.2 Nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 1

* Mục đích: Xác định nguyên ủy của động mạch bên quay (động mạch vạt), thành phần, độ dài và đường kính các mạch của cuống vạt, xác định vị trí đi vào da của cuống mạch vạt so với lồi cầu ngoài xương cánh tay, các nhánh nuôi da, cơ, xương của cuống mạch

2.2.1.3 Nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 2

b Cánh tay đứt rời do tai nạn lao động được bảo quản trong nước

đá lạnh ở 4°C, trong 24 giờ đầu

2.2.2.3 Quy trình kỹ thuật

a Vô cảm: Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản,

dưới hô hấp điều khiển

b Các bước tiến hành phẫu thuật:

Kíp 1 : Cắt bỏ những tổ chức bệnh lý, chuẩn bị mạch nhận

Kíp 2: Bóc vạt

*Thiết kế vạt:

Vạt cánh tay ngoài được thiết kế rộng hơn tổn khuyết cần lấy

*Kỹ thuật bóc vạt da cân cánh tay ngoài:

Về kỹ thuật bóc vạt, chúng tôi sử dụng kỹ thuật của Wolff đề xuất năm 2005

* Kỹ thuật bóc vạt da - cơ cánh tay ngoài: Bóc vạt da cơ cánh tay

ngoài cũng tương tự như bóc tách vạt da cân, chỉ khác ở thì bóc tách bờ sau của vạt khi đi vào giữa vách gian cơ và bao cơ tam đầu, phải tìm và bảo tồn tất cả các nhánh bên nuôi cơ tam đầu của cuống mạch, sau đó

tiến hành cắt 1 phần cơ tam đầu đi kèm với vạt

* Kỹ thuật bóc vạt da - xương cánh tay ngoài: Tương tự như bóc vạt

da cân, điểm chú ý khi bóc vạt da xương là động mạch bên quay sau có nhánh sâu đi gần sát cốt mạc xương cánh tay, nhánh này cấp máu cho đầu dưới xương cánh tay và vùng cốt mạc quanh xương nên bảo tồn tối

đa nhánh mạch này Sau khi tách các điểm bám của cơ ra khỏi cốt mạc, dùng cưa lắc cắt 1 mảnh xương cánh tay đi theo vạt

c Cố định vạt và phục hồi lưu thông mạch máu

d Khâu đóng vết mổ

e Theo dõi sau mổ:

Theo dõi ngay sau phẫu thuật: Bệnh nhân sau mổ được theo dõi toàn trạng, nơi nhận vạt ghép và nơi cho vạt

2.2.3 Đánh giá kết quả

2.2.3.1 Đánh giá kết quả ở thời điểm sớm sau mổ

Đánh giá kết quả ở thời điểm sớm sau mổ, theo 3 mức độ tốt, khá, kém

2.2.3.2 Đánh giá kết quả xa

Đánh giá kết quả xa ở thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 1 năm sau mổ theo ba mức tốt, khá, kém dựa trên gợi ý của Nguyễn Quang Đức và Lê Diệp Linh

Footer Page 8 of 148.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu

3.1.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên nhóm 1

(100%)

0 (0%)

30 (100%)

(23,3%)

23 (76,7%)

30 (100%)

(100%)

0 (0%)

30 (100%)

* Chiều dài cuống vạt:

Chiều dài cuống mạch đo từ vị trí động mạch thoát ra ngoài rãnh quay đến rốn vạt chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 3.1: Chiều dài cuống vạt (n= 30)

Số liệu Ngắn nhất

(cm)

Dài nhất (cm)

TM nhỏ (n=23)

Trung bình ±SD 1,26±0,1mm 1,50±0,14 mm 1,41±0,15mm

3.1.1.2 Động mạch vạt

* Nguyên ủy của động mạch vạt:

Động mạch vạt là động mạch bên quay có nguyên ủy từ động mạch cánh tay sâu khi ra khỏi rãnh quay gặp ở tất cả 30/30 (100%) tiêu bản phẫu tích

3.1.2 Kết quả nghiên cứu trên nhóm 2

Trong thời gian từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 8 năm 2014 chúng tôi

đã tiến hành phẫu thuật cho 31 bệnh nhân và thu được kết quả như sau:

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương phần mềm vùng hàm mặt

3.2.1.3 Nguyên nhân tổn thương

Bảng 3.5: Nguyên nhân gây tổn khuyết phần mềm vùng hàm mặt

3.2.1.4 Liên quan giữa nguyên nhân và giới tính:

Trong nguyên nhân do ung thư thì nam có số lượng cao gấp 15 lần

3.2.3 Kết quả sử dụng vạt CTN trong tạo hình tổn khuyết phần mềm hàm mặt

3.2.3.2 Biến chứng sớm sau mổ nơi lấy vạt

Về biến chứng sớm nơi lấy vạt, trong tổng số 31 bệnh nhân sau khi lấy vạt cánh tay ngoài, có 14 bệnh nhân gặp biến chứng nơi lấy vạt trong đó: 1/14 bệnh nhân bị tụ dịch vết mổ phải tách vết mổ dẫn lưu chiếm tỷ lệ 7,1%, 13/14 trường hợp (92,9%) bị rối loạn cảm giác vùng mặt ngoài cẳng tay

3.2.3.3 Biến chứng muộn sau mổ nơi lấy vạt

Biến chứng rối loạn cảm giác vùng cẳng tay có sự phục hồi dần theo thời gian, sau mổ 1 năm không có trường hợp nào Sẹo mổ nơi lấy vạt, sau 3 tháng gặp 5 trường hợp có sẹo quá phát, sau 6 tháng là 8 trường hợp và sau 1 năm còn 6 trường hợp

3.2.3.4 Kết quả sớm sau mổ nơi nhận vạt:

Bảng 3.17: Kết quả sớm sau mổ nơi nhận vạt (n=31)

Kết quả sau mổ nơi nhận vạt Số lượng Tỷ lệ (%)

3.2.3.5 Liên quan giữa kết quả sớm sau mổ nơi nhận vạt và trị trí tổn thương

Bảng 3.18 : Liên quan giữa kết quả sớm sau mổ nơi nhận vạt và vị trí

Ngoài khoang miệng

p

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

* Kết quả sau mổ 1 năm:

Bảng 3.25: Kết quả sau mổ 1 năm (n=21)

4.1 Giải phẫu vạt cánh tay ngoài

4.1.1 Cuống mạch vạt

Vạt cánh tay ngoài được đánh giá là một trong những vạt có ít biến đổi giải phẫu nhất Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng cuống mạch vạt hằng định, cả 30/30 tiêu bản đều có đủ 3 thành phần là động mạch nuôi vạt, tĩnh mạch dẫn lưu và thần kinh cảm giác cho vạt, tương

tự như nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp năm 2014 Động mạch của cuống vạt là động mạch bên quay 30/30 tiêu bản

Chiều dài cuống mạch cũng là một trong những yếu tố được đánh giá để cân nhắc trong việc lựa chọn vạt Trong nghiên cứu này, với chiều dài trung bình là 7,75 ± 1,15 cm, khi sử dụng vạt cánh tay ngoài

để điều trị khuyết hổng vùng hàm mặt, chúng tôi thấy khá thuận lợi khi khâu nối với một số các động tĩnh mạch nhận hay sử dụng như: động và Footer Page 16 of 148.

tĩnh mạch thái dương nông, động và tĩnh mạch mặt, động và tĩnh mạch giáp trạng trên hay động mạch lưỡi Kết quả này của chúng tôi không

có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp tiến hành trên 37 xác người Việt trưởng thành năm 2014 là 7,3 ± 0,5 cm

Trong nghiên cứu này, đường kính trung bình của động mạch vạt chúng tôi thu được là 1,26 mm, tĩnh mạch 1 có đường kính 1,50 mm, tĩnh mạch 2 đường kính là 1,41 mm, kết quả này tương tự như với nghiên cứu của Nguyễn Đức Nghĩa năm 2012 Với kích thước này hoàn toàn có thể dễ dàng thực hiện thành công việc khâu nối vi phẫu

mà không gặp trở ngại nào Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Song X.M, tác giả thấy rằng ở nam giới đường kính trung bình của tĩnh mạch vạt là 1,4mm, của động mạch vạt là 1,3mm lớn hơn so với nữ giới là 0,4 mm đường kính động mạch và 0,5 mm đường kính tĩnh mạch

4.1.2 Vấn đề cấp máu vạt

Trong nghiên cứu này, ở nhóm 3 chúng tôi có sử dụng biện pháp bơm xanh methylene vào cuống mạch và đo diện ngấm màu (tuy chỉ 1 trường hợp) thì thu được một diện ngấm với chiều dài là 27 cm (diện ngấm sẫm màu nhất tập trung trong khoảng từ 19 - 22 cm), chiều rộng

là 14 cm (diện ngấm sẫm màu nhất tập trung trong khoảng 9 -10 cm, Tuy nhiên, khi tham khảo thêm các tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi thấy diện ngấm xanh Methylene của một số tác giả đã công bố cũng không thống nhất như nghiên cứu của Vũ Minh Hiệp (chiều dài diện ngấm xanh là 22,5 cm, chiều rộng là 9,5 cm), Trương Uyên Cường (chiều dài ngấm xanh là 10 cm, chiều rộng là 7 cm), Yousif N.J (chiều dài diện ngấm xanh là 15 cm, chiều rộng diện ngấm xanh là 9 cm, sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu và điều kiện thực hiện nghiên cứu của các tác giả khác nhau Khi tiến hành bơm xanh methylene vào cuống mạch vạt trên trên 01 cánh tay bị đứt rời được bảo quản lạnh trong túi nước đá (4° C) , phần chi thể này được bóc sau 24h đầu nên việc bộc lộ thắt các nhánh bên khá dễ dàng, xanh Methylene không trào ra ngoài qua các nhánh bên, và diện ngấm màu khá rộng và

rõ Đây cũng là điểm chú ý về vấn đề bơm xanh Methylene khi tiến hành nghiên cứu trên các xác bảo quản lạnh còn phụ thuộc vào 1 yếu tố