Nội dung xin thanh toán bảo hiểm: .... Vậy em làm đơn này kính đề nghị Nhà trường, Công ty bảo hiểm xem xét và chi trả tiền bảo hiểm cho em trong thời gian em nằm viện điều trị tại Bệnh
Trang 1BỘ CÔNG THƯƠNG
TRƯỜNG ĐHCN VIỆT - HUNG
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày … tháng… năm 2016
ĐƠN XIN THANH TOÁN BẢO HIỂM Kính gửi: - Ông Hiệu trưởng trường ĐHCN Việt - Hung - Công ty bảo hiểm
Tên em là: Sinh ngày:
Mã SV: Lớp: Khoa:
Địa chỉ: Điện thoại:
Nội dung xin thanh toán bảo hiểm:
- Nơi đến khám hoặc điều trị: Bệnh viện
- Bệnh do Bác sĩ chuẩn đoàn:
- Thời gian điều trị: từ ngày đến ngày
- Lý do mắc bệnh:
- Thời điểm: vào hồi giờ ngày tháng năm 201
Vậy em làm đơn này kính đề nghị Nhà trường, Công ty bảo hiểm xem xét và chi trả tiền bảo hiểm cho em trong thời gian em nằm viện điều trị tại Bệnh viện Em xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai em hoàn toàn chịu trách nhiệm Em xin chân thành cảm ơn! NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ và tên)
Lưu ý: Sinh viên cần khai đầy đủ, trung thực thông tin và kèm các minh chứng cần thực hiện khi nộp đơn
MC03