Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh, điều trị nội khoa và can thiệp qua da nong-đặt stent đã có rất nhiều tiến bộ với những kết quả tốt thì phẫu thuật bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH DŨNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC

Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - Năm 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

NGUYỄN ANH DŨNG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 34 1.7 Nghiên cứu trong nước về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 41

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.6 Liệt kê các biến số nghiên cứu 50 2.7 Định nghĩa các biến số chính và phương pháp đánh giá 52

3.2 Kết quả ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mồ 57 3.2.1 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 57

3.3 Sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 62

3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 65 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả ở một số nhóm

3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ 68 3.4.2 Kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi,

hẹp thân chung ĐMV trái, bệnh thận giai đoạn 3-4 71

4.2 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ 83 4.2.1 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm sau mổ 83 4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ 86 4.3 Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV 89

4.4.2 Về ảnh hưởng của các bệnh nội khoa kết hợp 101 4.4.3 Về ảnh hưởng của tình trạng tim 102

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Theo dõi và kiểm soát huyết động trong mổ f

Bảng thu thập dữ liệu Danh sách bệnh nhân

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Ký hiệu, viết tắt tiếng Việt

Ký hiệu, viết tắt tiếng Anh

BITAs Bilateral Internal Thoracic

Arteries

ĐM ngực trong hai bên

CCS Canadian Cardiovascular

Society

Hội tim mạch Canada

ITA Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong LITA Left Internal Thoracic Artery ĐM ngực trong trái

LAD Left Anterior Descending Nhánh ĐM xuống trước trái LCx Left Circumflex Nhánh ĐM mũ trái

MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp động mạch trung bình NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York

PCI Percutanous Coronary

Intervention

Can thiệp ĐM vành qua da

PDA Posterior Descending Artery Nhánh ĐM xuống sau RCA Right Coronary Artery ĐM vành phải

RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu có nhóm chứng

ngẫu nhiên RITA Right Internal Thoracic

Artery

ĐM ngực trong phải

SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển

3.6 Tử vong và các biến cố tim mạch giai đoạn sớm sau mổ 58 3.7 Thời gian thở máy & các biến chứng sau mổ 58 3.8 Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ 59

Bảng Tên bảng Trang

3.20 Ảnh hưởng của “NYHA ≥ III” lên “Không thành công” 69 3.21 Ảnh hưởng của “EF trước mổ” lên “Không thành công” 69 3.22 Ảnh hưởng của “EuroScore > 5” lên “Không thành

công”

70

3.23 Ảnh hưởng của “Mổ bán cấp” lên “Không thành công” 70 3.24 “Không thành công” và “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi 71 3.25 Ảnh hưởng của “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công” 71 3.26 “Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM 74 3.27 Ảnh hưởng của “Hẹp LM” lên “Không thành công” 74 3.28 “Không thành công” và “TV sớm”ở nhóm bệnh thận gđ

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

3.1 Số cầu nối trung bình / người bệnh cho các vùng cơ tim 66 3.2 Tỷ lệ các mạch máu ghép sử dụng làm cầu nối 67 3.3 Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi 72 3.4 Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70

2.1 Sơ đồ chọn mẫu bệnh nhân trong nghiên cứu 46

1.6 Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức và trở về bình

thường trên ECG sau đó được xác định có tổn thương hẹp thân chung trên phim chụp động mạch vành cản quang

13

1.7 Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thương sẹo nhồi máu cũ,

rối loạn vận động vùng và phình vách liên thất

Hình Tên hình Trang

1.13 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và

SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM)

19

1.14 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào

LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA vào OM -> PDA)

19

1.15 Hệ thống nối của Trapp cung cấp máu tạm thời cho động

mạch vành trong thời gian mở lòng động mạch, khâu miệng nối đầu xa

22

1.16 Dụng cụ ép cố định vùng cơ tim của Pierre Grondin 22 1.17 Dụng cụ giữ mỏm tim để đặt tư thế của Aboudjaouday 23 1.18 Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và dụng cụ hút cố định

vùng cơ tim của Maquet

2.2 Chỉ treo màng ngoài tim để đặt tư thế tim và bộc lộ vùng

cơ tim cần làm cầu nối (Xem phần Phụ lục)

a

2.3 Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và cố định vùng cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là nguyên nhân lớn nhất gây ra 7.249.000 trường hợp tử vong vào năm 2008, chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [65] Ghi nhận đặc biệt ở báo cáo

này là tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở các nước có thu nhập thấp và

trung bình chứ không phải ở các nước phát triển, có thu nhập cao như ở các

báo cáo trước đó Điều này được giải thích vì xu hướng gia tăng bệnh ĐMV ở những nước có thu nhập thấp và trung bình rất nhanh trong khi ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ tử vong do mạch vành không thay đổi vì những tiến bộ trong phòng bệnh và các kỹ thuật điều trị chỉ giúp nâng cao tuổi thọ chứ

không làm giảm tử vong Kết luận của báo cáo này là gánh nặng tử vong do

bệnh ĐMV đã chuyển dần sang các nước có thu nhập thấp và trung bình do

lối sống ở các nước này đã dần dần tiếp cận với lối sống của các nước có thu nhập cao Ở Việt Nam, bệnh ĐMV cũng ngày một gia tăng và được quan tâm nhiều hơn từ hệ thống y tế và toàn xã hội [12]

Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh, điều trị nội khoa và can thiệp qua da (nong-đặt stent) đã có rất nhiều tiến bộ với những kết quả tốt thì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) vẫn luôn được coi là phương pháp điều trị tốt nhất nhằm mục đích: (1) Cải thiện triệu chứng; (2) Cải thiện sống còn vì với PTBCĐMV, khả năng thực hiện được tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất

Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính được thực hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và

không sử dụng THNCT Đến nay, mặc dù vẫn còn chưa có sự đồng thuận về kết quả của kỹ thuật không sử dụng THNCT [37],[63],[103],[136] nhưng tỷ lệ thực hiện trên toàn bộ các trường hợp được PTBCĐMV ở các nước Châu Âu

và Bắc Mỹ là khoảng 25% cùng với khoảng 60% ở Nhật Bản, Hàn Quốc và

Ấn Độ đã cho thấy vai trò của kỹ thuật này trong phẫu thuật điều trị hẹp ĐMV [22],[78],[108],[124],[147] Các hướng dẫn và cập nhập hướng dẫn của Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa kỳ 2004 và 2011, của Hội tim mạch/Hội Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Châu Âu 2010 và 2014 đều có đề cập về kỹ thuật này [70],[82] Nhiều nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên đơn trung tâm, đa trung tâm [21],[86],[87],[131] cùng các phân tích gộp [29],[97],[137],[143] đã và đang tiếp tục được thực hiện và công bố kết quả

Ở Việt Nam, PTBCĐMV được triển khai nhiều từ cuối những năm

1990 và đa số được thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT Phẫu thuật bắc cầu ĐMV có sử dụng THNCT đã được thực hiện thường quy tại hầu hết các trung tâm mổ tim trong cả nước Đã có những đề tài nghiên cứu cấp tiến

sĩ và thạc sĩ cùng một số bài báo [1],[6],[11],[13],[15],[19],[20] về PTBCĐMV với kỹ thuật có sử dụng THNCT cho những kết quả tương đối tốt

Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã được triển khai tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước như: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương Huế, Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh… Tuy nhiên, mới chỉ có một vài bài báo cáo nghiên cứu với những kết quả ban đầu là tương đối khả quan [2],[3],[8] Việc nghiên cứu tiếp tục về kỹ thuật này là cần thiết, chính vì vậy

chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi: “Hiệu quả và sự

an toàn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện với kỹ thuật không sử dụng THNCT như thế nào?” Để trả lời cho câu hỏi này, nghiên

cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

2 Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài

cơ thể

3 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và đánh giá kết quả ở một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung động mạch vành trái, bệnh thận giai đoạn 3-4

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu động mạch vành

Theo quan điểm về giải phẫu, hệ động mạch vành (ĐMV) được chia làm 2 bao gồm có động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái

(LCA) Còn quan điểm của các phẫu thuật viên thì hệ ĐMV chia làm 4 phần:

(1) thân chung động mạch vành trái (LM); (2) động mạch xuống trước trái

(LAD) và các nhánh chéo; (3) động mạch mũ trái (LCx) và các nhánh bờ tù;

(4) động mạch vành phải (RCA) và các nhánh xuống sau (PDA), sau bên

(PL) Các nhánh chia của LAD, LCx và RCA cũng rất quan trọng với các

phẫu thuật viên

Mặc dù động mạch vành phải không cấp máu cho phần lớn thành sau thất trái nhưng cũng cho số lượng nhánh nhiều hơn với kích thước lớn hơn

cho tim trái so với các nhánh của chính động mạch này cho tim phải Máu

cung cấp cho thành trước thất trái được chi phối bởi các nhánh chéo

(Diagonal) của LAD Phần bên của thành trước có các nhánh đầu tiên của cả

LAD và LCx Vách liên thất được nuôi bởi cung tròn bao quanh Cung này

được tạo bởi LAD ở phía trước và nhánh động mạch xuống sau (PDA) ở phía

sau

Sự thay đổi nguồn xuất phát của nhánh PDA thể hiện sự ưu thế của ĐMV phải hay ĐMV trái Động mạch vành trái được gọi là ưu thế khi PDA là

nhánh tận của động mạch này Động mạch vành trái chiếm ưu thế gặp ở

khoảng 10 tới 15% các quả tim khi PDA là một nhánh, thường là nhánh cuối

cùng của LCx Động mạch vành trái ưu thế gặp ở nam giới nhiều hơn nữ Xác

định ưu thế của ĐMV phải hay của ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn

thương của hệ ĐMV và để định hướng kế hoạch bắc cầu nối

1.1.1 Thân chung động mạch vành trái

Hình 1.1: Động mạch vành trái và

động mạch vành phải : xuất phát từ

động mạch chủ và đường đi ―Nguồn:

Kouchoukos (Cardiac Surgery),

2013‖ [83]

Hình 1.2: Nhánh xuống trước trái sau

chỗ chia từ thân chung động mạch vành trái ―Nguồn: Kouchoukos

(Cardiac Surgery), 2013‖ [83]

Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoang Valsalva trái kéo dài tới chỗ chia LAD và LCx Chiều dài bình thường của

LM là từ 10 tới 20 mm với khoảng dao động từ 0 tới 40 mm Động mạch này

đi ở giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái để tới rãnh nhĩ thất trái Một số trường hợp có thêm nhánh phụ xuất phát từ LM và đi song song với các nhánh chéo của LAD Nhánh này gọi là nhánh đầu tiên của LAD mà trước đây gọi là nhánh trung gian (Ramus intermedius) Hiếm khi (khoảng 1%) không có LM mà 2 động mạch LAD và LCx xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ với 2 lỗ riêng biệt

Thay đổi giải phẫu của LAD không thường gặp Khoảng 4% có 2 nhánh đi song song với nhau và có cùng kích thước Động mạch này có thể kết thúc trước khi tới mỏm hoặc kéo dài tới tận rãnh nhĩ thất sau

1.1.3 Nhánh động mạch mũ trái

Động mạch mũ trái (LCx) xuất phát vuông góc từ thân chung ĐMV trái, với vài xen-ti-mét đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái Động mạch nút nhĩ thất đôi khi xuất phát từ vài mi-li-mét đầu tiên của LCx Hiếm khi LCx kết thúc trước bờ tù Một nhánh lớn xuất phát từ LCx và đi vòng quanh nhĩ trái gần rãnh nhĩ thất được gọi là nhánh động mạch mũ nhĩ Các nhánh thất của LCx gọi là các nhánh bờ tù (OM) cung cấp máu cho bờ tù của tim và có khi đi trong cơ Thường thường, vị trí của các nhánh OM có thể được nhận ra trong khi mổ bởi sự thay đổi màu sắc (đỏ hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ

thành dưới của thất trái ở những trường hợp có ĐMV trái ưu thế hoặc hai bên cân bằng với ĐMV phải chỉ cho nhánh động mạch PDA Các nhánh cho thành dưới thất trái xuất phát từ LCx sẽ được gọi là nhánh bờ bên (PL) sau trái Khi động mạch vành trái ưu thế thì PDA được chia ra từ nhánh động mạch mũ trái (LCx) Các thay đổi giải phẫu chỗ xuất phát và chiều dài của LCx này cũng như số lượng và kích thước các nhánh động mạch bờ thường gặp

(Cardiac Surgery), 2013‖ [83]

Động mạch vành phải (RCA) thường là một động mạch lớn với đường

đi vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải Các nhánh cung cấp máu cho thành tự

do phía trước thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vòng cung vì RCA ở sâu trong rãnh nhĩ thất Cũng ở vùng này, các nhánh động mạch cho nhĩ phải trước và động mạch cho nút xoang được chia ra từ RCA Đi xa hơn, RCA cho các nhánh động mạch nhĩ phải bên Trong vùng bờ sắc của tim, có một nhánh với chiều dài ít thay đổi là nhánh động mạch bờ sắc đi tới mỏm tim Động

mạch RCA ở hầu hết các trường hợp đi qua điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất sau Động mạch RCA chia 2 nhánh tận cùng là động mạch PDA

và động mạch sau bên (PLA) Động mạch PDA đi xuống ở rãnh liên thất sau

và cho các nhánh vách, các nhánh cho thất phải và các nhánh cho thất trái Các thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp là ở trước khi tới chỗ giao giữa rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất Nhánh động mạch sau bên cho các nhánh

bờ để cung cấp máu cho thành dưới của thất trái trong hầu hết các trường hợp

mà RCA ưu thế

Thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp Động mạch vành phải có thể

có 2 nguồn xuất phát cùng từ xoang Valsalva vành phải Khoảng 10% các trường hợp, RCA chia nhánh vài mil-li-mét ngay sau lỗ xuất phát tạo thành 2 thân khác nhau với kích thước tương đương Trong một nửa các trường hợp động mạch cấp máu cho phễu thất phải được tách riêng từ xoang động mạch chủ và được gọi là nhánh động mạch phễu Nhánh động mạch nút xoang tách

ra từ 2 tới 3 cm đầu tiên của RCA Khoảng 10 tới 20% các trường hợp, nhánh động mạch bờ sắc đi qua bề mặt hoành của thất phải để tới phía trước của phần hoành vách liên thất và chia nhánh ở đây

Các nhánh động mạch vành cho các vùng đặc biệt của tim

Ưu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ LAD bởi 4 tới 6 nhánh vách lớn dài 70 tới 80 mm Ngược lại, các nhánh vách của PDA (ngoại trừ nhánh cho nút nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm Chúng cung cấp máu cho vùng nhỏ của vách liên thất gần rãnh liên thất sau và vùng của nút nhĩ thất Tuy nhiên, các nhánh vách từ PDA lại là nguồn cung cấp bàng hệ quan trọng Cho đến chỗ tận cùng, các nhánh vách từ cả LAD và PDA chạy dọc theo mặt bên phải của vách liên thất là nơi có áp lực thấp hơn mặt bên thất trái Khoảng 10% các trường hợp động mạch vành trái ưu thế, toàn bộ vách liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái

1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị

Bệnh động mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng cung-cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữa động mạch làm hẹp ≥ 50% của thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% các nhánh còn lại của hệ ĐMV

- Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn

ói, hoa mắt, xanh tái

 Theo AHA/ACC xác định CĐTN điển hình do bệnh mạch vành dựa trên các yếu tố sau

- Đau thắt ngực điển hình: Bao gồm ba yếu tố (1) Đau thắt và chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

 Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên

 Không phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên

Bệnh cảnh lâm sàng của CĐTN không ổn định biểu hiện với đau thắt ngực

xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ hoặc

ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được

1.2.2.2 Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng

1.2.2.2.1 Điện tâm đồ

Là một thăm dò cơ bản và sàng lọc trong bệnh mạch vành

Có tới > 60% số bệnh nhân đau

thắt ngực ổn định có điện tâm đồ

(ĐTĐ) bình thường Một số bệnh

nhân có sóng Q (chứng tỏ có

NMCT cũ), một số khác có ST

chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn

Điện tâm đồ còn giúp phát hiện

các tổn thương khác như phì đại

thất trái, Bloc nhánh, hội chứng

tiền kích thích

Điện tâm đồ trong cơn đau

có thể thấy sự thay đổi sóng T và

đoạn ST (ST chênh xuống, sóng

T âm) Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình

thường cũng không thể loại trừ

được chẩn đoán có bệnh tim

1.2.2.2.2 X-quang ngực thẳng

Thường không thay đổi nhiều ở các trường hợp bệnh nhân CĐTN ổn định Hình ảnh X-quang ngực thẳng giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử bị NMCT hoặc suy tim X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác

Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim Điện tâm đồ gắng sức có thể đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành (Hình 1.6)

Ngoài ra, ĐTĐ gắng sức giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT)

Điện tâm đồ gắng sức có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77% Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều [30],[59]

Hình 1.6: Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức

và trở về bình thường trên ECG sau đó được xác định có tổn thương hẹp thân chung trên phim chụp động mạch vành cản quang ―Nguồn: El-

Menyar (Curr Probl Cardiol), 2007‖ [59]

1.2.2.2.4 Siêu âm tim

Đánh giá chức năng co bóp của cơ tim và phát hiện các rối loạn vận động vùng giúp xác định bệnh mạch vành mạn Mức độ lan tỏa và độ nặng của các rối loạn chuyển động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọn lựa biện pháp điều trị thích hợp (Hình 1.7)

Siêu âm tim còn giúp khảo sát chức năng tâm trương thất trái, phát hiện thương tổn van tim đi kèm hoặc các thương tổn là hậu quả của NMCT: hở hai

lá, thông liên thất, phình vách thất…

Hình 1.7: Hình ảnh siêu âm ghi nhận

tổn thương sẹo nhồi máu cũ, rối loạn

vận động vùng và phình vách liên thất

―Nguồn: Chassot (Br J Anaesth), 2004‖

[42]

Hình 1.8: Siêu âm gắng sức ghi nhận

RLVĐ vùng tăng lên khi truyền

dobutamin ―Nguồn: Chassot (Br J

Anaesth), 2004‖ [42]

1.2.2.2.5 Siêu âm tim gắng sức

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương Dựa trên hình ảnh chuyển động vùng và mức độ dầy lên trong thì tâm thu của thành thất trái khi gắng sức Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) Độ nhạy và độ chuyên biệt tương đương với xạ hình tim Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ ở những trường hợp bệnh nhân béo phì hay có bệnh phổi tắc nghẽn ) (Hình 1.8) [129]

1.2.2.2.6 Chụp động mạch vành cản quang

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và chỉ định điều trị tái tuần hoàn

ĐMV ở bệnh nhân bệnh mạch vành

Chụp ĐMV cản quang giúp xác định vị trí tắc nghẽn, mức độ tổn thương của ĐMV, xem xét tuần hoàn bàng hệ và quan trọng là đánh giá tình trạng chất lượng của phần động mạch sau chỗ hẹp Phẫu thuật viên phải kết hợp việc đánh giá tất cả các nhánh ĐMV trong lúc phẫu thuật với hình ảnh chụp ĐMV để có quyết định tái thông mạch cho thích hợp

Hình 1.9: Chụp cản quang ĐMV phải

―Nguồn: Rosinberg (Sabiston & Spencer

Surgery of the Chest), 2010‖ [122]

Hình 1.10: Chụp cản quang ĐMV trái

―Nguồn: Rosinberg (Sabiston & Spencer

Surgery of the Chest), 2010‖ [122]

ĐMV khá cao (89 và 76%) Độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, Bloc nhánh trái, nữ giới [133]

Hình 1.11: Xạ hình tưới máu ghi nhận

vùng tưới máu thu nhỏ lại khi tim gắng

sức ―Nguồn: Swanton (Swanton's

Cardiology), 2008‖ [133]

Hình 1.12: MSCT ghi nhận tổn thương xơ vữa hẹp nặng lòng động mạch vành ―Nguồn:El-Menyar,

(Curr Probl Cardiol), 2007‖ [59]

kỹ thuật Bên cạnh đó, việc chụp MSCT chỉ cung cấp cho chúng ta thông tin

về hình ảnh giải phẫu chứ không thể thay thế việc đánh giá chức năng và mức

độ thiếu máu cơ tim cục bộ để có thể đưa ra quyết định lựa chọn kỹ thuật tái

tuần hoàn ĐMV một cách tối ưu

1.2.2.2.9 Chụp cộng hưởng từ tim

Cộng hưởng từ tim là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn được sử dụng để đánh giá bệnh mạch vành Hình ảnh cộng hưởng từ tim không những giúp thầy thuốc đánh về hình thái và chức năng tim mà còn cung cấp những thông tin về tình trạng thiếu máu cơ tim, NMCT nhằm mục đích đánh giá tình trạng sống còn cơ tim, dự đoán khả năng hồi phục sau tái tuần hoàn ĐMV

Việc chỉ định phương pháp điều trị nào phụ thuộc vào tình trạng bệnh

và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần

có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời

1.2.3.1 Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống (triệu chứng)

Các biện pháp chung được nhắc đến như: Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch (huyết áp, đường huyết, mỡ máu…); Tập thể dục đều đặn tùy theo khả năng gắng sức của từng người bệnh; Bỏ hút thuốc lá; Chế độ ăn giảm mỡ, mặn, đường…; Tránh căng thẳng…

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…), thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu (nhóm statin, dẫn chất fibrat, nicotinic acid…), dẫn chất nitrates, thuốc chẹn β giao cảm, thuốc chẹn dòng calci, thuốc ức chế men chuyển…là những nhóm thuốc đã được nghiên cứu mang lại hiệu quả cao trong điều trị nội khoa bệnh ĐMV

1.2.3.2 Can thiệp qua da nong đặt stent động mạch vành

Là kỹ thuật mang lại kết quả rất tốt cho các tổn thương đơn giản, đoạn hẹp ngắn Mặc dù đã có một vài nghiên cứu cho kết quả thành công với tổn thương tắc mạn tính và tổn thương đoạn gần của LAD cũng như của LM, tuy nhiên các hướng dẫn gần đây nhất của các hội chuyên khoa ACC/AHA và ESC [55],[70],[82],[145] đều thống nhất chỉ định can thiệp qua da nong-đặt stent động mạch vành (PCI) cho các trường hợp tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV, không ở vị trí LM và đoạn gần động mạch LAD

1.2.3.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Hình 1.13: Minh họa kỹ thuật bắc

cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và

SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới

OM ―Nguồn: Huffmyer ( Curr Opin

Anaesthesiol), 2011‖ [74]

Hình 1.14: Minh họa kỹ thuật bắc cầu

ĐM vành (nối RITA chữ Y vào LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA vào OM -> PDA)

―Nguồn: Huffmyer ( Curr Opin Anaesthesiol), 2011‖ [74])

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV là phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt

và lâu dài nhất, được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tổn thương hẹp ĐMV Phẫu thuật bắc cầu ĐMV có thể tái tuần hoàn toàn bộ hệ ĐMV tốt hơn

so với can thiệp qua da nong-đặt stent ĐMV, đặc biệt là những trường hợp hẹp nhiều nhánh, lan tỏa Kỹ thuật mổ có sử dụng THNCT đã được chứng minh mang lại kết quả vượt trội so với can thiệp qua da nong-đặt stent ĐMV qua các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên (RCT) được thực hiện vào những năm 1980 và gần đây nhất là nghiên cứu SYNTAX công bố kết quả năm 2009 một lần nữa củng cố cho nhận định này [125]

Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã được chứng minh mang lại những kết quả tốt, đặc biệt cho những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ phẫu

thuật cao Nhiều nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên so sánh kỹ thuật không sử dụng THNCT và có sử dụng THNCT đã được thực hiện và kết quả lâu dài cũng đã được công bố Kỹ thuật không sử dụng THNCT đã được công nhận mang lại kết quả tốt, đặc biệt là với nhóm người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao

1.3 Lịch sử phẫu thuật động mạch vành

Chúng ta ghi nhận 2 phát minh giúp PTBCĐMV phát triển là chụp ĐMV cản quang và chế tạo ra máy tim phổi nhân tạo hay còn gọi là hệ thống THNCT

Phát triển kỹ thuật chụp ĐMV của Mason Sones ở Cleveland Clinic vào năm 1957 đã mở ra cánh cửa cho việc điều trị hẹp ĐMV bằng cách tái tuần hoàn trực tiếp vào những nhánh bị hẹp dựa trên kết quả chụp

Gibbon chế tạo ra máy tim phổi nhân tạo hay còn được gọi là hệ thống THNCT và ứng dụng vào thực hành lâm sàng đầu tiên năm 1953 trong phẫu thuật điều trị các bệnh tim bẩm sinh Sử dụng THNCT và làm liệt tim vào mổ bắc cầu ĐMV được áp dụng muộn hơn với những trường hợp đầu tiên được thực hiện là vào thập niên 1960

Phẫu thuật viên người Nga là Kolesov được ghi nhận là người đầu tiên khâu nối thành công ĐMNT vào ĐMV năm 1964 Garrett và DeBakey ở Houston báo cáo kết quả theo dõi 7 năm một trường hợp PTBCĐMV bằng tĩnh mạch cũng được thực hiện từ 1964 Rene Favaloro và Donald B Effler thực hiện PTBCĐMV với các mạch máu ghép là động mạch hay tĩnh mạch tự thân và áp dụng một cách thường quy cho tất cả các trường hợp hẹp ĐMV Các tác giả này nghiên cứu loạt trường hợp lớn đầu tiên với mạch máu ghép bằng tĩnh mạch và kết quả được công bố vào năm 1968

1.3.1 Kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

Trước khi THNCT được áp dụng vào thực hành thì các phẫu thuật điều trị hẹp ĐMV đều được thực hiện trong khi tim vẫn còn đập Với kỹ thuật khâu nối trực tiếp vào ĐMV thì người đầu tiên được ghi nhận khâu nối thành công ĐMNT vào ĐMV là Kolesov Tác giả báo cáo thực hiện cho nhiều trường hợp vào năm 1967 và các trường hợp này cũng là các trường hợp PTBCĐMV không sử dụng THNCT

Những năm từ 1968 tới 1975, một số tác giả ở Bắc Mỹ đã có những cải tiến bước đầu về dụng cụ mổ khi thực hiện kỹ thuật không sử dụng THNCT Trapp và Bisarya ở Vancouver, Canada đã sử dụng bộ ống nối để duy trì tưới máu cho ĐMV khi thao tác khâu miệng nối xa (Hình 15) Bộ ống nối này có cannula đầu gần vào động mạch chủ ngực lên và cannula đầu xa để tưới máu

cả thuận chiều lẫn ngược chiều vào động mạch mạch vành ở vị trí mở ĐMV

để khâu miệng nối Năm 1975, Pierre Grondin ở Montreal, Canada giới thiệu dụng cụ đè vừa để cố định vùng cơ tim vừa để hạn chế máu chảy qua chỗ mở ĐMV trong quá trình thực hiện miệng nối (Hình 16)

Hình 1.15: Hệ thống nối của Trapp

cung cấp máu tạm thời cho động

mạch vành trong thời gian mở lòng

động mạch, khâu miệng nối đầu xa

―Nguồn: Cartier (Off Pump Coronary

Artery Bypass Surgery), 2005‖ [41]

Hình 1.16: Dụng cụ ép cố định vùng cơ tim của Pierre Grondin ―Nguồn: Cartier

(Off Pump Coronary Artery Bypass

Surgery), 2005‖ [41]

Thập niên 1970 và 1980, khi mổ bắc cầu ĐMV với THNCT và làm liệt tim đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn thì nhiều nhóm phẫu thuật tim vẫn tiếp tục thực hiện kỹ thuật không sử dụng THNCT với lý do kinh tế [31],[38] Các nhóm này báo cáo thực hiện cho những trường hợp lựa chọn có hẹp ĐMV ở 1 hoặc 2 nhánh và không tổn thương các nhánh thành sau bên Các cải tiến kỹ thuật tiếp tục hoàn thiện khả năng tiếp cận các nhánh ĐMV ở thành bên và thành dưới [32],[33],[39],[50],[54],[95],[109],[143]

Hình 1.17: Dụng cụ giữ mỏm tim để

đặt tư thế của Aboudjaouday ―Nguồn:

Cartier (Off Pump Coronary Artery

Bypass Surgery), 2005‖ [41]

Hình 1.18: Dụng cụ hút mỏm đặt tư

thế tim và dụng cụ hút cố định vùng cơ tim của Maquet

Nhiều tác giả khác đưa ra những ý tưởng về dụng cụ và các mũi chỉ khâu để nâng quả tim lên để bộc lộ và cố định vùng cơ tim Fayes Aboudjaouday ở Liban phát triển dụng cụ cố định vùng ĐMV cho thành trước

và thành bên và dụng cụ hút mỏm vào năm 1992 (Hình 1.17) Lima ở Brazil

mô tả sử dụng 4 mũi chỉ khâu ở màng ngoài tim phía sau tâm thất trái Begsland cải tiến các mũi chỉ treo màng ngoài tim này còn 1 mũi chỉ ở xoang chếch màng ngoài tim ở sau thất trái [33] Các cải tiến tiếp tục đã dần hoàn thiện dụng cụ cố định vùng cơ tim để cho phép các phẫu thuật viên có thể thực hiện được tái tuần hoàn toàn bộ cho cả tổn thương nhánh động mạch mũ trái (LCx)

Các thành công được công bố vào đầu những năm 1990 của các nhóm này đã khuyến khích các nghiên cứu thực hiện trở lại kỹ thuật không sử dụng THNCT ở các nước Châu Âu cũng như Bắc Mỹ

Các cải tiến kỹ thuật với dụng cụ hút bộc lộ và cố định vùng cơ tim, khâu treo màng ngoài tim để nâng quả tim lên và bộc lộ mạch vành cần tiếp cận, dụng cụ thổi làm sạch trường mổ, shunt trong lòng ĐMV…đã giúp hoàn

thiện kỹ thuật và các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát cũng như các phân tích gộp đã lần lượt cho các kết quả sớm, trung hạn và lâu dài có thể so sánh với kỹ thuật tiêu chuẩn

1.3.2 Các kỹ thuật khác

 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB): kỹ thuật không sử dụng THNCT được Benetti mô tả năm 1985 với cầu nối cho 1 vùng cơ tim (thường là ở thành trước) qua đường mở ngực trước-bên còn gọi là phẫu thuật mạch vành xâm lấn tối thiểu [31] Kỹ thuật sau đó được phát triển với sự hỗ trợ hình ảnh video, tuy nhiên vẫn còn hạn chế bởi đường tiếp cận thông qua đường mở ngực bên chỉ cho phép thực hiện được cầu nối cho 1 vùng cơ tim [46],[78],[108]

 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV hỗ trợ bằng robot: sử dụng robot vào phẫu thuật

và phẫu thuật tim được thực hiện từ những năm 1990 Robot đã được nghiên cứu sử dụng theo các hướng kết hợp với THNCT và liệt tim (TECAB – Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass) và không sử dụng THNCT (OP-TECAB – Off-Pump Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass) Tuy nhiên, việc sử dụng robot vào phẫu thuật mạch vành chưa phát triển vì cả lý do chi phí quá cao và khả năng huấn luyện để mở rộng triển khai [46],[78],[108]

 Kết hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và can thiệp qua da (Hybrid): kết hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu bắc cầu ĐMNT vào nhánh LAD với can thiệp qua da các nhánh ĐMV khác được nghiên cứu thực hiện nhằm mục đích hạn chế xâm lấn ở những trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao đã mang lại những kết quả tương đối tốt ở giai đoạn sớm và trung hạn Can thiệp qua da có thể được thực hiện đồng thời hoặc trước hay sau phẫu thuật Tuy

nhiên, các nghiên cứu về chi phí-hiệu quả cho thấy sự kết hợp này không

có lợi bằng phẫu thuật kinh điển [46],[78],[108]

1.4 Vấn đề khi mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

Các cải tiến về THNCT trong những năm 1970 và 1980 đã khích lệ các phẫu thuật viên trong việc thực hiện sửa chữa các tổn thương tim phức tạp Phẫu trường sạch máu và bất động nhờ sử dụng hệ thống THNCT đã cho phép các phẫu thuật viên tiếp cận được hầu hết các vị trí bên trong cũng như bên ngoài tim Tuy nhiên, máu tiếp xúc với bề mặt lạ của hệ thống THNCT gây ra hàng loạt các phản ứng có hại như kích hoạt hệ thống men trong huyết thanh, tạo ra các chất hoạt mạch và làm biến đổi các protein Các phản ứng viêm được khởi phát bởi THNCT lại gây ra một loạt các rối loạn về huyết học

và miễn dịch cũng như suy giảm chức năng các cơ quan do tái tưới máu mà chủ yếu xảy ra ở phổi, thận và hệ thống thần kinh [27],[36],[48],[49],[57],[80],[85],[110]

1.4.1 Ảnh hưởng tới chức năng đông chảy máu

Ảnh hưởng của THNCT lên chức năng đông chảy máu có thể dễ dàng nhận thấy với cục máu đông trên toàn bộ hệ thống ống và màng trao đổi khí nếu chúng ta không cho thuốc chống đông trước khi khởi động hệ thống THNCT Ngược lại, chống đông với heparin và duy trì ACT >400 sẽ khắc phục được tình trạng này Mặc dù có những cải tiến đáng kể về THNCT thì tỷ

lệ bệnh nhân gặp phải những vấn đề về chảy máu như phải mổ lại để cầm máu, phải truyền máu với số lượng nhiều vẫn rất cao Bề mặt không có nội mạc của hệ thống THNCT chính là lí do gây ra các rối loạn chức năng đông chảy máu này Bề mặt hệ thống THNCT kích hoạt tiểu cầu và khởi phát quá trình tạo ra các men tiêu protein làm tiêu các fibrinogen là thành phần quan trọng của quá trình đông máu Thông qua hoạt hoá phức hợp yếu tố XII-

kininogen-prekallikrein trọng lượng phân tử cao, con đường đông máu nội sinh tạo ra hầu hết các chất đông máu quan trọng trong quá trình hệ thống THNCT hoạt động Mặt khác, yếu tố mô ở vết thương trong quá trình mổ tim kích thích tạo ra thrombin thông qua con đường đông máu ngoại sinh Kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh được khởi phát bởi việc gắn yếu tố mô vào các yếu tố VII và VIIa Tiêu thụ và pha loãng máu làm giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong khi chạy THNCT Yếu tố XII giảm 70% sau khi chạy THNCT Tuy nhiên, do được giải phóng từ tiểu cầu và các tế bào nội mạc nên nồng độ yếu tố VIII và yếu tố Willebrand có xu hướng cao hơn trước khi chạy THNCT có thể tạo ra cục máu đông bởi sự dính của tiểu cầu vào bề mặt lớp nội mạc Các báo cáo cho thấy bệnh nhân có nồng độ yếu tố Willebrand < 1,2 U/ml thì dẽ bị chảy máu với số lượng nhiều

Tiêu Fibrinogen trong quá trình THNCT hoạt động được khởi phát bởi

sự kích hoạt tiếp xúc của yếu tố XII hay kallikrein, làm chuyển plasminogen thành plasmin hoặc bởi chất hoạt hoá plaminogen dạng mô giải phóng do sang chấn (stress) Kích hoạt con đường tiêu sợi huyết trong khi THNCT hoạt động thể hiện bởi sự gia tăng của các sản phẩn thoái hoá fibrin Sau khi ngừng hoạt động của THNCT thì tình trạng tiêu sợi huyết giảm xuống rất nhanh Vì vậy, tiêu sợi huyết hiếm khi là nguyên nhân tiếp tục gây chảy máu sau khi

mổ

Tuy nhiên, plasmin tạo ra trong quá trình THNCT hoạt động góp phần làm giảm số lượng và chức năng tiểu cầu Mặc dù THNCT hoạt hoá con đường đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết, chảy máu sau mổ được xác định liên quan tới các thay đổi về tiểu cầu khi chạy THNCT Kết dính tiểu cầu khởi phát bởi bề mặt không có nội mạc của hệ thống THNCT, cùng với pha loãng máu do dung dịch priming làm phá huỷ tiểu cầu nhiều tới mức 30 tới 50% Số lượng và cả chức năng của tiểu cầu cũng giảm Các yếu tố nội sinh và ngoại

sinh trong khi THNCT hoạt động làm thay đổi tình trạng chức năng của tiểu cầu Có nhiều yếu tố kích hoạt tiểu cầu trong khi THNCT hoạt động, trong số

đó có sự hình thành thrombin, bổ thể được kích hoạt, hạ thân nhiệt, epinephrine và serotonin Thêm vào đó, có sự thay đổi hình thái của màng tiểu cầu và sự suy yếu tạm thời của các glycoprotein cấu trúc tiểu cầu Kết quả cuối cùng của các thay đổi tiểu cầu trong quá trình chạy THNCT là làm tăng thời gian chảy máu sau khi mổ lên tới 4 tới 12 giờ

1.4.2 Đáp ứng viêm liên quan tới tuần hoàn ngoài cơ thể

Phẫu thuật tim với THNCT kích hoạt một hệ thống phức hợp các phản ứng viêm [27],[36],[48],[49],[57],[80],[85],[110],[142] Cơ chế các đáp ứng viêm do THNCT phức tạp và còn được nghiên cứu Cả thành phần dịch thể lẫn tế bào của hệ thống miễn dịnh tham gia kích hoạt, thúc đẩy và tăng mạnh các đáp ứng viêm Hoạt hoá bổ thể giải phóng ra C3a và C5a đóng vai trò quan trọng trong kích hoạt các đáp ứng viêm khi mổ với THNCT Giải phóng C3a và C5a kết hợp với kích hoạt kallikrein và các con đường đông máu lại kích hoạt hệ thống khuếch đại tạo ra các chất tiền viêm như interleukin (IL)-1-6 và -8 và yếu tố hoại tử u (TNF) Các chất trung gian này làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch ra ngoài tế bào và giảm tưới máu mô, làm tăng kết dính bạch cầu vào lớp nội mạc mạch máu cũng như là hoạt hoá bạch cầu Phản ứng viêm do THNCT có thể gây nên phù phổi làm giảm oxy máu, phù não gây ra những rối loạn chức năng thần kinh, giảm tưới máu thận gây suy thận cấp và phù cơ tim gây hội chứng giảm cung lượng tim

Cytokine được sinh ra bởi các monocyte và đại thực bào là những nội độc tố xuất hiện khi THNCT hoạt động Giảm tưới máu các tạng có thể làm tăng tính thấm thành mạch ở ruột tạo ra sự di chuyển của các vi khuẩn Nội độc tố có khả năng kích thích sự hoạt hoá của các tế bài nội mạc làm gia tăng

các phân tử kết dính và các yếu tố mô và hậu quả là gia tăng giải phóng cytokine

Nội độc tố trong máu cũng là nguyên nhân khởi phát hàng loạt các phản ứng viêm trong khi THNCT hoạt động Cremer so sánh 1 nhóm bệnh nhân có xuất hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) trong và sau mổ với 1 nhóm bệnh nhân có huyết động hoàn toàn bình thường Kết quả cho thấy mối liên quan giữa SIRS và nồng độ IL-6 trong máu

Tác động của phẫu thuật tim trên hệ thống miễn dịch rất sâu Chức năng của bạch cầu trung tính (neutrophil) bị phá vỡ Số lượng neutrophil phagocytosis giảm Giảm khả năng diệt vi khuẩn của đại thực bào Sau mổ, giảm tế bào lympho T được biết làm giới hạn IL-2 IL-2 rất quan trọng để chuyển dạng B lymphocytes thành các tế bào trong huyết thanh tiết ra kháng thể immunoglobulin cũng như là một chất hoạt hoá của T lymphocytes

Vì vậy toàn bộ khả năng miễn dịch đều giảm sau mổ, tạo ra sự mất cân bằng giữa hệ thống bảo vệ và nguy cơ nhiễm trùng THNCT và phẫu thuật tim có ảnh hưởng về sinh bệnh học quan trọng đối với hệ nội tiết Sang chấn

do phẫu thuật, hạ thân nhiệt, pha loãng máu và dòng máu không theo nhịp bóp của tim ―non-pulse flow‖ làm giải phóng các hormone sang chấn Các catecholamines được ghi nhận tăng lên từ 2 tới 10 lần khi mổ với THNCT Natri niệu tăng cao thấy được trong khi THNCT hoạt động kết hợp với sự tăng tiết sớm aldosterone, tiếp theo là sự gia tăng muộn của yếu tố kích thích bài tiết natri Nồng độ cortisol tăng từ từ và đạt đỉnh cao nhất vào ngày đầu tiên sau mổ