Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những trường hợp gãy khung chậu không vững bằng kh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU 4

1.1.1 Đặc điểm về hình thể 4

1.1.2 Hệ thống dây chằng 5

1.1.3 Chức năng khung chậu 7

1.1.4 Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông 7

1.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU 9

1.2.1 Cơ chế chấn thương 10

1.2.2 Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS 12

1.2.3 Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu 13

1.2.4 Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu 21

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 23

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 23

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 24

1.3.3 Điều trị gãy khung chậu 28

1.3.4 Điều trị phẫu thuật 31

1.3.5 Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu 45

2.2.3 Điều trị bệnh nhân gãy khung chậu không vững bằng cố định ngoài 46 2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 55

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63

3.1.1 Tuổi và giới 63

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 63

3.1.3 Thời điểm vào viện 63

3.1.4 Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước 64

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 64

3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu 64

3.2.2 Tổn thương kết hợp 67

3.2.3 Tình trạng sốc chấn thương 69

3.2.4 Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững 70

3.3 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 71

3.3.1 Lượng máu truyền 71

3.3.2 Thời điểm đặt khung cố định ngoài 73

3.3.3 Xử trí tổn thương kết hợp 74

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU 76

3.4.1 Kết quả gần 76

3.4.2 Kết quả xa 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 92

4.1.1 Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững 92

4.1.2 Tổn thương kết hợp một số cơ quan 96

4.1.3 Tỷ lệ sốc chấn thương, điểm ISS và vấn đề truyền máu 101

4.1.4 Ý nghĩa của điểm ISS trong tiên lượng và điều trị gãy khung chậu 104 4.2 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI 105

4.2.1 Xử trí của tuyến trước 105

4.2.2 Lựa chọn cố định ngoài 107

4.2.3 Thời điểm đặt khung cố định ngoài 111

4.2.4 Xử trí bệnh nhân đa chấn thương 112

4.2.5 Xử trí gãy hở khung chậu 113

4.2.6 Vị trí xuyên các đinh Schanz 114

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 116

4.3.1 Kết quả phục hồi giải phẫu 116

4.3.2 Kết quả liền xương 117

4.3.3 Kết quả phục hồi chức năng 118

4.3.4 Kết quả chung 119

4.3.5 Về tai biến, biến chứng 119

KẾT LUẬN 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 APC Antero-Posterior Compression (lực ép trước – sau)

3 CĐN Cố định ngoài

4 CM Combined Mechanism (cơ chế kết hợp)

5 CT-Scan Chụp cắt lớp vi tính

6 GCTT Gai chậu trước trên

7 GCTD Gai chậu trước dưới

8 GCST Gai chậu sau trên

9 GCSD Gai chậu sau dưới

10 ISS Injury Severity Score (điểm lượng giá mức độ nặng

của đa chấn thương)

11 LC Lateral Compression ( lực ép bên)

12 TNGT Tai nạn giao thông

13 VS Vertical Shear ( lực xé dọc)

15 (*) * Số thứ tự trong bảng danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG

2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu 57

2.2 Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed 59

2.3 Bảng điểm đánh giá kết quả chung 61

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94) 63

3.2 Nguyên nhân chấn thương (n = 94) 63

3.3 Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94) 64

3.4 Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94) 64

3.5 Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94) 65

3.6 Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94) 65

3.7 Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94) 66

3.8 Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94) 66

3.9 Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94) 67

3.10 Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94) 68

3.11 Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94) 69

3.12 Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94) 70

3.13 Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94) 70

3.14 So sánh mức độ nặng của BN với phân loại gãy (n = 94) 71

3.15 Liên quan lượng máu truyền và phân loại gãy (n=94) 71

3.16 Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS (n = 94) 72

3.17 Thời gian đặt khung cố định ngoài từ sau chấn thương (n=94) 73 3.18 Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94) 74

3.19 Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94) 76

3.20 Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94) 77

3.22 Tổng kê tai biến, biến chứng (n=94) 78

3.23 Tổng kê nhiễm khuẩn chân đinh (nđ = 376) 79

3.24 Thời gian mang khung CĐN ( n=94) 80

3.25 Phân bố BN theo thời gian kiểm tra kết quả xa (n=81) 81

3.27 Mức độ đau liên quan với phân loại gãy (n = 65) 82

3.28 Liên quan vị trí tổn thương cung chậu sau và điểm VAS (n=65) 82

3.29 Liên quan điểm VAS và di lệch còn lại cung chậu sau (n=65) 83

3.30 Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81) 84

3.31 Phân bố kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS (n=81) 84

3.32 Liên quan giữa điểm ISS và kết quả phục hồi chức năng (n=81) 85

3.33 Liên quan phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng (n = 81) 85

3.34 Liên quan phục hồi chức năng và tính chất gãy (n=81) 86

3.35 Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian (n=81) 87

3.36 Liên quan kết quả chung với phân loại gãy (n = 81) 88

3.37 Liên quan kết quả chung theo điểm ISS (n=81) 88

3.38 Liên quan giữa điểm ISS và kết quả chung (n=81) 89

3.39 Liên quan kết quả chung và tính chất gãy (n=81) 89

3.40 Phục hồi kết quả chung theo thời gian (n=81) 90

3.41 Liên quan kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung(n=81) 91

4.1 So sánh tỷ lệ BN có sốc và lượng máu truyền trung bình/1 BN 102

4.2 So sánh lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu 102

DANH MỤC HÌNH

1.1 Hình ảnh khung chậu 4

1.2 Hệ thống dây chằng của khung chậu 5

1.3 Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile 6

1.4 Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu 7

1.5 Giải phẫu cơ quan trong chậu hông 8

1.6 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu 9

1.7 Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu 11

1.8 Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu 14

1.9 Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990) 16

1.10 Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn 17

1.11 Gãy khung chậu không vững hoàn toàn 18

1.12 Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau 25

1.13 Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet 25

1.14 Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet 26

1.15 Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu 27

1.16 Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu 30

1.17 Điều trị gãy khung chậu theo Boehler 30

2.1 Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu 42

2.2 Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy 47

2.3 Vị trí xuyên đinh của cố định ngoài trong khung chậu 50

2.4 Hình ảnh bệnh nhân sau khi xuyên đinh khung chậu 51

2.5 Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh 52

2.6 Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân

và khung CĐN khung chậu trên mô hình 53

2.7 Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC 54

2.8 Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu 55

2.9 Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu 56

2.10 Thước đo VAS đánh giá mức độ đau 58

4.1 Đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu 106 4.2 Hình ảnh tai biến xuyên đinh vào khớp háng 120 4.3 Xuyên đinh ra ngoài bản xương cánh chậu 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Liên quan giữa lượng máu truyền và điểm ISS 73 3.2 Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian 87 3.3 Phục hồi kết quả chung theo thời gian 90

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37 trường hợp/100.000 dân/năm [106] Theo Failinger (1992), gãy khung chậu chiếm từ 1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện do nguyên nhân chấn thương Demetriades (2002) với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn thương chiếm đến >40% Theo một cách nhìn khác, như thống kê của Larry (1994), Ganssen (1996), Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007) [166] thì gãy khung chậu chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại tổn thương khung chậu Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau chấn thương sọ não [trích 41], [113], dao động từ 10-20% trong tổng số các gãy khung chậu [40] Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu

có thông báo tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50% Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu chiếm từ 3-5% trong tổng số các loại gãy xương [12], tuy nhiên chưa ghi nhận thống kê nào về tỷ lệ tử vong

Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông Theo thông báo của Majeed vào năm 1990 thì tỷ lệ do tai nạn giao thông chiếm 78,57%, theo Galois (2003) tỷ lệ này là 82% Tại Việt Nam, thống kê của Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004), tai nạn giao thông chiếm khoảng trên dưới 50%, trong khi theo Nguyễn Vĩnh Thống (1998), tỷ lệ do tai nạn giao thông lên tới 93,4% và Phạm Đăng Ninh (2010) là 82,85%

Gãy khung chậu luôn là một tổn thương nặng và phức tạp Sở dĩ kết quả điều trị tại các nước tiên tiến đã đạt được rất khả quan là nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, và sự phát triển các dụng cụ chuyên dụng cho điều trị loại gãy xương này Mặc dầu vậy, người ta cũng đánh giá rất cao về những hiểu biết rõ ràng hơn của tổn thương giải phẫu gãy khung chậu

Ở Việt nam, nghiên cứu về gãy khung chậu có chưa nhiều, tham khảo

y văn trong nước chưa thấy có thông báo nào về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu Trên thực tế thì tình trạng cấp cứu ban đầu nói chung, trong đó có gãy khung chậu còn nhiều bất cập Khả năng vận chuyển bệnh nhân, điều trị đa chấn thương và những gãy xương lớn còn chưa đồng đều, nhất là ở tuyến cơ sở Đây cũng là nguyên nhân căn bản làm cho chất lượng điều trị chấn thương chưa được tốt Với đa số gãy khung chậu vẫn được điều trị một cách thụ động, người bệnh được đặt nằm bất động trong thời gian năm sáu tuần, người thầy thuốc tập trung điều trị chống sốc và các rối loạn biến chứng nếu có

Một số trường hợp gãy không vững được điều trị bằng cách kết hợp giữa kéo liên tục hoặc nằm võng treo để ép và cố định khung chậu Phương pháp này chỉ thích hợp với nhóm bệnh nhân có tổn thương nhẹ, gãy từng phần khung chậu đơn thuần; với các trường hợp gãy không vững, tổn thương kết hợp nhiều

cơ quan thì bộc lộ nhiều hạn chế Xu hướng kết xương bên trong được nhiều nước tiên tiến chỉ định trong gãy khung chậu không vững, đặc biệt là gãy có kèm theo gãy ổ cối, kết quả thu được khá khả quan Tuy nhiên, đây là một can thiệp lớn, như thế chỉ có thể chỉ định cho các trường hợp khi mà tình trạng toàn thân đã ổn định, gãy kín và phải tiến hành sớm mới có thể nắn chỉnh được ổ gãy, trong khi tổng trạng bệnh nhân còn yếu do chấn thương lớn và tổn thương kết hợp các cơ quan khác, vì vậy cần phải cân nhắc cẩn trọng khi đặt chỉ định

Sử dụng khung cố định ngoài đối với gãy khung chậu là giải pháp đơn giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên khoa Nhiều tác giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm, đạt tương đối vững chắc sẽ phát huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên giúp phòng và chống sốc rất hiệu quả Khi ổ gãy đã được cố định, người bệnh có thể tập vận động sớm, tạo điều kiện thuận lợi để chăm sóc các vết thương, nhất là vết thương phần mềm

có điều kiện mau chóng phục hồi

Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, loại khung dạng tứ giác phía trước Với đường hướng này, khung chậu được nắn chỉnh phục hồi về hình thể giải phẫu và ổ gãy được cố định tương đối vững chắc Cùng với việc triển khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định về các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ngày càng tốt hơn Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài” nhằm hai mục tiêu:

1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững

2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung

cố định ngoài và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU

1.1.1 Đặc điểm về hình thể

Theo Đỗ Xuân Hợp (1976) [6], Nguyễn Quang Quyền (1988) [15], Busick (2004) [38], khung chậu được cấu trúc từ những xương dẹt lớn nhất của cơ thể, hình vòng đai tròn khép kín, đó là sự kết nối của ba xương, xương cùng ở phía sau và hai xương chậu ở hai bên, các xương tiếp nối với nhau bởi khớp mu ở phía trước, khớp cùng chậu hai bên ở phía sau Xương cùng tiếp khớp với đốt sống L5 ở phía trên và phía dưới nối tiếp với xương cụt

Hình 1.1 Hình ảnh khung chậu

* Nguồn: theo Busick N (2004)[38]

Riêng xương chậu lại có cấu trúc từ ba xương riêng biệt là xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi Ba xương này tiếp khớp với nhau tại ổ cối nằm ở mặt ngoài khung chậu Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương dày nhất, đây là vị trí thường để xuyên đinh đặt CĐN

Mặt trong khung chậu có eo chậu Eo chậu chia chậu hông thành hai phần là chậu hông lớn phía trên và chậu hông bé phía dưới, toàn bộ chậu hông chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng

Các xương cấu tạo nên khung chậu là những xương xốp lớn, gây chảy nhiều máu khi gãy là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sốc chấn thương Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, lượng máu mất khi gãy khung chậu trung bình 1-3 lít [37] Để cầm máu tạm thời, hạn chế lượng máu mất cần phải ép các mặt gãy xương với nhau sớm [10], [25] Tuy nhiên, là xương xốp nên thời gian liền xương nhanh hơn, cũng vì thế nếu muốn nắn chỉnh được các di lệch thì phải nắn chỉnh càng sớm càng tốt Theo Mears (1986) [96], Nguyễn Vĩnh Thống (2001, 2009) [17], [20] và Qureshi (2005) [115], thời điểm nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương Sau một tuần, tại ổ gãy đã bắt đầu hình thành can xương nên nắn chỉnh bắt đầu khó hơn, sau từ 3 đến 6 tuần thì nắn chỉnh là cực kỳ khó

1.1.2 Hệ thống dây chằng

Theo một số tác giả như Busick (2004) [38], Mear (1988) [96] và Tile (1984, 2003) [147], [150], hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc biệt quan trọng, liên kết các xương với nhau, tạo nên độ vững cho khung chậu Hệ thống này bao gồm các dây chằng phía sau và phía trước:

Hình 1.2 Hệ thống dây chằng của khung chậu.

1- Dây chằng chậu thắt lưng; 2- Dây chằng cùng chậu sau; 3- Dây chằng cùng ụ ngồi; 4- Dây chằng cùng chậu trước; 5- Dây chằng cùng gai hông

* Nguồn: theo Busick N (2004) [38]

* Hệ thống dây chằng phía sau

- Các dây chằng khớp cùng chậu gồm 3 dây chằng lớn và chắc chắn nhất cơ thể: dây chằng liên xương cùng chậu, dây chằng cùng chậu sau và dây chằng cùng chậu trước

- Các dây chằng ngoài khớp gồm 3 dây mỗi bên khung chậu: dây chằng cùng ụ ngồi, dây chằng cùng gai hông và dây chằng thắt lưng-chậu

Hình 1.3 Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile

* Nguồn: theo Tile M (2003) [150]

Ngoài ra, ở phía sau khớp cùng chậu còn có dây chằng thắt lưng cùng ngoài và dải cân sau, làm tăng thêm độ vững chắc Tile mô tả cấu trúc khớp cùng chậu giống như cây cầu treo với hai trụ cột là hai gai chậu sau trên, các dây chằng như là hệ thống dây treo cầu và xương cùng chính là thân cầu

* Hệ thống dây chằng phía trước

Ở phía trước có dây chằng liên mu là các sợi nối hai xương mu với nhau

* Vai trò của hệ thống dây chằng

Dây chằng là thành phần chủ yếu giữ các xương của khung chậu gắn kết lại với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu

Khi khung chậu bị gãy, do các dây chằng bị tổn thương một phần hoặc hoàn toàn chính là nguyên nhân làm cho các mảnh gãy bị di lệch và khung chậu trở nên mất vững Hình ảnh khung chậu gãy có di lệch đồng thời cho thấy hệ thống dây chằng đã bị tổn thương

1.1.3 Chức năng khung chậu

Khung chậu có ba chức năng quan trọng

Hình 1.4 Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu

* Nguồn: theo Busick N (2004) [38]

- Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi dưới khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi

- Khung chậu là điểm bám cho các cơ vận động chi dưới

- Tạo thành chậu hông, chứa các cơ quan trong ổ bụng là đoạn cuối ống tiêu hoá và các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục

1.1.4 Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông

* Hệ tiết niệu, sinh dục

- Bàng quang: nằm trong chậu hông bé, sát phía sau xương mu nên dễ

bị tổn thương khi có lực chấn thương đập trực tiếp từ phía trước, hoặc trong trường hợp gãy khung chậu có di lệch kiểu xé dọc

- Niệu đạo của nam giới dài khoảng 14-18 cm, gồm 3 đoạn, phần niệu đạo màng rất dễ bị tổn thương khi gãy khung chậu có di lệch Niệu đạo của nữ ngắn hơn nên ít bị tổn thương

- Cơ quan sinh dục nữ bao gồm âm đạo, cổ tử cung và tử cung, nằm chen giữa bàng quang phía trước và trực tràng phía sau Âm đạo có thể bị rách khi gãy khung chậu có di lệch, gây ra gãy hở khung chậu Pavelka T [108]

và Tile M [150] đều khuyến cáo, trên lâm sàng có thể gặp các trường hợp gãy

hở khung chậu do đầu xương gãy chọc thủng thành âm đạo Khi khám BN nữ

có gãy khung chậu, bắt buộc phải kiểm tra âm đạo xem có vết rách âm đạo

hoặc mảnh xương gãy hay không? Qua đó xác định thái độ điều trị để dự phòng nguy cơ nhiễm khuẩn

* Đường tiêu hoá dưới

Nicodemo A [99] và Tile M [150] lưu ý, đoạn cuối ống tiêu hoá gồm trực tràng và hậu môn nằm trong chậu hông, phía trước xương cùng và xương cụt, đây là cơ quan dễ bị tổn thương khi khung chậu gãy có di lệch Giống như âm đạo của nữ giới, trực tràng rất dễ bị tổn thương, do ô nhiễm phân nên nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao Chính vì thế, khi khám gãy khung chậu không được bỏ qua thủ thuật thăm khám trực tràng

Hình 1.5 Giải phẫu cơ quan trong chậu hông

a - Chậu hông nam giới b - Chậu hông nữ giới

* Nguồn: theo Busick N (2004) [38]

* Mạch máu vùng chậu hông

Nguồn cấp máu cho khung chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm:

- Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng

- Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới

- Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông

Theo Papadopoulos I [105], các nhánh của động mạch chậu trong (đặc biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu hông nằm ngay sát xương,

dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch (Hình 1.6)

* Thần kinh vùng chậu hông

Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh là đám rối thắt lưng cùng và đám rối mặt trước xương cụt

- Đám rối thần kinh thắt lưng cùng, chủ yếu được hình thành từ các rễ

từ L4 đến S4, chia thành 2 nhóm dây chính: các nhánh đi ra từ rễ của đám rối, chủ yếu là nhánh cơ và các nhánh đi qua khuyết ngồi lớn có thần kinh ngồi (hông to)

Hình 1.6 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu

* Nguồn: theo Busick N (2004) [38]

Theo Papadopoulos I [105] và Tile M [150], tổn thương các rễ thần kinh hay gặp khi gãy xương cùng dọc theo vùng lỗ liên hợp Tổn thương thần kinh hông to có thể gặp trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối Khi thực hiện kỹ thuật xuyên đinh đặt CĐN khung chậu có thể gây ra tổn thương thần kinh đùi bì ngoài tại vị trí phía dưới gai chậu trước trên

- Đám rối thần kinh trước xương cụt được hình thành từ các rễ thần kinh sống S5 - C1, chi phối cảm giác cho vùng quanh xương cụt

1.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU

Đa số các tác giả trong và ngoài nước như Graf K [61], Tile M [150], Trần Đình Chiến [3], Ngô Bảo Khang [7], Nguyễn Vĩnh Thống [19]… đều thống nhất, gãy khung chậu được phân chia thành các loại:

- Gãy hở và gãy kín khung chậu

- Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững

Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương cánh chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt…

Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu Hiện nay các tác giả đều thống nhất xếp gãy ổ cối thành một loại riêng

1.2.1 Cơ chế chấn thương

Đứng trước một BN gãy khung chậu cần phải xem xét lực chấn thương tác động theo cơ chế nào, từ đó chú ý tới tổn thương kết hợp các cơ quan khác Khi lực chấn thương tác động theo các hướng khác nhau sẽ gây ra các dạng gãy khác nhau

Pennal (1961) [109], qua nghiên cứu tổng kết cơ chế chấn thương và các thương tổn trên lâm sàng, hình ảnh XQ của 359 BN gãy khung chậu, đã phân tích cơ chế chấn thương và qua đó đề xuất bảng phân loại gãy khung chậu của mình Theo ông, lực chấn thương gây ra gãy khung chậu được phân tích gồm 3 loại chính:

* Lực ép trước - sau (APC - Antero-Posterior Compression)

Lực ép trước - sau, hay lực xoay ngoài, hay kiểu mở quyển sách là lực chấn thương tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc vào gai chậu trước trên hay cánh chậu, làm xoay ngoài nửa khung chậu hoặc một bên hoặc cả hai bên

Tile (1984, 2003) [147], [150] bổ sung thêm cơ chế lực tác động vào 2 gai chậu sau trên hoặc lực xoay ngoài gián tiếp qua hai xương đùi

Các loại lực chấn thương trên, khi tác động vào khung chậu đều làm khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước gãy ở một bên hoặc cả hai bên và làm cho nửa khung chậu xoay lật ra ngoài (kiểu mở quyển sách)

* Lực ép bên (LC- Lateral Compression )

Penal G [109] và Tile M [150] phân tích lực ép bên, hay lực khép quyển sách là lực chấn thương tác động trực tiếp vào mào chậu và cánh chậu,

cung chậu sau bị tổn thương, thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp, vùng yếu nhất của xương cùng hoặc tổn thương khớp cùng chậu Tổn thương cung chậu trước: gãy xương mu một ngành hoặc cả hai ngành (ngồi mu và chậu mu) ở một bên hoặc cả hai bên

Lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi, qua khớp

hông có thể gây vỡ ổ cối kèm theo gãy khung chậu

* Lực xé dọc (VS: Vertical Shear)

Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khớp cùng chậu Thường gặp do BN ngã từ trên cao, chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân, lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra đứt toàn bộ dây chằng bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay gãy cánh xương cùng, làm nửa khung chậu di lệch lên trên, khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc

Các chấn thương khung chậu thường có sự kết hợp của nhiều loại cơ chế khác nhau tác động và gây ra các loại di lệch khác nhau, nhưng thường gặp là sự kết hợp giữa di lệch ra sau của khung chậu với di lệch xoay ở các mức khác nhau Ngoài ra, các yếu tố khác như: cường độ lực chấn thương, mức độ thưa loãng xương… cũng góp phần quan trọng ảnh hưởng đến mức

độ nặng của BN

Hình 1.7 Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu

* Nguồn: theo Tile M (2003) [150]

1.2.2 Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS

Một số tác giả trong nước Nguyễn Trường Giang [2], [5], Nguyễn Công Minh [9], [25] đã áp dụng lượng giá mức độ nặng của BN đa chấn thương bằng thang điểm ISS để đánh giá độ nặng của chấn thương, đây là điểm tính được qua lượng giá độ nặng tổn thương của mỗi vùng trong cơ thể

từ thang điểm chấn thương rút gọn AIS (Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội an toàn giao thông Mỹ (Association for the Advancement of Automotive Medicine - AAAM)

* Phân vùng tính điểm

Toàn bộ cơ thể được chia thành 6 vùng: (i) Sọ não; (ii) Lồng ngực;

(iii) Hàm mặt cổ; (iv) Bụng và các tạng trong ổ bụng; (v) Khung chậu và các chi; (vi) Da và mô dưới da

* Phương pháp tính điểm AIS

Mỗi vùng được tính điểm theo mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng bằng thang điểm từ 1-6 điểm: 1 điểm cho các tổn thương nhỏ và 6 điểm cho những BN tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng, chết trước khi nhập viện

* Phương pháp tính điểm ISS

Chọn tối đa 3 vùng có tổn thương nặng nhất (số điểm cao nhất), mỗi điểm được bình phương, tổng của 3 bình phương đó cho ta số điểm ISS

ISS = A2 + B2 + C2 (A, B, C là điểm AIS của một vùng cơ thể) Điểm ISS có giá trị từ 1 – 75 điểm (1 điểm ISS = 12 là tổn thương nhẹ ở một vùng; 75 điểm là tổn thương nguy kịch 3 vùng ISS= 52 + 52 + 52)

Chỉ cần một vùng cơ thể có điểm AIS = 6 lập tức BN này sẽ có điểm ISS = 75 điểm, mức độ nặng nhất

BN đa chấn thương có điểm ISS ≥ 18 Với những gãy khung chậu hay gặp tổn thương kết hợp cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thương Điểm ISS đáp ứng được yêu cầu, đánh giá

mức độ nặng của một BN, hay một nhóm BN có chấn thương, hoặc so sánh mức độ nặng của nhóm này với một hay nhiều nhóm khác

1.2.3 Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu

* Tổn thương khung chậu

Theo Tile (1984, 2003) [147, 150], từ trước những năm 70 thế kỷ XX, vấn đề đánh giá tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu ít được quan tâm tìm hiểu vì đa số BN gãy khung chậu, dù có di lệch nhiều đều áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn, rất ít trường hợp được điều trị ngoại khoa và các nghiên cứu tổn thương giải phẫu gãy khung chậu trên tử thi một cách cơ bản, chi tiết chưa nhiều

- Malgaigne (1859), mô tả một loại gãy trong đó có gãy cung chậu trước (gãy ngành ngồi mu và ngành chậu mu) và gãy cung chậu sau (gãy dọc xương cánh chậu hoặc sai khớp cùng chậu), 1/2 khung chậu di lệch lên trên

do các cơ co kéo [trích 96] Từ sau năm 1980, bắt đầu có các nghiên cứu cơ bản về tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu Cùng với sự phát triển của phẫu thuật kết xương bên trong để điều trị gãy khung chậu, những hiểu biết về tổn thương giải phẫu loại gãy này ngày càng rõ ràng hơn

- Bucholz (1981) [36], phẫu tích 47 tử thi có gãy khung chậu, tác giả nêu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu, trong đó tổn thương cung chậu sau bao gồm: sai khớp cùng chậu 19 trường hợp, gãy cánh xương cùng 6, gãy xương cánh chậu 1, tổn thương kết hợp 1 trường hợp; Tổn thương cung chậu trước bao gồm: gãy xương mu hai bên 12 trường hợp, gãy xương

mu một bên 8, doãng khớp mu 6 và tổn thương kết hợp 4 trường hợp

Tác giả cho rằng, vị trí chính xác của tổn thương trên khung chậu không quan trọng bằng đánh giá được mức độ vững của khung chậu

Năm 1990, Young và Burgess đã nghiên cứu 210 trường hợp gãy khung chậu (162 gãy khung chậu và 48 gãy ổ cối), tổn thương giải phẫu của các trường hợp gãy khung chậu được đánh giá bằng chụp phim XQ 3 tư thế

(khung chậu thẳng, Inlet, Outlet), tác giả đề xuất bảng phân loại theo cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu và đánh giá độ vững của khung chậu, gồm 4 loại (LC: 106 BN- 65,4%; APC: 25 BN – 15,4%; VS: 9 BN- 5,6%; CM: 11 BN- 6,8% và gãy xương cánh chậu đơn thuần 11 BN- 6,8% ) qua đó giúp tiên lượng các biến chứng và xác định chiến thuật điều trị với từng loại gãy khác nhau

* Phân loại gãy khung chậu

Để đáp ứng yêu cầu điều trị và thống nhất phương pháp đánh giá tình trạng tổn thương xương khung chậu khi tiến hành nghiên cứu, nhiều tác giả đã

đề xuất các bảng phân loại gãy khung chậu khác nhau Có thể nêu ra một số bảng phân loại đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới qua từng giai đoạn như:

- Bảng phân loại theo Letournel và Judet (1961)

Hình 1.8 Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu

* Nguồn: theo Starr A.J (2006)[136]

Dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu, tác giả phân thành 5 vùng: gãy dọc cung trước, gãy ngang cánh chậu, gãy xương cùng, doãng hoàn toàn khớp mu, sai khớp cùng chậu hoàn toàn [trích 141]

- Bảng phân loại của Pennal (1961) [109]

Qua 25 năm nghiên cứu về chấn thương khung chậu, Pennal đã đề xuất bảng phân loại dựa vào hướng vecter lực chấn thương và độ vững của khung chậu Gãy khung chậu chia thành 4 nhóm:

+ Nhóm I: gãy khung chậu dạng lực ép trước sau (APC)

+ Nhóm II: gãy khung chậu dạng lực ép bên (LC)

II A: gãy dạng LC một bên;

II B: gãy dạng LC hai bên (kiểu quai xách);

II C: gãy dạng LC, cung chậu trước gãy 4 ngành xương mu (ngành ngồi mu và chậu mu cả 2 bên), cung chậu sau tổn thương một bên;

II D: gãy dạng LC, cung chậu trước tổn thương kết hợp gãy xương sai khớp mu, cung chậu sau gãy một bên

+ Nhóm III: gãy khung chậu dạng VS (lực xé dọc)

- Bảng phân loại của Tile (1996) [148]

Dựa trên bảng phân loại của Pennal, tác giả bổ sung thêm hình ảnh XQ các loại gãy, qua đó đánh giá được độ vững của khung chậu

+ Nhóm A: gãy khung chậu vững A1: gãy từng phần khung chậu, không mất liên tục vòng đai chậu;

A2: gãy mất liên tục đai vòng chậu, khung chậu vững, không di lệch hoặc

di lệch không đáng kể;

A3: gãy dọc cánh xương cùng

+ Nhóm B: gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc)

B1: gãy khung chậu kiểu mở quyển sách (hay APC);

B2: gãy khung chậu kiểu gấp quyển sách (hay LC);

B3: gãy khung chậu loại LC cả hai bên (kiểu quai xách)

+ Nhóm C: gãy khung chậu không vững hoàn toàn (không vững cả chiều xoay và chiều dọc)

C1: gãy không vững cả chiều xoay và chiều dọc một bên (kiểu gãy Malgaigne hay Voillermier);

C2: gãy một bên kiểu C1, bên đối diện gãy kiểu nhóm B (C1 + B); C3: gãy khung chậu cả hai bên kiểu C1 (C1 + C1)

Bảng phân loại trên đánh giá được các tổn thương giải phẫu của khung chậu, nêu lên được cơ chế chấn thương, đánh giá được chi tiết các thương tổn trong từng nhóm, nhưng phức tạp, khó ứng dụng trong thực tế lâm sàng

- Bảng phân loại của Young và Burgess (1990) [1], [35]

Dựa vào cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu và độ vững của khung chậu, tác giả phân chia gãy khung chậu làm 4 loại:

Hình 1.9 Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990)

* Nguồn: theo Tile M (2003) [trích 150]

+ Loại gãy LC (Lateral Compression): gãy do lực ép bên, 1/2 khung

chậu thường di lệch xoay trong

LC I: gãy dọc cung chậu trước và gãy lún cánh xương cùng cùng bên; LC II: gãy dọc cung chậu trước và gãy cung chậu sau tại vị trí: xương cánh chậu, hoặc cánh xương cùng, hoặc sai khớp cùng chậu;

LC III: gãy LC I hoặc LC II một bên, bên đối diện gãy loại APC, hoặc

cả hai bên cùng gãy LC (kiểu quai xách)

+ Loại gãy APC (Antero-Posterior Compression): gãy do lực ép trước -

sau, 1/2 khung chậu thường di lệch xoay ngoài

APC I: doãng khớp mu, hoặc gãy dọc cung chậu trước, di lệch giãn cách < 2,5 cm, rách một phần dây chằng cùng chậu trước, doãng nhẹ khớp cùng chậu;

APC II: doãng khớp mu hoặc gãy dọc cung chậu trước, di lệch giãn cách > 2,5 cm, doãng rộng khớp cùng chậu, đứt các dây chằng: cùng - chậu trước, cùng - gai hông và cùng ụ ngồi, dây chằng cùng - chậu sau tổn thương không hoàn toàn;

APC III: doãng khớp mu hoặc gãy dọc cung chậu trước, giãn cách rộng, đứt hoàn toàn các dây chằng: khớp cùng chậu cả phía trước và phía sau, dây chằng cùng-gai hông và cùng- ụ ngồi, nhưng không có di lệch theo chiều dọc

+ Loại gãy VS (Vertical Shear): gãy khung chậu không vững cả chiều

xoay và chiều dọc Gãy xương hoặc sai khớp dọc cả cung chậu trước và sau tại một bên khung chậu, cung chậu sau thường gặp sai khớp cùng chậu, ít gặp hơn các gãy dọc cánh xương cùng hoặc gãy xương cánh chậu

+ Loại gãy CM (Combined Mechanism): là nhóm gãy phức tạp cả 2 bên

khung chậu: một bên gãy kiểu VS, bên đối diện có thể gãy kiểu LC hoặc APC hoặc VS

* Tình trạng không vững của khung chậu

Theo Tile M (2003) [150] và Coll P (2008) [43], gãy khung chậu được chia thành hai nhóm là gãy khung chậu vững và không vững Đánh giá được độ vững hay không vững giúp cho thầy thuốc tiên lượng mức độ nặng của thương tổn và đưa ra chiến thuật điều trị thích hợp Gãy khung chậu không vững phải có tổn thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất cả 2 cung chậu trước

và sau, làm mất độ vững chắc của khung chậu

Hình 1.10 Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (chiều xoay)

* Nguồn: theo Smith WR (2007) [132]

Hình 1.11 Gãy khung chậu không vững hoàn toàn (chiều xoay và chiều dọc)

* Nguồn: theo Smith WR (2007) [132]

Young và Burgess (1990) [35], Tile (1996, 1999, 2003) [148], [149], [150] và các tác giả hiện nay đều thống nhất quan điểm: gãy khung chậu không vững là gãy khung chậu có gãy xương hoặc sai khớp (doãng khớp

mu, sai khớp cùng chậu) ở cả cung chậu trước và sau, làm một bên hoặc cả hai bên khung chậu biến dạng, di lệch theo chiều xoay hoặc theo cả chiều xoay và chiều dọc

- Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc): loại gãy xoay ngoài (APC) và loại gãy xoay trong (LC)

- Gãy khung chậu không vững hoàn toàn (không vững cả chiều xoay và chiều dọc): gãy một bên khung chậu (VS hay Malgaigne hoặc Voillermier), hoặc gãy cả hai bên (CM)

* Chảy máu trong gãy khung chậu

Tất cả xương của khung chậu đều là xương xốp nên khi gãy sẽ chảy nhiều máu, nhất là gãy ở nhiều vị trí, có di lệch và nhất các trường hợp có tổn thương mạch máu trong chậu hông

Theo Tile M (1996) [148], Lai C (2008) [79], nguyên nhân chảy máu trong gãy khung chậu bắt nguồn từ ba vị trí:

- Chảy máu từ bề mặt của ổ gãy xương

- Chảy máu do tổn thương các đám rối tĩnh mạch nhỏ xung quanh ổ gãy xương và sau phúc mạc

- Chảy máu do tổn thương mạch máu lớn, chủ yếu là các nhánh của động mạch chậu trong

Khoảng 80% lượng máu mất trong gãy khung chậu do chảy máu từ bề mặt ổ gãy và các đám rối tĩnh mạch nhỏ Dyer (2006) [52] tổng hợp các nghiên cứu về giải phẫu bệnh của chảy máu trong gãy khung chậu, đặc biệt là công trình của Slatis và Huittinen [130, 131] đã nghiên cứu 27 tử thi gãy khung chậu bằng phương pháp chụp XQ khung chậu, chụp động mạch cản quang sau đó phẫu tích để xác định các vị trí rò rỉ thuốc Tác giả nhận thấy, thuốc cản quang rò rỉ quanh ổ tổn thương là 23/27 tử thi, tất cả đều ở vùng cung chậu sau, chảy máu ở một bên khung chậu gặp 17 trường hợp, hai bên 6 trường hợp và 15 trường hợp có từ 2 điểm chảy máu trở lên Qua nghiên cứu này tác giả đã rút ra 3 nhận xét quan trọng:

- Tổn thương thực tế của xương và các mạch máu luôn lớn hơn kết quả thấy được trên XQ

- Nguồn chảy máu nhiều nhất trong gãy khung chậu là từ ổ gãy xương cùng tại vị trí cung chậu sau, mặc dù có thể đường gãy chỉ là rất nhỏ [80]

- Tổn thương các động mạch lớn tỷ lệ gặp ít, chỉ 3/17 trường hợp

Tác giả đã kết luận, nắn chỉnh phục hồi đúng vị trí giải phẫu các di lệch tại ổ gãy xương là biện pháp tối ưu giúp kiểm soát các mất máu nghiêm trọng trong gãy khung chậu

Đến nay, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, lượng máu mất nhiều hay ít có liên quan tới các loại gãy làm tăng thể tích chậu hông, ví dụ như kiểu APC, VS hay CM [74] Theo Young and Burgess (1990) [35], Moss

(1996) [98], Phạm Đăng Ninh (2008) [23] đều có chung nhận xét, trong 4 loại gãy khung chậu, loại APC có tình trạng toàn thân nặng nhất, tỷ lệ sốc cao, tổng điểm ISS cao hơn và lượng máu truyền bổ sung trong điều trị thường phải nhiều hơn Theo Moss, khi khớp mu doãng rộng thêm 1cm thì thể tích chậu hông bé sẽ tăng thêm 4,6%, khi khớp cùng chậu di lệch 1cm thể tích này

sẽ tăng thêm 3,1% [98] Baque (2005) [32], cũng có nhận xét tương tự, khi khớp mu di lệch doãng rộng 5cm thể tích khung chậu sẽ tăng thêm 20,8% Theo Guthrie (2010)[64], dự đoán khả năng BN đã mất máu nhiều khi tại phòng cấp cứu có Hematocrite ≤ 30%, tần số mạch 130 lần/phút, thường thấy khung chậu gãy có di lệch vòng bịt và khớp mu doãng rộng

Poka (1989) [112], Pfeifer (2011) [111] khi cấp cứu các trường hợp gãy khung chậu có sốc chấn thương, ngay từ đầu phải đặc biệt chú ý tìm và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các cơ quan khác ở bụng, ngực, mạch máu lớn

để ưu tiên xử trí kịp thời cứu sống tính mạng BN

* Gãy hở khung chậu

Gãy hở khung chậu chiếm từ 2-4% tổng số các loại gãy khung chậu Đây là một tổn thương nặng do mất máu lớn và nguy cơ nhiễm khuẩn cao, nhất là các trường hợp gãy hở vào trực tràng Gãy hở khung chậu có tỷ lệ tử vong cao, theo Jones (2002), tỷ lệ này dao động từ 20- 50% [trích 132]; Thông báo của Raffa và Christensen (1976) [116], tỷ lệ tử vong trong gãy hở khung chậu không vững là cao nhất (50%), 8/16 BN gãy hở khung chậu tử vong, trong đó 7/8 nạn nhân tử vong do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan Đa số các tác giả nhận định, nguyên nhân tử vong sớm trong những ngày đầu thường do sốc và tử vong muộn thường do nhiễm khuẩn

Theo Demetriades (2002)[49] và Nicodemo (2008)[99], khi ổ gãy khung chậu thông với trực tràng chắc chắn sẽ gây ra nhiễm khuẩn nặng, nguy

cơ tử vong cao, để điều trị các tổn thương này cần chỉ định làm hậu môn nhân tạo trên dòng tại đại tràng Sigma

Phân loại gãy hở theo Jones (2002), dựa vào độ vững của khung chậu

và tổn thương trực tràng [trích 132]

Nhóm 1: Gãy hở khung chậu, khung chậu vững;

Nhóm 2: Gãy hở khung chậu, khung chậu không vững, trực tràng không tổn thương

Nhóm 3: Gãy hở khung chậu vào trực tràng, khung chậu không vững Theo Collinge (2004)[45], Dente (2005)[50], Grotz (2005)[62], Lerner (2008)[82] và Salim (2008)[123], đối với người thầy thuốc lâm sàng, gãy hở khung chậu thật sự là một thách thức, do tổn thương các cơ quan trong chậu hông nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt các gãy hở thông vào trực tràng Nguy cơ chảy máu cũng tăng cao do vết thương gãy hở thông thương với chậu hông, làm giảm áp lực trong các khoang, hạn chế quá trình cầm máu, nhất là chảy máu từ bề mặt xương gãy và từ các đám rối tĩnh mạch, những lý do trên làm tiên lượng nặng hơn và tỷ lệ tử vong tăng cao hơn

1.2.4 Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu

Gãy khung chậu thường do một lực chấn thương mạnh gây ra, do đó ngoài tổn thương gãy xương của khung chậu còn kèm theo tổn thương nhiều

cơ quan khác

* Tổn thương các cơ quan trong chậu hông

- Tổn thương hệ tiết niệu, sinh dục Tổn thương cơ quan tiết niệu, sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất của tổn thương các cơ quan trong chậu hông khi gãy khung chậu Theo Demetriades (2002), nghiên cứu 1545 trường hợp gãy khung chậu, chấn thương hệ tiết niệu sinh dục chiếm 5,8% [49] Nghiên cứu của Pavelka (2010), trong tổng số 302 trường hợp gãy khung chậu, chấn thương tiết niệu, sinh dục chiếm 16% (niệu đạo 7,5%; bàng quang 6%; âm đạo 1%; khác: 1,5%) [108]

Tổn thương bàng quang, có thể là đụng dập, rách hoặc vỡ Nguyên nhân thường do các đầu xương gãy xuyên thủng hoặc do lực xé dọc khung

chậu làm cho bàng quang bị rách vỡ Mức độ tổn thương phụ thuộc vào cường độ lực chấn thương và lượng nước tiểu trong bàng quang Tổng hợp của Gansslen (2007), chấn thương bàng quang chiếm từ 5-10% các gãy khung chậu, trong đó có tới 90% là tổn thương bàng quang ngoài phúc mạc, đây là loại tổn thương cần phải can thiệp ngoại khoa sớm để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn vùng chậu [trích 155]

Tổn thương niệu đạo, do đặc điểm giải phẫu, niệu đạo của nam giới dài,

có đoạn niệu đạo màng xuyên qua hoành niệu dục, nên dễ bị tổn thương Tổn thương niệu đạo tới 90% do gãy khung chậu, nhất là loại gãy có di lệch [108]

Tổn thương cơ quan sinh dục, hay gặp tổn thương ở cơ quan sinh dục

nữ như: rách âm đạo, rách tử cung… Chú ý các trường hợp đầu xương gãy chọc thủng âm đạo, tổn thương này dễ bị bỏ sót trong cấp cứu ban đầu, có nguy cơ mất máu và nhiễm khuẩn cao, nên khám BN nữ gãy khung chậu bắt buộc phải thăm khám âm đạo [11], [23]

- Tổn thương trực tràng và các cơ quan trong ổ bụng + Trực tràng nằm trong chậu hông, là cơ quan có thể bị tổn thương khi gãy khung chậu, nhất là trường hợp gãy có di lệch lớn Gãy hở khung chậu vào trực tràng gây nhiễm khuẩn và nhiễm độc nặng, đây là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trong gãy khung chậu, sau tử vong do sốc chấn thương Nghiên cứu của Demetriades (2002)[49], với 1545 BN, gặp 14 trường hợp tổn thương trực tràng, chiếm tỷ lệ 0,9%

+ Tổn thương các cơ quan khác trong ổ bụng: gãy khung chậu thường phải do một lực chấn thương mạnh gây ra, tổn thương không đơn thuần là gãy khung chậu mà còn tổn thương kết hợp các cơ quan trong chậu hông và nhiều

cơ quan khác trong bệnh cảnh đa chấn thương [29], [37] Demetriades trong 2 nhóm nghiên cứu của mình với 1545 BN, thông báo tỷ lệ chấn thương các cơ quan trong ổ bụng nói chung có 255 BN chiếm 16,5%, tỷ lệ gặp cao nhất là chấn thương gan 94 BN (6,1%), tiếp sau là chấn thương tiết niệu 5,8%, chấn thương tá tràng chiếm 0,1% [49]

- Tổn thương thần kinh Tổn thương thần kinh ít gặp hơn trong gãy khung chậu Theo Majeed (1989, 1990) [87, 88], tổn thương thần kinh là một trong các nguyên nhân làm cho phục hồi chức năng kém sau gãy khung chậu Siegmeth (2000) gặp tỷ lệ tổn thương thần kinh là 25,6%, nhưng chỉ có 10/126 trường hợp ảnh hưởng lâu dài đến chức năng [trích 136] Tổn thương hay gặp chủ yếu là các rễ của đám rối thần kinh cùng, đám rối trước xương cụt và nặng nhất là thần kinh hông to Kobziff (2006) thông báo, tỷ lệ tổn thương thần kinh là 2,9% [75]

* Tổn thương kết hợp các cơ quan

Gãy khung chậu thường gặp cùng với bệnh cảnh đa chấn thương Ngoài tổn thương khung chậu, các cơ quan trong chậu hông còn gặp rất nhiều tổn thương quan trọng khác của cơ thể như sọ não, bụng, lồng ngực, xương khớp lớn… trong bệnh cảnh đa chấn thương, tình trạng người bệnh thường nặng hơn, việc cấp cứu điều trị cũng phức tạp hơn Tỷ lệ tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu theo Balogh (2007), chiếm khoảng 45% [31]; Tổng hợp của Tosoudinis (2010), hơn 80% trường hợp gãy khung chậu không vững có chấn thương kết hợp các cơ quan khác trên cơ thể [151]; Thông báo của Parreira (2000), tỷ lệ chấn thương kết hợp trong gãy khung chậu, chấn thương đầu 37%, chấn thương mặt 4,8%, chấn thương ngực 25% và chấn thương xương khớp lớn khác 48% [trích 22]

1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Khám lâm sàng BN chấn thương nói chung và BN gãy khung chậu nói riêng, việc xác định chẩn đoán sớm, chính xác và có thái độ cấp cứu điều trị cho từng trường hợp cụ thể là vô cùng quan trọng

Tổng kết của McCormack (2010), khám lâm sàng đúng quy trình theo ATLS (Advanced Trauma Life Support) phát hiện được tới 93% trường hợp

có gãy khung chậu Theo Tile (1984, 2003) [147, 150] và McCormack (2010)

[93], thăm khám lâm sàng có giá trị tương đương với kết quả XQ khung chậu

và khi kết hợp cả hai phương pháp sẽ giúp thầy thuốc tránh bỏ sót hoặc đọc nhầm thương tổn

Một số điểm cần chú ý khi thăm khám BN:

- Khám khung chậu: bộc lộ, quan sát các biến dạng khung chậu, khung chậu mất cân đối, méo lệch; GCTT di lệch vào trong (loại LC), ra ngoài (loại APC) hoặc di lệch lên cao hơn bên đối diện (loại VS, CM) Không cố gắng làm nghiệm pháp ép – bửa khung chậu để tìm vị trí gãy xương và đánh giá độ vững của khung chậu vì làm BN đau và trầm trọng thêm tình trạng toàn thân

- Quan sát các biến dạng bất thường ở chi dưới mặc dù không có tổn thương ở xương đùi hay cẳng chân (ngắn chi hoặc bàn chân đổ ngoài)

- Da: các ổ tụ máu, phù nề vùng bìu, âm hộ, tầng sinh môn, vết thương vùng tầng sinh môn, tổn thương lóc da ngầm

- Khám tổn thương thần kinh: phát hiện tổn thương đám rối thần kinh thắt lưng cùng, tổn thương thần kinh hông to, khám đánh giá sức co cơ thắt hậu môn

- Tổn thương tiết niệu-sinh dục: tụ máu đầu miệng sáo nam giới, có cầu bàng quang trong tổn thương niệu đạo

- Thăm khám trực tràng, âm đạo phát hiện ổ gãy hở và các tổn thương trong ổ bụng

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Hình ảnh XQ

Để đánh giá thương tổn của khung chậu, Pennal và Sutherland (1961)

đã đề xuất 3 tư thế chụp XQ đánh giá tổn thương khung chậu: tư thế trước - sau, tư thế chụp eo chậu (Inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (Outlet) [109]

- Hình ảnh khung chậu tư thế chụp trước - sau

BN nằm ngửa, tia chụp vuông góc với thân mình tại vùng giữa khung chậu, tư thế này khảo sát được toàn cảnh khung chậu

Hình 1.12 Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau

* Nguồn: theo Tile M (1984) [147]

+ Cung chậu trước: khảo sát các ngành xương mu, di lệch khớp mu, có thể gặp hình ảnh gãy ngành ngồi mu, ngành chậu mu, doãng khớp mu…

+ Cung chậu sau: các gãy xương vùng khớp cùng chậu, sai khớp cùng chậu, gãy xương cùng (gãy rời các gai xương cùng, gãy ụ nhô), gãy xương cánh chậu, mỏm ngang đốt sống L5…

+ Phát hiện di lệch lên trên của 1/2 khung chậu

+ Hình ảnh eo chậu méo, biến dạng, mất cân xứng so với bên lành

- Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Inlet

Hình 1.13 Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet

* Nguồn: theo Tile M (1984) [147]

BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ phía trên đầu xuống giữa khung chậu, tạo một góc 450 với trục thân người (tia chụp vuông góc với eo chậu)

Tư thế này khảo sát rõ nhất hình ảnh eo chậu, bờ trên khung chậu, đường chậu lược, các ngành xương mu, khớp cùng chậu, cánh và thân xương cùng Khi gãy khung chậu có di lệch vòng eo chậu bị biến dạng, mất cân xứng

Khảo sát các di lệch ra sau của khung chậu, xương cùng, xương cánh chậu, biến dạng xoay trong của 1/2 khung chậu, gãy lún cánh xương cùng

- Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Outlet

Hình 1.14 Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet

* Nguồn: theo Tile M (1984) [147]

BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ dưới lên khớp mu, tạo góc 450 với trục thân người, tia chụp sẽ đi tiếp tuyến với mặt phẳng trên của khung chậu

Tư thế này khảo sát các di lệch dọc trục của hai cung chậu sau và trước Qua phim chụp Outlet thấy được các di lệch xoay của nửa khung chậu, rõ nhất là di lệch kiểu "quai xách" (loại gãy LC III), đồng thời cũng thấy rõ tình trạng các lỗ liên hợp xương cùng và các đường gãy qua vùng này

* Hình ảnh CT- scan khung chậu

Theo Falchi (2004) [53] và Lefaivre (2009) [81]: hình ảnh CT-scan, nhất là CT-3D (CT -Three Dimentions - tái tạo hình ảnh khung chậu trong không gian 3 chiều), đây là cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh đối với khung chậu và ổ cối

- Cho thấy rõ hình ảnh các tổn thương, nhất là thương tổn kín đáo mà trên hình ảnh XQ thường không thấy được

- Xác định vị trí di lệch của các đầu xương gãy, giúp định hướng xác định tổn thương các cơ quan trong chậu hông

- Phát hiện, đánh giá và theo dõi khối máu tụ sau phúc mạc, cũng như một số cơ quan trong ổ bụng

Theo Thaunat M [144] và Tile M [150], kết quả chụp CT-Scan khung chậu tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật nắn chỉnh, kết xương bên trong như xác định đường mổ, chiến thuật xử trí và tiên lượng khó khăn trong quá trình phẫu thuật

Hình 1.15 Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu

* Nguồn: theo Tile M (2003) [150]

- Siêu âm: siêu âm bụng đánh giá tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, và trong chậu hông Trong cấp cứu BN gãy khung chậu, sau khi tiến

hành xong công tác sơ cấp cứu ban đầu, cần thực hiện ngay siêu âm ổ bụng (tốt nhất là siêu âm tại chỗ, ngay tại phòng cấp cứu) Một số thương tổn siêu âm có thể nhanh chóng phát hiện được như: dịch tự do trong ổ bụng, khối máu tụ sau phúc mạc, tình trạng tổn thương bàng quang và một số tạng khác như gan, lách, tụy….Siêu âm Doppler đánh giá các biến chứng tổn thương mạch máu chi dưới

- Chụp động mạch: phát hiện tổn thương động mạch vùng chậu, xác định chẩn đoán và tiến hành kỹ thuật làm tắc mạch, cầm máu trong gãy khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu

- Chụp cản quang niệu đạo, bàng quang ngược dòng: phát hiện tổn thương niệu đạo và bàng quang

1.3.3 Điều trị gãy khung chậu

* Cấp cứu, hồi sức BN gãy khung chậu

- Những trường hợp gãy khung chậu không vững đa số có tổn thương kết hợp nhiều cơ quan khác, thường nhập viện trong tình trạng đa chấn thương, nổi bật là sốc mất máu, tình trạng toàn thân nặng, người bệnh thường nằm im, thở nhanh nông, da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, trán lấm tấm

mồ hôi, mạch nhanh nhỏ >110 lần/phút, hoặc mạch ngoại vi không bắt được tùy theo tình trạng sốc

- Theo nguyên tắc cấp cứu điều trị đa chấn thương ATLS (Advanced Trauma Life Support), Russell (2009) đưa ra quy trình xử trí tổn thương khung chậu theo các bước [122]:

Bước 1: Theo nguyên tắc ABC của hồi sức cấp cứu, kiểm tra ngay lưu thông đường hô hấp, nếu có ùn tắc đờm dãi hoặc dị vật phải lấy hết dị vật, hút sạch đờm dãi, thở oxy, đặt BN tư thế gối cao vai, đầu nghiêng về một bên tránh tụt lưỡi, nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí quản để bóp bóng hoặc thở máy hỗ trợ (Nguyên tắc ABC: A= Airway with cervical spine control: kiểm

soát đường thở và cột sống cổ; B= Breathing: kiểm soát hô hấp; C= Circulation: kiểm soát tình trạng tim mạch)

Bước 2: Cho đặt ngay hệ thống dịch truyền một hoặc hai đường, nếu tình trạng BN nặng, nên đặt hệ thống truyền tĩnh mạch dưới đòn nhằm bổ sung dịch thể nâng huyết áp, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để chủ động tính toán số lượng dịch truyền Trong hồi sức cấp cứu sốc chấn thương do gãy khung chậu, vai trò truyền máu vô cùng quan trọng, bổ sung lượng máu mất càng sớm càng tốt [26]

Bước 3: Tiếp theo, hoàn chỉnh xét nghiệm chẩn đoán, khám xét theo quy trình, tránh bỏ sót tổn thương [46], [77], [103], [104], [107]

- Khám toàn thân: đánh giá tình trạng mất máu, tìm nguyên nhân; khám

hệ thần kinh trung ương, hệ tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, hệ cơ xương

- Khám khung chậu: xác định có gãy khung chậu hay không, nếu có phải đánh giá độ vững của khung chậu Bất động tạm thời khung chậu bằng các dụng cụ chuyên dụng có sẵn hoặc băng ép đai quanh chu vi khung chậu

để cố định tạm thời

* Điều trị bảo tồn gãy khung chậu

Điều trị bảo tồn gãy khung chậu là phương pháp kinh điển thường được

áp dụng nhất, hiện nay, đây vẫn là phương pháp điều trị gãy khung chậu phổ biến tại đa số các cơ sở điều trị ở nước ta

Phương pháp thông thường, để BN nằm bất động tại giường hoặc gác cao hai chân trên khung Braunn (bất động tư thế "ếch") Asley Cooper (1842),

đề xuất phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày, với lực kéo tạ 5 - 10 kg; Malgaigne (1859), đưa ra phương pháp điều trị bảo tồn bằng băng ép quanh chu vi khung chậu, tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch doãng khớp mu, hoặc nằm nghiêng và kết hợp kéo liên tục để điều trị gãy kiểu Malgaigne có doãng khớp mu

Hình 1.16 Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu

* Nguồn: theo Phạm Đức Minh Mẫn (1986 )[trích 8]

Năm 1935, Boehler đề xuất thêm kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường, với lực kéo mỗi bên khoảng 5 kg, và nâng võng lên cách mặt giường 1 - 2 cm

Hình 1.17 Điều trị gãy khung chậu theo Boehler

* Nguồn: theo Phạm Đức Minh Mẫn (1986) [trích 8]

Watson - Jones (1976), đề xuất phương pháp nắn chỉnh và bất động bằng bột Spica BN được gây mê, nắn chỉnh trên bàn chỉnh hình, qua lực kéo

từ chi dưới và ép bằng hai tay vào mào chậu hoặc hai mấu chuyển lớn xương đùi, bó bột từ dưới bờ sườn xuống hai chi dưới tới trên gối ở bên chi không tổn thương và dưới gối ở bên chi tổn thương [trích 8]

Theo Phan Đức Minh Mẫn [8], Nguyễn Vĩnh Thống [16], Adrew B [27], Majeed S [88], Mear D [94] đánh giá: ưu điểm của điều trị bảo tồn là đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến, nhiều cơ sở điều trị Tuy nhiên, nhược điểm là người bệnh phải bất động lâu, dễ dẫn đến các biến chứng toàn thân nặng như viêm phổi, viêm đường tiết niệu, loét các điểm

tỳ đè… Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu còn hạn chế, cố định không thực sự vững chắc, không thuận lợi cho việc chăm sóc BN, nhất là các trường hợp gãy hở khung chậu, gãy khung chậu có tổn thương kết hợp

1.3.4 Điều trị phẫu thuật

* Phẫu thuật kết xương khung chậu

- Sơ lược lịch sử điều trị gãy khung chậu bằng phẫu thuật Đây là phẫu thuật lớn, được bắt đầu phát triển từ những năm 1960, gần đây mới được tiến hành rộng rãi trên thế giới [47] Ở Việt Nam, phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở có chuyên khoa sâu chấn thương chỉnh hình

Whiston (1953), thông báo kỹ thuật cố định khớp mu bằng cách xuyên chéo hai đinh Kirschner, kết quả là nhanh liền xương và phục hồi chức phận tốt Judet J., Judet R (1960), kết xương điều trị doãng khớp mu bằng mảnh ghép xương chày thay cho nẹp vít [trích 44] Năm 1973 Sharp, Letournel (1980) và Tile (1980), thông báo việc sử dụng nẹp tạo hình (Reconstruction plate) để kết xương trong điều trị gãy khung chậu [trích 22]

Năm 2001, Nguyễn Vĩnh Thống thông báo kết quả phẫu thuật kết xương bên trong điều trị gãy ổ cối tại BV Chợ Rẫy [17] Trần Phương (2005) [13] thông báo kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng nắn chỉnh, kết xương bên trong tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả khả quan, nhưng rút ra nhận xét về kỹ thuật nắn chỉnh các di lệch phục hồi giải phẫu rất khó khăn, mặc dù BN được mổ sớm ngay trong tuần đầu sau chấn thương

Các tác giả như Sathappan (2010) [124] và Nguyễn Vĩnh Thống (2009) [20], cũng báo cáo kết quả trong luận án Tiến sỹ của mình, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 90 trường hợp gãy ổ cối bằng kết xương nẹp vít tại bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả nhận thấy, nếu phẫu thuật sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng thu được rất khả quan, nhưng phẫu thuật