Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

4.2.2 Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 94 4.2.3 Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 98 4.3 Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ TRÍ THANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU

ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vũ Trí Thanh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ ACCF (American College of

Cardiology Foundation)

Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ

CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada ECG (Electro – cardiogram) Điện tim

EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo

LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái MSCT (Multi Slide Computed

Tomography)

Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt

NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York

OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau

PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch

Canada CCS

12

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17

Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62

Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67

Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt

lớp 64 lát cắt

72

Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74

Bảng 3.17 Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động

mạch

82

Bảng 3.18 Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch 83 Bảng 3.19 Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 83 Bảng 3.20 Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 84 Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 97 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV 6 Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV 7 Hình 1.3 So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình

A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn

16

Hình 1.5 Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào

ĐM vành

27

Hình 1.8 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 31 Hình 1.9 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục 31 Hình 1.10 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên 33 Hình 1.11 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên 33 Hình 1.12 Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối 34

Hình 2.2 Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay 71 Hình 2.3 Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm,

không nên phẫu tích trần

71

Hình 3.2 Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y 84

Hình 3.3 Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành 85

Hình 3.4 Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối

vào ĐM vành

85

Hình 4.1 Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội

soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả

91

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi 76 Biểu đồ 3.4 Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng

tháng

78

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay 71 3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành 72

3.8 Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn 74

3.10 Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 3.11 Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 83

4.2.2 Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 94 4.2.3 Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 98 4.3 Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược

PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch

4.5 Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực

trong trái kiểu Y

111

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Mẫu thu thập số liệu

2 Danh sách bệnh nhân nằm viện

MỞ ĐẦU

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn Dù ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78]

Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay

và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100]

Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54] Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm

79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các bệnh nhân tương tự

Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21] Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với

tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]

Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12] Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch

Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc

sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:

 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu?

 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

2 Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng” Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới” Tai biến nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung thất Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao động

Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong

đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19]

Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và mất tính đàn hồi [19] Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ, cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu Khi lớn tuổi, đặc biệt nam giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh trước 65 tuổi Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10], [19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường Các yếu tố

này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành

Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định

1.1.1 Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ

xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ ĐMV trái được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân lên 30O, từ ĐMV trái chia ra hai nhánh:

1.1.1.1 Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT)

Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng

về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa Đường kính trong đoạn gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm Từ đoạn giữa trở đi, ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách liên thất Các nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên Vách liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3 nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái Nếu trên siêu âm thấy giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ vữa Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không Những người này có nhánh bên sau của ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16] ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP)

1.1.1.2 Động mạch mũ

Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải, hướng về rãnh liên thất sau với đường kính trong khoảng 1mm Động mạch mũ

gồm đoạn gần và đoạn xa Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất trái bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh nhỏ Khoảng 15% số người có động mạch mũ ưu thế tạo động mạch liên thất sau từ đoạn

xa của nó Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP) Khoảng 37% số người có thêm động mạch trung gian Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa ĐMXTT và ĐM mũ

Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]

1.1.2 Động mạch vành phải

ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ thất phải ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất trái, cho cơ nhú sau giữa của van hai lá Động mạch này có đường kính trong trên 1mm, gồm có 3 đoạn:

Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu Nhánh thứ hai thường là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên)

Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải, tạo tuần hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn

Khoảng 85% số người có đoạn xa chia hai nhánh nuôi thành sau thất trái,

 ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial)

1.1.3 Động mạch vành ƣu thế

ĐMV ưu thế là nhánh ĐMV cho nhánh liên thất sau và nhánh sau thất trái ĐMV phải ưu thế trong 70% trường hợp ĐMV trái ưu thế trong 15% trường hợp khi nhánh mũ cho nhánh liên thất sau và sau thất trái ĐMV đồng ưu thế trong 5% trường hợp, ĐMV phải cho nhánh liên thất sau, ĐMV trái cho nhánh sau thất trái

Độ dài ĐMV phải tỷ lệ nghịch với độ dài nhánh mũ

Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16]

1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Tim co bóp nhịp nhàng, đẩy máu đi nuôi cơ thể, đồng thời tưới máu cho hệ thống mạch vành để nuôi chính nó Tưới máu mạch vành được thực hiện trong thì tâm trương Có rất ít sự thông nối giữa các mạch vành, vì vậy nếu một động mạch vành bị tắc nghẽn, sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành khoảng 60- 80 ml/phút/100 gam cơ tim (225 – 250 ml/ phút), chiếm 4.6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể Hiệu suất sử dụng oxy của tuần hoàn vành cao nhất trong cơ thể Độ bão hòa oxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ bão hoà oxy của tĩnh mạch chủ là 60-70% Dự trữ oxy của cơ tim gần như không có, nên khi cơ tim cần tăng nhu cầu oxy phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, khi thiếu oxy, phải sử dụng con đường yếm khí và sản sinh ra một số chất như axit lactic, pyrovic gây toan hóa nội bào và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây

cơn đau thắt ngực

Ở những người có hệ động mạch vành bình thường, khi gắng sức lưu lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được mọi nhu cầu oxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện Nhưng trên những bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành, khả năng động mạch vành dãn ra để tăng cường lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ ngơi Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm sàng Khi động mạch vành bị hẹp

từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức Vì thế, đây được coi là vùng “im lặng” về lâm sàng Khi động mạch vành

bị hẹp từ 70-90%, các dấu hiệu thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện khi nghỉ ngơi Khi động mạch vành bị tắc trên 90% hay tắc hoàn toàn, nhồi máu cơ tim xuất hiện [10]

1.2 Bệnh hẹp động mạch vành

1.2.1 Nguyên nhân hẹp động mạch vành

Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng động mạch vành đã bị xơ vữa động mạch, làm giảm tưới máu động mạch vành đột ngột Thường gặp nhất là do mảng xơ vữa động mạch bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa

có yếu tố tăng đông máu, dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐM vành

Một số nguyên nhân hiếm gặp: tắc động mạch vành do thuyên tắc, bất thường bẩm sinh động mạch vành, co thắt động mạch vành, một số bệnh hệ thống làm viêm động mạch, chấn thương động mạch vành, bệnh về máu (đa hồng cầu, đa tiểu cầu,…) và lạm dụng cocain

Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

Tuổi (nam > 45, nữ > 55) Tiền sử gia đình có bệnh động vành sớm (nam < 65 tuổi) Tăng huyết áp

Hút thuốc lá Đái tháo đường Tăng mỡ máu HDL-C thấp (< 40mg/dl) Triglyceride cao (> 200mg/dl)

1.2.2 Tổn thương xơ vữa động mạch vành

Theo Fuster [70], có thể chia sự tiến triển của các mảng xơ vữa động mạch thành 5 giai đoạn:

▪ Giai đoạn 1: đặc trưng bởi sang thương nhỏ gọi là dải mỡ, thường gặp ở người dưới 30 tuổi Sang thương này tiến triển trong nhiều năm và được chia làm 3 loại là I, II, và III

▪ Giai đoạn 2: đặc trưng bởi mảng xơ vữa có thể không gây hẹp động mạch vành, nhưng có chứa 1 lượng lipid lớn và do đó dễ bị rạn nứt Mảng xơ vữa này được chia thành loại IV và Va

▪ Giai đoạn 3: có sự rạn nứt hoặc vỡ của mảng xơ vữa, có thể không gây hẹp loại IV hoặc Va dẫn đến hình thành huyết khối bám trên thành không tắc hoàn toàn động mạch Mảnh xơ vữa rạn vỡ có thể thay đổi hình dạng và huyết khối bám trên thành bị tổ chức hóa thành mô liên kết dẫn đến hình thành sang thương loại Vb hoặc

Vc là những sang thương gây hẹp của giai đoạn 5 Giai đoạn này thường có biểu hiện lâm sàng là đau thắt ngực và có thể diễn tiến tắc hoàn toàn động mạch vành

▪ Giai đoạn 4: đặc trưng bởi sang thương loại IV có biến chứng là cục huyết khối gây tắc hoàn toàn ĐM vành Biểu hiện lâm sàng là động mạch vành cấp

▪ Giai đoạn 5: với sang thương loại Vb hoặc Vc

Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của xơ vữa động mạch Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc: (1) lực xé của dòng máu, (2) tăng cholesterol huyết tương, (3) các gốc tự do, (4) các sản phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, (5) tăng Homocystein huyết thương, (6) các phức hợp miễn dịch và tác nhân nhiễm trùng; (7) phối hợp nhiều tác nhân Hệ quả

là sự tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân, có thể chia thành 5 giai đoạn:

1 Phần lớn Lipid trong các mảng xơ vữa động mạch có nguồn gốc từ LDL trong huyết tương xâm nhập vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương hay rối loạn chức năng

2 Tất cả các tế bào chính bên trong thành mạch và trong các sang thương xơ vữa động mạch đều có thể oxy hóa LDL

3.LDL bị oxy hóa nhẹ bởi tế bào nội mạc kích hoạt sự biểu thị các Glycoprotein bám dính trên bề mặt tế bào nội mạc thu hút bạch cầu đơn nhân Sau khi vào thành mạch, các bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào Chúng chuyển LDL oxy hóa nhẹ thành LDL oxy hóa nhiều, LDL này gắn vào các thụ thể thu dọn của đại thực bào và đi vào trong đại thực bào biến tế bào này thành tế bào bọt

4 HDL ức chế sự oxy hóa LDL và bảo vệ chống lại sự tích tụ quá mức lipid bên trong thành mạch HDL cũng góp phần vào “vận chuyển Cholesterol ngược”

5 Các đại thực bào hoặc tế bào bọt sau khi được bão hòa bởi Lipid có thể phóng thích một lượng lớn sản phẩm bao gồm Cholesterol, các sản phẩm này có thể gây thêm thương tổn cho nội mạch, do đó tham gia vào sự tiến triển của sang thương xơ vữa động mạch

1.2.3 Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực

Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra

có thể do cung cấp máu của động mạch vành không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim

Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐM vành cấp đã được nêu ra: Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó

Tắc nghẽn động học Tắc nghẽn cơ học tiến triển Viêm và/hoặc nhiễm trùng Cơn đau thắt ngực/không ổn định thứ cấp, nặng bởi tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp [40]

Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim là tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu [19] Trong đó, quan trọng nhất là

sự gia tăng tần số tim Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch Canada CCS

I Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực thông thường

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

1.3.1.2 Đau thắt ngực không ổn định

Lâm sàng có một trong ba đặc điểm sau:

Khởi phát cơn đau thắt ngực nặng < 2 tháng và hoặc ≥ 3 cơn / ngày Đau ngực khi nghỉ ngơi hoặc hoạt động nhẹ nhàng, đau thường kéo dài trên 15 phút

Gần đây hay xảy ra hơn, kéo dài hơn, với gắng sức nhẹ hơn

Điện tim: ST chênh xuống và/hoặc T đảo chiều trong cơn đau và hết khi không còn cơn đau; Men tim không tăng

1.3.1.3 Cơn đau thắt ngực Prinzmetal

Do co thắt vành

Có thể xảy ra trên mạch vành bình thường Xảy ra khi nghỉ ngơi

Lâm sàng giống cơn đau thắt ngực điển hình nhưng trầm trọng hơn

ST chênh lên rất cao trên ECG

1.3.1.4 Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng

Có bệnh mạch vành nhưng không triệu chứng Phát hiện bởi ECG Holter hay gắng sức với biến đổi ST – T

1.3.1.5 Nhồi máu cơ tim

Xảy ra khi tắc 1 hay nhiều nhánh của động mạch vành

Là sự hoại tử thiếu máu nặng và hệ thống cơ tim với diện tích ≥ 2 cm² Cơn đau thắt ngực nặng hơn và kéo dài > 30 phút, ít giảm sau nghỉ ngơi

và dùng Nitroglycerin

Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 dấu hiệu sau [137]:

1 Cơn đau thắt ngực biến đổi

2 Thay đổi ECG theo tiến triển bệnh

3 Sự gia tăng men tim

1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành

1.3.2.1 Điện tâm đồ gắng sức

Là xét nghiệm kinh điển giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cơ tim Mục đích của nghiệm pháp gắng sức nhằm làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, khi đó, tim sẽ tăng nhu cầu oxy Khi gắng sức tối đa, nếu xuất hiện cơn đau thắt ngực và thay đổi điện tâm đồ giúp chẩn đoán chắc chắn có thiếu máu cơ tim

Ngừng nghiệm pháp gắng sức khi bệnh nhân bị đau ngực, khó thở, chóng mặt, loạn nhịp tim nặng, giảm huyết áp tâm thu ≥ 20 mmHg hoặc đoạn ST chênh xuống ≥ 0,2 mV Độ nhạy trung bình 68% (23% - 100%) và độ đặc hiệu trung bình 77% (17%- 100%) [13]

1.3.2.2 Siêu âm tim

Khi cơ tim không được cung cấp đầy đủ oxy như trong trạng thái thiếu máu

cơ tim cục bộ thì vùng nào đó của cơ tim bị thiếu máu sẽ giảm sức co bóp Vì thế, nếu trên siêu âm xác định được được những vùng cơ tim bị giảm vận động thì có thể gián tiếp suy ra nhánh động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tổn thương

Vận động của các vùng cơ tim được đánh giá theo các mức độ: bình thường, giảm vận động, không vận động, vận động đảo ngược và phình vách thành và cho điểm từ 1 (bình thường) đến 5 (phình vách thành) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội siêu

âm Mỹ Cần phân biệt một số bệnh lý tim mạch: cơ tim bị vận động đảo ngược nhưng không phải do nguồn gốc từ động mạch vành như block nhánh trái, tăng áp động mạch phổi Siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi có giá trị chẩn đoán không cao và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh nhân có thiếu máu cơ tim Thông thường, những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng Ngược lại, siêu âm gắng sức có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

1.3.2.3 Siêu âm tim gắng sức

Có 3 cách tiến hành siêu âm tim gắng sức:

Gắng sức bằng thể lực như đạp xe Gắng sức bằng thuốc như Dobutamin, Dipyridamole, Adenosine

Kích thích nhĩ qua thực quản Phương pháp này hiện nay ít được dùng trong lâm sàng

Trong quá trình gắng sức, nếu có một nhánh động mạch vành nào đó không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi dưỡng, do nhu cầu tiêu thụ oxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những vùng đó bị ảnh hưởng Quá trình đó xảy ra rất sớm, thậm chí trước cả những thay đổi trên điện tâm đồ Chính vì vậy, nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu

1.3.2.4 Chụp xạ hình tim

Năm 1963, Kuhl và Edwards giới thiệu thiết bị SPECT đầu tiên Trải qua hơn 40 năm phát triển, kỹ thuật SPECT đã có nhiều thay đổi Tại các nước phát triển, y học hạt nhân tim mạch chiếm từ 25% đến 40% hoạt động của khoa Y học hạt nhân Các phương pháp chụp xạ hình tim gồm xạ hình tưới máu cơ tim SPECT (chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn nguyên tử: Single Photon Emission Computed Tomography) đánh giá khả năng sống còn của cơ tim, chụp buồng tim để đánh giá

chức năng hoạt động của các buồng tim và chụp cơ tim hoại tử phát hiện nhồi máu

cơ tim cấp Độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình SPECT tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành lần lượt là 82 - 98% và 69 - 94% [43] Gần đây, PET (Photon EmissionTomography) có nhiều ưu điểm vượt trội như độ phân giải cao, chất lượng hình ảnh tốt, có giá trị chẩn đoán cao hơn [126], [138]

Điểm yếu của xạ hình tim so với MSCT: có thể cho kết quả sai do bị che lấp bởi các tổ chức khác, chỉ phát hiện được những vôi hóa vừa và lớn, kém hiệu quả với những đám vôi nhỏ, phụ thuộc nhiều vào kỹ năng của người thực hiện và chi phí cao hơn [87], [126]

1.3.2.5 Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt

Chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt (MSCT) có cản quang có khả năng đánh giá chính xác 70-80% hẹp động mạch vành ở đoạn gần và đoạn giữa Riêng đoạn gần ĐMV xuống trước trái có thể đạt tới 100%, với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 80%, giá trị tiên đoán âm 97% [11], [86], [136]

MSCT có cản quang dựng ảnh đa diện tim và mạch máu tương phản cao, rõ nét, giúp đánh giá tắc nghẽn cầu nối mạch vành, mô tả chính xác vị trí đặt stent Sự cải tiến kỹ thuật MSCT với thời gian xoay đầu đèn nhanh hơn và lát cắt mỏng hơn trong MSCT 64 lát cắt hiện nay đã gia tăng khả năng khảo sát số đoạn ĐMV được khảo sát và tránh bỏ sót tổn thương [23], [24], [66] Vôi hóa nặng ĐMV sẽ làm nhòe hình ảnh ĐMV trên MSCT gây khó chẩn đoán mức độ hẹp ĐMV trên MSCT

64 Các ĐMV đoạn gần thuộc ĐM xuống trước trái, ĐM vành phải đoạn gần, nhánh

mũ của ĐM vành trái đoạn gần có độ nhạy và độ chính xác chẩn đoán hẹp ĐMV có

ý nghĩa rất cao Tuy nhiên, tổn thương ở các ĐMV đoạn xa và các nhánh nhỏ vẫn khó được phát hiện trên MSCT 64 lát cắt, nên độ chính xác của MSCT 64 lát cắt vẫn còn hạn chế, độ phân giải theo thời gian cũng như độ phân giải trong không gian của MSCT 64 lát cắt vẫn chưa đủ cao để có thể phát hiện các tổn thương hẹp ĐMV ở ngọai biên, mặc dù hầu hết các tổn thương ĐMV ở ngoại biên hiếm

Hạn chế của MSCT khó chẩn đoán trong những trường hợp vôi hóa nặng ĐMV, xảo ảnh do cử động, do hô hấp, do nhịp tim nhanh (trên 65 nhịp/phút), rối loạn nhịp tim vẫn còn được đánh giá là yếu tố gây nhiễu quan trọng trong quá trình đọc kết quả MSCT Lượng thuốc cản quang phải sử dụng trong quá trình thực hiện MSCT khoảng 80 -100 ml nên có khả năng gây độc tính trên thận, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận hoặc đái tháo đường Lượng tia xạ mà bệnh nhân phải tiếp xúc trong quá trình ghi hình trung bình 10 – 15 mSv Tuy nhiên, gần đây, MSCT ngày càng hiện đại với các thế hệ máy mới 128 lát cắt cho đến 640 lát cắt thì những hạn chế về nhịp và các yếu tố gây nhiễu giảm đi rất nhiều

Hình 1.3 So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình A và B),

hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn

“Nguồn: Thomas C Gerber MD MC, Jacksonville F, 2007” [133]

1.3.2.6 Chụp cộng hưởng từ

Manning là người đầu tiên khảo sát mạch vành bằng MRI năm 1993 MRI

(Stress perfusion) phương

xâm , không tương Iod, phân không gian cao, cho

[63] Đây ưu MRI tim khi so phương như SPECT Nghiên so

cho MRI 87% 85% [7], [142] MRI tim tương phản từ đã trở nên phổ biến trong đánh giá ở bệnh nhân nhồi máu mạn rối loạn chức năng tâm thu thất (T) Tiêm

Gd cho phép thấy rõ mô sẹo và độ phân giải không gian cao của MRI tim cho phép đánh giá độ xuyên thành của mô sẹo Chính xác đây là kỹ thuật hình ảnh duy nhất cho phép nhận ra, phân biệt rõ tổn thương dưới nội mạc hay xuyên thành Trên hình ảnh (hình ảnh thu được trong vòng 30 phút sau tiêm chất tương phản), mô sẹo xuất hiện màu trắng (tăng bắt quang) Những nghiên cứu lâm cho thấy rằng độ xuyên thành bắt quang là tiêu chuẩn để xác định khả năng hồi phục sau tái tưới máu Độ xuyên thành tăng quang càng mở rộng hơn thì khả năng hồi phục chức năng càng thấp hơn Nghiên cứu so sánh giữa SPECT và MRI tưới máu gắng sức, kết quả độ nhạy của MRI là 94% so với SPECT là 82% và MRI có ưu thế hơn trong chẩn đoán thiếu máu ở các bệnh nhân không có nhồi máu trước đó

Độ nhạy cảm và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh mạch vành của các kỹ thuật không xâm nhập

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV

“Nguồn: Achenbach S, Roper D, et al, 2001” [25]

cánh tay đã mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán tổn thương ĐMV bằng hình ảnh [6]

Để đi được vào động mạch vành, Sones đã sử dụng kỹ thuật Seldinger đi vào động mạch nền cánh tay phải, từ đó đẩy ống thông vào động mạch dưới đòn phải đẩy xuống quai động mạch chủ, lái ống thông theo dõi qua màn tăng sáng chụp chọn lọc từng động mạch vành Cho đến nay hầu hết các phòng thông tim đều sử dụng kỹ thuật của Judkins Kỹ thuật của Judkins không áp dụng được khi bệnh nhân hẹp động mạch chậu hai bên hoặc hẹp động mạch chủ, lúc này ta mới sử dụng kỹ thuật của Sones [36]

Bảng 1.3 Đánh giá sự thông suốt của cầu nối

“Nguồn: Fitzgibbon G, Kafka H, Leach A, Keon W, Hooper G, al e (1996)” [68]

Tổn thương nội mạc

Độ I

Độ II

Độ III Tổn thương nhẹ Tổn thương nặng

Không thay đổi lớp nội mạc Thay đổi không đều của lớp nội mạc dưới 50% Thay đổi không đều của lớp nội mạc trên 50% Hẹp dưới 50% đường kính nội mạc

Hẹp trên 50% đường kính nội mạc

1.4 Điều trị bệnh hẹp động mạch vành

1.4.1 Điều trị nội khoa

 Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc dãn mạch:

Nhóm thuốc Nitrate Thuốc chẹn thụ thể Bê-ta giao cảm Thuốc chẹn kênh Canxi

Thuốc ức chế men chuyển Các thuốc ức chế thụ thể Aigiotensin II

 Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipide máu, điều trị đái tháo đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống…

 Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp:

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu:

Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Acid Salicylic (Aspirin) Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu Thienopyridine (bao gồm Clopidogrel

và Ticlopidine)

Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban…)

Heparin không phân đoạn:

Heparin trọng lượng phân tử thấp Warfarin

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin

1.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết

Được chỉ định cho những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp ở giai đoạn sớm Các thuốc tiêu sợi huyết được chia làm 2 loại:

Thuốc ít chọn lọc với Fibrin như: Streptokinase, Urokinase và Anisoylate Plasminogen Streptokinase Activator Complex

Thuốc chọn lọc với Fibrin như Alteplase, Duteplase và Saruplase

1.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da

Trong những thập kỷ gần đây, can thiệp động mạch vành qua da để khôi phục dòng chảy bình thường cấp máu cho vùng cơ tim bị tổn thương được xem là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả nhất [67], [78], [115] Can thiệp nội mạch và đặt giá đỡ mạch vành đã được Andreas Gruentzig đưa ra vào năm 1977,

sau đó, phương pháp này đã phát triển rất nhanh Ban đầu, phương pháp này chỉ dùng để điều trị các trường hợp hẹp một nhánh mạch vành (phải, trái trước hay mũ), hiện nay đã được sử dụng để điều trị các trường hợp hẹp nhiều nhánh mạch vành Phương pháp này ít xâm lấn, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục ngắn, tuy nhiên, có nhược điểm là tỷ lệ tái hẹp cao hơn, mức độ phục hồi lưu thông mạch máu kém hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Kết quả 9 nghiên cứu ngẫu nhiên công bố những năm 1990 (BARI, EAST, GABI, Toulouse, RITA, ERACI, MASS, Lausane, CABRI) [113] cho thấy không

có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn, về chất lượng sống, về nguy cơ nhồi máu cơ tim

và chi phí giữa hai phương pháp vào thời điểm 1 đến 5 năm sau can thiệp Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh động mạch, các bệnh nhân tiểu đường, có cơn đau thắt ngực không ổn định và suy tim, tỷ lệ tử vong chung và tử vong do tim cao hơn ở nhóm CTNM (nghiên cứu BARI: 10,6 so với 5,8%) [85] Bệnh nhân tiểu đường được làm PTBCĐMV sống lâu hơn so với can thiệp nội mạch Khác biệt đáng kể nhất giữa hai phương pháp là tỷ lệ phải can thiệp lại: can thiệp nội mạch gấp 4 tới 10 lần PTBCĐMV

Hình 1.4 Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại

So sánh PTBCĐMV với CTNM dùng giá đỡ mạch vành: 4 thử nghiệm lâm sàng lớn công bố gần đây nhất (ARTS, SoS, AWESOME, SIMA) [34], [72], [84], [108] cho rằng ở thời điểm 1 – 2 năm theo dõi, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não giữa hai phương pháp điều trị; tuy

0 10 20 30 40 50

Bắc cầu mạch vành

nhiên tỷ lệ phải can thiệp lại khi bệnh nhân được đặt giá đỡ ít đi so với phương pháp chỉ nong bằng bóng

Có 3 chiến lược can thiệp động mạch vành trong nhồi máu cơ tim:

Can thiệp động mạch vành thì đầu: can thiệp nhánh động mạch vành thủ phạm gây nhồi máu cơ tim trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và chưa được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đó

Can thiệp động mạch vành thường quy xử trí nhánh thủ phạm càng sớm càng tốt sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết

Can thiệp động mạch vành sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại Những bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nhưng vẫn còn đau ngực

và đoạn ST chênh không cải thiện trong vòng 45 đến 60 phút Những trường hợp này sau đó được chụp động mạch vành và can thiệp nong bóng đơn thuần hoặc đặt stent [32], [34], [78]

1.4.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1.4.4.1 Chỉ định [78]

Không đau thắt ngực hay đau nhẹ: cần làm PTBCĐMV cho các trường hợp hẹp động mạch vành trái hay tổn thương tương đương PTBCĐMV có ích khi hẹp

ba hệ thống, nhất là khi phân suất tống máu thất trái dưới 50% PTBCĐMV có thể

có ích khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước ở bệnh nhân hẹp 1 hay 2 hệ thống [29, 32]

Đau thắt ngực ổn định: Ở các bệnh nhân đau ngực nhẹ (CCS nhóm 1), chỉ định phẫu thuật dựa vào số lượng hệ thống mạch vành bị hẹp, mức độ hẹp và mức

độ suy tim trái

Hẹp thân chung động mạch vành trái 50% trở lên và tổn thương tương đương với hẹp thân chung động mạch vành trái có dự hậu xấu với điều trị nội khoa

và nhiều tai biến với điều trị can thiệp động mạch vành qua da nên có chỉ định PTBCĐMV Hẹp càng nặng, chỉ định càng khẩn cấp

Hẹp ba hệ thống: nghiêng về PTBCĐMV, nhất là nếu kèm giảm chức năng thất trái hoặc gồm có hẹp đoạn gần của nhánh trái trước

Hẹp hai hệ thống: nghiêng về CTĐMV, trừ khi có kèm giảm chức năng thất trái hoặc hẹp đoạn gần nhánh trái trước, khi đó có chỉ định PTBCĐMV

Hẹp một hệ thống: nghiêng về CTĐMV, chỉ PTBCĐMV khi hẹp đoạn gần nhánh trái trước kèm giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu dưới 50%)

Ở các bệnh nhân đau ngực trung bình hay nặng (CCS nhóm 3,4) dù đã điều trị nội khoa đúng cách, ta thường có chỉ định can thiệp: CTĐMV nếu tổn thương chỉ ở một hệ thống nhánh mạch vành, PTBCĐMV nếu tổn thương hai hay

ba hệ thống hoặc hẹp động mạch vành trái gốc [97]

Đau thắt ngực không ổn định: thường được điều trị nội khoa tích cực PTBCĐMV thường không được chỉ định Sau khi tình trạng đau ngực đã ổn định, xét chỉ định cho PTBCĐMV như trường hợp trên Tuy vậy, đối với các trường hợp hẹp thân chung động mạch vành trái, hẹp ba hệ thống, giảm chức năng thất trái, đau ngực khi nghỉ, CTĐMV và PTBCĐMV được cân nhắc sử dụng nhiều hơn điều trị nội khoa [40] Suy tim trái: chức năng thất trái kém là yếu tố nguy cơ cho mọi biện pháp điều trị, nhưng dự hậu sau PTBCĐMV tương đối khả quan hơn so với CTĐMV và điều trị nội khoa Nhưng khi phân suất tống máu thất trái dưới 30%, nguy cơ của PTBCĐMV sẽ lớn hơn lợi ích của phẫu thuật [91]

Nhồi máu cơ tim: điều trị tan huyết khối và can thiệp nội mạch dần dần thay thế PTBCĐMV PTBCĐMV cấp cứu chỉ dùng khi điều trị nội khoa hay CTĐMV thất bại hay có tổn thương cơ học kèm theo: hở hai lá cấp, thủng vách thất,… Thời điểm tốt nhất là 48 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp Riêng nhồi máu cơ tim không có sóng Q, chỉ định PTBCĐMV như trường hợp đau thắt ngực không ổn định Khi CTĐMV có biến chứng: sau CTĐMV thất bại có rối loạn huyết động hay tắc cấp nhánh chính, PTBCĐMV được chỉ định cấp cứu Tỷ lệ nhồi máu cơ tim quanh lúc phẫu thuật và tỷ lệ tử vong cao [103], [143]

Thiếu máu cơ tim tái phát sau PTBCĐMV:

Nếu chụp mạch vành kiểm tra cho thấy nguyên nhân thiếu máu cơ tim tái phát là do hẹp cầu nối sớm sau phẫu thuật hay do bệnh lý tiến triển của mạch vành, CTĐMV thường được chỉ định

Nếu do hẹp cầu nối muộn, CTĐMV ít hiệu quả hơn

Nếu CTĐMV không thực hiện được, làm PTBCĐMV nếu còn ít nhất một hệ thống mạch vành có thể bắc thêm cầu nối được

1.4.4.2 Chống chỉ định

Bệnh nhân suy thất trái nặng, phân suất tống máu dưới 20% [61], [77] Chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân quá già yếu kém hoạt động, không hợp tác, rối loạn tâm thần hay bị các bệnh lý ác tính kèm theo

1.4.4.3 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Từ những năm 1800, một số tác giả đã báo cáo nhân 01 trường hợp cứu chữa thành công những vết thương tim bằng những đường khâu đơn giản mà không phẫu thuật mạch vành hoặc phẫu thuật trong tim Laureate Alexis Carrel, người mà sau này đạt giải Nobel, đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu mạch vành lần đầu tiên trên chó vào năm 1910 Ông đã dùng động mạch cảnh để nối ĐMC ngực xuống với nhánh

mũ của động mạch vành trái Cuộc phẫu thuật kéo dài rất lâu, sau đó, tim chó bị rung thất, con chó sống được 2 giờ, sau đó bị chết

Trong những năm 1930, khi khám nghiệm tử thi, Claude Berk ở Cleveland nhận thấy cả ĐMV phải và trái bị tắc đã dính chặt mô quanh tim, ông cho rằng đó là phản ứng tăng tưới máu cho cơ tim từ các mô lân cận Ông đã lấy màng ngoài tim,

mỡ quanh tim, cơ ngực lớn và mạc nối lớn quấn quanh tim Phẫu thuật tử thi, ông nhận thấy các mạch thông nối đã phát triển giữa các mô vá cơ tim Trong những bệnh nhân đầu tiên, Berk đã chà nhám mặt ngoài tim, sau đó khâu mảnh ghép cơ ngực lớn có cuống vào thành thất trái, các bệnh nhân đã hồi phục và hết đau ngực khi gắng sức [109] Đã có 16 trường hợp được phẫu thuật bằng phương pháp này gọi là Beck I, có 4 bệnh nhân bị tử vong Dwight Harken ở Boston đã thực hiện phẫu thuật tương tự Sau đó, Beck suy đoán rằng các tĩnh mạch vành có thể có khả

năng mang máu được oxy hóa trở lại mô cơ tim Beck đã dùng 1 động mạch ở cẳng tay để nối động mạch chủ với xoang vành, sau đó, cột xoang vành để ngăn máu chảy vào nhĩ phải Vào những năm đầu của thập niên 1950, Arthur M Vinerberg người Canada ở Đại học Mc Gill đã báo cáo ghép động mạch vú trong qua 1 đường hầm vào cơ tim Thật sự, ông không khâu nối mạch máu mà đặt trực tiếp mảnh ghép chôn vùi vào cơ tim Trong lúc còn nhiều tranh luận của đồng nghiệp, nhiều bệnh nhân đã cải thiện cơn đau thắt ngực và trở lại cuộc sống bình thường Masone Sones, người sáng lập phương pháp chụp chọn lọc động mạch vành đã xác nhận khái niệm của Vinerberg và chứng minh bằng hình ảnh học sự thông nối giữa mảnh ghép trong cơ tim và hệ thống mạch vành sau khi chụp động mạch vành cho 2 bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó Trong nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, Ochsner cho thấy 31 trong số 73 mảnh ghép động mạch vú trong còn tồn tại và hình thành tuần hoàn bàng hệ sau thời gian theo dõi 7 đến 10 năm

Năm 1953, Johnes H Gibbon lần đầu tiên đã chế tạo máy tim phổi nhân tạo Năm 1955, Kirklin lần đầu tiên ứng dụng máy tim phổi nhân tạo trên người Sự kiện này đã mở ra kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật tim và bắc cầu động mạch vành

Phẫu thuật phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng ĐMNT được thực hiện lần đầu tiên năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Trong những năm tiếp theo, các tác giả đã có nhiều tiến bộ trong việc bảo vệ cơ tim, hoàn chỉnh các qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật đặc biệt là việc chọn lựa mảnh ghép đã cải thiện đáng kể tiên lượng và kết quả của PTBCĐMV Mục đích cuối cùng của PTBCĐMV là tăng thời gian sống, khỏi triệu chứng đau ngực hoặc nhồi máu cơ tim, giảm tỷ lệ biến chứng chu phẫu và tăng thời gian thông nối của mảnh ghép Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, năm 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, hiện tại được ứng dụng ở nhiều bệnh viện trong cả nước

1.4.4.4 Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối

1.4.4.4.1 Tĩnh mạch hiển

Tĩnh mạch hiển đi từ bờ trong bàn chân đến trước mắt cá trong Ở vùng cẳng chân, tĩnh mạch hiển nhận nhiều nhánh tĩnh mạch nông ở vùng cẳng chân và cho nhánh nối với tĩnh mạch hiển bé, đi dến lồi cầu trong xương chày và tiếp tục đi ở mặt trong đùi rồi đổ vào tĩnh mạch đùi qua lỗ tĩnh mạch hiển của mạc đùi

Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, người đầu tiên phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể đã sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển Trong những năm sau đó, mảnh ghép tĩnh mạch hiển đã được sử dụng rộng rãi trong PTBCĐMV Tĩnh mạch hiển có ưu điểm dài, kích thước gần tương ứng với động mạch vành, dễ lấy Tuy nhiên, đánh giá kết quả trung hạn, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối của tĩnh mạch hiển khá cao, đặc biệt là những bệnh nhân

bị bệnh tiểu đường Trong những năm của thập niên 1970 – 1980, tĩnh mạch hiển vẫn là mảnh ghép được sử dụng nhiều nhất trong PTBCĐMV [73] Tuy nhiên, những năm 1980, có sự thay đổi lớn về việc chọn lựa mảnh ghép Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối của tĩnh mạch hiển cao hơn rất nhiều so với ĐMNT trái

Tỷ lệ tắc cầu nối tĩnh mạch hiển sau phẫu thuật 1 năm đầu tiên là 12 – 20% Trong 4 – 5 năm tiếp theo, tỷ lệ này tăng 2 – 4% mỗi năm Trong 5 – 10 năm tiếp, tỷ lệ này tăng 4 – 8% mỗi năm Xấp xỉ 50% cầu nối tĩnh mạch hiển bị tắc ở thời điểm 10 năm sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu cho thấy tĩnh mạch hiển là tĩnh mạch chi dưới nên

có các van tĩnh mạch Khi sử dụng làm cầu nối, thành tĩnh mạch hiển chịu áp lực động mạch, cao hơn 10 lần áp lực sinh lý của tĩnh mạch Sự thay đổi đột ngột này gây tổn thương lớp tế bào biểu mô và màng đáy, gây ra huyết khối và mảng xơ vữa [48] Trước đây, ĐMNT trái chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, giờ đây, mảnh ghép này được sử dụng ở mọi lứa tuổi và hầu hết phẫu thuật viên đều cho rằng duy nhất ĐMNT trái là mảnh ghép chọn lựa hàng đầu để nối vào ĐMXTT, trong khi đó, TM hiển thường chỉ được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu và nối với nhánh ĐM vành phải [39], [78], [89]

1.4.4.4.2 Động mạch ngực trong

Tác giả Arthur M Vineberg người Canada ở đại học McGill đã báo cáo ghép

ĐM ngực trong trái qua một đường hầm vào cơ tim vào những năm đầu của thập niên 1950 Thật sự, ông đã không nối ĐM này vào ĐM vành mà đặt mảnh ghép trực tiếp vào đường hầm cơ tim nhằm tạo tuần hoàn bàng hệ Trong khoảng thời gian từ

1950 – 1970, hơn 5.000 trường hợp đã được cắm trực tiếp ĐM vào cơ tim như vậy [109] Nhiều bệnh nhân bị đau thắt ngực, sau thủ thuật đã trở lại cuộc sống bình thường và không còn đau ngực Mason Sones, người sáng lập chụp ĐM vành đã chứng minh lý luận của Vineberg là chính xác khi chụp mạch vành 2 bệnh nhân đã phẫu thuật 5 năm trước đó, cho thấy sự thông nối giữa mảnh ghép trong cơ tim và

hệ mạch vành Oshner và đồng nghiệp cho thấy 31 trong số 73 mảnh ghép ĐMNT còn tồn tại và hình thành tuần hoàn bàng hệ với những ĐM vành lớn ở thời điểm theo dõi 10 năm sau Năm 1954, Murray đã báo cáo thử nghiệm thành công trên chó việc sử dụng ĐM cảnh hoặc ĐM nách làm cầu nối từ ĐM chủ đến ĐM vành

Phẫu thuật bắc cầu ĐM vành trên người có sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong lần đầu được thực hiện vào năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Cuộc phẫu thuật được thực hiện qua đường phẫu thuật ngực trái và không được sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ George Green và Charles Bailey đã báo cáo riêng rẽ những trường hợp sử dụng ĐMNT nối với ĐM vành Bailey thực hiện cầu nối trong lúc tim đập, trong khi đó Green có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể và ngưng tim rung (fibrallatory arrest) Cũng trong năm này, Rena Favalaron lần đầu tiên thực hiện cầu nối tĩnh mạch hiển từ ĐMC đến ĐM vành Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm và cải thiện tỷ lệ sống còn 10 -

15 năm sau phẫu thuật Hiện nay, ĐMNT trái được sử dụng như là mảnh ghép chọn lựa hàng đầu để nối vào nhánh ĐM vành xuống trước trái [78], [81], [89]

1.4.4.4.3 Động mạch vị mạc nối phải

Động mạch vị mạc nối xuất phát từ động mạch vị tá, đi dọc bờ cong lớn dạ dày tới phần đáy vị Động mạch này có thể được sử dụng như một mảnh ghép có cuống, nối với động mạch vành phải hoặc cắt rời để sử dụng như mảnh ghép tự do Trong thập kỷ qua, một số phẫu thuật viên đã thử nghiệm với động mạch vị mạc nối phải Năm 1987, Pym, Suma, Attum và Carter báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải và chỉ ra rằng kích thước của động mạch này thích hợp cho PTBCĐMV Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy sự giống nhau của cơ trơn và tế bào nội mô động mạch giữa động mạch vị mạc nối phải và ĐMNTT Trong loạt ca nghiên cứu của Suma, tỷ lệ thông suốt cầu nối ngắn hạn là 94% (253/268) và trung hạn (2 -5 năm)

là 94% (47/50) Trong năm 1994, Grandjean và các đồng nghiệp [42] báo cáo kết quả của động mạch vị mạc nối phải kết hợp với một hoặc cả hai ĐMNT trong 300 trường hợp PTBCĐMV, tỷ lệ tử vong là 3,3% Năm 2007, Suma [127] báo cáo rằng

tỷ lệ thông suốt cầu nối của mảnh ghép động mạch vị mạc nối phải, ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier là 97,1% sau 1 tháng, 92,3% sau 1 năm, 85,5% sau 5 năm, và 66,5% sau 10 năm

Hình 1.5 Sử dụng 2 ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào ĐM vành

“Nguồn: Calafiore A, Di Giammarco G, Teodori G, D’Annunzio E, et al 1995” [50]

1.4.4.4.4 Động mạch quay

 Giải phẫu học ĐM quay

Động mạch quay là một trong hai nhánh cùng của động mạch cánh tay, được tách ra ngang dưới nếp khuỷu khoảng 3 cm và hướng về phía ngoài cẳng tay So với động mạch trụ, động mạch quay ở nông hơn Phía trước và phía ngoài động mạch quay bị che phủ bởi cơ cánh tay quay, cơ tùy hành của động mạch quay

Phía trong ở 1/3 trên động mạch quay liên hệ với cơ sấp tròn và ở 2/3 dưới là

cơ gấp cổ tay quay Ngay phía sau động mạch quay là các cơ bọc mặt trước xương quay: cơ nhị đầu cánh tay, cơ ngửa tay, cơ sấp tròn, bó quay cơ gấp các ngón nông,

cơ gấp ngón cái dài, cơ sấp vuông Ở 1/3 dưới, động mạch quay tựa vào mặt trước đầu dưới xương quay (mạch quay bắt được ở đây) Sau đó, động mạch quay đi vòng

ra phía sau để vào bàn tay qua hõm lào Động mạch quay tận cùng ở gan tay Nhánh nông thần kinh quay chỉ đi cùng động mạch ở 1/3 giữa cẳng tay

Các nhánh của động mạch quay:

Động mạch quặt ngược quay góp phần vào mạng mạch khớp khuỷu Nhánh gan cổ tay nối với nhánh gan cổ tay của động mạch trụ Nhánh gan tay nông góp vào cung gan tay nông

Nhánh mu cổ tay nối với nhánh của ĐM trụ tạo thành mạng mu cổ tay Động mạch ngón cái chính

Ngoài các nhánh lớn, động mạch quay còn có rất nhiều nhánh bên đi vào các

cơ Theo Strauch, số nhánh bên trung bình ở ½ đoạn gần là 4,2 (từ 0 đến 10 nhánh)

và ở nửa xa còn lại số nhánh trung bình là 9,6 (từ 4 đến 14) [105] Để bảo đảm tưới

đủ máu cho vùng khuỷu và bàn tay, hai nhánh quặt ngược quay và gan tay nông cần phải bảo tồn do đó chỉ cần bóc tách thấy được hai nhánh này là đủ Động mạch quay tạo thành cung gan tay sâu ở bàn tay

1 ĐM trụ

2 ĐM gian cốt trước

3 Nhánh gan cổ tay

4 Nhánh gan tay sâu từ ĐM trụ

5 Cung gan tay sâu

 Tính chất mô học của động mạch quay

Trong một nghiên cứu mô học so sánh những cầu nối được sử dụng cho phẫu thuật mạch vành, các tác giả nhận thấy lớp áo trong của động mạch quay có tăng sinh nhẹ của tế bào nội mạc Lớp mô đàn hồi có những chỗ gián đoạn Lớp áo giữa của động mạch này cấu tạo hầu như chỉ bởi cơ trơn

Chiều dày trung bình lớp áo giữa của động mạch quay là 500µm, dày hơn so với động mạch ngực trong 330µm, động mạch vị mạc nối phải 280µm và động mạch thượng vị dưới 240µm [105]

Do những tính chất mô học trên, các tác giả nhận xét động mạch quay dễ bị

co thắt Tuy nhiên, trong quá trình phẫu thuật, nếu lấy mảnh ghép nhẹ nhàng, giảm