Đánh giá chương trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung tại huyện Đại Từ- tỉnh Thái Nguyên năm 2008 và 2011

Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ 74 trường hợp CNTC thì những người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CN

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

-

ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH CAN THIỆP THAY ĐỔI HÀNH VI NHẰM TĂNG KHẢ NĂNG CHẦN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI HUYỆN ĐẠI TỪ

TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011

Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01

Hà Nội, 2014

TỈNH THÁI NGUYÊN, NĂM 2008 VÀ 2011

Luận án tiến sỹ: Chuyên ngành Y tế công cộng

Mã số: 62.72.03.01

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Cự Linh PGS.TS Lê Anh Tuấn

Hà Nội, 2014Header Page 2 of 123

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Bùi Thị Tú Quyên

ii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học

Y tế công cộng, các Thầy Cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các Khoa -Phòng liên quan của Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm với tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Thị Thu Hà đã chia sẻ kinh nghiệm cũng như hỗ trợ về ý tưởng, nội dung nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ

Lê Cự Linh và cố Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Anh Tuấn, những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi

và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án

Tôi xin cảm ơn dự án hợp tác giữa Trường Đại học Y tế Công cộng và Ủy ban Y tế Hà Lan –Việt Nam đã hỗ trợ một phần kinh phí giúp tôi triển khai các hoạt động nghiên cứu tại thực địa

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã, các cán bộ Y tế xã, các cộng tác viên y tế thôn bản, các phụ nữ có chồng thuộc

12 xã/ thị trấn thuộc hai huyện Đại Từ và Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên: Khôi Kỳ,

Mỹ Yên, Hùng Sơn, Hà Thượng, Lục Ba, Phú Thịnh (huyện Đại Từ), Cây Thị, Hợp Tiến, Chùa Hang, Hòa Bình, Trại Cau, Hóa Thượng (huyện Đồng Hỷ) đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt tới các thày cô giáo khoa Y tế công cộng trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thạc sỹ Bùi Thị Phương- Giảng viên trường Cao đẳng y tế Hà Nội, Thạc sỹ Võ Hoài Nam- Giám đốc trung tâm Y tế huyện Đại Từ; các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Đại Từ và Đồng Hỷ, sinh viên trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cử nhân Cao Thị Thu Hoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai can thiệp và thu thập số liệu tại thực địa

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới những người thân trong Gia đình của tôi, đã động viên và hỗ trợ rất lớn để tôi hoàn thành luận án

Header Page 4 of 123

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Điều tra viên, giám sát viên 44

2.11 Qui trình thu thập số liệu 44

2.12 Các hoạt động can thiệp 47

2.13 Quản lý, phân tích, sử dụng số liệu 55

2.14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 3.2 cung trước và sau can thiệp theo mô hình PRECEED – PROCEDE 60

3.2.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng 60

3.2.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép 69

3.2.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường 71

iv

3.2.4 Sự thay đổi về kiến thức, thái độ, thực hành chung của PNCC hướng tới chẩn đoán sớm

chửa ngoài tử cung 72

3.3. 3.3.1 Sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng 77

3.3.2 Sự thay đổi các yếu tố cho phép 85

3.3.3 Sự thay đổi các yếu tố tăng cường 86

3.3.4 Sự thay đổi về kiến thức, thực hành chung của cán bộ y tế hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1 huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên 93

4.2 cứu trước và sau can thiệp 103

4.3 KẾT LUẬN 116

KHUYẾN NGHỊ 118

TÀI LIỆU THAM KHẢO 119

PHỤ LỤC 126

PHỤ LỤC 1: GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 126

PHỤ LỤC 2: PHIẾU PHỎNG VẤN PHỤ NỮ 130

PHỤ LỤC 3: PHIẾU PHỎNG CÁN BỘ Y TẾ 140

PHỤ LỤC 4: THÔNG TIN ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 146

PHỤ LỤC 5: CÁC PHƯƠNG ÁN TÍNH TOÁN CỠ MẪU 147

PHỤ LỤC 6: CÁCH TÍNH ĐIỂM KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH 148

PHỤ LỤC 7: NỘI DUNG CHUYÊN MÔN THAM KHẢO VỀ CNTC 151

PHỤ LỤC 8: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG TẬP HUẤN 157

PHỤ LỤC 9: CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 158

PHỤ LỤC 10: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HỌP TRUYỀN THÔNG 163

PHỤ LỤC 11: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN 164

PHỤ LỤC 12: BẢNG KIỂM GIÁM SÁT HOẠT ĐỘNG TẠI XÃ 166

PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH PHỤ NỮ NHẬN TỜ RƠI 168

PHỤ LỤC 14: BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TỜ RƠI 169

PHỤ LỤC 15: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 170

PHỤ LỤC 16: TỜ RƠI 173

PHỤ LỤC 17: BÀI TRÌNH BÀY 174 Header Page 6 of 123

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30] 6

Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung 19

Hình 1.3: Mô hình PRECEDE-PROCEED 29

Hình 1.4: Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên 35

Hình 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 37

Hình 2.2: PRECEDE-PROCEED VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM CNTC Ở ĐẠI TỪ 49

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Các xã được chọn vào nghiên cứu 39

Bảng 2.2: Các biến số chính của công cụ định lượng 40

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của phụ nữ có chồng trước can thiệp 57

Bảng 3.2: Nguồn thông tin về SKSS, CNTC phụ nữ thường nhận trước can thiệp 59

Bảng 3.3: Thông tin chung về cán bộ y tế trước can thiệp 60

Bảng 3.4: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT 61

Bảng 3.5: Kiến thức về chửa ngoài tử cung của phụ nữ 15-49 tuổi 63

Bảng 3.6: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau CT 64

Bảng 3.7: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp 65

Bảng 3.8: Tỷ lệ PNCC đồng ý với các câu hỏi về thái độ trước-sau can thiệp 67

Bảng 3.9: Thời điểm khám thai lần đầu của phụ nữ mang thai/ sinh đẻ 70

Bảng 3.10: Thử thai và siêu âm thai ở phụ nữ có thai trước và sau can thiệp 70

Bảng 3.11: Sự thay đổi kiến thức chung về chửa ngoài tử cung ở phụ nữ có chồng trước và sau can thiệp 72

Bảng 3.12: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp* 73

Bảng 3.13: Thái độ về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp 74

Bảng 3.14: Mô hình đa biến về sự thay đổi thái độ với CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp * 74

Bảng 3.15: Thực hành về CNTC của phụ nữ 15-49 tuổi trước và sau can thiệp 75

Bảng 3.16: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành phòng CNTC ở PNCC trước và sau can thiệp * 76

Bảng 3.17: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thái độ, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của phụ nữ có chồng 76

Bảng 3.18: Kiến thức về khám thai và dấu hiệu bất thường trước và sau CT của cán bộ y tế 78

Bảng 3.19: Kiến thức về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 80

Bảng 3.20: Kiến thức của CBYT về xử trí CNTC trước và sau can thiệp 82

Bảng 3.21: Kiến thức của cán bộ y tế về tai biến/ hậu quả của chửa ngoài tử cung 84

Header Page 8 of 123

Bảng 3.22: Thực hành các bước khám thai định kỳ hướng tới chẩn đoán sớm CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 85 Bảng 3.23: Thực hành trong xử trí CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 86 Bảng 3.24: Sự thay đổi về đánh giá mức độ nguy hiểm của CNTC trước và sau can thiệp của cán bộ y tế 87 Bảng 3.25: Sự thay đổi kiến thức chung về CNTC trước và sau CT của CBYT 88 Bảng 3.26: Mô hình đa biến về sự thay đổi kiến thức chung CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp* 88 Bảng 3.27: Thực hành về CNTC của CBYT trước và sau can thiệp 89 Bảng 3.28: Mô hình đa biến về sự thay đổi thực hành hướng tới chẩn đoán sớm CNTC ở CBYT trước và sau can thiệp * 90 Bảng 3.29: Hiệu quả chương trình can thiệp lên kiến thức, thực hành hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế 91 Bảng PL.1: Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu (số liệu năm 2008) 146 Bảng PL.2: Các phương án tính toán cỡ mẫu được cân nhắc 147

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố phụ nữ có chồng tham gia sau can thiệp 58 Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai đối tượng nghiên cứu biết trong số 3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng dấu hiệu chửa ngoài tử cung đối tượng nghiên cứu biết trước và sau can thiệp 64 Biểu đồ 3.4: Thực hành đi khám thai của PNCC trước và sau can thiệp 69 Biểu đồ 3.5: Phân bố phụ nữ có thai/ sinh con được CBYT tư vấn 71 Biểu đồ 3.6: Phân bố số lượng dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai cán bộ y tế biết trong số

3 dấu hiệu nguy hiểm chính trước và sau can thiệp 79 Biểu đồ 3.7: Phân bố tỷ lệ cán bộ y tế định nghĩa đúng về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp 79 Biểu đồ 3.8: Thực hành của CBYT trong thử thai và giới thiệu siêu âm 85

viii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BPTT Biện pháp tránh thai BVBMTE Bảo vệ Bà mẹ- Trẻ em

RTIs Bệnh viêm nhiễm đường sinh sản

TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe

VNĐSD Viêm nhiễm đường sinh dục

β-hCG Beta- Human Chorionic Gonadotrophin Header Page 10 of 123

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) hay còn được gọi là chửa lạc chỗ là trường hợp trứng đã được thụ tinh nhưng không làm tổ và phát triển ở buồng tử cung Bình thường trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, rồi di chuyển về buồng tử cung để làm tổ Nếu trứng không di chuyển, hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [16]

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu sản khoa cần phải được chẩn đoán và xử trí kịp thời nếu không có thể dẫn đến vỡ khối chửa và gây ngập máu trong ổ bụng, gây tử vong mẹ Có tới 9% tử vong ở phụ nữ có thai trong vòng 3 tháng đầu là do CNTC vỡ [29] CNTC là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh và tử vong mẹ trên toàn Thế Giới [77] Cho dù hiện nay có những tiến bộ đáng kể về y khoa trong việc chẩn đoán và điều trị, CNTC vẫn là nguyên nhân chính trong tử vong mẹ trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ Ở Việt Nam, CNTC là một biến chứng nguy hiểm gây tử vong cao ở phụ nữ có thai, phương pháp điều trị cơ bản hiện tại ở Việt Nam vẫn là phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật cấp cứu khi có vỡ CNTC

Đại Từ là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên với dân số là 167.988 bao gồm nhiều dân tộc sinh sống Trong huyện có một bệnh viện huyện và 31 trạm

y tế xã, bệnh viện huyện đã phải tiếp nhận những trường hợp CNTC vỡ vào mổ cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, với những tình huống này các bác sỹ cũng còn rất ngần ngại khi phải xử trí.Trong những trường hợp phát hiện CNTC sớm (chưa vỡ)

họ đều giới thiệu chuyển tuyến trên điều trị Cả bệnh viện chỉ có 1 máy siêu âm phục vụ khoảng hơn 100 bệnh nhân/ngày Chưa có ai sử dụng siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán CNTC ở Đại Từ Do vậy, việc chẩn đoán CNTC sớm còn gặp nhiều khó khăn Câu hỏi đặt ra làm sao để có thể chẩn đoán sớm CNTC, xử trí sớm

để có thể giảm thiểu tối đa hậu quả của CNTC gây ra cho phụ nữ tuổi sinh đẻ nói riêng cũng như chất lượng dân số huyện Đại Từ nói chung?

2

Cho đến nay, trên địa bàn huyện Đại Từ chưa có một nghiên cứu nào về tình hình CNTC trong cộng đồng phụ nữ tuổi sinh đẻ, nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây CNTC, lý do vì sao hầu hết các trường hợp CNTC đều đến muộn? liệu có giải pháp nào có thể giúp phát hiện và xử trí sớm CNTC, tiến tới hạn chế CNTC trên

địa bàn? Vì những lý do đó chúng tôi chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chương

trình can thiệp thay đổi hành vi nhằm tăng khả năng chẩn đoán sớm chửa ngoài

tử cung tại huyện Đại Từ- Thái Nguyên, năm 2008 và năm 2011”

Header Page 12 of 123

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành của phụ nữ có chồng tại huyện Đại

Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011

2 Đánh giá kiến thức và thực hành của cán bộ y tế tại huyện Đại Từ, huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên về chửa ngoài tử cung trước và sau can thiệp, năm 2008 và 2011

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hệ thống hóa về chửa ngoài tử cung

1.1.1 Sinh lý sinh sản và chửa ngoài tử cung

Sự phát triển của con người trải qua nhiều giai đoạn: thụ tinh, phân chia trứng

đã thụ tinh, phôi dâu, phôi nang, phôi vị, phôi thần kinh và tạo cơ quan [16] Khi được phóng thích ra khỏi buồng trứng, noãn được bọc từ trong ra ngoài bởi màng trong suốt và một lớp tế bào nang Noãn được loa vòi tử cung hứng lấy và rơi vào lòng vòi tử cung rồi được vận chuyển về tử cung Trên đường di chuyển nếu gặp tinh trùng noãn sẽ được thụ tinh, nếu không gặp tinh trùng noãn sẽ thoái hóa và bị thực bào bởi các đại thực bào Thường sự thụ tinh sẽ xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung

và thời gian di chuyển của noãn trong vòi tử cung sẽ từ 6-7 ngày [16] Sự di chuyển

của phôi vào buồng tử cung nhờ 3 yếu tố: 1) Sự co bóp của cơ vòi tử cung; 2) sự

chuyển động của các lông ở cực ngọn của tế bào biểu mô phủ niêm mạc vòi và 3) tác dụng của dòng nước trong lòng vòi tử cung [1], [16]

Chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài tử cung [16] Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ [16] Vì vậy dấu hiệu lâm sàng thường gặp trong 3 tháng đầu của thai kỳ của

CNTC sẽ là chậm kinh, đau bụng và ra máu [16], [19], [95]

1.1.2 Tỷ lệ mắc chửa ngoài tử cung

Tỷ lệ mới mắc của CNTC có xu hướng tăng lên trên toàn Thế giới, tỷ lệ mới mắc rất khác nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, nhìn chung tỷ lệ này là khoảng 0,8%-4,4% [42], [51], [59], [77], [87] Tỷ lệ CNTC ở Châu Âu và Mỹ là khoảng 1%-2% phụ nữ mang thai [51], [76], [80] Cũng có những nước tỷ lệ mắc CNTC thấp hơn hẳn như ở Pháp tỷ lệ này vào năm 2002 là khoảng 0,1% trong Header Page 14 of 123

nhóm phụ nữ 15-49 tuổi [37] Ở các nước phát triển hiện nay vẫn có xu hướng tăng lên của CNTC, nhưng tỷ lệ tử vong do CNTC lại giảm Nghiên cứu của Britton Trabert và cộng sự [88] được tiến hành trên quần thể của phụ nữ tuổi sinh đẻ 15-44 tuổi của Washington và Idaho trong giai đoạn từ 1/1/1993 đến 31/12/2007 cho thấy

tỷ suất mắc CNTC hiệu chỉnh theo tuổi trong giai đoạn 1993-2007 là 17,9/10.000 phụ nữ-năm Tỷ suất này trong các năm từ 1993-2004 gần như tương đương và tăng trong 3 năm cuối (2005-2007), trong giai đoạn này tỷ suất mắc CNTC là 21,1/10.000 phụ nữ-năm Nếu tính theo phụ nữ mang thai thì tỷ suất mắc CNTC tăng dần trong giai đoạn 15 năm (1993-2007) từ 19,2/1.000 phụ nữ mang thai lên 26,2 [88].Việc gia tăng của tỷ suất mới mắc CNTC liên quan đến tăng tỷ suất mắc viêm nhiễm đường sinh dục, việc điều trị vô sinh, tình trạng hút thuốc lá, v.v ở phụ

nữ [37], [80]

Tương tự như xu hướng của Thế Giới, tỷ lệ CNTC ở Việt Nam cũng có xu hướng gia tăng Số liệu ghi nhận tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy tỷ lệ CNTC tăng từ 1,16% (1988-1992) lên 2,51% (1995) và 4,04% (2002-2003) [19] Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Thu Hà và cộng sự [3] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy tỷ lệ đã từng mắc CNTC ở phụ nữ dưới 49 tuổi có chồng là 2,4%

CNTC có thể gây tử vong cho thai phụ khi vỡ khối chửa do tình trạng shock

do mất máu cấp [80] Tỷ suất tử vong mẹ do CNTC ở Florida- Mỹ đã tăng từ 0,6 trường hợp tử vong/ 100.000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 1999-2008 lên 2,5 trong giai đoạn 2009-2010 [75] Ở các nước phát triển số liệu từ 1997-2002 cho thấy tử vong do CNTC chiếm khoảng 4,9% các trường hợp tử vong có liên quan đến sinh

đẻ [89] Ở Anh, CNTC là nguyên nhân tử vong của 26% các trường hợp tử vong mẹ

ở giai đoạn sớm của thai kỳ trong các năm từ 2003-2005 [89] Nguyên nhân tỷ suất

tử vong mẹ do CNTC tăng có liên quan đến việc sử dụng các chất gây nghiện và việc trì hoãn đi khám thai của phụ nữ mang thai [75] Tuy vậy, số liệu ở Mỹ cho thấy tỷ suất tử vong do CNTC lại giảm 56,6% (từ 1,15/100.000 trẻ đẻ sống xuống còn 0,5) trong giai đoạn 1980-1984 so với giai đoạn 2003-2007 [38] Dự báo tỷ suất này sẽ vào khoảng 0,36/100.000 trẻ đẻ sống ở giai đoạn 2013-2017

6

1.1.3 Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp

- Chửa ở vòi tử cung: Là dạng chửa ngoài tử cung hay gặp nhất với tỷ lệ trên

98% [65], [76], [80], [83], [87] Có nhiều phương pháp điều trị CNTC ở vòi tử cung nhưng nhìn chung nguyên tắc điều trị CNTC là 1) Giải quyết khối chửa; 2) Giảm tối

đa tỷ lệ tử vong; 3) Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung; 4) Duy trì khả năng sinh sản

- Chửa ở ống cổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh ngay tại ống cổ

tử cung Tỷ suất chửa ống cổ tử cung là 1/16.000 thai nghén và chiếm tỷ lệ khoảng 7-12% các trường hợp CNTC [24]

Hình 1.1: Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp [30]

- Chửa trong ổ bụng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh trong ổ bụng Tỷ lệ

chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1,3% các trường hợp CNTC [24], [65], [69], [83]

Sự làm tổ của trứng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng như dây chằng rộng, mạc treo đại tràng, mạc nối lớn, mạc treo tiểu tràng, tá tràng và ít hơn là ở

khoang phúc mạc, một số ít trường hợp khối chửa ở gan hoặc lách

- Chửa ở buồng trứng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh tại buồng trứng Chửa

buồng trứng chiếm tỷ lệ từ 0,15-3,2% các trường hợp CNTC [24], [69], [83], nguồn cung cấp máu cho buồng trứng dồi dào nên khi vỡ sẽ rất nguy hiểm do chảy máu ồ

ạt Chửa buồng trứng thường gây sảy vào ổ bụng trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai

nghén, một số ít trường hợp cũng có thể phát triển đến đủ tháng

- Chửa ở sừng tử cung (chửa kẽ): Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn

VTC nằm trong thành tử cung, đoạn tử cung dài khoảng 1cm, nằm chếch lên trên và

Cổ tử cung

Buồng trứng

Ổ bụng Chửa kẽ Chửa eo

Chửa loa vòi trứng Chửa bóng VTC Header Page 16 of 123

ra ngoài, đầu trong nối với miệng lỗ tử cung vòi và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài tử cung Đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy

hiểm, chửa kẽ chiếm khoảng 1,5%-3% các trường hợp CNTC [24], [69], [83]

- Chửa ở vết mổ tử cung: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở thành tử cung có

liên quan tới sẹo mổ, có thể nói đây là thể CNTC hiếm gặp nhất [69] Chửa vết mổ thường được chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính

mạng người bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình

- Chửa trong dây chằng rộng: Là sự làm tổ của trứng thụ tinh giữa hai lá của

dây chằng rộng, rất hiếm gặp Đa số chửa trong dây chằng rộng là kết quả của sự làm tổ thứ phát sau khi khối chửa nguyên phát ở VTC vỡ vào nền dây chằng rộng

1.1.4 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung

1.1.4.1 Nguyên nhân cơ học

- Tổn thương VTC do viêm nhiễm [16]: Viêm VTC làm cho thành VTC dày,

cứng, giảm nhu động, giảm các tế bào có lông và tế bào chế tiết, làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào kèm theo đó là luồng dịch trong lòng VTC đặc lại, dẫn tới làm chậm quá trình vận chuyển của trứng, đồng thời làm hẹp lòng VTC, cuối cùng là CNTC

- Khối u ở VTC [16]: Các khối u ở VTC có thể lành tính hay ác tính, chèn ép

hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc làm tổ tại đó gây CNTC

- Sự bất thường của VTC [16]: Do cấu trúc giải phẫu của VTC không hoàn

chỉnh như VTC kém phát triển, túi thừa, thiểu sản cũng góp phần gây CNTC

1.1.4.2 Nguyên nhân cơ năng

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng

qua VTC bên đối diện để vào buồng tử cung, làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, phôi chưa kịp vào làm tổ tại buồng tử cung [16]

- Rối loạn cân bằng nội tiết: Rối loạn cân bằng nội tiết có thể làm thay đổi

sự co bóp của VTC hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng VTC, ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi gây CNTC [15]

8

- Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc

do chửa nhiều thai, nên kích thước phôi lớn nhanh và to hơn trong lòng VTC, do đó phôi bị giữ lại gây CNTC [15]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của chửa ngoài tử cung

Hiện tại còn nhiều tranh luận liên quan đến nguyên nhân gây ra CNTC Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến CNTC chủ yếu được chia làm 3 nhóm [71]: 1) Nguy cơ cao; 2) Nguy cơ trung bình

và 3) Nguy cơ thấp

1.1.5.1 Tuổi và tuổi quan hệ tình dục lần đầu

Nhiều tác giả đề cập nguy cơ CNTC tăng dần theo nhóm tuổi [31], [80], [83], [86], [89], [95] Nguy cơ CNTC ở nhóm tuổi 30-34 cao gấp 1,5 lần nhóm tuổi 25-

29, gấp 2 lần nhóm tuổi dưới 24; nguy cơ này ở nhóm tuổi 35-39 cao gấp 2,1 lần so với nhóm tuổi 25-29 và gấp 2,5 lần nhóm dưới 24; và ở nhóm tuổi từ trên 40 tuổi so với các nhóm tuổi 25-29 và dưới 24 lần lượt là 3,4 lần và 5,7 lần [31], [86] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền tại Bệnh Viện E cho thấy nguy cơ tương đối mắc CNTC ở nhóm tuổi 30 trở lên cao gấp 3,37 lần nhóm dưới 30 tuổi [5] Tuổi không những là YTNC của CNTC mà còn là YTNC của CNTC nhắc lại [11]

Một số NC cũng chỉ ra tuổi có quan hệ tình dục (QHTD) lần đầu có liên quan đến CNTC [31], [90] Những phụ nữ có QHTD lần đầu sớm (dưới 18 tuổi) có nguy

cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ có QHTD lần đầu khi trên 18 tuổi

1.1.5.2 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu

Tiền sử phẫu thuật VTC và triệt sản VTC có liên quan với CNTC [5], [21], [31], [80], [89] Những người có tiền sử phẫu thuật VTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 8,8 lần (95%CI: 6,4-12,3) những người không có tiền sử phẫu thuật [31], nguy cơ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền là 5,1 lần [5] Trong nghiên cứu của Tharaux và cộng sự [86] những người có tiền sử phẫu thuật vùng khung chậu có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 5,8 lần những người không có tiền sử phẫu thuật Cá biệt có nghiên cứu gần đây của Phạm Văn Tự ở bệnh viện Trung Ương Huế cho thấy phẫu thuật VTC làm tăng khả năng CNTC gấp 57 lần những người không phẫu thuật [21]

Header Page 18 of 123

Mổ đẻ cũng được đề cập là nguy cơ của CNTC cho lần có thai sau, nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế trên 518 thai phụ (74 trường hợp CNTC) thì những người mổ lấy thai có nguy cơ mắc CNTC lần mang thai sau cao gấp 5,3 lần những người không mổ lấy thai [21]

1.1.5.3 Tiền sử chửa ngoài tử cung

Tiền sử CNTC làm tăng nguy cơ CNTC thứ phát [21], [51], [80], [85], [86], [89], [95], nghiên cứu của Bouyer [31] cho thấy những người có tiền sử CNTC một lần thì nguy cơ mắc lại CNTC cao gấp 12,5 lần (CI95%: 7,5-20,9) những người không có tiền sử CNTC, nguy cơ này ở những người đã mắc CNTC từ 2 lần trở lên

là 76,6 lần [31] Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 420 phụ nữ mắc CNTC thì tỷ lệ CNTC nhắc lại trong giai đoạn 2002-2003 là 11,5% [11], tỷ lệ này trong 124 phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán và xử trí muộn là 11,3% [12] Nghiên cứu bệnh chứng của Karaer và cộng sự [54] cũng cho thấy những người có tiền sử mắc CNTC có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 13,1 lần (CI95%: 2,8–61,4) những người không có tiền sử, nguy cơ này trong nghiên cứu của tác giả Khin tại Myanmar lên tới 28,3 (CI95%: 5,8-138,8) [55]

1.1.5.4 Tiền sử nạo hút thai

Trong một số nghiên cứu các tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nạo hút thai và CNTC, tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu khác lại chứng minh có mối liên quan chặt chẽ giữa nạo hút thai và CNTC [2], [5], [13], [21], [22], [31], [54], [90] Nguy cơ CNTC cao hơn ở phụ nữ có tiền sử nạo phá thai trước đó, những phụ

nữ nạo hút thai 1 lần có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,5 – 3,0 lần những phụ nữ không nạo hút thai [13], [21], [31], [37], [54], [59], [95] Nguy cơ này ở những phụ

nữ đã nạo hút thai từ 2 lần trở lên cao hơn khoảng 2,2 đến 7 lần so với nhóm không nạo hút thai [31], [86] Tỷ suất mới mắc CNTC ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai trước đó là 24/1.000 người [90] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Hùng [13] tại Chí Linh- Hải Dương cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ đã từng nạo hút thai cao gấp 3 lần (CI95% từ 1,5-6,0) so với những phụ nữ chưa từng nạo hút thai Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho tỷ suất chênh mắc CNTC giữa nhóm có tiền sử hút điều hòa kinh nguyệt ngay trước lần có thai này và nhóm không hút là

10

4,4; những đối tượng càng hút điều hòa kinh nguyệt nhiều thì nguy cơ mắc CNTC càng cao [22] Đặc biệt trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hiền [5] nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ nạo hút thai 1-2 lần và nhóm trên 2 lần cao gấp nhóm chưa nạo hút lần lượt là 4 lần và 11 lần Nghiên cứu của Phạm Văn Tự còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm nạo hút thai 2 lần cao hơn nhóm chưa nạo hút thai đến

33 lần [21]

1.1.5.5 Các phương pháp tránh thai

Nhìn chung các phương pháp tránh thai đều sẽ làm giảm nguy cơ mắc CNTC

vì làm giảm khả năng có thai [51], [89] Tuy nhiên khi phương pháp tránh thai thất bại thì đặt dụng cụ tử cung (DCTC) sẽ làm tăng nguy cơ mắc CNTC [5], [13], [21], [31], [54], [86], [95], những người sử dụng DCTC để tránh thai có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2 đến 6 lần những người không đặt DCTC Ngoài ra những người có thai sau khi đã thắt ống dẫn trứng cũng có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 9,3 lần

(CI95%: 4,9-18) những người không thắt ống dẫn trứng [51]

1.1.5.6 Viêm tiểu khung và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Tiền sử viêm tiểu khung cũng là một YTNC của CNTC [21], [22], [33], [55], [74], [79], [80], [95], những phụ nữ có tiền sử viêm nhiễm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 4,0-4,4 lần những người không có tiền sử [31] Tương tự như vậy, trong một nghiên cứu thuần tập trong khoảng thời gian 15 năm (từ 1985 đến 1999) của Nicola Low [61] trên 43715 phụ nữ tuổi từ 15-24 cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở những phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo cao gấp 1,4 lần những phụ nữ không mắc Nghiên cứu bệnh chứng ở Chí Linh [13] cũng chỉ ra những phụ nữ đã từng bị VNĐSD có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,7 lần những phụ nữ không viêm nhiễm Nghiên cứu của Karaer [54] được tiến hành ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cũng cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 6,8 lần những phụ nữ không viêm tiểu khung Cá biệt trong nghiên cứu tại bệnh viện E thì nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ có tiền sử VNĐSD cao hơn nhóm không viêm 9,2 lần [5] Viêm phần phụ cũng là YTNC của CNTC nhắc lại [11] Trong nghiên cứu của Khin [55] cho thấy có tới 13,3% phụ nữ mắc CNTC có kết quả xét nghiệm giang mai (+), tỷ lệ này trong nhóm không mắc CNTC là 3,5%

Header Page 20 of 123

1.1.5.7 Khoảng cách giữa hai lần sinh

Nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31] cho thấy khoảng cách giữa hai lần sinh dài (từ 5 năm trở lên) cũng là YTNC của CNTC Những phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 1,7 lần những phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần sinh là 2-3 năm

1.1.5.8 Vô sinh

Vô sinh là một YTNC của CNTC [31], [80], [89], [95], nghiên cứu của Karaer cho thấy những phụ nữ có tiền sử vô sinh có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ không có tiền sử vô sinh khoảng 2,5 lần [54] Trong nghiên cứu bệnh chứng của Bouyer [31], các tác giả còn đề cập đến khoảng thời gian vô sinh và thấy rằng, nhóm phụ nữ có khoảng thời gian vô sinh từ 2 năm trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,7 lần những phụ nữ khác [31] Tuy nhiên CNTC cũng là nguy cơ của vô sinh thứ phát, như vậy có thể thấy mối quan hệ giữa vô sinh và CNTC là tương đối phức tạp, ngoài ra cũng có nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa vô sinh và CNTC [2], [13], [22]

1.1.5.9 Số lượng bạn tình

Một số nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và mắc CNTC [22], [31], [54], [55], [95], những phụ nữ có từ năm bạn tình trở lên có nguy cơ CNTC gấp 1,6 lần [31] những người chỉ có 1 bạn tình Trong nghiên cứu của Karaer [54] những người có nhiều hơn 1 bạn tình có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 3,5 lần những người chỉ có một bạn tình Nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cũng cho thấy những phụ nữ có từ 2 bạn tình trở lên có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,8 lần những người có 1 bạn tình [22] Nguyên nhân có thể do có nhiều bạn tình làm tăng nguy cơ VNĐSD và tăng nguy cơ mắc CNTC Tuy nhiên trong nghiên cứu tại Chí Linh [2], [13] lại không thấy có mối liên quan giữa số lượng bạn tình và CNTC

1.1.5.10 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá là YTNC của CNTC đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu [13], [31], [54], [78], [91] tuy nhiên cơ chế của YTNC này thì chưa được làm rõ Gần đây cũng có bằng chứng cho thấy ống dẫn trứng là một trong những cơ quan đích của các chất có trong khói thuốc [76], [84], quá trình vận chuyển phôi bị thay đổi trên

12

động vật thí nghiệm (thỏ và chuột đồng) cũng như ở người do hít phải khói thuốc lá [84] Nguy cơ CNTC ở nhóm hút thuốc lá cao gấp 1,5-5 lần (tùy từng tình trạng, số lượng thuốc hút) so với nhóm không hút thuốc lá [31], [54], [78], [86] Nhóm hút từ 10-20 điếu thuốc/ngày có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 2,0-2,9 lần so với nhóm không hút, nguy cơ này ở nhóm hút từ 20 điếu trở lên là 3,6-3,7 lần [31], [54], [74] Trong nghiên cứu meta-analysis của Waylen [91] về ảnh hưởng của hút thuốc lá đến SKSS còn cho thấy nguy cơ mắc CNTC ở nhóm phụ nữ hút thuốc lá cao gấp 14,7 lần nhóm không hút Nghiên cứu của Tallot [84] cũng đã chứng minh việc di chuyển của trứng về buồng tử cung bị ảnh hưởng do hút thuốc lá hoặc hít phải khói thuốc lá

1.1.5.11 Thụt rửa âm đạo

Nguy cơ CNTC ở những người có tiền sử thụt rửa âm đạo cao gấp 1,6 lần những người không có tiền sử thụt rửa âm đạo [54] Nghiên cứu tổng quan của Martino [64] dựa trên 5 nghiên cứu đơn lẻ cho thấy thụt rửa âm đạo là nguy cơ của CNTC (OR từ 2-6), ngoài ra nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nguy cơ mắc CNTC sẽ càng tăng theo tần suất thụt rửa âm đạo của phụ nữ Nguyên nhân có thể do thụt rửa

âm đạo làm tăng nguy cơ viêm nhiễm ngược dòng dẫn tới viêm tiểu khung và viêm VTC tạo điều kiện cho CNTC

1.1.5.12 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Trong lịch sử, trường hợp làm thụ tinh ống nghiệm (TTON) đầu tiên trên Thế giới (năm 1976) là CNTC [82] Tỷ lệ CNTC chiếm khoảng 2%-9% các trường TTON [80], [85], [92], [95] cao hơn so với nhóm mang thai tự nhiên (0,75%) [92] Đặc biệt nếu những thai phụ TTON còn hút thuốc thì nguy cơ mắc CNTC cao hơn rất nhiều [92] Nghiên cứu của Karaser [54] cũng cho thấy phụ nữ mang thai bằng phương pháp TTON có nguy cơ mắc CNTC cao gấp 14,8 lần những phụ nữ mang thai bằng phương pháp khác Số lượng phôi được chuyển khi làm TTON cũng liên quan đến CNTC [92], số lượng phôi chuyển nhiều làm tăng nguy cơ CNTC Những phụ nữ phải làm TTON do những nguyên nhân của ống dẫn trứng có nguy cơ mắc CNTC cao hơn những phụ nữ phải làm TTON do yếu tố liên quan đến vô sinh nam [79] Ở nhóm phụ nữ có thai bằng TTON thì nguy cơ mắc CNTC sẽ cao hơn khi Header Page 22 of 123

người phụ nữ này vô sinh do ống dẫn trứng hoặc mắc lạc nội mạc tử cung và đã được phẫu thuật [63]

Trên đây là những yếu tố nguy cơ của CNTC tuy nhiên có đến 50% số phụ nữ mắc CNTC mà không có bất kỳ một YTNC nào đã được biết đến

1.1.6 Diễn biến và hậu quả của chửa ngoài tử cung

Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được: (1) Niêm mạc của VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, nên nếu làm tổ ở niêm mạc VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển, trứng được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc vòi không tiếp xúc trực tiếp với thành vòi; (2) Lớp cơ rất mỏng, những mạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết Hợp bào nuôi

sẽ đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm rạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong, nếu làm tổ ở thành vòi xảy ra tương tự như quá trình phát triển ở buồng tử cung, tuy nhiên do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt cũng như khả năng giãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa ở VTC chỉ tồn tại trong một thời gian nhất định

1.1.6.1 Diễn biến tự nhiên

- Sảy vào ổ bụng và buồng trứng

Khi thai làm tổ lạc chỗ, sẽ dễ bị bong ra và gây sảy làm tụ máu ở VTC Nếu bọc thai bong dần, chảy máu ít một, phôi có thể làm tổ lại được và tạo nên sự phát triển thứ phát như sảy vào ổ bụng gây chửa trong ổ bụng thứ phát hay chửa ở buồng trứng thứ phát Sảy qua loa VTC vào trong ổ bụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu quả là chảy máu trong ổ bụng, máu chảy từ chỗ trứng bị bong ra, mạch máu của thành VTC bị hở Có thể gặp trường hợp trứng bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều lắm rồi tự ngừng, các triệu chứng mất đi

- Thoái triển tự nhiên

Một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị [80] Tuy nhiên, hiện tại các nhà nghiên cứu chưa biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên cũng như lý do thoái triển Trên lâm sàng, có

14

thể dựa vào sự giảm nồng độ β-hCG để tiên đoán sự thoái triển của khối chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ β-hCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửa vẫn xảy ra [85]

- Gây vỡ vòi tử cung

Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ, làm thủng VTC hoặc VTC dãn căng to gây vỡ, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Nếu chảy máu ít một sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổ bụng Vỡ VTC có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của VTC, tuỳ vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thông thường, những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm, người bệnh nhanh chóng lâm vào tình trạng choáng nặng có thể đe dọa tính mạng

- Khối huyết tụ thành nang

Từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tỷ lệ huyết tụ thành nang là 7,6% [18] Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao lại tạo thành khối huyết tụ thành nang

1.1.6.2 Diễn biến/ biến chứng khi có can thiệp

- Tồn tại nguyên bào nuôi: Biến chứng này xảy ra khi bệnh nhân được điều

trị phẫu thuật bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi, các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm các nguyên bào nuôi rơi vào trong ổ phúc mạc và làm tổ trong ổ phúc mạc cũng gây nên

tồn tại nguyên bào nuôi

1.1.6.3 Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản

Phụ nữ mắc CNTC chịu ảnh hưởng nhiều đến tương lai sinh sản, khả năng hồi phục của phụ nữ CNTC sẽ tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm Khi bị CNTC thì nguy cơ vô sinh và nguy cơ CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèm theo tổn thương VTC [51] Ngoài ra CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần làm cho người phụ nữ cảm giác bị mất thai và sợ không có khả năng có con trong tương lai [49], [51], [65] Do đó, cần có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng trước khi quyết định có thai lần sau cũng như cần có sự tư vấn, chuẩn bị tinh thần cho cả hai vợ chồng về tình trạng CNTC trong cả quá trình chẩn đoán, điều trị Header Page 24 of 123

[65] Có đến khoảng 70% trường hợp có thai lần đầu bị CNTC không thể có con; nguy cơ CNTC nhắc lại là 6%-18% [51], trong những người mắc CNTC nhắc lại thì

có khoảng 45% là mắc lại sau lần CNTC trước khoảng 2 năm [11]

1.1.7 Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung

CNTC là một cấp cứu sản khoa vì vậy việc chẩn đoán sớm CNTC (trước khi vỡ) là rất quan trọng trong việc hạn chế tử vong mẹ do CNTC [66] Chẩn đoán muộn CNTC không những đe dọa tính mạng bệnh nhân mà còn giảm khả năng điều trị bảo tồn, làm tốn kém và phức tạp quá trình điều trị Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân mắc CNTC đến viện trong tình trạng muộn, khối chửa đã vỡ vẫn còn rất cao, tỷ lệ này ở bệnh viện Từ Dũ năm 2002 là 95,4% (436/457) [17], trong nghiên cứu của Đinh Thị Thành tại BVĐK Lai Châu là 89% [18]; ở bệnh viện Phụ sản Trung Ương

là 18% [12]

Chẩn đoán sớm CNTC phải kết hợp nhiều yếu tố như lâm sàng, xét nghiệm (β-hCG), siêu âm và khai thác tiền sử về YTNC [83] Đôi khi chẩn đoán CNTC gặp khó khăn ở các ca bệnh không điển hình nên các bác sỹ phụ sản và bác sỹ siêu âm luôn phải nghĩ đến CNTC nếu có dấu hiệu nghi ngờ Theo báo cáo của Centre for Matenal and Child Enquiries-Luân Đôn, từ năm 2006-2008 có 4 trong 6 bà mẹ tử vong do CNTC có triệu chứng ban đầu là tiêu chảy, chóng mặt, nôn v.v.v và không

có bất kỳ một triệu chứng nào hướng tới CNTC được các CBYT ghi nhận trước đó [80] Chẩn đoán sớm CNTC là điều kiện chính để có thể xử trí kịp thời CNTC, các can thiệp sớm có thể giảm khả năng vỡ khối chửa, giảm băng huyết, tăng khả năng

có thai trở lại và cho phép sử dụng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi Chẩn đoán CNTC muộn là những trường hợp chẩn đoán khi khối chửa đã vỡ hoặc thể huyết tụ thành nang, tỷ lệ này trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2-tháng 8/2004 là 18% (124/690 trường hợp CNTC) [12] Các

lý do chính của chẩn đoán CNTC muộn là bệnh nhân không đi khám sớm (50,8%)

vì thiếu hiểu biết về CNTC; một lý do chính nữa là chẩn đoán không đúng của các

cơ sở y tế tuyến dưới (44,4%) trong lần khám bệnh đầu tiên của thai phụ [12] Ngoài ra cũng vì các lý do khách quan như triệu chứng bệnh không điển hình (16,9%) Nghiên cứu của Gregory hồi cứu trên 738 bệnh nhân CNTC vào điều trị

16

tại bệnh viện University of Miami/Jackson Memorial cho thấy tỷ lệ vỡ VTC là 59%, các YTNC có liên quan đến vỡ VTC là có tiền sử CNTC (OR=2,9) và nồng độ β-hCG ≥ 5.000 UI/L (OR=1,9) [58] Nghiên cứu của Pinar ở Thổ Nhĩ Kỳ [44] trên

232 trường hợp CNTC vào viện điều trị trong khoảng thời gian từ 2003-2009 có 37,9% bệnh nhân CNTC bị vỡ VTC Tuổi thai (từ 6 tuần trở lên) và nồng độ β-hCG≥5.000UI/L là nguy cơ của vỡ VTC trên bệnh nhân mắc CNTC [44]

1.1.7.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tình trạng

vỡ hay chưa vỡ khối chửa Ba triệu chứng cơ năng thường gặp ở phụ nữ mắc CNTC

là chậm kinh, đau bụng, ra máu ít (đen, vàng) sau khi đau bụng [9], [24], [51], [85] Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65%-70% các trường hợp CNTC, đau thường gặp nhất chiếm 76%-98% và ra máu âm đạo chiếm 79%-92% các trường hợp [9], [24], [25], [85] Khi khám, khoảng 71% thai phụ có kích thước tử cung bình thường, khoảng 26% thai phụ có tử cung to bằng thai 6 - 8 tuần; khoảng 3% có kích thước tử cung to bằng tử cung có thai 9-12 tuần Khi sờ sẽ thấy khối phần phụ và di động cổ tử cung thai phụ sẽ đau chiếm 50% các trường hợp, theo Vương Tiến Hòa thì phần phụ đau hoặc có đám nề là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để chẩn đoán sớm CNTC [9] Có khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng và hỏi bệnh thì không phát hiện thấy gì đặc biệt [95]

Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại:

− Các triệu chứng cấp tính (40%) bao gồm: (a) Đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết các trường hợp, xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b) Choáng gặp ở 10% các trường hợp, thường sau khi khám tiểu khung

− Các triệu chứng mãn tính (60%): Do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào trong ổ bụng; (a) Ra máu âm đạo ít một; (b) Có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) Bụng chướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ

Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 bệnh nhân CNTC bị chẩn đoán và xử trí muộn cho thấy có tới 95,2% là dựa vào triệu chứng lâm sàng, chỉ có 0,8% (1 trường hợp) là dựa vào xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng, dựa vào nội soi cũng chỉ là 4% (5 trường hợp) [12] Nhìn chung các nhà nghiên cứu khuyến cáo Header Page 26 of 123

cần phải nghĩ đến CNTC với tất cả các phụ nữ có thai mà có triệu chứng đau bụng

và ra máu âm đạo [51]

1.1.7.2 Thăm dò chẩn đoán

- Siêu âm đầu dò âm đạo

Giá trị của siêu âm đầu dò âm đạo trong chẩn đoán CNTC đã được các tác giả

đề cập [34], [35], [51], [62], [80], trong nghiên cứu của Dương Ngọc Vân [24] cho thấy có đến hơn 63% các trường hợp CNTC được chẩn đoán ngay trong lần siêu âm đầu tiên Có tới 87%-93% trường hợp CNTC có thể được phát hiện qua siêu âm đầu

dò âm đạo, việc sử dụng siêu âm không những giúp chẩn đoán CNTC mà còn giúp xác định vị trí khối chửa [34], [35], [51], [62] Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa trên 124 thai phụ bị chẩn đoán và xử trí CNTC muộn thì có khoảng 19% (24/124) trường hợp là do trước đó CBYT chẩn đoán nhầm là có thai trong buồng

tử cung nên đã nạo hút buồng tử cung, trong số này chỉ có 8,3% là có siêu âm trước khi hút và được chẩn đoán là có túi ối trong buồng tử cung [12]

Dấu hiệu trực tiếp

Hình ảnh khối thai điển hình: Túi thai được mô tả hình chiếc nhẫn hai vòng, vòng ngoài là phản ứng của màng đệm tử cung nên dày lên, vòng bên trong là hợp bào nuôi tạo thành Trong chẩn đoán CNTC thì phương pháp siêu âm đầu dò âm đạo cho độ nhạy tới 93%-96% [24], [45], độ đặc hiệu là 67% [24]

Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang v.v.v, có nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ rất lớn trường hợp CNTC cho hình ảnh siêu âm không điển hình [10], [24]

Dấu hiệu gián tiếp

Dịch ổ bụng: Dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qua loa VTC và hiếm gặp

là vỡ khối chửa [80] Tuy vậy theo Vương Tiến Hòa, giá trị chẩn đoán chửa ngoài

tử cung của hình ảnh dịch cùng đồ tương đối thấp, độ nhạy chỉ là 31% và độ đặc hiệu là 75% [10]

18

Dấu hiệu buồng tử cung: Thường gặp là buồng tử cung rỗng [10], niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày >8mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC Hình ảnh buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không có nguồn gốc buồng trứng và thấy dịch cùng đồ có giá trị tiên đoán CNTC cao (85%-95%) [10] Có thể kết hợp giữa siêu âm Doppler với siêu âm đầu dò âm đạo để tăng độ nhạy của chẩn đoán CNTC Siêu âm màu Doppler đặc biệt có ích trong những trường hợp siêu âm đầu dò âm đạo không phát hiện được khối thai ngoài tử cung nhưng thai phụ có khả năng mắc CNTC cao qua những dấu hiệu, triệu chứng khác (lâm sàng, nguy cơ, nồng độ β-hCG) [60]

Bên cạnh CNTC đã xác định thì cũng có một tỷ lệ tương đối lớn các trường hợp mang thai vị trí không xác định, tỷ lệ này khoảng 8%-31% [36] tùy thuộc vào chất lượng của siêu âm Việc sàng lọc những trường hợp vị trí thai không xác định sớm sẽ có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán sớm CNTC, có tới 90% các trường hợp CNTC có thể được chẩn đoán với siêu âm ở giai đoạn sớm [33], [36]

- Kết hợp siêu âm đường âm đạo và xét nghiệm β-hCG Ngưỡng phân biệt của β-hCG (discriminatory zone serum β-hCG titre) là giới hạn thấp nhất của nồng độ β-hCG mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm tiểu khung Thường khi nồng độ β-hCG huyết thanh trên 2.000 UI/L là thai nằm trong buồng tử cung [60] tuy nhiên đây là giá trị khuyến cáo chứ không phải là giá trị tuyệt đối

Cho dù thai nằm ở trong tử cung hay ngoài tử cung thì gai rau đều tiết ra β-hCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượngβ-hCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai Nghiên cứu ở 400 bệnh nhân CNTC ở khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy nồng độ β-hCG trung bình là 1.936UI/L; thấp nhất là 20UI/L và cao nhất là 5.043UI/L [6] Nồng độ β-hCG trong máu cho độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80% trong chẩn đoán CNTC [24] Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [12] về lý do chẩn đoán và xử trí CNTC muộn cho thấy có 13% trường hợp chẩn đoán muộn đã không làm xét nghiệm β-hCG vì cho là bệnh nhân mắc rối loạn kinh nguyệt, tỷ lệ xét nghiệm 1 lần

là 47,6%; 2 lần là 25,8% còn lại là từ 3 lần trở lên (2,6%)

Header Page 28 of 123

Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ β-hCG ở trên ngưỡng phân biệt của β-hCG [85] Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo với xét nghiệm β-hCG hàng loạt: Trong thai nghén bình thường, nồng độ β-hCG tăng gấp đôi sau 2-3,5 ngày (trung bình sau 2 ngày) trong thời gian từ 4-8 tuần và tăng ít nhất là 66% Nếu thai nghén bất thường (như sảy thai hoặc CNTC) thì nồng

độ β-hCG không tuân theo quy luật trên [27]

Hình 1.2: Sự thay đổi của β-hCG khi mắc chửa ngoài tử cung

Việc định lượng β-hCG hàng loạt và thấy các giá trị này tăng hoặc giảm bất thường sẽ gợi ý đến thai nghén bất thường, thậm chí trước khi β-hCG đạt tới ngưỡng phân biệt [85], [95] Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng (siêu âm), định lượng β-hCG hàng loạt, dấu hiệu lâm sàng và ngưỡng phân biệt của β-hCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95%-99% và độ đặc hiệu 80% [24], đây cũng là một “chuẩn vàng” trong chẩn đoán CNTC [6], [45]

20

- Soi ổ bụng (Laparoscopy) Quan sát trực tiếp khối chửa bằng nội soi được nhiều nhà nghiên cứu coi là chuẩn vàng trong chẩn đoán CNTC [80] Nội soi vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC, ngoài ra nội soi còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (có dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện

- Các xét nghiệm và thăm dò khác giúp chẩn đoán chửa ngoài tử cung: Một số tác giả có đề cập đến các phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán CNTC như định lượng progesterone [74], [80], [95] hay nạo buồng tử cung [6], chọc dò cùng đồ [6]

và chẩn đoán bằng biomarkers (dấu ấn sinh học) [28], [95]

1.1.7.3 Điều trị chửa ngoài tử cung

Ở các nước phát triển, nhờ có các phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho nên việc chẩn đoán sớm CNTC giúp cho các nhà lâm sàng đã chuyển hướng điều trị từ việc cứu sống người phụ nữ sang xu hướng điều trị nội khoa hoặc mổ nội soi giúp bảo toàn vòi trứng, đảm bảo khả năng sinh sản sau này của người phụ nữ [20], [32] Tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì tỷ lệ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật

mở còn rất cao [7], [68], nghiên cứu của Thoneau ở Ghana cho thấy toàn bộ các trường hợp CNTC (220 người) đều được điều trị bằng phẫu thuật mở [87], lý do chủ yếu là bệnh nhân đến vào giai đoạn vỡ khối chửa (93%) Nhìn chung có 03

phương pháp điều trị được áp dụng: 1) Điều trị bảo tồn: điều trị nội khoa với

Methotrexate; 2) Phẫu thuật nội soi; 3) Phẫu thuật mở ổ bụng Ở Việt Nam, tỷ lệ

mổ nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương là từ 47,8%-65,7% [8], các cơ sở y tế

ở tuyến thấp hơn thì tỷ lệ mổ nội soi còn thấp hơn nhiều Với thực tế lâm sàng, các bác sỹ khuyến cáo với những phụ nữ có kích thước CNTC trên siêu âm nhỏ (<3cm)

và nồng độ β-hCG thấp thì việc chọn các phương pháp điều trị như dùng MTX [14], phẫu thuật hay thậm chí theo dõi để khối chửa thoái triển tự nhiên v.v.v tùy thuộc vào sự lựa chọn của thai phụ (sau tư vấn) ngoài ra cũng phụ thuộc vào sự cam kết trong theo dõi và tái khám của thai phụ sau này [33], [39], [51]

1.2 Phòng chửa ngoài tử cung

CNTC là một trong những vấn đề sức khỏe của phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ trên Thế Giới cũng như ở Việt Nam Cách tốt nhất phòng CNTC là giảm thiểu các Header Page 30 of 123

YTNC [81] ví dụ cần phải có những biện pháp phòng chống làm giảm các bệnh VNĐSD, sử dụng biện pháp tránh thai (BPTT) có hiệu quả v v v [81]

Những YTNC của bệnh LTQĐTD, viêm khung chậu và nạo phá thai là có thể phòng chống được bằng việc sử dụng bao cao su khi QHTD Những thông điệp truyền thông giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) có thể nâng cao kiến thức về phòng chống các bệnh LTQĐTD, có thai ngoài ý muốn và có thể xử trí kịp thời các bệnh này Các CBYT cũng cần phải được cung cấp các thông tin, đào tạo cập nhật kiến thức để có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời các bệnh LTQĐTD Tất cả các đối tượng cần phải được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị bệnh LTQĐTD một cách có hiệu quả

Các chiến lược phòng chống bệnh LTQĐTD bao gồm sàng lọc các bệnh Chlamydia, điều trị sớm cho bệnh nhân và bạn tình của họ, sử dụng các thuốc kháng sinh một cách có hiệu quả để có thể làm giảm các YTNC [81] Việc sàng lọc

và điều trị các bệnh VNĐSD có thể làm giảm tỷ lệ CNTC

Nếu người phụ nữ đang sử dụng vòng tránh thai mà muốn có thai trong thời gian tới thì cũng cần tham vấn bác sỹ để có lời khuyên về khoảng thời gian nên có thai sau khi tháo vòng Những phụ nữ có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới là những người có nguy cơ mắc CNTC nên cần phải theo dõi sát sao và đi khám thai sớm khi có thai [81]

Tóm lại, việc chẩn đoán sớm CNTC rất quan trọng trong cứu sống và bảo toàn khả năng sinh sản của người phụ nữ Trong điều kiện Việt Nam, ở tuyến xã, người phụ nữ cần phải biết được những triệu chứng của CNTC Họ cần phải được tư vấn

về triệu chứng CNTC khi khám thai Ba triệu chứng chính là 1) chậm kinh; 2) đau bụng; 3) ra huyết và thử thai nhanh dương tính là rất quan trọng trong việc chẩn đoán CNTC ở tuyến xã Những người phụ nữ có các triệu chứng trên phải được chuyển lên cơ sở y tế tuyến trên ngay

Ở tuyến huyện, CNTC cần phải được chẩn đoán bằng siêu âm cho chính xác

và phải có can thiệp khẩn trương (mổ cấp cứu) hoặc gửi lên tuyến trên để có thể mổ nội soi bảo toàn, nhưng phải phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

22

Ở tuyến tỉnh, ngoài các triệu chứng lâm sàng cần phải có những xét nghiệm bổ sung ví dụ như xác định nồng độ β-hCG huyết thanh, siêu âm đầu dò âm đạo để có thể có chẩn đoán chính xác về CNTC Tùy theo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

có thể có can thiệp phù hợp ví dụ như mổ thường hoặc mổ nội soi bảo toàn VTC Việc sàng lọc CNTC cũng được một số tác giả đề cập đến, tuy nhiên tính chi phí hiệu quả của chương trình sàng lọc dựa vào tỷ lệ mắc CNTC trong quần thể Nếu tỷ lệ mắc CNTC là khoảng 6% phụ nữ mang thai thì có thể nghĩ đến chương trình sàng lọc CNTC với những phụ nữ đã có tiền sử CNTC trước đó, phụ nữ có viêm nhiễm vùng tiểu khung và VNĐSD, những phụ nữ hiếm muộn hoặc mắc một khiếm khuyết nào đó ở vòi tử cung [95]

1.3 Các nghiên cứu về kiến thức, thái độ, thực hành về chửa ngoài tử cung

1.3.1 Kiến thức, thái độ, thực hành về CNTC của phụ nữ có chồng

1.3.1.1 Kiến thức về chửa ngoài tử cung

Nghiên cứu của Vương Tiến Hoà tiến hành trên 124 phụ nữ mắc CNTC [12] tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương cho thấy kiến thức của phụ nữ về CNTC còn rất thấp, có tới 43,5% phụ nữ không biết gì về CNTC, điểm đáng lưu ý đây là những phụ nữ đã bị CNTC vỡ hoặc có khối huyết tụ thành nang đang điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương Thậm chí ở những người đã có tiền sử mắc CNTC thì cũng chỉ có 78,6% là biết về CNTC [12] Nghiên cứu ở Chí Linh cũng cho thấy tỷ lệ phụ

nữ nghe nói đến CNTC là 63,6% tuy nhiên kiến thức của phụ nữ về CNTC thấp, trong số đối tượng đã từng nghe nói về CNTC thì có tới 45% không biết bất kỳ một dấu hiệu nào của CNTC và chỉ có 1,5% phụ nữ kể được cả hai triệu chứng nguy hiểm khi mang thai là chảy máu và đau bụng [3] Tỷ lệ phụ nữ nói được đau bụng là dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi có thai là 42%, dấu hiệu buồn nôn là 41,5%; chỉ có 19,2% kể được dấu hiệu bất thường cần quan tâm khi mang thai là chảy máu [3] Tỷ lệ phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ ở Karachi-Pakistancho rằng chảy máu âm đạo khi mang thai là dấu hiệu nguy hiểm cũng chỉ chiếm 39% [48] Trong nghiên cứu của Henry ở Nigeria [40] trên 5.083 phụ nữ mới sinh con thì chỉ có dưới 1/3 biết ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai trong đó có đau bụng và chảy máu Còn trong nghiên cứu của Hailu thực hiện năm 2007 ở Ethiopia [47] cho thấy Header Page 32 of 123

tỷ lệ phụ nữ có thai biết ít nhất 2 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai là 30,4%, những phụ nữ có thai sống ở nông thôn có tỷ lệ biết về dấu hiệu nguy hiểm khi có thai ít hơn phụ nữ có thai sống ở thành phố Các tác giả đưa ra khuyến nghị cần cung cấp chương trình TTGDSK về làm mẹ an toàn và SKSS Trong nghiên cứu của các tác giả khác như Hoque [50] tại Nam Phi hay Kabakyenga [52] ở Uganda cũng chỉ có 52% phụ nữ mang thai biết ít nhất là 1 dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai Một nghiên cứu tại Tanzania [72] trên 1118 phụ nữ đã từng có thai trong vòng 2 năm trước thời điểm điều tra cho thấy tỷ lệ biết ít nhất một dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai rất thấp (26%), chỉ vài phụ nữ biết được ít nhất 3 dấu hiệu nguy hiểm Kiến thức về dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai của phụ nữ có liên quan đến trình độ học vấn, số lần mang thai, số lần đi khám thai và việc được tư vấn về các YTNC của thai sản

Trong số những người biết về CNTC thì có khoảng 40%-50% là nghe qua bạn

bè, hàng xóm, người nhà, tỷ lệ nghe từ thông tin đại chúng chỉ là 11%- 15% [3], [12], tỷ lệ nghe từ CBYT là rất thấp (6%) [3]

1.3.1.2 Thái độ về chửa ngoài tử cung

Quan niệm về đi khám thai sớm của phụ nữ có chồng tương đối tốt, trong nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hà ở Chí Linh [3], có tới 88% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám thai càng sớm càng tốt Đặc biệt khi có dấu hiệu nguy hiểm (chảy máu, đau bụng v.v.v) thì có tới 98% phụ nữ cho rằng cần phải đi khám ngay Cũng

có tới 81% phụ nữ được hỏi cho rằng cần phải đi khám thai trong vòng 3 tháng đầu tiên [3], tỷ lệ cho rằng phải đi khám ngay trong tháng đầu là 21,6% còn lại là cho rằng nên đi khám trong 2-3 tháng đầu (59,5%) Tỷ lệ phụ nữ cho rằng nên đi khám lần đầu vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối lần lượt là 7,5% và 0,7% Phần lớn phụ

nữ (76%) cho rằng CNTC là một vấn đề nghiêm trọng của phụ nữ mang thai [3]

1.3.1.3 Thực hành về chửa ngoài tử cung

Tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai trong các nghiên cứu rất khác nhau [2], [3], [40], [48], [50], [72] Tỷ lệ phụ nữ đi khám thai trong nghiên cứu của Henry [40] chỉ là 25%, tuy nhiên nghiên cứu ở Nam Phi của Hoque [50] hay nghiên cứu của Pembe ở Tanzania [72] lại cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai đi khám thai lại rất cao, tỷ

Trong số những phụ nữ mắc CNTC được chẩn đoán muộn, có tới hơn 50% chỉ vào viện sau khi có triệu chứng bất thường trên 3 ngày [12] Sự chủ quan này chính

là một lý do dẫn đến tình trạng vỡ khối chửa trên thai phụ mắc CNTC

1.3.2 Kiến thức, thái độ thực hành về chửa ngoài tử cung của cán bộ y tế

Trong nghiên cứu ở Chí Linh [3] tất cả các CBYT từ thôn bản cho đến huyện đều đã nghe nói về CNTC nhưng cũng còn tới 20% CBYT tuyến huyện và thôn bản không nói được chính xác định nghĩa của CNTC Nhận thức về đi khám thai của CBYT tương đối tốt, nghiên cứu ở Chí Linh năm 2005 [3] cho thấy tất cả các CBYT đều cho rằng cần phải đi khám thai, chỉ khác nhau ở thời điểm khám Nhận thức về mức độ nguy hiểm của CNTC cũng như những hậu quả của CNTC của CBYT là tương đối tốt, tuy nhiên nhận thức về chửa ngoài tử cung ở CBYT tuyến huyện lại kém hơn CBYT xã và y tế thôn bản [3] Dấu hiệu bất thường khi có thai được nhiều CBYT biết đến nhất là ra huyết, sau đó là đau bụng, choáng, buồn nôn Header Page 34 of 123

Đa số CBYT huyện và xã biết thông tin về CNTC qua các chương trình đã được học (trên 90%), tỷ lệ này ở CBYT thôn bản là 51% Khoảng 1/3 CBYT tuyến huyện/ xã biết thông tin qua tập huấn, sách báo; khoảng 52% CBYT thôn bản biết qua các chương trình tập huấn [3]

Các CBYT cũng nhận thức được hậu quả lâu dài của CNTC, 91% CBYT tuyến xã cho rằng hậu quả lâu dài của CNTC là vô sinh, 34,3% cho rằng phụ nữ CNTC sau này bị mất sức lao động và 17% cho rằng nguy cơ sẽ mắc lại CNTC [3]; điều đặc biệt là nhận thức của CBYT tuyến huyện thấp hơn hẳn so với CBYT tuyến

xã và thôn bản Tỷ lệ phụ nữ mắc CNTC được cán bộ y tế tuyến dưới chẩn đoán ban đầu đúng chỉ là 44,4% [12], tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản Trung ương tương đối cao tới 80% [12] Xử trí của CBYT trước một phụ nữ có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra huyết v.v.v) cũng chưa phù hợp, khoảng 30%-57% cán bộ y tế (tuỳ từng tuyến) cho thuốc giảm đau và cho về nhà theo dõi, tỷ lệ này ở y tế thôn bản là cao nhất (57%) Chỉ có khoảng 40% CBYT tuyến xã cho thử thai bằng que thử nhanh, tỷ lệ này ở CBYT tuyến huyện là 63,6% còn YTTB chỉ là 19,4% [3] Gần như CBYT các tuyến kể cả tuyến huyện đều không gửi bệnh nhân đi siêu âm thai khi có dấu hiệu bất thường, lý do không gửi siêu âm là do không có sẵn dịch vụ Trong lần khám đầu tiên, tỷ lệ phụ nữ có thai được tư vấn về các dấu hiệu nguy hiểm rất thấp, tỷ lệ này chỉ khoảng 8% trong nghiên cứu ở Chí Linh [3], tỷ lệ phụ nữ được thử thai bằng que thử nhanh chỉ là 26% Có tới 75% phụ nữ có thai không được siêu âm, trong số những người có siêu âm thì chỉ có 21% là siêu âm ngay trong tháng đầu [3]

1.4 Mô hình thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

1.4.1 Sơ lược các mô hình thay đổi hành vi cá nhân 1.4.1.1 Mô hình niềm tin sức khỏe

Đây là một trong những mô hình lý thuyết được hình thành lâu nhất và được xây dựng để giải thích hành vi sức khỏe thông qua việc hiểu biết tốt nhất về niềm tin sức khỏe [41], [43], [70] Mô hình này cho rằng khả năng một cá nhân thực hiện hành động liên quan đến một vấn đề sức khỏe đã biết dựa vào sự tương tác của bốn

26

kiểu niềm tin, nhận thức khác nhau, đó là: 1) Nhận thức rằng bản thân họ nhạy cảm

với một nguy cơ hoặc một vấn đề; 2) Tin rằng vấn đề tiềm ẩn có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng; 3) Tin rằng một loạt các hành động có thể làm giảm tính nhạy cảm hoặc giảm thiểu hậu quả và 4) Tin rằng những lợi ích có được khi thực hiện sẽ lớn hơn những chi phí bỏ ra hoặc những cản trở có thể gặp phải

Các nhà xã hội học cho rằng mô hình niềm tin sức khỏe áp dụng tốt cho những can thiệp phòng bệnh truyền nhiễm (như tiêm chủng mở rộng), HIV/AIDS hay khám sàng lọc ung thư Mô hình ít hiệu quả với những can thiệp thay đổi hành vi có tính dài hạn, phức tạp hơn có nguyên nhân xã hội như sử dụng rượu và hút thuốc lá

1.4.1.2 Lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định

Lý thuyết này được Ajzen và Fishbein phát triển nhằm giải thích hành vi con người dưới sự kiểm soát “tự nguyện” Giả thuyết chính mà lý thuyết đưa ra là con người luôn có lý trí và sẽ thực hiện những quyết định có thể dự đoán được trong những hoàn cảnh được xác định rõ ràng Lý thuyết dự đoán rằng con người thường

có thể có ý định chấp nhận, duy trì hoặc thay đổi một hành vi khi người đó tin rằng hành vi sẽ đem lại lợi ích cho sức khỏe của chính họ, hành vi là mong muốn chung của xã hội và cảm nhận một áp lực xã hội phải ứng xử theo cách đó Khi những niềm tin và áp lực xã hội đủ mạnh thì những dự định ứng xử sẽ chuyển sang thực hiện hành vi [41], [43], [70]

Lý thuyết này được áp dụng trong các chương trình phòng chống hút thuốc lá, gần đây lý thuyết hành động hợp lý và hành vi có dự định cũng được áp dụng trong các chương trình can thiệp nhằm làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục

1.4.1.3 Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi được Prochaka và DiClemente phát triển dựa trên giả thuyết sự thay đổi hành vi là cả một quá trình chứ không phải là một sự kiện ngoài ra những cá nhân có động cơ hoặc sẵn sàng thay đổi cũng ở các mức độ khác nhau [41], [43], [70]

Các giai đoạn cơ bản của sự thay đổi là: 1) Tiền dự định; 2) Dự định; 3) Chuẩn bị; 4) Hành động và 5) Duy trì Mô hình có tính chất chu trình, xoay vòng Header Page 36 of 123

chứ không phải là một đường thẳng, con người có thể vào và ra ở bất kỳ giai đoạn nào và mô hình cũng áp dụng như nhau cho những người tự nguyện thay đổi, những người nghe lời khuyên của chuyên gia hoặc chịu ảnh hưởng bởi các chiến dịch truyền thông về sức khỏe

Mô hình các giai đoạn thay đổi hành vi cho thấy nhu cầu về nghiên cứu những đặc điểm của quần thể đích và không cho rằng tất cả mọi người đều ở cùng một giai đoạn của sự thay đổi và nhu cầu tổ chức những can thiệp theo trình tự để giải quyết các giai đoạn khác nhau sẽ trải qua Đây là mô hình dùng trong các can thiệp về giảm hút thuốc lá, tập thể dục, kiểm soát cân nặng v.v.v mô hình rất quan trọng trong việc nhấn mạnh hàng loạt nhu cầu can thiệp trong bất kỳ quần thể nào và nhu cầu thay đổi của các quần thể khác nhau Mô hình phản ánh tầm quan trọng của những chương trình định hướng đến những nhu cầu thực tế và hoàn cảnh của các cá nhân hơn là cho rằng một can thiệp sẽ thích hợp cho cả quần thể

Lý thuyết nhận thức xã hội cung cấp một cầu nối quan trọng giữa phần lý thuyết về hành vi và những nội dung tiếp theo về huy động cộng đồng, thay đổi tổ chức và phát triển chính sách công Trong thời gian qua có nhiều can thiệp nâng cao sức khỏe đều có sự phối hợp những chương trình giáo dục với thay đổi môi trường

xã hội, tự nhiên dựa trên lý thuyết về nhận thức xã hội

Trên đây là 4 mô hình/ lý thuyết thay đổi hành vi cá nhân chủ yếu được đề cập

và được sử dụng trong các can thiệp Mỗi mô hình/ lý thuyết có những điểm mạnh

và sự phù hợp khác nhau với các chương trình can thiệp cũng như nguồn lực, chủ

đề can thiệp Cân nhắc đến chủ đề can thiệp NCS quan tâm (tăng cường khả năng

28

chẩn đoán sớm CNTC), nguồn lực và khả năng can thiệp mang tính khả thi, tham khảo các tài liệu về thay đổi hành vi NCS quyết định chọn mô hình PRECEDE-PROCEED cho can thiệp tại Đại Từ

1.4.1.5 Mô hình PRECEDE-PROCEED

Để nghiên cứu được hành vi sức khỏe liên quan đến xử trí CNTC của người phụ nữ có thai cũng như của cán bộ y tế cần phải có một mô hình lý thuyết hoàn chỉnh bao gồm cả can thiệp cá nhân và can thiệp cộng đồng NCS chọn mô hình lý thuyết PRECEDE-PROCEED làm cơ sở cho việc nghiên cứu hành vi khám thai sớm, đặc biệt khi có những dấu hiệu nguy hiểm như chậm kinh, đau bụng và ra máu (băng huyết) Đây cũng là mô hình được một số tác giả sử dụng trong các can thiệp liên quan đến sức khỏe sinh sản [4], [26]

PRECEDE là cụm từ viết tắt của các từ: Predisposing (Tiền đề), Reinforcing (Tăng cường), and Enabling Constructs (Tạo điều kiện/ hạn chế) in Educational/ Environmental Diagnosis and Evaluation: PRECEDE đại diện cho những sự chuẩn

bị cho một quá trình can thiệp

PROCEED là cụm từ viết tắt của các từ: Policy, Regulatory and Organizational Constructs in Educational and Environmental Development:

PROCEED diễn tả các thức tiến hành can thiệp

Mô hình PRECEDE-PROCEED là một mô hình về thay đổi hành vi, được sử dụng rất nhiều trong các can thiệp về y tế công cộng [46] Theo mô hình này, để có thể thay đổi hành vi cần có 8 giai đoạn [43]

Các giai đoạn của mô hình PRECEDE-PROCEED

1 Giai đoạn 1- Chẩn đoán xã hội: phỏng vấn các nhà lãnh đạo, cán bộ chủ

chốt về nhu cầu và chất lượng cuộc sống/sức khỏe

2 Giai đoạn 2- Chẩn đoán dịch tễ học, hành vi và môi trường: thu thập số

liệu thứ cấp liên quan đến bệnh tật, tử vong Vai trò của hành vi cá nhân, cách sống, môi trường liên quan đến tình hình bệnh tật/sức khỏe

Header Page 38 of 123

3 Giai đoạn 3- Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức: yếu tố động viên

khuyến khích để thay đổi hành vi, thái độ Gồm 3 phần: yếu tố khuynh hướng (predisposing), yếu tố tăng cường (reinforcing) và yếu tố cho phép (enabling)

4 Giai đoạn 4- Chẩn đoán về hành chính, chính trị: mức độ tham gia tại

các đơn vị và chính phủ về thay đổi hành vi

5 Giai đoạn 5!8- Triển khai can thiệp và đánh giá

Ở giai đoạn này chương trình can thiệp thay đổi hành vi đã sẵn sàng được triển khai Các hoạt động can thiệp được thực hiện và cần thu thập số liệu để đánh giá quá trình, tác động và kết quả của chương trình can thiệp (giai đoạn 6-8) Đánh giá tác động liên quan đến việc đánh giá sự thay đổi các yếu tố khuynh hướng, cho phép và tăng cường cũng như các yếu tố thuộc về hành vi và môi trường Cuối cùng, đánh giá kết quả là xác định ảnh hưởng của chương trình can thiệp lên các chỉ số về sức khỏe và chất lượng cuộc sống

PRECEDE Giai đoạn 4

Chẩn đoán về hành chính, chính trị

Giai đoạn 3 Chẩn đoán về mặt giáo dục và tổ chức

Giai đoạn 2 Chẩn đoán về dịch tễ học, hành vi và môi trường

Giai đoạn 1 Chẩn đoán

xã hội

Giai đoạn 5 Can thiệp Đánh giá quá trình Giai đoạn 6 Đánh giá kết quả Giai đoạn 7 Đánh giá tác động Giai đoạn 8

Yếu tố cho phép

Hành vi

Môi trường

Sức khỏe Chất lượng

cuộc sống

30

Trong các nghiên cứu can thiệp, giai đoạn 3 (chẩn đoán về giáo dục tổ chức)

và đôi khi giai đoạn 4 (chẩn đoán hành vi và môi trường) được quan tâm nghiên cứu nhiều nhất Nghiên cứu can thiệp tăng cường khả năng chẩn đoán sớm CNTC sẽ áp dụng các yếu tố liên quan giai đoạn 3: (1) yếu tố khuynh hướng, (2) yếu tố cho phép

ví dụ kiến thức về CNTC và cách xử trí về CNTC, và (3) yếu tố tăng cường như tư vấn, phản hồi về dấu hiệu nguy hiểm khi khám thai làm khung để xây dựng mô hình

lý thuyết Ngoài ra một số yếu tố liên quan về môi trường (giai đoạn 4) cũng sẽ được xem xét như các dịch vụ/xét nghiệm lâm sàng có sẵn, khả năng cung cấp dịch

vụ tại cơ sở

Mô hình này cho phép chúng ta có thể kết hợp xem xét được hành vi của các cán bộ y tế ở tuyến huyện, xã và thôn bản với hành vi của phụ nữ trong việc khám thai sớm và xử trí liên quan đến CNTC Bộ công cụ nghiên cứu và các can thiệp sẽ được thiết kế dựa trên khung lý thuyết nêu trên cũng như các kiến thức có được trong phần tổng quan về CNTC Các yếu tố quan tâm sẽ được nghiên cứu ở cả phía cán bộ y tế và phía người phụ nữ có chồng ≤ 49 tuổi tại địa bàn can thiệp

1.4.2 Các can thiệp thay đổi hành vi cá nhân hướng tới chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung

1.4.2.1 Trên Thế giới

Khi đề cập đến can thiệp nhằm hướng tới chẩn đoán sớm CNTC, tác giả Albers [93] đã phác họa một mô hình can thiệp mang tính toàn diện Theo mô hình này, người phụ nữ phải được nhận các thông tin có liên quan đến CNTC ngay từ khi còn trẻ và được cung cấp/ cập nhật liên tục các kiến thức này cũng như được chăm sóc trước sinh Họ phải biết những hành vi của họ có thể là các yếu tố khuynh hướng của CNTC và phải được biết về các yếu tố nguy cơ của CNTC Họ cũng cần phải được theo dõi sớm khi có thai, khám thai sớm để có thể phát hiện những triệu chứng sớm của CNTC Trên thực tế, việc phòng CNTC bằng cách tuyên truyền, giáo dục phụ nữ và trẻ em gái về những ảnh hưởng của các bệnh lây truyền qua đường tình dục, hút thuốc, sử dụng chất gây nghiện hay thụt rửa âm đạo v.v.v có thể nằm trong bối cảnh của một chương trình lớn về chăm sóc sức khỏe sinh sản Ví dụ,

vị thành niên nữ rất ít khả năng bị tác động bởi những cảnh báo về những ảnh Header Page 40 of 123