Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG - Alar batten graft - Computational fluid dynamics - Columellar strut graft Động lực học chất lỏng Mảnh ghép tiểu trụ - Peak nasal inspiration fl

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THANH THÚY

CHỈNH HÌNH VAN MŨI QUA ĐƯỜNG MỔ HỞ ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Thúy

MỤC LỤC

Trang Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ sử dụng

Danh mục các hình, các bảng, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI 4

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý 4

1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng người 6

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI 10

1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu 10

1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý 11

1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý 12

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI 14

1.3.1 Các xét nghiệm thực thể 14

1.3.2 Các xét nghiệm chức năng 17

1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân 20

1.3.4 Các xét nghiệm tổng quát 20

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán hẹp van mũi: 21

1.4 ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI 25

1.4.1 Các phương pháp điều trị 25

1.4.2 Các loại mảnh ghép cơ bản 27

1.4.3 Nguyên liệu tạo mảnh ghép bằng sụn tự thân 30

1.4.4 Phẫu thuật chỉnh hình van mũi với đường mổ hở 32

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 34

1.5.1 Chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với đường mổ hở 34

1.5.2 Mảnh ghép hình chữ L trong chỉnh hình mũi 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 41

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Cỡ mẫu 42

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 42

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 43

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 49

2.3.1 Phương tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm 49

2.3.2 Phương tiện phẫu thuật 49

2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 50

2.4.1 Các biến số về mẫu nghiên cứu 50

2.4.2 Các biến số đánh giá khách quan hiệu quả chỉnh hình van mũi 51

2.4.3 Các biến số chủ quan đánh giá về độ nghẹt mũi và thẩm mỹ mũi 51 2.4.4 Các biến số thống kê phương pháp phẫu thuật 52

2.4.5 Các biến số đánh giá biến chứng phẫu thuật 52

2.4.6 Tính hiệu quả 53

2.4.7 Tính an toàn 53

2.4.8 Tính ổn định 53

2.4.9 Đánh giá kết quả chung 54

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 55

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 56

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 58

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 62

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 62

3.2.2 Tính hiệu quả 76

3.2.3 Tính ổn định 83

3.2.4 Tính an toàn 86

3.2.5 Đánh giá kết quả chung 87

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 89

4.1.1 Tuổi, giới và nơi cư trú 89

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 90

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 96

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 96

4.2.2 Tính hiệu quả 107

4.2.3 Tính ổn định 115

4.2.4 Tính an toàn 118

4.2.5 Đánh giá kết quả chung 119

4.3 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 122

4.4 CÁC THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN TRONG NGHIÊN CỨU 123

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ABG Alar batten graft

CFD Computational fluid dynamics

CSAmin Minimum cross section area

LLC Lower lateral cartilage

NOSE Nasal obstruction symptom evaluation scale

ULC Upper lateral cartilage

ULSG Upper lateral splay graft

VAS Visual analog scales

THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG

- Alar batten graft

- Computational fluid dynamics

- Columellar strut graft

Động lực học chất lỏng Mảnh ghép tiểu trụ

- Peak nasal inspiration flow

- Primary closure

- Lower lateral cartilage

- Minimum cross section area

Đo cường độ đỉnh khi hít vào Khâu đóng đơn thuần

Sụn cánh mũi bên dưới Diện tích mặt cắt tối thiểu

- Nasal obstruction symptom

evaluation scale

Thang điểm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi

trên và xương chính mũi, nắn chỉnh trong chỉnh hình mũi

- Rhinosinusitis Disability Index Thang đánh giá chỉ số bệnh lý viêm

- Sinonasal Outcomes Test Bảng kiểm tra hiệu quả điều trị bệnh

lý mũi xoang

- Spreader graft

- Upper lateral cartilage

- Upper lateral splay graft

Mảnh ghép mở rộng Sụn cánh mũi bên trên Mảnh ghép đặt trên sụn cánh mũi trên

- Visual analog scales Thang lƣợng giá nghẹt mũi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc xương – sụn của mũi 4

Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài 5

Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong 5

Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào 7

Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào 7

Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức - Sống mũi hình “V” ngược 8

Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thương 9

Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào 9

Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh 9

Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi 9

Hình 1.11 Van mũi trong 15

Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong 16

Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi 16

Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) 21

Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trước và sau khi làm nghiệm pháp Cottle 21

Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào; van mũi được mở rộng và cải thiện thông khí 22

Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan 23

Hình 1.18 Cách đặt và cố định Spreader graft – Mảnh ghép được đặt vào từng bên giúp nâng đỡ sụn mũi bên và mở rộng van mũi trong 27

Hình 1.19 Mảnh ghép được cố định bằng chỉ phẫu thuật 28

Hình 1.20 Cách đặt và cố định BG 28

Hình 1.21 Cách đặt và cố định ABG 29

Hình 1.22 Cách đặt và cố định CSG 29

Hình 1.23 Vị trí lấy sụn tứ giác và phần sụn hình chữ L còn để lại 30

Hình 1.24 Sụn vách ngăn được để lại phần trên và trước hình chữ L 30

Hình 1.25 Sụn vách ngăn sau khi được lấy 31

Hình 1.26 Lấy sụn vành tai từ mặt trước 31

Hình 1.27 Sụn vành tai lấy từ mặt sau 31

Hình 1.28 Sụn vành tai sau khi lấy 31

Hình 1.29 Sụn sườn sau khi được lấy 32

Hình 1.30 Mảnh ghép được lấy từ xương cẳng tay 37

Hình 1.31 Tạo hình mảnh ghép hình chữ L từ xương Phẫu thuật mổ hở, mảnh ghép được cố định vào vị trí vách ngăn 37

Hình 1.32 Hình bệnh nhân trước và sau mổ 37

Hình 1.33 Mảnh ghép được tạo hình từ xương sọ, cố định giữa 2 phần bằng titanium 38

Hình 1.34 Đường mổ hở, các vị trí đặt mảnh ghép 38

Hình 1.35 Hình bệnh nhân trước và sau mổ 39

Hình 1.36 Các phương pháp đặt mảnh ghép 40

Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trước mổ 44

Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phương pháp phẫu thuật 44

Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L 46

Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép 46

Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ) 46

Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định 47

Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trước và sau khi đặt mảnh ghép 47

Hình 2.8 Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi 50

Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L 65

Hình 3.2 Đường mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn Lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L 65

Hình 3.3 Đặt mảnh ghép SG và SG hình L vào đúng vị trí, dùng kim cố định 66

Hình 3.4 Khâu cố định mảnh ghép SG và SG hình L vào vách ngăn & sụn cánh mũi bên trên; giúp mở rộng van mũi trong, làm vững chắc & thẳng vách ngăn 66

Hình 3.5 Hình bệnh nhân trước và sau mổ 75

Hình 3.6 Góc van mũi trong đo được trước phẫu thuật 81

Hình 3.7 Góc van mũi trong đo được sau phẫu thuật 6 tháng 81

Hình 4.1 Tạo hình mảnh ghép từ sụn vách ngăn 103

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE 25

Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trước phẫu thuật 60

Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trước mổ 61

Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật 63

Bảng 3.4 Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân 67

Bảng 3.5 Loại mảnh ghép được sử dụng phẫu thuật 68

Bảng 3.6 Nguyên liệu được sử dụng tạo mảnh ghép: 68

Bảng 3.7 Các trị số đo được trước và sau mổ 69

Bảng 3.8 Diễn tiến hậu phẫu 70

Bảng 3.9 Thống kê diễn tiến hậu phẫu và biến chứng 70

Bảng 3.10 Thời gian đặt mảnh ghép 71

Bảng 3.11 Trị số NOSE trước và sau phẫu thuật 76

Bảng 3.12 Phân loại kết quả phẫu thuật dựa trên thay đổi trị số NOSE 77

Bảng 3.13 Thay đổi CSAmin trước và sau phẫu thuật 77

Bảng 3.14 Cải thiện CSAmin sau phẫu thuật 78

Bảng 3.15 Số đo góc van mũi trong trước và sau phẫu thuật 6 tháng 79

Bảng 3.16 Cải thiện góc van mũi trong sau phẫu thuật 80

Bảng 3.17 Cải thiện thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 82

Bảng 3.18 Kết quả phẫu thuật dựa theo từng thông số 87

Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật chung của nhóm nghiên cứu 88

Bảng 4.1 So sánh các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật 99

Bảng 4.2 So sánh các vị trí lấy mảnh ghép 101

Bảng 4.3 So sánh đánh giá nghiệm pháp Cottle sau phẫu thuật 108

Bảng 4.4 So sánh CSAmin sau và trước phẫu thuật 110

Bảng 4.5 So sánh kết quả tự đánh giá nghẹt mũi NOSE: 113

Bảng 4.6 So sánh thẩm mỹ mũi sau phẫu thuật 115

Bảng 4.7 So sánh tính ổn định về độ nghẹt mũi sau phẫu thuật 116

Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật 119

Bảng 4.9 So sánh kết quả phẫu thuật 121

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở người bình thường 18

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trước (đường dưới) và sau (đường trên) khi dùng thuốc co mạch 19

Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tương ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR 24

Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM 24

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 58

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi 59

Biểu đồ 3.3 Bất thưởng trên nội soi mũi xoang 60

Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép 62

Biểu đồ 3.5 Thay đổi độ nghẹt mũi trước và sau mổ 72

Biểu đồ 3.6 Thay đổi CSAmin trước và sau mổ 72

Biểu đồ 3.7 Thay đổi góc van mũi trong trước và sau mổ 73

Biểu đồ 3.8 So sánh thời gian đặt mảnh ghép ở 2 nhóm 74

Biểu đồ 3.9 So sánh khác biệt CSAmin giữa 2 bên mũi tại 3 thời điểm 78

Biểu đồ 3.10 Khác biệt góc van mũi trong hai bên mũi trước và sau phẫu thuật 6 tháng 80

Biểu đồ 3.11 Trị số NOSE thay đổi theo thời gian 83

Biểu đồ 3.12 CSAmin thay đổi theo thời gian 84

Biểu đồ 3.13 Góc van mũi thay đổi theo thời gian 85

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật 48

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghẹt mũi là triệu chứng quan trọng và là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân đến khám tai mũi họng Có rất nhiều nguyên nhân gây nghẹt mũi:

do cấu trúc mũi bẩm sinh, sau chấn thương hay phẫu thuật, viêm mũi xoang,

dị ứng mũi, u vùng mũi,… Trong các nguyên nhân này có các nguyên nhân được bác sĩ chẩn đoán dễ dàng nhưng cũng có những nguyên nhân bị bỏ sót,

ví dụ như: nguyên nhân hẹp van mũi,… Đây cũng là lý do rất nhiều bệnh nhân không hết nghẹt mũi sau khi được điều trị hay thậm chí bị nghẹt mũi nhiều hơn sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình mũi,

Van mũi là cấu trúc nằm ở phần trước của mũi, lần đầu được mô tả bởi Mink năm 1903, bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cương mà chủ yếu là cuốn dưới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi [72] Van mũi là phần hẹp nhất của mũi và là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất [37],[47] Vai trò của van mũi trong vấn đề gây nghẹt mũi hiện nay đã được biết rất rõ

Hẹp van mũi là nguyên nhân thường gặp nhất gây nghẹt mũi ở bệnh nhân da trắng và cần phải được phẫu thuật [85] Trong một nghiên cứu trên

500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê nguyên nhân hẹp van mũi chiếm tỉ lệ đến 13% [32] Constantian theo dõi 100 bệnh nhân được phẫu thuật thẩm mỹ mũi thì sau đó có 50% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi ngoài và 64% bệnh nhân bị nghẹt mũi do hẹp van mũi trong [23] Tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh hàng năm chúng tôi tiếp nhận đều trị cho rất nhiều bệnh nhân bị nghẹt mũi, trong số đó có những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa một thời gian dài hay sau phẫu thuật mũi

Có những bệnh nhân bị nghẹt mũi hàng chục năm, điều trị kéo dài tại các cơ

sở y tế mà vẫn không tìm ra nguyên nhân, ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt và

công tác Chúng tôi thống kê thấy một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân bị hẹp van mũi mà không được chú trọng trong chẩn đoán và điều trị đúng phương pháp

Các phương pháp chẩn đoán nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm những khảo sát về cấu trúc, chức năng, khách quan hay chủ quan từ phía bệnh nhân [79],[83],[121] Sử dụng phương pháp nào là cần và đủ để chẩn đoán chính xác nguyên nhân là vấn đề rất quan trọng, giúp các bác sĩ không mơ hồ trong chẩn đoán, đưa ra được chiến lược phẫu thuật tốt và kết quả điều trị cao

Điều trị nghẹt mũi do hẹp van mũi luôn là một vấn đề phức tạp, đòi hỏi người bác sĩ vừa phải có kiến thức giải phẫu, hiểu rõ chức năng sinh lý mũi, vừa phải có kỹ năng thực hiện phẫu thuật với tính thẩm mỹ cao Hiện nay chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân được coi là lựa chọn tối ưu, cho hiệu quả điều trị thành công rất cao từ 83% đến hơn 90% tùy tác giả, bệnh nhân hết nghẹt mũi và phẫu thuật an toàn [8],[30],[70],[85]

Có 3 đường mổ chỉnh hình van mũi: đường mổ kín, đường mổ kín phối hợp nội soi và đường mổ hở Mỗi đường mổ có nhưng ưu điểm cũng như hạn chế riêng, chỉ định tùy thuộc vào bất thường vùng van mũi và loại mảnh ghép cần dùng Đường mổ kín có ưu điểm tránh nguy cơ sẹo xấu vùng mũi ngoài nhưng có nhiều mặt hạn chế: chỉ can thiệp được tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn diện các bất thường vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp được nhiều loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật & cố định mảnh ghép và có nguy cơ tạo sẹo dính hốc mũi [27],[31],[100] Đường

mổ kín có phối hợp nội soi có ưu điểm quan sát rõ hơn các cấu trúc cần can thiệp và tránh được nguy cơ sẹo xấu ảnh hường thẩm mỹ, tuy nhiên cũng lại

có những mặt hạn chế như: thiết bị nội soi đắt tiền không phải cơ sở y tế nào cũng trang bị được, phẫu thuật viên phải được đào tạo với thời gian dài và bài bản, phẫu thuật chỉ can thiệp được tại một vùng hạn hẹp, không đánh giá toàn diện các bất thường vùng van mũi trên thực tế, không phối hợp được nhiều

loại mảnh ghép nếu cần, khó khăn trong thao tác phẫu thuật và cố định mảnh ghép [26],[50],[100] Đó cũng là lý do mà ngày nay nhiều tác giả đã chọn đường mổ hở trong chỉnh hình van mũi và đạt tỉ lệ thành công rất cao Nhược điểm của đường mổ hở là can thiệp toàn bộ cấu trúc mũi – van mũi, có thể có nguy cơ sẹo xấu, nhưng lại có những ưu điểm vượt trội vì: có thể đánh giá cụ thể các cấu trúc bất thường, chỉnh hình van mũi một cách toàn diện, dễ dàng trong việc khâu cố định, có thể phối hợp cùng lúc nhiều loại mảnh ghép, bảo đảm cải thiện cả chức năng & thẩm mỹ mũi, không đòi hỏi các thiết bị đắt tiền và có thể thực hiện tại mọi cơ sở y tế [7],[8],[70],[50],[84],[85],[101] Chúng tôi quyết định chọn đường mổ hở trong chỉnh hình van mũi vì đường

mổ này phù hợp nhất cho bệnh nhân của chúng tôi, giúp giải quyết được các bất thường vùng van mũi cũng như đã được chứng minh về tính hiệu quả, ổn định và an toàn

Chỉnh hình van mũi trên bệnh nhân Việt Nam chắc chắn phải có những khác biệt so với các nghiên cứu đã công bố trên Thế giới vì chúng ta có những đặc điểm khác biệt về cấu trúc sinh lý mũi-van mũi và nguyên nhân gây bệnh

mà chúng tôi gặp hàng ngày trên thực tế lâm sàng

Chúng tôi thực hiện luận án: “Chỉnh hình van mũi qua đường mổ hở điều trị nghẹt mũi” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Xây dựng qui trình kỹ thuật chỉnh hình van mũi trong qua đường mổ

hở, trong đó có kỹ thuật sử dụng mảnh ghép chữ L cải tiến

2 Đánh giá hiệu quả điều trị hẹp van mũi trong qua sự thay đổi các trị số lâm sàng và cận lâm sàng so sánh trước và sau phẫu thuật

3 Đánh giá tính ổn định của phẫu thuật sau 6 tháng

4 Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong qua đường mổ hở

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VÙNG VAN MŨI

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý

Khi chúng ta thở, đường hô hấp tạo ra trở kháng giúp không khí đi vào được phân luồng, làm ấm ẩm và lọc sạch các tác nhân gây hại Mũi đảm nhiệm việc tạo ra 2/3 trở kháng của đường hô hấp Hầu hết trở kháng này lại được tạo ra ở phần trước của mũi, được gọi là van mũi [13]

Hình 1.1 Cấu trúc xương – sụn của mũi

“Nguồn: John S Rhee, 2010” [54]

Cấu trúc giải phẫu van mũi lần đầu tiên được mô tả bới Mink [72] năm

1903 và được định nghĩa bởi Bridger [13] như là một phần không gian của mũi giới hạn bởi góc mở giữa sụn mũi trên và vách ngăn Góc giữa sụn mũi trên và vách ngăn có độ lớn khoảng 100

-150 Góc này được duy trì bởi mối

1 Xương chính mũi

2 Sụn mũi trên

3 Sụn cánh mũi

4 Sụn vách ngăn (sụn tứ giác)

tương quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên và sự gắn kết các cơ vùng mặt

Van mũi gồm có van mũi trong và van mũi ngoài Van mũi trong được giới hạn bởi sụn mũi trên (ULC), vách ngăn mũi, sàn mũi và đầu cuốn mũi dưới (Hình 1.2,1.3)

Van mũi ngoài là phần ngoài cùng của van mũi trong, giới hạn phía ngoài bởi cánh mũi (LLC) và phía trong bởi vách ngăn & tiểu trụ [54], [55], [58]

Hình 1.2 Vị trí van mũi trong và van mũi ngoài

“Nguồn: John S Rhee, 2010” [54]

Hình 1.3 Các cấu trúc liên quan van mũi trong

“Nguồn: John S Rhee, 2010” [54]

Vùng van mũi

Van mũi trong

Thành bên mũi

Cuốn mũi dưới

Vách ngăn

Van mũi trong Van mũi ngoài

Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [58],[84] Hẹp góc này được cho là nguyên nhân phổ biến gây nghẹt mũi ở bệnh nhân

da trắng và cần được chỉnh hình mũi [85] Góc van mũi trong ở người da trắng ở trong khoảng 100

-150 Góc van mũi trong ở người châu Á ở trong khoảng 21,60 4,50 [79]

Van mũi bao gồm các cấu trúc sụn của mũi, các mô cương mà chủ yếu

là cuốn dưới có nhiệm vụ điều hòa không khí qua mũi Van mũi là nơi có độ trở kháng mũi cao nhất vì là phần hẹp nhất của mũi Diện tích mặt cắt ngang qua vùng van mũi trong khoảng từ 55- 85 mm2

[37],[47] Theo nguyên lý Bernoulli’s: khi có sự thay đổi áp suất khi một dòng dung dịch (hoặc khí) đi qua chỗ hẹp thì vận tốc dòng dung dịch (hoặc khí) khi qua chỗ hẹp sẽ tăng lên làm giảm áp suất khu vực sau chỗ hẹp [25] Điều này giải thích hiện tượng sụp thành bên mũi và nghẹt mũi ở bệnh nhân bị hẹp van mũi Cũng nhờ sự khó khăn khi đi qua vùng van mũi này mà vận tốc không khí sẽ giảm đi, đảm bảo chức năng thanh lọc, làm ấm và ẩm không khí

1.1.2 Hẹp van mũi và sự khác biệt giữa các chủng người

Nguyên nhân gây hẹp van mũi có sự khác biệt rất lớn ở người Âu Mỹ

da trắng và châu Á da vàng do cấu trúc giải phẫu khác nhau

Người Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xương chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xương và sụn gây gồ sống mũi, Góc van mũi trong khoảng 100

-150 Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân Âu Mỹ, hẹp van mũi là nguyên nhân thường gặp nhất gây nghẹt mũi [85] Sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi, chấn thương mũi, sụp thành mũi bên, sa đầu mũi,… là những nguyên nhân gây hẹp van mũi (Hình 1.4, 1.5, 1.6) Trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân bị nghẹt mũi mạn, Elwany và Thab đã thống kê thấy hẹp van mũi gặp trong 13%

4

trường hợp nghẹt mũi [32] Chỉnh hình mũi quá mức là nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp van mũi Tác giả Maurice M Khosh và cộng sự trong một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân cho thấy hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức là 79%, do chấn thương mũi là 15% và do bẩm sinh là 6% [70] Tác giả Constantian trong một nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân chỉnh hình mũi lần 2 thấy có 50% bệnh nhân bị hẹp van mũi ngoài và 64% bị hẹp van mũi trong [23]

Hình 1.4 Hẹp van mũi 2 bên - Sụp thành mũi hai bên khi hít vào

“Nguồn: Charles G Hurbis, 2006 ” [17]

Hình 1.5 Hẹp van mũi phải - Sụp thành mũi bên phải khi hít vào

“Nguồn: Charles G Hurbis, 2006 ” [17]

Hình 1.6 Hẹp van mũi do chỉnh hình mũi quá mức -

Sống mũi hình “V” ngược

“Nguồn: Charles G Hurbis, 2006 ” [17]

Người châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xương chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhưng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi, góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60 4,50 [79]

Không có nhiều công trình nghiên cứu và thống kê tỉ lệ hẹp van mũi cũng như phương pháp điều trị phù hợp trên người châu Á Chỉ có những nghiên cứu về mô tả cấu trúc van mũi [1] cùng các chỉ số góc van mũi trong [79], hay các nghiên cứu chỉnh hình van mũi trên một số trường hợp điển hình của tác giả Hong-Ryul Jin (Hàn Quốc) [50]

Trên thực tế lâm sàng chúng tôi gặp bệnh nhân bị hẹp van mũi do chấn thương mũi chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là sau phẫu thuật mũi, hẹp van mũi bẩm sinh, hẹp van mũi do tuổi già (Hình 1.7, 1.8, 1.9, 1.10)

Hình 1.7 Hẹp van mũi sau chấn thương

Hình 1.8 Hẹp van mũi do lão hóa, tuổi già - Sụp thành mũi bên khi hít vào

Hình 1.9 Hẹp van mũi bẩm sinh

Hình 1.10 Hẹp van mũi ngoài – hình ảnh sa chóp mũi

1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI

Nghẹt mũi là một triệu chứng, không phải là một bệnh lý Nguyên nhân gây nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm cả các bất thường có nguyên nhân bệnh

lý, nguyên nhân về sinh lý hay giải phẫu hoặc phối hợp cả hai

1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu

1.2.1.1 Hẹp van mũi

Hẹp van mũi là nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở người da trắng [137]

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van mũi:

- Chấn thương mũi, đặc biệt các can thiệp chỉnh hình mũi là nguyên nhân thường gây hẹp van mũi [23],[137]

- Nguyên nhân thần kinh cơ: yếu hay mất trương lực các cơ vùng mặt

do tuổi già hay do liệt thần kinh mặt Liệt mặt làm mất chức năng cơ nở mũi

và tuổi già có thể làm yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên Điều này làm van mũi bị sụp khi hít vào [137]

- Cấu trúc bẩm sinh của mũi: hẹp van mũi thường đi kèm với các bất thường khác như lệch sống mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi,…

Hẹp van mũi là nguyên nhân dễ bị bỏ qua và chưa được chú trọng phát hiện khi điều trị nghẹt mũi trên bệnh nhân Việt Nam

1.2.1.2 Vẹo vách ngăn

Vẹo vách ngăn mũi rất phổ biến Có nghiên cứu cho thấy chỉ 23% người trưởng thành có vách ngăn thẳng Nguyên nhân gây vẹo vách ngăn có thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hay sau chấn thương mũi [67],[133],[135]

1.2.1.4 Quá phát cuốn mũi

Có thể gặp tình trạng quá phát ở cuốn dưới, cuốn giữa hay cuốn trên Cuốn mũi dưới dễ quá phát nhất do sự phát triển quá mức của tổ chức cương, làm tăng trở kháng mũi và gây nghẹt mũi [120],[134]

1.2.1.5 Hở hàm ếch

Đây là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của cung răng xương hàm trên Bệnh nhân có đặc trưng nói giọng mũi nghẹt và có các mức

độ nghẹt mũi khác nhau

1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý

Chúng ta phải khám và loại trừ các nguyên nhân sinh lý khi khám chẩn đoán nghẹt mũi Có 3 nguyên nhân về sinh lý gây nghẹt mũi như sau:

1.2.2.1 Chu kỳ mũi

Hiện tượng về chu kỳ mũi được nghiên cứu đầu tiên bởi Lang và cộng

sự [66] Chu kỳ mũi là sự cương nở và xẹp của niêm mạc mũi từng bên Chu

kỳ này thay đổi không rõ ràng, có thể kéo dài từ 1-4 giờ và gặp trong 80% dân

số Than phiền chính là tình trạng nghẹt mũi thay đổi luân phiên 2 bên

1.2.2.2 Nghẹt mũi tư thế

Nghẹt mũi tư thế có thể được coi như là một hiện tượng sinh lý bình thường Nghẹt mũi thường một bên do tư thế đầu, gây ra bởi sự sung huyết của cuốn mũi

1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý

1.2.3.1 Viêm mũi xoang dị ứng

Viêm mũi xoang dị ứng là nguyên nhân phổ biến nhất gây nghẹt mũi Sinh bệnh học là do tình trạng viêm của niêm mạc đường hô hấp khi gặp các tác nhân dị ứng Tỉ lệ bệnh ngày càng gia tăng cùng với sự ô nhiễm môi trường [106],[107],[116],[130]

Nghẹt mũi là biểu hiện thường thấy nhất của viêm mũi dị ứng, đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng không khí qua mũi và tình trạng viêm của niêm mạc mũi [20],[102],[121]

1.2.3.2 Viêm mũi không dị ứng do tế bào ái toan (NARES: nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome)

Triệu chứng thường gặp giống trong bệnh viêm mũi dị úng như: hắt xì hơi, chảy mũi và đặc biệt là nghẹt mũi Xét nghiệm thấy có bạch cầu ái toan tăng trong máu, khác với bệnh nhân viêm mũi dị ứng Các xét nghiệm dị ứng ngoài da cho kết quả âm tính Bệnh này thường đi kèm polyp mũi

1.2.3.3 Viêm mũi vận mạch

Viêm mũi vận mạch có các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi và tắc nghẽn vùng mũi [136] Tình trạng này được khởi phát do sự phản ứng quá mức với các tác nhân kích thích không dị ứng như: những yếu tố cảm xúc, sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ hay độ ẩm, khói thuốc, những yếu tố kích ứng như ô nhiễm không khí, đồ ăn cay, rượu và một số loại thuốc [53]

1.2.3.4 Viêm mũi do thuốc

Viêm mũi do thuốc là sự phản ứng ngược gây tình trạng nghẹt mũi trên bệnh nhân sử dụng thuốc co mạch tại chỗ kéo dài hay quá liều [35]

Knipping nghiên cứu thấy trên bệnh nhân viêm mũi do thuốc có sự giảm hay phá hủy các tế bào lông chuyển gây giảm sự thanh thải dịch nhầy mũi và

có sự gia tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù mô kẽ [63]

Viêm mũi do các loại thuốc như: thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc điều trị rối loạn cương, hormon, thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc điều trị tâm thần, cocain…thì tình trạng nghẹt mũi tăng nặng ngay khi sử dụng [94]

1.2.3.5 Bệnh lý nội tiết

Bệnh nhược giáp có thể gây nghẹt mũi Chavanne lưu ý có sự gia tăng tình trạng nghẹt mũi và tăng tiết dịch mũi ở bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn phần [18] Căn nguyên viêm mũi do nhược giáp chưa được biết chính xác nhưng tỉ lệ gặp vào khoảng 40%-60% trên bệnh nhân bị nhược giáp [40] Cơ chế được đưa ra là có sự giãn nở của mạch máu vùng niêm mạc mũi [68]

Bệnh tiểu đường, thiếu Vitamine A cũng gây nghẹt mũi

1.2.3.6 Viêm xoang - polyp mũi xoang

Viêm mũi xoang mạn gây nghẹt mũi là do tình trạng viêm phù nề của niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy mũi hay tình trạng chảy mủ vùng mũi xoang do nhiễm trùng [6] Nghẹt mũi tăng khi có sự hiện diện của polyp mũi

1.2.3.7 Chấn thương mũi

Các chấn thương và phẫu thuật vùng mũi có thể gây các biến chứng như: lệch vách ngăn, sẹo dính, sẹo hẹp hốc mũi hay hội chứng hốc mũi trống Các biến chứng này gây nghẹt mũi do các cơ chế sau: (1) tắc nghẽn luồng thông khí, (2) dẫn đến viêm mũi xoang, (3) giảm cảm thụ thông khí.[73]

Chấn thương mũi làm gãy xương chính mũi, sụp sống mũi, lệch vách ngăn,…biến dạng mũi, hẹp van mũi trong và/hoặc van mũi ngoài, gây nghẹt mũi Xương chính mũi gãy đa số có đi kèm gãy ngành lên xương hàm trên, có thể ở một hoặc cả hai bên Xương và sụn vách ngăn bị vỡ, có khi rất nặng gây lệch vách ngăn Giai đoạn đầu sau chấn thương, trong vòng 1 tuần có thể xử trí bằng cách nâng xương chính mũi, chỉnh hình vách ngăn là đã có thể trả lại chức năng và thẩm mỹ mũi cho bệnh nhân Nhưng với những chấn thương không được xử lý sớm, cấu trúc mũi bị biến dạng, có sự liền xương vững

chắc, tình trạng hẹp van mũi gây nên nghẹt mũi thì cách điều trị cần lưu ý khác hẳn Phẫu thuật lúc này không chỉ làm osteotomy, chẻ xương chính mũi

và ngành lên xương hàm trên, nâng xương chính mũi là đủ vì sau đó tỉ lệ bị hẹp van mũi gây nghẹt mũi rất cao Chỉnh hình van mũi nhất thiết phải được đặt ra và giải quyết, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi.[129]

1.2.3.8 U bướu vùng mũi xoang

Các khối u phát triển vùng mũi xoang sẽ gây tình trạng nghẹt mũi Chúng làm biến dạng cấu trúc mũi, gây tình trạng viêm nhiễm Kích thước khối u càng lớn càng làm giảm thông khí và gây tắc nghẽn mũi.[52],[78]

1.2.3.9 Dị vật mũi

Dị vật mũi thường gây nghẹt mũi một bên Bệnh nhân có tình trạng viêm và chảy mũi hôi cùng bên nếu có tình trạng nhiễm trùng

1.2.3.10 Các sang thương không điển hình

Các bệnh lý viêm không điển hình như bệnh u hạt Wegener, lao, bệnh sarcoid, xơ cứng mũi, nấm mũi Rhinosporidium Các bệnh lý này ngoài các sang thương ở các cơ quan khác đều có triệu chứng nghẹt mũi

Tăng sinh mô lympho vùng hầu mũi có thể liên quan bệnh lý suy giảm miễn dịch HIV, do vậy lưu ý cần làm thêm các xét nghiệm HIV cho bệnh nhân bị nghẹt mũi nếu nghi ngờ.[41]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI

Phương pháp chẩn đoán nguyên nhân nghẹt mũi gồm các xét nghiệm

về thực thể & chức năng mũi, xét nghiệm toàn thân để chẩn đoán nguyên nhân chuyên biệt và các đánh giá chủ quan tình trạng nghẹt mũi

1.3.1 Các xét nghiệm thực thể

1.3.1.1 Nội soi mũi xoang

Nội soi mũi xoang tìm các bệnh lý hay bất thường cấu trúc của mũi:

- Cấu trúc bất thường: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi

- Bệnh lý viêm: viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi

- Bệnh lý thực thể: u nhú đảo ngược, u xương, u xơ vòm,

1.3.1.2 CT scan

CT scan giúp đánh giá các bất thường về cấu trúc mũi như: vẹo vách ngăn, concha bullosa cuốn giữa, các dấu gãy xương do chấn thương, dị tật bẩm sinh vùng mũi, hẹp cửa mũi sau, viêm xoang polyp mũi, dị vật mũi, u bướu vùng mũi và các nguyên nhân thực thể khác gây nghẹt mũi [92]

1.3.1.3 MRI

Chụp MRI khi cần chẩn đoán xác định thêm với các bệnh lý như: thoát

vị não màng não, u thần kinh,

1.3.1.4 Đo góc van mũi trong trên CT scan

Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [13]

Góc này được duy trì bởi mối tương quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên trên và sự gắn kết các cơ vùng mặt (Hình 1.11)

Hình 1.11 Van mũi trong

“Nguồn: Lam DJ, 2006” [65]

Người Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xương chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xương và sụn gây gồ sống mũi Góc van mũi trong khoảng 100

-150 [54],[79]

Người châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xương chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhưng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi Góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60

± 4,50 [39],[79]

Đầu cuốn mũi dưới

Vách ngăn Sụn cánh mũi bên trên

Nghiên cứu của Myung-Whan Suh (2005) [79]

Myung-Whan Suh và cộng sự đo góc van mũi trong qua CT scan trên

38 mũi của người Hàn Quốc khỏe mạnh (Hình 1.12)

Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong (A) trục

đường thông khí; (B) các lát cắt vuông góc trục thông khí; (C) lát cắt có diện tích nhỏ nhất là vùng van mũi, góc van mũi trong được đo giữa thành mũi bên

và vách ngăn

“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]

Đo góc van mũi trong trên nội soi cho 24 mũi (hình 1.13)

Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi

“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]

Kết quả góc van mũi trong trên CT scan là 21,60 4,50 Kết quả này so sánh với góc van mũi trong ở người châu Âu da trắng trong nghiên cứu của Poetcker và cộng sự [92] đo được là 11,40  2,60 với cùng phương pháp đo Khác biệt này có ý nghĩa (p<0,001) như vậy góc van mũi trong ở người châu

Á lớn hơn góc van mũi trong ở người châu Âu da trắng

Góc van mũi trong đo qua nội soi là 19,30  3,60 Nghiên cứu cho thấy tính thống nhất của phép đo trên CT scan rất cao (hệ số tương quan là 0,828, p<0,001) trong khi phép đo qua nội soi thì thấp (hệ số tương quan 0,350, p=0,093) Vậy đo góc van mũi trong qua CT scan chính xác hơn qua nội soi

1.3.2 Các xét nghiệm chức năng

1.3.2.1 Phương pháp đo độ ẩm (Hygrometry)

Đo độ ẩm hơi thở ra để chẩn đoán nghẹt mũi là phương pháp chẩn đoán khách quan đầu tiên được đưa ra bởi Zwaardemaker năm 1894 Bệnh nhân thở vào 1 cái gương Đường kính vòng hơi nước để lại trên mặt gương của 2 bên mũi sẽ được so sánh và cho kết luận mũi có bị nghẹt hay không [69] Hiện không được sử dụng do tính chính xác thấp

1.3.2.2 Đo cường độ đỉnh khi hít vào (PNIF: Peak nasal inspiration flow)

PNIF là một xét nghiệm không xâm lấn, dễ làm và thường dùng đánh giá chức năng mũi [12] Phương pháp này đo được lưu lượng đỉnh khí đi qua mũi khi hít vào tối đa, đơn vị tính bằng lít/phút

Những hạn chế của phương pháp này là:

- Những áp lực thay đổi của khí qua mũi không được ghi nhận

- PNIF dễ bị ảnh hưởng kết quả bởi sự hợp tác của bệnh nhân khi đo cũng như sự hiệu chính máy chính xác hay không của người đo

1.3.2.3 Đo khí áp mũi (RM: Rhinomanometry)

Đo khí áp mũi là một xét nghiệm khách quan đánh giá chức năng thông khí và đo được áp lực luồng khí qua mũi [21],[61]

Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả đo RM:

- Trở kháng mũi giảm khi tập thể dục, tăng khi nằm, sử dụng aspirin hay hút thuốc [22],[29],[42],[43],[56],[81]

- Cấu trúc mũi thay đổi theo chủng tộc [75],[81]

1.3.2.4 Đo mũi bằng sóng âm (AR: Acoustic rhinometry)

AR lần đầu tiên được mô tả bởi Hilberg năm 1989 như là một phương pháp thăm dò chức năng mũi [38],[47]

Đo mũi bằng sóng âm cho đồ thị mũi bằng âm thanh dội lại và cung cấp thông tin về diện tích mặt cắt ngang hốc mũi tùy thuộc vào khoảng cách

từ mặt cắt đó đến cửa mũi (Biểu đồ 1.1)

AR là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn và được thực hiện nhanh chóng AR cho phép đánh giá hình dạng khoang mũi, mức độ nghẹt mũi, vị trí hẹp, hiệu quả cải thiện sau phẫu thuật cũng như điều trị nội khoa

Đo mũi bằng sóng âm chính là xét nghiệm khách quan quan trọng trong chẩn đoán và điều trị hẹp van mũi [83]

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ đo mũi bằng sóng âm ở người bình thường

Đánh giá hẹp van mũi dựa vào diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi (CSAmin) trong đo mũi bằng sóng âm (AR) (Biểu đồ 1.2)

Hầu mũi

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ trước (đường dưới) và sau (đường trên)

khi dùng thuốc co mạch

Ở người Âu Mỹ da trắng, CSAmin ở người bình thường trưởng thành trong khoảng từ 55- 85 mm2

[37]

Người Việt Nam bình thường trưởng thành có CSAmin là 0,54  0,12

cm2 với khoảng cách tối thiểu tương ứng là dmin = 1,08  0,84cm [2]

So sánh hai phương pháp đo AR và RM:

- Schumacher cho rằng đo khí áp mũi (RM) là một phương pháp đánh giá khách quan chức năng mũi, là công cụ tầm soát nghẹt mũi [110] Trong khi đó đo mũi bằng sóng âm (AR) giúp định vị được vị trí hẹp [103]

- Bệnh nhân dễ hợp tác và dễ đo hơn khi đo AR [21],[108]

- RM có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn ở bệnh nhân bị nghẹt mũi chức năng (ví dụ như viêm mũi) Ngược lại AR có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn ở bệnh nhân có nghẹt mũi thứ phát do bất thường về cấu trúc [24], [88]

- Trị số CSAmin thay đổi theo chủng tộc và có giá trị cao trong theo dõi hiệu quả điều trị [3],[37],[59],[82],[83]

Do vậy chúng tôi chọn đo CSAmin trên AR trong chẩn đoán và điều trị hẹp van mũi trong

1.3.2.5 Đo âm mũi (OR: Odiosoft Rhino)

Đo âm mũi là một phương pháp đánh giá khách quan mới, chuyển đổi tần số âm thanh của dòng khí ghi nhận được khi đi qua các mặt cắt của mũi Các nghiên cứu vẫn đang được tiếp tục để tìm ra một phương pháp đánh giá khách quan lý tưởng nhất [113],[127],[128]

1.3.2.6 Động lực học chất lỏng (CFD: computational fluid dynamics)

Động lực học chất lỏng hiện nay nổi lên như một phương pháp mới khảo sát luồng thông khí qua mũi và trở kháng mũi.[96]

CFD có khả năng xác định dòng khí lưu thông, định vị cấu trúc mũi,

mô phỏng trên mô hình giúp phẫu thuật viên trong lúc mổ.[34]

CFD có nhược điểm là giá thành cao, thời gian chụp lâu, khả năng nhiễm xạ khi chụp bằng CT scan mặc dù cho hình ảnh đẹp

1.3.3 Các bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân

1.3.3.1 NOSE (Nasal obstruction symptom evaluation scale)

Đây là bảng câu hỏi có mối liên quan nhiều nhất đến tình trạng bệnh học cũng như cấu trúc vùng van mũi Thang điểm này đánh giá tình trạng nghẹt mũi với tính hiệu lực, độ tin cậy và độ nhạy cao [76],[97],[122]

1.3.3.2 VAS (Visual analog scales)

Dùng để đánh giá những thay đổi triệu chứng trong bệnh lý nghẹt mũi Bệnh nhân sẽ được hỏi về tần suất các triệu chứng xảy ra trong tình trạng nghẹt mũi từ mức độ không nghẹt đến nghẹt mũi hoàn toàn [65],[98]

- Sinh thiết u mũi xoang, sinh thiết hạch

- Chụp CT scan, MRI, DSA

1.3.5 Các phương pháp chẩn đoán hẹp van mũi:

Hiện chưa có một xét nghiệm khách quan nào được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp van mũi mà chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng [62]

1.3.5.1 Nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến

Nghiệm pháp Cottle là một kỹ thuật kinh điển để chẩn đoán hẹp van mũi trong Trong khi bệnh nhân hít vào, nhẹ nhàng dùng tay đẩy má bệnh nhân lên trên và ra ngoài (Hình 1.14) Kỹ thuật này sẽ giúp đẩy sụn mũi bên trên ra

xa vách ngăn, làm mở rộng diện tích mặt cắt đi qua vùng van mũi trong (Hình 1.15) Nếu bệnh nhân thấy hết nghẹt mũi thì nghiệm pháp dương tính và có thể kết luận nghẹt mũi liên quan van mũi Nghiệm pháp Cottle có thể dương tính giả khi có xẹp cánh mũi hay âm tính giả khi có sẹo hẹp vùng van mũi [64]

Hình 1.14 Nghiệm pháp Cottle (A) “Nguồn: Robert F Andre, 2008” [100]

Hình 1.15 Hình ảnh van mũi trước (B) và sau (C) khi làm nghiệm pháp Cottle

“Nguồn: Robert F Andre, 2008” [100]

Nghiệm pháp Cottle cải tiến là dùng một dụng cụ hình que đầu nhỏ đưa vào trong mũi, nâng nhẹ từng phần của thành bên mũi trong khi bệnh nhân hít vào Nếu cảm nhận của bệnh nhân là dễ thở hơn thì nghiệm pháp này dương tinh Nghiệm pháp Cottle cải tiến giúp xác định thành phần gây hẹp van mũi

và định hướng phương pháp mổ (Hình 1.16)

Hình 1.16 Nghiệm pháp Cottle cải tiến: hình van mũi hẹp bên trái khi hít vào

(hình A); van mũi được mở rộng và cải thiện thông khí (hình B)

“Nguồn: Robert F Andre, 2008” [100]

1.3.5.2 Nội soi mũi xoang

Nội soi mũi xoang giúp quan sát các cấu trúc bên trong của mũi Các ghi nhận cần có khi nội soi mũi xoang:

- Tình trạng vẹo vách ngăn: cần lưu ý vị trí vẹo, phần sau hay phần trước trong khu vực van mũi

- Tình trạng các cuốn mũi: quá phát cuốn dưới, cuốn giữa hay quá phát cuốn trên

- Sẹo của thành bên mũi hay sẹo hẹp cửa mũi

- Tình trạng viêm: viêm mũi dị ứng, viêm mũi xoang

- Các cấu trúc bệnh lý: polyp mũi, u nhú đảo ngược

1.3.5.3 CT scan – Đo góc van mũi trong

Chụp CT scan để đánh giá các bất thường về cấu trúc mũi và các bệnh

lý vùng mũi xoang Ngoài chức năng đánh giá tổng quát này, chúng ta cần đo góc van mũi trong trên CT scan

Chụp CT scan ở tư thế mặt phẳng trán, vị trí lát cắt đi qua vùng van mũi, tiến hành đo góc van mũi trong (Hình 1.17)

Góc van mũi trong ở người da trắng ở trong khoảng 100

-150 [114]

Góc van mũi trong ở người châu Á ở trong khoảng 21,60

± 4,50 [79]Theo các tác giả, nghi ngờ có hẹp van mũi trong khi góc đo được:

o < 100

(ở người Âu Mỹ da trắng)

o < 200

(ở người châu Á da vàng)

Hình 1.17 Đo góc van mũi trong trên CT scan Hình mặt cắt bên cho diện tái

tạo vuông góc luồng khí lưu thông (a) và góc van mũi trong đo được (b)

“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]

1.3.5.4 Đo mũi bằng sóng âm

Trên kết quả đo mũi bằng sóng âm, ghi nhận chỉ số diện tích mặt cắt tối thiểu (MCA) đi qua vùng van mũi (Biểu đồ 1.3, 1.4)

Biểu đồ 1.3 Vị trí diện tích mặt cắt ngang khoang mũi tại van mũi tương

ứng phần thấp nhất trên đồ thị biểu diễn AR

Biểu đồ 1.4 Biểu đồ kết quả đo mũi bằng sóng âm

tại BV Tai Mũi Họng TP.HCM

Các công trình nghiên cứu nước ngoài áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi khi chỉ số CSAmin < 55 mm2 [37],[83]

Đối với bệnh nhân Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp van mũi qua trị

số CSAmin thì chưa có tác giả nào đưa ra được con số cụ thể có giá trị đại

diện cho cộng đồng Do vậy chúng tôi không dựa vào trị số CSAmin để chấn đoán hẹp van mũi mà chỉ dựa vào trị số này để đánh giá hiệu quả phẫu thuật

1.3.5.5 Đánh giá chủ quan độ nghẹt mũi: thang điểm NOSE

Bệnh nhân sẽ đƣợc hỏi trong vòng 1 tháng qua có gặp các vấn đề sau đây không, khoanh tròn vào ô điểm chọn (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Bảng câu hỏi bệnh nhân tự đánh giá trong thang điểm NOSE

Rất nhiều

Nghiêm trọng

1 Nghẹt mũi hay cảm giác

1.4 ĐIỀU TRỊ HẸP VAN MŨI