Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp trong 10 năm (20052014)

Mặc dù với những tiến bộ trong những năm gần đây, kĩ thuật ghép giác mạc lớp trước sâu đã được một số phẫu thuật viên sử dụng để thay thế cho ghép giác mạc xuyên, nhưng ghép giác mạc xuy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh giác mạc hình chóp là bệnh lý ít gặp, có đặc điểm là nhu mô giác mạc ở vùng trung tâm hoặc cạnh trung tâm mỏng đi làm cho giác mạc lồi ra gây cận, loạn thị nặng mà không kèm viêm nhiễm Bệnh xuất hiện ở cả hai mắt nhưng mức độ có thể khác nhau tùy theo giai đoạn tiến triển Ở giai đoạn khởi phát, thị lực của bệnh nhân giảm từ từ do sự thay đổi khúc xạ ở một hoặc hai mắt Ở giai đoạn nặng, thị lực giảm nhanh và trầm trọng kèm theo thay đổi cấu trúc của giác mạc Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện rõ ở tuổi dậy thì, tiến triển khoảng 10 đến 20 năm rồi dừng lại ở tuổi trung niên Tuy nhiên, bệnh có thể bắt đầu muộn hơn và ổn định ở bất kỳ thời điểm nào

Năm 1748, bệnh giác mạc hình chóp lần đầu tiên được Burchar Mauchard (Đức) mô tả với tên "bệnh giác mạc hình cầu trong suốt" (Staphyloma diaphanum) Tuy nhiên, đến năm 1854, John Nottingham mới đưa ra những mô tả khá đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và xếp bệnh vào nhóm "giãn lồi giác mạc" Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được rõ ràng

Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh như đeo kính gọng, kính tiếp xúc cứng, đặt vòng căng giác mạc, kĩ thuật collagen cross-linking, ghép giác mạc Với những tiến bộ về kĩ thuật, gần đây phương pháp ghép giác mạc lớp trước sâu bắt đầu được một số phẫu thuật viên lựa chọn Tuy nhiên ghép giác mạc xuyên vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến trong những trường hợp bệnh ở giai đoạn nặng, bệnh nhân không dùng được kính tiếp xúc hoặc giác mạc có sẹo trung tâm Phẫu thuật đã cho kết quả rất tốt, sau 5-12 năm, tỉ lệ sống của mảnh ghép đạt trên 90%

Trên thế giới, kể từ ca ghép giác mạc thành công đầu tiên điều trị bệnh giác mạc hình chóp của Ramon Castrovietjo vào năm 1927 , rất nhiều báo cáo

đã khẳng định hiệu quả của phương pháp này và phẫu thuật ghép giác mạc xuyên vẫn là một trong những chỉ định chính để điều trị bệnh giác mạc hình chóp Kết quả sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp là tốt nhất so với các bệnh lý giác mạc khác

Ở nước ta, bệnh giác mạc hình chóp là một bệnh mắt ít gặp Những đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bệnh đã được Trương Khánh Mỹ Hằng và cộng sự công bố vào năm 2012 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã được áp dụng để điều trị những trường hợp bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nặng

Để đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên nhóm bệnh lý

này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp trong 10 năm (2005- 2014)” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh

giác mạc hình chóp trong 10 năm (2005-2014).

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bệnh giác mạc hình chóp

1.1.1 Dịch tễ học và nguyên nhân

Những nghiên cứu dịch tễ học về bệnh giác mạc hình chóp cho thấy tỉ

lệ mắc bệnh khoảng 54,5/100000 người Bệnh có liên quan đến giới tính hay không đến nay còn chưa rõ, nhưng một số nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ

Bệnh có thể phối hợp với một số bệnh toàn thân như hội chứng Down, hội chứng Marfan, hội chứng Turner… và hay gặp nhất trên bệnh nhân có cơ địa dị ứng Một số bệnh tại mắt có thể phối hợp với bệnh giác mạc hình chóp như viêm kết mạc mùa xuân, đeo kính tiếp xúc cứng, củng mạc xanh, không có mống mắt, lệch thể thủy tinh…

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng hay gặp là nhìn mờ, nhìn nhòe hình ở hai mắt Một số trường hợp bệnh tiến triển nhanh ở một mắt khiến bệnh nhân phải thay kính liên tục hoặc kém thích nghi với kính tiếp xúc

Khám trên sinh hiển vi đèn khe thấy nhu mô giác mạc vùng trung tâm hoặc cạnh trung tâm mỏng chủ yếu ở phía dưới hoặc phía thái dương, đường Vogt trong nhu mô, dấu hiệu Rizzuti, vòng Fleischer Khi cho bệnh nhân nhìn xuống và kéo hai mi trên, giác mạc đè lên mi dưới làm mi mắt gấp góc hình chữ

V tạo nên dấu hiệu "Munson" Ở giai đoạn sớm, ánh đồng tử có hình ảnh "giọt dầu" Soi bóng đồng tử sẽ thấy hình ảnh bóng "cắt kéo" đặc trưng hoặc thấy bóng không thẳng, có nhiều bóng mà không thể trung hòa hoàn toàn bằng bất kì kính nào Trong những trường hợp nặng, màng Descemet rạn nứt, rách gây ngấm nước vào nhu mô và biểu mô giác mạc gây phù giác mạc cấp diễn Khi giác mạc hết phù thì để lại sẹo trung tâm hoặc cạnh trung tâm

1.1.3 Cận lâm sàng

Chụp bản đồ giác mạc là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán bệnh và theo dõi tiến triển của bệnh Đặc điểm của bệnh là có công suất khúc xạ giác mạc trung tâm và đỉnh chóp cao, công suất khúc xạ giác mạc trung bình cao, chênh lệch công suất khúc xạ giác mạc giữa các điểm ở nửa trên và dưới nhiều, hình ảnh thắt nơ không đối xứng, lệch trục, chỉ số bán kính cong giác mạc

R < 7mm

1.1.4 Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp

Một số tác giả đã đưa ra những cách khác nhau để phân chia giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp Năm 1978, Buxton đã phân bệnh giác mạc hình chóp thành 4 giai đoạn dựa vào công suất khúc xạ giác mạc như sau :

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp theo Buxton (1978)

Bảng 1.2 Các giai đoạn của bệnh giác mạc hình chóp theo Krumeich

Cận thị và/hoặc loạn thị < 5DCSKXGM ≤ 48D

Đường Vogt, không có sẹo GM

2 Cận thị và/hoặc loạn thị từ 5-8D

CSKXGM ≤ 53DKhông có sẹo GM trung tâm

Độ dày GM ≥ 400 µm

3 Cận thị và/hoặc loạn thị từ 8-10D

CSKXGM >53DKhông có sẹo GM trung tâm

Độ dày GM từ 200-400 µm

CSKXGM > 55DSẹo GM trung tâm, thủng GM

Độ dày GM < 200 µm

1.2 Các phương pháp điều trị bệnh giác mạc hình chóp

Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh giác mạc hình chóp tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh

1.2.1 Kính gọng

Kính gọng có thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân khi bệnh ở giai đoạn sớm với độ cận loạn thị không cao Khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, hình dạng giác mạc thay đổi nhiều dẫn đến loạn thị không đều thì việc đeo kính gọng không thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân

1.2.2 Kính tiếp xúc

Khi bệnh ở giai đoạn sớm, kính tiếp xúc mềm có thể đem lại thị lực tốt cho bệnh nhân Tuy nhiên, kính tiếp xúc cứng thấm khí được sử dụng phổ biến hơn vì có thể làm chậm tiến triển của bệnh và làm tăng thị lực rõ rệt do khả năng trung hòa loạn thị không đều khi bệnh ở giai đoạn tiến triển

Kính tiếp xúc cứng có ưu điểm giúp phim nước mắt được luân chuyển tốt Tuy nhiên, nó có thể gây ra biến chứng như xước giác mạc, sẹo giác mạc ở đỉnh chóp, tân mạch giác mạc do tình trạng thiếu oxy, cảm giác cộm vướng, di lệch kính Vả lại, việc vệ sinh kính cũng rất quan trọng đặc biệt trong điều kiện môi trường nhiều bụi bẩn, ô nhiễm như ở Việt Nam thì việc đeo kính tiếp xúc cứng để điều trị bệnh giác mạc hình chóp vẫn chưa phổ biến.

1.2.3 Phương pháp collagen cross-linking

Đây là phương pháp mới nhất trong điều trị bệnh giác mạc hình chóp tiến triển Phương pháp này dựa vào cơ chế của bệnh giác mạc hình chóp là

do các sợi collagen liên kết với nhau không chặt, dưới áp lực nội nhãn nhất là khi bệnh nhân dụi mắt, các sợi collagen trượt lên nhau làm dãn mỏng giác mạc Dưới tác dụng của Riboflavin và tia cực tím, các liên kết ngang giữa các sợi collagen được hình thành giúp nhu mô giác mạc bền vững hơn, hạn chế sự tiến triển của bệnh

1.2.4 Vòng căng giác mạc (Intracorneal ring segments)

Phương pháp này có tác dụng làm giảm độ cong giác mạc, chủ yếu được chỉ định cho bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nhẹ hoặc vừa mà bệnh nhân không đeo được kính tiếp xúc, bệnh đã ngừng tiến triển, không có sẹo giác mạc trung tâm, và độ dày giác mạc tối thiểu là 400µm

Hình 1.7 Vòng căng giác mạc

Nguồn http://www.eyecairo.net

Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này đem lại sự cải thiện về mặt thị lực Giác mạc được làm phẳng ra giúp công suất khúc xạ giác mạc giảm được 2-3D và giảm độ loạn thị Tuy nhiên, số bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ các điều kiện trên để có thể áp dụng được phương pháp này không nhiều Hơn nữa, thị lực của bệnh nhân có thể không tăng nhiều nếu bệnh mới chỉ ở giai đoạn sớm hoặc bệnh nhân vẫn đeo được kính tiếp xúc Kết quả ở những bệnh nhân giai đoạn tiến triển vẫn chưa rõ ràng

1.2.5 Phakic IOLs ( Intraocular lenses)

Phương pháp này được chỉ định cho những bệnh nhân > 21 tuổi, bệnh

ổn định ít nhất 1 năm, loạn thị đều, không thỏa mãn với thị lực có kính hoặc không đeo được kính, giác mạc trong Kính nội nhãn có thể được cài vào mống mắt hoặc đặt vào rãnh thể mi, giúp chỉnh được cận loạn thị Những trường hợp góc tiền phòng đóng hoặc bệnh lý nội mô giác mạc là chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp này Các biến chứng có thể gặp gồm glôcôm, viêm mống mắt, đục thể thủy tinh

1.2.6 Ghép giác mạc lớp trước sâu (Deep anterior lamellar keratoplasty - DALK)

Đây là phương pháp ghép giác mạc trong đó biểu mô, màng Bowman

và nhu mô của giác mạc bệnh lý được thay thế bằng tổ chức giác mạc lành, chỉ

để lại màng Descemet và nội mô Giác mạc người cho sau khi được tách bỏ nội

mô và màng Descemet sẽ được khâu vào nền ghép với kĩ thuật giống như ghép giác mạc xuyên

Phương pháp này có ưu điểm là không xâm nhập vào nội nhãn và hạn chế được phản ứng thải ghép, không đòi hỏi mảnh ghép có chất lượng nội mô tốt Những so sánh ban đầu cho thấy kết quả của phương pháp này và phương pháp ghép giác mạc xuyên là như nhau về mặt thị lực, loạn thị sau mổ, với khoảng 80% bệnh nhân sau mổ đạt được thị lực ≥ 20/40, còn sự giảm tế bào nội mô thấp hơn rõ rệt Tuy nhiên, đây là một kĩ thuật khó hơn và thời gian

phẫu thuật kéo dài hơn ghép giác mạc xuyên Các biến chứng bao gồm thủng màng Descemet trong phẫu thuật, cần phải chuyển sang ghép giác mạc xuyên, bong màng Descemet sau phẫu thuật, đục diện ghép Hơn nữa, việc bóc tách nhu mô khỏi màng Descemet rất khó trong trường hợp có sẹo nhu mô hoặc phù giác mạc trước đó, làm ảnh hưởng đến kết quả thị lực do vẫn còn sót nhu

mô

1.2.7 Ghép giác mạc xuyên

Đây là phương pháp ghép giác mạc trong đó toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh lý được thay bằng giác mạc lành Mặc dù với những tiến bộ trong những năm gần đây, kĩ thuật ghép giác mạc lớp trước sâu đã được một số phẫu thuật viên sử dụng để thay thế cho ghép giác mạc xuyên, nhưng ghép giác mạc xuyên vẫn được sử dụng rộng rãi trong số các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh giác mạc hình chóp do kết quả về thị lực đạt được sau mổ tương đương với ghép giác mạc lớp trước sâu, tỷ lệ phản ứng thải ghép ở nhóm bệnh lý giác mạc hình chóp khá thấp, có thể chỉ định ở tất cả các giai đoạn bệnh, ngoài ra lại tránh được các biến chứng của ghép giác mạc lớp trước sâu như bong màng Descemet, đục diện ghép

1.2.7.1 Chỉ định và kỹ thuật

Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên được chỉ định cho bệnh nhân trẻ tuổi

có thị lực kém, bệnh nhân khó chịu khi đeo kính tiếp xúc cứng mặc dù kính tiếp xúc cứng mang lại thị lực tốt, sẹo giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc cao Phẫu thuật ít đặt ra với những bệnh nhân giác mạc hình chóp trên 50 tuổi khi mà bệnh đã ổn định trong thời gian dài

Trên lâm sàng, có 2 tình huống xảy ra khi bệnh nhân giác mạc hình chóp đến khám: giác mạc còn trong hoặc có sẹo giác mạc Nếu giác mạc còn trong nhưng bệnh đang tiến triển nặng khiến bệnh nhân không thể đạt thị lực

tốt với kính gọng hoặc kính tiếp xúc, hoặc không thể đặt được kính tiếp xúc

do giác mạc dãn lồi quá mức, chỉ định ghép giác mạc xuyên sẽ giúp bệnh nhân tăng thị lực và việc chỉnh quang sau phẫu thuật tốt hơn Một số trường hợp giác mạc chóp còn trong, độ dày giác mạc > 400 µm, chỉ định đặt vòng căng giác mạc có thể đặt ra Tuy nhiên, kết quả phẫu thuật này không chắc chắn với những trường hợp công suất khúc xạ giác mạc trung tâm > 55D Vì vậy, khi có chống chỉ định đặt vòng căng giác mạc hoặc kết quả đặt vòng căng giác mạc kém, hoặc bệnh giác mạc hình chóp ở giai đoạn 4 theo phân loại của Krumeich, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên sẽ được chỉ định

Những bệnh nhân giác mạc hình chóp có sẹo trung tâm mà thị lực <20/200 cũng có chỉ định ghép giác mạc xuyên Khi màng Descemet bị rách sẽ gây ra hiện tượng phù giác mạc cấp do thủy dịch ngấm vào giác mạc gây ra phù nhu mô và bọng biểu mô Sau vài tuần, các tế bào nội mô ở gần vết rách sẽ dãn to và tái tạo màng mới, phù giác mạc sẽ giảm và để lại sẹo sâu trên giác mạc Sẹo giác mạc lệch tâm có thể làm giác mạc phẳng hơn nên thị lực có thể cải thiện và bệnh nhân có thể đeo được kính tiếp xúc Tuy nhiên, có những trường hợp phù giác mạc kéo dài trên 3 tháng hoặc sẹo giác mạc trung tâm sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến thị lực và cần được ghép giác mạc xuyên

Như vậy, trong cả 2 tình huống trên, ghép giác mạc xuyên là chỉ định cuối cùng khi các phương pháp điều trị khác thất bại hoặc có chống chỉ định Phẫu thuật được tiến hành gồm các bước sau:

- Chuẩn bị mảnh ghép: đặt mảnh ghép giác mạc người hiến lên thớt silicon, với mặt nội mô quay lên trên, hoặc sử dụng tiền phòng nhân tạo với mặt biểu mô quay lên trên, dùng khoan có kích thước bằng hoặc lớn hơn khoan tạo nền ghép 0,25 – 0,5 mm, khoan xuyên thủng để lấy mảnh ghép Đối với những bệnh nhân giác mạc hình chóp có trục nhãn cầu dài, đường kính

khoan mảnh ghép và nền ghép bằng nhau có thể giúp làm phẳng giác mạc và

do đó làm giảm cận thị sau mổ

- Chuẩn bị nền ghép: chọc tiền phòng ở vùng rìa, bơm chất nhày vào tiền phòng, dùng khoan giác mạc có kích thước định sẵn khoan 3/4 chiều dày giác mạc, chọc mở tiền phòng ở đường khoan, rồi dùng kéo cắt theo đường khoan để lấy bỏ giác mạc bệnh lý Việc lựa chọn kích thước khoan phải dựa vào đường kính chóp trên giác mạc của bệnh nhân để đảm bảo lấy hết chóp, tránh gây ra loạn thị nặng sau mổ và bệnh giác mạc hình chóp tái phát

- Khâu mảnh ghép vào nền ghép: đặt mảnh ghép vào nền ghép, khâu bằng chỉ nilon 10-0 mũi rời (16 hoặc 24 mũi) hoặc khâu vắt, hoặc kết hợp cả khâu mũi rời và khâu vắt Sau đó bơm hơi hoặc dung dịch Ringer lactat để tái tạo tiền phòng

1.2.7.2 Biến chứng trong và sau phẫu thuật

Do ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật nhãn cầu hở nên trong quá trình phẫu thuật có thể xảy ra biến chứng xuất huyết tống khứ, bong hắc mạc Ngoài ra, phẫu thuật có thể gây tổn thương mống mắt, thể thủy tinh do quá trình khoan giác mạc, chọc tiền phòng, tổn thương nội mô của mảnh ghép trong khi lấy mảnh ghép, kẹt mống mắt vào mép mổ khi khâu mảnh ghép vào nền ghép

Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm rò vết mổ, khuyết biểu mô, nhiễm trùng sau mổ, phản ứng thải ghép (gồm 3 hình thái: phản ứng thải ghép biểu mô, nhu mô, và nội mô), glôcôm thứ phát, đục thể thủy tinh do dùng corticosteroid, hỏng mảnh ghép do sự mất bù của tế bào nội mô giác mạc, bệnh giác mạc hình chóp tái phát trên mảnh ghép Biến chứng dịch kính võng mạc như bong võng mạc, phù hoàng điểm tuy hiếm gặp nhưng có thể xảy ra

1.3 Kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp

Theo báo cáo của ngân hàng mắt Mỹ năm 2010 và 2011, bệnh giác mạc hình chóp chiếm tỉ lệ 21,2% và 20,3% trong số các chỉ định ghép giác mạc xuyên Tiên lượng của ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp tốt hơn hẳn so với điều trị các bệnh lý khác

1.3.1 Kết quả thị lực và khúc xạ

Thị lực sau mổ trong phần lớn các trường hợp đều tốt với thị lực không kính đạt mức từ 20/50 đến 20/100 , thị lực chỉnh kính tối ưu ≥ 20/40 đạt tỉ lệ 70-91% Kính gọng có thể mang lại thị lực chỉnh kính tối ưu từ 20/40 đến 20/30 Tuy nhiên theo thời gian, diện ghép có thể dãn mỏng dẫn đến độ loạn thị của mảnh ghép tăng lên và thị lực của bệnh nhân sẽ giảm đi Khi đó, kính gọng sẽ không thể mang lại thị lực tốt cho bệnh nhân

Nghiên cứu của Pramanik và cộng sự cho thấy sau ghép giác mạc xuyên 15 năm cho những bệnh nhân giác mạc chóp ở giai đoạn tiến triển, mặc

dù có 66% số mắt đạt thị lực chỉnh kính tối ưu với kính gọng ở mức ≥ 20/40 nhưng cũng có 18,9% số mắt đạt thị lực ≤ 20/200 Có khoảng 5-60% bệnh nhân sau phẫu thuật cần sử dụng kính tiếp xúc để đạt thị lực tốt So với kính gọng, thị lực chỉnh kính tối ưu với kính tiếp xúc thường tăng 1-2 dòng Sau phẫu thuật 1 năm, thị lực với kính tiếp xúc có thể đạt 20/25 và 67-96% bệnh nhân đạt mức thị lực ≥ 20/40

Trong nghiên cứu tại Nhật Bản của tác giả Fukuoka và cộng sự trên

125 mắt trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 25,0 ± 8,9 năm, kết quả thị lực trước mổ, sau mổ 10, 20, và 25 năm lần lượt là 1,54 ± 0,68, 0,06 ± 0,22, 0,03 ± 0,17, và 0,14 ± 0,42 logMAR Sau mổ 10 năm, có 70/71 mắt

có thị lực chỉnh kính tối ưu tăng ít nhất 2 dòng, chỉ có 1 mắt thị lực giảm xuống dưới 2 hàng so với trước

Năm 2000, Olson và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu hồi cứu trên 93 mắt với thời gian theo dõi sau phẫu thuật 3,5 năm Kết quả cho thấy

có 87% số mắt đạt thị lực 20/25 sau chỉnh kính tối ưu tại một số thời điểm theo dõi sau phẫu thuật và có 77% số mắt đạt thị lực ≥ 20/25 sau chỉnh kính tối ưu ở lần thăm khám cuối cùng Tuy nhiên, sự phục hồi thị lực sau phẫu thuật thường chậm Phần lớn bệnh nhân cần phải chỉnh kính sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Cũng trong nghiên cứu này, Olson và cộng sự nhận thấy ba nguyên nhân chính sau phẫu thuật dẫn đến thị lực sau chỉnh kính tối

đa < 20/25 là đục thể thủy tinh, thải ghép, và viêm giác mạc chấm nông

Bảng 1.3 Kết quả thị lực sau phẫu thuật của một số tác giả trên thế giới

Tác giả Năm Số mắt Thời gian sau

>20/40 tại thời điểm theo dõi cuối cùng sau phẫu thuật Sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, có 67% bệnh nhân cần đeo kính gọng, 28% bệnh nhân cần đeo kính tiếp xúc và 7% bệnh nhân không đeo kính Thời gian trung bình để ổn định khúc xạ và thị lực sau phẫu thuật là 19 ± 7 tháng Công suất khúc xạ giác mạc trung bình trước phẫu thuật là 52D (đo được trên 83% số mắt), sau phẫu thuật là 45 ± 2D Độ loạn thị trung bình sau cắt chỉ là 5 ± 3D

Trong nghiên cứu đánh giá kết quả thị lực và việc chỉnh quang sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp của Brierly và cộng sự, tỉ lệ mắt đạt thị lực chỉnh kính tối ưu sau

mổ 12 tháng và 18 tháng tương ứng là 84% và 87% Phần lớn bệnh nhân sau mổ cần chỉnh quang để đạt được thị lực tốt Tại thời điểm sau mổ 18 tháng, có 30%

số mắt sử dụng kính gọng và 47% số mắt sử dụng kính tiếp xúc, 23% số mắt không đeo kính Độ cầu trung bình sau mổ 12 tháng và 18 tháng là -4,13 ± 4,41D

và -4,09 ± 3,86D cho thấy mắt có xu hướng cận thị sau mổ, trong khi độ trụ trung bình ở 2 thời điểm tương ứng là 2,52 ± 2,45D và 2,67 ± 2,04D

Nghiên cứu của Troutman và cộng sự cho thấy kết quả công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là 42,7D (dao động từ 33-52D), giảm 12,6D so với trước phẫu thuật Độ loạn thị giác mạc trung bình là 5,4D (dao động từ 0-19D), trong đó có 20,2% số mắt có độ loạn thị giác mạc từ 6-10D và 10,7% số mắt có độ loạn thị giác mạc >10D Có 19,8% số bệnh nhân đã được phẫu thuật rạch giác mạc hình chêm hoặc hình thang để làm giảm loạn thị sau mổ

Kết quả công suất khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật trong nghiên cứu của Javadi là 44,4 ± 1,9D (dao động từ 39-50D), 70,7% số mắt

có độ loạn thị giác mạc < 4D 26,8% số mắt có độ loạn thị giác mạc > 5D sau cắt chỉ 2 tháng đã được can thiệp phẫu thuật để làm giảm độ loạn thị sau mổ

1.3.2 Kết quả giải phẫu

Trên thế giới, ghép giác mạc xuyên là một trong những phương pháp phẫu thuật chính để điều trị bệnh giác mạc hình chóp giai đoạn nặng Theo Rabinowitz, khoảng 10-20% bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp cần được ghép giác mạc để điều trị bệnh Sau phẫu thuật 2-5 năm, tỉ lệ mảnh ghép sống đạt khoảng 95% Nghiên cứu của Sharif và cộng sự trên 100 mắt trong

khoảng thời gian theo dõi sau phẫu thuật từ 4-16 năm (trung bình là 6,1 năm) cho thấy có 96% số mảnh ghép sống sau phẫu thuật 1 năm Tại thời điểm khám cuối cùng, có 93% số mảnh ghép còn trong Tỉ lệ này đạt 90% trong nhóm theo dõi trong thời gian trung bình 15 năm Trong nghiên cứu này, chỉ

có 7 mắt ghép thất bại do 3 mắt bị thải ghép, 2 mắt bị hỏng mảnh ghép nguyên phát và 2 mắt bị viêm giác mạc

Lim và cộng sự nghiên cứu trên 93 mắt với thời gian theo dõi từ 17 đến

120 tháng (trung bình 46,5 tháng) thấy tỉ lệ ghép thất bại của phẫu thuật là 1,02% với 1 mắt bị thải ghép do chấn thương làm rách mép mổ cũ gây ra phù mảnh ghép mặc dù mảnh ghép đã được khâu lại Bệnh nhân sau đó đã được ghép lại giác mạc sau lần ghép đầu tiên 9 tháng

Với thời gian theo dõi trung bình 13.8 năm trên 112 mắt, Pramanik và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ mảnh ghép sống sau phẫu thuật là 93,7%; ước tính tỉ

lệ này sau 25 năm là 85,4% bằng việc sử dụng phương pháp phân tích Kaplan-Meier Hai nguyên nhân chính dẫn đến thất bại sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên thực hiện trên những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp

là thải ghép và mất bù tế bào nội mô gây ra

Tỉ lệ sống của mảnh ghép sau phẫu thuật trên những bệnh nhân giác mạc hình chóp đạt tỉ lệ cao nhất trong số các chỉ định phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Trong nghiên cứu của Thompson và cộng sự về 3992 mắt được ghép giác mạc xuyên với thời gian theo dõi trung bình 43 ± 34 tháng, tỉ lệ mảnh ghép sống sau phẫu thuật của bệnh giác mạc hình chóp đạt tỉ lệ 98% (n=449 mắt)

Jensen và cộng sự đã đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên lần thứ nhất trên 138 mắt của 103 bệnh nhân với thời gian sau phẫu thuật trung bình là 26,9 ± 4,2 năm Kết quả cho thấy đây là phương pháp có tiên lượng lâu dài sau phẫu thuật tốt với tỉ lệ mảnh ghép trong là 80%, mật độ tế

bào nội mô trung bình là 894 tế bào/mm2, độ dày giác mạc trung tâm trung bình của những mảnh ghép còn trong là 0,565 ± 0,048 mm

Gần đây có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả của phương pháp ghép giác mạc xuyên và ghép giác mạc lớp trước sâu để điều trị bệnh giác mạc hình chóp So với ghép giác mạc xuyên, ghép giác mạc lớp trước sâu là một phương pháp an toàn hơn do ít xảy ra biến chứng trong phẫu thuật, tỉ lệ mất tế bào nội mô sau mổ thấp hơn và không xảy ra phản ứng thải ghép nội mô Ngày càng có nhiều phẫu thuật viên sử dụng phẫu thuật này để điều trị cho những bệnh nhân giác mạc hình chóp khi có chỉ định ghép giác mạc thay cho ghép giác mạc xuyên MacIntyre và cộng sự đã so sánh kết quả sau ghép của

31 mắt sử dụng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu và 42 mắt sử dụng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Kết quả cho thấy tỉ lệ sống của mảnh ghép của 2 nhóm bệnh nhân sử dụng 2 phương pháp phẫu thuật trên khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ mảnh ghép trong sau phẫu thuật ghép lớp trước sâu và ghép xuyên lần lượt là 93% và 100% (p=0,18)

1.3.3 Các biến chứng sau phẫu thuật

1.3.3.1 Thải ghép giác mạc

Thải ghép giác mạc là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh giác mạc hình chóp Bệnh biểu hiện khi mảnh ghép đột nhiên bị phù, kèm theo dấu hiệu viêm bán phần trước, sau khi mảnh ghép duy trì được sự trong suốt ít nhất 2 tuần sau mổ Cả 3 lớp của giác mạc (biểu mô, nhu mô và nội mô) đều có thể bị thải ghép Nguy cơ thải ghép cao ở những bệnh nhân trẻ, có tân mạch giác mạc, đường kính mảnh ghép lớn, ghép lệch tâm, ghép 2 mắt, dính mống mắt - giác mạc sau mổ, lần ghép trước đó thất bại đặc biệt là do thải ghép

Tỉ lệ thải ghép giác mạc dao động từ 4,3-31% tùy từng nghiên cứu và thường xảy ra 1-2 năm sau phẫu thuật, hiếm khi xảy ra trong tháng đầu và có

thể xảy ra muộn tới 20 năm sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của Olson và cộng sự năm 2000, tỉ lệ thải ghép là 31% Trong số 36 mắt xảy ra phản ứng thải ghép, có 7 mắt bị thải ghép tái phát Về hình thái thải ghép: có 12/36 mắt thải ghép biểu mô, 15/36 mắt thải ghép nội mô và 9/36 mắt thải ghép hỗn hợp Mặc dù tỉ lệ thải ghép trong nghiên cứu cao nhưng tỉ lệ sống của mảnh ghép sau phẫu thuật vẫn tốt vì hiện tượng thải ghép được phát hiện và điều trị sớm

Phản ứng thải ghép có thể xảy ra nhiều lần Kết quả nghiên cứu của Javadi và cộng sự cho thấy trong số 46 mắt xảy ra thải ghép, tỉ lệ xảy ra thải ghép 1 lần, 2 lần, 3 lần tương ứng là 87%, 8,7% và 4,3% Phản ứng thải ghép nội

mô, nhu mô, biểu mô chiếm tỉ lệ tương ứng là 58,7%, 34,8% và 6,5%

1.3.3.2 Glôcôm thứ phát

Glôcôm là nguyên nhân thứ hai gây ra ghép thất bại do tình trạng nhãn

áp cao không những gây tổn thương đầu thị thần kinh mà còn làm chết các tế bào nội mô giác mạc làm cho mảnh ghép bị đục dần nếu như nhãn áp không được kiểm soát tốt Nguyên nhân gây ra tình trạng tăng nhãn áp chủ yếu do dùng corticosteroid sau phẫu thuật để dự phòng phản ứng thải ghép và do hiện tượng dính góc sau phẫu thuật Việc điều trị trước tiên cần phải giảm liều corticosteroid, dùng thuốc hạ nhãn áp tại chỗ hoặc toàn thân, phẫu thuật lỗ rò nếu nhãn áp không hạ Tỉ lệ glôcôm sau phẫu thuật trong nghiên cứu của các tác giả Choi, Mansour, Sharif, Lim dao động từ 2,3-5,8% Nhãn áp của các mắt bị glôcôm thứ phát sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trong những nghiên cứu này đều được điều chỉnh sau khi dùng thuốc hoặc phẫu thuật ,,, Trong nghiên cứu của Pramanik và cộng sự, có 6/112 mắt (5,4%) bị glôcôm góc mở sau phẫu thuật bao gồm có 4 mắt glôcôm thứ phát do corticoid và 2 mắt glôcôm thứ phát do thoát dịch kính trong phẫu thuật đục thể thủy tinh Trong số 6 mắt bị glôcôm sau ghép giác mạc, có 2 mắt đã được phẫu thuật cắt

bè để hạ nhãn áp Nghiên cứu của MacIntyre và cộng sự cũng có 2/42 mắt bị tăng nhãn áp sau phẫu thuật nhưng chưa có tổn thương đầu thị thần kinh Cả 2 trường hợp này đều có liên quan đến sử dụng corticoid sau mổ và nhãn áp đều điều chỉnh sau khi dùng thuốc hạ nhãn áp

Bảng 1.4 Biến chứng glôcôm thứ phát sau phẫu thuật.

Tác giả Năm Số mắt bị

glôcôm thứ

Tỉ lệ (%)

Thời gian Phương pháp điều trị

Số mắt dùng thuốc

hạ NA

Số mắt được PT cắt bè

xe chân chỉ, 1 mắt bị loét giác mạc do nấm, và 1 mắt bị viêm nội nhãn sau mổ

9 tháng đã được chẩn đoán xác định bằng cắt dịch kính

Trong nghiên cứu của Basu và cộng sự, có 16/102 mắt bị lỏng chỉ khâu

và có 5/16 mắt này có hiện tượng thâm nhiễm tế bào viêm ở bờ mảnh ghép do chủng tụ cầu không có men coagulase gây ra 5 mắt này đều được điều trị khỏi bằng thuốc tra cefazoline 5% và để lại sẹo trên mảnh ghép Đặc biệt, có

1 mắt bị viêm nội nhãn sau phẫu thuật 5 ngày với biểu hiện thâm nhiễm tế

bào viêm và hoại tử mảnh ghép do Streptococcus pneumonia gây ra đã được cắt dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn Sau 1 năm, mảnh ghép này vẫn trong và thị lực chỉnh kính tối ưu đạt 20/40

1.3.3.4 Đục thể thủy tinh

Kết quả nghiên cứu của tác giả Sharif và cộng sự cho thấy thỉ lệ đục thể thủy tinh dưới bao sau là 12% và xuất hiện sau phẫu thuật từ 9 tháng đến 3 năm (trung bình 18 tháng) Biến chứng này liên quan trực tiếp đến thời gian dùng corticosteroid sau phẫu thuật bởi vì có đến 58% số bệnh nhân bị đục thể thủy có ≥ 1 lần xảy ra phản ứng thải ghép và phải dùng corticosteroid để điều trị Trong nghiên cứu của Lim, có 4/93 mắt (4,3%) bị đục thể thủy tinh sau phẫu thuật và đã được phẫu thuật đục thể thủy tinh sau đó Theo tác giả, đục thể thủy tinh sau phẫu thuật có thể do chạm vào thể thủy tinh trong mổ và do việc điều trị corticosteroid sau mổ gây ra Có 7/102 mắt (6,8%) trong nghiên cứu của Basu và cộng sự bị đục thể thủy tinh dưới bao sau đã được phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng Trong số 3 mắt đã được phẫu thuật thể thủy tinh trong nghiên cứu của Brierly và cộng sự, có 1 mắt bị lệch thể thủy tinh nhân tạo do đục bao sau gây

ra

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Trong số các các chỉ định của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, giác mạc hình chóp là bệnh có tiên lượng sau mổ tốt nhất với kết quả thị lực và tỉ

lệ sống của mảnh ghép cao bởi vì phẫu thuật được thực hiện trên mắt không có phản ứng viêm và tân mạch với tỉ lệ biến chứng thấp Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy một số đặc điểm liên quan đến mắt ghép, mảnh ghép, kỹ thuật mổ và các biến chứng sau phẫu thuật là những yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả thị lực và độ trong suốt của mảnh ghép

1.4.1 Đặc điểm của mắt ghép

 Chỉ định phẫu thuật

Năm 2011, Basu và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 102 mắt để đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên được thực hiện trên những mắt giác mạc hình chóp có sẹo giác mạc sau phù giác mạc cấp Kết quả thu được cho thấy tỉ lệ mảnh ghép sống tại thời điểm 1 năm và 5 năm ở 32 mắt có tiền sử phù giác mạc là 93,7% và 82,6%, thấp hơn so với nhóm gồm 70 mắt không bị phù giác mạc với tỉ lệ tương ứng là 100% và 98% (p = 0,04) Nguy cơ xảy ra phản ứng thải ghép nội mô cao hơn rõ rệt ở những mắt có tiền sử phù giác mạc (p=0,019) hoặc có bệnh lý dị ứng tại mắt (p = 0,012) Mặc dù vậy, tỉ lệ ghép thất bại nhìn chung rất thấp và thị lực lâu dài sau ghép vẫn tốt với >90% số mắt đạt thị lực chỉnh kính tối ưu ≥ 20/40

 Bệnh lý phối hợp tại mắt ghép

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra bệnh giác mạc hình chóp thường hay phối hợp với viêm kết mạc mùa xuân Có một số giả thuyết cho rằng tiên lượng của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trên những mắt giác mạc hình chóp có kèm theo viêm kết mạc mùa xuân không tốt do mắt có tình trạng viêm mạn tính, tân mạch giác mạc chu biên, bất thường bề mặt nhãn cầu và tăng nguy cơ viêm loét giác mạc do vi khuẩn Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh viêm kết mạc mùa xuân đến kết quả phẫu thuật, Wagoner và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên

464 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp trong đó gồm 80 mắt bị viêm kết mạc mùa xuân và 384 mắt không kèm theo bệnh lý viêm kết mạc mùa xuân Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ sống của mảnh ghép, biến chứng cũng như thị lực sau phẫu thuật giữa 2 nhóm này

1.4.2 Các yếu tố liên quan đến mảnh ghép

Để đánh giá mối liên quan giữa tuổi của người cho giác mạc và độ trong suốt của mảnh ghép, Sharif và cộng sự đã chia tuổi của người cho giác mạc thành 3 nhóm < 45, 45-65, > 65 tuổi Kết quả cho thấy độ trong suốt của mảnh ghép không bị ảnh hưởng bởi tuổi của người cho Jensen và cộng sự

cũng đưa ra kết quả tương tự khi không thấy có mối quan hệ giữa tuổi của người hiến giác mạc và độ trong của mảnh ghép sau phẫu thuật mặc dù tuổi

người hiến > 70

Trong nghiên cứu đánh giá sự sống của mảnh ghép và thị lực sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 1 năm của Patel và cộng sự, có 735/1820 (45,1%) mắt bị giác mạc chóp Các tác giả thấy mật độ nội mô trung bình của giác mạc hiến không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ghép thành công và thất bại (3020±334 tế bào/mm2 so với 3013±330 tế bào/mm2) Tuổi của người hiến cũng không có sự liên quan đến tỉ lệ sống của mảnh ghép Tỉ lệ mảnh ghép sống cao nhất đạt 93,1% ở nhóm có tuổi người hiến từ 21-30 và thấp nhất là 85,7% ở nhóm có tuổi người hiến từ 81-85 tuổi Sự khác biệt về tỉ lệ sống của mảnh ghép ở nhóm có tuổi người hiến > 81 tuổi và < 81 tuổi là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2) Như vậy, nếu chọn mảnh ghép đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn để phục vụ cho mục đích ghép quang học, thì các yếu tố liên quan đến chất lượng mảnh ghép sẽ không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

1.4.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

1.4.3.1 Đường kính mảnh ghép - nền ghép

Việc sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép trong phẫu thuật ghép giác xuyên trong các nghiên cứu đã được báo cáo cho thấy độ cong của giác mạc tăng lên sau phẫu thuật dẫn đến độ cận thị sau mổ cao hơn so với những trường hợp sử dụng mảnh ghép có cùng đường kính với nền ghép Công suất giác mạc trung bình khoảng 45,5D ở những mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép 0,5 mm và công suất này khoảng 42,5D

ở những mắt sử dụng mảnh ghép cùng đường kính với nền ghép ,

Kết quả nghiên cứu của Choi cho thấy sự chênh lệch kích thước mảnh ghép và nền ghép có liên quan đến thị lực sau mổ Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng khoan Hessburg-Baron hoặc khoan tay để khoan giác mạc người

nhận Giác mạc của người hiến được khoan từ mặt nội mô để lấy mảnh ghép Mức độ chênh lệch kích thước mảnh ghép - nền ghép được lựa chọn tùy thuộc vào khúc xạ trước mổ và đường kính giác mạc Thị lực chỉnh kính tối ưu ở nhóm không có sự chênh lệch kích thước mảnh ghép - nền ghép cao hơn so với nhóm sử dụng mảnh ghép kích thước lớn hơn nền ghép, với p=0,006 ở nhóm theo dõi sau phẫu thuật < 8 năm và p=0,068 ở nhóm theo dõi sau phẫu thuật ≥ 8 năm Tuy nhiên khi sử dụng mảnh ghép có cùng đường kính với nền ghép, Jaycock và cộng sự thấy tỉ lệ rò mép mổ ở nhóm này cao hơn so với những mắt sử dụng mảnh ghép có đường kính lớn hơn nền ghép

Ngược lại, Silbiger và cộng sự lại thấy những mắt sử dụng mảnh ghép lớn hơn nền ghép 0,25 mm có thị lực cao hơn những mắt có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép, với độ cầu trung bình tương ứng ở 2 nhóm lần lượt là -0,4 ± 4,1D và -1,3 ± 3,8D Trong nghiên cứu này, các tác giả không đề cập đến loại khoan, nhưng có 75% số mắt có mảnh ghép lớn hơn nền ghép 0,25 mm, còn mảnh ghép có cùng kích thước với nền ghép được sử dụng cho những mắt bị giác mạc chóp tiến triển cần mảnh ghép kích thước lớn

Khi đánh giá mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép và tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật, Mansour thấy tỉ lệ thải ghép ở nhóm có đường kính nền ghép ≥ 7,5 mm và < 7,5 mm là như nhau với tỉ lệ thải ghép của 2 nhóm tương ứng là 6,9% và 6,45% Sharif và cộng sự cũng nhận thấy không có mối liên quan giữa đường kính mảnh ghép và nguy cơ thải ghép khi đường kính nền ghép từ 7,0 – 8,5 mm Tuy nhiên, khi sử dụng mảnh ghép có đường kính 9mm thì tỉ lệ thải ghép lên đến 50%

1.4.3.2 Kĩ thuật khâu

Khi khâu mảnh ghép vào nền ghép, tùy theo kinh nghiệm mà phẫu thuật viên sẽ lựa chọn các kĩ thuật khâu khác nhau, có thể khâu mũi rời, khâu

vắt hoặc phối hợp 2 kiểu khâu trên Khâu vắt có ưu điểm giúp cho lực dàn đều trên các mũi chỉ so với khâu mũi rời, do đó được cho là có thể làm giảm

độ loạn thị sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của Silbiger và cộng sự, có 59%

số mắt sử dụng kiểu khâu rời, 38% số mắt sử dụng kiểu khâu phối hợp và 3%

số mắt được khâu 1 đường mũi vắt Qua phân tích số liệu, các tác giả thấy kết quả thị lực tại thời điểm khám và thị lực chỉnh kính tối ưu ở nhóm sử dụng kiểu khâu phối hợp cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm còn lại (p=0,04 và 0,01)

Trong nghiên cứu của Javadi, cả 3 kĩ thuật khâu đều được thực hiện gồm các kiểu khâu 16 mũi rời, 1 đường khâu vắt 16 mũi, hoặc 8 mũi rời và 1 đường khâu vắt 16 mũi Tuy nhiên, kết quả thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm được sử dụng kĩ thuật khâu khác nhau Tương tự như vậy, Filatov và cộng sự cũng không thấy có

sự khác biệt về độ loạn thị giữa nhóm khâu vắt so với nhóm phối hợp khâu rời

và khâu vắt

1.4.3.3 Tình trạng cắt chỉ sau phẫu thuật

Brierly và cộng sự đã nhận thấy có sự khác biệt rõ ràng về độ cầu trung bình của nhóm còn chỉ khâu giác mạc và nhóm đã được cắt chỉ tại thời điểm sau phẫu thuật 18 tháng, với độ cầu trung bình của 2 nhóm tương ứng là +2,1D và -4,73D Tuy nhiên độ trụ tại thời điểm 18 tháng của nhóm còn chỉ khâu và đã được cắt chỉ tương ứng là +2,08D và +2,81D, sự khác biệt không

2,86 ± 2,14D, sau 48 tháng là 2,76 ± 1,99D, trong đó có 15% số mắt có độ loạn thị > 5D (cao nhất là 8,4D) Yếu tố có thể góp phần tạo nên loạn thị sau

mổ bao gồm: thao tác khoan giác mạc không chính xác, giác mạc cho và giác mạc người nhận bị loạn thị, diện ghép không phẳng, chỉ khâu bị lỏng hoặc quá chặt, khoảng cách giữa các mũi chỉ khâu không đều nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Loạn thị cao sau phẫu thuật là tình trạng rất hay gặp sau ghép giác mạc xuyên Những nghiên cứu đầu tiên về độ loạn thị giác mạc trung bình sau ghép giác mạc xuyên từ 4-5D, trong đó có khoảng 10% số mảnh ghép có mức

độ loạn thị từ 5-6D Trên những bệnh nhân giác mạc hình chóp đã được ghép giác mạc xuyên, tỉ lệ số mắt có độ loạn thị giác mạc từ 5-6D là 27% Kết quả chụp bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên cho thấy tỉ lệ loạn thị đều là 24%, trong khi đó loạn thị không đều là 72% Để làm giảm loạn thị sau mổ có thể tiến hành cắt chỉ chọn lọc trên kinh tuyến có độ dốc lớn dựa vào kết quả chụp bản đồ giác mạc (với điều kiện mép mổ đã liền tốt) Nếu sau cắt chỉ 6 tháng độ loạn thị > 5D làm giảm thị lực và bệnh nhân không thể đeo kính, độ loạn thị ổn định qua ít nhất 2 lần khám cách nhau vài tháng thì có thể điều chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật rạch giác mạc với dao kim cương, laser hoặc phẫu thuật đặt bổ sung thể thủy tinh nhân tạo (phakic IOL) Những tiến bộ trong kĩ thuật vi phẫu và hiểu biết tốt hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khúc xạ sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đã phần nào giúp giảm tỉ lệ loạn thị cao sau phẫu thuật Tuy nhiên, loạn thị sau ghép giác mạc xuyên vẫn

cơ thất bại ghép cao gấp 7,86 lần những mắt không bị thải ghép Nghiên cứu của Sharif và cộng sự cho thấy có 21% số mắt có phản ứng thải ghép sau phẫu thuật và 50% phản ứng thải ghép xảy ra vào năm đầu tiên Các yếu tố có nguy cơ cao dẫn đến thải ghép là lỏng chỉ, chấn thương mảnh ghép, mảnh ghép có đường kính >8,5 mm Trong số các mắt có phản ứng thải ghép, chỉ có

3 mắt bị đục mảnh ghép, các trường hợp thải ghép còn lại đều đáp ứng tốt với việc sử dụng corticosteroid tại chỗ

Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại không thấy có mối liên quan giữa thải ghép và thất bại ghép Trong số 46/164 mắt (28%) xảy ra ít nhất 1 lần phản ứng thải ghép trong nghiên cứu của Javadi và cộng sự, không có trường hợp nào dẫn đến thất bại ghép Trong nghiên cứu của Choi, có 4/69 mắt xảy ra phản ứng thải ghép chiếm 5,8% với thời gian trung bình sau phẫu thuật là 2,1 ± 1,3 năm Tất cả các trường hợp thải ghép đều được điều trị thành công và không có ca nào ghép thất bại Tỉ lệ thải ghép trong nghiên cứu của Fukuoka và cộng sự là 9,6% Mặc dù vậy, không có trường hợp nào trong số 5 mắt bị thất bại ghép (chiếm tỉ lệ 4%) đã từng xảy ra thải ghép Vì vậy, tác giả cho rằng phản ứng thải ghép không dẫn đến thất bại ghép mà chính sự giảm tế bào nội mô giác mạc mới

là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại ghép

 Mất bù tế bào nội mô

Tế bào nội mô có đặc điểm không tự phân chia, do đó khi bị mất đi, các

tế bào bên cạnh phải dãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt Khi còn trẻ, mật độ

tế bào nội mô khoảng 3500 tế bào/mm2 và số lượng tế bào sẽ giảm dần theo

tuổi Mất bù tế bào nội mô do các tế bào nội mô giác mạc bị mất dần là một

trong những nguyên nhân gây thất bại sau ghép giác mạc xuyên Theo kết quả nghiên cứu của Ing và cộng sự, trong số 49 mắt được ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp được theo dõi trong thời gian 10 năm, sự mất tế bào nội mô xảy ra trung bình ở 23% số mắt trong giai đoạn 5-10 năm

và tỉ lệ này là 73% sau 10 năm

Kết quả báo cáo của Ing cũng cho thấy tỉ lệ mất tế bào nội mô trong giai đoạn sau phẫu thuật 5 đến 10 năm là 4,2%/năm, cao gấp 7 lần so với sự mất tế bào nội mô sinh lý là 0,6%/năm Sự mất dần tế bào nội mô này là nguyên nhân làm cho nguồn tế bào nội mô ở chu biên giảm dần, làm giảm đáng kể cơ hội sống của mảnh ghép và ở những lần ghép tiếp theo Trong số 7

ca ghép thất bại trong nghiên cứu của Sharif và cộng sự, có 2/7 mắt là do mất

bù tế bào nội mô gây ra Trong nghiên cứu của Pramanik và cộng sự, cũng có 2/6 mắt thất bại ghép do mất tế bào nội mô, còn 4/6 mắt do phản ứng thải ghép ghép gây ra

 Tân mạch giác mạc

Có 8/93 (8,6%) mắt trong nghiên cứu của Lim xuất hiện tân mạch giác mạc sau phẫu thuật Trong số đó có 3 mắt có liên quan với việc đeo kính tiếp xúc sau mổ, 1 mắt có tiền sử atopy, và 4 mắt đứt chỉ sớm sau ghép Sự xuất hiện tân mạch trên mảnh ghép gắn liền với nguy cơ thải ghép Cả 4 mắt xảy ra thải ghép trong nghiên cứu này đều có tân mạch giác mạc trước khi thải ghép

Ở nước ta, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên để điều trị một số bệnh lý giác mạc trong đó có bệnh giác mạc hình chóp đã được tiến hành từ lâu Năm

2012, Trương Như Hân và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu để đánh giá tình hình ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 10 năm (2002-2011) Trong tổng số 1049 lượt bệnh nhân đã được ghép giác mạc, bệnh giác mạc hình chóp chỉ chiếm tỉ lệ 1,4% Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu một cách đầy đủ về phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đối với riêng nhóm bệnh lý này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp

đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2005 đến hết năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2005 đến hết năm

2014 vẫn còn bệnh án lưu tại kho bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân già yếu, hoặc đang mắc các bệnh toàn thân nặng không thể đến khám lại

- Bệnh nhân không thể liên lạc được vì có sự thay đổi về thông tin địa chỉ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp với hồi cứu

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm 2015

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Vì tỉ lệ mắc bệnh rất thấp (khoảng 0,05%) Hàng năm, số lượng bệnh nhân giác mạc hình chóp đến khám, được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Mắt Trung ương rất ít Hơn nữa, chỉ có 10% số bệnh nhân giác mạc hình chóp

có chỉ định phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Vì vậy, chúng tôi lựa chọn mẫu nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên có đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương

- Mẫu bệnh án nghiên cứu (trong phần phụ lục)

- Phương tiện sử dụng trong thăm khám bệnh nhân bao gồm:

• Bảng đo thị lực Snellen

• Hộp kính, bộ thử kính tiếp xúc cứng

• Nhãn áp kế Icare

• Máy đo khúc xạ tự động

• Sinh hiển vi đèn khe

• Máy chụp bản đồ giác mạc OPD – Scan III

• Máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante - OCT

• Máy đếm tế bào nội mô CEM-530 (Nidek Co, LTD, Gamagori, Nhật Bản)

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật bao gồm :

• Đặc điểm lâm sàng trước mổ: tuổi, giới, thị lực không kính, thị lực chỉnh kính tối ưu, nhãn áp, công suất khúc xạ giác mạc (nếu có), chỉ định của phẫu thuật

• Đặc điểm phẫu thuật: đường kính nền ghép, mảnh ghép, kĩ thuật khâu, biến chứng trong phẫu thuật, mật độ tế bào nội mô của mảnh ghép

- Gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại

- Tiến hành thăm khám và ghi nhận kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

• Khám lâm sàng bao gồm: đo thị lực không kính và thị lực chỉnh kính tối ưu với bảng thị lực Snellen, nhãn áp, khám trên sinh hiển vi đánh giá tình trạng mảnh ghép và các thành phần khác của nhãn cầu

• Cận lâm sàng bao gồm: đo khúc xạ máy, đếm tế bào nội mô giác mạc, chụp OCT bán phần trước để đo độ dày giác mạc, chụp bản đồ giác mạc để đo công suất khúc xạ giác mạc và độ loạn thị giác mạc

2.2.6 Chỉ số và biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân tại thời điểm ghép: chia làm 3 nhóm: < 10 tuổi, từ 11-20 tuổi, từ 21-30 tuổi, > 30 tuổi

- Giới: nam, nữ

- Mắt đã được phẫu thuật: phải, trái

- Thị lực trước mổ

- Chỉ định của phẫu thuật: chia làm 4 nhóm

• Bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp khó chịu khi đeo kính

• Bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp không hài lòng với thị lực chỉnh kính

• Sẹo giác mạc trung tâm sau phù giác mạc cấp

• Phù giác mạc

- Phân bố số mắt được phẫu thuật theo thời gian

- Đường kính mảnh ghép, nền ghép

- Kĩ thuật khâu: khâu mũi rời hay khâu mũi rời phối hợp khâu vắt

2.2.6.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Độ loạn thị giác mạc: dựa vào kết quả chụp bản đồ giác mạc

 Khúc xạ nhãn cầu: đo bằng máy OPD – Scan III

• Nhãn áp: đo bằng nhãn áp Icare tại thời điểm khám

- Kết quả giải phẫu:

• Độ trong suốt của mảnh ghép

• Tình trạng chỉ khâu giác mạc: đã cắt chỉ toàn bộ, cắt chỉ một phần, chưa cắt chỉ, lỏng chỉ, đứt chỉ

• Độ dày giác mạc trung tâm: đo bằng chụp OCT bán phần trước (đơn

vị tính bằng µm)

• Mật độ tế bào nội mô giác mạc: đo bằng máy đếm tế bào nội mô (đơn vị tính bằng số lượng tế bào/mm2)

- Kết quả chung của phẫu thuật

- Các biến chứng sau phẫu thuật:

2.2.6.3 Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố sau đến kết quả phẫu thuật:

- Đường kính mảnh ghép

- Đường kính nền ghép

- Kĩ thuật khâu

- Tình trạng cắt chỉ

- Các biến chứng sau phẫu thuật

2.2.7 Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả trong nghiên cứu

2.2.7.1 Tiêu chuẩn để đánh giá kết quả phẫu thuật

- Thị lực: gồm thị lực không kính và thị lực chỉnh kính tối ưu, đo bằng bảng thị lực Snellen rồi quy đổi tương đương sang thị lực logMar để tính thị lực trung bình Thị lực được phân thành các mức theo phân loại của ICD-9 (International Classification of Diseases) như sau:

Giảm thị lực nhẹ Từ 20/60 đến 20/30

Giảm thị lực vừa Từ 20/160 đến 20/70

Giảm thị lực nặng Từ ĐNT 3m đến 20/200

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật chung:

• Kết quả tốt: mảnh ghép trong, thị lực tăng sau mổ

• Kết quả trung bình: mảnh ghép mờ, thị lực tăng hoặc không thay đổi so với trước mổ

• Kết quả xấu: mảnh ghép đục hoặc có sẹo giác mạc, thị lực giảm hơn trước mổ

- Phản ứng thải ghép: chẩn đoán có thải ghép giác mạc khi có các tiêu chuẩn sau:

• Mảnh ghép bị phù sau khi giữ được trong suốt ít nhất 2 tuần sau mổ

• Có một trong các dấu hiệu thải ghép như:

 Đường thải ghép biểu mô

 Đường thải ghép nội mô (đường Khodadoust), có tủa giác mạc, tế bào viêm trong thủy dịch (dấu hiệu Tyndal), cương tụ rìa, phù giác mạc khu trú

- Nhiễm trùng sau mổ: mảnh ghép có ổ thẩm lậu hoặc ổ loét ở mép mổ, chân chỉ khâu hoặc trên mảnh ghép

- Loạn thị giác mạc cao sau mổ: khi độ loạn thị giác mạc ≥ 5D

2.7.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Sự khác biệt về thị lực, phản ứng thải ghép ở nhóm sử dụng đường kính mảnh ghép, đường kính nền ghép khác nhau.

- Sự khác biệt về thị lực, độ loạn thị giác mạc, công suất khúc xạ giác mạc trung bình, độ cầu tương đương của khúc xạ nhãn cầu ở nhóm có cùng đường kính mảnh ghép - nền ghép và nhóm có chênh lệch đường kính mảnh ghép - nền ghép

- Sự khác biệt về thị lực giữa nhóm sử dụng kĩ thuật khâu mũi rời, phối hợp khâu mũi rời và khâu vắt

- Sự khác biệt về độ loạn thị, thị lực giữa nhóm đã được cắt chỉ, cắt chỉ một phần và chưa cắt chỉ

- Ảnh hưởng của các biến chứng sau phẫu thuật tới thị lực sau mổ và độ trong của mảnh ghép

2.2.8 Xử lý số liệu

- Nhập, quản lý và phân tích số liệu bằng phần phềm SPSS 16.0 với độ tin cậy > 95%

- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test χ2

- Kiểm định sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng test t – student

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ bằng cách tính tỉ suất chênh (OR: odds ratio)

2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên những bệnh nhân tự nguyện Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sẽ được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu, thông báo kết quả cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu, sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân khi bệnh nhân có yêu cầu

- Các kết quả nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu khoa học và cho sức khỏe bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích gì khác

Trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2005 đến hết tháng 12 năm

2014, tại khoa Kết - Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương có 28 bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, trong

đó có 3 bệnh nhân đã được phẫu thuật cả 2 mắt Như vậy, tổng số mắt đã được phẫu thuật là 31 mắt Với thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình

là 49,5 ± 35,9 tháng (thời gian sau phẫu thuật ngắn nhất là 9 tháng, dài nhất

là 124 tháng), kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm ghép, những bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt tại hai thời điểm khác nhau sẽ có độ tuổi khác nhau, chỉ định ghép thay đổi, mảnh ghép được sử dụng khác nhau, đặc điểm và diễn biến của phẫu thuật cũng khác nhau Do đó, tất cả các kết quả trong nghiên cứu này được tính theo số mắt với n = 31

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 20,4 ± 8,4 (tuổi thấp nhất tại thời điểm phẫu thuật là 8, tuổi cao nhất là 58) Phân bố số mắt theo từng nhóm tuổi như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi tại thời điểm phẫu thuật

mạc xuyên đều rất trẻ, chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 11-30 tuổi với 28 mắt chiếm tỉ lệ 90,3% Trong số bệnh nhân đã được phẫu thuật, nhóm bệnh nhân

có độ tuổi từ 11-20 chiếm tỉ lệ cao nhất 64,5%, chỉ có 2 bệnh nhân dưới 10 tuổi và 1 bệnh nhân > 30 tuổi chiếm tỉ lệ 9,7%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nếu tính theo số bệnh nhân, có 24 bệnh nhân nam (chiếm 85,7%) và 4 bệnh nhân nữ (chiếm 14,3%) Có 3 bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt đều là nam giới Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001

3.1.3 Phân bố theo mắt được phẫu thuật

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo mắt được phẫu thuật

Trong số 31 mắt được phẫu thuật có 20 mắt trái (chiếm 64,5%) và 11 mắt phải (chiếm 35,5%) Sự khác biệt về bên mắt được phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,15 > 0,05)

3.1.5 Phân bố mắt theo chỉ định phẫu thuật

Bảng 3.3 Phân bố mắt theo chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân không hài lòng với TL chỉnh kính 6 19,4

Sẹo giác mạc trung tâm sau phù giác mạc cấp 17 54,8

Trong số các mắt bị bệnh giác mạc hình chóp đã được chỉ định phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, tổn thương sẹo giác mạc sau phù giác mạc cấp chiếm tỉ lệ cao nhất là 54,8% (17/31 mắt) Sau đó là những mắt bị phù giác mạc (bao gồm cả phù giác mạc cấp và phù giác mạc kéo dài trên 3 tháng không đáp ứng với điều trị nội khoa) với tỉ lệ 25,8% (8/31 mắt) Không có mắt nào được chỉ định phẫu thuật vì lí do bệnh nhân khó chịu khi đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc

3.1.6 Phân bố số mắt được phẫu thuật theo thời gian

Số mắt được phẫu thuật trong 10 năm (từ tháng 1 năm 2005 đến hết tháng 12 năm 2014) được phân bố như sau:

Biểu đồ 3.2 Phân bố số mắt được phẫu thuật theo thời gian

Số mắt bị bệnh giác mạc hình chóp được ghép giác mạc xuyên rải rác

từ năm 2005 đến 2014, tập trung chủ yếu trong 3 năm gần đây (từ 2012 đến 2014) Trong đó năm 2014 có tới 8 mắt đã được phẫu thuật, chiếm tỉ lệ cao nhất là 25,8% Chúng tôi không ghi nhận được ca ghép giác mạc xuyên để điều trị bệnh giác mạc hình chóp nào trong năm 2007

3.1.7 Đường kính mảnh ghép – nền ghép

Đường kính nền ghép của 31 mắt trong nghiên cứu như sau:

Bảng 3.4 Phân bố số mắt theo đường kính nền ghép

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm sự chênh lệch kích thước mảnh ghép – nền ghép

Có 14 mắt sử dụng mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép và 17 mắt

sử dụng mảnh ghép lớn hơn đường kính nền ghép 0,5 mm 14 mắt sử dụng mảnh ghép cùng kích thước với nền ghép đều có đường kính nền ghép nhỏ, với 11/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền ghép là 7 mm, 3/14 mắt có đường kính mảnh ghép - nền ghép là 7,5 mm, không có mắt nào có đường kính mảnh ghép - nền ghép 8 mm

3.1.8 Những biến chứng trong phẫu thuật

Qua nghiên cứu hồi cứu 31 hồ sơ bệnh án của 31 mắt bị bệnh giác mạc hình chóp đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, chúng tôi thấy phẫu thuật đều diễn ra an toàn, không có biến chứng nào xảy ra trong phẫu thuật và trong những ngày hậu phẫu

3.1.9 Đặc điểm phẫu thuật kèm theo

Bảng 3.6 Các phẫu thuật kèm theo trước và sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

PT Phaco-đặt TTT nhân tạo sau ghép GM 3 9,7

Có 1 mắt đã được chẩn đoán đục thể thủy tinh bẩm sinh kèm rung giật nhãn cầu trước mổ và đã được mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao - đặt thể thủy tinh nhân tạo trước phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 6 năm 26/31 mắt (83,9%) đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên đơn thuần mà không kèm theo phẫu thuật nào khác Trong số 4 mắt có phẫu thuật khác sau ghép giác mạc, có tới 3/4 phẫu thuật là phẫu thuật đục thể thủy tinh Chỉ có 1 mắt đã được mổ cắt bè để điều trị glôcôm thứ phát sau ghép giác mạc

3.2 Kết quả phẫu thuật

3.2.1 Kết quả chức năng

3.2.1.1 Thị lực sau mổ

Trong số 31 mắt đã được phẫu thuật, có một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh giác mạc hình chóp từ lúc 2 tuổi Sau đó bệnh nhân bị phù giác mạc cấp và được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên lúc 8 tuổi, thị lực sau mổ tăng nhưng thị lực chỉnh kính tối ưu tại thời điểm khám chỉ đạt mức 20/160

do trẻ bị bệnh từ lâu mà không được điều trị dẫn đến mắt bị nhược thị Có 1 bệnh nhân bị nhìn mờ từ nhỏ, được chẩn đoán là đục thể thủy tinh bẩm sinh

cả hai mắt kèm rung giật nhãn cầu, đã được mổ lấy thể thủy tinh ngoài bao

và đặt thể thủy tinh nhân tạo khi 22 tuổi Sau đó một năm phát hiện ra 2 mắt

bị bệnh giác mạc hình chóp do bị phù giác mạc cấp Bệnh nhân này đã được phẫu thuật ghép giác mạc xuyên cho mắt trái khi 28 tuổi vì có sẹo giác mạc trung tâm sau phù giác mạc cấp Tại thời điểm trước phẫu thuật và khi thăm

khám, 2 mắt đều bị rung giật nhãn cầu Khi thăm khám chúng tôi quan sát thấy mảnh ghép giác mạc trong nhưng thị lực không kính chỉ đạt mức ĐNT 2,5m, thị lực kính lỗ không tăng do bệnh nhân bị nhược thị Để không bị ảnh hưởng bởi những bệnh lý trước mổ gây hạn chế khả năng hồi phục thị lực sau mổ, chúng tôi loại trừ 2 mắt bị nhược thị này Kết quả thị lực của 29 mắt còn lại thu được như sau:

Kết quả thị lực tại thời điểm ra viện:

Bảng 3.7 Thị lực tại thời điểm ra viện

Kết quả thị lực tại thời điểm khám:

Tại thời điểm khám, chúng tôi tiến hành đo thị lực không kính, thị lực tối ưu với kính gọng Với những mắt đã cắt chỉ hoàn toàn hoặc những mắt chưa cắt hết chỉ nhưng độ cong giác mạc tương đối đều, không có sẹo giác mạc, bệnh nhân sẽ được thử kính tiếp xúc cứng Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.8 Thị lực tại thời điểm khám

Mức thị lực Thị lực không

kính

Thị lực tối ưu với kính gọng

Thị lực tối ưu với KTX cứng