ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI=========== VŨ CÔNG PHONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

===========

VŨ CÔNG PHONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NỐI TIẾP

TRONG ĐIỀU TRỊ DIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI

Ở BỆNH NHÂN LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số:60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN CÔNG LONG

HÀ NỘI – 2016

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thường gặp và phổ biến, bệnh xảy ra ở mọiquốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thường hay tái phát và có những biến chứng nguyhiểm như: chảy máu, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thư hóa… làm ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và gây nguy hiểm cho tínhmạng người bệnh Tỷ lệ bệnh loét dạ dày tá tràng gần đây có giảm so với 20năm trước, song còn ở mức cao Theo Mc Cathy, tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tátràng tại Mỹ chiếm 10% dân số [D.M, 1996 #1].Theo Friedman, tại Châu Âu tỷ

lệ này là 6-15% [, Fried man L.S`, Peterson W.L „Peptic ulcer an relateddisorder‟ Harrison14 edition.1997`, pp.1956-1611 #2] Tại Việt Nam tỷ lệ mắcbệnh này là khoảng 5 - 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [, Phạm Thị Thu

Hồ (2004)`, “Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”`, Bệnh học nộikhoa tập I`, Nhà xuất bản Y học`, Tr 27 – 34 #3]

Nguyên nhân chính dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng là do H pylori và là tác

nhân quan trọng liên quan đến ung thư dạ dày [, Bang V Nguyen`, Khanh G.Nguyen et al Prevalence of and factors association with H pylori infection inchildren in the north of Viet Nam The American Journal of Tropical Medicineand Hygiene 2006`;74(4):536-539 #4] Hp được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhânloét tá tràng, ở 60-80% bệnh nhân loét dạ dày.Tỷ lệ nhiễm Hp đang giảm ởvùng Châu Á - Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còn cao, tỉ lệnàydao động từ 50-70% tùy theo địa phương [, Ta Long `, Trịnh Tuấn Dũng vàcộng sự nhiễm Helicobacter pylori`, loét dạ dày – tá tràng và ung thư dạ dày ởViệt Nam Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam 2010`;5(20):1317-1334 #5],[,Liêu Chí Hùng`, Ngô Văn Long Nhiễm Helicobacter pylori và viêm loét dạdày tại bệnh viện Tây Ninh Y Học TP Hồ Chí Minh 2007`;8:8-10 #6] Tỷ lệnhiễm Hp ở lứa tuổi từ 15 - 75 là 56% - 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học

và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53 89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn Nếu diệt trừ Hp thì loét không tái

-phát, ung thư dạ dày giảm 6-7 lần Tuy nhiên diệt trừ vi trùng bằng các phác đồthuốc luôn luôn là vấn đề gây nhiều tranh cãi từ nhiều năm qua [, Falk G.W:Peptic Ulcer Disease in Carpentier Ch C.J et al (eds): Cecil Essentials ofMedicine.W.B Saunders Company 5 th edition pp 335 - 341 2001 #7],[,Mavi DM et al: Stomach in Townsend CN et al (eds): Sabiston Textbook ofSurgery 19 th edition pp 173 Elsevier Saunders 2012 #8],[, Phạm QuangCử: Helicobacter pylori Vi khuẩn gây bệnh dạ dày-tá tràng Nhà xuất bản YHọc Hà Nội 2008 #9],[, Fleming Sh L: Helicobacter pylori Deadly Diseasesand Epidemics Chelsea House Pubhishers 2007 #10],[, Sutton Ph et al:Helicobacter in the 21 st Century Advances in Molecular and CellularMicrobiology www.cabi.org #11].

Điều trị diệt trừ Hp trong bệnh lý dạ dày tá tràng đã được tiến hành ở Việt Nam

từ hơn 20 năm nay Song gần đây, tỷ lệ diệt trừ thành công có xu hướng giảmdưới 80% Một số nghiên cứu về kháng sinh đồ cho thấy tình trạng kháng cáckháng sinh chủ yếu gia tăng, đặc biệt kháng Clarithromycine có nơi lên đến 30 -38,5%, kháng Metronidazole 59,8 - 91,8% Amoxicilline, Tetracycline trước kiakhông ghi nhận kháng thuốc, nay có nơi đã thấy tỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 -55,9% Trước tình trạng kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác nhau được đềnghị để sử dụng thay thế cho phác đồ chuẩn, trong đó có phác đồ nối tiếp đượcmột số tác giả Ý báo cáo đạt được tỷ lệ diệt trừ Hp thành công đến 93,4% [, DeFrancesco V`, Zullo A`, Margiotta M`, Marangi S`, Burattini O`, Berloco P et al(2004)`, “Sequential treatment for Helicobacter pylori does not share thje riskfactors of triple therapy failure” Aliment Pharmacol Ther`, 19pp 407-414 #12],[, Francavilla R`, Lionetti E`, Castellaneta SP`, Magista AM< Boscarelli G`,Piscitelli D`, et al (2005) “Improved efficacy of 10- day sequential treatmentfor Helicobacter pylori eradication in children: a randomized trial”Gastroenterology`; 129`, pp 1414-1419 #13],[, Vaira D`, Zullo A`, Vakil N`,Gatta L`, Ricci C`, Perna F et al (2007)`, “Sequential therapy versus atndard

triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial” AmIntern Med`; 146`, pp 556-563 #14],[, Vincent Wai-Sunn Wong and FrancisKa-Leung Chan (2007)`, “10 day rtriple drug therapy for eradication 10 daysequential therapy was more effective than Helicobacter pylori infection: EvidBasedd Med`; 12`, pp 146-148 #15],[, Zullo A`, Vaira D.Vakil N`, Hassan C`,Gatta L.`, Ricci C.`, et al (2003)." High eradication rates of Helicobacter pyloriwith a new sequential treatment" Aliment Pharmacol Ther`; 17`, pp 719-726

#16],[, Zullo A`, De Francesco V`, et al (2007)." The sequential therapyregimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis" Gut`, 56`,pp.1353-1357 #17]

CHƯƠNG 2 Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng trên thế giới.Tuy nhiên, những nghiên cứu này ở Việt Nam là chưa nhiều.Với mục đích tìm kiếm một phác đồ hiệu quả để có thêm một phương cách chọn lựa cho việc điều trị H.pylori chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả của phác đồ nối tiếp trong điều trị diệt

trừ H.pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ nối tiếp ở các bệnhnhân loét hành tá tràng

2 Đánh giá kết quả trên lâm sàng, nội soi của loét hành tá tràng sau điều trị

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3.1 Loét hành tá tràng

3.1.1 Khái niệm viêm loét DD – HTT

Viêm loét dạ dày – hành tá tràng là một hay nhiều vùng niêm mạc dạ dày hành

tá tràng không còn nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi trên mô học, những tổnthương này thay đổi theo diện tích, độ sâu, vị trí, giai đoạn bệnh và nguyên nhântheo bệnh sinh:

Loét dạ dày tá tràng nguyên phát: khi không có bệnh nền, bệnh kèm theohay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi khuẩn Helicobacter Polori đượcxem là nguyên nhân quan trọng

Loét dạ dày tá tràng thứ phát: xảy ra khi bệnh nhân có bệnh nền như ngạtthở, thở máy, bỏng, chấn thương, u não, xuất huyết não hay do thuốc gâyra

HOÀNG LÊ PHÚC (2009) “VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG”,PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG1

3.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét DD – HTT

Ổ loét DD - HTT là tổn thương làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ niêm xuốngtới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn

- Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến ngắn và

ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dưới niêm mạc có nhiều huyếtquản giãn và bạch cầu

- Loét cũ (loét mạn tính): tổn thương thường méo mó, ở giữa ổ loét không cóniêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh Tổ chức đệm có nhiều tế bàoviêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơsinh sản nở to

- Loét chai: thường là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị cokéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo thành bóliên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa

- Loét sẹo: là tổn thương đã được hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo mó, nhiềugóc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dưới niêm mạc có hoặc không có

tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày Loét sẹo có thể tiến triển thành loétchai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều trị đúngnguyên nhân đóng vai trò quyết định

3.1.3 Nguyên nhân của loét hành tá tràng

Ngày nay các nghiên cứu đã làm sáng tỏ nhiều hơn về bệnh sinh của loét dạ dàyhành tá tràng Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng là sự mất cân bằnggiữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công tại niêm mạc dạ dày, như nhận địnhkinh điển của Schwartz (1910) “Loét là hậu quả vượt trội quá mức của các tácnhân ăn mòn so với khả năng bảo vệ của niêm mạc” Sự mất cân bằng giữa cácyếu tố tấn công và bảo vệ trong dạ dày tạo ra những vết gián đoạn ở niêm mạc.Giới hạn cuối cùng của sự mất cân bằng để lại ổ loét

Có thể chia các yếu tố dẫn đến loét thành 3 nguyên nhân:

- Sự tăng đột biến của acid, điển hình trong hội chứng Zollinger-Elison

- Tác động của các thuốc chống viêm không steroid

- Ảnh hưởng của vi khuẩn Helicobacter Pylori

Vai trò của acid và pepsin với loét hành tá tràng:

Có thể gọi tác nhân tấn công là chlohydro-peptic vì khó có thể tách vai trò riêng

rẽ của acid chlohydric và pesin trong cơ chế bệnh sinh cuả loét hành tá tràng.Kết quả nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy phải có sự phối hợp của hai yếu

tố này mới sinh ra loét tá tràng

Vai trò của acid chlorhydric: các tuyến của niêm mạc dạ dày vùng thân vị vàphình vị có khả năng bài tiết acid chlorhydric (HCl) từ các tế bào thành Bài tiếtacid là một quá trình oxy hoá và phosphoryl hoá Mỗi ion H+ được thực hiệnbằng cơ chế bơm proton liên quan với H+/ K+- ATPase ở màng vi nhung maotại các kênh xuất tiết của tế bào thành Bài tiết acid được kích thích do gastrin

và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch thông qua các thụ thể muscarin trên

tế bào thành Ảnh hưởng kích thích của gastrin và dây thần kinh X lên việc bàitiết acid có liên quan chặt chẽ với nhau Tác động của acid lên niêm mạc dạ dàytheo cơ chế khuếch tán ngược ion H+ Đó là hiện tượng khuếch tán thụ động do

sự chênh lệch quá cao giữa nồng độ ion H+ ở lòng dạ dày và nồng độ ion H+ ởdưới lớp nhầy Thông thường lớp nhầy chỉ đủ sức cản khoảng 70-80% acid.Sựkhuếch tán ngược càng lớn nếu nồng độ ion H+ trong lòng dạ dày càng cao.Đó

là yếu tố tấn công chính gây phá huỷ niêm mạc dạ dày Ở nồng độ pH < 4, acidchlorhydric sẽ chuyển pepsinogen thành pepsin Nồng độ acid càng cao, pepsinhoạt động càng mạnh, nó cùng với acid gây nên sự phá huỷ niêm mạc dạ dày.Vai trò của pepsin với loét: các tế bào chính ở vùng thân vị không bài tiết ngay

ra pepsin mà bài tiết ra pepsinogen Pepsinogen bản chất là một protein và làtiền chất của pepsin ở dạng không hoạt động có trọng lượng phân tử 42.500kDa.Trọng lượng phân tử của pepsin sau khi đã hoạt hoá là 35.000 kDa.Pepsinogen được phân ra làm 2 nhóm: Pepsinogen I hay A (pepsinogen từ 1-5),

và pepsinogen II hay C (pepsinogen từ 6-7) Trong môi trường acid của dạ dàykhi pH ≤6, pepsinogen trở thành pepsin có hoạt tính tiêu protein.Tác dụng phânhuỷ protein của pepsin cùng với việc tiết acid ở dạ dày gây nên loét.Hoạt độngcủa pepsin tối đa ở pH vào khoảng 2, giảm hoạt động khi pH>4 và không hoạtđộng khi pH trung tính hay kiềm Ở những bệnh nhân loét hành tá tràng, hoạtđộng tiêu nhầy của pepsin tăng lên gấp 6 lần ở pH=4 so với người bình thường

Đó là do nồng độ pepsinogen I tăng cao lên tới 16-23% trong khi người bìnhthường pepsinogen I tăng không quá 4% Tuy nhiên do pepsin có phân tử lượng

lớn nên không khuếch tán xuống dưới lớp gel được, vì vậy tác động của chúngchỉ hạn chế trên bề mặt màng nhầy Do đó, sự tiêu huỷ của pepsin ở lớp sâu chỉ

có thể xảy ra khi lớp màng nhầy bị hư hại nặng và lớp lót biểu mô lợp niêm mạcdưới màng nhầy bị huỷ từ trước đó do acid

1.1.2 0.Vai trò của thuốc chống viêm không steroid

Kể từ khi Hoffmam (Đức-1889) tổng hợp được acetyl salicilat, thì các thuốcchống viêm không steroid được sử dụng rộng rãi và trở thành một dược chấtkhông thể thiếu được.Nhưng từ lâu người ta đã biết thuốc chống viêm khôngsteroid là một yếu tố quan trọng gây nên loét dạ dày tá tràng và biến chứng chảymáu.Thuốc chống viêm không steroid là nguyên nhân gây ra loét ở dạ dày nhiềuhơn ở tá tràng và được xem là nguyên nhân chủ yếu của loét dạ dày trên nhữngbệnh nhân không nhiễm Hp

Tìm hiểu về cơ chế gây loét dạ dày hành tá tràng của thuốc chống viêm khôngsteroid thấy có hai đặc điểm chính sau:

- Niêm mạc dạ dày ruột sản xuất ra Prostaglandin (đặc biệt là PG.E2), có tácdụng làm tăng tạo chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thay thế các

tế bào bị phá huỷ Như vậy, vai trò của Prostaglandin E là để bảo vệ niêm mạcđường tiêu hoá.Thuốc chống viêm không steroid với mức độ khác nhau ức chếcyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp Prostagladin, tạo điều kiện cho acidchlorhydric và pepsin của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc khi hàng ràobảo vệ bị suy yếu

- Ngoài ra các chống viêm không steroid còn tác động trực tiếp huỷ hoại các tếbào biểu mô tiêu hoá do phần lớn chúng là những acid Các thuốc này ức chế sựphân chia của tế bào biểu mô đường tiêu hoá làm thay đổi lưu lượng máu tới các

cơ quan tiêu hoá, làm giảm thiểu các chất cung cấp năng lượng trong các tế bàoniêm mạc và hoạt hoá men 5-lipoxygenase làm tăng các Leucotrien là chất gâyhuỷ hoại tế bào biểu mô của hệ tiêu hoá, gây thủng ổ loét

1.1.2 0 Vai trò của Helicobacter Pylori

Hp được tìm thấy ở 95-100% bệnh nhân loét hành tá tràng, ở 60-80% bệnh nhânloét dạ dày Ngay cả khi loét hành tá tràng đã liền sẹo, Hp vẫn còn tìm thấytrong 63% Tuy nhiên tỷ lệ mới mắc loét hành tá tràng chỉ chiếm 1% trongnhững trường hợp nhiễm Hp, và chỉ 10-15% cá thể nhiễm Hp xuất hiện loéthành tá tràng trong một thời điểm nào đó trong cuộc đời họ [, Nguyễn XuânHuyên (1999) Bệnh loét dạ dạ dày tá tràng Nhà xuất bản y học`; 45-60 #18],[,

Tạ Long (2003) Bệnh lý dạ dày–tá tràng và vi khuẩn Helicobacter Pylori Nhàxuất bản Y học Hà Nội: 98-99 #19],[, Trần Thiện Trung (2008) Bệnh dạ dày–tátràng và nhiễm Helicobacter Pylori Nhà xuất bản Y học`, chi nhánh thành phố

Hồ Chí Minh:179-199 #20],[, Andriulli A`, Annese V`, Caruso N`, Pilotto A`,Accadia L`, Niro AG`, et al (2005) Proton-pump inhibitors and outcome ofendoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses Am

J Gastroenterol #21]

Do đó, tuy Hp là nguyên nhân chính nhưng vẫn còn có các yếu tố bệnh sinhkhác đóng vai trò hoặc độc lập hoặc liên kết Hp gây loét hành tá tràng Với ổloét chảy máu, Hp là một yếu tố “hỗ trợ” quan trọng cho những tác nhân tấncông vào ổ loét gây chảy máu

1.1.2.0 Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong loét tá tràng

Vai trò của yếu tố di truyền: loét hành tá tràng xảy ra cao gấp 3 lần ởnhững người trong gia đình có người bị loét (cha mẹ, con cái) Nhómmáu O có tần suất loét hành tá tràng cao hơn, khoảng 67,56% theo HoàngGia Lợi Tác giả này không gặp những trường hợp nào có nhóm máu ABtrong loét DD-TT Theo Sobhani biểu hiện của kháng nguyên Lewis còn

có liên quan đến sự kết dính của H.P trên niêm mạc dạ dày[, Hoàng GiaLợi`, Hoàng Xuân Chính (1997) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đếnbệnh loét dạ dày và tá tràng Y học quân sự 5: 28-33 #22]

Thuốc lá: thuốc lá có liên quan đến loét tá tràng và làm giảm đáp ứng đốivới điều trị Thuốc lá không làm tăng chế tiết acid, nhưng nicotin có thể

ức chế tiết bicarbonat ở tuỵ[, Nguyễn Xuân Huyên (1999) Bệnh loét dạ

dạ dày tá tràng Nhà xuất bản y học`; 45-60 #18]

Bệnh kết hợp: loét tá tràng thường hay kết hợp với các bệnh lý khácnhiều hơn so với người bình thường, đó là: suy thận mạn, xơ gan do rượu,cường tuyến cận giáp trạng, bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính Theo NguyễnXuân Huyên, loét tá tràng kết hợp với xơ gan trong 10% trường hợp, vàtheo Hoàng Gia Lợi là 33,3% [, Nguyễn Xuân Huyên (1999) Bệnh loét

dạ dạ dày tá tràng Nhà xuất bản y học`; 45-60 #18],[, Hoàng Gia Lợi`,Hoàng Xuân Chính (1997) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnhloét dạ dày và tá tràng Y học quân sự 5: 28-33 #22]

Vai trò của yếu tố nội tiết: nhiều rối loạn nội tiết có thể kèm tăng tiết aciddịch vị và gây loét hành tá tràng Hội chứng Zollinger-Ellison là do ugastrinoma hay do tăng sản các tế bào non-beta ở các tiểu đảo Langerhanscủa tuỵ, chế tiết gastrin Hội chứng Zollinger-Ellison chiếm tỷ lệ từ 0,1%-1% các nguyên nhân gây loét và thường xảy ra ở tuổi 30 đến 60 [, TrầnThiện Trung (2008) Bệnh dạ dày–tá tràng và nhiễm Helicobacter Pylori.Nhà xuất bản Y học`, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh:179-199 #20] Yếu tố căng thẳng thần kinh-Stress: Stress là một vấn đề lớn của xã hộihiện đại, liên quan tới bệnh loét dạ dày-hành tá tràng và chảy máu tiêuhóa Người ta thấy rằng từ những năm 1950 đến nay, ngày càng có sự giatăng thêm số người bị loét dạ dày tá tràng do các yếu tố stress.M.R.Lasky (1998) nghiên cứu trên 455 bệnh nhân loét do chấn thươngtâm lý thấy rằng tỷ lệ chảy máu là 27,3% [, Phạm Thị Thu Hồ (2004)`,

“Chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá cao”`, Bệnh học nội khoa tậpI`, Nhà xuất bản Y học`, Tr 27 – 34 #3] Trạng thái Stress kích thíchvùng dưới đồi (Hypothalamus) làm tăng tiết ACTH và Glucocorticoide,kích thích tăng tiết HCl và pepsin, giảm tiết chất nhầy làm rối loạn lớphàng rào bảo vệ của dạ dày Các yếu tố trên, cùng với tác động của hiện

tượng rối loạn vi tuần hoàn gây thiếu máu cục bộ, dẫn đến niêm mạc bịhoại tử và loét

Thời tiết: đây là yếu tố ngoại lai quan trọng liên quan tới tiến triển của ổloét và tình trạng chảy máu Theo các tác giả trong nước tần suất xuấthiện chảy máu tiêu hoá trong mùa lạnh (từ tháng 10 đến tháng 3) là 57 -65%, tăng hơn mùa xuân hè [, Nguyễn Xuân Huyên (1999) Bệnh loét dạ

dạ dày tá tràng Nhà xuất bản y học`; 45-60 #18],[, Trần Việt Tú (2004).Nghiên cứu hiệu quả của một số dung dịch tiêm cầm máu trong điều trịchảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi Luận án tiến sỹ y học Họcviện Quân Y #23] Nghiên cứu của H.J.Lin trên 10.331 bệnh nhân loét dạdày tá tràng trong 7 năm tại Đài Loan có 2951 bệnh nhân chảy máu doloét dạ dày hành tá tràng thì 63% là vào mùa lạnh từ tháng10 đến tháng 3[, Lin HJ`, Lo WC`, Lee FY`, Perng CL`, Tseng GY (1998) Aprospective randomized comparative trial showing that omeprazoleprevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successfulendoscopic therapy Arch Intern Med #24]

3.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày hành tá tràng

Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữatăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày hành tá tràng Thuyết

“không acid – không loét” của Schwartz năm 1910 được các tác giả của nhiềunghiên cứu công nhận và có ảnh hưởng lớn đến các phương pháp điều trị nộikhoa cũng như ngoại khoa Suốt một thời gian dài mọi nghiên cứu về loét dạdày hành tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hưởng của thuyết “ không acid –không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983 phát hiện vềHelicobacter Pylori được công nhận, và người ta nhận thấy loét DD - HTT làkết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là những căn nguyênquan trọng[22],[34]

1.1.4.1 Yếu tố tấn công

Sự tấn công của HCl – pepsin

Do tính tiêu hủy protein – lipid của HCl – pepsin nên chúng có khả năngthay đổi cấu trúc của chất nhày và do nồng độ cao ion H+ dễ khuếch tánngược về phía lòng mạch, việc tiết HCl – pepsin tạo thành môi trường ănmòn mạnh đối với thành niêm mạc dạ dày tá tràng

Pepsin được tiết dưới dạng tiền chất pepsinogen, trong đó pepsin 3 lànhiều nhất Pepsin thủy phân protein thức ăn ở pH tối ưu là 1,8 Pepsin ănmòn lớp nhày, bình thường tạo thành một lớp gel bao phủ bề mặt củaniêm mạc

Sự hiện diện của acid dạ dày rất quan trọng trong việc phát triển bệnhloét Bệnh nhân bị loét tá tràng đều có tăng tiết acid dạ dày, nhưng không

có mối liên quan giữa diện tích loét và thời gian loét kéo dài các triệuchứng Trong loét dạ dày, lượng acid tiết ra bình thường thậm chí có thểthấp hơn và quan trọng là sự đề kháng (bảo vệ) của tổ chức đã thay đổitrong việc đề phòng sự hình thành loét

Sự khuếch tán ngược của ion H + vào niêm mạc: Ion H+ trong long dạdày khuếch tán ngược vào thành dạ dày xuyên qua những chỗ đứt củaniêm mạc Nó làm giãn mạch máu, phù nề, xuất huyết và sự sản xuất ion

H+ ở tế bào viền làm trầm trọng thêm hiện tượng khuếch tán ngược

1.1.4.2 Yếu tố bảo vệ

Sự bảo vệ niêm mạc

Hàng rào niêm mạc là một hệ thống gồm 2 thành phần: sự bảo vệ ngoại lai làtuyến bảo vệ niêm mạc thứ nhất, sự bảo vệ nội tại là tuyến bảo vệ thứ hai

Tuyến bảo vệ thứ nhất: Chất nhày giàu bicarbonate tạo thành sự bảo vệ

tiền biểu mô Chất nhày che phủ bề mặt lòng ống tiêu hóa và có thể xemnhư một phần chính của một lớp nước không biến động Với đặc tínhnhớt đàn hồi nó có thể chống lại các tác hại cơ học gây ra do áp lực cọ sátcủa sự tiêu hóa Nhờ có cấu trúc polime, nó tạo thành một hang rào thẩm

thấu chống lại sự xâm nhập của các phân tử cao như pepsin Nhờ có sựhiện diện của lipid và protein, nó làm chậm sự khuếch tán ngược của ion

H+ về phía niêm mạc Dòng máu tạo nên thành phần hậu biểu mô góp

phần vào sự oxy hóa, mang dinh dưỡng và tham gia duy trì gradient pH ở

bề mặt niêm mạc bằng cách vận chuyển ion bicarbonate

Tuyến bảo vệ thứ hai: Lớp surfactant (nằm dưới lớp nhày được cấu tạo

bởi phosphor-lipid) tạo thành một lớp bao phủ kỵ nước làm gia tăng sức

đề kháng của niêm mạc đối với sự tấn công hóa học và cơ học

Glycocalase tạo bởi các lớp phức hợp hydrate carbon tăng cường bảo vệ

tế bào biểu mô chống lại các chất tấn công trong long ống tiêu hóa Tế bào biểu mô với các phức hợp liên kết và thành phần hạt nhày trung tính

là cản trở cuối cùng chống lại các tác nhân tấn công lên niêm mạc

Lamia propria: đảm nhận nhiệm vụ hậu cần oxy và carbonate được mangtrực tiếp đến biểu mô bởi các mao mạch

Yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ: Gồm có Protaglandin E, F, I và hệ

thần kinh Protaglandin nội sinh tác động lên hệ bảo vệ ngoại lai bằngcách tăng sinh và bài tiết chất nhày, tiết carbonate, sunfactant và kíchthích lưu lượng máu, tăng cường đổi mới tế bào, đảm bảo cho sự bảo bệchống lại độc tính của một số tác nhân gây hoại tử và các tác nhân gâyloét Protaglandin bảo vệ sự toàn vẹn của niêm mạc

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh loét hành tá tràng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh loét HTT nguyên phát thường thay đổi và khôngđặc hiệu rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh (đợt cấp haythuyên giảm), phụ thuộc vào vị trí ổ loét (mặt trước hay mặt sau của tá tràng),thay đổi theo lứa tuổi Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộhơn Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 - 40tuổi.Tổn thương khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trước Triệu chứngchính: đau rát, nóng ở vùng thượng vị lệch sang phải là triệu chứng sớm củabệnh Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban đêm, tính chất đau

cường độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời gian trong ngày, theomùa trong năm Nôn và buồn nôn cả lúc đói Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiếntriển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào thì thấy dễ chịu hơn Thămkhám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thượng vị lệch sang phải, tăng cảmgiác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt trước hay mặt saucủa tá tràng mà vị trí lan của đau ra trước, ra sau lưng hoặc lan tỏa xung quanh,triệu chứng rất quan trọng

3.1.6 Chẩn đoán loét tá tràng

1.1.5.1 Chụp X quang

Chụp X quang phần trên ống tiêu hóa được sử dụng hầu hết trường hợp nếutriệu chứng không cấp Cách tiến hành: Bệnh nhân nhịn ăn, được uống một cốcthuốc cản quang, sau đó chụp nhiều film để phát hiện hình ảnh tổn thương trựctiếp như: hình chêm, hình ổ hoặc cứng ở một đoạn hoặc đôi khi là một túiHawdeck với 3 mức baryte, nước, hơi, cùng với những hình ảnh gián tiếp nhưtăng trương lực cơ, tăng nhu động Ngoài ra trong những trường hợp loét ở tátràng còn có hình ảnh dấu ách chuồn hoặc tampon của toa xe lửa

Tuy nhiên, chính xác nhất vẫn là nội soi dạ dày – tá tràng bằng ống mềm vàsinh thiết ổ loét để chẩn đoán phân biệt với loét ung thư hóa (97% trường hợp)

1.1.5.2 Nội soi dạ dày

Nội soi là phương pháp chính xác, được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánloét hành tá tràng ở trẻ em với tỷ lệ biến chứng < 2% Bằng hình ảnh nội soi cóthể nhìn thấy ổ loét về hình dạng (bờ, đáy), ổ loét được xác định khi vết loét

>=0.5 cm có bờ và đáy rõ; tình trạng ổ loét trước khi điều trị và đánh giá mức

độ liền sẹo sau điều trị

1.1.5.3 Đo gastrin

Đo gastrin lúc đói và 60 phút sau ăn để chẩn đoán Ở bệnh nhân loét tá tràng,nồng độ gastrin lúc đói bình thường nhưng sau khi ăn thường cao hơn bìnhthường.

1.1.5.4 Chụp động mạch bụng

Ở bệnh nhân không thể thực hiện nội soi vì chảy máu trầm trọng ở phần trêncủa ống tiêu hóa, chụp động mạch bụng có chọn lọc có thể chỉ định sớm đểđánh giá sự tiến triển

3.2 Vi khuẩn Helicobacter pylori

3.2.1 Vài nét về lịch sử phát triển của Helicobacter pylori

Cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX, một số tác giả đã quan sát thấy một loại vikhuẩn ở niêm mạc dạ dày nhưng cho là tình cờ nên không để tâm nghiên cứu.Mãi đến năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩnmới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét dạ dày hành tá tràng và đặttên là Campylobacter pyloridis Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công

chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu được đăng lên tạp trí The Lancet

[142ut] Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis kháchẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin vàcộng sự đã đề nghị xếp vào giống Helicobacter

Việc phát hiện vi khuẩn HP đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnhsinh của loét hành tá tràng Tại hội thảo quốc tế ở Dublin, Irland (7/1992) đã kếtluận: HP có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh viêm DD, loét DD –HTT và còn được xếp vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày

3.2.2 Phân loại Helicobacter pylori

Đến nay đã có 15 loại Helicobacter được tìm thấy ở người và động vật Trong

đó có 8 loài quần cư ở dạ dày, 6 ở ruột non và 1 ở gan Trong các loài quần cư ở

dạ dày chỉ có 2 loài là Helicobacter polori và Helicobacter heilmanni [5]

3.2.3 Đường lây truyền của Hp

Qua các công trình nghiên cứu ước lượng có khoảng gần 50% dân số trên thếgiới nhiễm Hp Tần xuất nhiễm Hp tương quan nghịch với trình độ kinh tế xãhội của dân chúng Nghèo đói, vệ sinh thấp, gia đình đông con là những yếu tốlàm dễ cho sự lây truyền Hp Với lý do này số ca mắc bệnh mới giảm đáng kể ởcác nước phát triển, trong khi ở các nước đang phát triển tỉ lệ này vẫn giữ ở mứccao Tiến triển này đưa đến hệ quả của thế hệ với một tần suất nhiễm khuẩn ởnhững nước phát triển ngày một giảm theo tuổi Sự khẳng định khuynh hướngnày có thể dẫn đến trong những thập kỷ tới tình trạng nhiễm Hp sẽ giảm rấtnhiều hoặc biến mất ở các nước này.Những dữ kiện về dịch tễ này cũng chophép biết được sự giảm tần suất các bệnh liên quan đến Hp [47]

Ở Việt Nam, Vương Tuyết Mai và cộng sự (2001) sử dụng kỹ thuật Elisa pháthiện tỉ lệ nhiễm Hp trong quần thể nghiên cứu là 75,2%, tỉ lệ nam - nữ tươngđương nhau, trẻ nhỏ tỉ lệ nhiễm thấp hơn người lớn, ở các địa phương khácnhau tỉ lệ nhiễm cũng khác nhau [40]

Yếu tố có khả năng bảo vệ chống lại sự lây nhiễm Hp là tình trạng dinh dưỡngthích hợp, đặc biệt là ăn nhiều trái cây, rau xanh và vitamin C Nguy cơ lâynhiễm Hp tăng lên nếu thực phẩm được chế biến dưới mức tiêu chuẩn vệ sinh lýtưởng hoặc là phơi nhiễm với nước và đất bị nhiễm vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu thấy rằng Hp lây chủ yếu qua đường : miệng miệng, phân miệng, dạ dày - miệng thông qua nguồn nước bị ô nhiễm Quan niệm về cáchlây lan từ người này sang người khác được ủng hộ bởi tỉ lệ nhiễm Hp cao hơntrong số những trẻ em và người lớn sống tập thể, nhiễm Hp tập trung trong cácgia đình Những gia đình có nhiều thế hệ thành viên cùng chung sống nếu cóngười bị nhiễm Hp thì nguy cơ lây nhiễm cho các thành viên khác trong giađình là rất cao đặc biệt là từ mẹ sang con, giữa các anh chị em ruột hoặc giữa vợ

-và chồng

Quan niệm này còn được ủng hộ bởi việc phát hiện được DNA của Hp trongdịch nôn, nước bọt, mảng bám răng, phân và nhiều sản phẩm khác của người vàđộng vật [19],[46]

Ở người nhiễm Hp vi khuẩn có thể tồn tại suốt đời Tuy nhiên sự biến mất vikhuẩn một cách tự nhiên cũng có thể xảy ra chủ yếu là ở trẻ em, hoặc muộn vềsau trong tiến trình VDDM teo và làm mất HCl làm vi khuẩn khó tồn tại [46] Hiểu biết về cách lây truyền của Hp là một vấn đề quan trọng để có thể ngănngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xác định đượccác quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao bệnh nhân bị ulympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày

3.2.4 Một số đặc điểm của Helicobacter pylori

Hình 1.1.Vi khuẩn H pylori dưới kính hiển vi điện tử

Đặc điểm: Hp là một trực khuẩn Gram âm, hình cong vặn hoặc hình chữ

S, hiếu khí, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 4-6 lông mảnh ởmỗi đầu, chính nhờ có cấu trúc hình xoắn và các lông này mà Hp có thể

chuyển động trong môi trường nhớt [36],[10],[7],[12] Hp có thể tồn tạiđược 12 tháng trong môi trường nhiệt độ -70oC.

Hp thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó là thân vị

và có thể thấy Hp ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng Không thấy Hp trên

bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày.Hp gắn chọn lọc vào một vịtrí đặc hiệu của chất nhày và một vị trí glycerolipidic của màng Nó sản sinh ramột lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ một loại vi khuẩn nào khác,

vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như đồng nghĩa với sự có mặt của

Hp Hp tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 5- 8,5 vàsống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày với bềmặt của lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này Nhiễm Hp làmột trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người Tần suấtnhiễm Hp thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc Ước tính cókhoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm Hp, chủ yếu ở các nước đangphát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20 và hầu hết trẻ em

bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8[54],[53],[32] Việt Nam cũng thuộc vùng có tỷ lệnhiễm Hp cao, vào khoảng> 70% ở người lớn Ở các nước phát triển tuổi bịnhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số[20] Tỷ lệ nhiễm Hp trong viêm dạdày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh64,7%[53]

Màu sắc: Tùy phương pháp nhuộm mà Hp có màu sắc khác nhau:

+ Màu xanh thẫm trên tiêu bản nhuộm Giemsa

+ Màu tím đỏ trên tiêu bản nhuộm Hematoxilin-Eosin (HE)

Tính chất nuôi cấy: Hp là 1 vi khuẩn rất khó nuôi cấy, muốn nuôi cấyđược phải có môi trường đặc biệt Môi trường cấy được ủ ở 37 độ C trongmôi trường vi ái khí bão hòa trong nước với 5% O2 và 5-10% CO2 Thờigian mọc là 3-7 ngày với khuẩn lạc mang đặc tính đặc hiệu, nếu dùng

giảm tiết trước thì mọc chậm hơn có thể đến 12 ngày [47] pH tốt nhấtcho sự phát triển của Hp là 7-8 Một trong những khâu quan trọng trongviệc phân lập Hp là bảo quản và vận chuyển các mảnh sinh thiết từ phòngnội soi về cơ sở nuôi cấy Có tài liệu đề cập đến những trường hợp (-) giả

do bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm Nhiệt độ bảo quản bệnh phẩm:không quá 4 giờ ở nhiệt độ thường, < 24/ giờ thì nên bảo quản ở 4 độ C,

vi khuẩn khác Cho nên ở dạ dày sự có mặt của urease biểu hiện sự có mặt của

Hp Urease thủy phân ure có trong dạ dày thành amoniac và CO2

+ Vai trò của amoniac tạo nên 1 lớp đệm bao quanh Hp giúp cho Hp sốngđược trong môi trường acid của dạ dày Nhưng đồng thời amoniac do ureasethủy phân gây độc cho tế bào niêm mạc dạ dày và như vậy urease đóng một vaitrò quan trọng trong tổn thương niêm mạc dạ dày Đặc điểm sinh hóa trên của

Hp là nguyên lý xét nghiệm test ure dùng để chẩn đoán nhiễm Hp

Ngoài niêm mạc dạ dày Hp còn cư trú ở niêm mạc tá tràng, niêm mạc thực quảnkhi có dị sản niêm mạc dạ dày

3.2.5 Cơ chế gây bệnh của Hp

Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn Hp dễ dàng dichuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại trong môitrường acid của dịch vị Sau khi vận động vào trong lớp nhày dạ dày, Hp bámdính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac trong

dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp Hp tránh được sự tấn côngcủa acid-pesin trong dịch vị Amoniac cùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân

hủy các thành phần của chất nhầy dạ dày Mặt khác, sau khi bám vào màng tếbào thông qua các thụ thể, Hp sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổnthương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tếbào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [36],[29]

Do Hp gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin Chất nàyđược sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa trong

đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu từ tế bào G sảnxuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), còn gastrin -34 (từ tá tràng)tăng không đáng kể Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acidHCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây là 2 yếu tố tấncông chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày hành tá tràng Hp sản xuất ranhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơnnhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (cácInterleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chấttrung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bịacid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét Cơ thể bị nhiễm Hp, sản xuất ra khángthể chống lại Hp Các kháng thể này lại gây phản ứng chéo với các thành phầntương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của cơ thể, gây tổn thương niêm mạc dạdày [36],[21]

Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do Hp gây viêm loét dạ dày qua 3 cơ chếkhác nhau: sự thay đổi sinh lí dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản phẩm của

vi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tốkhác nhau Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10-20 năm sẽ teo niêmmạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8 Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc

dạ dày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác tính [44],[43],[36],[41]

3.2.6 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori

Kể từ khi Hp được tìm ra vào năm 1982 đến nay đã có nhiều phương phápchuẩn đoán nhiễm Hp Trong chẩn đoán , mỗi phương pháp có những ưu nhượcđiểm khác nhau và việc lựa chọn tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu hoặc ứngdụng trong thực hành và còn tùy thuộc vào giá thành của thử nghiệm Điều quantrọng nhất là các thử nghiệm phải có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để giúp chochẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau điều trị đạt hiệu quả tốt Các phươngpháp chẩn đoán Hp có thể chia làm 2 nhóm: Các phương pháp trực tiếp và cácphương pháp gián tiếp

1.2.5 0 Phương pháp trực tiếp

Nội soi:

+ Chang và cộng sự dựa vào đặc điểm sinh hóa của urease đã cho bơm vào dạdày khi nội soi một hỗn hợp ure và đỏ phenol (chất chỉ thị màu pH) qua mộtống thông Bệnh nhân được coi là Hp (+) khi thấy 1 vùng nào đó của niêm mạc

dạ dày chuyển thành màu đỏ sau khi bơm hơi 5 phút [30]

+ Laben và cộng sự đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán VDDM cónhiễm Hp [30]:

+ Phải làm cách xa đợt điều trị bằng kháng sinh, bismuth hoặc thuốc ức chếbơm proton [30]

+ Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney, phải sinh thiết vùng hang vị vàthân vị [30]

+ Cần sát khuẩn máy nội soi và kiềm sinh thiết để tránh lây nhiễm

Test nhanh urease:

Dựa vào đặc tính Hp tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét nghiệm tìmurease qua đó xác định sự có mặt của Hp trong dạ dày tá tràng Qua nội soi dạdày tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnh niêm mạc này được vùi vàomôi trường lỏng (test maison, CU test) hoặc bán đặc (CLO test, HUT test) hoặctrên một màng gọi là Pyloritek có chứa urê và chất chỉ thị màu theo pH Nguyêntắc của thử nghiệm là nhằm phát hiện men urease của Hp, Hp gần như loại vikhuẩn trong dạ dày tiết urease với khối lượng lớn (ngoại trừ một số ít bệnh nhân

bị nhieemc Helicobacter helmani) Men urease của Hp có trong mẫu mô dạ dày

sẽ biến đổi urease tành amoniac (NH3), NH3 Làm môi trường thuốc thử có pHkiềm, vì vậy làm thay đổi chất chỉ thị theo phản ứng:

Urease

↓

Urea + H2O → CO2 + NH3 (môi trường kiềm) → Đổi màu chất chỉ thị màu+ Ưu điểm của test nhanh urease: Sau 20 phút, ngay trong phòng nội soi đã cóthể chẩn đoán được 75% trường hợp nhiễm Hp mà không có phản ứng dươngtính giả [30],[31]

+ Hạn chế của test urease:

Trong điều kiện hiện nay người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩn là 104– 105vi khuẩn/ml

Nếu đọc test sau 24 giờ, do 1 số vi khuẩn có nguồn gốc ở miệng hoặc ở ruộtcũng sản xuất urease nhưng chậm hơn Hp cho nên có thể cho kết quả dươngtính giả

- Mô bệnh học: Mô bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm Hp với

các phương pháp nhuộm hexamtoxyline và eosin (HE), Giemsa, Warthin-Starry,nhuộm tím Cresyle, nhuộm bạc hoặc Acridin Orange, nhuộm bạc cho hình ảnh

Hp rõ nhất [3]

Bảng 1.1: Mật độ nhiễm Hp trên phương pháp mô bệnh học

dạ dày bị phá hủy Ngoại trừ các tuyến môn vị ở sâu ít khi bị ảnh hưởng và chỉ

bị khi mật độ nhiễm Hp nhiều 3(+)

Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất bởi kỹ thuậtđơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Nhuộm Warthin-Starry cho hình ảnh rõ nét của Hp với độ nhạy và độ đặchiệu cao nhưng lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém

Nhuộm Hematoxilin-Eosin tuy độ nhạy thấp hơn nhuộm Giemsa vàWarthi-starry …Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học [30]

Nuôi cấy: Đây là phương pháp đặc hiệu nhất (tiêu chuẩn vàng có độ dặc

hiệu 100%) [2] nhưng có độ nhạy thấp, kết quả chậm nên chỉ dùng trongnghiên cứu hoặc đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của Hp và trongnghiên cứu về di truyền

Phương pháp khuếch đại gen (PCR – Polymerase Chain Reaction)

Cho phép phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của Hp trong mẫu sinh thiết dạ dày,trong dịch dạ dày, trong chất nhầy hoặc trong nước bọt, mảng bám răng, trongphân có thể phát hiện mật độ vi khuẩn (VK) thấp<106/1g phân Tuy nhiênkhông cho phép phát hiện sự hiện diện của VK sống Kỹ thuật này cũng chophép phát hiện VK từ mẫu sinh thiết dạ dày, sự đột biến nhiễm sắc thể gây đềkháng với các macrolides sự hiện diện của các gien có tiềm năng gây bệnh nhưgien CagA, allen VacA [47] Sự khuếch đại của thử nghiệm PCR dựa vào 30 –

40 chu kỳ nhiệt theo 3 bước: giai đoạn làm biến tính, giai đoạn bắt cặp, giaiđoạn kéo dài Cuối cùng, những sản phẩm khuếch đại trên 109 bản sao từ ADNđích ban đầu sẽ được phát hiện bằng phương pháp điện di Hiện nay, PCR làmột kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến nhưng chưa được phổ biến ở Việt Nam trongchuẩn đoán Hp

1.2.6 0 Phương pháp gián tiếp

Huyết thanh học:

Phương pháp phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với Hp trong huyết thanh

+ Xét nghiệm huyết thanh học định tính: Xác định có hay không có kháng thể

Hp trong huyết thanh Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kỹ thuật đơn giản với nhữngkit bán sẵn trên thị trường cho chẩn đoán nhanh Tuy nhiên, phương pháp nàychỉ cho biết có hay không có nhiễm Hp còn hiện tại không biết rõ có còn Hphay không

+ Xét nghiệm huyết thanh học định lượng (với test ELISA chuẩn): Xác địnhhàm lượng kháng thể trong huyết thanh Vì thế, để đánh giá kết quả điều trị, testELISA phải làm sau điều trị ít nhất 6 tháng mới thấy được hàm lượng kháng thểkháng Hp trong huyết thanh giảm Do đó, phương pháp này chỉ có giá trị trongnghiên cứu dịch tễ học nhiễm Hp

Test thở: Được coi là phương pháp đáng tin cậy nhất và dễ thực hiện Tuy

nhiên, việc sử dụng test thở còn hạn chế do giá thành cao và máy khá đắt[1]

Nguyên tắc: Sử dụng urea đã được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ 13Choặc 14C cho bệnh nhân uống, urea nhanh chóng bị thủy phân bởi ureasecủa Hp thành NH3 và CO2 Khí CO2 (có13C hoặc 14C) được hấp thu vàomáu, vận chuyển đến phổi và được đào thải ra ngoài Sự có mặt hoặckhông có mặt của Hp được đánh giá bởi nồng độ 13C , 14C đo được qualượng CO2 mà bệnh nhân thở ra

Hình 1.2: Nguyên tắc test hơi thở tìm Helicobacter pylori [45]

+ Ưu điểm: Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (> 90%) Dùng đểđánh giá kết quả diệt Hp sau điều trị

+ Nhược điểm: giá thành cao và trang thiết bị đắt tiền nên còn chưa phổ biếnrộng rãi ở các tỉnh nhất là các tỉnh vùng sâu vùng xa

Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Hp qua phân, nước bọt và nước tiểu đangtrong thời kỳ nghiên cứu

Phương pháp miễn dịch phát hiện Hp trong phân có thể được thực hiện nhờ kỹthuật ELISA Khả năng chẩn đoán khá tốt (độ đặc hiệu 94,6%, độ nhạy 88,9%).Phương pháp này cũng đầy hứa hẹn để theo dõi sự điều trị diệt trừ Hp [47]

3.2.7 Điều trị triệt trừ Helicobacter pylori

Việc tiệt trừ nhiễm vi khuẩn này đã được chứng minh là có lợi với nhiều bệnh

lý DD – HTT liên quan đến Hp Điều trị diệt trừ Hp phải tuân thủ các nguyêntắc điều trị sau:

Phải diệt được Hp>80%

Đơn giản, an toàn, ít tác dụng phụ trên lâm sàng và sinh hóa máu

Dung nạp tốt, có tác dụng hợp đồng

* Thuốc ức chế bơm proton

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI: Proton Pump Inhibitors) như Omeprazole rađời vào năm 1979 và đưa vào sử dụng trên người vào đầu những năm của thậpniên 1980 (có các biệt dược: Losec, Mopral, Mepraz…), Lansoprazole(Prevacid, Lanzor…), Pantoprazole (Pantoloc…), Rabeprazole (Veloz,Pariet…), năm 2000 là Esomeprazole (biệt dược: Nexium), và mới đây năm

2009 có thêm các thế hệ thuốc ức chế bơm proton mới ra đời… là những thuốckháng tiết mạnh và có hiệu quả cao khi kết hợp với thuốc kháng sinh trong cácphác đồ điều trị diệt trừ Hp Tác dụng của thuốc kháng tiết acid, thí dụOmeprazole với liều 20 mg ngày sẽ làm giảm chế tiết acid dạ dày trong 24 giờđến 90% Khi tăng liều lên 40 mg thì acid dạ dày sẽ giảm xuống 98% trong 24giờ và thời gian duy trì pH > 5,5 kéo dài hơn 16 giờ PPI có tác dụng hiệp đồngđối với các thuốc kháng sinh và tự nó cũng có khả năng ức chế vi khuẩn Hp

PPI làm giảm chế tiết acid và cùng với việc giảm thể tích dịch vị, vì vậy làmcho nồng độ của kháng sinh trong dạ dày tăng lên dẫn đến tác dụng diệt khuẩncao của các kháng sinh trong phác đồ được dùng để điều trị Thêm vào đó, PPIcòn có tác dụng trực tiếp diệt Hp trên in vitro và cũng có tác dụng ức chế Hptrên in vivo [13].

* Thuốc kháng thụ thể H2

Các thuốc kháng thụ thể H2 ra đời vào giữa những năm của thập niên 1970 củathế kỷ trước, là những thuốc có tác dụng ức chế tiết acid chọn lọc trên các thụthể H2 ở màng đáy của tế bào thành Các loại thuốc được sử dụng bao gồm:Cimetidine (biệt dược: Tagamet), Ranitidine (biệt dược: Zantac, Azantac…),Famotidine (biệt dược: Pepcidine), và Nizatidine So sánh giữa hai nhóm thuốckháng tiết: kháng thụ thể H2 với nhóm ức chế bơm proton, nhóm thuốc ức chếbơm proton có tác dụng làm giảm chế tiết acid của dạ dày có ý nghĩa cao hơn Theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương năm 1997,trong các phác đồ điều trị kết hợp thuốc kháng tiết, khuynh hướng chung hiệnnay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2 [39]

* Các thuốc kháng sinh

Có nhiều loại kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn trên invitro nhưng không có tác dụng diệt trừ Hp trên in vivo Điều này có thể giảithích là do: (1) Thuốc không tác động đầy đủ trên niêm mạc dạ dày do ảnhhưởng của lớp chất nhầy bảo vệ và do đó làm giảm hoạt lực của các kháng sinh,

và (2) Quan trọng hơn ở trong môi trường acid của dạ dày thì tác dụng của cácloại kháng sinh còn phụ thuộc vào pH, và vì vậy ảnh hưởng đến hiệu quả điềutrị diệt trừ Hp trên in vivo [49]

Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị diệt trừ Hp từ trước tới naygồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc Tinidazole,Tetracycline, và Bismuth Kết quả của những nghiên cứu gần đây cho thấy việckháng thuốc với Metronidazole và Clarithromycin ảnh hưởng đến hiệu quả điềutrị diệt trừ Hp Đây là vấn đề quan trọng đặt ra cho những nghiên cứu tiếp tục

trong tương lai, vì kháng thuốc có ảnh hưởng trực tiếp đến thành công hoặc thấtbại của điều trị Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinhmới được dùng diệt trừ H pylori, và sự kết hợp với các kháng sinh mới nàyđược coi là các phác đồ điều trị “cứu vãn” như:

+ Nhóm Fluoroquinolones trong đó Levofloxacin là thuốc có tác dụng ngănchặn DNA gyrase và sự tổng hợp DNA của vi khuẩn, tuy nhiên kháng thuốc vớinhóm Fluoroquinolones hiện nay đang gia tăng nhanh chóng tại các vùng khácnhau trên thế giới

+ Furazolidone là một kháng sinh phổ rộng có tác dụng ức chế monoamineoxydase dựa trên liên kết với các men của vi khuẩn Khi kết hợp Furazolidonetrong phác đồ điều trị 3 thuốc sẽ làm tăng tỷ lệ diệt trừ Hp và là thuốc hiện nay

mà vi khuẩn Hp hiếm khi kháng với Furazolidone

+ Rifabutin là kháng sinh Ansamycin bán tổng hợp có nồng độ ức chế tối thiểuthấp đối với H pylori Hiện nay Rifabutin được dùng kết hợp với Amoxicillin

và PPI trong điều trị diệt trừ Hp với tỷ lệ diệt trừ thành công cao

Nhìn chung, việc vận dụng linh hoạt và thích hợp các phác đồ điều trị trongthực hành ở những vùng địa dư có tỷ lệ kháng thuốc khác nhau, ngoài việc gópphần và quyết định đến tỷ lệ diệt trừ Hp thành công còn có ý nghĩa nhằm hạnchế tối đa tỷ lệ kháng thuốc thứ phát hay là tỷ lệ kháng thuốc mắc phải có thểxảy ra do thất bại của điều trị lần đầu Theo quan điểm điều trị cập nhật mớihiện nay, có thể kéo dài thời gian của các phác đồ điều trị lên đến 14 ngày, vàtrong trường hợp thất bại với phác đồ 3 thuốc PPI + 2 kháng sinh, hoặc phác đồ

4 thuốc, cần sử dụng một trong các kháng sinh mới thay thế để làm tăng hiệuquả điều trị diệt trừ H pylori

Tổng hợp các quan điểm điều trị diệt trừ Hp hiện nay, một số các phác đồ theotrình tự dưới đây

+ Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày

Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh

- (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, điều trịtrong 7 ngày.

- (PPI + Clarithromycin 500 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2lần ngày, điều trị trong 7 ngày

- (PPI + Amoxicillin 1000 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2 lầnngày, điều trị trong 7 ngày

PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole 40

mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg RBC (RanitidineBismuth Citrate)

Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT

- (PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg + Tetracycline

500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày

+ Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày

Phác đồ 3 thuốc

- (PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và hoặcTinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, 14 ngày

Phác đồ 4 thuốc

- (Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày + PPI

× 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày

+ Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới

Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cảphác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ Tùytrường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng sinh mới nhưLevofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế Clarithromycin hoặcMetronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển

+ Phác đồ nối tiếp: Những năm gần đây, người ta ghi nhận có tình trạng kháng

thuốc mà đặc biệt là kháng với clarithromycin đang có khuynh hướng gia tăng

và kháng metronidazole chiếm > 50% ở một số quốc gia Trước tình trạng

kháng thuốc nêu trên, nhiều phác đồ khác nhau được đề nghị để sử dụng thaythế cho phác đồ chuẩn, trong đó có phác đồ nối tiếp được một số tác giả Ý báocáo đạt được tỷ lệ diệt trừ HP thành công là 93,4% [14],[17],[51],[52],[56],[55].Việc sử dụng amoxicillin 5 ngày đầu không những có tác dụng diệt khuẩn,làm giảm nhanh mật độ vi khuẩn ở dạ dày mà còn phá hủy các kênh vận chuyểnnằm ở thành tế bào của vi khuẩn Các kênh này đóng vai trò là kênh vận chuyểnthuốc (đặc biệt là clarithromycin) qua màng tế bào mà cơ chế đề kháng thường

là do làm đóng bít các kênh vận chuyển này Chính nhờ vậy, phương cách điềutrị nối tiếplàm tăng hiệu quả của clarithromycin khi được dùng tiếp theo 5 ngàysau [14],[17],[56]

Phác đồ nối tiếp:

5 ngày đầu:

+ Esomeprazole 40mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn 30 phút)

+ Amoxicilline 500mg 2 viên x 2 lần (uống trước ăn)

5 ngày tiếp:

+ Esomeprazole 40mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn 30 phút)

+ Clarithromycin 500mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn)

+ Tinidazole 500mg 1 viên x 2 lần (uống trước ăn)

VẤN ĐỀ VI TRÙNG KHÁNG THUỐC

Đây là vấn đề rất lớn Tại Đức và Hà Lan tỷ lệ đề kháng với Clarithromycin lênđến 20% Tại Âu Châu và Mỹ tỷ lệ đề kháng với Metronidazole là 20-40%.Tại Việt Nam các nghiên cứu còn ít nhưng cũng cho kết quả như sau:

- Kháng Clarithromycin 30 - 38%

3.3 Nghiên cứu trong và ngoài nước về Hp và loét DD – TT

3.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nhiễm Hp là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất ở người.WHO đã xếp Hp là nguyên nhân hàng đầu trong bệnh sinh ung thư dạ dày vìviêm dạ dày do Hp có thể là nguyên nhân chính trong lộ trình viêm teo niêmmạc, chuyển sản, nghịch sản, ung thư dạ dày

Các nghiên cứu trong 2 thập kỷ qua đã chứng minh có mối liên quan chặt chẽgiữa Hp với viêm loét DD - HTT.Hp đóng một vai trò quan trọng trong bệnhsinh của viêm loét DD - HTT.Nó làm cho người ta hiểu sâu hơn về nguyên nhângây bệnh và góp phần vào việc tìm ra phương pháp chẩn đoán nhiễm Hp và điềutrị diệt trừ Hp hiệu quả

Theo Adachi K và cộng sự (2003), Nghiên cứu trên 120 bệnh nhân nhiễm Hpvới phác đồ điều trị trong 5 ngày là RAC và OAC1 và OAC2 Kết quả ghi nhận

tỷ lệ diệt trừ Hp (ITT, PP) ở nhóm RAC là 90% và 92% cao hơn nhóm OAC là85% và 90% [6]

Một nghiên cứu khác của Kim B.G và cộng sự về thời gian điều trị 7 ngày sovới 14 ngày của phác đồ PPI-AC (PPI, Amoxicillin và Clarithromycin) trên 598bệnh nhân được chia 2 nhóm điều trị với PPI-AC thời gian 7 ngày và 14 ngày.Hiệu quả diệt trừ Hp của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% so với 75,5% nhómPPI-AC 14 ngày [23]

3.3.2 Nghiên cứu trong nước

Theo Đào Hữu Ngôi và cộng sự (2010) với nghiên cứu phác đồ OAC(Omeprazole, Amoxicillin, Clarithromycin) và OAL (Omeprazole, Amoxicillin,Levofloxacin) cho thấy tỷ lệ diệt trừ Hp ở nhóm OAC là 68,5% (100/146) theo

đề cương (PP-Per protocole) và 57,1% (100/175) theo chủ định điều trị intention to treat); Hiệu quả diệt trừ H.P ở nhóm OAL là 88,2% theo PP và 68%theo ITT [13]

(ITT-Nghiên cứu của Bùi Hữu Hoàng (2011) về hiệu quả của phác đồ nối tiếp trongđiều trị diệt trừ Hp ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng tại Khoa tiêu hóaBệnh viện đại học Y dược TPHCM cho thấy hiệu quả diệt trừ Hpở phác đồ nốitiếp theo PP là 86,1% và theo ITT là 72,5% Hiệu quả diệt trừ Hpở phác đồchuẩn theo PP là 62,5% và theo ITT là 50% [11]

Nghiên cứu của Phạm Bá Tuyến về tác dụng của chế phẩm Hpmax trong điều trị loét hành tá tràng có Hp cho kết quả: HPmax có tác dụng cắt cơn đau với tỷ lệ loại tốt là 33,3%, loại trung bình là 61,9%, loại kém là 4,8% so với nhóm dùng OAC các tỷ lệ này lần lượt là 23,3%, 60,4% và 16,3% Có tác dụng diệt HP đạt 59,5%, so với nhóm dùng OAC là 69,8%.

Có tác dụng làm liền sẹo với tỷ lệ loại tốt là 68,2%, loại trung bình là 27,3%, loại kém là 4,5% so với nhóm dùng OAC các tỷ lệ này lần lượt là 71,1%, 24,4% và 4,5% Kết quả điều trị ở nhóm dùng HPmax tương đương với nhóm chứng dùng OAC HPmax có ít tác dụng không mong muốn, có thể tự hết trong thời gian ngắn (2-3 ngày) [ 35 ].

Một nghiên cứu khác của Lê Văn Nho (2012) về nghiên cứu lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, gen CagA, VacA và hiệu quả của phác đồ Esomeprazole - Amoxicilin – Clarithromycin ở bệnh nhân loét hành tá tràng có Hp (+) tại bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ - Đà Nẵng đưa ra kết quả như sau: Tỷ lệ diệt Hp (-) theo phân tích PP là 86.2%, theo ITT là 72.3%; triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt và thang điểm triệu chứng GSRS giảm sau điều trị diệt trừ Hp

so với trước điều trị [ 24 ].

Gần đây, nghiên cứu của Trương Văn Lâm và cộng sự (2014) về đánh giá hiệuquả phác đồ 4 thuốc đồng thời và phác đồ trình tự trong diệt trừ Hp tại Bệnhviện đa khoa Trung tâm An Giang cho thấy cả hai phác đồ đều có hiệu quả diệttrừ Hp trên 80% [50]

CHƯƠNG 4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2015 đến tháng 9/2016 tại Khoa tiêu hóaBệnh viện Bạch Mai

4.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng số liệu tiến cứu

4.3 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán là loét tá tràng có Helicobacter pyloridương tính tại khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2015 đến 9/2016với các tiêu chuẩn:

4.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán loét hành tá tràng có nhiễm

Hp dương tính được khám và chẩn đoán tại khoa Tiêu hóa bệnh việnBạch Mai

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân tuân thủ điều trị, đến khám và kiểm tra đúng hẹn

4.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ nữ đang mang thai và cho con bú

Bệnh nhân suy gan, suy thận, bệnh tim nặng, bị thủng dạ dày, hẹp môn vị,đang bị xuất huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày

Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế tiết acid như nhóm PPI hoặc Anti-H2trong vòng 2 tuần

Bệnh nhân đã và đang dùng kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID),aspirin, corticoid

Có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm Macrolide, nhóm Penicillin hoặcnhóm Imidazole

Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi và nội soi kiểm tra lại sau điều trị

d = 0,09: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể

Thay vào ta được cỡ mẫu n=57 làm tròn là 60 người.Như vậy, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 60 bệnh nhân

4.4.2 Cách chọn mẫu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu sẽ được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuậntiện, tất cả các bệnh nhân đến khám tại Khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đượcchẩn đoán là loét dạ dày đủ tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu

sẽ được lựa chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu