Làm Thế Nào Hạn Chế Thấp Nhất Tai Biến Điều Trị Xảy Ra Trong Bệnh Viện

Tần suất và mức độ tác động của tai biến điều trị trên thế giới không được biết rõ cho đến những năm thập kỷ 90, khi mà nhiều quốc gia trên thế giới công bố số lượng lớn bệnh nhân bị ngu

LÀM THẾ NÀO HẠN CHẾ THẤP NHẤT TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ XẢY

RA TRONG BỆNH VIỆN

TS BS TĂNG CHÍ THƯỢNG

NỘI DUNG:

1 Tình hình tai biến điều trị

2 Một số thuật ngữ về tai biến điều trị

3 Nguyên nhân của tai biến điều trị

4 Tiếp cận một số nguyên lý về an toàn người bệnh

5 Các giải pháp để hạn chế tai biến điều trị

I TÌNH HÌNH TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ

1 Tại các nước đã phát triển:

- An toàn người bệnh ngày nay đã trở thành một trong những thách thức lớn nhất trong lĩnh vực y tế Tần suất và mức độ tác động của tai biến điều trị trên thế giới không được biết rõ cho đến những năm thập kỷ 90, khi mà nhiều quốc gia trên thế giới công bố số lượng lớn bệnh nhân bị nguy hiểm do các tai biến điều trị gây ra, ước tính cứ 10 bệnh nhân nhập viện thì có 1 bệnh nhân bị tai biến điều trị

- Có thể ví y tế ở thế kỷ 21 là thanh gươm 2 lưỡi Một mặt, với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các thầy thuốc đã cứu sống nhiều bệnh nhân mà trước đây không điều trị được và đã cải thiện chất lượng cuộc sống đối với nhiều bệnh lý chính Mặt khác, thực hành y khoa hiện đại trở nên phức tạp hơn và đưa bệnh nhân tiếp xúc nhiều nguy cơ hơn Tại Mỹ, ước tính mỗi năm có 44.000 người chết

do sai sót y khoa, cao hơn số tử vong do tai nạn giao thông (43.458), ung thư vú (42.297), AIDS (16.516) Tại Ấn Độ, khảo sát nguy cơ liên quan đến tiêm chích,

có đến 1/3 trường hợp có nguy cơ bị lây lan bệnh nhiễm vi rut qua đường tiêm

- Tổng hợp dữ liệu từ các công trình nghiên cứu về tai biến điều trị tại các bệnh viện thuộc các nước đã phát triển cho thấy tỉ lệ tai biến điều trị tính trên tổng số bệnh nhân nhập viện dao động từ 3,2 đến 16,6%

nhập viện

Số tai biến

Tỉ lệ tai biến (%)

Mỹ (New York)

(Nghiên cứu thực

hành y khoa Harvard)

Các bệnh viện điều trị bệnh cấp tính (1984)

30 195 1 133 3,8

Mỹ (Utah-Colorado)

(UTCOS)

Các bệnh viện điều trị bệnh cấp tính (1992)

14 565 475 3,2

Mỹ (UTCOS) Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (1992)

14 565 787 5,4

Úc (QAHCS) Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (1992)

14 179 2 353 16,6

Úc (QAHCS) Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (1992)

14 179 1 499 10,6

bệnh cấp tính (1999-2000)

Đan Mạch Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (1998)

1 097 176 9,0

New Zealand Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (1998)

Canada Các bệnh viện điều trị

bệnh cấp tính (2001)

3 720 279 7,5

2 Tại các nước đang phát triển:

- Một nghiên cứu mới được đăng tải trên tạp chí BMJ (2012), hồi cứu 15.548 hồ sơ của 26 bệnh viện thuộc 8 nước Châu Phi (Egypt, Jordan, Kenya, Morocco, Tunisia, Sudan, South Africa and Yemen ) vào năm 2005, cho thấy tỉ lệ tai biến điều trị dao động từ 2,5 đến 18,4% trong tổng số bệnh nhân nhập viện Trong đó, 83% các tai biến thuộc nhóm có thể phòng ngừa đươc, trong khi có đến 30% tai

biến dẫn đến tử vong Khoảng 34% tai biến do sai sót điều trị trong hoàn cảnh lâm sang không phức tạp Nguyên nhân chính là thiếu công tác huấn luyện và giám sát hoặc không tuân thủ phác đồ và các qui định của bệnh viện

- Hiện các nước đang phát triển chưa có số liệu công bố chính thức về tai biến điều trị như các nước đã phát triển do chưa thiết lập hệ thống báo cáo sự cố tự nguyện như các nước đã phát triển Tuy nhiên theo Tổ chức y tế thế giới, tỉ lệ tai biến điều trị tại các nước này chắc chắn sẽ cao hơn nhiều do những khó khăn về hạ tầng, về trang thiết bị, nhân lực, chất lượng thuốc,… Riêng nhiễm khuẩn bệnh viện, Tổ chức y tế thế giới ước tính tại các nước đang phát triển cao gấp 20 lần so với các nước đã phát triển

- Tại Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu tầm quốc gia nhưng có thể khẳng định tình hình tai biến điều trị sẽ không nằm ngoài tình hình chung như các quốc gia trên thế giới, hiện nay vấn đề tai biến điều trị trở thành một trong những

áp lực xã hội đối với các bệnh viện, là một thách thức lớn đối với những nhà quản

lý bệnh viện đòi hỏi phải có những giải pháp hữu hiệu nhằm hạn chế tai biến điều trị ở mức thấp nhất

II MỘT SỐ THUẬT NGỮ VỀ TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ

1 An toàn người bệnh (Patient safety):

- Theo Tổ chức Y tế thế giới: an toàn người bệnh (ATNB) là sự phòng ngừa các sai sót có thể gây nguy hại cho người bệnh trong quá trình điều trị và chăm sóc

- Theo Tổ chức nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ): ATNB là một chuyên ngành trong lĩnh vực y tế, áp dụng các phương pháp an toàn nhằm hướng đến mục đích xây dựng một hệ thống cung ứng dịch vụ y tế đáng tin cậy ATNB còn là một thuộc tính của ngành y tế, nó tối thiểu hóa các sự cố và tối đa hóa sự phục hồi từ các sự cố

2 Tai biến (Adverse event): sự cố gây nguy hại cho bệnh nhân (BN) ngoài ý muốn,

xảy ra trong quá trình thực hiện nhiệm vụ chăm sóc BN chứ không phải do bệnh

lý hoặc cơ địa BN gây ra Có thể chia mức độ tai biến điều trị theo các nhóm:

- Tai biến nặng: đòi hỏi phải cấp cứu hoặc phải can thiệp lớn về điều trị nội

khoa/ngoại khoa , gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong

- Tai biến trung bình: đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh

hưởng đến chức năng kéo dài

- Tai biến nhẹ: tự hồi phục, điều trị tối thiểu hoặc không cần điều trị

3 Near miss (suýt gây tai biến): sự cố có khả năng gây nguy hại cho BN nhưng

không xảy ra do may mắn, hành động sữa chữa hoặc can thiệp kịp thời

4 Sai sót/Lỗi– Sai sót/Lỗi chủ động và Sai sót/Lỗi tiềm ẩn (Error, Active error, Latent error):

- Sai sót (error): thất bại của hành động theo kế hoạch hoặc sử dụng kế hoạch không đúng để đạt một mục tiêu mong muốn

- Sai sót chủ động (active error): sai sót xảy ra trong quá trình trực tiếp chăm sóc bệnh nhân

- Sai sót tiềm ẩn (latent error): liên quan đến các yếu tố của môi trường chăm sóc tạo điều kiện thuận lợi cho sai sót chủ động dễ xảy ra

5 Phân loại sai sót và tai biến điêu trị:

Theo Viện cải tiến chất lượng y tế Hoa kỳ (Institute for Healthcare Improvement: IHI), tai biến điều trị có thể chia thành 7 nhóm:

• A: Hoàn cảnh hoặc sự cố có khả năng gây ra tai biến điều trị

• B: Sai sót xảy ra nhưng không đến bệnh nhân

• C: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân nhưng không gây nguy hại

• D: Sai sót xảy ra đến bệnh nhân và đòi hỏi phải theo dõi hoặc can thiệp để khẳng định không gây nguy hại cho bệnh nhân

• E: Gây nguy hại tạm thời và đòi hỏi phải can thiệp điều trị

• F: Gây nguy hại tạm thời đòi hỏi phải nhập viện điều trị hoặc phải kéo dài thời gian nằm viện

• G: Gây nguy hại vĩnh viễn

• H: Đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu tim phổi

• I: Gây tử vong

III NGUYÊN NHÂN TAI BIẾN ĐIỀU TRỊ

1 Bệnh viện là môi trường có nhiêu nguy cơ để tai biến xảy ra

Nghiên cứu về yếu tố thuận lợi của tai biến điều trị tại các bệnh viện, những yếu tố thuận lợi sau đây được nhận dạng:

• Áp lực ra quyết định nhanh, thậm chí chỉ định miệng

• Quá tải bệnh nhân

• Thiếu nhân viên

• Rào cản thông tin giữa người bệnh, nhân viên y tế và nhà quản lý

• Môi trường làm việc gây xao lãng, thiếu tập trung

• Trang thiết bị không đồng bộ

• Còn sử dụng những phương pháp chẩn đoán và điều trị có mức an toàn hẹp Đối chiếu với thực tế các bệnh viện ở nước ta hiện nay, rõ ràng những yếu tố nguy cơ trên đều còn tồn tại tại các bệnh viện, do đó nguy cơ tai biến xảy là khó tránh khỏi

Bên cạnh những yếu tố thuận lợi để tai biến điều trị dễ xảy ra, thực tế các bệnh viện luôn tiềm ẩn những nguy cơ (harm) vốn là thuộc tính của ngành y tế, bao gồm:

• Đặc điểm của người bệnh: cơ địa, sức đề kháng khác nhau

• Đặc điểm của can thiệp điều trị: luôn tiềm ẩn 2 mặt lợi và hại

• Đặc điểm về kỹ năng của nhân viên y tế: không thể hoàn toàn như nhau

• Đặc điểm của môi trường bệnh viện

2 Nguyên nhân hệ thống

Tuy nhiên, nguy cơ chỉ chuyển thành tai biến điều trị khi kèm với những lỗi của

cá nhân hoặc lỗi của hệ thống

Các lỗi hệ thống bao gồm:

biến Lỗi hệ thống

Lỗi cá nhân Yếu tố thuận lợi

Yếu tố thuận lợi

- Lãnh đạo bệnh viện chưa đặt an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong chương trình cải tiến chất lượng bệnh viện, thiếu chương trình hành động cụ thể, thiếu phân bố nguồn lực thích hợp cho hoạt động an toàn người bệnh

- Tồn tại “văn hóa buộc tội” trong hoạt động quản lý bệnh viện, xem nguyên nhân của tai biến điều trị là do lỗi cá nhân, không xem xét lỗi hệ thống

- Thiếu hoạt động huấn luyện về an toàn người bệnh cho nhân viên

- Thiếu đầu tư trang thiết bị cho hoạt động an toàn người bệnh

- Thiếu hoạt động giám sát về an toàn người bệnh

- Thiếu xây dựng các qui trình bảo đảm an toàn người bệnh

3 Nguyên nhân cá nhân

- Thiếu kiến thức: chưa được huấn luyện về an toàn người bệnh, thường gặp ở những nhân viên mới

- Thiếu kỹ năng: đã được huấn luyện cập nhật kiến thức, nhưng chưa đủ kỹ năng thực hành, thường gặp ở nhân viên mới hoặc nhân viên đã làm việc lâu nhưng lĩnh vực công tác ít gặp những tình huống tương tự

- Thiếu tính kỷ luật: đã được huấn luyện, có kỹ năng thực hành tốt nhưng không tuân thủ những qui trình, qui định về an toàn người bệnh của bệnh viện

IV TIẾP CẬN CÁC NGUYÊN LÝ VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

An toàn người bệnh ngày nay dược xem là một môn học trong khoa học quản lý, các nguyên lý chính về an toàn người bệnh gồm:

• Tiếp cận hệ thống

• Văn hóa không buộc tội

• Hệ thống khó mắc lỗi

• Văn hóa an toàn người bệnh

1 Tiếp cận hệ thống:

Nội hàm chính của nguyên lý tiếp cận hệ thống là: khi phân tích nguyên nhân của tai biến điều trị đòi hỏi phải đi tìm các sai sót của cả một hệ thống chứ không chỉ dừng ở sai sót cá nhân hay nói cách khác phải tìm cho ra những lỗi tiềm ẩn trong hệ thống bên cạnh lỗi chủ động đã được phát hiện Thông thường, tai biến chỉ xảy ra khi các hàng rào phòng thủ đều bị phá vỡ Như vậy, cách phòng ngừa tai biến hiệu quả nhất là phát hiện các lổ hỏng và khắc phục nó của các hàng rào phòng thủ

Lỗi tiềm ẩn

Lỗi chủ động

Ví dụ 1: Phẫu thuật lầm vị trí chỉ xảy ra khi có hàng loạt lỗ hỏng sau:

1) Bác sĩ không tuân thủ qui định đánh dấu vị trí phẫu thuật

2) Nhân viên gây mê tiếp nhận bệnh nhân vào phòng mỗ: không kiểm tra việc đánh dấu vị trí phẫu thuật, hoặc có kiểm tra nhưng vẫn cho bệnh nhân vào phòng mỗ

3) Trước khi rạch da, cả ê kíp phẫu thuật không hội ý kiểm tra lần cuối vị trí phẫu thuật theo qui định

Ví dụ 2: phát nhầm thuốc cho bệnh nhân chỉ xảy ra khi:

1) Điều dưỡng sao chép sai y lệnh của bác sĩ từ hồ sơ bệnh án

2) Điều dưỡng chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân từ sao chép sai, không kiểm tra đối chiếu lại với hồ sơ

Tai

biế

n

Nguy cơ

Những sai sót trên sẽ không xảy ra nếu như mỗi bước thực hiện đều có lồng ghép động tác kiểm tra an toàn của mỗi bước vì lỗi của bước thực hiện trước sẽ bị chặn bởi bước thực hiện tiếp theo

2 Văn hóa không buộc tội

Thuật ngữ “văn hóa buộc tội” (blaming culture) được nhắc đến nhiều trong lĩnh vực

an toàn người bệnh Xuất phát từ cách tiếp cận cũ, khi tai biến điều trị xảy ra, câu hỏi đầu tiên thường gặp là “Ai làm sai?” (Who’s wrong ?), và thường có khuynh hướng qui trách nhiệm liên quan đến cá nhân – người trực tiếp chăm sóc người bệnh ở thời điểm gây ra tai biến.Với cách tiếp cận này, thường sẽ tạo ra tâm lý che dấu sai sót và ngại báo cáo sai sót Hậu quả là các sai sót có thể lặp đi lặp lại ở các cá nhân khác hoặc ở khoa khác do bệnh viện không biết và đương nhiên chưa có giải pháp chủ động phòng ngừa

Theo nguyên lý tiếp cận hệ thống, để có thể tìm ra hết những sai sót liên quan đến tai biến điều trị bao gồm cả sai sót chủ động và các sai sót tiềm ẩn của hệ thống, khi phân tích những nguyên nhân của tai biến, câu hỏi đầu tiên nên được đặt ra là “Cái gì sai?” (What’s wrong?), câu trả lời là liệt kê tất cả những nguyên nhân hoặc yếu tố có liên quan đến tai biến, từ đó đề xuất các giải pháp khắc phục liên quan Với cách tiếp cận này, một mặt làm giảm đi sự e ngại khi báo cáo sai sót của các khoa, đồng thời giúp bệnh viện chủ

Nguy cơ

Thực hiện đúng qui định an toàn ở mỗi bước của qui trình sẽ ngăn

chặn được tai biến

Lỗi chủ động Lỗi tiềm ẩn

động phòng ngừa được các sai sót lặp đi lặp lại ở các khoa khác trong cùng một bệnh viện

PP cũ PP mới

3 Hệ thống khó mắc lỗi

Bên cạnh nâng cao kiến thức, kỹ năng cho nhân viên, việc tạo môi trường làm việc có

sự hỗ trợ chủ động của hệ thống nhằm hạn chế những sai sót do nhược điểm của yếu

tố con người đã được chứng minh hiệu quả tại nhiều bệnh viện trên thế giới

- Ứng dụng công nghệ thông tin: sử dụng chức năng cưỡng ép của các phần mềm (forcing function), tức là muốn thực hiện bước này thì phải thực hiện bước ngay trước của qui trình Ví dụ: phần mềm kê đơn, phải nhập cân nặng bệnh nhân thì mới kê đơn thuốc được nhầm tránh cho nhầm liều thuốc (đối với nhi khoa)

Tai biến xảy ra

Tìm nguyên nhân?

Cái gì sai ?

Ai làm sai ?

Qui trách nhiệm cá nhân - Thiếu nguồn lực ?

- Qui trình, phác đồ:

thiếu, không cập nhật ?

- Kiến thức ?

- Kỹ năng ? …

Giải pháp cải tiến

- Chuẩn hoá các qui trình, ưu tiên các qui trình có nguy cơ cao về an toàn người bệnh như: qui trình an toàn phẫu thuật, qui trình truyền máu, qui trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân

- Giảm dựa vào trí nhớ, tăng sử dụng hệ thống nhắc (reminder system): hạn chế nhược điểm của việc sử dụng trí nhớ, tận dụng những phương tiện thay thế trí nhớ như máy tính toán học, các phần mềm tính toán liều lượng, phần mềm qui đổi, máy vi tính tra cứu phác đồ,…

- Sử dụng bảng kiểm (checklist): công cụ đơn giản nhưng hiệu quả nếu được tuân thủ

nghiêm túc, áp dụng trong những trường hợp chuẩn bị dụng cụ, chuẩn bị vận hành máy móc,…

Ví dụ: bảng kiểm dụng cụ phẫu thuật, bảng kiểm test máy thở, máy lọc máu,…

- Đơn giản hóa các bước trong qui trình, nhưng giao quyền kiểm soát các bước thực hiện qui trình

Ví dụ: trong qui trình an toàn phẫu thuật tránh mỗ nhầm vị trí, kỹ thuật viên gây mê được giao quyề từ chối đưa bệnh nhân vào phòng mỗ nếu như phát hiện bác sĩ chưa đánh dấu vị trí phẫu thuật

- Kiểm tra lẫn nhau (Double checks) đối với những qui trình có nguy cơ cao: đây là

nguyên tắc cơ bản trong khoa học an toàn, đối với những khâu quan trọng sự nhầm lẫn có thể gây sự cố thì khi thực hiện phải được người thứ hai chứng kiến và kiểm tra

Ví dụ: trước khi rạch da phẫu thuật, cần một phút hội ý trong kíp mỗ kiểm tra lẫn nhau về tên, chẩn đoán, vị trí phẫu thuật; điều dưỡng kiểm gạc trước và sau mỗ cần được người thứ hai chứng kiến và cùng kiểm tra; điều dưỡng sao chép y lệnh thuốc của bác sĩ cần được người thứ hai kiểm tra lại trước khi chuẩn bị thuốc cho bệnh nhân, bác sĩ thông tim quyết định chọn loại catheter nào cần được bác sĩ thứ hai kiểm tra lại,…

4 Văn hoá an toàn người bệnh

- Định nghĩa: một tổ chức được xem là có văn hoá an toàn khi mỗi thành viên của tổ chức đó, bất chấp ở cương vị nào, đều thể hiện vai trò chủ động trong phòng ngừa sai sót, và vai trò của từng cá nhân nhân này được sự hỗ trợ của tổ chức

- Nghiên cứu về văn hóa an toàn người bệnh, các tác giả đã đút kết 7 yếu tố cấu thành văn hóa an toàn người bệnh trong bệnh viện:

• Lãnh đạo: xem an toàn người bệnh là ưu tiên hàng đầu trong mọi hoạt động của bệnh viện

• Làm việc nhóm (teamwork): các hoạt động trong bệnh viện được tổ chức làm việc theo nhóm một cách hiệu quả

• Thực hành dựa vào chứng cớ: phác đồ điều trị của bệnh viện dựa trên cơ sở y học chứng cớ, thực hành lâm sàng tuân thủ phác đồ điều trị

• Dân chủ: mọi người được quyền nói và chỉ ra những nguy cơ, sai sót trong khoa mình, được tham gia sáng kiến cải tiến về an toàn người bệnh

• Học hỏi của tổ chức: bệnh viện tổ chức học từ sai sót, cải tiến từ sai sót

• Công bằng: xem xét lỗi hệ thống trước khi kết luận lỗi cá nhân

• Lấy người bệnh làm trung tâm: luôn là tiêu chí cho mọi hoạt động cải tiến chất lượng của bênh viện

Tùy thuộc mức độ vận dụng các yếu tố trên của các bệnh viện mà văn hóa an toàn người bệnh được hình thành ở những mức độ khác nhau

V CÁC GIẢI PHÁP CỤ THỂ

1 Kinh nghiệm về các giải pháp an toàn của các ngành công nghiệp

Một số ngành công nghiệp đòi hỏi độ an toàn cao như ngành hàng không, năng lượng hạt nhân, dầu khí,… đã đưa ra những kinh nghiệm sau trong xây dựng và triển khai các hoạt động nhằm phòng chống các sai sót:

• Thiết kế công việc đảm bảo an toàn vì con người luôn có giới hạn

• Tránh dựa vào trí nhớ