Đánh giá kết quả thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy với các búi giãn tĩnh mạchthực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản được ápdụng rộng rãi hơn.. Theo hướng dẫn của hội ng

tử vong [3], [4].

Việc quản lý giãn tĩnh mạch thực quản, TM dạ dày trong xơ gan rấtquan trọng, sẽ giúp giảm tỷ lệ xuất huyết lần đầu và tái xuất huyết do đólàm giảm tỷ lệ tử vong, việc quản lý này đã được phát triển trong thập kỷ quadựa trên ba lĩnh vực: dự phòng tiên phát (phòng ngừa xuất huyết lần đầu), điều trịgiai đoạn xuất huyết cấp và dự phòng thứ phát (phòng ngừa tái xuất huyết lại)[2], [5], [6]

Nội soi can thiệp là một trong những phương pháp được lựa chọn đểđiều trị dự phòng và điều trị giai đoạn cấp Phương pháp nội soi can thiệp cóthể sử dụng để thắt, tiêm xơ làm tắc các tĩnh mạch giãn [3], [5], [7], những kỹthuật này đều có tác dụng cầm máu, làm giảm và mất búi giãn

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy với các búi giãn tĩnh mạchthực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản được ápdụng rộng rãi hơn Phương pháp này mang lại tỉ lệ cầm máu cao, tỉ lệ xuấthuyết tiêu hóa tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để làmmất búi giãn tĩnh mạch ít hơn so với tiêm xơ [5], [8], [9] Đối với giãn tĩnhmạch dạ dày, tùy theo phân loại vị trí giãn tĩnh mạch của Sarin, các bác sỹ nộisoi sẽ áp dụng kỹ thuật cho phù hợp Theo hướng dẫn của hội nghị đồngthuận về điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa (BAVENO V), viện quốc gia vàsức khỏe lâm sàng Anh (NICE) và hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan của Mỹ(AASLD) [4]: tiêm Histoacryl để điều trị cầm máu và quản lý giãn tĩnh mạchthực quản lan xuống phía phình vị (GOV2), giãn tĩnh mạch phình vị (IGV1),giãn tĩnh mạch nơi khác của dạ dày (IGV2) còn thắt tĩnh mạch tâm vị thựcquản được ứng dụng cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờcong nhỏ (GOV1) Phương pháp thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản qua nội soi làphương pháp dễ áp dụng, chi phí rẻ, hiệu quả tốt trong điều trị cấp cứu và dựphòng ở bệnh nhân xơ gan có giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống

bờ cong nhỏ (GOV1) [8] Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá kết quả kỹthuật thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch

GOV1 Chính vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa bệnh

viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống bờ cong nhỏ.

2. Đánh giá kết quả và các biến chứng của kỹ thuật thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 XƠ GAN

Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới Ước tínhmỗi năm trên thế giới có khoảng 800 000 trường hợp chết vì xơ gan Theo Tổchức Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong khoảng 10.8/100000 người dân (2011)

Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hìnhthành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường Đây là kết quảcuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng các tổn thương gan mạntính Bệnh được biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên [1]

1.1.1 Nguyên nhân

- Rượu (chiếm đến 90% các trường hợp xơ gan)

- Viêm gan virus B, C và D

- Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền,bệnh đường mật, bệnh tự miễn, ứ đọng máu kéo dài, thuốc và nhiễm độc…

1.1.2 Lâm sàng - cận lâm sàng

a Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyênnhân gây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh[1], [10], [11] Về lâm sàng, căn cứ vào rối loạn chức năng gan chia làm 2 thể:

* Xơ gan còn bù

Triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường

- Các triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườnphải; có thể có các đợt XH niêm mạc mũi hay các đám bầm tím dưới da; khảnăng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém

Thực thể: có thể có vàng da hoặc xạm da; giãn mao mạch dưới da thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng TM chân chim hoặc sao mạch;gan có thể to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn.

-* Xơ gan mất bù

Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng TALTMC

- Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH dưới da hoặcniêm mạc; có thể có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phùmềm, ấn lõm; cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to; gan nếu sờ thấy: mật

độ chắc

- Hội chứng TALTMC: lách to; tuần hoàn bàng hệ cửa chủ; giãnTMTQ, giãn TM dạ dày với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi); cóthể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ

b Cận lâm sàng

* Các xét nghiệm

- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm

- Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: Albumin huyết thanhgiảm, tỷ lệ A/G<1; tỷ lệ Prothrombin thấp; Cholesterol ester giảm; Amoniacmáu tăng

- Xét nghiệm thể hiện có ứ mật: Bilirubin tăng, Phosphatase kiềm tăng

- Xét nghiệm thể hiện hủy hoại tế bào gan: Transaminase tăng (ALT, AST)

* Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều; TMClớn hơn bình thường (bình thường 0.8 - 1cm); lách tăng kích thước; có thể códịch tự do ổ bụng, tràn dịch màng phổi

- Nội soi: giãn TMTQ, TM dạ dày đơn thuần hay phối hợp; bệnh lý dạdày, bệnh lý đại tràng do TALTMC

- Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán, vừa giúp phát hiện ungthư gan.

- Cộng hưởng từ: đôi khi cũng được sử dụng, nhất là để phân biệt cáckhối tăng sinh với ung thư gan sớm

- Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa củagan tương ứng với kết quả sinh thiết gan theo thang điểm Metavir Độ đàn hồigan được đánh giá từ F1 đến F4, xơ gan tương ứng với F4 Kỹ thuật này chỉ

sử dụng trong các trường hợp còn nghi ngờ có xơ gan hay không

- Sinh thiết gan: được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm

để phân biệt các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan

- Soi ổ bụng: hiện nay ít dùng, hình ảnh gan qua soi ổ bụng: gan mấttính chất nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô, bờ gan sắc, mật độ chắc

1.1.3 Phân loại xơ gan

a Phân loại theo Child- Pugh theo AASLD [12]:

Điểm

Hội chứng não gan (độ)

<2(< 35)

> 35

< 4(< 1.7)

Độ 1-2Nhẹ, vừa

2 - 3(35 – 50)

28 - 35

4 - 6(1.7- 2.3)

Độ 3-4Căng

>3(> 50)

< 28

> 6(> 2.3)

b Phân loại theo giai đoạn lâm sàng [1]

- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng - Không có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng - Có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 2: Có cổ trướng - Có hoặc không có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, phình vị - Có hoặc không có cổ trướng

Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù

Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù

1.2 TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1.2.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch cửa là một TM chức phận, thu nhận máu TM của toàn bộ ốngtiêu hoá ở dưới cơ hoành, túi mật, tụy và lách TMC mang về gan các chất hấpthu được từ ống tiêu hoá để gan chuyển hóa, dự trữ và điều hoà

Tĩnh mạch cửa có đường kính dưới 1,2 cm ở người lớn, được tạo thành

từ ba TM: TM lách (dẫn máu ở lách và một phần dạ dày), TM mạc treo tràngtrên (dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già), TM mạc treo tràng dưới (dẫnmáu phần còn lại ruột già) [13]

Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: nhánh gan phải và nhánhgan trái, sau đó chia nhánh nhỏ dần đến tận các xoang, rồi từ các xoang ganmáu được đổ vào trung tâm tiểu thùy Các TM trung tâm tiểu thùy dần dần tậphợp lại thành các TM trên gan, cuối cùng đổ vào TM chủ dưới

1.2.3 Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa

a Khái niệm về hội chứng TALTMC

Hội chứng TALTMC được xem là rõ ràng khi có tình trạng tăng áp lựctrong hệ thống TMC, cùng với sự xuất hiện và phát triển mạng lưới tuần hoànphụ cửa - chủ

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bởi sự chênh lệch về áp lựcgiữa TMC với TM chủ dưới Áp lực bình thường trong TMC là 7 đến 10 mm

Hg, trong TM chủ dưới là 1 đến 8 mm Hg Như vậy, sự chênh lệch về áp lựccửa - chủ bình thường là dưới 6 mm Hg [16], [17] Khi sự chênh lệch áp lựccửa - chủ đạt tới 10 đến 12 mmHg thì TALTMC có ý nghĩa lâm sàng và điềunày là cần thiết để phát triển các búi giãn TM Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng

áp lực TMC >12 mmHg sẽ có nguy cơ làm giãn vỡ TMTQ, TM dạ dày gâyxuất huyết tiêu hóa [18], [19]

b Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Thông qua định luật Ohm có thể hiểu được áp lực TMC được mô tảđơn giản hóa theo công thức toán học sau [18]: P1- P2 = Q x R

Trong đó: Q (Blood flow): dòng chảy của máu

R (Resistance): sức cản thành mạch

P1,P2 (Pressure): áp lực tại hai đầu đoạn mạch

Do đó, áp lực TMC phụ thuộc vào dòng chảy của máu và sức cản thành mạch

* Sức cản mạch máu tại gan

- Trong bệnh gan mạn tính cũng như cấp tính, những thay đổi về cấutrúc như: xơ hóa, mao mạch hóa, hình thành các nhân tái tạo là yếu tố quantrọng nhất làm tăng sức cản mạch máu tại gan

- Tăng Endothelin: một chất gây co mạch cũng dẫn đến tăng kháng trở

hệ mạch trong gan [20]

* Dòng chảy của máu

Các chất giãn mạch tăng dòng máu đến mạch tạng và làm tăng cunglượng tim cũng dẫn đến TALTMC

Bình thường các chất giãn mạch sẽ nhanh chóng được chuyển hóa hoặcđào thải từ gan Khi có TALTMC, nồng độ các chất giãn mạch tăng lên rõ rệt

do các chất này đi tắt qua shunt cửa chủ mà không qua gan hoặc do suy giảmchức năng gan dẫn tới các chất không được chuyển hóa Các chất giãn mạch cóvai trò quan trọng tăng áp lực TMC bao gồm: glucagon, một số cannabinoid,các chất có nguồn gốc nội mạc như Nitric oxit (NO) và Prostaglandin,Hydrogen sulphyde (H2S) [16], [20], [21]

1.2.4 Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tăng áp lực TMC trước gan: thông nối TM lách, huyết khối TM lách,

huyết khối TM cửa, lách to

- Tăng áp lực TMC sau gan: tắc nghẽn TM chủ dưới, bệnh viêm màngngoài tim co thắt, hội chứng Budd-Chiari

- Tăng áp lực TMC trong gan: viêm gan mạn, xơ gan, xơ gan mật tiên

phát, bẩm sinh, bệnh Wilson, hội chứng tăng sinh tủy, sán máng, Sarcoidosis,hội chứng Budd-Chiari, bệnh tắc các TM nhỏ tại gan…

1.2.5 Những hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

a Tuần hoàn phụ cửa chủ

- Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thànhcác vòng nối được thể hiện trên lâm sàng [20], [22]:

+ Vòng nối thực quản (vòng nối cao): do TM vị trái thuộc hệ cửa nối với

TM thực quản là nhánh của TM đơn thuộc hệ chủ Vòng nối này tạo nên búi giãnTMTQ, TM dạ dày Khi các búi giãn xuất hiện nguy cơ vỡ giãn luôn tiềm tàng

+ Vòng nối trực tràng (vòng nối thấp): do TM trực tràng trên là nhánhcủa TM mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh TM trực tràng giữa,dưới là nhánh của TM chậu trong thuộc hệ chủ Vòng nối này tạo nên búi giãntĩnh mạch ở vùng hậu môn trực tràng.

+ Vòng nối quanh rốn (vòng nối trước): do TM dây chằng tròn thuộc hệcửa nối với TM thượng vị trên dưới và TM ngực trong thuộc hệ chủ

+ Vòng nối qua phúc mạc (vòng nối phía sau): nối các TM ruột với TMchủ dưới

Hình 1.1: Sơ đồ các vòng nối cửa – chủ [22]

- Biến chứng hay gặp nhất của hội chứng TALTMC ở bệnh nhân xơ gan

là XH tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ, TM dạ dày Tần suất giãn TM dạ dày chiếm

tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%) XHTH cũng có

thể gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối TM trực tràng, nhưng mức độ XHkhông nhiều so với XHTH do vỡ giãn TMTQ dạ dày [12] [14] [18]

b Hậu quả khác của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tăng áp lực TMC còn dẫn đến các hậu quả khác như: lách to, bệnh lýniêm mạc dạ dày, đại tràng do TALTMC, cổ trướng, hội chứng não gan, biếnđổi chuyển hóa thuốc [20], [21] Đây là những biến chứng thường gặp vàcũng rất nguy hiểm

- Các biến chứng khác hiếm gặp như: tăng áp lực động mạch phổi, hộichứng gan phổi [1], [17], giãn tĩnh mạch lạc chỗ, phình nhánh động mạchlách, nhồi máu mạc treo

1.3 GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN - DẠ DÀY

1.3.1 Các kỹ thuật thăm dò phát hiện các búi giãn tĩnh mạch thực quản

-dạ dày hiện nay.

a Nội soi thực quản - dạ dày

Từ năm 1958, Hirschowitz đã sáng tạo ra đèn soi thực quản mềm dựatrên việc phát hiện ra hiện tượng dẫn truyền ánh sáng qua sợi thủy tinh đườngkính 15-20 micromet có tráng gương bên ngoài [23] Điều này tạo điều kiệnthuận lợi cho công tác chẩn đoán và điều trị giãn TMTQ, TM dạ dày

Theo khuyến cáo của hội nghị BAVENO V, tất cả bệnh nhân xơ gancòn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dựphòng XH Nội soi thực quản dạ dày sẽ cho biết: kích thước, vị trí, mầu sắc

và mức độ giãn TM thực quản, TM dạ dày [24], [25]

b Siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler màu

Phương pháp này cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, TM

dạ dày ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá

nhỏ, nằm dưới niêm mạc Siêu âm nội soi còn cho phép phát hiện hệ TM

ở quanh thực quản Siêu âm doppler phát hiện được nguy cơ giãn TMTQ

từ rất sớm nhờ có thể phát hiện sự thay đổi tốc độ dòng máu trong TMC,đổi chiều dòng máu trong các TM nối cửa chủ [21] [26]

1.3.2 Chẩn đoán và phân loại giãn tĩnh mạch thực quản- dạ dày

Nội soi thực quản dạ dày cho biết đầy đủ hình ảnh về các búi giãn, mô

tả chi tiết về kích thước, mầu sắc các búi giãn, qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ XH và nội soi còn can thiệp điều trị khi cần thiết

Các phân loại về búi giãn TM trên nội soi là cần thiết để đánh giá nguy

cơ XH của búi giãn Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại theo Beppu củahội nghiên cứu TALTMC Nhật bản được ứng dụng rộng rãi nhất Cách phânloại này như sau [3], [27]:

- Màu sắc: Màu trắng: mức độ giãn ít

Màu xanh tím: mức độ giãn nhiều, búi giãn căng mỏng hơn

- Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:

+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn trên thành tĩnh mạch chạy dọc búi giãn.+ Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước gần bằng 2mm

+ Ổ tụ máu: bọc máu trên thành kích thước 4mm

+ Đỏ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa khắp các tĩnh mạch

và khoảng niêm mạc giữa các búi giãn

- Kích thước búi giãn:

+ Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng

+ Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩu kínhthực quản

+ Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản

- Phân loại dựa vào vị trí và liên quan đến giãn tĩnh mạch của Sarin [5], [28]

+ GOV (Gastroesophaeal varices - giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống

dạ dày):

GOV1: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ GOV2: giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống dạ dày phía phình vị+ IGV: (Isolated gastric varices - giãn tĩnh mạch dạ dày không liên tụcvới thực quản)

IGV1: giãn tĩnh mạch phình vị

IGV2: giãn tĩnh mạch tại các nơi khác của dạ dày

- Các tổn thương phối hợp: các tổn thương loét trợt, viêm thực quản.

1.3.3 Yếu tố đánh giá nguy cơ xuất huyết

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi sự chênh lệchgiữa TMC và TM trên gan lớn hơn 12mmHg [29] Điều đó cần thiết để cácbúi giãn TMTQ dạ dày phát triển nhưng chưa đủ để làm vỡ các búi giãn TMnày Sự vỡ giãn các búi giãn gây XH liên quan chặt chẽ với các yếu tố kháclà: độ lớn, độ căng của búi giãn, mức độ suy gan, màu sắc của búi giãn, dấu

hiệu đỏ trên thành [30], [31], [32] Các búi giãn có thành càng mỏng và búigiãn căng phồng to, khả năng vỡ càng cao

1.4 QUẢN LÝ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN - DẠ DÀY

1.4.1 Quản lý giãn tĩnh mạch thực quản.

A Dự phòng giãn tĩnh mạch và xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu

* Khuyến cáo đưa ra của hội nghị BAVENO V [6]:

- Đối với tất cả bệnh nhân xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản

dạ dày để phát hiện búi giãn tại thực quản và dạ dày

- Trên nội soi giãn TMTQ được phân loại theo kích thước giãn nhỏ,vừa, lớn và có hay không có dấu đỏ trên TM giãn

a Bệnh nhân xơ gan nhưng không có giãn TMTQ

- Những bệnh nhân xơ gan nhưng chưa có giãn TM thuốc chẹn β giaocảm không chọn lọc không khuyến cáo vì nghiên cứu cho thấy không thểngăn ngừa sự phát triển giãn TM và thường có tác dụng phụ [29]

- Những bệnh nhân xơ gan còn bù và không thấy giãn TM trên nội soicần lặp lại nội soi 3 năm/ lần

- Những bệnh nhân xơ gan mất bù và không thấy giãn TM trên nội soicần tiến hành soi kiểm tra lại hàng năm

b Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhỏ và không XH

- Những bệnh nhân xơ gan có búi giãn nhỏ không XH nhưng có nguy

cơ XH cao (giãn TM có dấu đỏ hoặc giãn TM ở bệnh nhân Child-Pugh B hayChild-Pugh C) khuyến cáo dùng các thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc

để phòng XH do giãn TM lần đầu

- Những bệnh nhân xơ gan nội soi có giãn TM nhỏ (độ 1) mà chưa bịXHTH và không có dấu hiệu nguy cơ cao XHTH (Child-Pugh B hoặc C hoặckhông có dấu hiệu đỏ trên búi giãn) có thể dùng thuốc chẹn β giao cảm khôngchọn lọc để dự phòng XH tiên phát Nếu không dùng thuốc chẹn β giao cảmkhông chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra 2 năm/ lần.

c Bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ vừa hoặc lớn và không XH

- Những bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TM vừa hay lớn (độ 2,3)

mà chưa bị XHTH nhưng có nguy cơ XH (có dấu đỏ hoặc Child-Pugh B, C)thì thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc hoặc thắt TM có thể khuyến cáo dựphòng XH do giãn TM

- Những bệnh nhân xơ gan khi nội soi có giãn TM vừa hay lớn (độ 2,3),chưa bị XHTH và cũng không có nguy cơ XH (có dấu đỏ hoặc Child-Pugh B,C) thì thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng Thắt TM được dùng khi khôngdung nạp được thuốc chẹn β giao cảm hoặc có chống chỉ định của thuốc

- Nếu bệnh nhân được sử dụng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc,cần điều chỉnh liều tối đa để dung nạp Việc theo dõi nội soi là rất cần thiết.Nếu bệnh nhân được điều trị thắt, cần lặp lại 1-2 tuần/lần để xẹp hết các TMgiãn Sau đó soi sau 6-12 tháng để kiểm tra tái phát búi giãn TM

- Thuốc nhóm Nitrat đơn độc, điều trị shunt hoặc xơ hóa không nênđược sử dụng để phòng XH lần đầu do giãn TMTQ

B Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp do giãn tĩnh mạch thực quản.

Chiến lược điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ gồm biện pháp chung

và cụ thể

a Các biện pháp chung

- Khi bệnh nhân nghi ngờ XHTH cấp tính do vỡ giãn TMTQ cần hồisức và quản lý hồi sức ban đầu bao gồm: đánh giá đường thở, đặt đườngtruyền TM, bù khối lượng máu kịp thời để duy trì huyết động ổn định vàhuyết sắc tố (Hb) khoảng 80g/l nhưng cũng phải thận trọng [31] Nhiềunghiên cứu cho thấy bù nhiều lượng máu mất có thể gia tăng áp lực TMC sovới ban đầu, tăng nguy cơ tái XH và tử vong; hồi sức tích cực với muối ưutrương nên tránh vì có thể gây kết tủa, làm tăng tái XH sẽ trầm trọng thêmhoặc thúc đẩy sự tích tụ của chất lỏng hoặc cổ trướng vùng ngoại [32] Khicần thiết phải đặt nội khí quản cấp cứu để bảo vệ đường thở trước khi nội soiđặc biệt ở bệnh nhân có kèm hội chứng não gan

- Truyền huyết tương và tiểu cầu có thể được xem xét ở bệnh nhân córối loạn đông máu và hoặc có tiểu cầu giảm đáng kể Có thể truyền yếu tố tái

tổ hợp VIIa ở bệnh nhân có rối loạn đông máu [29]

- Những bệnh nhân xơ gan có XHTH cao có nguy cơ phát triển bệnhnhiễm khuẩn nặng như viêm phúc mạc do vi khuẩn và các bệnh nhiễm trùngkhác, có liên quan đến sự tái phát sớm XH do giãn TM và tỷ lệ tử vong cao.Nguy cơ nhiễm trùng tăng dần tùy mức độ nặng của xơ gan Việc sử dụng khángsinh dự phòng ngắn hạn ở bệnh nhân xơ gan bị XHTH có hay không có cổtrướng đã được chứng minh không chỉ giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tăng khảnăng cứu sống do giảm tỷ lệ tái XH lần đầu ở bệnh nhân này Do vậy, sử dụngkháng sinh dự phòng nên được coi là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhân xơ gan

có XHTH cấp tính Liệu trình kháng sinh được khuyến cáo là Norfloxacin uống400mg/ ngày x 7 ngày Mặt khác cũng có thể dùng Quinolone khác tương tự nhưCiprofloxacin Nếu không dùng được đường uống, có thể thay thế Quinolone

TM hoặc dùng Ceftriaxone cũng có hiệu quả [3], [29]

Sử dụng Lactulose (Duphalac) đường uống hoặc thụt tháo 20- 50g/ngày

b Các biện pháp cụ thể để kiểm soát XH cấp tính và ngăn ngừa tái phát sớm

Sự kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi là cách tiếp cận hợp lý nhất trong điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TMTQ

- Vasopressin là chất co mạch nội tạng mạnh nhất, thuốc làm giảm lưulượng máu đến các cơ quan nội tạng do đó giảm áp lực TMC Nhược điểm có thểgây thiếu máu ngoại vi, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và tăng huyết áp Liềudùng: 0,2- 0,4 đơn vị /kg pha truyền với 200ml huyết thanh ngọt đẳng trương

- Terlipressin (chất đồng đẳng của Vasopressin), tác dụng tương tựnhưng tác dụng phụ ít hơn Liều khởi đầu là 2mg/ mỗi giờ tiêm TM, duy trìtiếp 1mg/ mỗi 4 giờ trong hai đến ba ngày

- Somatostatin, Sandostatin và các Octreotide khác… Hiệu quả cầmmáu của thuốc khoảng 70-80%, ít tác dụng phụ hơn Vasopressin Liều dùng:Somatostatin tiêm bolus TM 250 µg sau đó truyền TM 250µg/ giờ trong 2-4ngày; Sandostatin tiêm bolus TM 50µg sau đó truyền TM 25-50µg/giờ trong2-4 ngày

• Nội soi chẩn đoán và cầm máu:

Nội soi chẩn đoán và cầm máu nên tiến hành càng sớm càng tốt, trongvòng 12 giờ Thắt búi giãn TM là lựa chọn tốt nhất để điều trị XHTH cấp do

vỡ giãn TMTQ [29]

• Sử dụng bóng chèn thực quản [33], [34]:

Bóng chèn thực quản có tác dụng kiểm soát XH tạm thời, có thể 80% trường hợp bệnh nhân XH Có 2 loại bóng chèn là Sengstaken-Blackmore và Linton-Nalaches Nguyên lý của bóng chèn là dùng áp lực hơicủa bóng ép vào vùng của búi giãn TM đang bị XH

50-+ Loại Sengstaken-Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950, cótác dụng cầm máu đối với các búi giãn TMTQ

+ Loại Linton-Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này có tácdụng cầm máu đối với búi giãn dưới tâm vị vỡ

Hạn chế của sử dụng bóng chèn là chỉ có tác dụng cầm máu tức thời,rút bóng ra dễ tái phát chảy máu (38- 50%) [35] và còn có thể có các biếnchứng như: khó thở do chèn vào khí quản, đau ngực, hoại tử thủng thực quản

và tử vong Tỷ lệ tử vong có thể đến 20% Nếu đặt bóng chèn phải đảm bảođường hô hấp được bảo vệ tốt

• Các biện pháp khác (các biện pháp cứu cánh)

Các bệnh nhân XHTH cấp do vỡ giãn TM dù được điều trị nội soi khẩncấp và hoặc được điều trị bằng thuốc nhưng vẫn có 10-20% không thể kiểmsoát được tái XH sớm Điều trị thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh(TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), hoặc phẫu thuật đượcchứng minh hiệu quả lâm sàng như một liệu pháp cứu cánh cho những bệnhnhân không đáp ứng điều trị bằng thuốc hoặc nội soi

- Phương pháp TIPS: kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào

TM cảnh trong bên phải, hướng vào TM trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ16G chọc xuyên qua gan vào TMC, và đặt một Stent tạo một đường hầm(shunt) trong gan nối giữa TMC với TM trên gan và máu sẽ đi qua đường này

để về TM chủ Đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy

đủ trang thiết bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị như: hội chứng não gan, XHmạc treo và bít tắc Stent do máu đông trong lòng ống và giá thành còn đắt

- Phẫu thuật nối cửa - chủ: đây là phương pháp có hiệu quả nhất đểngăn ngừa XH tái phát ở bệnh nhân xơ gan Các cầu nối này chuyển thẳngmáu từ hệ TMC sang hệ TM chủ Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC

và từ đó làm giảm nguy cơ XH tiêu hóa từ các búi giãn TMTQ Tuy nhiên, dodòng máu không được đi qua gan để thải lọc, do vậy một số các độc tố khôngđược đào thải và khi lên não dễ đưa đến hội chứng não gan

C Dự phòng tái xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Vì tỷ lệ tái phát cao nên những bệnh nhân sống sót sau XHTH cấp dogiãn TM cần được điều trị để ngăn ngừa tái phát trước khi cho ra viện

- Ngay khi bệnh nhân ngừng XH, kết hợp điều trị giảm áp lực TMCbằng thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần chotới khi nhịp tim giảm 25% Có thể phối hợp thuốc chẹn β giao cảm khôngchọn lọc với isosorbid mononitrate Tuy nhiên không dùng isosorbidmononitrate đơn thuần vì ít có tác dụng

- Nội soi thắt TM lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ XH lại Tiếnhành thắt TM giãn cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau đó cứ 3-6tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có búi giãn xuất hiện Tỷ lệ tái XH vớichiến lược thắt và thuốc (thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc) thấp hơn làchỉ dùng thuốc Tuy nhiên tỷ lệ XH còn có thể do loét nơi thắt gây ra sau thắt

Các hướng dẫn thông thường khuyến cáo kết hợp dùng thắt búi giãn TM quanội soi và thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc để dự phòng XH tái phát, kể

cả những bệnh nhân đã có lần XH tái phát đã được điều trị dự phòng lần đầuvới thắt TM qua nội soi hay thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc

- Đối với bệnh nhân không thể thắt TM giãn qua nội soi, thì chiến lược

sẽ là tối đa hóa việc giảm áp lực TMC bằng cách kết hợp thuốc chẹn β giaocảm không chọn lọc Những bệnh nhân có tái XH mặc dù đã kết hợp thắt TMgiãn và thuốc theo liều khuyến cáo thì có thể làm TIPS hay phẫu thuật tùytheo khả năng chuyên gia ở cơ sở đó và yêu cầu của bệnh nhân [29], [32]

1.4.2 Quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày.

Giãn TM dạ dày được phân loại theo Sarin và cộng sự gồm: GOV1,GOV2, IGV1, IGV2 Cách tiếp cận và quản lý giãn TM GOV1 giống nhưquản lý giãn TMTQ vì GOV1 là phần lan rộng của TMTQ về phía bờ congnhỏ [30], [36] Quản lý giãn TM dạ dày ở đây chủ yếu là bệnh nhân có giãntĩnh mạch GOV2 và IGV1, IGV2

A Dự phòng tiên phát

- Một nghiên cứu ngẫu nhiên của Mishra S.K [37] so sánh hiệu quả củathuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc, chất keo sinh học Cyanoacryl và khôngđiều trị dự phòng tiên phát cho bệnh nhân GOV2 và IGV1 kết quả cho thấy38%, 10% và 53% bệnh nhân bị XH tương ứng khi điều trị các phương pháptrên trong vòng 26 tháng Nhóm sử dụng chất keo sinh học có tỷ lệ XH thấp hơnđáng kể so với nhóm không dùng Tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa ở nhómđiều trị chất keo sinh học (7%) so với những người không được điều trị (26%).Các phân tích gợi ý rằng tiêm Cyanoacryl là một phương pháp điều trị dựphòng hiệu quả đối với bệnh nhân nguy cơ cao XHTH do vỡ giãn TM dạ dày

- Mặc dù còn ít các nghiên cứu đánh giá điều trị dự phòng tiên phát choXHTH do giãn TM dạ dày, các hướng dẫn BAVENO V khuyến cáo rằng bệnhnhân bị giãn TM dạ dày có thể điều trị bằng thuốc chẹn β giao cảm không chọnlọc Sự lựa chọn điều trị phụ thuộc vào chức năng gan và một số yếu tố lâmsàng khác

- Một nghiên cứu hồi cứu của Katoh và cộng sự [38] đánh giá nhữngkết quả lâm sàng của nút tĩnh mạch dạ dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng

có bóng chèn (BRTO - Ballon occluded Retrograde Transvenous Oblitertion)

để điều trị giãn TM dạ dày 47 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu và có 40bệnh nhân sử dụng BRTO như một phương pháp dự phòng tiên phát Kỹ thuậtnày đã thành công trong 79% với tỷ lệ sống sau 1 năm và 5 năm là 92% và73%.Tuy nhiên kỹ thuật này còn hiếm được thực hiện ở Châu Á

B Điều trị xuất huyết tiêu hóa cấp do giãn tĩnh mạch dạ dày.

Điều trị ban đầu XHTH cấp do giãn TM dạ dày cũng giống như giãnTMTQ bao gồm: hồi sức, dịch truyền thay thế, kháng sinh dự phòng, sử dụngthuốc giảm áp lực TMC, đặt bóng chèn [7], [36]

• Nội soi cầm máu:

Liệu pháp nội soi sử dụng cho XH cấp do vỡ giãn TM dạ dày gồm: thắt

TM, xơ hóa TM, sử dụng thrombin, dùng keo sinh học Cyanoacryl

- Thắt tĩnh mạch: BAVENO và AASLD [7] đề nghị sử dụng thắt chogiãn tĩnh mạch dạ dày GOV1 vì đây là lan mở rộng của TMTQ xuống dưới

bờ cong nhỏ AASLD cũng cho rằng phương pháp thắt tĩnh mạch cũng có lợitrong GOV2 nhỏ

- Tiêm xơ hóa (bằng Ethanolamineoleate, polidocanol, cồn tuyệt đối ):không được sử dụng vì tỷ lệ tái XH cao

- Sử dụng chất keo sinh học Cyanoacryl: đây là một monomer có tác dụngtrùng hợp nhanh chóng khi kết hợp với máu và dịch mô Chất keo gồm:Histoacryl (N-Butyl- Cyanoacryl) và Bucrylate (Iso butyl- 2- Cyanoacryl)

So với tiêm xơ hóa và thắt tĩnh mạch, sử dụng chất keo sinh học hiệuquả hơn cho điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TM phình vị, kiểm soát tốt XHban đầu cũng như tỷ lệ tái XH thấp hơn Phương pháp này đã được thông quatại hội nghị BAVENO V, NICE và hướng dẫn AASLD Các chuyên gia đồng

ý rằng điều trị nội soi bằng chất keo sinh học là phương pháp điều trị được lựachọn cho XHTH cấp từ IGV2 và GOV2 [7]

- Thrombin: chất có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin để tạothành cục máu đông và ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu Một số nghiên cứugần đây của Ramesh J và đồng nghiệp [24] bằng việc sử dụng thrombin trâu,

bò, người để kiểm soát XH do giãn TM dạ dày cho thâý hiệu quả cầm máucao, tỷ lệ tái xuất huyết thấp và rất ít biến chứng Thrombin là một liệu phápđầy hứa hẹn cho bệnh nhân bị XH do giãn TM dạ dày [39], [40] Tuy nhiên,cần phải có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá sử dụng lâu dài

• Các phương pháp điều trị khác: TIPS và BRTO [29]

- Phương pháp TIPS: phương pháp này được nghiên cứu trong quản lýgiãn TMTQ nhưng ít nghiên cứu thực tế trong XHTH cấp do giãn TM dạ dày

So sánh TIPS và sử dụng Cyanoacryl trong trường hợp này không có sự khácbiệt về tỷ lệ tái XH nhưng TIPS có nguy cơ phát triển bệnh não gan Nghiêncứu cho thấy nếu sử dụng TIPS có bọc TPFE (một chất nhựa đặc biệt) sẽgiảm được tác dụng phụ bít tắc Stent trong lòng ống [5] TIPS cũng có thể sửdụng ở bệnh nhân XH cấp do giãn TM dạ dày không được điều trị

Cyanoacryl Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và nên sử dụng

TIPS có bọc TPFE

- Kỹ thuật BRTO [7], [29], [41], [42]: kỹ thuật thực hiện bằng cách đưacatheter qua đường TM đùi lên TM tràng trên và cuối cùng vào shunt dạ dày

có TM giãn Sau đó tiến hành bơm Ethanolamine Oleate 5% vào TM dạ dày

và cuối cùng nút TM dạ dày bằng gelform Kỹ thuật này được thực hiện trênmáy can thiệp mạch và đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kinh nghiệm

Hong C.H và cộng sự [41] đã nghiên cứu so sánh BRTO với tiêmCyanoacryl trong quản lý XHTH cấp do giãn vỡ TM dạ dày Tỷ lệ cầm máu ởbệnh nhân sử dụng Cyanoacryl và BRTO là 100% và 76,9% Những bệnhnhân không đáp ứng điều trị Cyanoacryl thì BRTO có thể như là một phươngpháp thay thế để điều trị bệnh nhân XHTH cấp do giãn TM dạ dày

C Dự phòng tái xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày.

Lựa chọn điều trị dự phòng tái XHTH do giãn TM dạ dày gồm: thuốcchẹn β giao cảm không chọn lọc, nội soi can thiệp, TIPS, BRTO, phẫu thuật vàghép gan [36], [43]

- Thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc: việc sử dụng thuốc chẹn β giaocảm không chọn lọc có thể có một vai trò trong quản lý GOV1 như quản lý giãnTMTQ, đối với giãn TM GOV2, IGV1, IGV2 các nghiên cứu cho thấy hiệu quảdùng thuốc chẹn β giao cảm đơn độc hay phối hợp với Cyanoacryl chưa rõ ràngtrong dự phòng thứ phát giãn TM dạ dày Tuy nhiên, vẫn có khuyến cáo sử dụngthuốc chẹn β giao cảm như thuốc hỗ trợ cho liệu pháp nội soi

- Nội soi điều trị [7]:

+ Thắt TM: áp dụng cho dự phòng thứ cấp giãn tĩnh mạch GOV1 hoặcGOV2 nhỏ và áp dụng 2 tuần/ lần cho đến khi hết TM giãn trên nội soi

+ Dùng keo sinh học Cyanoacryl: Các nghiên cứu của Canada, dùngCyanoacryl để dự phòng thứ phát XH do giãn TM dạ dày cho kết quả tỷ lệ tái

XH chậm là 28% Nghiên cứu của Cheng trong 30 tháng phát hiện chỉ có 8%

BN có tái XH

Tỷ lệ tái XH sau khi XH cấp do vỡ giãn TM dạ dày đã được điều trịCyanoacryl trong khoảng 7- 65%, hầu hết các báo cáo là < 15% Như vậy, saukhi cầm máu ban đầu bằng Cyanoacryl, việc lặp lại cần được thực hiện sau 4tuần cho đến khi hết các TM giãn trên nội soi Một số nghiên cứu và kiểmsoát đã đánh giá hiệu quả của tiêm lâu dài chất Cyanoacryl để ngăn ngừa tái

XH từ giãn tĩnh mạch dạ dày Trong hầu hết các nghiên cứu, các TM giãnđược triệt tiêu sau 2-4 lần tiêm với lượng Cyanoacryl là 1-2ml/lần

+ Tiêm xơ bằng các chất xơ hóa khác không được áp dụng vì tỷ lệ tái XHcao (50-90%)

+ Sử dụng thrombin: điều trị bằng thrombin cũng có hiệu quả và an toàn

để giảm tái XH do giãn TM dạ dày Sau khi cầm máu ban đầu, tiêm thrombinđược lặp lại mỗi 2-3 tuần cho đến khi xẹp hết TM giãn Tuy nhiên, nghiên cứu

về sử dụng thrombin chưa nhiều nên cần phải được đánh giá thêm trong thờigian tới

- Phẫu thuật: phẫu thuật nối cửa - chủ là phương pháp có hiệu quả nhất

để ngăn ngừa XH tái phát ở bệnh nhân xơ gan nhưng nhược điểm rất dễ dẫnđến hội chứng não gan

- Phương pháp BRTO: thủ thuật này chỉ định hạn chế ở giãn tĩnh mạch

dạ dày do shunt vị - thận trái

- Ghép gan: đây là phương pháp phẫu thuật đặc biệt lý tưởng đối vớibệnh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu đường tiêu hoá do vỡ giãn TM.Tuy nhiên, giá thành của ghép gan còn rất cao và sau khi ghép vẫn phải dùngcác thuốc thải ghép

1.5 NỘI SOI THẮT TM TQ DẠ DÀY

1.5.1 Lịch sử và nguyên lý của phương pháp.

Năm 1986, phương pháp thắt TM thực quản lần đầu tiên được giớithiệu bởi Stiegmann và cộng sự ở Colorado (Mỹ) [44], [45], [46]

Biện pháp thắt TMTQ dựa theo nguyên lý cơ học: dùng các vòng cao

su thắt vào các búi TM giãn, làm gián đoạn tuần hoàn tại chỗ, gây thiếu máuhoại tử do đó làm xơ hóa thành mạch [46], [47]

Sau thắt TMTQ qua nội soi có một vài biến chứng nhẹ như: đau nhẹsau xương ức, nuốt khó, rát họng, sốt [46], [48] nhưng các triệu chứng nàychỉ thoáng qua và hết dần trong vòng 1- 2 ngày

Búi giãn TMTQ được thắt sẽ rụng đi sau 7-10 ngày, do cơ chế gây xơhóa, loét và hẹp thực quản có thể xảy ra Tuy nhiên, tổn thương do thắt cótính chất tự giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp cơ ít bị ảnhhưởng, vì thế loét thường nhỏ, nông, ít khi gây xuất huyết và lành nhanh hơntiêm xơ, sẹo sẽ hình thành sau 1 đến 2 tuần Trong một số trường hợp do búithắt quá sâu, sau khi rụng búi thắt dễ tạo ra ổ loét lớn tại chân búi giãn và cónguy cơ XH ngay tại vết loét này, để hạn chế các biến chứng này, sau khithắt, bệnh nhân phải ăn nhẹ (cháo, sữa), khuyến cáo cần sử dụng các thuốcchống loét dạ dày thực quản (thuốc ức chế bơm Proton: 20mg/ ngày trong 2tuần) [47]

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN - DẠ DÀY Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.

1.6.1 Thế giới

Trên thế giới có nhiều tài liệu nghiên cứu về thắt TMTQ, thắt TM dạ dày.Nghiên cứu của Lo G.H (2001), Tan P.C (2006), El Amin H (2010),Tantou M (2014) [49], [50], [51], [52] đều đưa ra kết quả tiêm Histoacryl cho hiệuquả cao trong kiểm soát chảy máu và làm hết búi tĩnh mạch giãn hơn thắt TM dạ

dày nhưng thắt an toàn và ít biến chứng hơn Đây là các nghiên cứu giãn TM dạdày nói chung, bao gồm cả giãn TM GOV1, GOV2, IGV1 và IGV2

Nghiên cứu riêng nhóm giãn TM GOV1 chúng tôi tham khảo được tàiliệu: Hong H.J (2013) và Lo G.H (2014) [8], [53], các nghiên cứu này đều cónhận xét tỷ lệ cầm máu của thắt TM tâm vị thực quản tương đương với tiêm

xơ nhưng tái phát chảy máu của thắt TM giảm hơn và ít biến chứng hơn

1.6.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, còn ít tài liệu nghiên cứu về thắt tĩnh mạch dạ dày, cáccông trình nghiên cứu về thắt TMTQ ở bệnh nhân xơ gan khá phong phú và kỹthuật này đã được bắt đầu ở Việt Nam từ những năm đầu tiên của thế kỷ XXI

- Nghiên cứu đầu tiên của tác giả Mai Thị Hội năm 1994 về thắt búigiãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su [54]

- Nghiên cứu của Dương Hồng Thái năm 2001 cho thấy bước đầu thắtgiãn TMTQ có hiệu quả cũng như biến chứng tương tự như tiêm xơ ở bệnhnhân xơ gan có XHTH vỡ giãn TMTQ [55]

- Nghiên cứu của Trần Văn Huy, Phạm Văn Linh năm 2006 về hiệuquả của kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi trong điều trị xuất huyết do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản, kết quả cho thấy: thắt TMTQ có hiệu quả cao trongchảy máu cấp cứu (100%), triệt tiêu búi giãn TMTQ đạt 80%, và tỷ lệ tái phátthấp trong vòng một năm [56]

- Năm 2009, tác giả Nguyễn Công Kiểm và cộng sự [57] đã nghiên cứuthắt vòng cao su nhiều vị trí qua nội soi trong điều trị triệt búi giãn TMTQ vàđưa ra kết luận: thắt tĩnh mạch thực quản vẫn là phương pháp hiệu quả, antoàn, ít biến chứng và thủ thuật đơn giản để điều trị triệt để TMTQ giãn;không có sự khác biệt về tỷ lệ triệt búi giãn TMTQ cũng như độ an toàn và

biến chứng do thủ thuật điều trị giữa hai phương pháp thắt nhiều vị trí và thắtmột vị trí.

- Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và Nguyễn Tiến Thịnh năm 2011

“đánh giá kết quả 7 năm thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơgan có chảy máu tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản” Kết quả cho thấy:

tỷ lệ cầm máu tốt trong 72 giờ sau thắt là 92.61%; tỷ lệ mất búi giãn tốt, khá,kém là 63.7%, 24.7% và 11.7% [48]

- Tác giả Lê Thành Lý và Trương Tâm Thư nghiên cứu năm 2012 vềđánh giá sơ bộ kết quả điều trị dự phòng tiên phát XHTH do giãn vỡ TMTQ

đã đưa ra kết quả phương pháp thắt tĩnh mạch thực quản giãn kết hợp thuốcpropranolol hiệu quả hơn chỉ điều trị thắt hoặc điều trị thuốc propranolol đơnthuần, so với thắt đơn thuần thì dùng thuốc propranolol tỏ ra kém hiệu quảhơn [58]

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng năm 2012 [47] về điều trịcấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòngcao su qua nội soi và thuốc chẹn β giao cảm không chọn lọc cho kết quả: cầmmáu tốt trong 72 giờ là 97.1%, hiệu quả mất búi giãn tốt là 70.5%, tỷ lệ táiphát búi giãn 0-3 tháng là 15.7%, chảy máu tái phát búi giãn là 10% - tỷ lệcàng cao ở bệnh nhân xơ gan nặng

- Năm 2014, tác giả Trần Phạm Chí [59] “Nghiên cứu hiệu quả thắtgiãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol trong dự phòng xuất huyết táiphát và tác động lên bệnh dạ dày tăng áp cửa do xơ gan” cũng đưa ra kết luận:phương pháp thắt TMTQ kết hợp thuốc propranolol là phương pháp khá tốttrong dự phòng XH tái phát do vỡ giãn TMTQ Phương pháp điều trị kết hợpchứng tỏ được tính ưu việt hơn khi so sánh với phương pháp thắt đơn thuầnhoặc thuốc

2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG TIỆN

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan (dựa lâm sàng, cận lâm sàng), nộisoi có giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thực quản liên tục đến bờ cong nhỏ, đượcđiều trị thắt tĩnh mạch tâm vị, thắt TM thực quản tại khoa tiêu hóa Bệnh việnBạch Mai từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 9 năm 2014, chia làm hai nhóm:thắt tĩnh mạch cấp cứu và thắt tĩnh mạch dự phòng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng phù hợp với hai hộị chứng: hội chứng TALTMC và hội chứngsuy tế bào gan

- Bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày có giãn TMTQ liên tục đến

bờ cong nhỏ (GOV1) và được thắt TM tâm vị, TM thực quản, theo dõi sauthắt 72 giờ, 1 tháng và 3 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau:

- Không hợp tác hoặc không quay lại theo dõi định kỳ

- Có các bệnh lý nặng phối hợp: suy tim, suy thận, suy hô hấp

- Xơ gan có biến chứng nặng: tiền hôn mê, hôn mê, đang nhiễm trùngdịch cổ trướng, hội chứng gan thận

- Xơ gan K hóa, có bệnh lý ác tính khác đi kèm

- Có xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng

- Tăng áp lực TMC không do xơ gan

- Đã có phẫu thuật làm giảm áp TMC trước đó

2.1.3 Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

a Nhóm nội soi thắt búi giãn TM cấp cứu

Bệnh nhân xơ gan có triệu chứng XHTH (nôn máu, đi ngoài phân đen) vànội soi dạ dày thực quản có dấu hiệu:

- Máu đang chảy ra từ búi giãn

- Máu chảy đã tự cầm, có cục máu đông hoặc nút tiểu cầu trên thànhbúi giãn

- Búi giãn GOV1 giãn to, căng nhưng không còn XH

b Nhóm nội soi thắt búi giãn TM dự phòng

- Giãn TMTQ độ 2 hoặc 3 liên tục đến bờ cong nhỏ và có dấu đỏ trênthành búi giãn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc có đối chiếutrước và sau thắt

- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện dựa vào số lượng bệnh nhân vào khoa tiêu hóa đủtiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2014

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Các thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu bệnh án thống nhất

- Các thiết bị dùng trong nghiên cứu:

+ Máy xét nghiệm miễn dịch ADVIA-Centaur của hãng SIMENS(Cộng hòa Liên bang Đức)

+ Máy xét nghiệm sinh hoá AU-2700 của hãng OLYMPUS (Nhật Bản).+ Máy xét nghiệm huyết học CELLTAC- α của hãng NIHON KOHDENsản xuất tại Nhật Bản.

+ Máy siêu âm hãng ALOKA của Nhật Bản, 730–Pro hãng JI của Áo.+ Máy nội soi: máy cửa sổ thẳng hiệu OLYMPUS - CV 150 sản xuấttại Nhật Bản, máy nội soi hãng FUJINON

+ Bộ thắt tĩnh mạch có 6 vòng- Hãng Willson Cook sản xuất tại Mỹ

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

a Phương pháp thu thập số liệu.

• Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu vào viện sẽ được:

- Hỏi tiền sử: bệnh gan, nghiện rượu, xuất huyết tiêu hóa…

- Khám lâm sàng: đánh giá ý thức, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp),đánh giá mức độ nặng của xơ gan theo điểm Child-Pugh, đánh giá mức độmất máu

- Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu cơ bản, đánh giá chức nănggan (protein máu, albumin máu, bilirubin máu, AST, ALT, GGT), chức năngthận, điện giải đồ

- Sau thắt bệnh nhân được dùng thuốc ức chế PPI 40mg/ngày trong hai tuần

- Theo dõi: kết quả cầm máu ngay sau thắt (trong 72 giờ), số lượngmáu truyền, tái phát chảy máu sớm, các biến chứng như khó chịu ở ngực,nuốt khó, sốt …

- Sau 1 tháng và sau 3 tháng bệnh nhân đến nội soi kiểm tra lại đánhgiá độ giãn tĩnh mạch tâm vị, độ giãn tĩnh mạch thực quản, dấu đỏ trênbúi giãn, sẹo thắt và thắt tĩnh mạch tâm vị, thắt tĩnh mạch thực quản tiếpnếu còn búi giãn TM

b Các chỉ tiêu nghiên cứu

• Thông tin chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý gan, tiền sử xuất huyếttiêu hóa

• Phân loại mức độ xơ gan: dựa vào bảng điểm Child-Pugh

Bảng 2.1 Phân loại Child-Pugh

Điểm

Hội chứng não gan (độ)

<2

<35

> 35

< 4(< 1.7)

Độ 1-2Nhẹ, vừa

2 - 3

35 - 50

28 - 35

4 - 6(1.7- 2.3)

Độ 3-4Căng

>3

> 50

< 28

> 6(> 2.3)

• Phân loại giãn TMTQ - dạ dày

- Dựa theo phân loại của hiệp hội TALTMC Nhật [5], [27]

+ Kích thước búi giãn:

 Độ 1: tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng

 Độ 2: tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm dưới 1/3 khẩukính thực quản

 Độ 3: tĩnh mạch giãn to, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản

+ Dấu hiệu đỏ trên thành mạch: vằn đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu, đỏ lan tỏa.

- Phân loại dựa vào vị trí và liên quan đến giãn của Sarin [5], [28]

+ GOV (Gastroesophaeal varices - giãn TMTQ lan xuống dạ dày):

 GOV1: giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía bờ cong nhỏ

 GOV2: giãn TMTQ lan xuống dạ dày phía phình vị

+ IGV: (Isolated gastric varices - giãn TM tại dạ dày không liên tục vớithực quản

 IGV1: giãn TM phình vị

 IGV2: giãn TM tại các nơi khác của dạ dày

• Đánh giá mức độ mất máu ở bệnh nhân có XHTH cấp [19]

Mạch quay (lần /phút) 90- 100 100 - 120 > 120Huyết áp tâm thu (mmHg) > 100 80 - 100 < 80

Hematocrit (lit/lit) 0.3-0.4 0.2-0.3 < 0.2

• Đánh giá kết quả:

- Nhóm nội soi thắt TM cấp cứu:

+ Kết quả cầm máu 72 giờ sau thắt theo phân loại của Jalan R và cộng

sự [48], [60]

 Cầm máu tốt: sau 72 giờ, không nôn máu hoặc đi phân đen

 Cầm máu kém: có xuất huyết tái phát trước 72 giờ, phải thắt lại hoặc dùng cácphương pháp khác như TIPS, phẫu thuật..

+ Tái phát chảy máu

+ Mức độ mất máu

+ Số lượng máu truyền

+ Đánh giá kết quả xẹp búi giãn sau 1 tháng và sau 3 tháng theo phân

loại của Jalan R và cộng sự [47], [48], [60]

 Kết quả tốt: búi giãn biến mất hoàn toàn hoặc búi giãn xơ teo thu nhỏ, tươngđương độ 1

 Kết quả khá: búi giãn không xẹp hoàn toàn, nhưng giảm độ so với trước đó,thành búi giãn dày lên, mất dấu đỏ, búi giãn bị ngắt quãng

 Kết quả kém: búi giãn nhỏ đi không đáng kể hay không nhỏ đi sau vài lần thắthoặc mới thắt một lần bệnh nhân bị xuất huyết

+ Số lần thắt, số vòng thắt tĩnh mạch tại tâm vị và tại thực quản

+ Các biến chứng sau thắt: khó chịu ở ngực, nuốt khó, sốt, loét chỗ thắt,xuất huyết do loét chỗ thắt

c Kỹ thuật thắt TM tâm vị

• Dụng cụ thắt

Chúng tôi sử dụng bộ thắt nhiều vòng của hãng Willson - Cook (Mỹ)(Six shooter) Dụng cụ gồm: một tay quay nhựa, có hai nấc để chọn vặn mộtchiều hay hai chiều, một mũ chụp có gắn 6 vòng thắt, một kim đầu tù để bơmnước, dụng cụ để lắp bộ thắt

• Máy nội soi

- Hệ thống nội soi có Camera và màn hình theo dõi của hãng Olympus,Fujinon sản xuất tại Nhật Bản

- Bơm xi lanh nhựa loại 50 ml để bơm rửa qua kênh sinh thiết

• Kỹ thuật thắt

Giãn TM GOV1 bao giờ cũng đi kèm giãn TM thực quản vừa và lớn.Thắt TM tâm vị thực quản được tiến hành tại vị trí giãn TM tâm vị trước, sau

đó thắt lên trên TMTQ giãn Kỹ thuật thắt tương tự như thắt TMTQ

- Trước khi thắt cần soi kiểm tra toàn bộ thực quản, dạ dày, tá tràng đểđánh giá tình trạng tổn thương, đánh giá mức độ giãn TMTQ và TM dạ dày

- Sau khi kiểm tra xong, rút máy soi ra và lắp dụng cụ thắt vào đầu máysoi và đưa trở lại thực quản bệnh nhân

- Đưa đầu máy soi đến vị trí tâm vị, tìm búi giãn thích hợp sao cho đầumáy soi hướng thẳng vào chỗ búi giãn cần thắt Bấm nút hút, hút từ từ với áplực tăng dần, búi giãn sẽ chui vào mũ chụp (vòng nhựa) Khi búi giãn vào rấtlớn, sẽ không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ, bắt đầu vặntay quay để thả vòng thắt, một vòng cao su sẽ bật ra và thắt búi giãn, nếu thắtsớm quá sẽ tuột vòng cao su Sau khi thắt xong vị trí TM tâm vị, tiếp tục dichuyển đầu máy soi đến vị trí khác để thắt, nguyên tắc thắt theo hình xoắn ốc

từ dưới lên trên, nếu thắt từ trên xuống thì nguy cơ gây vỡ các búi giãn phíadưới; tránh thắt ở chỗ có sẹo xơ, có mô loét vì khi hút sẽ không hiệu quả;tránh các chỗ giãn quá nhỏ vì chỉ thắt được niêm mạc lành xung quanh

- Mỗi búi giãn trong một lần làm thủ thuật có thể thắt từ 1 đến 3 vòng cao

su vào các vị trí cách nhau khoảng 5cm Không nên thắt nhiều búi ở gần nhauquá để tránh làm tuột búi TM đã thắt Trong một lần thắt có thể từ 2-6 vòng

2.2.5 Xử lý số liệu

- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

- So sánh giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test Student, so sánhcác tỷ lệ % sử dụng test χ2, nếu có ít nhất một tần số quan sát ≤ 5 thì dùng testFisher hoặc Phi Cramer’s.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.

Nghiên cứu được sự tự nguyện đồng ý của bệnh nhân Các kết quả sẽđược thông báo cho bệnh nhân và bác sĩ điều trị Bệnh nhân được tư vấn vềbệnh lý xơ gan, đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho bệnh nhân

BN XƠ GAN (Lâm sàng và cận lâm sàng)

Nội soi: Giãn TM GOV1 độ II hoặc III không có vỡ Nội soi: Vỡ giãn TM GOV1

Thắt TM tâm vị cấp cứu Thắt TM tâm vị dự phòng

-Kết quả cầm máu sau 72 giờ

- Tái phát chảy máu sớm

- Mức độ mất máu.

- Số đơn vị máu truyền

- Nội soi đánh giá kết quả sau 1 tháng và 3 tháng

- Thắt TM tâm vị, TM thực quản tiếp nếu còn búi giãn giãn

- Theo dõi kết quả điều trị mất búi giãn, mất dấu đỏ.

- Số lần thắt, số vòng thắt TM tâm vị, TMTQ

- Theo dõi biến chứng sau thủ thuật

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ tháng 12/2013 đếntháng 9/2014 Có 33 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứutrong đó: 14 bệnh nhân thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản cấp cứu và 19 bệnhnhân thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản dự phòng

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1.Tuổi

Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp các bệnh nhân tuổi từ 29 đến 72được phân bố như sau:

Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: - Tuổi TB chung của nhóm nghiên cứu là 53.18 ± 9.83, thấp nhất

là 29 tuổi, cao nhất là 72 tuổi

- Tuổi của bệnh nhân trong khoảng từ 40-60 tuổi chiếm tỷ lệ 57.6% 3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: - Số bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 27 bệnh nhân (81.8%) nữ

là 6 bệnh nhân (18.2%)

- Tỷ lệ nam/ nữ là xấp xỉ 4.5/1.

3.1.3 Các yếu tố liên quan đến xơ gan

Bảng 3.1 Các yếu tố liên quan đến xơ gan

xơ gan n %Rượu

Virus viêm gan B

Rượu và viêm gan B

Khác

16

1322

48.5

39.4

6.16.1

Nhận xét: - Yếu tố liên quan đến xơ gan đứng đầu là do rượu 48.5%, tiếp

theo là do virus B 39.4%, nguyên nhân khác là 6.1%, không gặp trường hợpnào do viêm gan C

3.1.4 Tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Biểu đồ 3.3 Tiền sử XHTH do vỡ giãn TMTQ

Nhận xét: - Có 20 bệnh nhân (60.6%) trong nghiên cứu không có tiền sử xuất

huyết Số bệnh nhân có tiền sử xuất huyết ít nhất một lần là 39.4%, bệnh nhânxuất huyết nhiều nhất là 3 lần

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

- Bệnh nhân trong nghiên cứu có Bilirubin toàn phần trung bình:41.8 ± 46 (mmol/l), Albumin: 30.1 ± 6.32 (g/l), tiểu cầu: 121 ± 72.6 (G/l)

3.1.6 Mức độ nặng của xơ gan

Bảng 3.3 Phân bố mức độ nặng của bệnh nhân xơ gan

Nhận xét: - Mức độ xơ gan Child-Pugh B và C là 21/33 bệnh nhân (63.6%)

- Điểm Child-Pugh trung bình: 7.85 ± 2.50

3.1.7 Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày

Nhận xét: - Có 4 bệnh nhân (12.1%) giãn tĩnh mạch GOV1 và GOV2, 3 bệnh

nhân (9.1%) giãn tĩnh mạch GOV1 và IGV1; có 4 bệnh nhân được tiêmHistoacryl tĩnh mạch phình vị trước khi thắt tĩnh mạch tâm vị thực quản

3.1.8 Mức độ giãn tĩnh mạch tâm vị - tĩnh mạch thực quản

Biểu đồ 3.5 Mức độ giãn tĩnh mạch tâm vị - thực quản

Nhận xét: - Giãn TM tâm vị chủ yếu là độ 2: 20/33 bệnh nhân (60.6%).

- Giãn TM thực quản chủ yếu là độ 3: 30/33 bệnh nhân (90.9%)

3.1.9 Mức độ giãn tĩnh mạch và mức độ nặng của xơ gan

Bảng 3.4 Mức độ giãn tĩnh mạch và mức độ nặng của xơ gan

Nhận xét: - Không có sự liên quan giữa mức độ giãn TM tâm vị, giãn TMTQ

với mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child-Pugh với p >0.05

3.2 KẾT QUẢ THẮT TĨNH MẠCH TÂM VỊ - THẮT TĨNH MẠCH THỰC QUẢN.

3.2.1 Kết quả thắt của nhóm cấp cứu.

*Vị trí và đặc điểm chảy máu trên nội soi

Bảng 3.5 Vị trí và đặc điểm chảy máu