Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây hồng ban nút tại khoa cơ xương khớp – bệnh viện bạch mai

Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnhkhoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người [1] [3] [4] [5] Tổn thương ngoài da và viêm khớp là những triệu chứng thường gặp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồng ban nút (erythema nodosum) là bệnh lý do quá trình phản ứng quámẫn với nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra Tổn thương cơ bản là tìnhtrạng viêm cấp tính ở trung và hạ bì của da tạo nên các nút (nodule) Biểuhiện lâm sàng phức tạp với những tổn thương ngoài da, sốt, viêm khớp…[1][2] Bệnh thường gặp ở nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnhkhoảng 1 -5 trường hợp/ 100.000 người [1] [3] [4] [5]

Tổn thương ngoài da và viêm khớp là những triệu chứng thường gặp củabệnh và cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh, trong đó viêmkhớp biểu hiện không đặc hiệu rất rễ nhầm chẩn đoán với các bệnh lý viêmkhớp khác

Nguyên nhân gây bệnh rất phong phú như: sarcoidosis, bệnh hệ thống,

do lao, viêm do liên cầu, do thuốc hoặc không rõ nguyên nhân tùy bệnhcảnh lâm sàng với mỗi loại nguyên nhân mà người bệnh có thể đến khám tạicác chuyên khoa khác nhau như Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hô hấp…Bệnh tiến triển trong khoảng 3-6 tuần, có thể khỏi hoặc tái phát nhiều lần nếukhông điều trị đúng nguyên nhân Do đó, việc tìm nguyên nhân gây bệnh vàphát hiện những triệu chứng liên quan đến bệnh sẽ giúp cho điều trị bệnh đạtkết quả cao hơn

Trên thế giới và tại Việt nam đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh,đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút ở chuyên khoa Dị ứng, Daliễu [4, 5] Tuy nhiên, đặc điểm của bệnh lý hồng ban nút đến khám và điềutrị tại chuyên khoa Cơ xương khớp chưa được thống kê nghiên cứu cụ thể Vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gây hồng ban nút tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai ” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hồng ban nút tại khoa

Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai

2 Khảo sát các nguyên nhân gây bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ HỒNG BAN NÚT

Năm 1807, HBN được mô tả và đặt tên lần đầu tiên bởi một bác sĩ daliễu người Anh tên là Willan Sau này bệnh hồng ban nút được bổ sung bởiErasnus Wilson vào năm 1842

Theo Wolcott năm 1848 Danielssen và Boeck đã đề cập đến những biểuhiện lạ ở bệnh nhân bị phong: đó là những cục, nốt xuất hiện từng đợt tái đitái lại nhiều lần [6]

Năm 1860, Hebra đã bổ sung và tách HBN ra khỏi nhóm bệnh hồng ban

đa dạng (EM) và ông cho rằng HBN là một bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhânchưa biết rõ

Năm 1984, theo Ricardo, Hansen và Loof cũng có nhận xét tương tự nhưDanielssen và họ đặt tên là hồng ban nút [6] Mãi đến năm 1912 Mutara mô tảđợt cấp phát của các nốt đỏ ở bệnh nhân phong thể L kèm theo viêm dây thầnkinh, sốt Ông gọi là “ hồng ban nút do phong “ (ENL: erythema nodosumleprosum) theo ông đây là bệnh cảnh của HBN (do nhiều căn nguyên)

Vào những thập kỉ 40 đến 70 của thế kỉ trước rất nhiều nguyên nhân củaHBN đã được đề cập, cơ chế bệnh sinh cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnhHBN đã được làm sáng tỏ hơn Đáng lưu ý phải kể đến các tác giả: Lofgren,Wahlgren, Gordon, Pautrier

1.2 DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT[7] [8]

1.2.1 Tỉ lệ mắc bệnh

Hồng ban nút là bệnh hiếm gặp, tỉ lệ bệnh rất khác nhau giữa các quốcgia và vùng địa lý Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm

[9] [10] Tại bệnh viện ở Anh tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhân

da liễu

Ở Slovenia, quan sát trong 4 năm, bệnh chiếm 1% tất cả các bệnh nhâncủa viện, mà phần lớn căn nguyên là do liên cầu [6]

1.2.2 Tần số phân bố theo tuổi

HBN có thể gặp ở trẻ em và bệnh nhân lớn tuổi trên 70, tuy nhiên bệnhthường gặp ở lứa tuối 18 đến 34 [3] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnhsarcoidois) Ở Việt Nam có 2 nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp là 20 đến39[4] [5] Ở Mỹ, bệnh hay gặp ở lứa tuổi 40 đến 50[6]

1.2.3 Tần số theo giới

Quan sát thấy bệnh gặp cả ở hai giới tuy nhiên bệnh gặp nhiều ở giới nữ.Nhiều tác giả trên thế giới cũng ghi nhận HBN là bệnh liên quan đến giới, vớigiới nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 4/1 [1] [3] [5] Một số tác giả giảithích do yếu tố hormon đặc biệt là vai trò của oetrogen đối với sự xuất hiệncủa HBN [11] Ở Việt Nam một số nghiên cứu cho kết quả nữ nhiều hơn namvới tỉ số đến 6-7/1[4]

1.2.4 Tần số theo mùa, xã hội

Bệnh xảy ra bất kỳ thời gian nào trong năm nhưng phần lớn các bệnhnhân thấy xuất hiện vào 6 tháng đầu năm, mùa hè hay gặp hơn các mùakhác trong năm [4] [5] Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ bệnh ở nông thôn

và thành thị [5]

1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [1] [3] [2]

HBN được xác nhận là thuộc typ phản ứng chậm đối với các loại dịnguyên khác nhau Các loại dị nguyên đó có thể có nguồn gốc từ nhiễm trùng(lao, các mycobacteria, liên cầu ), không nhiễm trùng (viêm đại trực tràngchảy máu, bệnh Crohn, sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ), các dị nguyên

có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, các chế phẩm có

chứa nhóm halogen ) Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuấthiện kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu của da Ở 24 giờ đầu, sự kếthợp giữa kháng thể và sự xuất hiện bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nógiống như viêm mạch dị ứng, muộn hơn là sự kết hợp của kháng thể dịch thể

và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân

1.3.1 Căn nguyên do lao[12]

Sự liên quan giữa HBN và nhiễm vi khuẩn lao được Wallgren năm 1938công bố trong 670 trẻ em với biểu hiện HBN thì chỉ có 20 trẻ không nhiễmlao (chiếm khoảng 3%) Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát[13].Trẻ em nhiễm lao có biểu hiện HBN thì không có phản ứng tuberculin trướckhi ban xuất hiện, thậm chí với liều lớn Nhưng sau khi phát ban thì phản ứngtuberculin lại phản ứng mạnh ngay cả với liều nhỏ Thời kì từ khi bệnh nhân

bị nhiễm lao cho đến lúc ban xuất hiện được cho rằng phù hợp với thời kì ủbệnh (3 tuần rưỡi đến 5 tuần) Vì vậy có thể cho rằng HBN xuất hiện khi sựđáp ứng của cơ thể đã ổn định trở lại

Năm 1955, Pautrier coi nhiễm lao có kèm theo biểu hiện HBN là một thểnguyên phát, loại trừ những trường hợp sự tái nhiễm lao ồ ạt gây ra nhiễmtrùng máu

Sự bùng nổ của HBN sau khi các hạch lao được phẫu thuật, khi có mộtlượng lớn các kháng nguyên được giải phóng vào máu từ chính các hạchlao (Hellerstrom, 1966) Ở trẻ phản ứng tuberculin âm tính, HBN xuất hiệnvào thời điểm nhiễm trùng cấp tính tiến triển và nó sẽ không xuất hiện saukhi hết nhiễm trùng

Ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới

30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này[6]

Trong một số nghiên cứu ở Việt Nam căn nguyên do lao chiếm tỉ lệkhoảng 15,4%[5]

1.3.2 Nhiễm khuẩn liên cầu:

Nhiễm khuẩn liên cầu là nguyên nhân thường gặp nhất [5], chiếmkhoảng 44% ở người lớn và 48% ở trẻ em[3] [14] HBN thường xuất hiện 2-3

tuần sau đợt viêm họng do liên cầu tan máu nhóm β Trước đó bệnh nhân có

biểu hiện viêm amydal, viêm đường hô hấp cấp, sâu răng

1.3.3 Sarcoidosis

Nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít gặp tại cácnước phương Tây Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận HBN là một biếndạng của sarcoidosis[14] [15] Tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kveimdương tính đã chứng minh được điều đó Sự phân bố HBN do sarcoidosis có

sự khác biệt giữa các vùng địa lí, hay gặp ở bán đảo Scandinavi, trung bình ởAnh và ít gặp ở Mỹ

1.3.4 Do virus, độc chất

Trong những năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của độc chất vàvirus gây ra HBN[6] Các virus hiện nay thường gặp như herpes, Epstein-Barrvirus, viêm gan B và C, HIV [3] [16]

da trắng, 2% ở đàn ông da màu[12]

1.3.7 Do thuốc

Phản ứng nhạy cảm với thuốc được phát hiện từ 3- 10% ở bệnh nhân bịHBN [18] [19] Trong đó sulfanamide đã được biết đến là một nguyên nhângây bệnh HBN, đặc biệt ở trẻ em bị lao điều trị bằng sulfanamide rất dễ bị HBN.Tuy nhiên nguyên nhân do thuốc không phải là nguyên nhân phổ biến Hầu hếtcác báo cáo về HBN do thuốc liên quan đến i ốt, brom Ngoài ra thuốc tránh thai

có chứa ethynyl estradion và norethynodrel cũng là nguyên nhân gây ra HBN

Sự phát ban sẽ tái diễn khi thuốc gây ra nó được sử dụng lại

1.3.8 Do kí sinh trùng đường ruột

HBN do kí sinh trùng đường ruột cũng được ghi nhận với tỉ lệ 14/625,8/465, 8/415[6]

1.3.9 Bệnh lý viêm mạn tính hoặc các bệnh tự miễn

Viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn[20], hội chứng Behcet cũng

là một trong những nguyên nhân gây bệnh HBN và có liên quan đến vị trí tổnthương Sự xuất hiện của hồng ban nút chỉ ra rằng bệnh đang hoạt động, cóthể kèm theo đau và viêm khớp

1.3.10 Hồng ban nút trong phong [21]

HBN hay gặp trong bệnh phong ác tính Biểu hiện chung là trạng tháisuy sụp, sốt rét Tổn thương rải rác khắp nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặcloét với giả mạc màu vàng Năm 1969, Wemambu và cộng sự đã thông báokết quả nghiên cứu xác định được kháng thể IgG tại thành mạch nơi có tổnthương của hồng ban nút do phong (Erythema nodosum Leprosum) Vi khuẩnphong dạng thoái hoá có thể được tìm thấy ở ban nút

1.3.11 Căn nguyên khác:

- Hồng ban nút còn gặp ở phụ nữ mang thai[11] Có tới 4.6% phụ nữ cóthai có thể bị HBN Estrogen được ghi nhận là một trong những yếu tố thamgia vào nguyên nhân gây bênh HBN Những người uống thuốc tránh thaidạng viên phối hợp giữa estrogen và progesterone có tỉ lệ mắc HBN cao[22].Các bệnh lý ác tính như bệnh Leucemia, Hodgkin hay ung thư tụy cũng lànguyên nhân gây bệnh HBN

- Vô căn: Ngoài hồng ban nút có nguyên nhân, người ta còn gặp hồngban nút vô căn (không nguyên nhân) [4] [3] Tỉ lệ này chiếm gần 50% trong

số các nguyên nhân gây HBN[23] Tổn thương HBN vô căn thường kéo dài

và có xu hướng trở thành mạn tính

1.4 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC [24] [12]

Tổn thương mô bệnh học của HBN có thể được phân chia thành 3 giaiđoạn: sớm, trung gian và muộn [25] Tuy nhiên giai đoạn trung gian thườngkhông rõ ràng Sự khác biệt giữa giai đoạn sớm và muộn như sau:

1.4.1 Giai đoạn sớm

Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sự thayđổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâm nhậpcủa các tế bào viêm bao gổm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, có thểxen lẫn ít lympho bào và bạch cầu ưa axit Sự xâm nhập viêm thường mởrộng quanh các tiểu thùy mỡ, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ phần lớn không bị ảnhhưởng

Ảnh 1.1 HBN giai đoạn sớm; HE x40 (A), HE x 400 (B).

(McNutt, N S and M A Fung (2010) Panniculitis Dermatopathology K J Busam, Elsevier Inc: 82-87)

1.4.2 Giai đoạn muộn

Các tổn thương muộn hơn thường thấy sự dày lên của các vách xơ và sựnổi trội của các tế bào đơn nhân đặc biệt là lympho bào Có thể có sự xâmnhập nhiều hơn của các tế bào viêm vào trong các tiểu thùy mỡ Trong giaiđoạn này, thường bắt đầu bắt gặp các tế bào đơn nhân được sắp xếp thànhnhững vòng tròn và muộn hơn một chút là sự xuất hiện của các tế bào khổng

lồ nhiều nhân trong các vách xơ dày, vì vậy được gọi là u hạt Miescher U hạtMiescher được xem là đặc điểm để chẩn đoán hoặc gợi ý HBN Nó biểu hiệnnhư những u hạt hình tia với tập hợp nhỏ, ranh giới rõ các mô bào bao quanhmột vết nứt hình sao hoặc hình liềm Tuy nhiên, phản ứng u hạt này, liên quanđến các bè xơ, có thể là một đáp ứng đền bù không đặc hiệu cùng với sự thựcbào collagen và các cấu trúc hữu hình khác U hạt Miescher cũng gặp ở giaiđoạn sớm, nhưng chúng xuất hiện rải rác ở trong các vách và được bao quanhbởi bạch cầu đa nhân (Requena, L and C Requena (2002) "Erythema nodosum." Dermatol Online J 8(1): 4.).

Ảnh 1.2 HBN giai đoạn muộn:

(A), tổn thương ở mô mỡ hạ bì (c), các vách xơ dày lên, ở độ phóng đại lớn hơn (B) thấy xâm nhập viêm chủ yếu ở vách U hạt Miescher ở giai đoạn muộn (D), các mô bào hợp lại tạo tế bào thành tế bào khổng lồ nhiều nhân (mũi tên) Nhuộm HE x 20 (A), HE x

200 (B), HE x 400 (C) (Requena, L and C Requena (2002) "Erythema nodosum." Dermatol Online J 8(1): 4.).

Với sự tiến triển của tổn thương, sự xơ hóa và dày lên của các váchnhiều hơn Sự xâm nhập viêm tạo thành nhiều u hạt hơn, và có khuynh hướngliên quan nhiều hơn tới các tiểu thuỳ [25] [12] Theo thời gian các tiểu thuỳ

mỡ bị phá huỷ dần dần thay thế bằng các vách xơ Mặc dù hoại tử mỡ thườngthấy, nhưng đây không phải là điểm nổi trội của HBN Trong vùng hoại tử mỡxảy ra, có sự hiện diện của đại thực bào ăn mỡ và u hạt viêm

Hai dạng phản ứng kèm theo được quan sát thấy của HBN bao gồm:viêm mô mỡ dưới da cấp tính (acute/neutrophilic panniculitis), và viêm mô

mỡ dưới da bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis) Cả hai lần lượt biểuhiện bằng sự xâm nhập trong tiểu thùy nổi trội của bạch cầu đa nhân trungtính hoặc bạch cầu ái toan Tổn thương viêm mô mỡ với biểu hiện mô bệnhhọc ở trên nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu của HBN

Viêm mạch không phải là biểu hiện chính của HBN, tuy vậy tổn thươnglớp nội mạc, huyết khối là nổi bật và thường gặp trong phản ứng HBN.

HBN mạn tính và HBN migrans đã được báo cáo có sự khác biệt về môbệnh học cũng như về lâm sàng HBN mạn tính đã được mô tả bằng hình ảnhthâm nhiễm của các tế bào lympho quanh mạch máu và sự dày lên, xơ hóa rất

ít của các bè xơ Các đặc trưng của HBN mạn tính cũng bao gồm hồng cầuthoát quản và viêm tĩnh mạch Trong khi đó, HBN migrans có thể có hình ảnhdày lên, xơ hóa vách, u hạt dạng biểu mô kèm các tế bào khổng lồ nhiều nhân,

và sự tăng sinh mạch máu giống mô hạt HBN migrans không có hồng cầuthoát quản hoặc viêm tĩnh mạch

1.5 LÂM SÀNG [3] [12] [26]

Khởi phát bệnh từ 1 cho đến 3 tuần với các tiền triệu: sốt nhẹ, gầy sútcân, mệt mỏi, ho Sau 3 tuần triệu chứng triệu chứng da và khớp gặp chủ yếu:

Tổn thương da: bắt đầu bằng những phát ban dạng nốt sẩn, ấn đau, thường

dễ xác định, kích thước tổn thương từ 1 – 10 cm Trong tuần đầu tiên các tổnthương này thường không có mủ hay loét Mỗi tổn thương riêng rẽ thường thoáilui sau 2 tuần Những tổn thương mới có thể xuất hiện trong vòng 3 – 6 tuần

- Vị trí tổn thương: các nốt sẩn thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặcbiệt hay gặp nhất ở mặt trước xương chày [3] [5] Tuy nhiên cũng có thể xuấthiện ở những nơi khác như mặt, bụng, mông, đùi và ở cẳng tay.

- Màu sắc: tổn thương trên da thường thay đổi màu sắc trong vòng 2 tuần

từ đỏ tươi, đỏ đậm sang vàng rồi có thể chuyển sang màu xanh tím Tại vùng

da tổn thương có thể có xuất huyết kèm theo Sau khi lành bệnh tổn thươngthường không để lại di chứng hoặc dấu vết, nhưng cũng có thể bị teo da hoặcthay đổi sắc tố

- Vị trí thường gặp: là khớp cổ chân, khớp gối

Giảm vận động và cứng khớp buổi sáng có thể xuất hiện Viêm khớpthường hết trong vòng một vài tuần, nhưng đau và cứng khớp có thể kéo dàitới 6 tháng Cấu trúc khớp không bị biến đổi Làm xét nghiệm trong dịchkhớp thường không có tế bào và không tìm thấy yếu tố dạng thấp

Do đó viêm khớp trong HBN không đặc hiệu, có những biểu hiện giốngVKDT hoặc gút nên cần khảo sát thêm những triệu chứng ngoài da và các xétnghiệm lâm sàng khác

Hội chứng Lofgren: biểu hiện viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi

hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom) Hội chứng này hay gặp trongbệnh sarcoidois

Các thể lâm sàng thường gặp:

1.5.1 Hồng ban nút do lao (erythema tuberculeux) [13] [3]

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh của bệnh khó xác định chẩnđoán Nếu chỉ căn cứ vào màu sắc của tổn thương thì thường hay nhầm vớibệnh cảnh của dị ứng thuốc

Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, các nút hồng banthường xuất hiện ở cẳng chân đối xứng hai bên Đôi khi ban cũng xuất hiện ởchi trên Biểu hiện của những cục nút nằm sâu ở trung bì và hạ bì, kích thướckhoảng 1cm, gờ trên mặt da, màu hồng hoặc màu tím đỏ, nắn chắc, ấn hơiđau Mỗi đợt nổi từ vài đến vài chục nốt, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10– 20 ngày, có khi kéo dài vài tháng Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặnkhông để lại sẹo hoặc chỉ để lại vết thâm màu tím Có thể kèm theo các triệuchứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá

Chẩn đoán dựa vào: diễn biến lâm sàng, chụp XQ tim phổi hoặc CTphổi, phản ứng Mantoux, nội soi phế quản lấy dịch làm xét nghiệm BK,CPR lao

1.5.2 Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin)

Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855 Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì,tiến triển ban cấp xuất hiện thành những mảng đỏ tím ở phía ngoài và phầndưới hai cẳng chân, có thể nắn thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thànhmảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì tạo thành cục Da trên mặtsẩn căng, nhẵn hoặc có vẩy da, màu đỏ tím, nhiệt độ trên da vùng tổn thươngthường thấp hơn trên vùng da lành Bệnh thường hay gặp ở bé gái từ 12 – 13tuổi

Bệnh tát phát theo mùa hoặc từng đợt do cơ thể suy nhược hoặc ốmyếu Một số trường hợp ở giữa sẩn có vết loét, bờ nham nhở, xu hướng lâulành kiểu vết loét lao, khi lành để lại sẹo trắng Đây là những bước tiến triểnnhư một gôm lao Thể này gọi là thể loét Futchinson

Có thể kèm theo rối loạn thần kinh giao cảm như tím tái đầu chidermocyanose (đầu chi tím lạnh, ra mồ hôi nhiều)

Chẩn đoán dương tính dựa vào lâm sàng và xét nghiệm như hồng bannút do lao

1.5.3 Hồng ban nút do liên cầu ( erytheme streptococique)

Gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Vị trí tổn thươngthường ở chi dưới hai bên, hình ảnh lâm sàng giống như hồng ban nút do laonhưng khác ở một vài điểm như:

- Tính chất viêm mạnh hơn

- Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau

- Hay tái phát

- Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vảy nến kiểu á sừng

- Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, đôi khi cóviêm đường bạch huyết tương ứng

- Các phản ứng xét nghiệm lao đều âm tính

- Phản ứng ASLO dương tính ở mức độ cao

- Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính

- Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim

nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng corticoid cókết quả tốt.

- Trong dị ứng với một số thuốc như aspirin, APC, axit salysilic, nhất làsulfamide có nhân thiazon Trường hợp này HBN xuất hiện trong khoảngngày 4 – 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39- 40 độ C, đaukhớp Ngừng thuốc sau một thời gian các nút sẽ lặn Đề phòng biến chứng ởthận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu)

- Bệnh Hột Xoàn (Nicolas – Favre), HBN có trong khoảng 10%trường hợp

- Nấm da mạn tính do trichotiphie

- Giang mai

Ngoài ra còn có thấy mối liên quan giữa hồng ban nút và viêm gan[16]

1.5.5 Hồng ban nút trong viêm quanh động mạch hoặc viêm đa động mạch (perialterits hay poliateriteosnoueux còn gọi là bệnh Kusmaul Meier).

Bệnh được Meier mô tả năm 1866 Là một bệnh hệ thống gây tổn thương

ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính, tửvong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm.Bệnh được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bệnh của tổ chức tạokeo, tổ chức liên kết, tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng: thường gặp ở đànông đứng tuổi

1.5.5.1 Triệu chứng ngoài da

Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: biện tiến triển nhiều đợt, sẩn nút hoặcnút ở hạ bì Tổn thương gờ trên mặt da, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, ấn đau.Các nút sẩn có khi nổi dọc theo đường mạch máu Trường hợp đặc biệt trênmặt sẩn có thể có phỏng nước hoặc loét hoại tử Ở vùng mông, lưng, hai bênhông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím

(màng livedo) kèm theo có giãn các mạch máu dưới da tạo thành những mảngbầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể loét niêm mạc.

1.5.5.2 Triệu chứng thần kinh, cơ:

Có thể tổn thương thần kinh trung ương gây bệnh động kinh, liệt haihoặc bốn chi, có thể liệt nửa người, hôn mê Tổn thương thần kinh ngoại vi:viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèmtheo tổn thương cơ, co cứng hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis), nắn cơbệnh nhân thấy đau, có thể kèm theo đau các khớp

1.5.5.3 Triệu chứng toàn thân và nội tạng:

Bệnh nhân thấy mệt mỏi, sốt dai dẳng, số lượng bạch cầu tăng cao, bạchcầu ái toan tăng cao đến 70%, tốc độ máu lắng tăng Có thể có những triệuchứng kèm theo như đi ngoài ra máu, nôn, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạctreo hay viêm tuỵ cấp, viêm cơ tim, truỵ mạch

Tóm lại đây là một bệnh hệ thống hay tái phát, biểu hiện ngoài da chỉ làmột triệu chứng

- Tổn thương khớp: Khớp đau kiểu viêm có thể sưng nóng và có tràndịch khớp Các khớp thường gặp là cổ chân và khớp gối có đối xứng hoặckhông

- Sinh thiết da tại vùng tổn thương là tiêu chuẩn giúp chẩn đoán xácđịnh

Nếu trên lâm sàng hướng tới hồng ban nút do liên cầu hoặc HBN cónguyên nhân từ các bệnh mạn tính ( như sarcoidois, lao ) thì phải làm thêmcác xét nghiệm thử máu, ASLO, chụp XQ tim phổi cấy phân tìm kí sinhtrùng ở bệnh nhân bị tiêu chảy hoặc có các triệu chứng đường tiêu hoá, làmcác xét nghiệm đánh giá về viêm ruột.

1.6.2 chẩn đoán phân biệt[12] [2]:

Hồng ban nút được chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện tổn thươngtương tự trong bệnh cảnh của viêm mô mỡ dưới da:

Thường gặp trong các trường hợp:

- Thiếu men α1 –antitrypsin

- Neutrophic dermatois: hội chứng Sweet

- Xơ cứng bì ở trẻ sơ sinh

- Hoại tử tế bào mỡ dưới da ở trẻ sơ sinh

- U hạt dưới da

- Thâm nhiễm bạch cầu chất béo

Sự khác nhau trên lâm sàng chủ yếu là vị trí xuất hiện ban đỏ nổi sẩn,kích thước to hay nhỏ, có loét hay không, các thương tổn kèm theo vàquan trọng nhất là thời gian tồn tại của tổn thương cũng như mức độ dễtái phát

1.7 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT [12] [3]

Nếu xác định được nguyên nhân của hồng ban nút thì lựa chọn tối ưu

là điều trị theo nguyên nhân Khi có phản ứng tuberculin mạnh và nghi ngờ

mắc lao, thì phương pháp điều trị dung thuốc kháng lao sẽ được chỉ định.Thậm chí không có dấu hiệu tổn thương lao trên XQ Không cần sử dụngthuốc ngoài da.

Nếu do nhiễm liên cầu hay một loại nhiễm trùng nào khác thì điều trịbằng kháng sinh

Nên cho người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt trong suốt giai đoạn đầucủa bệnh

Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid được ưu tiên trong các trườnghợp bệnh nhân thấy đau và có viêm khớp

Hiện nay, cortisteroid đã được ủng hộ như một điều trị an toàn Tuynhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, nhiễm khuẩn huyết,lao…Liều dùng là 1mg/kg/ngày, theo đường uống thì bệnh nhân dùng khoảng60mg prednisone 1 liều vào buổi sang

Những trường hợp viêm ruột liên quan đến bệnh hồng ban nút: steroidkết hợp cùng hydroxycloroquin, cyclosporin A, hoặc thalidomide (Thalomid)NSAID nên tránh sử dụng để điều trị hồng ban nút thứ phát trong bệnhCrohn vì có thể làm cho bệnh diễn biến nặng lên

Colchicin cũng được sử dụng trong một số đợt viêm cấp tính

1.8 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH:

Hồng ban nút là một bệnh cấp tính và tự thoái lui Thời gian bệnh tồn tạitrung bình vài ba tuần Nếu tổn thương nút riêng rẽ thì bệnh tiến triển ngắnhơn Trong hầu hết các trường hợp ban sẩn mất đi trong vòng từ 3- 6 tuần.Bệnh dễ tái phát đặc biệt khi bệnh hoạt động trở lại quá sớm

Hồng ban nút xuất hiện trong bệnh cảnh liên quan đến nhiễm lao thì tiênlượng không tốt Nhiễm trùng lao nguyên phát với biểu hiện hồng ban nútkèm theo thường có tràn dịch màng phổi, lao phổi tiến triển hay lao toàn thể.Trái ngược với nhiễm lao, HBN do nấm coccodioidosis lại có tiên lượng tốt

hơn không có biểu hiện HBN Bệnh nhân có HBN sẽ hồi phục nhanh hơn vàhồi phục hoàn toàn (Wilson và Plunket, 1965) Giai đoạn sớm của sarcoidosisthường không có biểu hiện HBN thậm chí nếu có HBN tiên lượng có thể tốthơn (Vesey và Wilkison, 1959).

1.9 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Tại Việt Nam, từ năm 2007 trở lại đây đã có hai đề tài nghiên cứu vềhồng ban nút nổi bật là của Nguyễn Văn Đĩnh và Nguyễn Thu Hương Hai đềtài này được thực hiện ở trung tâm Dị ứng bệnh viện Bạch Mai và viện da liễutrung ương Tuy nhiên ở hai nghiên cứu này số lượng bệnh nhân tham gianghiên cứu còn ít, và những đặc điểm lâm sàng về cơ xương khớp của bệnhnhân hồng ban nút ở những nghiên cứu này còn sơ sài

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về HBN đã được tiến hành nhằmkhảo sát nguyên nhân gây bệnh Mỗi khu vực, mỗi nước cho kết quả khácnhau về các nguyên nhân gây bệnh

Tại Châu Á nổi bật lên 2 nghiên cứu tại Singapore và Thái lan với sốlượng gần 100 bệnh nhân Tác giả Tay TK và cộng sự (1994 – 1997) quan sáttrên 75 bệnh nhân hồng ban nút ở Singapore Tác giả ghi nhận ti lệ mắc bệnhgặp chủ yếu ở nữ ( nữ/nam = 6,5/1); nguyên nhân do lao chiếm 3%; do nhiễmliên cầu 26%; 4% có thai và chủ yếu 60% không tìm được nguyên nhân [28]

Theo Puavilai S và cộng sự tại Thái lan quan sát trên 100 bệnh nhânHBN trong 10 năm (1982 – 1992), tác giả thấy tuổi trung bình của bệnh là 31;

ti lệ nữ/nam là 8,8/1; Nguyên nhân chủ yếu tác giả ghi nhận là vô căn(72%);những nguyên nhân còn lại là lao (12%); nhiễm liên cầu (6%); do thuốc (7%);bệnh Behcets (3%) [29]

Theo nghiên cứu của Mert và cộng sự, tại Thổ Nhĩ Kỳ - năm 1993 –

2002, quan sát trên 50 bệnh nhân HBN, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnhnữ:nam là 6:1, nguyên nhân do lao chiếm 18%; do nhiễm liên cầu16%; do

sarcoidosis12%; do bệnh lý viêm ruột 4%, do bệnh Behçet 2%, có thai 2% và46% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân [23]

Năm 1998, Cribier B và cộng sự quan sát trên 129 bệnh nhân ngườiPháp bị HBN do các nguyên nhân nhiễm khuẩn nhằm mục đích tìm mối liênquan giữu HBN và các bệnh lý kém theo Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnhnữ:nam là 5:1, 28% trường hợp có nhiễm liên cầu, 11% bị sarcoidosis, 1,5%

có bệnh lý đường ruột, 1,5% nhiễm Chlamydia, 0,8% nhiễm Mycoplasma,0,8% nhiễm Yersinia, 0,8% nhiễm viêm gan B, 0,8% nhiễm lao và 55%trường hợp không tìm thấy căn nguyên [1]

Năm 2000, tại Tây Ban Nha tác giả Garcia – Porrua và cộng sự quansát trên 106 bệnh nhân hồng ban nút thấy tuổi trung bình của bệnh là 43,7±15,9, thường gặp ở nữ giới (ti lệ nữ/ nam là 7.7/1) Tác giả ghi nhận 37% cakhông rõ căn nguyên, ngoài ra do lao (5%); nhiễm liên cầu (8%);do thuốc(3%) và do sacoidois (20%)[García-Porrúa C, [30]

Năm 1998 – 2000 Sarveswari KN và cộng sự nghiên cứu trên 15 bệnhnhân khám ngoại trú ở vùng nam Ấn độ, tác giả ghi nhận có tới 7 trường hợp

có nhiễm lao, 3 trường hợp HBN do bệnh lý tự miễn, 1 trường hợp do nhiễmliên cầu, 1 trường hợp do dùng thuốc sulfonamid để điều trị nhiễm khuẩn tiếtniệu và 3 trường hợp không tìm được nguyên nhân[31]

Năm 1997 -2007, Anastasia P và cộng sự nghiên cứu trên 124 bệnhnhân người Ý bị HBN tuổi từ 4 – 90, kết quả cho thấy 58,8% trường hợp bịHBN do nguyên nhân nhiễm khuẩn, 15,5% trường hợp do thuốc (chủ yếu làthuốc tránh thai), 11,2% do bệnh tự miễn, 6,5% trường hợp do có thai [32]

Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy đặc điểm bệnh lý của HBNkhác nhau theo mỗi quốc gia Tại những nước phát triển, nguyên nhân gây

HBN chủ yếu la do các bệnh lý tự miễn hoặc do tình trạng sử dụng thuốc Tạinhững nước kém phát triển nguyên nhân hàng đầu gây nên HBN là lao Nhưvậy việc tiến hành một nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để tìm ra đặcđiểm của bệnh và căn nguyên gây bệnh ở Việt nam, giúp cho việc điều trịbệnh đạt hiệu quả cao là rất cần thiết.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2011 đến tháng 08/2014

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán hồng ban nút theo các hội chứng và triệuchứng sau:

 Tổn thương da: các ban dạng sẩn, ấn đau, kích thước từ 1 – 10 cm,thường xuất hiện ở mặt duỗi của chi, đặc biệt là trước xương chày Màusắc thay đổi trong 2 tuần từ đỏ, hồng sang nâu tím

 Tổn thương khớp: Khớp đau kiểu viêm có thể sưng nóng và có tràndịch khớp Các khớp thường gặp là cổ chân và khớp gối có đối xứnghoặc không

 Sinh thiết da : tổn thương điển hình của hồng ban nút

- Chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

87 bệnh nhân đến khám tại phòng khám và điều trị tại khoa Cơ XươngKhớp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 8 năm 2014 vàđáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Những đối tượng đã được chẩn đoán HBN đều được hỏi bệnh, thămkhám và làm các xét nghiệm theo một bệnh án mẫu thống nhất ( theo phụ lụcmẫu bệnh án nghiên cứu )

Quy trình cụ thể như sau:

 Tiền sử dung thuốc: sulfornamide, sulfonylureas, thuốc tránh thai…

 Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu…

 Gia đình: có người bị mắc lao không?

- Khai thác bệnh sử:

 Thời gian phát ban, vị trí và màu sắc ban đầu của ban

 Có kèm theo sốt không, nhiệt độ cụ thể và thời gian sốt trong ngày,sốt có đỉnh hay không?

 Có ho khạc đờm ( thời gian ho và màu sắc đờm)

 Có sưng khớp không ( vị trí và mức độ đau)

 Có hạch không ( vị trí)

 Có rối loạn tiêu hoá không

- Thời gian mắc bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi tiếnhành nghiên cứu

- Khám toàn thân: Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.

- Khám tổn thương da:

 Gối, cổ chân, cổ tay, hay vị trí khác

 Đối xứng hay không

 Thời gian:

 Tuần thứ bao nhiêu của bệnh

 Xuất hiện:

o Trước thời gian phát ban

o Cùng thời gian phát ban

o Sau thời gian phát ban

 Mức độ đau: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS (thangđiểm VAS – Visual Analog Scale)

 Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảmgiác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu Bệnh nhânnhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độđau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi ở tư thế thẳng

- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

- Kỹ thuật: máy Shimazu của Nhật, kích thước phim 18x24 cm, tiêu điểmphim ở khoảng cách 100cm, 50 – 60 Kv, 4,5 – 8mAs

- Kết quả do bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đọckết quả

2.3.2.4 Chụp CT ngực

- Tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm phản ứng Mantoux dương tính hoặc

có nghi ngờ trên phim Xquang phổi thường sẽ được chụp CT scanner ngựcvới tiêu chuẩn lớp mỏng độ phân giải cao 1mm

- Thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai và kết quả

do các bác sĩ ở đây đọc

2.3.2.5 Xét nghiệm:

Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa Huyết học, Khoa Hóa sinh, Visinh - Bệnh viện Bạch mai.

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:

 Bạch cầu: tăng khi số lượng bạch cầu > 10 G/l, tỷ lệ bạch cầu đanhân trung tính tăng > 75%

 Tốc độ lắng máu: đo tốc độ lắng máu sau 1 giờ, sau 2 giờ bằngphương pháp Westergren, được coi là tăng tốc độ lắng máu khi lắngmáu giờ đầu trên 15mm ở nam giới và trên 20mm ở nữ

 Protein C phản ứng (CRP): tăng khi > 0,5 mg/dl

 ASLO (antistrptolysin O): được đo bằng phương pháp định lượngcủa máy xét nghiệm, dương tính khi > 160 đơn vị Todd

 Phản ứng Mantoux: Phản ứng Mantoux là test da dùng để phát hiệnmột người đã từng bị nhiễm trực khuẩn lao (Mycobacteriumtuberculosis), tình trạng này có thể gây ra bệnh lao hoặc không.Phản ứng Mantoux được thực hiện bằng cách tiêm 0,1ml dung dịchchiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao (được gọi làtuberculin), vào bên dưới lớp thượng bì da ở mặt trước của cẳng taybằng kim cỡ 27-gauge Khi thuốc thử tuberculin được tiêm vàotrong da, sẽ kích thích và gây ra phản ứng dương tính ở nhữngngười có tiếp xúc vi khuẩn lao trước đây Kết quả được đọc sau 48đến 72 giờ thông qua việc đo đường kính quầng đỏ xung quanh vếttiêm thuốc thử tuberculin

 Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cụccứng ở da Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phầnquầng đỏ xung quanh không quan trọng Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10 mm, âm tính <5mm; không có ýnghĩa 5-9mm

 AFB đờm: tất cả các bệnh nhân ho có đờm sẽ được làm xét nghiệmAFB đờm

2.3.3.2 Sinh thiết da: sinh thiết da vùng tổn thương được tiến hành lấy bệnh

phẩm và đọc kết quả tại viện Da liễu Trung ương

Tiêu chuẩn đọc tổn thương da gồm:

- Giai đoạn sớm hay còn gọi là giai đoạn cấp tính thường biểu hiện sựthay đổi chủ yếu ở các bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, và sự xâmnhập của các tế bào viêm bao gổm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, cóthể xen lẫn ít lympho bào và bạch cầu ưa axit Sự xâm nhập viêm thường mởrộng quanh các tiểu thùy mỡ, tuy vậy tiểu thuỳ mỡ phần lớn không bị ảnhhưởng

- Các tổn thương ở giai đoạn muộn thường thấy sự dày lên của các vách

xơ và sự nổi trội của các tế bào đơn nhân đặc biệt là lympho bào Có thể có sựxâm nhập nhiều hơn của các tế bào viêm vào trong các tiểu thùy mỡ Tronggiai đoạn này, thường bắt đầu bắt gặp các tế bào đơn nhân được sắp xếp thànhnhững vòng tròn và muộn hơn một chút là sự xuất hiện của các tế bào khổng

lồ nhiều nhân trong các vách xơ dày, vì vậy được gọi là u hạt Miescher

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các test thống kê thường dùngtrong y học

- Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứuhoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu

- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật

- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúpcho việc điều trị được tốt hơn

- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu

Bệnh nhân chẩn đoán xác định

hồng ban nút

Khảo sát các chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm xét nghiệm Chẩn đoán hình ảnh Sinh thiết da

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bước đầu đánh giá nguyên nhân gây bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm về tuổi (n=87)

Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 34,2±11,2 (14-65)

0-19 20-39 40-59 ≥ 60 0

10 20 30 40 50 60 70

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới

- Thời gian từ khi mắc bệnh tới khi vào viện nhỏ nhất là 2 ngày, caonhất là 60 ngày.

ban ở cẳng chân Không đối xứng 7 8,0

- 100% bệnh nhân có ban ở cẳng chân

- Vị trí mặt trước cẳng chân hay gặp (78,2%), có tính chất đối xứng (92%)

Bảng 3.4: Đặc điểm màu sắc của ban theo tuần (n=87) (vẽ đám mây)

Thưa(5-10 ban)

Ít(<5ban) Hết ban

3.2.5 Đặc điểm tổn thương hạch ngoại biên trong HBN

Bảng 3.7 Đặc điểm hạch ngoại biên (n=87)

Cổ chân

Cô tay Khuỷu Bàn ngón tay Bàn ngón chân

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

57.1

88.6 11.4

2.9 1.4 1.4