Nghiên cứu chỉ số non – HDL cholesterol ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch

Vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ, chỉ số cholesterol không phải là lipoprotein tỷ trọng cao Non – HDL - C có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn nguy cơ tim mạch so với LDL - C.. Trước đây

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 là một bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp nhất, có tốc độ gia tăng nhanh, là một trong ba bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất (cùng với bệnh tim mạch và ung thư) Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính đến năm 2025 sẽ có từ 300 đến 330 triệu người, khoảng 5,4% dân số thế giới mắc ĐTĐ Ở Việt Nam, theo điều tra của bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ năm 2002 là 2,7% thì đến năm 2008 đã tăng gần gấp đôi là 5%, và tính đến nay Việt Nam có gần 5 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 5,7% dân số

Theo thống kê của liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) thì trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứng tim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường phát hiện muộn Những người ĐTĐ typ 2 có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn 2 – 4 lần so với người không mắc ĐTĐ Đồng thời nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cũng cao hơn khoảng gấp đôi Nhiều yếu tố gia tăng nguy cơ tim mạch trong bệnh ĐTĐ, trong đó rối loạn chuyển hóa (RLCH) lipid máu đóng vai trò quan trọng RLCH lipid máu thường gặp của bệnh ĐTĐ là tăng triglyceride (TG), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL - C), và tăng sự hiện diện của các hạt LDL nhỏ, đậm đặc Nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL - C) ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường không khác biệt đáng kể so với nhóm không có ĐTĐ

Vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ, chỉ số cholesterol không phải là lipoprotein

tỷ trọng cao (Non – HDL - C) có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn nguy

cơ tim mạch so với LDL - C

Trước đây trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ lệ bệnh mạch vành (BMV) và tình trạng rối loạn lipid máu trong đó nhấn mạnh vai trò của LDL – C [7 – 11]

Tuy nhiên, gần đây quan niệm này đã có sự thay đổi Một số nghiên cứu chỉ ra rằng Non – HDL - C có giá trị dự đoán hơn so với riêng LDL - C đơn lẻ dự đoán nguy cơ tim mạch [12],[13] Bên cạnh đó, Non – HDL - C được tìm thấy là một yếu tố dự báo độc lập của BMV bất kể nồng độ TG, trong khi LDL - C bị mất giá trị tiên đoán khi TG > 400 mg/dl [14] Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu này đều chưa tập trung vào đối tượng ĐTĐ cao tuổi là nhóm đối tượng có nguy cơ cao hơn với bệnh tim mạch [15] Đặc biệt

ở Việt Nam vấn đề này còn khá khiêm tốn Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nghiên cứu chỉ số Non – HDL cholesterol ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch” Với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét chỉ số Non – HDL cholesterol ở bệnh nhân đái tháo

đường cao tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan với chỉ số Non – HDL cholesterol

của nhóm nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sơ lược về bệnh ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại ĐTĐ

ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa, do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid và protein, do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ đi kèm với các tổn thương lâu dài, rối loạn chức năng và suy của các tạng cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, dây thần kinh, tim, mạch máu [16]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2012 chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [17]:

 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

 Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8 - 14 giờ) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) trong 2 buổi sáng khác nhau

 Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

 HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

Bệnh ĐTĐ được chia thành 4 nhóm lâm sàng [18]:

 ĐTĐ typ 1 (do tế bào beta bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

 ĐTĐ typ 2 (thiếu hụt dần dần insulin trên cơ sở kháng insulin)

 Các typ đặc biệt khác của ĐTĐ (do các nguyên nhân khác như thiếu hụt bẩm sinh chức năng tế bào beta, bệnh lý tụy ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa chất…)

 ĐTĐ thai kì (được chẩn đoán khi đang mang thai)

1.1.2 Dịch tễ học ĐTĐ

Bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 chiếm trên 90% [19] Cho tới năm 2007, theo số liệu của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) trên thế giới có 246 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 6% dân số Năm

2010, con số này là 284,6 triệu, chiếm 6,4% dân số toàn thế giới, riêng vùng Đông - Nam Á là 58,7 triệu, tương đương 7,6% dân số trong vùng Ước tính

số người mắc trên toàn thế giới sẽ tăng lên đến 300 triệu vào năm 2025; và tới 438,4 triệu (7,7%) vào năm 2030; vùng Đông – Nam Á tỷ lệ mắc ĐTĐ là 9,1% với 101 triệu người Thống kê năm 2000 tại Mỹ cho thấy có 17 triệu người bị mắc bệnh ĐTĐ (8,6%) trong đó có 5,9 triệu người bị ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán và có 1 triệu người được chẩn đoán mắc mới mỗi năm [16]

Cũng theo IDF, ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển và đang được coi là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Đặc biệt, ĐTĐ được xếp thứ sáu trong số các nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người cao tuổi (NCT) [20]

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ cũng ngày càng gia tăng một cách đáng lo ngại Theo tác giả Phan Sĩ Quốc, Lê Huy Liệu năm 1991 tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối tượng từ 15 tuổi trở lên tại Hà Nội là 1,1% [21], nhưng đến năm 2002, theo Nguyễn Huy Cường và cộng sự, tỷ lệ này đã tăng lên là 2,42% [22] Nghiên cứu điều tra toàn quốc năm 2000, tỷ lệ bệnh lứa tuổi

30 - 64 của Việt Nam là 2,7% riêng khu vực thành thị và khu công nghiệp

tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4,4% [23]

Yếu tố gen

Bệnh mắc kèm

Giảm hoạt động thể lực Béo phì

Kháng insulin liên quan đến tuổi

Sử dụng nhiều loại thuốc

Insulin giảm tiết dần theo độ tuổi

Yếu tố dẫn đến ĐTĐ ở người cao tuổi

1.1.3 ĐTĐ ở người cao tuổi

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ ở người cao tuổi

Hình 1.1 Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi [24]

- Có những thay đổi về chuyển hóa glucose tiến triển song hành với tuổi Mức độ giảm rõ rệt sự bài tiết insulin khi được kích thích bởi glucose Điều này có thể do giảm đáp ứng của tế bào Beta với các hormone incretin

Sự chậm trễ và kéo dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá trình thu nhận glucose ở ngoại vi Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất là suy giảm dung nạp glucose theo tuổi Nhiều ý kiến cho rằng quá trình lão hóa là nguyên nhân quan trọng nhất của đề kháng insulin [25]

- Yếu tố gen cũng có ảnh hưởng mạnh mẽ đến ĐTĐ ở NCT Ở những người nếu gia đình có tiền sử bệnh ĐTĐ typ 2 thì khả năng mắc ĐTĐ sẽ tăng theo tuổi [26]

- NCT thường mắc các bệnh kèm theo do vậy phải sử dụng nhiều loại thuốc, có những thuốc kích hoạt các bất thường tiềm tàng về chuyển hóa glucose thành ĐTĐ thực sự Béo phì, đặc biệt béo vùng trung tâm và giảm

hoạt động thể lực, cả hai yếu tố này kết hợp với bất thường về chuyển hóa glucose dẫn đến ĐTĐ typ 2 [25]

- Bệnh ĐTĐ có nhiều khả năng để phát triển ở bệnh nhân có một chế

độ ăn uống nhiều chất béo bão hòa và các loại đường đơn Uống rượu vừa phải có thể bảo vệ chống lại bệnh ĐTĐ ở phụ nữ cao tuổi [27]

- Người ta cho rằng sự thiếu hụt nguyên tố vi lượng hoặc sinh tố có thể góp phần vào sự phát triển hoặc tiến triển của bệnh ĐTĐ ở người trẻ, và nó cũng có thể đúng ở NCT [28] Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh ĐTĐ có tăng sản xuất các gốc tự do, bổ sung các chất chống oxy hóa vitamin C và E cải thiện

cả hoạt động của insulin và kiểm soát chuyển hóa [29] Nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị ĐTĐ thiếu magiê và kẽm, và bổ sung kẽm và magiê có thể cải thiện sự trao đổi chất glucose ở những bệnh nhân này [30] Tóm lại, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ ăn uống bất thường có thể đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ ở NCT, và thay đổi chế độ ăn uống có thể mang lại lợi ích điều trị ở những bệnh nhân này

- Quá trình viêm với sự tăng nồng độ Cytokin như yếu tố hoại tử mô (TNF - α) và protein C phản ứng (CRP) làm tăng nguy cơ ĐTĐ ở NCT [31] Nồng độ hormon steroid giới tính có liên quan tới sự phát triển bệnh ĐTĐ ở NCT Đặc biệt tăng nồng độ testosterone ở nữ và giảm ở nam làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ [32]

1.1.3.2 ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi

Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học ĐTĐ của WHO cho thấy rằng tần suất mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi Theo như thống kê của Meneilly GS năm 2006

có khoảng 20 – 25% NCT bị mắc ĐTĐ (85 – 95% là ĐTĐ typ 2) và thêm 20 – 25% đã bị giảm dung nạp glucose [20] Trong khi đó Việt Nam đang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ NCT năm 2007 là 9,45%, dự báo

tỷ lệ NCT có thể lên đến 16,8% vào năm 2029 [33]

Bệnh nhân cao tuổi bị bệnh ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với người không bị ĐTĐ và là yếu tố nguy cơ (YTNC) quan trọng nhất liên quan đến suy giảm chức năng ở NCT [20] Ngoài các biến chứng vi mạch (bệnh lý võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh) và các biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại vi là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ), NCT mắc ĐTĐ cũng có thể phải chịu các ảnh hưởng xấu khác như trầm cảm, suy giảm nhận thức, teo cơ, ngã

và gãy xương [34] Những yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn

là tuổi, thời gian mắc bệnh, tăng huyết áp (THA), tình trạng tăng đường máu,

và đặc biệt là các RLCH lipid

Bên cạnh đó, yếu tố đa bệnh lý ở NCT như THA, bệnh lý mạch vành, loãng xương, đau khớp… Người ĐTĐ cao tuổi thường hay lạm dụng thuốc (để chữa các chứng bệnh khác nhau: đau đầu, mất ngủ…) và thiếu thông tin phòng chữa bệnh, thiếu quan tâm chăm sóc đầy đủ Sự thất thường về tâm lý tình cảm cũng là một yếu tố góp phần làm cho điều trị ĐTĐ ở NCT trở nên khó khăn hơn [35]

1.1.4 Biến chứng mạn tính của ĐTĐ

Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn đoán, ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh và được chia thành 2 nhóm chính là biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ

 Biến chứng mạch máu lớn

- Bao gồm: + Bệnh lý mạch máu ngoại biên

+ Bệnh lý động mạch vành + Bệnh lý mạch máu não

- Nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ [4] Hơn 75% tử vong trong ĐTĐ là nguyên nhân tim mạch Có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý tim mạch Thời gian và tính

khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỷ lệ mắc và phạm vi tổn thương của bệnh lý mạch máu ngoại vi Nguy cơ cắt cụt chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 20 – 40 lần ở người không ĐTĐ và hơn 50% các trường hợp cắt cụt không phải do chấn thương Nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ tăng 150% đến 400% ở bệnh nhân dưới 55 tuổi, ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột quỵ hơn 10 lần [36].

 Biến chứng mạch máu nhỏ:

- Biến chứng võng mạc ĐTĐ

- Biến chứng thận

- Biến chứng thần kinh

1.1.5 Các nguy cơ tim mạch chính ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi

Theo chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ phiên bản III, điều trị cho người trưởng thành (NCEP - ATP III) [37]:

ĐTĐ được coi là một nguy cơ tương đương BMV

Các nguy cơ tim mạch chính là:

Thuốc lá làm tăng nhanh quá trình xơ vữa động mạch, từ đó gây BMV, tai biến mạch não (TBMN), bệnh động mạch ngoại vi Hút thuốc gây ra vữa

xơ động mạch theo nhiều cơ chế Trước hết nó làm tăng nồng độ chất

carbonmonoxid (một chất có nhiều trong thuốc lá), là chất làm tổn thương sự toàn vẹn mềm dẻo của lòng mạch tạo điều kiện cho hình thành nhanh mảng

xơ vữa Hút thuốc làm giảm chất HDL - C và làm tăng nồng độ LDL - C, TG gây tăng tình trạng xơ vữa động mạch Thêm vào đó, hút thuốc cũng làm tăng khả năng đông máu dễ hình thành cục máu đông trên cơ sở mảng xơ vữa gây nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc TBMN Hút thuốc cũng làm cho lớp tế bào nội mạc mạch bị tổn thương, mất tính trơn nhẵn đàn hồi để dễ dàng hình thành mảng xơ vữa dưới lớp nội mạc [38]

Các nghiên cứu cho thấy, khi dừng hút thuốc lá làm tăng nồng độ chất HDL - C và giảm chất LDL - C và làm giảm tốc độ hình thành xơ vữa động mạch Trong một tổng kết các nghiên cứu theo dõi lâu dài của việc bỏ hút thuốc so với những người vẫn tiếp tục hút thuốc, được đăng tại báo cáo sức khỏe của Mỹ năm 1995 qua 16 năm theo dõi cho thấy: Việc bỏ hút thuốc làm nguy cơ bệnh tim mạch giảm một cách đáng kể so với người tiếp tục hút thuốc [38]

Bên cạnh đó, việc từ bỏ hút thuốc ở người chưa từng có biểu hiện của bệnh tim mạch, sẽ giảm nguy cơ bệnh tim mạch về sau một cách rất rõ ràng Đặc biệt ở những bệnh nhân đã từng bị bệnh tim mạch thì việc bỏ hút thuốc lá

là vấn đề cần đặc biệt được nhấn mạnh Việc bỏ hút thuốc làm giảm nguy cơ tái phát bệnh hoặc làm nặng bệnh

Ngay cả ở những người đã hút thuốc trong một giai đoạn dài (nhiều chục năm) thì bỏ hút thuốc vẫn tiếp tục có lợi ích đối với việc giảm nguy cơ của bệnh tim mạch Việc bỏ hút thuốc lá thậm chí còn có lợi ích giảm đáng kể

tỷ lệ bệnh tim mạch ngay trong những ngày đầu tiên Theo báo cáo của ban sức khỏe Hoa Kỳ về lợi ích của bỏ hút thuốc lá năm 1990, việc bỏ thuốc lá đã làm giảm đi một nửa các biến cố tim mạch trong năm đầu và sau khi bỏ mười năm thì nguy cơ chỉ còn gần tương tự như ở người chưa từng hút thuốc [38]

Tăng huyết áp

THA là YTNC tim mạch thường gặp nhất và cũng là YTNC được nghiên cứu đầy đủ nhất Tại Việt Nam hiện nay ước tính có trên 20% số người lớn bị THA Hơn 60 triệu người dân nước Mỹ bị THA [38]

Có nhiều cách phân loại THA Nhìn chung, THA được xác định nếu con số HA ≥ 140/90 mmHg khi đo bằng huyết áp kế trong một khoảng thời gian [38],[39]

Cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều là những YTNC Tuy nhiên, huyết áp tâm thu được xem là yếu tố dự báo quan trọng hơn nguy cơ về các tai biến do THA gây ra [38]

Nghiên cứu Framingham đã đem lại những thông tin sớm nhất và tin cậy nhất về THA Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi một người bị THA cả tâm thu và tâm trương thì nguy cơ mắc BMV, đột quỵ, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên và tổn thương thận cũng tăng lên Nghiên cứu này cũng cho thấy, những người bị THA có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn so với những người có huyết áp bình thường Nhiều nghiên cứu khác cũng đưa ra những kết luận tương tự [38]

THA thường kết hợp với các YTNC khác, đặc biệt là béo phì, tăng TC,

TG trong máu và ĐTĐ Trong các rối loạn này, một rối loạn có thể là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại

Rất nhiều nghiên cứu cho thấy, điều trị thành công THA làm giảm rõ rệt các nguy cơ của nó Hiện tại có rất nhiều loại thuốc hạ huyết áp tốt, dễ dàng dung nạp và dùng được lâu dài Cho dù kết quả THA phụ thuộc chủ yếu vào việc dùng thuốc, nhưng các yếu tố khác như giảm cân nặng, hạn chế muối

và tập luyện cũng góp phần đáng kể làm giảm huyết áp [38]

Tiền sử gia đình

Nhiều người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch hoặc TBMN cao hơn những người khác là do yếu tố di truyền từ cha mẹ Chẳng hạn, ở những người bị tăng cholesterol (TC) mang tính chất gia đình, yếu tố di truyền và các rối loạn sinh hóa liên quan đã được khẳng định Tuy nhiên, đối với hầu hết các YTNC tim mạch, vai trò của di truyền là không rõ ràng [38]

Nếu tiền sử gia đình có người bị BMV sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi), thì phải đặc biệt lưu ý tới việc làm giảm ảnh hưởng của bất kỳ YTNC nào có thể kiểm soát được, và phải cảnh giác hơn để tránh được cơn đau tim hoặc đột quỵ Tuy nhiên, nếu ai đó trong gia đình bị bệnh ở tuổi 75 hay 80, có

lẽ không phải bận tâm về yếu tố di truyền [38]

Tuổi

Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên cùng với tuổi Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi là một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất Hơn nữa số người bị đột quỵ tim mạch và tới bốn phần năm số người chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65 [38]

Chúng ta không thể giảm bớt tuổi đời của mình được, nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoái hóa

do tuổi tác gây ra [38]

1.2 Chuyển hóa lipid trong cơ thể

1.2.1 Lipid trong cơ thể

Lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo, TG, TC và phospholipid Một số thành phần khác của lipid có khả năng hòa tan trong huyết tương và có mặt với số lượng ít hơn nhưng giữ vai trò sinh lí quan trọng bao gồm các hormone steroid, các vitamin tan trong lipid Trong huyết tương, các lipid chính không lưu thông ở dạng tự do vì chúng không hòa tan trong nước Các acid béo tự do được gắn kết với albumin, còn TC, TG và phospholipid được chuyên chở dưới hình thức các tiểu phần lipoprotein [40],[41]

1.2.2 Cấu trúc và phân loại lipoprotein

1.2.2.1 Cấu trúc của lipoprotein

Lipoprotein (LP) là một phức hợp gắn kết lipid với một số protein hoặc peptid đặc hiệu gọi là apolipoprotein hay apoprotein LP là những tiểu phần hình cầu gồm phần lõi kị nước có chứa TG, cholesteryl (cholesterol có gắn các acid béo) không phân cực, được bao chung bởi lớp vỏ mỏng kỵ nước có chứa phospholipid, TC tự do và apolipoprotein đặc hiệu [40],[41]

1.2.2.2 Phân loại lipoprotein

LP được phân loại theo tỷ trọng tăng dần chylomicron (CM), lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), LDL và HDL Ngoài ra còn có một

số chất trung gian như CM tàn dư, lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) Vai trò chính của CM và VLDL là chuyên chở TG, LDL và HDL chuyên chở TC [40],[41]

1.2.2.3 Các apoprotein

Bảng 1.1 Thành phần lipid và apoprotein của các lipoprotein [40]

Lipoprotein Thành phần lipid (%) Apoprotein

LP khác nhau mang trên bề mặt các apoprotein với thành phần và số lượng khác nhau

1.2.3 Chuyển hóa lipoprotein

1.2.3.1 Chuyển hóa lipid ngoại sinh (liên quan đến lipid thức ăn)

Sau khi ăn thức ăn chứa nhiều lipid, CM được tổng hợp ở tế bào ruột nhằm vận chuyển TG và TC do thức ăn cung cấp đến các mô khác nhau trong

cơ thể Tế bào biểu mô niêm mạc ruột tái tổ hợp TG từ glycerol, acid béo, monoglycerid được hấp thu sau quá trình tiêu hóa: đồng thời phân đoạn protein hoặc apoprotein được tổng hợp từ tế bào biểu mô niêm mạc ruột Phức hợp lipid và protein tạo nên CM CM được hấp thu qua màng đáy vào mạch bạch huyết, qua ống ngực vào hệ tuần hoàn ở hợp lưu tĩnh mạch cảnh và dưới đòn để tới mô lipid và cơ [40]

CM chứa 90% TG Quá trình thanh lọc CM ra khỏi hệ tuần hoàn diễn

ra qua nhiều giai đoạn Enzym lipoprotein lipase ở tế bào nội mạc mao mạch

ở mô lipid, cơ, xương, cơ tim, tuyến vú thủy phân một lượng lớn TG của CM thành acid béo tự do và glycerol để chuyển cho những mô này Như vậy, CM tàn dư có lượng TG giảm nhưng được làm giầu bởi cholesterol este CM tàn

dư được thu nạp vào tế bào gan nhờ các thụ thể đặc hiệu với apoE và apoB -

48 và CM tàn dư được thanh lọc khỏi máu tuần hoàn Ở gan, phần tử tàn dư được thoái hóa hoàn toàn tại lysosom, cholesterol được giải phóng, một phần cholesterol được sử dụng tổng hợp acid mật, một phần cholesterol cùng TG tạo thành VLDL của gan rồi vào hệ tuần hoàn bắt đầu con đường chuyển hóa nội sinh [40] (Hình 1.2)

Hình 1.2 Chuyển hóa lipid ngoại sinh [42]

1.2.3.2 Chuyển hóa lipid nội sinh

Con đường này liên quan đến lipid có nguồn gốc từ gan Gan là nơi tổng hợp các phân tử VLDL, trong lõi chứa chủ yếu TG (90%) và một lượng nhỏ cholesteryl ester, vỏ chứa apoprotein B – 100, một ít apoprotein C và apoprotein E VLDL mất dần TG do bị thủy phân bởi enzyme lipoprotein

lipase ở bề mặt nội mạc mao mạch và enzyme lipase của gan đồng thời cũng mất dần các apoprotein bề mặt VLDL trở thành IDL và cuối cùng là LDL, LDL chỉ chứa cholesteryl ester trong lõi và apoprotein B – 100 trên bề mặt,

nó cung cấp TC cho các mô LDL đóng vai trò chính trong sự vận chuyển TC đến tế bào gan và tế bào mô ngoại vi LDL được thu nạp vào tế bào nhờ gắn kết với thụ thể đặc hiệu của apoB Khoảng 50% LDL bị phân hủy ở mô ngoài gan và 50% phân hủy tại gan Một phần IDL cũng được thu nạp vào tế bào gan [40] (Hình 1.3)

Hình 1.3 Chuyển hóa lipid nội sinh [42]

Các phần tử HDL được sản xuất ở gan, ruột non (HDL mới sinh) có hình đĩa bao gồm phospholipid, cholesterol, apoE, apoA Cholesterol được ester hóa bởi enzyme LCAT (lecithin – cholesterol acyltranferase) trong HDL mới sinh TC thâm nhập vào bên trong HDL, lúc này HDL có cấu trúc hình cầu bao gồm một nhân giầu cholesterol ester và một lớp vỏ chứa phospholipids có cực và các apoprotein, các apoE được chuyển đến VLDL hình thành HDL3 rồi đến HDL2 Cholesterol ester được vận chuyển từ HDL3 đến các phần tử tàn dư (CM tàn dư và IDL) song song với việc nhận thêm

TG Sau đó cholesterol ester trong CM tàn dư và IDL được tế bào gan lấy đi

và bài tiết theo mật HDL2 giàu TG được chuyển trở lại HDL3 bằng cách

phân hủy TG bởi enzyme lipase gan và một số HDL2 được loại khỏi hệ tuần hoàn gắn bắt vào gan bởi thụ thể đặc hiệu của apoA – I và chu trình HDL2 – HDL3 lại lặp lại [40] (Hình 1.4).

Hình 1.4 Chuyển hóa và vai trò vận chuyển cholesterol ngược trở về của

HDL [42]

1.2.4 Cơ chế rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Những thay đổi thường gặp là tăng TG và VLDL, giảm HDL

- Cơ chế tăng VLDL trong huyết tương:

Tăng tổng hợp VLDL tại gan: bình thường tại mô lipid insulin có vai

trò tăng tổng hợp TG trong tế bào lipid, tăng vận chuyển glucose tới tế bào

và ức chế phân hủy TG trong tế bào bằng cách ức chế tác dụng của enzyme lipase nội bào [41],[43] Ở người ĐTĐ do thiếu hụt hoặc tăng đề kháng insulin, hoạt tính của enzyme lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân hủy

TG trong tế bào lipid, các acid béo không ester hóa được vận chuyển tới

gan nhiều hơn, do đó tăng sản xuất VLDL tại gan và tăng bài tiết VLDL vào hệ tuần hoàn [42],[44]

Giảm thanh thải VLDL trong huyết tương: do giảm hoạt tính

enzyme lipoprotein lipase vì hoạt động xúc tác của enzyme này phụ thuộc insulin, do đó không làm thủy phân TG trong VLDL và gây tích tụ VLDL trong huyết tương [41]

- Cơ chế giảm HDL:

Giảm hình thành HDL: do hoạt tính của enzyme lipase giảm, quá

trình trao đổi các thành phần như phospholipid, apoprotein trong quá trình chuyển hóa của các lipoprotein giàu TG (VLDL, CM) cho các tiểu phần HDL giảm, dẫn đến hình thành HDL2 giảm [41]

Tăng thoái hóa HDL: do số lượng các LP giàu TG (VLDL, CM) và

thời gian tồn tại của chúng trong huyết tương tăng, sự trao đổi cholesteryl ester từ HDL sang các thành phần LP giàu TG và TG từ các LP giàu TG tới tiểu phần HDL tăng, dẫn đến hình thành các tiểu phần HDL2 có lõi giàu TG Các tiểu phần HDL này bị phân giải với tốc độ nhanh hơn, làm cho số lượng HDL trong huyết tương giảm, đồng thời tạo ra các tiểu phần HDL nhỏ và đậm đặc hơn (HDL3) Các phân tử HDL3 tồn tại trong máu thời gian ngắn nên khả năng chuyên chở TC giảm [42]

Như vậy, RLCH lipid thường gặp trong ĐTĐ typ 2 là tăng TG, giảm HDL - C, và tăng sự hiện diện của các hạt LDL nhỏ, đậm đặc Nồng độ LDL -

C thường không khác biệt so với nhóm không có ĐTĐ Vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2, Non – HDL - C có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn nguy cơ tim mạch so với LDL - C [45]

1.3 Chỉ số Non - HDL cholesterol

1.3.1 Cách tính Non - HDL cholesterol và mục đích việc lựa chọn LDL cholesterol hay Non – HDL cholesterol

- Non - HDL - C chỉ đơn giản là sự khác biệt giữa nồng độ cholesterol

 Non - HDL - C vẫn được đánh giá khi TG > 400 mg/dl

- Non - HDL - C chứa apo B, nó có thể phục vụ như một công cụ bổ sung để đánh giá nguy cơ tim mạch ở những người có nguy cơ không được xác định chính xác bởi LDL - C đơn lẻ [12],[47] Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân ĐTĐ mà mức LDL - C có thể không cao đáng kể

- Non - HDL - C không phải là một khái niệm mới và được khuyến cáo như là một mục tiêu thứ cấp của NCEP - ATP III ở Hoa Kỳ hướng dẫn vào năm 2001 và cập nhật năm 2004 đối với các bệnh nhân có TG lớn hơn

200 mg/dl [46]

Bảng 1.2 Mục tiêu lipid máu theo NCEP – ATP của Hoa Kỳ năm 2001 [37]

Nguy cơ bệnh mạch

vành

Ngưỡng LDL - C cho bắt đầu điều trị bằng thay đổi lối sống

Ngưỡng LDL - C cho bắt đầu điều trị bằng

≥ 190 mg/dl(4,9 mmol/l)

< 160 mg/dl(4,1 mmol/l)

< 190 mg/dl (4,9 mmol/l)

Không có BMV và có

≥ 2 yếu tố nguy cơ

≥ 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

≥ 160 mg/dl(4,1 mmol/l)nguy cơ < 10% trong

10 năm

< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

< 160 mg/dl (4,1 mmol/l)

≥ 130 mg/dl(3,4 mmol/l)nguy cơ 10-20% trong

≥ 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

< 100 mg/dl(2,6 mmol/l)

< 130 mg/dl (3,4 mmol/l)

phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ mắc BMV trong 10 năm tới > 20%

Như có thể thấy trong bảng trên, mục tiêu cho Non - HDL - C luôn cao hơn 30 mg/dl (0,8 mmol/l) so với mục tiêu LDL - C ở bệnh nhân cùng mức nguy cơ

NCEP - ATP III cập nhật năm 2004 có một số bổ sung sau [46]:

- Mục tiêu tổng thể cho bệnh nhân nguy cơ cao vẫn là LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Tuy nhiên với những bệnh nhân nguy cơ rất cao mục tiêu điều trị là LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

- Bệnh nhân nguy cơ rất cao là những bệnh nhân mắc BMV có kèm theo một trong những điều kiện sau:

 Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là ĐTĐ)

 Có các yếu tố nguy cơ nghiêm trọng hoặc yếu tố nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc lá liên tục)

 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa, đặc biệt là TG ≥ 200 mg/dl (2,3 mmol/l) kèm Non – HDL - C ≥ 130 mg/dl (3,4 mmol/l) và HDL -

C ≤ 40 mg/dl (1 mmol/l)

 Bệnh nhân có hội chứng vành cấp

- Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao ngưỡng bắt đầu cho điều trị bằng thuốc là LDL - C ≥ 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Bảng 1.3 Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam đã kiến nghị và đưa ra một số chỉ

tiêu cho người bệnh ĐTĐ Việt Nam như sau (2009) [48]

Các thành phần

lipid máu (mmol/l)

Kiểm soát lipid máu

Bảng 1.4 Mục tiêu điều trị đề nghị cho bệnh nhân với nguy cơ tim mạch

chuyển hóa và rối loạn lipoprotein (theo Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ

và Hội Tim Mạch Hoa kỳ)[49].

< 100 mg/dl(2,6 mmol/l) < 80 mg/dl1) Bệnh nhân nguy cơ cao,

< 130 mg/dl(3,4 mmol/l) < 90 mg/dl

Các yếu tố nguy cơ chính khác của bệnh ĐMV: hút thuốc, tăng huyết

áp, tiền sử gia đình bệnh ĐMV sớm

ĐMV: động mạch vành

Bảng 1.5 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn

của Hội tim mạch Việt Nam [15]

- Giới: nhiều nghiên cứu nhận thấy nữ giới bị ĐTĐ có mức TC máu cao hơn nhưng mức TG lại tương tự với những nam giới bị ĐTĐ [51].

Nam giới có TC và LDL - C máu cao hơn nữ giới cùng tuổi bắt đầu từ tuổi trưởng thành đến 50 – 60 tuổi, sau độ tuổi này nữ giới lại có hai chỉ số này cao hơn nam giới HDL - C ở nữ giới thì luôn luôn cao hơn so với nam giới ở tất cả các độ tuổi [37]

1.3.3.2 Thừa cân và béo phì

Thừa cân và béo phì là tình trạng dư thừa lipid trong cơ thể Chỉ số thường được sử dụng để đánh giá tình trạng thừa cân và béo phì là chỉ số

khối cơ thể (BMI) Còn chỉ số vòng eo, hay chỉ số eo - hông đánh giá tình trạng béo trung tâm hay còn gọi là béo tạng, béo vùng bụng, béo dạng nam với đặc trưng tích lũy lipid chủ yếu ở các tạng vùng bụng Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy thừa cân và béo phì có liên quan đến tăng TG, TC, LDL -

C, TC/HDL, và giảm HDL - C ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Do đó làm tăng chỉ

và HDL Kết quả là hình thành LDL hạt nhỏ và đậm đặc có tính gây xơ vữa động mạch cao và HDL3 hạt nhỏ có khả năng chống xơ vữa động mạch kém, (giảm HDL2 có khả năng chống xơ vữa động mạch) [52],[53]

1.3.3.3 Kháng insulin: Insulin là yếu tố điều hòa quan trọng hoạt tính của

enzyme trong chuyển hóa lipid [41],[53]

- Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thủy phân lipid ở tổ chức lipid, dẫn tới tăng acid béo tự do trong máu Các acid béo này sẽ tổng hợp thành TG và được vận chuyển dưới dạng VLDL [54]

- Khi có kháng insulin acid béo tự do sẽ tăng cường đến gan làm tăng tổng hợp TG Đồng thời cũng tăng tạo lipid, giảm nồng độ lipoprotein lipase

ở ngoại biên

Sự giảm HDL - C là do sự giảm của nhân lipoprotein cholesteryl ester làm thay đổi chuyển hóa và tổng hợp HDL - C

Như vậy, tình trạng kháng insulin làm thay đổi hoạt tính của enzyme lipase nội bào và enzyme lipoprotein lipase, do đó liên quan đến tăng TG và giảm HDL - C ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Kết quả là làm tăng Non - HDL - C.

Sự kết hợp của kháng insulin, tăng TG là YTNC đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, là một chùm nguy cơ bùng nổ tử vong tim mạch

áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chức năng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho các thành phần huyết tương như mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc vì vậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc Tổn thương dưới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảng vữa ở cấp độ tế bào [54],[55]

1.3.3.5 Kiểm soát glucose máu

Người bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu thường có tăng TG máu, mức HDL - C thấp và tăng sự hiện diện của các hạt LDL nhỏ, đậm đặc Mức TG của họ tương quan nghịch với mức độ kiểm soát glucose máu Bắt đầu sử dụng insulin hoặc các thuốc sulfamid làm hạ glucose máu, dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL - C, còn nếu điều trị bằng metformin sẽ có giảm VLDL nhưng thường không có tăng mức HDL - C [15],[42]

Hiệu quả điều trị RLCH lipid lớn hơn nhiều ở những người ngay từ đầu

đã được điều trị đúng, kiểm soát glucose máu tốt, so với những người đã được điều trị từ trước nhưng không đạt mục tiêu điều trị nay điều chỉnh lại [15]

Chuyển hóa LDL - C cũng bị rối loạn ở những người bệnh ĐTĐ typ 2 Với ĐTĐ typ 2 nhẹ không được điều trị, các tốc độ tổng hợp và loại bỏ LDL -

C cùng tăng lên đồng thời, dẫn đến mức LDL - C bình thường Ở những người bệnh có glucose máu tăng trung bình không được điều trị hoặc kiểm soát kém, tổn thương dị hóa LDL - C có thể dẫn đến tăng nhẹ mức LDL - C Nhưng trong trường hợp này, mối quan tâm hàng đầu lại là sự hiện diện của các LDL - C hạt nhỏ đậm đặc thường gặp trong ĐTĐ typ 2 Vai trò quyết định trong sinh bệnh học của hình thái bệnh lý này được gắn cho mức TG máu có tương quan nghịch với kích thước của các hạt LDL - C Thậm chí ngay cả khi mức TG máu là tương đối thấp, các hạt LDL - C nhỏ đậm đặc cũng thường được tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 LDL - C có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ hơn bởi lipase gan có thể tăng lên trong ĐTĐ typ 2 Kích thước của các hạt LDL - C cũng được chỉ ra là có tương quan nghịch với nồng độ HbA1C [15]

Trong ĐTĐ typ 2, nồng độ HDL - C sẽ tăng lên cùng với sự giảm cân, sử dụng insulin và sulfonylurea Vì vậy, kiểm soát glucose huyết là một yếu tố quan trọng góp phần làm giảm thiểu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.4 Một số nghiên cứu về Non – HDL cholesterol ở bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu Strong Heart được thực hiện tại Mỹ từ năm 1989 – 1998 với 4549 bệnh nhân, 2108 bị ĐTĐ nhưng không có bệnh tim mạch ở mức cơ bản Dữ liệu trên gây tử vong và không tử vong tim mạch được thu thập trong

thời gian theo dõi trung bình 9 năm Kết quả cho thấy Non – HDL - C là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ và đặc biệt là biểu hiện của biến cố mạch vành Trong nghiên cứu này, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ có nồng độ cao nhất của Non - HDL - C có tỷ lệ rủi ro nhồi máu cơ tim (3,17) cao hơn các nhóm làm với các thông số lipid khác (1,96 cho LDL - C và 2,04 cho TG) so với những người có nồng độ thấp nhất Họ cũng có tỷ lệ nguy cơ cao thứ hai mắc bệnh lý mạch vành (2,75 so với 1,90 cho LDL - C, 2,12 cho TG) [12].

Nghiên cứu Framingham Heart trên 5794 đối tượng nghiên cứu công

bố năm 2006 đã kết luận mức Non - HDL - C dự báo nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn LDL - C một mình [13]

Năm 2001, ở một nghiên cứu với 4462 bệnh nhân, Cui và cộng sự phát hiện ra rằng Non - HDL - C là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn của tất cả các nguyên nhân tử vong, cũng như bệnh tim mạch tử vong so với LDL - C [56]

Năm 1996, trong nghiên cứu SHEP, Non - HDL - C được tìm thấy là 1 yếu tố dự báo độc lập của bệnh mạch vành bất kể nồng độ TG, trong khi LDL

- C bị mất giá trị tiên đoán với TG > 400 mg/dl [14]

Trong một phân tích gộp ở bệnh nhân ĐTĐ từ bốn nghiên cứu thuần tập tương lai so sánh nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ thấy tỷ lệ là 7,2 cho những người có Non - HDL - C cao (≥ 130 mg/dl)

và LDL - C thấp (< 100 mg/dl) Trong khi đó tỷ lệ là 5,7 cho nhóm có Non – HDL - C thấp (< 130 mg/dl) và LDL - C cao (≥ 100 mg/dl) [5] Với nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, Non - HDL - C là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành hơn là LDL - C

Một phân tích gộp gần đây, bao trùm hơn 300000 bệnh nhân và 10000

sự kiện lớn bất lợi thấy rằng LDL - C là không có hiệu quả hơn bằng sử dụng Non - HDL - C để dự đoán nguy cơ tim mạch [57]

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2010, Nguyễn Thị Thúy Hằng đã nghiên cứu trên 200 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 về rối loạn lipid máu và tình hình kiểm soát glucose máu thấy có tuổi trung bình là 64,16 ± 10,7, tỷ lệ rối loạn lipid chung là 86%, các thành phần lipid

có tỷ lệ tăng cao là TG (56%), TC (53%), Non - HDL - C (52%) [58]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 60 tuổi trở lên có YTNC tim mạch, lần đầu điều trị hoặc đang điều trị ngoại trú ĐTĐ, chưa điều trị hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2012: chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [17]:

 Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

 Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8 - 14 giờ) ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) trong 2 buổi sáng khác nhau

 Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

 HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn đánh giá YTNC tim mạch Theo NCEP – ATP III [37]:

 ĐTĐ được coi là một nguy cơ tương đương BMV

 Các nguy cơ tim mạch chính là:

o Tuổi: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- ĐTĐ phối hợp bệnh lý có RLCH lipid máu thứ phát: Hội chứng thận hư, Basedow, suy giáp hoặc đang dùng thuốc (corticoid, chẹn beta).

- Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, không

có khả năng giao tiếp

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Lão Khoa Trung Uơng

- Từ tháng 2/2014 đến tháng 9/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ – Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương từ tháng 02/2014 đến tháng 09/2014 (có danh sách kèm theo tại phụ lục 2)

Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = p.q

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05 thì hệ số Z1- α/2 = 1,96

p = 0,52 [58]

q = 1– p = 0,48

d = sai số mong đợi, chọn d = 0,05

Từ công thức trên ta có số đối tượng nghiên cứu là 383 đối tượng Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 456 bệnh nhân

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu

- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương

Khảo sát nồng

độ Non - HDL ở bệnh nhân ĐTĐ

có YTNC tim mạch

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

 Thông tin chung về đối tượng:

+ Tiền sử: THA, xơ vữa động mạch, TBMN, bệnh lý mạch vành, bệnh thận

 Các yếu tố nguy cơ tim mạch:

Non – HDL - C được tính theo công thức = TC – HDL - C

- Xét nghiệm nước tiểu : tổng phân tích nước tiểu, chỉ số microalbumin niệu

- Điện tâm đồ, siêu âm Doppler mạch cảnh.

2.3.6 Thu thập số liệu

Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thông qua phỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong

hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương

2.3.7 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu gồm có 4 bước:

- Bước 1: xây dựng bệnh án nghiên cứu về RLCH lipid ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi Sau đó, điều tra thử 3 đối tượng với bệnh án này, chỉnh sửa lỗi trong nội dung bệnh án nghiên cứu và in ấn chuẩn bị điều tra

- Bước 2: tiến hành thu thập số liệu: phỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo hồ sơ quản lý bệnh tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ – Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương sau khi bệnh nhân đến khám định kỳ

- Bước 3: Phân tích, xử lý số liệu

Xây dựng và hoàn thiện công cụ nghiên cứu

Thu thập số liệu

Xử lý, phân tích số liệu

Viết báo cáo

- Bước 4: Viết báo cáo kết quả.

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng

2.4.1.1 Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index – BMI)

BMI được tính theo công thức:

và sai số không quá 100g

Đánh giá chỉ số khối cơ thể theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2002 [36]

Bảng 2.1 Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á [36]

- Chỉ số eo – hông = vòng eo/vòng hông

+ Vòng eo đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

+ Vòng hông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn

- Chỉ số eo – hông được xác định là tăng áp dụng theo tiêu chuẩn đối với người châu Á: WHR của nữ ≥ 0,8; WHR của nam ≥ 0,9

- Vòng bụng ≥ 80 cm ở nữ và ≥ 90 cm ở nam được gọi là béo phì trung tâm

2.4.1.3 Đánh giá tình trạng tăng huyết áp:

- Đo huyết áp (mmHg): Dùng huyết áp kế thủy ngân dùng cho người lớn của Nhật Bản, đo huyết áp được tiến hành vào buổi sáng

Đo huyết áp theo phương pháp của Korotkoff

Bệnh nhân được ngồi nghỉ từ 5 - 15 phút trong phòng thoáng mát, yên tĩnh.Bệnh nhân không dùng chất kích thích trước đó như café, thuốc lá, rượu, không dùng các thuốc cường giao cảm

Đo 2 lần cách nhau năm phút rồi lấy giá trị trung bình

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân THA khi bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc huyết áp trước đó hoặc đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII [59]

Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC VII [39]

Chỉ số HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương

2.4.1.4 Khám mắt được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa Có biến chứng mắt khi có một hoặc nhiều tổn thương sau [61] :

Bệnh võng mạc không tăng sinh: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết – phù võng mạc, phù hoàng điểm

Bệnh võng mạc tăng sinh: tân mạch trước võng mạc, tân mạch trước hoàng điểm, xuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc

2.4.2 Cận lâm sàng

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu tại khoa sinh hóa Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương vào buổi sáng sau khi nhịn ăn 8 – 12 giờ

2.4.2.1 Định lượng glucose máu tĩnh mạch

* Phương pháp định lượng: Enzym so màu trên máy phân tích tự động Architect Ci4100

* Nguyên lý: Glucose trong huyết thanh bị oxy hóa dưới tác dụng của glucose oxydase (GOD) tạo thành gluconic acid và H202; H202 kết hợp với phenol và antipyrin dưới tác dụng của peroxidase tạo phức chất màu đỏ, đậm

độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ glucose

Đo mật độ quang của phức hợp ở bước sóng 546nm

Mật độ quang đo được tỷ lệ với nồng độ glucose trong bệnh phẩm

Kết quả đường máu tĩnh mạch lúc đói được đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT

Bảng 2.3: Mục tiêu kiểm soát đường máu của ADA 2012 dành cho NCT [60]

Đường máu đói hoặc trước các bữa ăn

Glucose + O2 GOD Glucosenic acid + H2O2

H2O2 + 4 amino antipyrin + phenol

amino antipyrin + phenol

Quinoneimin + H2O2

GOD

Chấp nhận được 131 - 180 7,3 – 10

Bằng phương pháp enzyme (glucoseoxidase - peroxidase) so màu, kỹ thuật đo điểm cuối ở bước sóng 400nm được thực hiện trên máy AU OLYMPUS 400, định lượng glucose máu trong vòng hai giờ sau khi lấy máu (tránh hiện tượng đường phân)

Kém: ≥ 8,5%

2.4.2.3 Định lượng các thành phần lipid máu

- Lấy máu tĩnh mạch, máu được quay ly tâm tách huyết tương tươi và

tiến hành định lượng ngay

- Cholesterol toàn phần: Phương pháp định lượng dựa theo phương pháp enzym so màu Bình thường < 5,2 mmol/l; Tăng ≥ 5,2 mmol/l

- Triglycerid: Phương pháp định lượng dựa theo phương pháp enzym so màu Bình thường < 1,7 mmol/l; Tăng ≥ 1,7 mmol/l

- HDL - C: Phương pháp định lượng dựa theo phương pháp enzym so màu Bình thường > 1,0 mmol/l; Giảm ≤ 1,0 mmol/l

- LDL - C: Phương pháp định lượng dựa theo phương pháp enzym so màu Bình thường < 3,1 mmol/l; Tăng ≥ 3,1 mmol/l

- Non – HDL - C được tính theo công thức:

Non - HDL - C = TC – HDL - C

Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch

≥ 5,2 mmol/l (200mg/dl) thì điều chỉnh theo Non - HDL - C [37]

Bảng 2.5 Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu theo chỉ số Non – HDL - C [36]

Có BMV hoặc có nguy cơ tương đương BMV

Mục tiêu điều trị

cho LDL - C

< 160 mg/dl(4,1 mmol/l)

< 130 mg/dl(3,4 mmol/l)

< 100 mg/dl(2,6 mmol/l)

Mục tiêu điều trị

cho Non- HDL- C

< 190 mg/dl (4,9 mmol/l)

< 160 mg/dl (4,1 mmol/l)

< 130 mg/dl (3,4 mmol/l)

2.4.2.4 Định lượng ure, creatinin và ước tính mức lọc cầu thận

- Định lượng creatinin huyết thanh:

Bình thường : 53 - 120 µmol/l

Tăng creatinin huyết thanh khi lượng creatinin huyết thanh trên 120 µmol/l [62]

- Ước tính mức lọc cầu thận (MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh (tính bằng công thức Cockcroft – Gault) [63]:

MLCT (ml/phút) =

Trong đó: tuổi (năm)

W trọng lượng cơ thể (kg)

Nồng độ creatinin máu (µmol/l)

Hệ số k = 1 (đối với nam) và = 0,85 (đối với nữ)

Đánh giá: Bệnh nhân có suy thận khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận

2.4.2.5 Xét nghiệm nước tiểu

Định lượng microalbumin niệu:

Bình thường: 0 - 30 mg/l

Microalbumin niệu dương tính khi lượng microalbumin niệu

>30mg/l [61]

2.4.2.6 Đánh giá tổn thương xơ vữa mạch cảnh: Bệnh nhân được siêu âm

động mạch cảnh bằng máy Medison EK07 Siêu âm động mạch cảnh giúp xác định những tổn thương sớm của thành động mạch như sự dầy lên của lớp nội - trung mạc hay những tổn thương muộn hơn đó là các mảng vữa xơ động mạch cảnh Bình thường lớp nội - trung mạc động mạch cảnh dưới 1 mm, tăng khi độ dầy lớp nội trung mạc động mạch cảnh lớn hơn hoặc bằng 1 mm Vữa xơ động mạch cảnh được xác định khi có từ một mảng bám trở lên trong bất kỳ đoạn nào của động mạch cảnh [64]

2.4.2.7 Đánh giá tổn thương mạch vành: bằng kết quả điện tâm đồ kết hợp tham

khảo hồ sơ quản lý bệnh Các dấu hiệu bệnh lý mạch vành trên điện tâm đồ: