NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ bảo vệ cơ TIM của SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Nghiên cứu ưu thế bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ...22... TạiViệt Nam cũng chưa có thử nghiệm nào nghiên cứu về tác dụng bảo vệ cơ timcủa Sevofluran

Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS Trần Đắc Tiệp đã tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô học viện Quân y đã giảng dạy

và tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành tốt luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và quý đồng nghiệp ở Trungtâm Tim mạch bện viện E Hà Nội đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã giúp đỡtôi trong quá trình thực hiện luận văn

Xin chân thành cảm ơn tất cả những ý kiến đóng góp quý báu để luậnvăn được hoàn thiện!

Hà Nội, ngày tháng năm 2015

Tác giả

Phạm Thị Minh Huệ

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC 1

DANH MỤC BẢNG 4 DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ 6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 GIẢI PHẪU GỐC VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 3

1.1.1 Gốc động mạch chủ 3

1.1.2 Giải phẫu van động mạch chủ 3

1.2 BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 4

1.2.1 Bệnh lý hở van động mạch chủ 4 1.2.2 Bệnh lý hẹp van động mạch chủ 5 1.3 Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển 7

1.4 VAI TRÒ CỦA TROPONIN TRONG ĐÁNH GIÁ HỦY HOẠI CƠ TIM CẤP 7 1.4.1 Bản chất của Troponin 7

1.4.2 Sự gia tăng Troponin sau hủy hoại cơ tim 9

1.4.3 Các nghiên cứu về Troponin sau phẫu thuật tim 10

1.5 SEVOFLURAN VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT TIM 13

1.5.2 Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim 16

1.5.3 Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen 18

1.5.4 Các thử nghiệm lâm sàng của tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim cục bộ trên người 19

1.5.5 Nghiên cứu bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật tim 20

1.5.6 Nghiên cứu ưu thế bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ 22

1.6 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM SAU

PHẪU THUẬT TIM HỞ 23

1.6.1 Vai trò trong đánh giá tình trạng tổn thương của lá van 23 1.6.2 Một số biểu hiện thương tổn lá van và gốc động mạch chủ 24 1.6.3 Xác định mức độ hở van 24 1.6.4 Xác định mức độ hẹp van 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31 2.2.3 Định nghĩa các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 31 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 34 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU 40 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG.42

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 42

3.1.2 Đặc điểm về nhân trắc 43

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 44

3.2.1 Đặc điểm các thông số huyết động 44

3.2.2 Đặc điểm dùng thuốc vận mạch 48

3.2.3 Đặc điểm các khoảng thời gian 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 50

3.3.1 Đặc điểm siêu âm tim 50

3.3.2 Đặc điểm biến đổi các dấu ấn sinh học của cơ tim 52

3.3.3 Một số xét nghiệm khác 52

4.3.1 Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 64

4.3.2 Đặc điểm biến đổi các dấu ấn sinh học của cơ tim 65 4.3.3 Một số các xét nghiệm khác 66

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Nồng độ sevofluran tối thiểu phế nang theo tuổi 14

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể 43

Bảng 3.3 Phân bố mức độ BMI của nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lí đái tháo đường và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

43 Bảng 3.5 Tiền sử dùng thuốc trước phẫu thuật 44

Bảng 3.6 Biến đổi nhịp tim trước, trong và sau phẫu thuật 44

Bảng 3.7 Biến đổi huyết áp trung bình trước, trong và sau phẫu thuật46

Bảng 3.8 Biến đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm trước, trong và sau phẫu thuật

47 Bảng 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng vận mạch 48

Bảng 3.10 Phân bố số lượng thuốc vận mạch được sử dụng 48

Bảng 3.11 Thời gian sử dụng và liều dobutamine cao nhất 48

Bảng 3.12 Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động

mạch chủ và thời gian hỗ trợ sau thả cặp động mạch chủ 49 Bảng 3.13 Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức,thời gian nằm viện sau

phẫu thuật 50Bảng 3.14 Thay đổi phân số tống máu trên siêu âm 50

Biểu đồ 3.5 Phân bố phân số tống máu ở 3 thời điểm khảo sát 51

Bảng 3.15 Giá trị các dấu ấn sinh học của cơ tim 52

Bảng 3.16 Phân bố nồng độ Troponin T 52

Bảng 3.17 Giá trị pH qua các thời điểm điều trị 52

Bảng 3.18 Đặc điểm nồng độ creatinin máu 54

Bảng 3.19 Giá trị lactat máu qua các thời điểm điều trị 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu gốc và van động mạch chủ 3

Hình 1.2 Các troponin 8

Hình 1.3 Công thức hóa học của sevofluran 13

Hình 1.4 Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm 23

Hình 1.5 Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim 24

Hình 1.6 Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler liên tục 25

Hình 1.7 Hình ảnh phổ Doppler của hẹp, hở van động mạch chủ (với tốc

độ dòng chảy qua van động mạch chủ là 3,75m/s) 29 Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại 35

Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại 35

Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical 36

Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại 36

Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas37

Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại 38

Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ diễn tả 2 giai đoạn bảo vệ 17

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 42

Biểu đồ 3.2 Biến đổi nhịp tim trung bình 45

Biểu đồ 3.3 Biến đổi huyết áp trung bình trung bình 45

Biểu đồ 3.4 Biến đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình 47 Biểu đồ 3.5 Phân bố phân số tống máu ở 3 thời điểm khảo sát 51 Biểu đồ 3.6 pH máu ở các thời điểm nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.7 Lactat máu ở các thời điểm nghiên cứu 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý hẹp hở van động mạch chủ là tổn thương làm cho van đóngkhông kín, máu trào ngược từ động mạch chủ về buồng thất trái trong thời kỳtâm trương Bệnh lý này được Vieusens mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứXVIII Đây là thương tổn van tim tương đối thường gặp, do nhiều nguyênnhân gây ra như bất thường về giải phẫu, bệnh lý tại van, gốc động mạchchủ Tại các nước phát triển như Mỹ, châu Âu có khoảng 10% số ngườicao tuổi bị tổn thương van động mạch chủ và chiếm khoảng 10% tổng sốbệnh nhân mắc bệnh van tim, đứng hàng thứ 5 trong số các thương tổn vantim Nguyên nhân hàng đầu được cho là do thoái hóa van, khoảng 10- 15 %

số người trên 60 tuổi bị tổn thương van động mạch chủ với các mức độ khácnhau Với các nước đang phát triển và Việt Nam nguyên nhân hàng đầu gâybệnh van tim ở người trẻ tuổi là hậu quả của thấp tim Theo tác giả NguyễnPhú Kháng tổn thương van động mạch chủ do thấp chiếm 25% số bệnh nhân

bị thương tổn van tim, trong phần lớn các trường hợp hở van động mạch chủ

do thấp có kèm theo hẹp van từ mức độ nhẹ đến vừa Trong hở van động mạchchủ chia thành 2 nhóm hở chủ cấp và hở chủ mãn Hở van ĐMC cấp (thườngsau viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), gây hậu quả suy tim sung huyết rấtsớm Trong khi đó hở van động mạch chủ mãn tính là thương tổn diễn ra kéodài trong nhiều tháng, nhiều năm với triệu chứng tiến triển âm thầm TheoKirklin, hở van động mạch chủ nặng thời gian sống kéo dài từ 3-10 năm CònBorercho thấy hở chủ khi đã xuất hiện các triệu chứng cơ năng, nhưng chứcnăng thất trái còn bình thường mà không mổ thì 80% sống trên 5 năm Ở ViệtNam, theo Nguyễn Lân Việt, tổn thương van động mạch chủ khi đã có triệuchứng cơ năng tỷ lệ sống giảm nhanh nếu không mổ Với hở van mức độ nhẹ

- vừa 85-95% sống trên 10 năm, nhưng hở van mức độ vừa – nặng dù đượcđiều trị nội khoa, tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 75% và sau 10 năm: 50%

Tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính hàng năm với bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng: 9,4%, chưa có triệu chứng là 2,8% Phẫu thuật là một trong các phươngpháp điều trị nhằm giải quyết tình trạng hở van để kéo dài thêm thời giansống, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Hiện nay có nhiềuphương pháp: sửa van, thay van, ghép van Việc lựa chọn thời điểm phẫuthuật, phương pháp phẫu thuật không chỉ tùy thuộc vào mức độ thương tổnvan, chức năng của tim mà còn phụ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân Phẫuthuật thay van ĐMC dưới tuần hoàn ngoài cơ thể hiện giờ vẫn là lựa chọn phổbiến ở Việt Nam Gây mê trong loại phẫu thuật này đòi hỏi các bác sỹ gây

mê phải có hiểu biết về sinh bệnh học điều trị và biến đổi tuần hoàn sau thayvan, việc lựa chọn phương thức và các loại thuốc gây mê cũng rất quan trọng.Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê bốc hơi đại diện là sevofluran đã đượctìm ra và minh chứng bằng nhiều thử nghiệm lâm sàng trong vài thập kỉ gầnđây, tuy nhiên phần lớn thử nghiệm là trên phẫu thuật bắc cầu chủ vành TạiViệt Nam cũng chưa có thử nghiệm nào nghiên cứu về tác dụng bảo vệ cơ timcủa Sevofluran trong phẫu thuật thay van ĐMC vì vậy chúng tôi thực hiện

“Nghiên cứu hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của gây mê bằng Sevofluran trong phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT qua các chỉ tiêu lâm sàng.

2 Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của gây mê bằng Sevofluran trong phẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT qua các chỉ tiêu cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.GIẢI PHẪU GỐC VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.1.1 Gốc động mạch chủ

Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nốixoang valsalva và động mạch chủ lên Gốc động chủ được xem như là phầncủa đường ra thất trái, có chức năng hỗ trợ về cấu trúc van động mạch chủ,các lá van, xoang vành, vòng van

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu gốc và van động mạch chủ

Nguồn: http://www.illustratedverdict.com/projectreview/ IV/IV v1_2011web/2756w1lg.jpg

1.1.2 Giải phẫu van động mạch chủ

Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt Lá vành phải; lá vành trái; lá không vành Chiều rộng trungbình: vành phải:

25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm

Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là:

14,1;14,1 và 14,2mm Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm van động mạch chủ có 1 lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van

Nếu chức năng thất trái còn bù, thể tích tống máu thực sự vẫn còn bìnhthường, thất trái có thể chịu được thể tích máu phụt ngược mà không tăng quá

áp lực cuối tâm trương thất trái nhờ vào cơ chế phì đại thất trái (bù trừ) và tậndụng dự trữ tiền gánh Trong giai đoạn này (diễn ra trong rất nhiều năm),bệnh nhân sẽ không thấy các biểu hiện triệu chứng lâm sang

Dần dần, cân bằng giữa tăng hậu gánh, tiền gánh và phì đại cơ tim sẽkhông thể duy trì, rối loạn chức năng thất trái phát triển, dãn thất trái tăngdần, rối loạn quá trình tống máu thất trái, làm giảm phân số tống máu, tăngthể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm thể tích tống máu Quá trìnhtăng gánh cả thể tích và áp lực gây phì đại thất trái lệch tâm phối hợp đồngtâm Thời điểm này cũng là lúc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng: bệnh nhânthường xuất hiện triệu chứng khó thở sau đó khi dự trữ vành giảm dần sẽ dẫnđến biểu hiện đau thắt ngực khi gắng sức

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số tống máu giảm lúc nghỉ)mới đầu là hiện tượng liên quan chủ yếu đến tăng hậu gánh nên có thể khôi

phục trở lại bình thường cả về kích thước lẫn chức năng thất trái nếu thay vanĐMC

1.1.1.1 Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm

- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính

- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào

- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:

+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực

+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm

+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức

1.2.1 Bệnh lý hẹp van động mạch chủ

1.1.1.2 Định nghĩa

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên nhân thường gặp nhất gâytắc nghẽn đường tống máu của thất trái Các nguyên nhân khác bao gồmhẹp dưới van động mạch chủ do màng xơ, hẹp dưới van động mạch chủ do

cơ tim phì đại và hẹp trên van động mạch chủ

Nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp van ĐMC ở người trưởng thành

là vôi hóa ba lá van tổ chim thông thường hoặc van 2 lá bẩm sinh

Vôi hóa van ĐMC là một quá trình bệnh lý tiến triển, đặc trưng bởiquá trình lắng đọng lipid, viêm, vôi hóa rất giống như xơ vữa động mạch.Hẹp van ĐMC di chứng thấp tim thường do dính các mép van, sẹo hóa,cuối cùng dẫn đến vôi hóa lá van, thường gặp cùng các tổn thương do thấpkhác ở van 2 lá

Lỗ van ĐMC hẹp dần gây tăng dần hậu gánh cho thất trái Để duy trìcung lượng tim, thất trái phải bóp với sức bóp tâm thu cao hơn, làm tăng áplực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm, nhờ đó bình thường hóa sức éplên thành tim (theo định luật Laplace: sức ép lên thành tim = áp lực × đườngkính + 2 × độ dày tim), song lại làm giảm độ đàn hồi của thất trái Thất tráidãn kém sẽ làm giảm quá trình đổ đầy thất trái thụ động trong giai đoạn đầucủa thời kỳ tâm trương Tiền gánh thất trái phụ thuộc rất nhiều vào co bóp nhĩtrái Thất trái càng dầy, lực bóp càng gia tăng, thời gian tâm thu kéo dài, cànglàm tăng mức độ tiêu thụ ôxy cơ tim

Khi suy tim, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm giảm áp lực tướimáu động mạch vành, gây đè ép các động mạch nhỏ trong cơ tim hoặc phíadưới nội tâm mạc, do đó càng làm giảm hơn nữa cung cấp ôxy cho cơ tim,gây biểu hiện đau ngực Khi van ĐMC hẹp khít, cung lượng tim bình thườngthì chênh áp trung bình qua van thường lớn hơn 40mmHg Tuy nhiên, khicung lượng tim thấp, chênh áp qua van và vận tốc dòng chảy qua van cũngthấp cho dù van ĐMC hẹp khít Một số bệnh nhân có hẹp van ĐMC khít lạikhông có triệu chứng trong khi một số bệnh nhân khác chỉ hẹp van ĐMC vừa

đã có biểu hiện triệu chứng

Quyết định điều trị (phẫu thuật mổ thay van) chủ yếu dựa vào: có haykhông có các triệu chứng lâm sàng Do đó những con số như diện tích lỗ vanhay chênh áp qua van không phải là yếu tố chính để đưa ra chỉ định thay vanĐMC

1.1.1.3 Chỉ định thay van động mạch chủ do hẹp van

Cũng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõcác chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC khi có hẹp van ĐMC gồm

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành,cần phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái(phân số tống máu thất trái dưới 50%).

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứngbất thường với gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt huyết áp)

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áptrung bình > 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5,0 m/sec) không cótriệu chứng cơ năng nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu < 1,0%

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu cóbằng chứng xu hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành) hoặcphẫu thuật có thể bị trì hoãn vào thời điểm xuất hiện triệu chứng

1.3.Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển

Quy trình phẫu thuật thay van ĐMC được trình bày chi tiết tại sách hướngdẫn phẫu thuật tim người lớn của Robert M Boja năm 2010

- Bệnh nhân được mở ngực đường dọc giữa xương ức

- Truyền heparin toàn thân với liều 3mg/kg

- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)

- Cặp ĐMC

- Làm liệt tim bằng dung dịch Custadiol kèm hạ thân nhiệt ở mức 320C

- Mở ĐMC ở vị trí trên van , cắt bỏ tổ chức van cũ kém chức năng, đo vàkhâu van mới với kích thước phù hợp

- Đóng lại ĐMC

- Tăng thân nhiệt trở lại và thả ĐMC

- Ngừng máy THNCT khi đủ điều kiện

- Trung hòa heparin bằng protamine , rút các canuyn

- Đặt điện cực, dẫn lưu

- Đóng lại xương ức và da theo các lớp giải phẫu

1.4.VAI TRÒ CỦA TROPONIN TRONG ĐÁNH GIÁ HỦY HOẠI

CƠ TIM CẤP

1.1.2 Bản chất của Troponin

Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và

cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung giancanxi Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I(Tn I), TroponinT(Tn T) và Troponin C (Tn C) Những gen mã hóa cho các đồng phân Tn Ccủa xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuynhiên, đồng phân Tn I và Tn T của xương và tim thì khác nhau và các xétnghiệm miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tínhđặc hiệu cho tim của các troponin tim Tn I và Tn T của xương thì khác nhau

về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéo giữa Tn I và Tn T của xương và timkhi thực hiện xét nghiệm miễn dịch hiện tại

Hình 1.2 Các troponin

Nguồn: http://newmodernlabservices.com/health_notes1.php?hid=109

1.4.2 Troponin T và tổn thương tế bào cơ tim

Nhờ có tính đặc hiệu cho mô cao, cardiac TnT là một chỉ điểm có tínhđặc hiệu và nhạy cảm cao cho tổn thương cơ tim cTnT đã cho thấy có hiệu

quả trong việc phát hiện những tổn thương cơ tim tối thiểu ở những bệnhnhân có hội chứng vành cấp Khi cơ tim bị tổn thương sẽ tạo ra những lổhổng ở màng tế bào, do đó những protein trong tế bào sẽ khuếch tán vào mô

kẽ rồi vào trong mạch máu và bạch mạch Sự xuất hiện của những chất nàytrong máu và thời gian đo được chúng tùy thuộc vào 4 yếu tố:

- Vị trí trong tế bào: dạng tự do hay kết hợp

- Trọng lượng phân tử: chất có trọng lượng phân tử lớn hơn sẽ khuếchtán với tốc độ chậm hơn

- Sự lưu thông của máu và bạch huyết tại chổ

- Tốc độ thải chất đó ra khỏi dòng máu

Sau khi tế bào cơ tim bị tổn thương, các Troponin được giải phóng từ tếbào cơ tim và nồng độ cTnT tỷ lệ thuận với mức độ của tổn thương cơ tim.Trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp cardiac TnT tăng trong khoảng3- 4 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và trở về giá trịbình thường sau 5-14 ngày đỉnh sớm hơn và sau đó giảm nhanh, thường saukhoảng 14 giờ sau khi bắt đầu đau ngực

Từ năm 2000, Hiệp hội Tim mạch học Châu âu và Trường môn Timmạch Hoa Kỳ (ESC/ACC) đã đề xuất Troponin T như là một tiêu chí mớitrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp Hamm Christian W và cộng sự đãnghiên cứu Troponin T như là một chỉ điểm dự báo độc lập cho tiên lượngngắn hạn, trung hạn và cả dài hạn của bệnh nhân có hội chứng vành cấp Sau

đó, M Licka và cộng sự cũng đã nghiên cứu về nồng độ Troponin T 72 giờsau nhồi máu là một chỉ điểm để ước lượng kích thước ổ nhồi máu Ngoàinhồi máu cơ tim, tăng nồng độ cardiac TnT do tổn thương tế bào cơ tim cũng

có thể xuất hiện trong suy tim ứ huyết, bệnh lý cơ tim, viêm cơ tim, dập cơ

tim, suy thận, thuyên tắc phổi, rối loạn chức năng thất trái trong sốc nhiễmtrùng, phẫu thuật tim và thuốc gây độc cho tim.

1.4.3 Sự gia tăng Troponin sau hủy hoại cơ tim

Troponin cho kết quả dương tính trong vòng 4-8 giờ sau khi khởi pháttriệu chứng, tương tự như CK-MB nhưng tăng kéo dài 7-10 ngày sau tổnthương cơ tim Các troponin tim thì nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấpthông tin tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Các troponincũng là các dấu ấn tim mạch được lựa chọn cho bệnh nhân hội chứng mạchvành cấp

Sau phẫu thuật tim , có 3 cơ chế gây tăng Troponin:

- Tổn thương thiếu máu-tái tưới máu

- Chấn thương cơ học tim

- Truyền lại máu ở khoang trung thất chứa nhiều Troponin Trongnhiều nghiên cứu mức tăng của Troponin T sau phẫu thuật tim khoảng 10 lầngiới hạn trên của mức bình thường

Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật tim mà góp phần quan trọnglàm tổn thương cơ tim là sự phức tạp của phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC vàthời gian THNCT Trong phẫu thuật tim, phản ứng viêm do phẫu thuật vàTHNCT gây tăng tính thấm màng tế bào nhiều hơn trong tổn thương tế bàovỉnh viễn trong nhồi máu cơ tim cộng với sự tái tưới máu ngay sau mở cặpĐMC gây ra một sự gia tốc thực sự của quá trình rò rĩ protein từ trong tế bàolàm cho nồng độ Troponin T tăng cao từ rất sớm sau phẫu thuật, đạt đỉnh ởkhoảng từ 4- 6 giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên, phản ứng viêm hệ thống và sựrối loạn các hệ cơ quan sau phẫu thuật làm chậm sự thải trừ của Troponin Tnên sau đó nồng độ Troponin T giảm xuống từ từ tương tự như trong nhồimáu cơ tim

1.1.3 Các nghiên cứu về Troponin sau phẫu thuật tim

1.3.1.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân sau phẫu thuật van tim của tác giả Võ Đại Quyền và cộng sự thực hiện tại bệnh viện trung ương Huế năm 2012 Nghiên cứu thực hiện trên 102 bệnh nhân thay van tim bao gồm cả van ĐMC van hai lá, van ba lá đã rút ra kết luận nồng độ TnT tăng sau tất cả các trường hợp thay van tim, nồng độ TnT là yếu tố quan trọng đểđánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật vì vậy TnT được xem như chất chỉ điểm cho tổn thương cơ timtrong quá trình phẫu thuật và

là yếu tố tiên lượng ngay sau phẫu thuật

Sau và trước nghiên cứu của Võ Đại Quyền về troponin T sau phẫu thuật tim tại Việt Nam hầu như không có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này Đây cũng là lí do thôi thức chúng tôi thực hiện đề tài này

1.3.1.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Khi tìm kiếm trên Thư viện quốc gia Hoa Kỳ (Pubmed) với cụm từ

“Troponin after cardiac surgery” trên đề mục, chúng tôi cũng không thấy nhiều nghiên cứu về troponin sau phẫu thuật tim Kết quả tìm thấy đến 8/2015 cho 76 kết quả Khi lọc 10 năm gần đây chỉ có 46 nghiên cứu về vấn đề này, và 5 năm gần đây chỉ có 17 nghiên cứu,, trong đó chỉ có 3 bài báo được viết bởi những nhà gây mê Mặc dù việc xác định nồng độ TnT cao sau phẫu thuật tim đã được xác định rõ ràng qua nhiều nghiên cứu

Có nhiều cơ chế được nêu ra để giải thích sự tổn thương cơ tim sau phẫu thuật tim như: tổn thương cơ tim trước phẫu thuật (TnT cao trước đó), tổn thương cơ tim trong lúc mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, khử rung tim trong lúc mổ hoặc tổn thương cấp tính cơ tim sau phẫu thuật cầu nối trong lúc huyết động không ổn định, thiếu máu cơ tim trong thời kỳ làm cầu nối Trong một nghiên cứu gần đây khẳng định, từng cơ chế đó góp phần làm cho nồng độ TnT sau phẫu thuật

Trong 5 trở lại đây chỉ có 2 nghiên cứu điển hình về troponin T được thựchiện bởi các nhà gây mê sau phẫu thuật tim.

Tại Mỹ, năm 2015, hai nhà gây mê Landesberg G và Jaffe A.S đã cho thấy sự nghịch thường của việc tăng nồng độ troponin T sau phẫu thuật tim là dấu ấn mang giá trị tiên lượng của cuộc phẫu thuật tim và BN sau phẫu thuật tim

Tại Pháp, năm 2015, Fellahi J.L và cs cho thấy sự kết hợp của

EuroSCORE và TnT sau mổ tim cung cấp dữ liệu giúp phân biệt tốt nhất và hiệuquả nhất trong việc dự đoán kết quả bất lợi sau khi phẫu thuật tim và được đề xuất như là một yếu tố hiệu quả để cải thiện việc xác định sớm các yếu tố nguy

cơ cao cho bệnh nhân mổ tim

Trước đó, năm 2008, nghiên cứu của Nesher N và cs cho thấy tăng vừa phải củatroponin T khá phổ biến sau khi mổ tim; troponin T là một yếu tố dự báo, mô tảcác kết cục sau phẫu thuật tim Mức độ troponin T vượt quá 0,8 µg / L có liênquan với tăng tỉ lệ tử vong, tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và tăng tỉ lệ cunglượng tim thấp mà ở những BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước phẫu

thuật trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật Trong đó, nghiên cứu quan trong nhất, khá gần với nghiên cứu của chúng tôi lànghiên cứu vai trò của Troponin T trong dự báo biến chứng và tử vong sau một

số phẫu thuật tim chọn lọc của Stephanie Lehrke và cộng sự năm 2004 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện trên 204 bệnhnhân được phẫu thuật tim có chuẩn bị và dưới THNCT, trong đó chủ yếu làphẫu thuật bắc cầu chủ vành (132 bệnh nhân) và sửa van(27 bệnh nhân).Nồng độ troponin được đo sau 4h và 8h sau cặp ĐMC và sau đó được đohàng ngày trong vòng 7 ngày tiếp theo Các yếu tố nguy cơ trước mổ và trong

mổ được đánh giá như là thời gian chạy máy, cặp ĐMC và nồng độ troponinsau mổ Bệnh nhân sau mổ được theo dõi trong vòng 28 tháng

Kết quả nghiên cứu việc định lượng nồng độ troponin đơn độc sau mổ

có thể sử dụng để ước tính được mức độ tổn thương tế bào cơ tim mà qua đótiên lượng được tỷ lệ sống sót dài hạn sau phẫu thuật tim có THNCT

Landesberg G.và cs nghiên cứu 501 BN được phẫu thuật cầu vành vàmạch máu lớn, theo dõi TnT sau phẫu thuật, cho kết luận TnT thường tăngcao sau khi phẫu thuật cầu vành Việc tăng cao có mối tương quan mạnh vớithiếu máu sau phẫu thuật (xác định thiếu máu bang xạ hình tưới máu cơ tim

và giảm tưới máu trước phẫu thuật

1.5 SEVOFLURAN VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT TIM

1.4.1 Sevofluran

Sevofluran được tổng hợp lần đầu tiên vào cuối những năm 1960 vàđược báo cáo lần đầu năm 1975 bởi Wallin Regon và cs , nhưng tới năm 1991mới được đưa vào sử dụng trong lâm sàng lần đầu tiên tại Nhật Bản và trởnên phổ biến vào năm 1995

Sevofluran có công thức hóa học là C4H3F4O 2-(fluoromethoxy)propane) Đây là một trong những thuốc mê hơi phổi biếnnhất

(1,1,1,3,3,3-Hexafluoro-Hình 1.3 Công thức hóa học của sevofluran

Nguồn: Nguyễn Quốc Tuấn

Tại Việt Nam Sevofluran mới được đưa vào sử dụng từ năm 2000nhưng đã nhanh chóng trở nên phổ biến vì hiệu quả gây mê tốt, dễ sử dụng

Sevofluran thường được sử dụng trong hệ thống gây mê vòng kín lưu lượngthấp và tác dụng gây mê dựa trên nồng độ tối thiểu phế nang (MinimumAllveolar Concentration -MAC) Nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) đượcđịnh nghĩa là nồng độ trong phế nang của thuốc mê bốc hơi để 50% số bệnhnhân không đáp ứng với kích thích rạch da MAC càng thấp thì thuốc mêcàng mạnh và MAC phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.

Bảng 1.1: Nồng độ sevofluran tối thiểu phế nang theo tuổi

Tuổi Sevofluran trong O2 Tuổi Sevofluran trong O2

Trên hệ tuần hoàn, sevofluran không làm tăng nhịp tim, tránh được tình trạng tăng tiêu thụ oxy của cơ tim và bảo đảm thời gian cần thiết chop ha đổ đầy tim, giảm sức bóp cơ tim ở mức trung bình, giảm huyết áp và sức cản mạch máu ít hơn isoflurane và desflurane, không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim đối với catecholamine huyết tương khi khởi mê hoặc khi thay đổi nhanh nồng độ thuốc mê trong khí hít vào Tác dụng xấu đến tuần hoàn của sevofluran sẽ được giảm đi khi

BN thở tự nhiên, khi phối hợp với N2O (60%) hoặc khi gây mê kéo dài

Dược lực học

Độ mê thay đổi nhanh theo sự thay đổi nồng độ Sevofluran hít vào Tỉnh

và hồi phục đặc biệt nhanh Vì vậy người bệnh có thể cần đến giảm đau sau mổsớm Cũng như các thuốc mê hô hấp khác, Sevofluran ức chế chức năng timmạch tương ứng với liều lượng Trong một công trình nghiên cứu trên người tìnhnguyện, tăng nồng độ Sevofluran làm giảm huyết áp động mạch trung bình màkhông có sự thay đổi nhịp tim Trong nghiên cứu này, Sevofluran không có ảnh

hưởng đến nồng độ noradrenaline trong huyết tương Không quan sát thấy cáccơn động kinh trong chương trình nghiên cứu lâm sàng Ở người bệnh có áp lựcnội sọ bình thường (ICP), Sevofluran có tác dụng rất ít trên ICP và trên sự đápứng với CO2 Độ an toàn của Sevofluran chưa được nghiên cứu trên người bệnh

có tăng ICP Với người bệnh có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, cần sử dụngSevofluran thận trọng, phối hợp với các phương pháp giảm ICP như tăng thôngkhí

Chuyển hóa của Sevofluran có thể tăng lên khi phối hợp với các chất gâycảm ứng CYP2E1 (như isoniazid và rượu) nhưng Sevofluran không bị cảm ứngbởi barbiturate Có thể xảy ra tăng nhất thời fluorid vô cơ trong huyết thanhtrong và sau khi gây mê bằng Sevofluran Thông thường, nồng độ đỉnh củafluorid vô cơ đạt được trong vòng 2 giờ sau khi kết thúc gây mê và sẽ trở về mứctrước khi phẫu thuật trong vòng 48 giờ

Chuyển hóa của sevofluran: phần lớn sevofluran được thải trừ qua

phổi nguyên vẹn, chỉ khoảng 1-5% sevofluran được chuyển hóa ở cácmicrosome trong tế bào gan bởi enzyme P450 Các chất chuyển hóa ban đầucủa sevofluran là ion flo vô cơ và hexafluroisopropanol (HFIP) thải ra theonước tiểu chuyển hóa của sevofluran phụ thuộc nhiều yếu tố như loại vôixoda, nhiệt độ, độ ẩm trong đường thở, nồng độ thuốc, lưu lượng dòng

khí,vv… Trong điều kiện độ ẩm và vôi xoda thấp và nhiệt độ cao sevofluran

sẽ giáng hóa tạo ra các hoạt chất hữu cơ có gốc methyl với số lượng carbonkhác nhau

1.1.4 Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim

Tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim (TMCT) được mô tả lần đầu tiênbởi Murry và cs năm 1986 Trong nghiên cứu này tác giả đã cho thấy một hiệntượng nghịch đảo khi quan sát trên 2 nhóm chó mổ lồng ngực: một nhóm đượcthực hiện 4 giai đoạn thiếu máu ngắn (gây tắc nghẽn ĐMV 5 phút xen kẽ vớigiai đoạn tái tưới máu 5 phút) trước một giai đoạn gây tổn thương thiếu máunghiêm trọng và kéo dài hơn (gây tắc nghẽn ĐMV kéo dài 40 phút và theo sau

là 4 ngày tái tưới máu) với nhóm chứng chỉ gây tắc nghẽn ĐMV kéo dài 40phút Theo lý thuyết người ta cho rằng nhóm chó nhận 4 giai đoạn TMCT ngắn

sẽ có vùng nhồi máu rộng hơn vì nó phải chịu đựng thêm 20 phút thiếu máunữa Nhưng điều ngạc nhiên ghi nhận được là vùng nhồi máu ở nhóm chó cócác giai đoạn thiếu máu ngắn lại nhỏ hơn nhiều so với nhóm chứng và tác dụngnày độc lập với lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ.Qua nghiên cứu này chothấy tiền thích nghi với TMCT không ngăn cản được tình trạng chết tế bào,nhưng nó làm chậm xảy ra NMCT Điều này này có nghĩa là khi quả tim chịuđựng một hoặc nhiều giai đoạn ngắn TMCT sẽ giữ lại trong trí nhớ nó sự tấncông này và đóng vai trò bảo vệ nội sinh, cho phép quả tim dung nạp được tìnhtrạng TMCT kéo dài hơn sau đó Hiệu quả của tiền thích nghi với TMCT cục

bộ là giảm kích thước vùng NMCT, giảm rối loạn chức năng co bóp và rối loạnnhịp do hậu quả của các giai đoạn TMCT - tái tưới máu

Sau khi báo cáo của Murry được công bố, số lượng các nghiên cứu vềtiền thích nghi với TMCT cục bộ đã gia tăng nhanh chóng Trong 10 nămqua, hơn 5000 bài báo đã được đăng tải Ban đầu hầu hết là các nghiên cứutrên thực nghiệm và sau đó các nghiên cứu trên lâm sàng đã sớm xuất hiện và

tiếp tục gia tăng Điều này minh chứng cho mức độ phát triển và tính hấp dẫncủa hiện tượng này đối với các nhà lâm sang.

Sau đó, một khám phá lớn vào năm 1993 phát hiện được tiền thích nghivới TMCT cục bộ có 2 giai đoạn, giai đoạn muộn được sinh ra từ giai đoạnsớm: giai đoạn sớm khởi phát gần như ngay tức khắc (chỉ vài phút) sau kíchthích tiền thích nghi, kéo dài từ 2 - 4 giờ và giai đoạn muộn xảy ra chậm hơntái xuất hiện khoảng giờ thứ 24 và tồn tại trong 72 giờ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ diễn tả 2 giai đoạn bảo vệ

Cơ chế của 2 giai đoạn này hoàn toàn khác nhau Giai đoạn sớm xảy ra

do sự biến đổi sau sao chép nhanh các proteins đã có trước, trong khi giaiđoạn muộn xảy ra bởi sự tổng hợp các proteins bảo vệ cơ tim mới (giải thíchcho thời điểm xảy ra muộn của hiện tượng này) Mức độ bảo vệ cũng khácnhau, giai đoạn sớm rất hiệu quả để hạn chế tổn thương thiếu máu - tái tướimáu gây chết người (như NMCT) nhưng không bảo vệ đối với rối loạn chứcnăng co bóp sau thiếu máu có thể hồi phục được (cơ tim choáng váng) Giaiđoạn trể bảo vệ cả NMCT và cơ tim choáng váng, mặc dù kém mạnh hơn giaiđoạn sớm để hạn chế kích thước vùng NMCT

Tiền thích nghi với TMCT là một hiện tượng dẫn truyền từ cơ quan nàyđến cơ quan khác Nó cũng được chứng minh TMCT dẫn đến tác dụng bảo vệcho vùng lân cận của cơ tim và lan truyền đến các nơi khác (tim, gan, thận, hệtiêu hoá, hệ thần kinh ) bởi hệ tuần hoàn chéo, có thể do cơ chế thể dịch.Tương tự, thiếu máu trong giai đoạn ngắn một cơ quan ở xa như thận, hoặcống tiêu hoá có thể dẫn đến bảo vệ cơ tim và ngược lại

1.1.5 Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen

Rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng hướng đến tác dụng bảo

vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp, chống lại tổn thương thiếu máu và tái tưới máu Isoflurane làm giảm kích thước vùng NMCT ở chó và tác dụng có lợi này vẫncòn tồn tại mặc dù đã ngưng thuốc mê hô hấp trước khi gây tắc nghẽn độngmạch vành Hiện tượng này được gọi là tác dụng tiền thích nghi với TMCTcục bộ bởi thuốc mê (anesthetic -induced preconditioning: APC) và đặc trưngbởi một giai đoạn ghi nhớ ngắn tương tự như những gì quan sát được trong quátrình tiền thích nghi với TMCT cục bộ Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê

hô hấp xảy ra độc lập với tác dụng trên cân bằng cung - cầu cơ tim

Tác dụng tiền thích nghi với TMCT cục bộ của thuốc mê đã được mô tảtrên các động vật nghiên cứu như chuột , thỏ Hiệu quả của isoflurane là làmgiảm kích thước vùng NMCT tuỳ thuộc liều trên chuột và trên các động vậtthực nghiệm có lưu lượng tuần hoàn tối thiểu Tương tự, sevofluran bảo tồnkhả năng sống của tế bào cơ tim trong khi bị thiếu máu

Thuốc mê bay hơi có tác dụng dãn động mạch vành do kích hoạt kênhKATP hoặc bởi tác động thuận lợi của Ca2+ thể dịch nội nào trong cơ trơnmạch máu Sevofluran làm tăng lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đếnvùng thiếu máu cơ tim khi áp lực tưới máu được duy trì Sevofluran cũng cảithiện sự hồi phục chức năng của các phản ứng mạch vành và phóng thích NOtrên trái tim tách rời khi bị thiếu máu toàn bộ

Thuốc mê hô hấp làm giảm sự kết dính của các bạch cầu đa nhân trungtính với tiểu cầu và cũng ức chế sản xuất ra cytokine từ các tế bào chết sautổn thương thiếu máu - tái tưới máu in vitro Thuốc mê hô hấp làm giảm hiệntượng chết tế bào theo chương trình (apoptotic) và chuyển cơ tim vào tìnhtrạng "chống chết tế bào theo chương trình" bởi sự điều hoà của các proteinBCL-2 family.

Thuốc mê có tác dụng bảo vệ cơ tim qua trung gian nhiều con đườngtín hiệu nội sinh Tín hiệu của thuốc mê hô hấp xuyên qua các thụ thểadenosine và thuốc phiện, điều hoà protein G, kích thích protein kinase C vàcác kinase khác trong tế bào, hoặc có tác dụng trực tiếp trên ty lạp thể để sinh

ra những gốc oxy có hoạt tính (ROS) và cuối cùng làm tăng hoạt động củakênh KATP Thuốc mê hô hấp cũng có tác dụng trực tiếp làm dễ dàng mởkênh KATP dẫn đến tình trạng trơ đối với tổn thương thiếu máu

Tanaka nhận thấy isoflurane làm giảm tổn thương tế bào cơ tim khiđược cho vào 24 giờ trước khi gây tắc nghẽn và tái tưới máu động mạch vànhtrên tim thỏ thực nghiệm Điều trị trước với isoflurane cũng có tác dụng bảo

vệ khả năng sống của nội mạc và tế bào cơ trơn mạch máu 12 - 48 giờ sau tổnthương gây ra bởi cytokine Vì vậy, thuốc mê hô hấp cũng có tác dụng bảo vệ

cơ tim ở giai đoạn muộn (cửa sổ thứ hai) tương tự như tiền thích nghi vớiTMCT cục bộ Hơn nữa, sevofluran rút ngắn thời gian của các giai đoạn thiếumáu cần thiết để bảo vệ chống lại NMCT trong quá trình tiền thích nghi vớiTMCT cục bộ Sevofluran cũng tăng tác dụng bảo vệ cơ tim vào thời điểm 24giờ sau kích thích tiền thích nghi với thiếu máu cục bộ lúc ban đầu Cácnghiên cứu trên cho thấy rằng việc dùng thuốc mê hô hấp kết hợp với các giaiđoạn thiếu máu ngắn có hiệu quả đồng vận bảo vệ cơ tim rất tốt chống lại cáchậu quả của tổn thương do thiếu máu - tái tưới máu

1.1.6 Các thử nghiệm lâm sàng của tiền thích nghi với thiếu máu

cơ tim cục bộ trên người.

Trong lúc nong ĐMV qua da, nhiều tác giả đã chứng minh được hậu quảcủa tình trạng bơm phồng và làm xẹp nhanh bóng nong ĐMV trước khi thựchiện nong ĐMV tương tự như tạo ra tình trạng tiền thích nghi với TMCT cục

bộ Kết quả là tổn thương cơ tim ít hơn, biểu hiện bởi giảm ST chêch lên vàmen tim

Tiền thích nghi với TMCT cục bộ được chứng minh lần đầu tiên trênngười năm 1993 thực hiện trên bệnh nhân PTBCCV dưới tuần hoàn ngoài cơthể (THNCT), gây 2 lần thiếu máu, mỗi lần 3 phút, cách nhau bởi 2 phút táitưới máu được thực hiện trước khi chạy THNCT trong 10 phút, nhận thấy bảotồn được ATP trong tế bào cơ tim hơn đối với nhóm chứng không thực hiệntiền thích nghi với TMCT

Một số nghiên cứu khác trong quá trình mổ tim với THNCT, thực hiện

2 lần kẹp động mạch chủ (ĐMC), mỗi lần 2 phút và tiếp theo sau tái tưới máu

3 phút, rồi mới kẹp ĐMC và truyền dung dịch làm liệt tim máu lạnh Qua đócác tác giả đã chứng minh được tác dụng bảo vệ cơ tim của tiền thích nghi vớiTMCT cục bộ trong phẫu thuật tim mạch bởi các thông số sinh hoá như cácgốc tự do, proteins chết theo chương trình hoặc các thông số lâm sàng nhưloạn nhịp, thay đổi huyết động, men tim

1.1.7 Nghiên cứu bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật tim

Năm 2002, De Hert và cs đã khẳng định, sevofluran chứ không phảipropofol có thể bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật cầu nối chủ vành

Năm 2004, De Hert và cs đã nghiên cứu tác dụng bảo vệ cơ tim củasevofluran ở BN phẫu thuật làm cầu nối chủ vành được chia ngẫu nhiên thành

4 nhóm gây mê (mỗi nhóm 50 BN) với các phương thức khác nhau, như sau :

Nhóm 1: bệnh nhân nhận gây mê bằng propofol truyền tĩnh mạch(nhóm propofol)

Nhóm 2: propofol đã được thay thế bằng sevofluran từ lúc mở xương

ức đến khi bắt đầu chạy máy tim phổi nhân tạo (nhóm SEVO trước)

Nhóm 3: propofol đã được thay thế bằng sevofluran cho đến khi hoànthành các cầu nối động mạch vành (nhóm SEVO sau).

Nhóm 4: propofol được dùng cho đến khi mở xương ức và sau đó thaythế bằng Sevofluran cho các thao tác còn lại (nhóm SEVO toàn bộ)

Nồng TnT được theo dõi trong 48 h Chức năng tim được đánh giátrước, trong và sau mổ 24 h

Kết luận sau nghiên cứu là: những bệnh nhân trải qua phẫu thuật làmcầu nối chủ- vành có chạy máy tim phổi nhân tạo, các tác dụng bảo vệ cơ timcủa sevofluran là rõ ràng nhất khi nó được dùng trong suốt cả thời kì gây mêcho phẫu thuật Như vậy đến năm 2004, tác giả khẳng định rằng, dungsevofluran trong suốt quá trình phẫu thuật giúp bảo vệ tế bào cơ tim tốt hơndung trong khoảng thời gian ngắn và tốt hơn propofol

Soro M và cs cũng nghiên cứu tiếp theo khi sử dụng sevofluran vàpropofol cho BN sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành tại ICU xem sevofluranhay propofol bảo vệ cơ tim tốt hơn, các tác giả kết luận, bảo vệ tế bào cơ timsau phẫu thuật giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê Hay việc

sử dụng sevofluran để bảo vệ tế bào cơ tim sau mổ là không ưu điểm hơnpropofol

Năm 2014, các tác giả Trung Quốc đã có bài tổng quan về vai trò bảo

vệ cơ tim của sevofluran trong phẫu thuật tim Các tác giả đã tìm kiếm trênPubmed và EMBASE trước 3/2012 các bài viết về vai trò bảo vệ cơ tim củasevoflurene sau phẫu thuật tim có THNCT và phải là các nghiên cứu đốichứng với thuốc gây mê tĩnh mạch khác Các tác giả thu được 17 bài báo thảomãn các yêu cầu trên Sau khi phân tích 17 bài báo trên các tác giả ghi nhận

so với tổng số nhóm gây mê tĩnh mạch, sau phẫu thuật cung lượng tim và chỉ

số tim sau 12 giờ của BN đã được cải thiện đáng kể ở nhóm gây mêSevofluran; và nồng độ TnT hậu phẫu 24 giờ trong nhóm gây mê Sevofluran

giảm nhiều hơn, cũng như thời gian thở máy, thời gian nằm ICU giảm hơn sovới nhóm gây mê tĩnh mạch Không có sự khác biệt về thời gian nằm việngiữa hai nhóm Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật của trong nhóm gây

mê Sevofluran là ít hơn so với tổng số nhóm gây mê tĩnh mạch Không có sựkhác biệt đáng kể việc xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật của, tỉ lệ tái phát cơnđau thắt ngực và tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm

Từ năm 2004 đến nay, có khá nhiều các nghiên cứu chứng minh vai tròcủa sevofluran trong việc bảo vệ tế bào cơ tim khi tiến hành phẫu thuật cầunối chủ vành , tuy nhiên để tìm thấy các tài liệu viết về bảo vệ tế bào cơ timcủa sevofluran trong phẫu thuật thay van ĐMC là khá ít ỏi, điều này càng thôithúc chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

1.1.8 Nghiên cứu ưu thế bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ

Các nghiên cứu về vai trò bảo vệ cơ tim của sevofluran trong phẫuthuật cầu nối chủ vành khá nhiều và đã được báo cáo khá rõ ràng, nhưng vớiphẫu thuật thay van ĐMC còn rất ít báo cáo Chúng tôi tìm kiếm trên thư việnquốc gia Hoa Kỳ (pubmed), chỉ có một nghiên cứu của Cromheecke S và csnăm 2006 Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC do hẹpchia ngẫu nhiên làm 2 nhóm mỗi nhóm 15 bệnh nhân, nhóm 1 sử dụngpropofol để gây mê và nhóm 2 dùng sevofluran, theo dõi so sánh sau mổ giữa

2 nhóm bệnh nhân dựa trên xét nghiệm troponin và các thông số huyết động.Nghiên cứu đã rút ra kết luận nồng độ troponin thấp hơn đáng kể ở nhóm sửdụng sevofluran để gây mê, ngoài ra nhóm này cũng có sự phục hồi cơ timngay sau ngừng máy THNCT tốt hơn

Góp phần phong phú cho y văn, cũng như hy vọng đóng góp chochuyên nghành gây mê, chúng tôi thực hiện nghiên cứu vai trò của sevofluran

trên BN phẫu thuật thay van ĐMC gồm cả nguyên nhân hẹp và hở van ĐMC

Hình 1.4 Mặt cắt trục ngang cạnh ức trái trên siêu âm

Nguồn Jaffe W.M (1988) Circulation

1.6.1 Vai trò trong đánh giá tình trạng tổn thương của lá van

- Trên siêu âm kiểu TM: đánh giá được 2 lá van là lá vành phải (phíatrên) và lá không vành (phía dưới)

- Siêu âm 2D: Ở mặt cắt dọc cạnh ức trái, nhìn được xoang Valsalva,đánh giá được sự liên tục của vách liên thất với ĐMC thành trước và sự liêntục của thành sau ĐMC với lá trước của van 2 lá.

- Ở mặt cắt ngang từ cạnh ức trái qua vị trí ĐMC, thấy được 3 lá van củaĐMC, có thể đo được diện tích của van mở ra trong thời kỳ tâm thu

Hình 1.5 Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và thiết đồ 5 buồng tim

Nguồn: Đỗ Doãn Lợi

1.6.2 Một số biểu hiện thương tổn lá van và gốc động mạch chủ

- Độ dầy lá van: Van ĐMC dày gặp trong bệnh lý do thấp, vữa xơ động

mạch Ở người có chỉ định tạo hình van, cần xác định chính xác độ dầy lá van

và tính chất dầy đều ở cả 3 lá hay khu trú ở một lá van, để tính toán kĩ thuật

- Bệnh van tim do Osler: thương tổn đặc trưng là van bị hở nặng, có

cục sùi, sa lá van, thủng lá van, có khi bị áp xe vòng van Các buồng tim dãn

to, tăng áp lực ĐM phổi Siêu âm tim qua đường thực quản phát hiện mảnhsùi, áp xe vòng van ĐMC

- Van ĐMC dị dạng 2 lá van hay 1 lá van gặp trong bệnh van động

mạch chủ bẩm sinh

- Gốc ĐMC giãn to ở bệnh nhân tăng huyết áp, hội chứng Marfan

1.6.3 Xác định mức độ hở van

Có thể xác định hở van ĐMC trên siêu âm Doppler màu, siêu âmDoppler thường (dòng hở phụt từ ĐMC về thất trái trong kỳ tâm trương).

1.6.3.1 Siêu âm doppler màu

Dựa vào siêu âm Doppler màu có thể đánh giá mức độ của hở van dựa vàocác dấu hiệu sau đây

- Dựa vào chiều dài dòng hở chủ

- Dựa vào chỉ số đường kính dòng hở chủ/ đường kính đường ra thấttrái để đánh giá mức độ hở

- Diện tích dòng hở chủ/ diện tích đường ra thất trái

1.6.3.2 Siêu âm doppler liên tục

Doppler liên tục ghi được đầy đủ phổ hở van ĐMC Phân tích phổ hởnày để đánh giá mức độ nặng của hở van

- Dốc giảm áp và thời gian bán giảm áp lực PHT, dốc giảm áp càngdốc, PHT càng ngắn thì hở chủ càng nặng

- Dòng chảy ngược trong thời kỳ tâm trương ở đoạn đầu động mạchchủ xuống: tương ứng với hở chủ nặng

- Tỷ số tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy tâm trương trêntích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy tâm thu

Hình 1.6 Hình ảnh hở chủ trên siêu âm Doppler liên tục

A : Doppler hở chủ nặng ; B : Doppler động mạch chủ xuống (trên xương ức) hở chủ nặng (dòng chảy đảo ngược toàn tâm trương)

1.6.3.3 Các thông số siêu âm tim của hở chủ mạn tính mức độ nặng

- Đường kính dòng hở chủ/ đường kính đường ra thất trái ≥ 65%

- Diện tích dòng hở chủ/ diện tích buồng thất trái ≥ 60%

- Dốc giảm tốc trên phổ Doppler liên tục dòng hở chủ ≥ 3giây

- PHT ≤ 300 ms

- Có dòng chảy ngược toàn tâm trương ở đoạn đầu ĐMC xuống

- Mật độ tín hiệu Doppler liên tục dòng hở động mạch chủ giống dòngtống máu lên ĐMC

- Phổ dòng chảy qua van 2 lá có dạng hạn chế

- Phân số hở > 60%; Thể tích hở > 60 ml

1.6.3.4 Đánh giá hình thái và chức năng thất trái

Siêu âm tim trong hở van chỉ số hở còn cung cấp thông tin hình thểkích thước của các buồng tim, chiều dày thành thất và những thông tin vềchức năng của thất trái

- Hình thái của thất trái: đo trên siêu âm TM theo phương pháp của

Hội siêu âm Tim mạch Hoa Kỳ :

Bề dày các thành thất trái: thời gian bị bệnh càng dài, thì thất trái càngdầy Khi dầy phối hợp với dãn thất trái thì tiên lượng rất nặng

Đường kính buồng TT: thất trái bị giãn rất sớm trong trường hợp hởvan, đường kính thất trái tăng

Thể tích thất trái và chỉ số thể tích thất trái: Hở van động mạc chủ mạntính làm tăng thể tích thất trái, chỉ số thể tích thất trái tăng > 90ml/m2

Khối lượng cơ thất trái được tính dựa trên công thức của Devereux

KLTT (g) = (1,05 (KTBT + VLT + TS)3 – KTBT3) - 13,6

Với KTBT: kích thước buồng thất cuối tâm trương

VLT: vách liên thất tâm trương

TS: thành sau thất trái tâm trương

Chỉ số KLTT (g/m 2 ) = KLTT/BSA

trong đó BSA: diện tích cơ thể

- Chức năng tâm thu thất trái: được tính từ các chỉ số 2D và TM.

Chức năng co bóp của cơ tim: Siêu âm 2D: cho thấy vận động của cácthành thất trái Siêu âm TM cho những chỉ số đánh giá vận động thành, baogồm:

+ Độ dày lên của cơ tim (VLT và TSTT) trong kỳ tâm thu

+ Biên độ di động các thành tim

Chức năng tâm thu thất trái: bao gồm các chỉ số chính

+ Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) : chức năng tâm thu giảm < 25%

+ Phân xuất tống máu (EF - ejection fraction): chỉ số tâm thu tin cậy,được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch

Rối loạn quá trình tống máu thất trái, làm giảm phân số tống máu, tăngthể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm thể tích tống máu Biểu hiệnphân số tống máu giảm < 50% Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): thểhiện cung lượng tim, phần nào đánh giá chức năng tống máu của thất trái

- Chức năng tâm trương thất trái: Suy chức năng tâm trương thường

xuất hiện sớm trước suy chức năng tâm thu, trên lâm sàng có 30% bệnh nhân

có suy tim ứ trệ mà không có suy chức năng tâm thu Chức năng này chủ yếuđược đánh giá qua: Siêu âm TM, Doppler

1.6.4 Xác định mức độ hẹp van

1.6.4.1 Những dấu hiệu trên Siêu âm TM và 2D

Khi bị hẹp van động mạch chủ biên độ mở của van giảm và diện tích

mở van cũng nhỏ lại Căn cứ vào kết quả siêu âm người ta đánh giá mức độhẹp van động mạch chủ như sau :

- Hẹp nhẹ khi biên độ mở van: 13 – 15mm

- Hẹp trung bình: 8 – 12mm

- Hẹp nặng: < 8mm

Hoặc: – Hẹp nhẹ khi diện tích van: > 1,2cm2

- Hẹp trung bình: 0,8- 1,2cm2

- Hẹp nặng: <0,8cm2

Theo một số tác giả việc đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạchchủ bằng siêu âm TM và 2D có nhiều hạn chế và đôi khi sai sót, thông thường

nó chỉ có giá trị gợi ý Khi so sánh với thông tim hay với siêu âm Doppler thì

nó chỉ đúng trongkhoảng 40 – 50% Chính vì thế ngày nay người ta thường

sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ nặng của hẹp van động mạchchủ

1.6.4.2 Siêu âm Doppler.

Sử dụng siêu âm Doppler để đánh giá mức độ nặng của hẹp van độngmạch chủ là một tiến bộ kỹ thuật lớn, nó có thể thay thế cho phương pháp thăm

dò chức năng chảy máu trước đây Thông thường tốc độ dòng chảy trong hẹpvan động mạch chủ khá cao nên Doppler xung chỉ cho phép ta xác định có hẹpvan động mạch chủ hay không, còn lại phải dùng Doppler sóng liên tục để đochính xác tốc độ qua van động mạch chủ, từ đó bằng cách sử dụng phươngtrình Bernoulli đơn giản để tính độ chênh áp tối đa và trung bình qua van độngmạch chủ Trong hẹp van động mạch chủ độ chênh áp này liên quan chặt chẽvới mức độ hẹp van hơn là trong các trường hợp hẹp van hai lá

Bình thường tốc độ tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ là1,7m/s tương đương với khoảng 12mmHg, khi van động mạch chủ bị hẹpgradien áp lực sẽ tăng lên Để đo được độ chênh áp này thông thường chúng

ta sử dụng đầu dò tần số 2,5 – 3,5 MHz đặt ở mỏm tim trên mặt cắt 5 buồngtim, sao cho chùm tia siêu âm song song với hớng của dòng chảy để được độchênh áp tối đa và độ chênh áp trung bình qua chỗ hẹp nhất của van độngmạch chủ

Theo một số tác giả :

+ Max gradient < 40mmHg Hẹp van ĐMC nhẹ

+ 40 – 70mgHg Hẹp van ĐMC vừa

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 30 bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ dưới tuầnhoàn ngoài cơ thể

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân người lớn được chẩn đoán bệnh van ĐMC có chỉ địnhphẫu thuật thay van ĐMC dưới THNCT

Bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu tiên và là phẫu thuật có chuẩn bị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch khác kèm theo như tim bẩm sinh, tổnthương van hai lá, bệnh lý thiếu máu cơ tim

Bệnh nhân có EF < 50%

Bệnh nhân có các bệnh lý cấp tính trước phẫu thuật như chấnthương,nhiễm trùng

Bệnh nhân có thở máy hoặc sử dụng thuốc vận mạch trước phẫu thuật

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

Bệnh nhân có các biến chứng cấp tính ngay sau mổ như chảy máu phải phẫu

thuật lại cầm máu, ngừng tuần hoàn, tử vong trong vòng 72h

Bệnh nhân không có đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có phân tích

- Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tạiTrung tâm Tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 7

năm 2015

- Số lượng BN nghiên cứu: 30 BN bao gồm 12 BN nữ và 18 BN nam