Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh sơn la

Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật Altemeire của nhóm trước can thiệp và sau can thiệp...75 Bảng 3.21.. Điều này làm cho môi trường bệnh viện bị ảnh hưởng, đặcbiệ

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG

TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG

TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và động viên của tất cả các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư - Tiến sĩ

Vũ Huy Nùng, nguyên Phó giám đốc Học viện Quân y, người thầy hướng

dẫn đã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Ngọc Bích, nguyên Chủ nhiệm khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã giúp

đỡ và đóng góp nhiều ý kiến qúy báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PTS TS Nguyễn Văn Xuyên,

chủ nhiệm Bộ môn Ngoại bụng (BM2), Học viện Quân y, đã tận tình chỉ bảo, giúp cho luận án được hoàn chỉnh.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học cùng các thầy cô trong Bộ môn - Khoa Ngoại bụng (BM2), Học viện Quân

y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành

luận án

Xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, khoa Ngoại tổng hợp, khoa PTGMHS, khoa Huyết học Truyền máu - Vi sinh bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên

cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và người

thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Lê Anh Tuân

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục hình, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông 3

1.1.2 Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ 3

1.1.3 Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể 3

1.2 Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.2.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.2.2 Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền 5

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.3 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 9

1.3.1 Nguyên tắc chung 9

1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát 10

1.4 Sinh lý của sự lành vết mổ 19

1.4.1 Thời kỳ viêm 19

1.4.2 Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy - phục hồi tạo mô mới) 20

1.4.3 Thời kỳ trưởng thành (giai đoạn co rút - ngoại bì co lại) 20

1.5 Chăm sóc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ 22

1.5.1 Triệu chứng, chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ 22

1.5.2 Các phương pháp điều trị 25

1.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn 30

1.6 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và ở Việt Nam 31

1.6.1 Trên thế giới 31

1.6.2 Tại Việt Nam 33

1.6.3 Tình hình nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 39

2.3 Vật liệu nghiên cứu 39

2.3.1 Môi trường nuôi cấy 39

2.3.2 Bộ phiếu nghiên cứu điều tra 39

2.4 Phương pháp nghiên cứu 40

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.4.2 Tiến hành 43

2.4.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan 45

2.4.4 Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 45

kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 50

2.4.6 Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi trường phòng mổ 53

2.4.7 Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ 58

2.5 Xử lý số liệu 60

2.5.1 Nhập dữ liệu 60

2.5.2 Phân tích dữ liệu 60

2.5.3 Khống chế sai số 61

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 63

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 63

3.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ 68

3.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 73

3.2.1 Các yếu tố liên quan 73

3.2.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được 78

3.3 Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng .80 3.3.1 Đánh giá không khí phòng mổ 80

3.3.2 Đánh giá nước rửa tay kíp mổ 81

3.3.3 Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ 81

3.3.4 Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật 82

3.3.5 Tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ 83 3.3.6 Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ 84

3.3.8 Thời gian nằm viện 86

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La 87

4.2 Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng 93

4.2.1 Nhóm yếu tố liên quan tới người bệnh 93

4.2.2 Nhóm yếu tố liên quan đến phẫu thuật: 94

4.2.3 Nhóm yếu tố liên quan đến chuẩn bị người bệnh: 96

4.3 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn và sự kháng kháng sinh 101

4.3.1 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn 101

4.3.2 Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci baumanbini 107

4.4 Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 110

4.4.1 Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 110

4.4.2 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 123

4.4.3 Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ 125

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133

ASA American Society of Anesthegiologists

(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ) ASTM American Society for Testing and Materials

(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ) bcp bacterria carrying particles: per m 3 air-room

(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m 3 không khí)

CDC Center for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

GTVTTW Giao thông vận tải trung ương

HHTMVS Huyết học truyền máu - Vi sinh

KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

NCCLS National committee for clinical laboratory standards

(Hội đồng Quốc gia về tiêu chuẩn hoá xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ)

SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện) TKHT Thông khí hỗ trợ

TMTT Tĩnh mạch trung tâm

TTXN Thủ thuật xâm nhập

VRE Vancomycin Resistant Enterococci

(Liên cầu đường ruột kháng vancomycin) VRSA Vancomycin Resistant S aureus

(Tụ cầu vàng kháng vancomycin) VSBT Vệ sinh bàn tay

VSV Vi sinh vật

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở

một số phẫu thuật 5

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh 14

trước phẫu thuật 14

Bảng 1.3 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết 15

mổ theo Altermeier 15

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ 17

Bảng 1.5 Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương 28

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC 41

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật của Bộ Y tế Việt Nam 54

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 63

Bảng 3.5 Đặc điểm về cận lâm sàng trước phẫu thuật 66

Bảng 3.6 Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 67

Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới 68

Bảng 3.8 Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở các bệnh nhân có biểu hiện NKVM 68

Bảng 3.9 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ 69

Bảng 3.10 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm 70

cơ quan được phẫu thuật 70 Bảng 3.11 Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu thuật .71

Bảng 3.13 Số lượng vi khuẩn trong mẫu cấy dịch vết mổ 72

Bảng 3.14 Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM 72

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng 73

trước phẫu thuật 73

Bảng 3.16 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi 73

Bảng 3.17 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới 74

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm máu 74

Bảng 3.19 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật Altemeire 75

Bảng 3.20 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu thuật Altemeire của nhóm trước can thiệp và sau can thiệp 75

Bảng 3.21 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật .76

Bảng 3.22 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật .76

Bảng 3.23 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với với bệnh kèm theo 77

Bảng 3.24 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian 77

nằm viện trước mổ 77

Bảng 3.25 Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA 78

Bảng 3.26 Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli .78

Bảng 3.27 Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis .79

Bảng 3.29 Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ 80

Bảng 3.30 Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ 80

Bảng 3.31 Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ 81

Bảng 3.32 Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ 81

Bảng 3.33 Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại 82

Bảng 3.34 Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật 82

Bảng 3.35 Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ 83

Bảng 3.36 Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế khi 83

chăm sóc vết mổ 83

Bảng 3.37 So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với nhóm không áp dụng 84

Bảng 3.38 So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ 85

Bảng 3.39 So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và nhóm không áp dụng .85

Bảng 3.40 Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn 86

Bảng 4.1 Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997) 111

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 4

Hình 1.2 Liền nguyên phát. 22

Hình 1.3 Liền bằng tổ chức hạt. 22

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ 40

Hình 2.2 Vết mổ tấy đỏ có mủ 44

Hình 2.3 Vết mổ chưa liền 44

Hình 2.4 Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật 46

Hình 2.5 Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn 47

Hình 2.6 Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều 48

Hình 2.7 Dung dịch sát khuẩn nhanh 50

Hình 2.8 Cắt chỉ tháo mủ, rửa sạch mủ, tổ chức hoại tử 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh phối hợp 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩnbệnh viện (NKBV) thường gặp Mặc dù đã có những cải tiến về phươngpháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụngrộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩnvết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tửvong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật Ở Mỹ và một số nước Tây Âu,

tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% - 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật;NKVM chiếm 40% các trường hợp NKBV Các kết quả thống kê cho thấyNKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7 - 19,5 ngày nằmviện (NNV) Ở BN bị NKVM, nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơphải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng 60% so với BNkhông bị NKVM Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm do NKVM từ 1-

10 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới NKVM Ngoài ra,NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời giannằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000 USD [42]

Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hếtcác bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều tháchthức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM Ở một số bệnh viện khu vực Châu

Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biếnchiếm 8,8% - 24% BN sau phẫu thuật [15], [26], [45], [92]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của BV Bạch Mai năm (2001) thống

kê cho thấy: NKVM tại khoa Ngoại chiếm tỷ lệ 6,8% Thời gian nằm viện

ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi so với những BN không NKVM Chiphí cho điều trị NKVM tăng 2,1 lần so với BN không NKVM [42] Mộtgiám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12 bệnh viện năm

2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các NKBV Theo Nguyễn

Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5% NKVM tác động đến chất lượngđiều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị

Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thường gặp và là vấn đề được quantâm hàng đầu tại mọi cơ sở y tế Bên cạnh đặc điểm của bệnh, loại hình phẫuthuật và cơ địa bệnh nhân các yếu tố từ bệnh viện cũng có liên quan như: cơ

sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trường là nguyên nhân ảnhhưởng rất lớn đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ [43]

Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh, kéo dàithời gian nằm viện gây ảnh hưởng đến thu nhập của bệnh nhân, gia tăng việnphí, khả năng hồi phục kém [41]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ sửa chữa, xây dựngmới từng khu vực Điều này làm cho môi trường bệnh viện bị ảnh hưởng, đặcbiệt là phòng mổ và các khoa ngoại, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La luôn có số lượnglớn bệnh nhân thuộc nhiều loại hình phẫu thuật: từ phẫu thuật sạch đến sạchnhiễm hoặc nhiễm Từ trước đến nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách

cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnhviện đa khoa tỉnh Sơn La

Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều trịNKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đưa ra khuyến cáo một số

biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên

cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.

3 Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian

từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và chotới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan)[100] Theo CDC [101] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:

1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Mô liên quan: da và mô dưới da.

Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ

+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng

+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ

1.1.2 Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ

– Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.

– Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoangcủa cơ thể

+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh

có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ

+ Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằngchứng khác của nhiễm khuẩn

1.1.3 Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể

– Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do

dùng tay trong giải phẫu

– Dấu hiệu và triệu chứng:

+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể

+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn.

+ Cấy dich ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

* Nguồn: Marie C.R., Trish M.P (2001)[113]

1.2 Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

1.2.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Các vi khuẩnchính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị tríphẫu thuật Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng1.1 [34]

Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càngtăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng

thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases

phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát triển có tỷ lệngười bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa

kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, Aci baumannii [55] Ngoài

ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuấthiện các chủng nấm gây NKVM [5], [62], [64]

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở

một số phẫu thuật

- Ghép bộ phận giả - S aureus, S epidermidis

- Tim

- Thần kinh

- S aureus, S epidermids, Streptococcus, Bacillus

- S aureus, Streptococci, Anaerobes

- Sản phụ khoa - E coli, Enterococci

- Tiết niệu - Streptococci, Anaerobes

- Mở bụng thăm dò - E coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.

- Vết thương thấu bụng - B fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.

1.2.2 Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền

Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gâynhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất Hệ

vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và cótính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [10]

Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm:

- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cư

trú trên cơ thể người khoẻ mạnh Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gâybệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm Một số vi khuẩn nội sinh

thường gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli Các vi khuẩn này

kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [45] Vi khuẩn

nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thườngtrú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tếbào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như:khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v Một số

ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theođường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM Các tác nhângây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện

- - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở

ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khichăm sóc vết mổ Thường là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn vếtmổ

Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:

+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khíbuồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v.v

+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp

+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổkhông tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vàovết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng

Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thờigian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gâyNKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chứcvùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ quacác tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kípphẫu thuật

Sauvi khuẩnnhiễm khuẩn vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường

và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch

* Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu Nhóm này cóthể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiềuloại kháng sinh Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều khángpenicillin nhiễm khuẩn vết mổvi khuẩnĐặc biệt gần đây xuất hiện ngày càngnhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng KS và kháng methicilin [10].

* Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens.

Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát,dính nhiều đất cát [10] Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi cáccephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng KS [10], [28]

* Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,

Salmonella, Shigella Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí

khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương Nhiễm khuẩnbệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đều đề khángvới các kháng sinh [10], [2

Một số tác nhân khác

Ngoài những tác nhân được đề cập ở phân trên, một số tác nhân kháccũng có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ nhưng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinhtrùng, đơn bào Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hướng tăng trong những năm

gần đây, loài nấm thường gặp:gồm: Candida spp và Aspergillus Nhiễm

khuẩn do nấm thường thấy ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu nơi có nhiềubệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [89] Việc sử dụng thuốc nấm đểđiều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là

Candida spp kháng fluconazole.

1.2.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh, môi trường,

phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

1.2.3.1 Yếu tố người bệnh

Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM Ngườibệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác

xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi

để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch vàthiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng cácthuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinhvật định cư trên người bệnh

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVMcàng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 3), người bệnh phẫuthuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [126]

1.2.3.2.Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, khôngdùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Không tắm bằng xà phòngkhử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lôngkhông đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước

vệ sinh tay ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ônhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khửkhuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tănglượng vi sinh vật ô nhiễm

1.2.3.3 Yếu tố phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơNKVM càng cao

- Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy

cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác

- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô

tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn làm tăng nguy cơmắc NKVM

1.2.3.4 Yếu tố về tác nhân gây bệnh

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càngcao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy

cơ mắc NKVM trên bệnh nhân càng lớn Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi cáckháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăngtình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34]

1.3 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ

- Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thờiđiểm và đường dùng.

- Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh đượcphẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm soát NKVM ởNVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan

- Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóachất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnhngoại khoa [15]

1.3.2 Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát

1.3.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

- Xét nghiệm định lượng glucose máu trước mọi phẫu thuật Duy trìlượng glucose máu ở ngưỡng sinh lý (6 mmol/L) trong suốt thời gian phẫuthuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật

- Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnhđược mổ phiên Những người bệnh được mổ phiên suy dinh dưỡng nặngcần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng

- Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổnhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị

- Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật cóchuẩn bị

- Người bệnh được mổ phiên phải được tắm bằng dung dịch xà phòngkhử khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuậtvà/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật [15], [81]

- Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh có lông tại vị trí rạch

da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật Với những ngườibệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYTthực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu

để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo [15], [81]

1.3.2.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

- Sử dụng KSDP với các phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm KSDP cầndùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhậpvào vết mổ trong thời gian phẫu thuật [81]

- Để đạt hiệu quả phòng ngừa cao, sử dụng KSDP cần xem xét các yếu

+ Duy trì nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và ở mô/tổ chức trongsuốt cuộc mổ cho đến vài giờ sau khi kết thúc cuộc mổ Với hầu hết các phẫuthuật chỉ nên sử dụng 1 liều KSDP Có thể cân nhắc tiêm thêm 1 liều KSDPtrong các trường hợp: (1) Phẫu thuật kéo dài > 4 giờ; (2) Phẫu thuật mất máunhiều; (3) Phẫu thuật ở người bệnh béo phì Với phẫu thuật đại, trực tràngngoài mũi tiêm tĩnh mạch trên, người bệnh cần được rửa ruột và uống khángsinh không hấp thụ qua đường ruột (nhóm metronidazol) vào ngày trước phẫuthuật và ngày phẫu thuật

1.3.2.3 Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật

- Cửa buồng phẫu thuật phải luôn đóng kín trong suốt thời gianphẫu thuật trừ khi phải vận chuyển thiết bị, dụng cụ hoặc khi ra vào

- Hạn chế số lượt NVYT vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật

và buồng phẫu thuật

- Mọi NVYT khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật phải mangđầy đủ, đúng quy trình các phương tiện phòng hộ trong phẫu thuật: (1) Quần

áo dành riêng cho khu phẫu thuật; (2) Mũ chùm kín tóc sử dụng một lần; (3)

Khẩu trang y tế che kín mũi miệng; (4) Dép dành riêng cho khu phẫu thuật.Ngoài mang các phương tiện che chắn trên phải: (1) Vệ sinh tay ngoại khoa

(Phụ lục 5) Mặc áo phẫu thuật (dài tay, bằng vải sợi bông đã được hấp tiệt

khuẩn hoặc bằng áo giấy vô khuẩn sử dụng 1 lần); (3) Mang găng tay vôkhuẩn Kíp phẫu thuật cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn khiphẫu thuật [36]

- Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh taybằng dung dịch khử khuẩn Tùy theo điều kiện của từng bệnh viện, có thểchọn một trong hai phương pháp:

+ Sát khuẩn tay bẳng dung dịch khử khuẩn chứa Chlohexidine 4%.+ Sát khuẩn tay bằng dung dịch có chứa cồn dùng cho phẫu thuật (dungdịch đạt hiệu quả vi sinh chuẩn dùng cho chế phẩm vệ sinh tay phẫu thuậttheo chuẩn ASTM hoặc EN) [15]

- Các thành viên không trực tiếp tham gia phẫu thuật phải vệ sinh taybằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn theo quy trình vệ sinh tay thường quytrước khi vào khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật Chỉ mang găng khi thựchiện các thủ thuật trên người bệnh Sau khi thực hiện thủ thuật xong phải tháogăng ngay Cần vệ sinh tay bằng cồn trước khi mang găng và sau khi tháo bỏgăng, sau khi đụng chạm vào bất kỳ bề mặt nào trong buồng phẫu thuật [15]

- Mọi người khi đã vào buồng phẫu thuật cần hạn chế đi lại hoặc rangoài buồng phẫu thuật và hạn chế tiếp xúc tay với bề mặt môi trường trongbuồng phẫu thuật Trường hợp bắt buộc phải ra ngoài khu phẫu thuật phải cởi

bỏ trang phục dành riêng cho khu vực vô khuẩn của khu phẫu thuật và loại bỏvào đúng nơi quy định, sau đó rửa tay hoặc khử khuẩn tay bằng cồn [15]

- Chuẩn bị da vùng phẫu thuật: Cần được tiến hành theo 2 bước gồm:+ Làm sạch da vùng phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn và che phủbằng săng vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng dự kiến rạch da bằng dung dịch chlorhexidine 2%,

dung dịch chlorhexidine 0,5% pha trong cồn 70% hoặc dung dịch cồniodine/iodophors Vùng sát khuẩn da phải đủ rộng để có thể mở rộng vết

mổ, tạo vết mổ mới hoặc đặt các ống dẫn lưu khi cần [15] Với những phẫuthuật có chuẩn bị, sau khi sát khuẩn vùng rạch da, có thể băng vùng rạch dabằng băng vô khuẩn (off-side) không hoặc chứa chất khử khuẩn (iodinehoặc chlorhexidine) nhằm hạn chế ô nhiễm vết mổ khi phẫu thuật Cần sátkhuẩn vùng dự kiến rạch da ngay trong buồng phẫu thuật trước khi rạch da,

do kíp phẫu thuật thực hiện [7]

- Kỹ thuật mổ: Khi phẫu thuật cần thao tác nhẹ nhàng, duy trì cầmmáu tốt, tránh làm đụng giập, thiểu dưỡng mô/tổ chức Cần loại bỏ hết tổchức chết, chất ngoại lai và các khoang chết trước khi đóng vết mổ Ápdụng đóng vết mổ kỳ đầu muộn hoặc đóng kỳ hai ở phẫu thuật bị ô nhiễmnặng Có thể sử dụng chỉ khâu phẫu thuật kháng khuẩn để đóng da Nếuphải dẫn lưu, cần sử dụng hệ thống dẫn lưu kín, không đặt ống dẫn lưuqua vết mổ Trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra và đối chiếu dụng cụ,gạc đã sử dụng để bảo đảm không bị sót [7], [15]

1.3.2.4 Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 giờ sau mổ Chỉ thay

băng khi băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ

- Thay băng theo đúng quy trình vô khuẩn

- Hướng dẫn người bệnh, người nhà của người bệnh cách theo dõi

phát hiện và thông báo ngay cho NVYT khi vết mổ có các dấu hiệu/triệuchứng bất thường

- Chăm sóc chân ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật và cần rút dẫn lưusớm nhất có thể [7]

1.3.2.5 Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ

- Tổ chức giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật

Tuỳ điều kiện nguồn lực của từng bệnh viện, có thể giám sát một loại phẫuthuật sạch, sạch - nhiễm hoặc mọi loại phẫu thuật [15]

- Sử dụng phương pháp giám sát chủ động, tiến cứu, trực tiếp (xem vết

mổ mỗi khi thay băng kết hợp xem hồ sơ bệnh án)

- Sử dụng định nghĩa của Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh(CDC) Hoa Kỳ cho giám sát NKVM [101]

- Trước phẫu thuật, kíp gây mê cần phân loại và ghi vào bệnh án tìnhtrạng người bệnh trước mổ theo thang điểm ASA của Hội gây mê Hoa Kỳ,(Bảng 1.2) [126]

Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh

trước phẫu thuật

1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động

bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong

cao cho dù được phẫu thuật

* Nguồn: Wiliam D.O, James A.F., Edward L.S., et al (1992)[126]

- Ngay sau cuộc mổ, một thành viên kíp phẫu thuật phải ghi vào bệnh

án thời gian phẫu thuật và loại vết mổ (Bảng 1.3) [91]

Bảng 1.3 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ theo Altermeier

Loại

Nguy cơ NKVM (%)

Sạch

Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn,không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục vàtiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳđầu hoặc dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấnthương kín

Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đườngmật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếpvào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy cóbằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi

vô khuẩn trong khi mổ

5-10

Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vếtthương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi

vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớndịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vàođường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễmkhuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩncấp tính nhưng chưa hoá mủ

* Nguồn: Culver D.H., Horan T.C., Gaynes R.P., et al (1992)[91]

- Sử dụng phiếu giám sát NKVM thống nhất trong các đợt giám sát

- Nhóm giám sát cần tính tỷ lệ NKVM theo từng loại phẫu thuật vàtheo các biến số xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM để báo cáo Hội

đồng kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) và lãnh đạo bệnh viện Kết quả giámsát sau khi được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho cácphẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới KSNK

- Khoa/Tổ KSNK có trách nhiệm phối hợp với các khoa, phòng liênquan xây dựng kế hoạch can thiệp, trình lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và tổchức triển khai cải thiện những điểm tồn tại

1.3.2.6 Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn ở nhân viên y tế

- Định kỳ hàng quý tổ chức 1 đợt giám sát tuân thủ quy định/quy trình

phòng ngừa và kiểm soát NKVM ở nhân viên ngoại khoa (Phụ lục 4, 5 và 6)

- Khoa KSNK cần đề xuất kế hoạch trình phê duyệt và tổ chức triểnkhai cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát

1.3.2.7 Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu cho công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ

- Thiết kế khu phẫu thuật phải theo quy định của Bộ Y tế (Tiêu chuẩnthiết kế Khoa phẫu thuật - Bệnh viện đa khoa: 52TCN – CTYT 38, 2005) Đểđảm bảo yêu cầu vô khuẩn cho cuộc mổ, khu phẫu thuật cần đảm bảo một sốyêu cầu tối thiểu sau [15]

+ Được bố trí xa nguồn ô nhiễm như khoa Truyền nhiễm, nhà xác, khu

vệ sinh

+ Có cửa và lối đi một chiều liên kết giữa 3 khu vực: khu vực vô khuẩngồm các buồng phẫu thuật, nơi vệ sinh tay ngoại khoa và vùng kề cận; khuvực sạch gồm nơi chuẩn bị người bệnh và kíp phẫu thuật, khu hành chính,buồng hậu phẫu và khu vực bẩn gồm khu vệ sinh, nơi thu gom đồ vải bẩn,chất thải và xử lý dụng cụ

+ Có buồng phẫu thuật vô khuẩn và hữu khuẩn riêng biệt

+ Tường và nền nhà phải nhẵn và không thấm nước

+ Có buồng tắm và buồng thay quần áo cho kíp phẫu thuật

- Thông khí buồng phẫu thuật:

+ Diện tích phòng mổ: Diện tích tối thiểu là 37m2, tối thiểu cách 6 métgiữa kệ trong phòng mổ và bàn mổ

+ Phòng mổ được duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cận và hànhlang (bố trí thổi khí từ trên trần nhà và hút ra cách sàn nhà 75mm)

+ Duy trì tối thiểu 15 luồng khí thay đổi mỗi giờ, ba trong số nhữngluồng không khí đó phải là không khí sạch Lọc tất cả không khí, tươi và quayvòng lại bằng hệ thống lọc thích hợp Đưa không khí vào từ trần nhà và hút radưới sàn Hệ thống thông khí hay máy lạnh cần phải có hai lưới lọc với hiệuquả của lưới lọc thứ nhất là 30% và lưới lọc thứ hai 2 là 90% để bảo đảm tiêuchuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ [18], [73], [74] (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí phòng mổ

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ thường:

Phòng mổ trống <35 / m3 (bcpm-3), phòng đang mổ <180 bcpm-3

Tiêu chuẩn VK cho phòng mổ siêu sạch:

Khí lưu chuyển: 0.3 ms-1 (phòng kín), 0.2 (phòng hở)

VK ở vị trí cách 1mét từ sàn nhà tại phòng mổ trống: < 1 bcpm-3

VK ở vị trí ngang bàn mổ trong khi đang mổ: < 10 bcpm-3

Nếu hệ thống phòng mổ không hoàn toàn kín, VK ở mỗi góc phòng < 20 bcpm-3

*(bcp: bacterria carrying particles: per m 3 air-room)

Nhiệt độ và độ ẩm trong phòng phẫu thuật: Bảo đảm nhiệt độ từ 22

-25oC và độ ẩm từ 50-60%

- Sắp xếp và khử khuẩn bề mặt môi trường buồng phẫu thuật: Chỉ đểnhững dụng cụ thật cần thiết trong buồng phẫu thuật và sắp xếp gọn gàng.Làm sạch và lau khử khuẩn sàn nhà, bàn mổ sau mỗi ca phẫu thuật và cuốimỗi ngày bằng dung dịch khử khuẩn bề mặt

- Cần luôn có sẵn phương tiện phòng hộ cá nhân tại cửa vào khu vực vôkhuẩn của khu phẫu thuật gồm: (1) Quần áo cộc dành riêng cho khu phẫu thuật;(2) Mũ giấy trùm kín tóc sử dụng một lần; (3) Khẩu trang y tế che kín mũimiệng; (4) Dép dành riêng cho khu phẫu thuật hoặc ủng giấy sử dụng một lần

- Trang bị đầy đủ phương tiện cho vệ sinh tay ngoại khoa và thườngquy, gồm:

+ Có bồn, nước và dung dịch vệ sinh tay ngoại khoa đạt chuẩn Bồn rửatay phải đủ rộng Nước và dung dịch xà phòng, dung dịch cồn khử khuẩn taycần được cấp tự động hoặc bằng đạp chân Có bàn chải đánh tay và khăn lautay vô khuẩn Nước rửa tay phẫu thuật phải vô khuẩn Có quy trình vệ sinhtay ngoại khoa treo hoặc dán ở trước bồn rửa tay [15]

+ Luôn có sẵn cồn khử khuẩn tay được bố trí ở các vị trí thuận lợi

- Tiệt khuẩn dụng cụ, vật liệu cầm máu và đồ vải phẫu thuật: Cần đảmbảo một số nguyên tắc sau [15]

+ Tiệt khuẩn tập trung, theo bộ cho mỗi ca phẫu thuật tại khoa Trungtâm tiệt khuẩn

+ Tuân thủ đúng quy trình tiệt khuẩn Ưu tiên phương pháp tiệt khuẩnbằng nhiệt ướt đối với các dụng cụ phẫu thuật chịu nhiệt theo thời gian quyđịnh tuỳ loại thiết bị Đối với dụng cụ phẫu thuật nội soi phải được tiệt khuẩnbằng nhiệt độ thấp hoặc khử khuẩn bằng hóa chất theo đúng quy trình của nhàsản xuất

+ Đóng gói dụng cụ bằng giấy gói chuyên dụng hoặc vải chéo 2 lớp.Trường hợp đóng gói bằng hộp Inox (kền), hộp cần có nắp kín, có lỗ thôngkhí đóng mở được ở 2 bên hộp

+ Mọi hộp dụng cụ cần được kiểm soát chất lượng bằng chỉ thị nhiệt (dán

ở bên ngoài hộp hấp), chỉ thị hoá học (đặt ở trong mỗi hộp hấp) Trường hợp cơ

sở y tế không có các thiết bị trên, dụng cụ cần được ngâm tiệt khuẩn bằng dung

dịch peracetic axit hoặc glutaraldehyde theo đúng nồng độ và thời gian khuyếncáo của nhà sản xuất Cần kiểm tra nồng độ hiệu lực của dung dịch tiệt khuẩntrước mỗi lần tiệt khuẩn

+ Mọi quy trình tiệt khuẩn, khử khuẩn dụng cụ cần được ghi vào sổtheo dõi quá trình tiệt khuẩn để dễ dàng kiểm tra, đối chiếu khi cần

+ Có đủ phương tiện thu gom và khử khuẩn sơ bộ dụng cụ phẫu thuật

1.3.2.8 Một số biện pháp khác để phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn

vết mổ

- Phun khử khuẩn không khí buồng phẫu thuật trước các phẫu thuậtsiêu sạch và mọi buồng phẫu thuật vào ngày cuối tuần

- Chất thải phát sinh từ mỗi ca phẫu thuật cần được phân loại, thu gom

và cô lập ngay theo quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế

- Đồ vải, sử dụng cho mỗi ca phẫu thuật cần được thu gom vào túi/thùngkhông thấm nước và chuyển xuống nhà giặt sau mỗi ca phẫu thuật

- Lấy mẫu xét nghiệm vi sinh môi trường buồng phẫu thuật, dụng cụphẫu thuật định kỳ 2 lần/năm và sau mỗi khi sửa chữa, cải tạo khu phẫu thuậthoặc khi nghi ngờ xảy ra dịch NKVM Có biện pháp khắc phục ngay nếu kếtquả xét nghiệm môi trường vượt quá tiêu chuẩn quy định

Phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh theođường máu ở NVYT theo quy định của Bộ Y tế, [7], [15]

1.4 Sinh lý của sự lành vết mổ

1.4.1 Thời kỳ viêm

Thời kỳ này còn gọi là thời gian Friedrich, khoảng 6 ngày đầu Thờigian này tại vết thương tuy có vi khuẩn nhưng chưa nhiễm, mạch máu bịtổn thương nên hồng cầu đem các chất dinh dưỡng, oxy tới tổ chức giảm vàdẫn tới hiện tượng tiêu huỷ, xuất hiện các men tiêu huỷ nội bào và proteazecủa bạch cầu giúp tiêu huỷ các mô giập nát

Tự làm sạch vết thương: bạch cầu vừa thực bào vừa tiêu diệt vi

khuẩn, vừa dọn sạch mô chết biểu hiện qua tình trạng viêm và nung mủ

Vì thế, trong giai đoạn này điều trị và chăm sóc nhằm chống lại hiệntượng ứ đọng nên cần dẫn lưu dịch vết thương và bạch cầu lưu thông

nhiều hơn [104].

1.4.2 Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy - phục hồi tạo mô mới)

Vết thương được lấp đầy bằng các tổ chức hạt, có nhiều mạch máu

và nguyên bào sợi đụng vào thì chảy máu, mô hạt lấp đầy vùng khuyết mất

mô và tạo hàng rào ngăn cản vi khuẩn, bảo vệ vết thương [104].

1.4.3 Thời kỳ trưởng thành (giai đoạn co rút - ngoại bì co lại)

Sự hình thành fibrin trong vết thương dần dần biến thành tổ chứcsợi lấp đầy vết thương, đồng thời biểu bì từ mép vết thương đi vào từ đó,

ở các mép vết thương co rút dần, sự sản xuất collagen gắn 2 mép vếtthương lại [108]

Liền sẹo da thứ phát xảy ra khi 2 mép vết thương bị mở ngỏ

Nếu liền sẹo kỳ đầu xảy ra khi hai mép vết thương đã được áp xát và sựphát triển của biểu mô là nhân tố chính của quá trình liền sẹo, thì liền sẹo thứphát xảy ra khi hai mép vết thương bị bỏ ngỏ, nhân tố chính của quá trình liềnsẹo là sự phát triển của tổ chức hạt

Liền sẹo thứ phát gồm 3 giai đoạn phát triển tổ chức hạt, mọc biểu mô

và co rút sẹo

+ Giai đoạn phát triển tổ chức hạt:

Tổ chức hạt được kết hợp bởi nhiều quai mạch máu tân tạo mọc thẳnggóc với diện vết thương Quanh các mao mạch lần lượt xuất hiện nhiều loại tếbào khác nhau (tổ chức bào, tương bào, bạch cầu, nguyên bào sợi) Giữa cácmao mạch và tế bào có các sợi tạo keo

Đặc tính của tổ chức hạt là mọc liên tục cho đến khi được biểu môphủ kín

+ Giai đoạn mọc biểu mô:

Nếu trong liền sẹo kỳ đầu biểu mô có thể mọc ngay trên lớp bì, thìtrong liền sẹo thứ phát phải đợi có tổ chức hạt mới mọc được Biểu mô cũng

bò từ mép vết thương vào giữa trong liền sẹo kỳ đầu Bên cạnh hiện tượngmọc biểu mô còn có một cơ chế khác tham gia vào quá trình liền sẹo thứ kỳ

đó là hiện tượng co rút sẹo

+ Giai đoạn co sẹo:

Mức độ mọc biểu mô và co rút theo tài liệu kinh điển thì chỉ xảy ratrong phạm vi của tổ chức hạt Liền sẹo thứ phát đòi hỏi phải có sự cân bằng

về sự mọc biểu mô bên ngoài với sự phát triển tổ chức hạt bên trong Biểu môkhông thể mọc khi tổ chức hạt chưa hình thành và ngược lại, tổ chức hạt chỉngừng mọc khi đã được biểu mô phủ kín

Hình 1.2 Liền nguyên phát.

(Lê Bá T 51 tuổi – Mã số: 5300)

Hình 1.3 Liền bằng tổ chức hạt.

(Bùi Thị Th 59 tuổi – Mã số: 5440)

1.5 Chăm sóc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

1.5.1 Triệu chứng, chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

1.5.1.1 Triệu chứng: Vết mổ xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ

- Vết mổ toác rộng

* Triệu chứng nhiễm khuẩn nông:

+ Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân Thường xảy ra 3ngày sau mổ

 Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ, chân ống dẫn lưu

- Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật

* Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu:

+ Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ Thường xảy ra 3- 4 ngày sau mổ+ Dấu hiệu:

- Toàn thân: người bệnh sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Tại chỗ:

 Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau hoặc rất nhạy cảm khi chạm vào vếtthương

 Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ, chân ống dẫn lưu

 Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều

- Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật

* Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang:

+ Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang Thườngxảy ra 4-5 ngày sau mổ

+ Dấu hiệu:

- Toàn thân: Người bệnh sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng

- Tại chỗ:

 Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da

 (vùng đối chiếu của các tạng)

 Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng

 Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu

 Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều

 Trường hợp 3: Ứ đọng mủ ở các túi cùng

- Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật

1.5.1.2 Chẩn đoán:

Theo CDC [101] Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan

* Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

+ Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

+ Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ nông

- Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

* Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 nămđối với đặt implant

+ Và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ

+ Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơiphẫu thuật

- Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thươngkhi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt >

380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

- Ápxe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫuthuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

* Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: Phải thỏa mãn

các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh

1.5.2 Các phương pháp điều trị

1.5.2.1 Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ

1.5.2.2 Cắt chỉ ngắt quãng: tạo điều kiện cho thoát dịch phù nề và dịch mủ

thực sự

1.5.2.3 Rửa vết thương và thay băng hàng ngày, cách ngày

- Kỹ thuật rửa vết thương: Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh

đến đáy và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy songsong với vết thương Luôn rửa từ vùng sạch đến vùng ít sạch và sử dụngtăm bông hoặc miếng gạc cho mỗi lần lau theo chiều đi xuống Đối với mộtvết thương đã mở, làm ẩm miếng gạc bằng một tác nhân làm sạch và vắtkhô dung dịch thừa, rửa vết thương bằng 1,2 vòng tròn hay cả vòng tròn đi

từ trung tâm ra phía ngoài [17] Cắt lọc các tổ chức hoại tử (nếu có) Nênrửa vết thương tối thiểu 2,5cm vượt qua phần cuối của gạc mới, hoặc vượtqua rìa của vết thương là 5cm Chọn miếng gạc đủ độ mềm để đưa vàochạm bề mặt vết thương

Nên sử dụng những dung dịch không gây hại với mô cơ thể và khôngcản trở sự lành vết thương