Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

Điều trị bằng phương pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xương nẹp vis thường lấy bỏ khối máu tụ, xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương, đồng thời gây tổn thương thêm phầ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

KHÔNG MỞ Ổ GÃY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG ĐỨC LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT

KHÔNG MỞ Ổ GÃY

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Ngô Văn Toàn

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ nghiên cứu nào khác

Thái nguyên, ngày 30 tháng 12 năm 2015

Tác giả

Sùng Đức Long

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo, các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, tập thể các khoa Ngoại - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc cùng tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Ban lãnh đạo, tập thể khoa Ngoại - Bệnh viện Hùng Vương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Văn Toàn người thầy đã tận tâm hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin cảm ơn mẹ, vợ và gia đình những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp và các bạn nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ

đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Sùng Đức Long

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân 3

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày 10

1.3 Chẩn đoán gãy thân xương chày 16

1.4 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày 17

1.5 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương 18

1.6 Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy 37

2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 45

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung 47

3.2 Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh 49

3.3 Điều trị gãy thân xương chày 53

3.4 Kết quả điều trị 57

Chương 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xương chày 66

4.2 Điều trị gãy thân xương chày 70

4.3 Kết quả điều trị 76

KẾT LUẬN 84

KHUYẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giới hạn thân xương chày 3

Hình 1.2 Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống 4

Hình 1.3 Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên 5

Hình 1.4 Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày 7

Hình 1.5 Các cơ khu cẳng chân trước 8

Hình 1.6 Các cơ khu cẳng chân sau 8

Hình 1.7 Các khoang cẳng chân 10

Hình 1.8 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày 12

Hình 1.9 Phân độ gãy xương theo AO Error! Bookmark not defined. Hình 1.10 Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt 24

Hình 2.11 Biên độ vận động khớp gối 36

Hình 2.12 Biên độ vận động khớp cổ chân 36

Hình 2.13 Đinh nội tủy kiểu SIGN 38

Hình 2.14 Cách đo chiều dài đinh nội tủy 35

Hình 2.15 Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy 36

Hình 2.16 Lắp đinh, thử chốt ngang 416

Hình 2.17 Vị trí đường rạch da 417

Hình 2.18 Vị trí vào của đinh 37

Hình 2.19 Dùi ống tủy 428

Hình 2.20 Đóng đinh và lắp khung ngắm 438

Hình 2.21 Khoan, bắt vis chốt ngang 439

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman 33

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas và JY De la Caffinière 34

Bảng 2.3 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter Schiphort 35

Bảng 3.1 Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi 48

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày 49

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày 50

Bảng 3.4 Phân độ gãy xương theo AO 52

Bảng 3.5 Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật 53

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy 53

Bảng 3.7 Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy 54

Bảng 3.8 Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương 55

Bảng 3.9 Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật 55

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật 56

Bảng 3.11 Tai biến trong phẫu thuật 56

Bảng 3.12 Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật 57

Bảng 3.13 Thời gian hậu phẫu 58

Bảng 3.14 Kết quả điều trị vết thương phần mềm 58

Bảng 3.15 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman 59

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De la Caffinière 59

Bảng 3.17 Biên độ vận động khớp gối 60

Bảng 3.18 Biên độ vận động khớp cổ chân 60

Bảng 3.19 Mức độ đau gối 60

Bảng 3.20 Tình trạng teo cơ đùi 61

Bảng 3.21 Tình trạng ngắn chi 61

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 62Bảng 3.23 Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả nắn chỉnh ổ gãy 63Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng 63Bảng 3.25 Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả phục hồi chức năng 64Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ và kết quả phục hồi chức năng 64Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức năng 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân gây gãy thân xương chày 48

Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày 50

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm đường gãy xương mác 51

Biểu đồ 3.6 Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.7 Bảng tổng hợp kết quả phục hồi chức năng 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy thân xương chày là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp

cổ chân 5 cm Đây là loại thương tổn thường gặp nhất trong gãy thân xương dài, chiếm 18% tổng số các gãy xương ở tứ chi [21] Ở nước ta, trong những năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phương tiện giao thông cơ giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân gãy thân xương chày ngày càng nhiều với mức độ thương tổn ngày càng phức tạp và nặng nề Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 - 2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân xương chày, chiếm 24,36% các gãy xương lớn, trong

đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31]

Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn thương

mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày rất phong phú và

đa dạng Việc đánh giá không đúng thương tổn giải phẫu cũng như lựa chọn phương pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng như: chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp Vì vậy, gãy thân xương chày thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thương

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, tùy theo đặc điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phương pháp điều trị khác nhau: điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp xương) Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler Tuy nhiên, với những ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề [70]

Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng Kết hợp

xương kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch

ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm

Điều trị bằng phương pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xương nẹp vis thường lấy bỏ khối máu tụ, xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương, đồng thời gây tổn thương thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng xương, mạch máu nuôi xương, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, chậm liền xương, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [33], [36]

Do vậy, xu hướng điều trị gãy thân xương chày hiện nay là phẫu thuật ít xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt là một lựa chọn So với phương pháp mổ mở kinh điển phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên

mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá trình liền xương

Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này

có ưu điểm là liền xương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứng

và ít sẹo [45], [52], [68], [73] Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và phục hồi chức năng ở mức trung bình [9], [12], [13], [58] Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ưu, nhược điểm của

phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết

quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không

mở ổ gãy” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 - 4/2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

1- Đầu trên xương chày 2- Thân xương chày 3- Đầu dưới xương chày 4- Xương mác

5- Màng gian cốt 6- Dây chằng chày mác dưới

* Xương chày phần trên hơi cong ra ngoài, phần dưới cong vào trong, nên thân xương hơi cong theo hình chữ S [4]

Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân

5 cm Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3 dưới do đó chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất Xương chày gồm ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau); ba bờ (bờ trước và hai bờ sau) Mặt trong xương chày áp sát ngay dưới da chỉ có một lớp mỏng tế bào liên kết phủ phía trên vì thế khi gãy thân xương chày (TXC) dễ bị gãy hở

ở mặt trước trong

Đầu trên xương chày rất to có hình khối vuông, mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu xương đùi gọi là mâm chày Ở phía dưới bờ trước thân xương có lồi củ trước xương chày là chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của gân bánh chè là một diện hình tam giác tương đối bằng phẳng, là nơi để dùi lỗ đóng đinh nội tủy (ĐNT) Muốn bộc lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè hoặc vén sang một bên

Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên cũng có hình khối vuông Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân của các cơ duỗi đi qua, mặt sau

có rãnh chéo có gân gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong

Hình 1.2 Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống [72]

1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi

3- Diện trước gai

Hình 1.3 Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên [72]

Ống tuỷ xương chày hẹp ở giữa và rộng ở hai đầu, do đó đinh nội tuỷ Kuntscher người ta chỉ áp dụng cho các trường hợp gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn < 300, ở vị trí 1/3 giữa (1/3G) Các vị trí 1/3 trên (1/3T), 1/3 dưới (1/3D) xương chày khi kết xương bằng đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt ngang ở hai đầu để chống di lệch xoay [23]

Xương chày người Việt Nam dài trung bình 33,2 cm không tính các gai xương [4]

* Xương mác là một xương dài, nằm ở phía sau ngoài cẳng chân mảnh như ống sậy, to ở hai đầu trông như cái mác nên gọi là xương mác Gồm có 3 phần: đầu trên (chỏm xương mác), thân, đầu dưới xương mác; ống tuỷ xương mác bé; hai đầu xốp

Xương chày và xương mác hợp với nhau bởi khớp chày mác trên và dưới,

hệ thống các dây chằng và màng liên cốt chày mác Xương mác rất dễ liền,

1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác dưới trước và sau

3- Diện khớp mắt cá ngoài

nhiều trường hợp sự liền xương mác đã cản trở đến sự liền xương của ổ gãy xương chày

Có thể lấy 2/3 xương mác cũng không ảnh hưởng đến chức năng chi dưới, tuy nhiên đầu dưới xương mác là quan trọng vì nó góp phần tạo nên sự vững chắc của khớp cổ chân [17]

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng ở cẳng chân

Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối từ động mạch khoeo và động mạch đùi

đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi lên Các động mạch này hoặc trực

tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ, xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân [3] Mạch máu nuôi xương chày gồm 3 hệ thống:

- Động mạch tuỷ xương

- Các động mạch màng xương có nguồn gốc từ các cơ

- Các động mạch nuôi phần hành xương

Hình 1.4 Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày [19]

Ba hệ thống có sự nối thông với nhau Động mạch nuôi xương chày là nhánh của động mạch chày sau, đây là động mạch chính yếu và là động mạch nuôi xương duy nhất Động mạch này đi xuyên qua lỗ nuôi ở mặt sau ngoài, vị trí nối 1/3T với 1/3G thân xương chày Động mạch chia làm ba nhánh, hai nhánh đi lên và tiếp nối với hệ thống động mạch đầu trên xương chày và cung

cấp máu nuôi cho 1/3T thân xương, một nhánh đi xuống nuôi phần dưới 1/3G thân xương và tiếp nối với hệ thống mạch máu đầu dưới xương chày

Động mạch phần hành xương cung cấp máu cho đầu xương và tiếp nối với động mạch nuôi xương chày, vùng tiếp nối nghèo nàn mạch máu nuôi xương

Hệ thống cấp máu cho màng xương do các động mạch của cơ quanh xương

và động mạch chày trước tạo nên, bình thường đảm bảo 10% đến 30% lượng máu nuôi xương chày, trong những trường hợp động mạch tuỷ xương bị tổn thương do gãy xương hoặc do đóng ĐNT thì sau một thời gian hệ thống mạch máu màng xương sẽ phát triển để bù trừ đảm bảo nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường

Hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong xương, đi ra qua lỗ nuôi xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương Có sự thông thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch

ra của xương qua vòng huyết quản mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ thống havers không có giường mao mạch Một khi

có sự tắc nghẽn lưu thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [19]

1.1.3 Đặc điểm phần mềm ở cẳng chân

Các cơ vùng cẳng chân phân bố không đều, mặt trước xương chày nằm ngay dưới da, không có cơ che phủ Mặt ngoài và nhất là mặt sau có những gân dày và chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy TXC thường có di lệch gập tạo góc

mở ra ngoài, ra sau và dễ bị gãy hở mặt trước trong

Do đặc điểm phần mềm nêu trên, xét về mặt cơ sinh học thì kết hợp xương (KHX) bằng đóng ĐNT có chốt rất phù hợp với gãy TXC [4], [17]

Hình 1.5 Các cơ khu cẳng

chân trước [72]

1- Cơ chày trước

2- Cơ duỗi chung ngón chân

3- Cơ duỗi dài ngón cái

3- Cơ gấp ngón chân cái

4- Cơ chày sau

1.1.4 Phân vùng giải phẫu khoang cẳng chân

Màng liên cốt cùng hai vách liên cơ chia cẳng chân ra ba khoang: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau Khoang sau được cân cẳng chân chia làm hai khoang: khoang sau nông và khoang sau sâu

Khi gãy xương cẳng chân, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang đặc biệt là khoang sau sâu, thêm vào đó là sự di lệch của hai đầu gãy, sự phù nề của các

cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng lên thể trọng các thành phần trong khoang nhanh chóng, điều đó gây ra hội chứng chèn ép khoang - một cấp cứu

trong gãy TXC [6]

Hình 1.7 Các khoang cẳng chân [72]

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày

1.2.1 Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

* Cơ chế chấn thương gồm:

+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào cẳng

chân vì thế hai xương gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy, đặc biệt lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm giập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng khuyết hổng phần mềm, lộ xương, viêm xương… Các nguyên nhân thường gặp

1 Khoang trước

2 Xương chày

3 Khoang sau sâu

4 Khoang sau nông

5 Xương mác

6 Khoang ngoài

hiện nay là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động

+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn

bẻ cẳng chân nên thường làm xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn, xương mác thường gãy thứ phát và đường gãy thường cao hơn xương chày So với cơ chấn thương trực tiếp thì ở cơ chế này phần mềm ít bị tổn thương hơn

Vì vậy, nắm được bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thương là rất quan trọng Nó hướng phẫu thuật viên tới việc xác định di lệch ban đầu, hình thái gãy xương và tiên lượng về phần mềm, một điều rất quan trọng để tiên lượng

và dự phòng biến chứng trong gãy kín thân xương chày [8]

* Thương tổn về xương:

Hình 1.8 Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày [47]

- Tuỳ theo vị trí gãy thân xương chày cao hay thấp mà ta gọi là: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới

- Xương mác: vị trí thay đổi thường cùng mức đường gãy của xương chày

- Gãy thân xương chày thường có những di lệch sau:

+ Di lệch sang bên: đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài

+ Di lệch chồng: di lệch chồng làm ngắn chi

+ Di lệch gập góc: hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài

+ Di lệch xoay: thường xoay ngoài do trọng lượng chi làm cho bàn chân xoay ngoài

1/3 Trên

1/3 Giữa

1/3 Dưới

Thân xương cẳng chân

Mức độ di lệch của hai đoạn gãy phụ thuộc lực chấn thương, mức độ co

cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tư thế bất động… Do đặc điểm phân bố cơ ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xương thường hay di lệch gập góc tạo góc mở

ra ngoài và ra sau

1.2.2 Phân loại gãy thân xương chày

Có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày:

* Theo đường gãy có: gãy đơn giản, gãy phức tạp

* Theo kiểu di lệch có: di lệch ngang, di lệch gập góc, di lệch chồng, di lệch xoay

* Theo độ vững có: Gãy vững: gãy ngang, gãy chéo ngắn Gãy không vững: gãy xoắn, gãy vát dài, gãy hai tầng, gãy nhiều mảnh

* Theo tổn thương phần mềm có: gãy kín, gãy hở

1.2.2.1 Phân loại gãy xương theo AO (Association of Osteosynthesis)

Các tác giả dựa vào hình ảnh Xquang để phân loại gãy xương [44], [54], [59]

A Gãy đơn giản

- A1: Gãy chéo xoắn

- A2: Gãy vát, đường gãy tạo với thân xương góc ≥ 300

- A3: Gãy ngang < 300

- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời

- C2: Gãy nhiều đoạn

- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn

Hình 1.9 Phân độ gãy xương theo AO [68]

1.2.2.2 Phân loại gãy hở xương chày

Đối với gãy hở xương chày, lực chấn thương ngoài gây gãy xương còn gây tổn thương da, cơ, mạch máu, thần kinh vì vậy có nhiều cách phân loại gãy

đó đánh giá toàn diện để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp

Với những gãy hở mà vết rách da dưới l cm nếu thương tổn phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy có nhiều mảnh di lệch thì nên coi là gãy hở nặng (độ III) Trường hợp gãy hở độ I đến sớm, thương tổn phần mềm nhẹ, vết

1.3 Chẩn đoán gãy thân xương chày

Chẩn đoán gãy thân xương chày cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [7], [16], [28]

1.3.1 Lâm sàng

Ba dấu hiệu chắc chắn gãy xương

- Biến dạng đặc hiệu: phần dưới cổ chân vẹo sang bên, gập góc, xoắn vặn, ngắn chi ít gặp

- Lạo xạo xương

- Cử động bất thường

Ba dấu hiệu không chắc chắn

- Tụ máu, bầm tím cẳng chân

- Đau vùng cẳng chân, cổ chân

- Giảm vận động cơ năng

Thăm khám khác

- Xác định gãy hở hoặc kín

- Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh

- Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi

+ Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau

+ Căng cứng toàn bộ cẳng chân, mạch mu chân yếu hoặc mất

+ Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón chân, về sau không còn nhận

- Chụp Xquang cẳng chân hai tư thế thẳng, nghiêng

- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máu cho cẳng chân trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc nghi ngờ có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân

1.4 Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày

1.4.2 Tại chỗ

- Biến chứng gãy kín chuyển thành gãy hở: do sau gãy xương không

được cố định tạm thời

- Biến chứng tổn thương mạch máu - thần kinh [10], [11]

Gãy TXC có biến chứng tổn thương mạch - thần kinh thường do chấn thương mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc đầu xương gãy chọc gây đứt rách thần kinh, mạch máu Dây thần kinh hay bị nhất là thần kinh hông khoeo

ngoài Nếu nghi ngờ tổn thương mạch máu nên chụp mạch máu để xác định rõ tổn thương trước khi lựa chọn phương pháp điều trị

- Biến chứng chèn ép khoang: đây là một biến chứng cấp tính, có thể gặp

trong cả gãy kín và gãy hở Vị trí hay gặp thường gãy ở đầu trên hoặc 1/3T xương chày Hội chứng này xuất hiện từ giờ thứ 2 - 6 và đỉnh cao vào giờ 15 -

30 Biến chứng này nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực sẽ gây các biến chứng rất nặng, có khi phải cắt cụt chi do hoại tử chi thể [5], [6],

[18], [22], [66]

- Những biến chứng của gãy hở: nhiễm khuẩn ổ gãy, viêm khuyết hổng

phần mềm, lộ hở xương ổ gãy gây viêm xương, viêm tủy mạn tính, dò mủ kéo dài Biến chứng vỡ nát, mất mảnh xương rời, nhiễm khuẩn xương tại chỗ gây khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi… Đây là những biến chứng, di chứng rất phức tạp, nặng nề, điều trị rất khó khăn, mất nhiều thời gian điều trị, thường để lại nhiều tàn phế nặng, thậm chí phải cắt cụt chi [63]

1.5 Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương

1.5.1 Quá trình liền xương

Quá trình liền xương chia làm 4 giai đoạn [19], [30]

* Giai đoạn đầu hay pha viêm: giai đoạn này kéo dài trong thời gian

khoảng 2 - 3 tuần Sau khi gãy xương, máu từ các đầu xương gãy và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêm cấp tính với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổ chức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân

tạo Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ

lâu Chính vì vậy, nếu bảo toàn được khối máu tụ trong ổ gãy xương sẽ có giá trị rất lớn, thúc đẩy quá trình liền xương phát triển tốt Những cytokine trong khối máu tụ chịu trách nhiệm thúc đẩy tạo nên những mạch máu mới và làm

biến đổi các tế bào trong tủy xương

* Giai đoạn tạo can xương: can xương được hình thành từ tổ chức hạt

qua 2 giai đoạn:

+ Can xương kỳ đầu (can mềm): bao gồm các nguyên bào xương, nguyên bào sụn, hệ thống Collagen Ở giai đoạn này các chất Collagen xếp hỗn độn, can xương mềm dễ gãy

+ Can xương cứng: các chất dạng xương dần được khoáng hoá trở thành xương trưởng thành Hiện tượng này bắt đầu ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này đến đầu kia Sự khoáng hoá hình thành trung bình trong vòng 16 tuần Quá trình này xảy ra ở xương xốp nhanh hơn xương cứng, ở người trẻ nhanh hơn người già

* Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa về mặt vi thể Các lá xương lúc đầu

xếp sắp theo hướng của mạch máu sau được xếp lại theo hướng tác động của lực cơ học Sự sửa chữa hình thể can xương được thực hiện nhờ các BMU (Bone modefing unid), trong đó một BMU có các huỷ và tạo cốt bào Sự tiêu mòn và tái tạo diễn ra đồng thời, lặp đi lặp lại gọi là ARF (Activatrin Resortrin

Fermatrin)

* Giai đoạn sửa chỉnh hình thể xương: giai đoạn này là giai đoạn sửa

chữa chỉnh thể chung của xương, giúp cho xương dần trở lại hình thể ban đầu của chúng Giai đoạn này ống tuỷ được thành lập và khơi thông, những chỗ lồi

lõm trên bề mặt được chỉnh sửa, giai đoạn này diễn ra trong nhiều năm

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương

- Yếu tố toàn thân

+ Tuổi: tuổi trẻ, người đang giai đoạn lao động, hoạt động tích cực nhanh liền xương hơn người già

+ Những người đang mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân như: bệnh lao, đái tháo đường, loét dạ dày, tá tràng, xơ gan làm chậm liền xương + Bệnh nhân suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu calci, phospho, phụ nữ trong thời kỳ có thai, cho con bú cũng làm chậm quá trình liền xương

+ Sử dụng corticoid liều cao, các bất thường về gen, các bệnh nội tiết… đều làm quá trình liền xương diễn ra chậm hơn

- Yếu tố tại chỗ

+ Gãy xương ở vùng đầu xương xốp, vùng xương có nhiều cơ bám được nuôi dưỡng tốt thì xương liền nhanh hơn và ngược lại Gãy xương kín có tỷ lệ liền xương nhanh và tốt hơn gãy xương hở

+ Ổ gãy được nắn chỉnh tốt, vững chắc giúp bệnh nhân tập vận động tỳ nén sớm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương

+ Nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein, gây sưng nề và phá huỷ, bít tắc mạch nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử xương và xương chết; mủ ngăn không cho tạo tổ chức can sợi đầy

đủ tại ổ gãy Điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật là nhiễm khuẩn

+ Vai trò của phẫu thuật: việc bóc tách giập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh cũng như bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tạo can xương tại

ổ gãy sẽ ảnh hưởng đến quá trình hình thành can xương Khi đó can xương dễ phì đại hoặc sẽ làm chậm liền xương, không liền xương

+ Việc sử dụng kim loại để kết xương cũng ảnh hưởng lớn đến sự liền xương nên kim loại sử dụng để kết xương phải không rỉ ở ngoài trời cũng như trong cơ thể, không gây dòng điện hoặc phản ứng có hại cho xương

+ Vận động, tập luyện làm lưu thông mạch máu ổ gãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trình liền xương

1.6 Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày

1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn

1.6.1.1 Phương pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phương pháp đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam Bohler (1929), Wotson Jones (1955) coi đây là một phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kín TXC

Nắn chỉnh kín sau đó bó bột rạch dọc, sau 7 - 15 ngày làm bột đùi cẳng bàn chân để 10 - 12 tuần, cho bệnh nhân tỳ nén sớm [1] Sarmiento cải tiến bột

ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định [70]

Chỉ định của phương pháp này là các gãy kín TXC không di lệch hoặc ít

di lệch (< 50% vỏ xương còn tiếp xúc giữa hai đầu gãy), không có di lệch xoay hoặc các gãy di lệch có thể nắn chỉnh dễ dàng

Phương pháp này chỉ áp dụng cho gãy vững và gãy xương mới, cẳng chân khi còn sưng nề nhiều, nếu bó bột ngay dễ bị biến chứng chèn ép bột, dễ lỏng bột và di lệch thứ phát Hơn nữa, do phải bất động bột trong thời gian dài (từ 3

- 4 tháng) nên dễ bị biến chứng teo cơ, cứng khớp hạn chế vận động, phải tập luyện tích cực mới phục hồi được chức năng [27]

1.6.1.2 Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục

hoặc gãy xương sưng nề lớn cần phải đề phòng biến chứng chèn ép khoang Bohler chủ trương tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời trong 7 - 15 ngày để vừa cố định, vừa nắn chỉnh các di lệch và theo dõi diễn biến Khi tại chỗ ổn định sẽ tiến hành bó bột tròn kín ngay trên giá kéo sau khi

đã kiểm tra kết quả nắn chỉnh ổ gãy trên phim Xquang [70]

Tuy vậy, trong một số trường hợp kết quả nắn chỉnh không thật hoàn hảo, phải chụp phim nhiều lần và người bệnh phải nằm bất động tại giường 2 - 3 tuần Hơn nữa, sau khi kéo liên tục lại phải bó bột thêm một thời gian dài và như vậy vẫn không tránh khỏi các nhược điểm của phương pháp bó bột

1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

1.6.2.1 Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài

Phương pháp cố định ngoài có ưu điểm là tổn thương do phẫu thuật ít hơn

vì có thể nắn chỉnh kín sau đó xuyên đinh lắp khung cố định ngoài hoặc nếu có

mở vào ổ gãy thì cũng chỉ là mở tối thiểu, do đó bảo tồn tối đa được nguồn nuôi dưỡng ổ gãy Đặc biệt, phương pháp cố định ngoài không đưa kim loại vào ổ gãy nên hạn chế được nhiễm khuẩn, cố định tốt ổ gãy và thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình che phủ ổ gãy xương hở Hơn nữa, với phương pháp cố định ngoài sau mổ có thể tiếp tục nắn chỉnh căng dãn, nén ép theo dọc trục xương

cả trong quá trình điều trị, giúp cho quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn (Ilizarov, Ofthofix…)

Nhược điểm của cố định ngoài là: khung cồng kềnh, vướng víu, thời gian

cố định dài, dễ bị nhiễm khuẩn chân đinh, lỏng đinh, cong đinh gây di lệch thứ phát, bàn chân thuổng hoặc chậm liền xương, khớp giả Chính vì vậy mà chỉ định kết xương bằng cố định ngoài trong gãy kín TXC là những trường hợp gãy

có phần mềm bị đụng giập, xây xát nhiều mà kết xương bên trong không đảm

bảo an toàn [2], [20]

1.6.2.2 Phương pháp kết xương nẹp vis

Đây là phương pháp vẫn còn được áp dụng tương đối phổ biến Nó được chỉ định cho các trường hợp gãy 1/3T, 1/3D và gãy nhiều mảnh ở xương dài

- Ưu điểm: nắn chỉnh hoàn hảo về giải phẫu, cố định vững chắc, bệnh nhân tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp

- Nhược điểm:

+ Chỉ áp dụng trong gãy kín hoặc gãy hở độ I, II (theo phân loại của Gustilo) đến trước 6 giờ Những trường hợp gãy kín mà tình trạng phần mềm không tốt thì không nên sử dụng phương pháp này

+ Bộc lộ rộng làm tổn thương hệ thống mạch nuôi xương ở màng xương, lấy hết khối máu tụ là nguyên liệu tham gia hình thành khối can xương nguyên thuỷ, hơn nữa do trong phẫu thuật làm bầm giập thêm tổ chức phần mềm và mạch tăng sinh dưới nẹp dẫn đến chậm liền xương, khớp giả, có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy

+ Nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử hở lộ ổ kết xương, cong nẹp, bật tuột nẹp vis không phải ít gặp trong thực tế ở nhiều cơ sở điều trị

+ Bệnh nhân phải mổ lấy nẹp một lần nữa [33], [36]

1.6.2.3 Phương pháp đóng đinh nội tuỷ

* Lịch sử phương pháp mổ kết hợp xương bằng đinh nội tuỷ

- Trên thế giới [45], [46], [68], [73]

Năm 1907, Albin Lambotte là người đầu tiên KHX bằng cách dùng một đinh kim loại nhỏ đóng vào ống tuỷ xương đòn, 6 năm sau ông viết cuốn sách giới thiệu phương pháp trên

Năm 1940, Gerhend Kuntscher báo cáo phương pháp dùng đinh nội tuỷ chữ V điều trị gãy thân xương dài tại Berlin Từ năm 1950, Kuntscher đưa ra

đinh và ống tuỷ đồng thời giảm sự di lệch xoay thứ phát và di lệch chồng trong những trường hợp gãy không vững nhưng thực tế lại làm cho di lệch xoay tăng lên

Hình 1.10 Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt [68]

Với sự tiến bộ về công nghệ trong vật lý quang học, năm 1950 kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ kín dưới sự hướng dẫn của màn tăng ánh sáng thành công đã

mở ra một giai đoạn mới cho sự phát triển các kỹ thuật KHX Mãi đến năm

1960, phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được Kuntscher đưa ra và đến năm

1972 được cải tiến bởi Klemm và Schellma đã khắc phục được những nhược điểm trên

Sau đó phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín được phát triển rộng rãi ở Châu

Âu và Bắc Mỹ Các mẫu đinh khác nhau được cải tiến ra đời khắc phục dần những nhược điểm của đinh nội tuỷ như: Đinh Ender, đinh Hansen - Street hình thoi, đinh Schneider, đinh có rãnh Simond cải thiện tình trạng xoay, đinh Huckstep (1975) hình vuông khỏe Tuy nhiên, đinh Kuntscher vẫn chiếm được

Đinh

pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang được phát triển và áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới

- Tình hình nghiên cứu trong nước

Đóng đinh nội tuỷ được Đặng Kim Châu thực hiện đầu tiên trong những năm 60 cho gãy kín thân xương đùi Năm 1995, Ngô Bảo Khang báo cáo 74 trường hợp đóng đinh kín không có chốt cho xương đùi và xương chày

Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Saint Paul áp dụng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang điều trị gãy thân xương chày từ năm 1996 Đến năm 1999 khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang với đinh SIGN và Howmedica

Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành đóng đinh nội tủy từ năm 2000 sử dụng đinh SIGN

Năm 2006, Lê Minh Hoan nghiên cứu trên 62 bệnh nhân gãy thân hai xương cẳng chân được mổ đóng đinh SIGN tại Bệnh viện Trung ương Huế thì 95,6% đạt kết quả rất tốt và tốt, 4,4% trung bình và kém [9]

Nguyễn Hạnh Quang (2007) nghiên cứu phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang bằng đinh Kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị gãy thân xương chày đạt kết quả tốt và rất tốt cao, tuy nhiên vẫn có tỷ lệ phục hồi chức năng ở mức trung bình [25]

Từ tháng 1/2009 đến tháng 1/2010, tại Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang, Nguyễn Thành Tấn đã điều trị cho 50 trường hợp gãy kín, gãy hở độ I và II TXC bằng đinh SIGN Kết quả là 100% liền vết mổ kỳ đầu, 2 ca nhiễm trùng nông gặp trong gãy hở, 98% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt, 2% trung bình

và kém [29]

Hiện nay, kỹ thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội tủy có

nhiên, vẫn có một tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và kết quả phục hồi chức năng trung bình, kém [9], [12], [13] Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khẳng định những ưu, nhược điểm của phương pháp này

* Nguyên lý chung của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở

ổ gãy [45], [68], [73]

- Khi xương gãy có sự co kéo của các cơ nên hai đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau và làm cho chi thể ngắn lại, chính vì vậy nắn chỉnh hết di lệch chồng là yêu cầu trước nhất

- Việc nắn chỉnh ổ gãy khác với phẫu thuật mở là phải thực hiện gián tiếp

Do không trực tiếp mở vào ổ gãy nên việc quan sát ổ gãy phải thông qua màn tăng sáng hoặc chỉ dựa vào các mốc giải phẫu để nắn chỉnh

- Đinh nội tuỷ phải có những yêu cầu sau đây:

+ Phải đủ khoẻ, đủ chặt để duy trì sự tiếp xúc của xương gãy vào nhau tạo thành một kích thích vật lý giúp cho quá trình liền xương

+ Đầu đinh phải có cấu trúc đặc biệt thuận tiện cho việc tháo đinh ra khi cần thiết

+ Bệnh nhân phải được chụp Xquang trước mổ để chọn đinh có chiều dài

và đường kính phù hợp với ống tuỷ

+ Phải có nhiều cỡ đinh khác nhau để khi tiến hành đóng đinh được thuận lợi + Phải có kíp mổ thành thạo về kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ

+ Đầy đủ các trang thiết bị cần thiết và tuyệt đối vô khuẩn, đây vấn đề then chốt có tính chất quyết định thành công của cuộc phẫu thuật

- Vấn đề doa ống tuỷ, hiện nay đang tồn tại hai quan điểm khác nhau: + Quan điểm không doa ống tuỷ với lý lẽ không phá huỷ thêm mạch nội tuỷ để giúp xương liền nhanh và tránh biến chứng tắc mạch do mỡ tuỷ Nhưng

vì không doa ống tủy nên không xác định được độ rộng của ống tuỷ để chọn cỡ đinh thích hợp Nếu đinh nhỏ sẽ cố định ở ổ gãy không vững, dễ đi lệch sang

bên hoặc xoay làm cho các can sụn bị nứt dẫn đến chậm liền xương hoặc khớp giả, nếu đinh to dễ bị vỡ xương, kẹt đinh

+ Quan điểm đóng đinh có doa ống tuỷ với lý lẽ: ống tuỷ xương chày không

to đều từ trên xuống dưới, khi doa tạo một ống tuỷ đồng đều và chọn được kích cỡ thích hợp dựa vào cỡ mũi khoan để đóng chắc và không bị kẹt đinh

- Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang sẽ chống được di lệch xoay, di lệch chồng, do đó chỉ định của đóng đinh nội tuỷ được mở rộng hơn trong điều trị gãy thân xương chày: gãy cả ở 1/3 trên, 1/3 dưới, gãy phức tạp nhiều mảnh và giập nát Đây chính là ưu điểm nổi bật của đóng đinh nội tuỷ có chốt

* Chỉ định và chống chỉ định đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy [60], [64]

* Ưu điểm của phương pháp mổ KHX không mở ổ gãy

- Do không mở ổ gãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ để đưa đinh và vis chốt vào nên hạn chế thương tổn thêm da, phần mềm và hạn chế nhiễm trùng

- Do không bóc tách phần mềm và màng xương nên không làm tổn thương thêm sự nuôi dưỡng của xương, tạo điều kiện cho sự liền xương nhanh Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy, khối máu tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn Đây là yếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng và thuận tiện Kết hợp xương bằng đinh nội tủy không mở

ổ gãy cho phép lắng đọng can xương sớm và nhiều hơn so với phương pháp có

ưu việt Trước hết, đây là hình thức bất động đàn hồi, phương thức liền xương

gián tiếp có can dư bắc cầu do vậy đẩy nhanh quá trình liền xương Sau phẫu thuật bệnh nhân được tập vận động sớm

Ngoài ra, phương thức đóng kín can thiệp tối thiểu lên mô mềm làm cho cấu trúc giải phẫu không ảnh hưởng nhiều, mức độ sẹo dính và co rút tổ chức

xung quanh không đáng kể nên khả năng phục hồi cơ năng chi gãy về trạng thái ban đầu rất tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín hoặc hở độ I (phân loại theo Gustilo) thân xương chày đơn thuần hoặc kèm theo gãy xương mác, được điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy

có chốt không mở ổ gãy tại khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Việt Đức Thời gian từ tháng 11/2014 đến tháng 04/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được lấy vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính

- Gãy kín, gãy hở độ I (phân loại theo Gustilo) thân xương chày đơn thuần hoặc kèm gãy xương mác do chấn thương

- Vị trí gãy dưới khớp gối 7 cm, trên khớp cổ chân 4 cm, khớp gối gấp thụ động trên 900

- Được điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

- Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân gãy thân xương chày có tổn thương mạch máu, thần kinh lớn cần sửa chữa

- Bệnh nhân đa chấn thương hoặc có tổn thương phối hợp

- Gãy xương ở các trường hợp di chứng bại liệt, tật ở khớp gối, khớp cổ chân

- Gãy cẳng chân do nguyên nhân bệnh lý, gãy hở cũ, gãy hở nhiễm trùng, chậm liền, khớp giả

- Gãy xương trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính: các bệnh tim mạch, phổi, nội tiết

- Thông tin hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2014 đến tháng 04/2015

- Địa điểm: khoa Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình I - Bệnh viện Việt Đức

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang