Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da

Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầ

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS Phạm Gia Khải Các ủy viên:

TS.BS Nguyễn Quang Tuấn; BS Đỗ Quang Huân; TS.BS Hồ Thượng Dũng; TS.BS Nguyễn Cửu Lợi; PGS.TS.BS Võ Thành Nhân; PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh; GS.TS.BS Đặng Vạn Phước

Thư ký: TS.BS Nguyễn Quang Tuấn

1 MỞ ĐẦU

Với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh ĐMV và các trung tâm Tim mạch can thiệp, khuyến cáo can thiệp ĐMV qua da ngày càng trở nên quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có những thông tin cần thiết làm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân dựa trên các kết quả nghiên cứu của y học Mục đích của khuyến cáo này nhằm đưa ra các phương hướng thực hành khi nào thì tiến hành can thiệp ĐMV qua da dựa trên các bằng chứng qua các nghiên cứu ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên đã được đăng tải.

Có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp điều trị nội khoa với can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định và không ổn định Dựa trên một lượng rất hạn chế nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa với nong ĐMV bằng bóng qua da (AVERT, RITA‒2) cho thấy các bệnh nhân đau ngực mức độ CCS 1‒2 nên điều trị nội khoa, và để giành phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒ vành hay can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng hơn Các bệnh nhân có triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào muốn có một hoạt động thể lực năng động hơn thường phải cần đến can thiệp ĐMV qua da Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu

cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành hay can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần.

Ưu điểm chính của can thiệp ĐMV qua da là dễ dàng thực hiện hơn, tránh được gây mê toàn thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng khác, và sự hồi phục kéo dài Tái can thiệp ĐMV qua da cũng dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành rất nhiều, và sự tái tạo mạch có thể thực hiện được một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu Nhược điểm của can thiệp ĐMV qua da là tái hẹp sớm và không giải quyết được các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính và/hoặc các mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có ưu điểm là kết quả duy trì được lâu dài hơn (cầu nối bằng động mạch còn thông trên 90% sau 10 năm) và tái tạo mạch máu được toàn diện hơn cho dù tổn thương vữa xơ gây tắc nghẽn trầm trọng Nói chung, ĐMV càng bị vữa xơ lan tỏa và tổn thương càng trầm trọng thì càng nên lựa chọn phẫu thuật bắc cầu nối chủvành, đặc biệt là khi

có suy giảm chức năng thất trái Các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV ít hơn, các tổn thương khu trú thì nên lựa chọn can thiệp ĐMV qua da.

Can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành đã được so sánh qua rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên Trong nghiên cứu ARTS so sánh đặt stent ĐMV với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm sau 1 năm theo dõi Nói chung các bệnh nhân được lựa chọn để can thiệp ĐMV qua da bởi vì đặc điểm tổn thương của ĐMV không cần phải phẫu thuật Năm 2006, Hội Tim mạch

học Quốc gia Việt Nam đã đưa ra "Khuyến cáo can thiệp động mạch vành qua da" Những

nghiên cứu mới được đăng tải trong các tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu trong những năm 2005‒2006 đã đưa ra một số kết quả mới có khác với các nghiên cứu trước đây Vì vậy việc cập nhật các khuyến cáo mới là điều rất cần thiết để giúp điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp với các nước trong khu vực và trên thế giới Nhìn chung các hướng dẫn vẫn theo các khuyến cáo của Hội Tim

mạch học Quốc gia Việt Nam 2006, tuy nhiên có một vài thay đổi nhỏ.

Phân loại mức độ khuyến cáo:

Chỉ định nhóm I:Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện

pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.

Chỉ định nhóm II:Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có

các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.

Chỉ định nhóm IIa: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.

Chỉ định nhóm IIb:Các bằng chứng/ý kiến cho thấy ít có lợi ích/hiệu quả.

Chỉ định nhóm III:Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/ hoặc

ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.

2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da có thể được chia làm các loại sau:

2.1 Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công

2.1.1 Thành công về mặt chụp mạch

Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter) giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI‒3 (đánh giá trên hình ảnh chụp ĐMV).

2.1.2 Thành công về mặt thủ thuật

Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không

bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, bắc cầu nối chủvành cấp cứu) trong khi nằm viện.

Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men

CK thường được sử dụng Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy, NMCT không sóng Q với men CK‒MB tăng 3‒

5 lần giới hạn cao của bình thường Do vậy, tăng men CK‒MB một cách đáng kể mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.

Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK‒MB, hiện nay đã được đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp ĐMV qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.

Định lượng CK‒MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MNCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong ĐMV sau can thiệp Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK‒MB tăng gấp > 3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.

2.1.3 Thành công về mặt lâm sàng

Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.

Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.

2.2 Các biến chứng của thủ thuật

Chỉ định nhóm I

Tất cả các bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng gợi ý bị NMCT trong hay sau can thiệp ĐMV qua da và các bệnh nhân có biến chứng trong thủ thuật nên được làm CK‒MB và

Troponin I hay T sau thủ thuật.

‒ Các biến chứng tại vị trí làm đường vào động mạch ‒ Bệnh thận do thuốc cản quang.

2.2.1 Tử vong trong bệnh viện: bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện.

2.2.2 NMCT xung quanh thủ thuật

NMCT mới khi có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Sự tiến triển của đoạn ST chênh lên, xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục trên điện tâm đồ hoặc xuất hiện blốc nhánh trái hoàn toàn mới.

2 Có bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim như: CK‒MB ≥ 3 hoặc CK ≥ 3 lần giới hạn cao của bình thường.

2.2.3 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện

Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành theo các loại sau:

1 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị: thủ thuật trì hoãn mà không làm tăng nguy cơ

3 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một

trong các tiêu chuẩn sau:

‒ Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:

+ Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).

+ NMCT cấp trong vòng 24 giờ trước khi can thiệp.

+ Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.

‒ Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học:

+ Sốc tim dưới sự hỗ trợ tuần hoàn.

+ Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.

4 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage): bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần

hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ.

2.2.4 Tai biến mạch máu não/đột quỵ

Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau

24 giờ.

2.2.5 Các biến chứng mạch máu

Chảy máu: mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu

và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.

Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa

Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.

Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt và tách lớp áo

trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào qua da.

Giả phình mạch: là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm đường vào phát hiện

trên chụp mạch hay siêu âm mạch.

Thông động‒tĩnh mạch: là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động mạch và tĩnh mạch

được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, và thường biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.

2.2.6 Suy thận

Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ≥ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.

3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

3.1 Các yếu tố giải phẫu và lâm sàng

3.1.1 Các yếu tố giải phẫu

Các yếu tố giải phẫu của tổn thương đích có liên quan với các biến chứng của thủ thuật đã được nghiên cứu rộng rãi Hình thái tổn thương và mức độ trầm trọng của tổn thương đã được xác định là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng khi nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent Tắc mạch cấp do huyết khối hay bóc tách thành ĐMV đã được báo cáo từ 3%‒8% bệnh nhân Nguy cơ của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent liên quan đến các yếu tố giải phẫu đã được xác định trong nghiên cứu NHLBI PTCA Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi stent đã kiểm soát được hầu hết các biến chứng của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần Do vậy, hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA hiện nay không còn phù hợp Các nghiên cứu đã khẳng định các tổn thương ĐMV phức tạp vẫn có thể dự đoán được các biến chứng sau can thiệp Tuy vậy, mặc dù nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kỹ thuật vẫn còn cao khi can thiệp các tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn mạn tính, nhưng nguy cơ bị các biến chứng cấp không tăng thêm Hội can thiệp tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) đã đưa ra một phân loại tổn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương Sự phân loại của Hội tim mạch can thiệp Hoa

Kỳ đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công và biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).

Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI

Các tổn thương týp I (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất)

(1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)

(2) ĐMV còn thông

Các tổn thương týp II

(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)

Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn

(1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA)

Tổn thương lan tỏa (> 2 cm)

Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần

Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900

Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn

Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn Tắc hoàn toàn > 3 tháng

(2) ĐMV bị tắc hoàn toàn

3.1.2 Các yếu tố lâm sàng

Các tình trạng lâm sàng phối hợp có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng với bất kỳ một yếu tố nguy

cơ về giải phẫu nào Ví dụ tỷ lệ biến chứng 15,4% với bệnh nhân đái tháo đường so với 5,8% bệnh nhân không bị đái tháo đường được nong ĐMV bằng bóng Các yếu tố đặc trưng làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau nong ĐMV bằng bóng bao gồm: lớn tuổi, nữ giới, đau ngực không

ổn định, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, bệnh nhiều thân ĐMV Tăng nồng độ protein C phản ứng (CRP) cũng có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong và NMCT trong 30 ngày Các dấu ấn viêm khác như interleukin‒6 và những cytokine khác cũng có giá trị tiên lượng Nghiên cứu BARI cho thấy các bệnh nhân bị đái tháo đường và tổn thương nhiều nhánh ĐMV có các biến chứng thiếu máu quanh thủ thuật cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong sau 5 năm so với các bệnh nhân không

bị đái tháo đường hay các bệnh nhân bị đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong Các bệnh nhân bị suy thận, đặc biệt là có kèm theo đái tháo đường có nguy cơ cao bị bệnh thận do thuốc cản quang và tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm Suy thận là một yếu tố tiên lượng quan trong cho cả can thiệp ĐMV thì đầu

và can thiệp có chuẩn bị Tăng nguy cơ tử vong hay ảnh hưởng trầm trọng chức năng thất trái

có thể xuất hiện khi gây biến chứng tắc nhánh tuần hoàn bàng hệ vào vùng cơ tim còn sống Có

4 yếu tố có giá trị tiên lượng truỵ tim mạch nếu can thiệp thất bại bao gồm:

(1) Phần trăm cơ tim có nguy cơ (> 50% cơ tim còn sống có nguy cơ và phân số nhát bóp thất trái < 25%).

(2) Phần trăm đường kính hẹp trước can thiệp.

(3) Tổn thương nhiều nhánh ĐMV.

(4) Bệnh lan tỏa ở phần ĐMV đã nong, hoặc có điểm vùng cơ tim có nguy cơ cao.

3.1.3 Tổn thương thân chung ĐMV trái

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành từ lâu đã được xem là "tiêu chuẩn vàng" trong tái tạo mạch cho các tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ Với những tiến bộ về kỹ thuật và việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ, đã thu được nhiều kinh nghiệm trong can thiệp tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ Một số nghiên cứu cho thấy đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ an toàn và hiệu quả trong một số trường hợp chọn lọc Cho

dù kỹ thuật tiến hành an toàn và tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao nhưng các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng lâu dài cao không thể chấp nhận được Các vấn đề khác vẫn cần phải giải quyết là kỹ thuật can thiệp (kích thước stent, can thiệp vị trí phân nhánh tối ưu), mức độ tái tạo mạch cần thiết, hiệu quả và giá thành, và việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp nhất với stent giải phóng thuốc tại chỗ.

Tóm lại, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong vẫn là "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ và cải thiện kết quả lâu dài Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có kết quả ngắn hạn rất khả quan, nhưng cần theo dõi lâu dài Hơn nữa, can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương nặng thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ nhưng không phù hợp cho phẫu thuật bắc cầu có thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân và là chiến lược tái tạo mạch hợp lý ở các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.

3.2 Nguy cơ tử vong

Hầu hết tử vong do can thiệp ĐMV qua da có liên quan trực tiếp với biến chứng tắc ĐMV và thường ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm Các yếu tố lâm sàng và giải phẫu trên chụp mạch làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao, nữ giới, đái tháo đường, tiền sử NMCT, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái hay tương đương, một vùng lớn

cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn thương được can thiệp.

3.3 Nữ giới

So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp ĐMV qua da thường lớn tuổi hơn và có tỷ

lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn Các nghiên cứu ban đầu với nong ĐMV bằng bóng qua da cho thấy có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ giới, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật cũng như các biến chứng như NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu tương tự nhau ở hai giới Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ giới và nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân nữ giới độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.

3.4 Bệnh nhân lớn tuổi

Tuổi > 75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ bị biến chứng chảy máu cao hơn, do vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp ĐMV qua da Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh chiến lược can thiệp sớm với điều trị nội khoa bảo tồn ở 2.220 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên Trong

số các bệnh nhân > 65 tuổi, can thiệp sớm làm giảm 4,8% nguy cơ tuyệt đối (giảm nguy cơ tương đối 39%) về tử vong và NMCT sau 6 tháng Các bệnh nhân > 75 tuổi giảm nguy cơ tử vong và NMCT tuyệt đối 10,8% (giảm 56% nguy cơ tương đối) sau 6 tháng với can thiệp sớm Tuy nhiên tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn một cách đáng kể ở các bệnh nhân > 75 tuổi được can thiệp so với điều trị nội khoa bảo tồn (16,6% so với 6,5%, P = 0,009) Tỷ lệ bị đột quỵ và chảy máu nặng cũng tăng cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi sau 1 năm.

3.5 Bệnh nhân đái tháo đường

Trong nghiên cứu TIMI‒IIB về NMCT, các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ tử vong trong

6 tuần (11,6% so với 4,7%), sau 1 năm (18,0% so với 6,7%), và sau 3 năm (21,6% so với 9,6%) cao hơn so với các bệnh nhân khônh bị đái tháo đường Trong nghiên cứu BARI (không đặt stent và không dùng thuốc abciximab) cho thấy tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành so với nong ĐMV bằng bóng qua da Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.

Kể từ khi hoàn thành nghiên cứu BARI, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp với đặt stent so với phẫu thuật bắc cầu ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu và can thiệp ĐMV qua da không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả trong nghiên cứu ARTS hay AWESOME Tỷ lệ tái tạo mạch lại cao hơn ở nhóm can thiệp bị đái tháo đường ở cả 2 nghiên cứu.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy tính ưu việt của stent giải phóng thuốc tại chỗ so với stent thường trong làm giảm tỷ lệ tái can thiệp muộn Các kết quả ban đầu cho thấy kết quả lâu dài của các bệnh nhân đái tháo đường sau can thiệp ĐMV qua da tương tự như các bệnh nhân không đái tháo đường nếu HbA1C duy trì < 7% Điều trị các nguy cơ tim mạch

khác, đặc biệt là rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân đái tháo đường cho thấy rất có hiệu quả qua theo dõi lâu dài Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị đái tháo đường và phòng ngừa thứ phát sau can thiệp ĐMV qua da.

3.6 Can thiệp ĐMV qua da sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

Can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân sau khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có kết quả tương tự như ở các bệnh nhân không được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó Can thiệp các cầu nối tĩnh mạch có tỷ lệ thành công 90%, tử vong 1,2%, NMCT có sóng Q < 2,5% Tỷ lệ

bị NMCT không sóng Q cao hơn khi can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân Các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc bị tổn thương trầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có chuẩn bị lại hơn là can thiệp ĐMV qua da.

3.7 Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao

Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn

mà không cần dùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS) Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao như can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có thể được tiến hành một cách thường quy không cần đến sự hỗ trợ của AIBP hay CPS CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim, hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay trước khi can thiệp ĐMV qua da sẽ làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân Do vậy, trước khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nên đặt một đường vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐMC nếu cần thiết.

Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem xét các phương pháp điều trị thay thế như phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc dùng các phương tiện hỗ trợ huyết động trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.

4 TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐMV QUA DA

4.1 Tiêu chuẩn bác sĩ và trung tâm tim mạch được phép can thiệp ĐMV qua da

Chỉ định nhóm I

1 Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị nên được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ≥ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm, có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ và nên được tiến hành bởi các bác sĩ và trung tâm có tỷ lệ thành công của thủ thuật tương tự như các trung tâm khác trong nước.

2 Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành ≥ 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, và

lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm Lý tưởng là các thủ thuật này nên được tiến hành ở các trung tâm can thiệp >

150 trường hợp có chuẩn bị/năm, > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ≥ 75 thủ

thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít 100 ‒ 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ

2 Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện < 75 thủ

thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ Các bác sĩ này cần có sự giám sát của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thực hiện ≥

150 thủ thuật/năm

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cần cân nhắc khi được tiến hành bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm, tiến hành < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm (hoặc < 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm).

Chỉ định nhóm III

1 Không khuyến cáo can thiệp ĐMV có chuẩn bị bởi các bác sĩ ít kinh nghiệm (< 75 thủ thuật/năm) ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít (< 100 trường hợp/năm) và không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ

2 Không khuyến cáo can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh viện không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ hay không thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật hay không có đầy đủ các phương tiện hồi sức cấp cứu để vận chuyển

4.2 Vai trò của phẫu thuật tim mạch hỗ trợ tại chỗ

5 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

5.1 Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định

5.1.1 Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II

Chỉ định nhóm IIa

(1) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II và

có ≥ 1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp Nhánh ĐMV này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn

(2) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh ĐMV này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc

có nguy cơ cao qua các thăm dò không xâm lấn

(3) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I‒II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái có tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV trong đó có tổn thương

có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

Chỉ định nhóm III: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ

2 Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim

3 Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp

4 Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng

5 Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

6 Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch)

5.1.2 Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III

Chỉ định nhóm IIa

(1) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da được dự đoán có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa.

(2) Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ≥ 1 nhánh ĐMV có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch, có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa

(3) Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

Chỉ định nhóm III

Không nên can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III bị tổn thương ≥ 1 nhánh ĐMV, không có bằng chứng cơ tim bị tổn thương hay thiếu máu qua các thăm dò không xâm lấn, hay có một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ

2 Can thiệp tổn thương có tỷ lệ thành công thấp

3 Thủ thuật có nguy cơ cao bị biến chứng và tử vong

4 Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch)

5 Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

So sánh can thiệp ĐMV qua da với điều trị nội khoa: 3 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV

qua da với điều trị nội khoa Nghiên cứu ACME được thiết kế để đánh giá liệu can thiệp ĐMV qua da

có tốt hơn điều trị nội khoa tối ưu hay không trong làm giảm triệu chứng đau ngực ở các bệnh nhân có tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV Can thiệp ĐMV qua da làm giảm cơn đau ngực nhanh và rõ rệt hơn điều trị nội khoa tối ưu và có khả năng dung nạp với gắng sức tốt hơn và/hoặc ít bị thiếu máu cơ tim khi gắng sức hơn Một số lợi ích sớm của can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân bị tổn thương 1 nhánh ĐMV vẫn được duy trì, và trở thành phương pháp điều trị hấp dẫn cho các bệnh nhân này Nghiên cứu ACIP tập trung vào các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim nặng Các bệnh nhân này có cả thiếu máu cơ tim trên trắc nghiệm gắng sức và ít nhất 1 cơn thiếu máu cơ tim thầm lặng trong vòng 48 giờ trên Holter điện tâm đồ Sau 2 năm nghiên cứu ngẫu nhiên, tỷ lệ tử vong toàn bộ giảm một cách đáng kể từ 6,6%

ở nhóm có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng xuống 4,4% ở nhóm có thiếu máu cơ tim trên thăm dò và chỉ còn 1,1% ở nhóm được can thiệp ĐMV qua da

Với các bệnh nhân không có triệu chứng hay chỉ có triệu chứng nhẹ chỉ định can thiệp ĐMV qua da không được khuyến cáo theo nghiên cứu AVERT Sau 18 tháng, 13% bệnh nhân được điều trị giảm lipid máu tích cực có biểu hiện thiếu máu cơ tim, so với 21% bệnh nhân trong nhóm can thiệp ĐMV qua da Có 2 hạn chế lớn của nghiên cứu AVERT: (1) không công bằng khi so sánh điều trị nội khoa với can thiệp ĐMV qua da vì nhóm điều trị nội khoa được điều trị thuốc giảm lipid máu tích cực hơn; stent chỉ được sử dụng 30% và tỷ lệ tái hẹp đòi hỏi phải tái can thiệp cao hơn ở nhóm can thiệp so với điều trị nội khoa; (2) AVERT không cho thấy hiệu quả chống thiếu máu cơ tim của statin nhưng chứng minh rằng statin có thể phòng ngừa các biến chứng tim mạch RITA‒2 là nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu quả lâu dài của can thiệp ĐMV qua da với điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân được xem là phù hợp cho cả 2 phương pháp này Sau thời gian theo dõi 2,7 năm, tử vong và NMCT xuất hiện 6,3% ở nhóm can thiệp 3,3% ở nhóm điều trị nội khoa (P = 0,02) Mặt khác, can thiệp ĐMV qua da làm cải thiện triệu chứng rõ rệt hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân bị đau ngực nhiều Tuy nhiên RITA‒2 không thể

áp dụng cho can thiệp ĐMV qua da ngày nay Chỉ 7,6% bệnh nhân được đặt stent Ticlopidine,

clopidogrel, hay thuốc ức chế GP IIb/IIIa không được đề cập đến trong nghiên cứu này

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy can thiệp ĐMV qua da làm giảm triệu chứng đau ngực nhiều hơn so với điều trị nội khoa, mặc dù các nghiên cứu này không có đủ số lượng bệnh nhân để có đủ thông tin đánh giá hiệu quả của can thiệp ĐMV qua da về NMCT, tử vong, hay tái can thiệp Không phân định điều trị nội khoa hay can thiệp (nghiên cứu TIME) và điều trị ít nhất 2 thuốc chống đau thắt ngực, tỷ lệ sống còn lâu dài tương tự nhau ở các bệnh nhân ≥ 75 tuổi có CCS ≥ II Lợi ích có được từ cả 2 phương pháp điều trị trong làm giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống vẫn được duy trì, nhưng các biến chứng không tử vong xuất hiện nhiều hơn ở nhóm điều trị nội khoa Cho dù các bệnh nhân được can thiệp ngay từ đầu hay chỉ can thiệp khi điều trị nội khoa thất bại, tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được can thiệp trong năm đầu tiên

So sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành: Có 13 nghiên cứu ngẫu nhiên so

sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành trên 7.964 bệnh nhân trong thời gian

từ 1987 đến 1999 Qua theo dõi 8 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm tại thời điểm 1, 3, hay 8 năm (ngoại trừ tại thời điểm 5 năm) Việc sử dụng stent đóng 1 vai trò quan trọng: các nghiên cứu ban đầu không sử dụng stent cho thấy kết quả tốt hơn ở nhóm phẫu thuật tại thời điểm 3 năm trong khi không thấy có sự khác biệt giữa phẫu thuật với can thiệp trong các nghiên cứu gần đây

có sử dụng stent Đặt stent làm giảm một nửa nguy cơ phải tái can thiệp so với nong bằng bóng đơn thuần và giảm tỷ lệ tử vong từ 5,2% xuống còn 3,5% ở nhóm được đặt stent Cả 2 phương pháp này đều làm giảm rõ rệt triệu chứng

Tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính: tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật thấp

nhất Khi có thể can thiệp thành công bằng đặt stent nhưng tỷ lệ tái hẹp rất cao từ 32‒55% tùy theo các nghiên cứu Vai trò của stent giải phóng thuoc tại chỗ trong tình huống này đang được đánh giá Trong nghiên cứu PACTO, điều trị tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính bằng stent Taxus làm giảm các biến chứng tim mạch chính, tỷ lệ tái hẹp và loại trừ hầu hết sự tắc lại đặc biệt hay gặp với stent thông thường Các kết quả ban đầu với stent Cypher có nhiều triển vọng Trước khi tiến hành can thiệp tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn mạn tính cần phải cảnh giác với nguy cơ tắc các nhánh bên hay thủng ĐMV

Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: Nghiên cứu AWESOME kiểm

chứng giả thuyết rằng can thiệp ĐMV qua da là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả thay thế cho phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành ở các bệnh nhân thiếu máu cơ tim kháng trị và có nguy cơ bị biến chứng cao Phân tích phân nhóm các bệnh nhân đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, tỷ lệ sống còn ở các bệnh nhân phải tái phẫu thuật hay tái can thiệp theo thứ tự là 73% và 76% sau 3 năm theo dõi Các bệnh nhân có chức năng thất trái giảm nặng dường như được hưởng lợi nhiều hơn từ can thiệp ĐMV qua da, đặc biệt là khi có bằng chứng vùng cơ tim rối loạn chức năng vẫn còn sống Can thiệp ĐMV được ưu tiên lựa chọn hơn phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân tái thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu

Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và/hoặc đái tháo đường: Các

bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và có nhiều yếu tố nguy cơ, phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành có tỷ lệ sống còn cao hơn can thiệp ĐMV qua da sau khi bổ xung các yếu tố nguy cơ Sự khác biệt sớm về giá thành và chất lượng cuộc sống không còn có ý nghĩa sau 10‒12 năm theo dõi Việc quyết định tái tưới máu động mạch thủ phạm hay toàn bộ các mạch tuỳ theo từng bệnh nhân

Mặc dù chưa có các nghiên cứu một cách toàn diện so sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, các phân tích phân nhóm nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đái tháo đường có kết quả kém hơn phẫu thuật bắc cầu

Trong nghiên cứu ARTS, so sánh can thiệp ĐMV qua da với phẫu thuật bắc cầu ở bệnh nhân bị tổn thương nhiều mạch, kết quả của các bệnh nhân bị đái tháo đường đều không tốt ở cả 2 nhóm điều trị, nhưng kém hơn ở nhóm được can thiệp Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong là 7,1% ở nhóm can thiệp

và 4,2% ở nhóm phẫu thuật, tỷ lệ sống còn không bị biến chứng là 52,7% ở nhóm can thiệp và 81,3% ở nhóm được phẫu thuật Các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, can thiệp ĐMV qua da cho ≤

2 tổn thương có kết quả tương tự như phẫu thuật bắc cầu ≥ 3 tổn thương cho dù mức độ tổn thương trên chụp mạch là như nhau Các nghiên cứu gần đây sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ cho các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và/hoặc đái tháo đường có thể làm thay đổi chỉ định này

Can thiệp ĐMV qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ: Tổn thương thân

chung ĐMV trái vẫn cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành Can thiệp ĐMV qua da tổn thương thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ (đã bắc cầu nối chủ‒vành) có thể được tiến hành, cho dù tỷ lệ bị biến chứng tim mạch chính sau 1 năm là 25% vẫn còn khá cao, điều đó phản ảnh tỷ lệ tử vong tăng cao ở các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV trầm trọng đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Tỷ lệ tử vong xung quanh thủ thuật là 2% và 95% sống còn sau 1 năm đặt stent thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ tương tự như tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành, trong khi tránh được nguy cơ do tái phẫu thuật có thể gặp phải

Đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ chỉ nên được tiến hành khi không còn sự lựa chọn nào khác Do vậy, can thiệp ĐMV qua da có thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao Các số liệu ban đầu của việc ở dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ trong điều trị các tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ rất khả quan

Đặt stent tạm thời hay chọn lọc ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Không còn nghi ngờ rằng stent là một dụng cụ rất giá trị trong điều trị bóc tách thành ĐMV đe doạ tắc mạch cấp hoặc có kết quả nong ĐMV bằng bóng không đạt yêu cầu Nhìn chung, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần và các

phương pháp khác vì các lý do sau:

‒ Các mảng xơ vữa bị gẫy và bóc tách gây ra bởi nong bằng bóng thường làm thủ thuật có vẻ thành công và hạn chế sự rộng ra của lòng mạch

‒ Tắc mạch cấp trong vòng 48 giờ sau nong ĐMV bằng bóng khá thường gặp (tới 15% ở các tổn

thương có bóc tách thành ĐMV nặng sau can thiệp), đặt stent làm ổn định lại tổn thương

‒ Kết quả trên chụp mạch đạt được sau khi đặt stent có thể dự đoán trước được bất chấp mức độ phức tạp của tổn thương

‒ Tỷ lệ tắc mạch hay tái tắc mạch ít hơn và tỷ lệ tái hẹp trên lâm sàng thấp hơn ở nhóm được đặt stent qua theo dõi trung hạn và lâu dài

Phân tích tổng hợp 29 nghiên cứu với 9.918 bệnh nhân, đặt stent so với nong bằng bóng đơn thuần làm giảm tỷ lệ tái hẹp và sự cần thiết phải tái can thiệp tới 50% Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy đặt stent làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch chính một cách đáng kể so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần Lợi ích của việc đặt stent một cách thường qui thậm chí còn rõ ràng hơn ở các mạch nhỏ Các lợi ích thu được tương tự khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch (SAVED, VENESTENT) Sau khi đặt stent thường, kết quả sau 5 năm theo dõi liên quan đến sự tiến triển của bệnh ĐMV hơn là

vị trí được đặt stent thường vẫn ổn định

Tăng troponin sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Tăng troponin sau can thiệp

ĐMV ở bệnh nhân đau ngực ổn định thường liên quan đến các biến chứng của thủ thuật, bao gồm tắc nhánh bên, hình thành huyết khối, can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch, đặt nhiều stent, và sử dụng GP IIb/IIIa Ở các bệnh nhân không bị NMCT cấp, tăng troponin I sau can thiệp không dự đoán tỷ lệ tử vong và tăng troponin gấp 3 lần giới hạn bình thường sau thủ thuật không làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau 8 tháng theo dõi lâm sàng Phân tích tổng hợp 2.605 bệnh nhân gợi ý rằng tăng nhẹ các dấu

ấn sinh học tim mạch sau can thiệp không liên quan đến tăng tỷ lệ các biến chứng gộp (tử vong do tim mạch, NMCT, phẫu thuật bắc cầu, hay tái can thiệp mạch đích) Trong nghiên cứu gần đây, thậm trí troponin‒I tăng gấp 5 lần giới hạn cao của bình thường không dự báo các biến chứng sau khi ra viện

Do vậy, tăng các dấu ấn sinh học xung quanh thủ thụât thì chỉ có tăng CK‒MB > 5 lần giới hạn cao của bình thường làm tăng tỷ lệ tử vong qua theo dõi, trong khi tăng CK‒MB nhẹ (1‒5 lần) có liên quan ít đến tiên lượng

Tóm lại, can thiệp ĐMV qua da có thể được xem là phương pháp tái tưới máu ban đầu có giá trị ở tất

cả các bệnh nhân đau ngực ổn định và có vùng cơ tim rộng bị thiếu máu với hầu hết các loại tổn thương ĐMV, trừ một ngoại lệ: tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dụng cụ can thiệp qua chỗ tắc được Trong các nghiên cứu trước đây, phẫu thuật bắc cầu chỉ có một ưu điểm nhỏ về tỷ lệ sống còn so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần Việc sử dụng stent và sự phối hợp các thuốc mới đã làm cải thiện kết quả can thiệp ĐMV qua da Việc quyết định can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành tuỳ theo sự tiến bộ về kỹ thuật can thiệp hay phẫu thuật, khả năng của các bác

sĩ, và sự ưa thích của bệnh nhân Tuy nhiên, can thiệp ĐMV qua da là lựa chọn cuối cùng của các bệnh nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và các bệnh nhân bị tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định trong các tình huống này.

5.2 Các chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và

NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên

Chỉ định nhóm I

1 Can thiệp ĐMV qua da sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh lý đi kèm trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua da Bệnh nhân phải có một trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau:

‒ Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tích cực

‒ Tăng troponin.

‒ Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện

‒ Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn

‒ Có rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%)

‒ Có tình trạng huyết động không ổn định

‒ Nhịp nhanh thất bền bỉ

‒ Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng

‒ Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

‒ Có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu

2 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một vùng cơ tim lớn còn sống và có nguy cơ cao qua các thăm

dò không chảy máu

3 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, và không bị đái tháo đường

4 Thuốc GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch có lợi cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da

5 Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) được chỉ định cho ácc bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học không ổn định

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật

2 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV có hay không tổn thương đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một phần cơ tim vừa phải có nguy cơ và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn

3 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) có thể có lợi khi so sánh với điều trị nội khoa ở

các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr đơn thuần.

4 Can thiệp ĐMV qua da được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không

có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với tái tưới máu nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định

Chỉ định nhóm IIb

1 Bệnh nhân không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân có tổn thương ≥ 1 nhánh ĐMV, đang được điều trị nội khoa và tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp

2 Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trị nội khoa, bị tổn thương 2‒3 nhánh ĐMV bao gồm cả tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp

Chỉ định nhóm III

1 Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ‒vành) không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương 1‒2 nhánh ĐMV, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm

2 Các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua da không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổn thương ≥ 1 nhánh và chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặc điểm sau:

a Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ

b Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp

c Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao

d Tổn thương không ý nghĩa (hép < 50%)

e Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật

f Chiến lược canh thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không được chỉ định

5.2.1 Phân tầng nguy cơ

Tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên cho thấy lợi ích rõ ràng của việc chụp và can thiệp ĐMV chỉ có ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

Các dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm giúp ích trong đánh giá nguy cơ:

‒ Tuổi > 65‒70 tuổi

‒ Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua da, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành

‒ Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới

‒ Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6)

‒ Tăng BNP hay NT‒proBNP > 4 lần ‒ Suy thận

Nghiên cứu TACTICS‒TIMI 18 chứng minh can thiệp ĐMV sớm một cách thường qui làm cải thiện đáng

kể tiên lượng các bệnh nhân lớn tuổi bị hội chứng ĐMV cấp

5.2.2 Điều trị bảo tồn, can thiệp sớm, hay can thiệp cấp cứu

Một thăm dò gần đây cho thấy có < 50% bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp được can thiệp (GRACE và CRUSADE) Khuyến cáo chiến lược điều trị bảo tồn trong điều trị đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên dựa trên các kết quả của nghiên cứu TIMI IIIB, MATE, và VANQWISH Một số sai lầm về mặt phương pháp học của các nghiên cứu này (tỷ lệ chuyển chéo cao, không dùng hoặc dùng tối thiểu stent, không dùng thuốc ức chế GP IIb/IIIa), đã làm cho kết luận của các nghiên cứu này không cập nhật Trong nghiên cứu GUSTO IV‒ACS, tái tưới máu trong vòng 30 ngày làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân Tỷ lệ tử vong tương đối cao trong nhóm các bệnh nhân điều trị nội khoa có thể liên quan một phần đến việc lựa chọn bệnh nhân Việc ưa thích can thiệp sớm so với bắt

đầu điều trị bảo tồn dựa trên kết quả của 3 nghiên cứu lớn với 6.487 bệnh nhân: FRISC II, TACTIC‒TIMI

18, và RITA‒3

Có khá nhiều nghiên cứu đang tiến hành với các chế độ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả hơn và do vậy thách thức các khuyến cáo can thiệp hiện nay Nghiên cứu ISAR‒COOL so sánh điều trị nội khoa (làm mát) so với can thiệp ĐMV qua da ngay ở các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đó 65%

có đoạn ST chênh xuống và 67% có tăng troponin T Thời gian trung bình chụp ĐMV là 86 giờ ở nhóm điều trị làm mát và 2,4 giờ ở nhóm can thiệp ngay Mục tiêu chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT không tử vong sau 30 ngày, xuất hiện 11,6% ở nhóm bệnh nhân được làm mát (điều trị chống đông kéo dài trước can thiệp) so với 5,9% ở nhóm can thiệp ngay (P = 0,04) Kết quả này có thể qui cho các biến chứng xuất hiện trước khi can thiệp Các nhà nghiên cứu kết luận rằng ở các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả và điều trị chống đông trước can thiệp nên trong thời gian tối thiểu cần thiết để tổ chức phòng thông tim và tiến hành tái tưới máu

Trong các nghiên cứu sử dụng can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên, hầu hết các bệnh nhân được đặt stent

Tóm lại, các bệnh nhân có đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên phải được phân tầng nguy cơ trước tiên Lợi ích rõ ràng từ việc chụp ĐMV sớm trong vòng 48 giờ và can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành nếu cần thiết chỉ thấy ở các bệnh nhân có nguy cơ cao Trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả Đặt stent một cách thường qui được khuyến cáo dựa trên kết quả tốt có thể dự đoán trước và sự an toàn của thủ thuật.

5.3 Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên

5.3.1 Can thiệp ĐMV thì đầu

Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực hay có các triệu chứng khác, mà không được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó Can thiệp ĐMV thì đầu lần đầu tiên được thực hiện vào năn 1979, chỉ 2 năm sau khi phương pháp can thiệp ĐMV qua da được áp dụng Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu quả hơn trong khôi phục lại dòng chảy trong ĐMV, ít bị tái thiếu máu cơ tim, tắc lại ĐMV, tái NMCT và đột quỵ hơn, cải thiện chức năng thất trái rõ rệt hơn) Đặc biệt bệnh nhân nữ giới và người lớn tuổi có lợi hơn khi được can thiệp ĐMV thì đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định nhóm I

Chỉ định chung

Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm

cả NMCT thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm (làm > 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì

đầu/năm) Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn (> 150 ca can thiệp/năm, trong đó > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu) và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục tiêu thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV trong vòng 90 phút

Chỉ định đặc biệt

1 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc

2 Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trên điện tâm đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc

2 Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12‒24 giờ và có ≥

1 đặc điểm sau:

‒ Suy tim ứ huyết nặng

‒ Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định ‒ Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim

Chỉ định nhóm IIb

Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trường hợp/năm

Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đòi hỏi một đội ngũ các bác

sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm với sự giúp đỡ của các kỹ thuật viên lành nghề Điều đó có nghĩa rằng chỉ các bệnh viện tổ chức tốt chương trình can thiệp mới nên làm can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên thay vì sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Hầu hết các nghiên cứu so sánh sử dụng thuốc tiêu sợi huyết với can thiệp ĐMV qua da thì đầu được tiến hành tại các trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp lớn bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm với thời gian chuẩn bị ngắn Do vậy, các kết quả này không thể áp dụng cho các tình huống khác Các bằng chứng cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa các trung tâm với nhau Nhìn chung, để can thiệp ĐMV thì đầu, kinh nghiệm của bác sĩ và số lượng bệnh nhân đòi hỏi cao hơn can thiệp cho các bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định Với các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, can thiệp ĐMV thì đầu nên can thiệp nhánh ĐMV gây nhồi máu (ĐMV thủ phạm), quyết định can thiệp các nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu được hướng dẫn bởi các bằng chứng thiếu máu tồn lưu qua theo dõi sau đó Việc áp dụng hướng dẫn can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT cấp đã làm cải thiện chất lượng điều trị Trong một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp ngoài giờ hành chính có tỷ lệ thất bại cao hơn và hậu quả là kết quả lâm sàng kém hơn các bệnh nhân được can thiệp trong giờ hành chính.Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu ngẫu nhiên với 7.739 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết được điều trị ngẫu nhiên tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV thì đầu, cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết về làm giảm tỷ lệ tử vong sớm (4‒

6 tuần) 9,3% so với 7,0% (P = 0,0002), tái NMCT không tử vong 6,8% so với 2,5% (P < 0,0001), đột quỵ 2,0% so với 1,0% (P = 0,0004), và các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ 14,5% so với 8,2% (P < 0,0001) Trong quá trình theo dõi lâu dài (6‒18 tháng), can thiệp ĐMV thì đầu vẫn tốt hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ tử vong 12,8% so với 9,6%, NMCT không tử vong 10,0% so với 4,8%, và tỷ lệ các biến chứng gộp bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ là 19,0% so với 12,0% Sự khác biệt ấn tượng nhất giữa điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV thì đầu là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái thiếu máu cơ tim từ 21% với điều trị tiêu sợi huyết xuống 6% với can thiệp ĐMV thì đầu qua theo dõi ngắn hạn cũng như dài hạn (39% so với 22%, P < 0,0001)

Chuyển bệnh nhân đến trung tâm có thể can thiệp ĐMV thì đầu: Không còn nghi ngờ gì rằng bệnh nhân

NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ đến bệnh viện không có khả năng can thiệp và có chống chỉ định với dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi chụp và can thiệp ĐMV thì đầu

ở bệnh viện khác bởi vì can thiệp ĐMV qua da là cơ hội duy nhất để mở thông nhánh ĐMV gây NMCT

nhanh chóng nhất Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết có bệnh suất và tử suất cao hơn các bệnh nhân phù hợp với tiêu sợi huyết Can thiệp ĐMV thì đầu chưa được đánh giá một cách chính thức bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên ở nhóm các bệnh nhân này, nhưng phần lớn các bệnh nhân đều có kết quả tốt.

Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu cũng phụ thuộc vào sự đánh giá nguy cơ trên lâm sàng của từng bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn cho dù phải chuyển bệnh nhân từ bệnh viện không có khả năng can thiệp tới bệnh viện

có khả năng can thiệp Nghiên cứu DANAMI‒2 lần đầu tiên cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, tái NMCT và đột quỵ sau 30 ngày với can thiệp ĐMV qua da cho dù

có bị chậm trễ hơn do phải di chuyển Nghiên cứu PRAGUE‒2 phải ngừng lại sớm vì tăng tỷ lệ tử vong lên 2,5 lần với điều trị thuốc tiêu sợi huyết sau 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực so với can thiệp ĐMV thì đầu Trong số các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên sau 3 giờ, tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị thuốc tiêu sợi huyết lên tới 15,3% so với 6% ở nhóm can thiệp ĐMV qua da (P < 0,02) Các bệnh nhân bị NMCT trong vòng 3 giờ không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị tiêu sợi huyết (7,4%) so với can thiệp

ĐMV qua da (7,3%)

Trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, cả 2 chiến lược tái tưới máu có hiệu quả tương tự như nhau trong làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỷ lệ tử vong Can thiệp ĐMV qua da trong 3 giờ đầu tốt hơn điều trị tiêu sợi huyết được đưa ra bởi phân tích gộp trong nghiên cứu STOPAMI‒1 và

2 Tuy nhiên "chỉ số cứu vãn cơ tim" không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trong vòng

165 phút đầu tiên, can thiệp ĐMV qua da tốt hơn rõ rệt sau 165‒280 phút và sau 280 phút Kết quả tốt hơn phụ thuộc thời gian của can thiệp ĐMV qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng được ghi nhận qua phân tích tổng hợp PCAT trước đây với 2.635 bệnh nhân

Nguyên nhân chính khiến can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT cấp trong vòng 3 giờ đầu tiên là phòng ngừa đột quị Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu so với thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ toàn bộ (2,0% so với 1,0%) Theo phân tích tổng hợp PCAT, ưu điểm giảm tỷ lệ đột quỵ của can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết là 0,7% đối với bệnh nhân bị NMCT trong vòng 2 giờ, 1,2% với bệnh nhân bị NMCT từ 2‒4 giờ, và 0,7% đối với bệnh nhân từ 4‒12 giờ Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp cho thấy làm giảm đáng kể tỷ

lệ bị đột quỵ từ 1,88% với thuốc tiêu sợi huyết xuống còn 0,64% với can thiệp ĐMV qua da Do vậy, lý

do chủ yếu của việc ưu tiên lựa chọn can thiệp ĐMV qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT từ 3‒12 giờ không chỉ cứu vãn cơ tim mà còn phòng ngừa đột quị

Can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết

‒ Suy tim ứ huyết nặng

‒ Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định

‒ Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim

5.3.2 Can thiệp ĐMV được tạo thuận

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV được tạo thuận không sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết có thể được tiến hành như

là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố sau:

a Bệnh nhân có nguy cơ cao

b Can thiệp ĐMV qua da sẵn sàng trong vòng 90 phút.

c Nguy cơ chảy máu thấp

Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết: Can thiệp ĐMV được tạo thuận được thử

nghiệm với số lượng bệnh nhân nhỏ trong nghiên cứu PRAGUE‒1 và SPEED (GUSTO‒4) Các khái niệm mới với việc dùng nửa liều thuốc t‒PA trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách có hệ thống cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI3 trong ĐMV thủ phạm trước khi can thiệp, nhưng kết quả đó không chuyển đổi sang thành các lợi ích trên lâm sàng (nghiên cứu PACT) Trong nghiên cứu BRAVE, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên dùng một nửa liều reteplase và thuốc abciximab hoặc abciximab đơn thuần trước khi can thiệp hay chuyển bệnh nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu với đặt stent, các bệnh nhân được dùng reteplase và abciximab sớm không làm giảm diện tích vùng nhồi máu

so với dùng abciximab đơn thuần Mặc dù khái niệm "liều thuốc tiêu sợi huyết thấp" kết hợp với thuốc

ức chế GP IIb/IIIa và clopidogrel một thời gian ngắn trước khi đặt stent trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên rất hấp dẫn, các nghiên cứu về can thiệp ĐMV được tạo thuận không thấy có lợi và thậm chí còn có hại Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết

Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa: Trong nghiên cứu ADMIRAL, phân tích các

phân nhóm nghiên cứu được sử dụng abciximab tại phòng cấp cứu hay trên xe cứu thương có kết quả tốt hơn nhóm bệnh nhân được dùng thuốc muộn hơn, gợi ý ưu điểm của "sự tạo thuận" Trong nghiên cứu ONTIME, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm được dùng tirofiban sớm (trước khi đến viện) hoặc muộn (tại phòng chụp mạch) Trước can thiệp, 19% đạt dòng chảy trong ĐMV mức độ TIMI‒3 ở nhóm dùng thuốc sớm và 15% ở nhóm dùng thuốc muộn (không có ý nghĩa thống kê) Không thấy có lợi ích gì trên hình ảnh chụp mạch sau can thiệp hay kết quả trên lâm sàng Tại thời điểm này chưa có các bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa để cải thiện kết quả của bệnh nhân

5.3.3 Can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại

Chỉ định nhóm I

Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và có một trong các đặc điểm sau:

a Sốc tim ở các bệnh nhân < 75 tuổi phù hợp với tái tứơi máu

b Suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (killip III)

c Huyết động không ổn định gây ra nhịp nhanh thất

Chỉ định nhóm IIa

1 Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân ≥ 75 tuổi, đã được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có sốc tim, phù hợp với tái tưới máu

2 Tiến hành can thiệp ĐMV cứu vãn cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

a Tình trạng huyết động và điện học không ổn định

b Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim.

3 Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV cứu vãn được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, NMCT thành dưới bao gồm cả thất phải hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống)

Chỉ định nhóm III

Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu) không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi các thủ thuật thăm

dò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không không muốn thăm dò chảy máu

Can thiệp ĐMV cứu vãn được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV vẫn bị tắc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Thất bại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết được nghi ngờ khi vẫn còn đau ngực và đoạn ST không

đỡ chênh 45‒60 phút sau khi dùng thuốc Sau đó được khẳng định trên chụp ĐMV (tổn thương nặng ĐMV thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dòng chảy trong ĐMV, TIMI < 3) Nghiên cứu ở Cleveland Clinic đánh giá vai trò của can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng ASA, heparin và thuốc giãn ĐMV (nhóm điều trị bảo tồn) và nhóm thứ 2 dùng các thuốc tương tự đồng thời được can thiệp ĐMV qua da Tỷ lệ tử vong hoặc suy tim ứ huyết giảm một cách có ý nghĩa từ 17% xuống 6% ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn Phân tích tổng hợp các nghiên cứu RESCUE I và RESCUE II và các kinh nghiệm lâm sàng khác chứng minh những lợi ích của can thiệp ĐMV cứu vãn REACT, nghiên cứu các bệnh nhân sau 90 phút đoạn ST không đỡ chênh > 50% trên điện tâm đồ, cho thấy rằng can thiệp ĐMV cứu vãn tốt hơn dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn Sau 6 tháng, tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm xuống gần một nửa ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn so với tiếp tục dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn (tử vong 18% so với 9%) Cũng tương tự như can thiệp ĐMV thì đầu, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần

5.3.4 Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân bị sốc tim

Chỉ định nhóm I

Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim

Chỉ định nhóm IIa

Can thiệp ĐMV thì đầu cho một số bệnh nhân được lựa chọn ≥ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện, bị sốc tim trong vòng 36 giờ sau khi bị nhồi máu và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim

Sốc tim là một tình trạng lâm sàng huyết áp thấp đặc trưng bởi HA tâm thu < 90 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít > 20 mmHg hoặc chỉ số tim < 1,8 l/phút/m2 Can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành cấp cứu có thể cứu sống được bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn sớm Nếu

cả can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật đều không sẵn sàng hay chỉ có thể thực hiện được sau một thời gian trì hoãn dài thì nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao hơn nam giới cho dù được điều trị theo phương pháp nào

Có 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (SHOCK và SMASH) đánh giá chiến lược tái tưới máu sớm (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành) ở các bệnh nhân sốc tim do rối loạn chức năng thất trái sau NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân sốc tim được đặc trưng bởi 2 sự khác biệt khi so với các bệnh nhân không bị sốc tim khác: thời gian cửa sổ (thông thường là 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực) rộng hơn và can thiệp nhiều nhánh ĐMV Tất

cả các nghiên cứu về can thiệp ĐMV qua da thì đầu đã đánh giá chiến lược tái tưới máu cấp giới hạn ở nhánh ĐMV thủ phạm Chỉ trong tình trạng NMCT cấp có sốc tim có sự nhất trí thử tiến hành can thiệp nhiều nhánh ĐMV trong các bệnh nhân bị tổn thương nặng nhiều nhánh ĐMV Việc sử dụng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) được khuyến cáo mạnh mẽ Nếu tổn tương nhiều nhánh ĐMV không thể tái tạo mạch một cách khá hoàn thiện, phẫu thuật có thể được xem xét trong những trường hợp này

Trong nghiên cứu Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry với 25.136 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở các bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (32,5%) so với các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da (18,8%) và phẫu thuật (19,2%) Cũng cần phải nhớ rằng các bệnh nhân NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên bị sốc tim có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương tự như các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân NMCT cấp bị biến chứng cấp là sốc tim hãy còn cao, cho dù được can thiệp ĐMV qua da sớm Trong số các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim > 75 tuổi, tỷ lệ sống còn cao hơn người ta nghĩ trước đây khi tái tạo mạch được tiến hành sớm Trong số các bệnh nhân này, 56% các bệnh nhân sống sót ra viện được, và 75% trong số đó vẫn còn sống sau 1 năm Trong vòng vài năm gần đây, tỷ lệ các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim được tái tạo mạch đã tăng lên, có thể là do các bệnh nhân này thường được đưa đến các bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật tái tạo mạch.

5.3.5 Can thiệp ĐMV qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu

Chỉ định nhóm I

1 Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có bằng chứng bị tái NMCT

2 Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng thiếu máu cơ tim từ vừa đến nặng trong giai đoạn hồi phục

3 Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định

và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng

Chụp ĐMV thường quy sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết

da sau điều trị tiêu sợi huyết cao hơn Phân tích tổng hợp 20.101 bệnh nhân từ nghiên cứu TIMI 4, 9

và 10B và InTIME‒II cho thấy can thiệp ĐMV qua da trong thời gian nằm viện có tỷ lệ bị tái NMCT trong bệnh viện thấp hơn (4,5% so với 1,6%, P < 0,001) và tỷ lệ tử vong sau 2 năm cũng thấp hơn (11,6% so với 5,6%, P < 0,001) Hồi cứu từ nghiên cứu

Swedish National Cause of Death ủng hộ chiến lược can thiệp sớm sau khi bị NMCT cấp Trong nghiên cứu GUSTO‒I, tỷ lệ bệnh nhân được thông tim can thiệp trong thời gian nằm viện tại Hoa Kỳ cao > 2 lần các bệnh nhân Canada Tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 19,6% trong số

các bệnh nhân Hoa Kỳ và 21,4% trong số các bệnh nhân Canada (P = 0,02) Do vậy, tái tạo ĐMV sớm có hiệu quả hơn điều trị nội khoa bảo tồn về tỷ lệ sống còn lâu dài.

5.3.6 Can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết

3 Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành khi có sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định.

Chỉ định nhóm IIa

1 Can thiệp cho các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái ≤ 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất nặng.

2 Có thể tiến hành can thiệp cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong giai đoạn cấp mặc

dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF > 40%).

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV được xem là một phần của chiến lược xâm lấn sau khi điều trị tiêu sợi huyết Nghiên cứu DANAMI‒1 là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chiến lược xâm lấn can thiệp ĐMV qua da/phẫu thuật bắc cầu nối chủ‒vành với chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi ra viện Kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong, tái NMCT và đòi hỏi phải nhập viện do đau thắt ngực không ổn định giảm đi một cách rõ rệt sau 1 năm (15,4% so với 29,5%), sau 2 năm (23,5% so với 36,6%) và sau 4 năm (31,7% sơ với 44,0%) Do vậy, các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim trước khi ra viện nên được chụp

và tái tạo ĐMV kết hợp với điêu trị nội khoa tối ưu.

5.3.7 Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ)

Các bệnh nhân thường đến viện quá muộn và không được tái tưới máu hay tái tưới máu thất bại Điều trị tái tưới máu muộn được định nghĩa là bắt đầu đieu trị thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da > 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực Điều trị tiêu sợi huyết muộn cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên không làm giảm kích thước ổ nhồi máu hay bảo tồn chức năng thất trái, có thể là do không có hiệu quả trong viêc tái thông nhánh ĐMV bị tắc Phân tích một cách thận trọng nghiên cứu PCAT, PRAGUE‒2 và CAPTIM có thể thấy lợi ích của can thiệp ĐMV muộn Trong nghiên cứu DECOPI, 212 bệnh nhân bị NMCT cấp lần đầu tiên và có nhánh ĐMV gây nhồi máu bị tắc được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp ĐMV qua da được tiến hành 2‒15 ngày sau nhồi máu hoặc điều trị nội khoa Tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, nhịp nhanh thất Mặc dù sau 6 tháng, phân số tống máu thất trái cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (5%) và tỷ lệ bệnh nhân có nhánh ĐMV gây nhồi máu còn mở thông cao hơn (82,8% so với 34,2%), tại thời điểm theo dõi trung bình 34 tháng, các biến chứng tim mạch chính tương tự nhau giữa nhóm can thiệp ĐMV qua da và nhóm điều trị nội khoa (8,7% so với 7,3%).

Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh ĐMV gây NMCT muộn làm cải thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến có khác xảy ra trong tương lai Nghiên cứu OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3‒28 sau NMCT sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp bao gồm tử vong, tái NMCT hay suy tim độ IV 2166 bệnh nhân ổn định có ĐMV gây NMCT tắc hoàn toàn (khoảng 20% sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết) được phân chia ngẫu nhiên điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp ĐMV hay chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần Kết quả sau

4 năm, tỷ lệ bị biến chứng gộp là 17,2% ở nhóm can thiệp so với 15,6% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (p =0,2) Tỷ lệ tái NMCT có xu hướng cao hơn ở nhóm can thiệp, điều này có thể làm mất lợi ích của phương pháp can thiệp trên tái cấu trúc thất trái.

5.3.8 Giảm thiểu thời gian trì hoãn