Đề cương ôn thi môn ngoại (y hà nội )

+Rút dẫn lưu sau 24-48h,để lâu dễ nguy cơ nhiễm trùng - Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng sau mổ : chảy máu vết mổ, máu tụ tái phát… - Đặt ống thông dạ d

ĐỀ CƯƠNG THI TN MÔN NGOẠI

Câu 1 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ CTSN 2

Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN 4

Câu 3: CSBN trước mổ Lồng ngực 6

Câu 4: CSBN sau mổ Lồng ngực 8

Câu 5.CSBN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi 10

Câu 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi 10

Câu 7: CSBN trước mổ CTCS cổ liệt tủy 12

Câu8 : CSBN trước mổ CTCS ngực - thắt lưng liệt tủy 12

Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ CTCS cổ liệt tủy 14

Câu 10.CSBN sau mổ CTCS ngực – thắt lưng liệt tủy 16

Câu 11 CSBN trước mổ sỏi mật 18

Câu 12 CSBN sau mổ sỏi mật 22

Câu 13:KHCS bệnh nhân gãy xương chi do chấn thương 28

Câu 14: KHCS bệnh nhân trước mổ sỏi tiết niệu 30

Câu 15: KHCS bệnh nhân sau mổ sỏi tiết niệu 32

Câu 16: CSBN trước mổ tắc ruột 34

Câu 17: CSBN sau mổ tắc ruột 36

Câu 18: KHCS bệnh nhân bị viêm xương tủy xương 40

Câu 19: Bảng điểm Glasgow và cách lập bảng TD CTSN 42

Câu 20 : KHCS BN trước và sau mổ bụng có kế hoạch 44

ĐỀ CƯƠNG THI TN MÔN NGOẠI – TC10B 10.4

Câu 1 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não.

1 Trong 24h đầu :

- Toàn thân : theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp,nhịp thở 1-2h/l tùy theo chỉ định của bác sĩ

- TD Tri giác của BN :

+ Theo bảng hôn mê Glasgow

+ Nếu tri giác xấu đi ,Glasgow giảm đi 2đ thì phải báo ngay bác sĩ

để chụp CT sọ não kiểm tra

- TD nguy cơ chảy máu

+ Tạo chỗ vết mổ: băng vết mổ, chân chỉ, vùng mổ sưng nề, chảy máu qua mép vết mổ

+ Dẫn lưu sọ não (ngoài màng cứng, dưới da đầu, trong não

thất) :dịch sau mổ, số lượng ,màu sắc,chảy máu

+ Dẫn lưu để ngang đầu,không để áp lực âm dễ chảy máu

+Rút dẫn lưu sau 24-48h,để lâu dễ nguy cơ nhiễm trùng

- Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng sau mổ : chảy máu vết mổ, máu tụ tái phát…

- Đặt ống thông dạ dày : tránh chướng bụng, cho ăn

- Đặt ống thông tiểu : thay sonde tránh nhiễm khuẩn TN và kẹpống thông ngắt quãng để tập phản xạ, tránh hội chứng bàng quang bé

- Ống thông hậu môn : đỡ chướng bụng

- Săn sóc phòng chống loét do nằm lâu:

+Các vị trí loét do tì đè: xg chẩm, bả vai, cùng cụt,xg gót.

+Vệ sinh thân thể, thay đổi tư thế nằm nghiêng 2h/l, nằm đệm nước

+Viêm tắc TM sâu do nằm lâu : tập vận động sớm

- Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường TM, sonde dạ dày

- Săn sóc và PHCN sau mổ :

+Tập vận động sớm: chủ động, thụ động tránh teo cơ, cứng khớp

- TD và CS tại địa phương : Các BN CTSN sau khi được điều trị nội khoa hay phẫu thuật cần được khám và TD ở cơ sở y tế địa phương để tiếp tục được điều trị PHCN nhằm TD phát hiện các biến chứng và di chứng sau CTSN như : động kinh sau chấn

thương, rò nước não tủy, máu tụ mãn tính, áp xe não, liệt vận động

3

Câu 2: Kế hoạch chăm sóc và theo dõi BN CTSN

I ĐN : - CTSN là tình trạng tổn thương da đầu, xg sọ và các

thành phần bên trong hộp sọ do chấn thương

- CTSN là cấp cứu thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa do TNGT ngày càng gia tăng

- Liệt vận động : liệt nửa người đối diện bên thương tổn

- Phát hiện khoảng tỉnh là nghi ngờ có máu tụ nội sọ, cần chụp Scanner để kiểm tra nếu cần mổ cấp cứu

CT TD DHST 1CT 2h/l, lập bảng Td toàn trạng BN CTSN :mạch, nhiệt

độ, HA, nhịp thở

b.Vết thương:

- Làm sạch vết thương, cạo sạch tóc xung quanh

- Tuyệt đối không dùng que thăm dò, nếu muốn thăm dò phải làm trong phòng mổ, phòng vô trùng

- Băng ép cầm máu, khâu cầm máu vết thương

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

c.Chảy máu mũi tai:

- Đặt đầu cao 30 độ

- Nhét gạc, mèche cầm máu

d BN hôn mê ( Glasgow < 8):

- Giải phóng đường hô hấp, hút sạch đờm dãi máu trong miệng

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng sau khi đã cố định cột sống cổ

- Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản

- Thở Oxy, bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy

- Đặt ống thông dạ dày, đặt ống thông tiểu

CÂU 3 CHĂM SÓC BN TRƯỚC MỔ LỒNG NGỰC

1 Chuẩn bị chung BN trước mổ : Chuẩn bị chuyên môn

Tùy thuộc từng loại PT mà có các động tác chuẩn bị đặc biệt, tuy nhiên đều có các bước chung như sau:

1.1.Hồ sơ :

- Hồ sơ bệnh án chuẩn bị đầy đủ ,giấy tờ thủ tục hành chính(cam đoan mổ, dự trù máu ,dự trù dụng cụ…)

- Xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng: chức năng gan thận, chỉ

số huyết học, đông máu toàn bộ, … đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ

- Bệnh lý hô hấp: XQ phổi thẳng nghiêng, Scanner, đo chức năng

hô hấp, bão hòa Oxy, nộ soi khí phế quản ống mềm đặc biệt quan trọng với bệnh lý có nguy cơ cắt phổi hay thùy phổi, COPD

- Bệnh lý tim mạch: Điện tim, siêu âm tim, Doppler mạch não, động mạch chủ bụng hay mạch máu ngoại vi

- Đánh giá tổn thương phối hợp hay di căn: Siêu âm, CT Scanner bụng, thử HCG

1.2 Thuốc :

- Kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm, Test kháng sinh trước mổ

- Thuốc theo y lệnh, tiêm truyền, dự trù, dùng kS dự phòng theo y lệnh

1.3 Trang Thiết bị :

- Chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị cần thiết cho cuộc mổ

- Chuẩn bị phòng Hồi sức sau mổ, máy thở, Bơm tiêm điện…

2 Chăm sóc tư tưởng NB:

- Chuẩn bị tâm lý cho BN cũng như người thân: Giải thích trước quá trình mổ, các dấu hiệu và khó chịu thường gặp sau mổ, cách làm giảm thiểu khó chịu này

- Động viên BN an tâm lên bàn mổ

- Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp cho người bệnh: rất quan trọng, đặc biệt khi BN đã có các bệnh phổi mạn tính trước đó: cáchtập thở, cách ho khạc đờm

3 Chuẩn bị về vô trùng vùng mổ :

- Vệ sinh, thụt tháo tối hôm trước mổ theo đúng quy trình và tùy

thuộc vào điều kiện cụ thể An thần

- Biển đeo tay, mũ che tóc

- tắm thực hiện hai lần: tối hôm trước và buổi sáng hôm mổ (nước nóng, xả phòng tiệt trùng, khăn tắm sạch, quần áo sạch) Đặc biệt lưu ý phần ngực, 2 nách, rốn, bộ phận sinh dục

7

1 Chăm sóc DLMP

- DLMP là bắt buộc sau mọi PTLN

- Nguyên tắc: vô trùng, kín, 1 chiều, hút liên tục áp lực thấp (khoảng -20_ -30 cmH20)

- Thực hiện tốt các biện pháp chăm sóc thường quy: vị trí để lọ dẫn lưu, hệ thống hút, vuốt dẫn lưu, TD và chống tắc dẫn lưu, vô trùng, thay chai DL, di chuyển Bn

- Xử trí các bất thường: tắc DL, tuột DL, xoay dẫn lưu

- TD các biến chứng phẫu thuật: chảy máu, tràn khí, nhiễm trùng

- Khi nào rút DL(đủ các tiêu chuẩn về lâm sàng, cận lâm sàng)

và kĩ thuật rút dẫn lưu

2 Lí liệu pháp hô hấp: là biện pháp điều trị quan trọng, của CS

sau mổ,giúp nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu ra khỏi đường hô hấp, chống xẹp phổi

- Người thực hiện : Thầy thuốc,điều dưỡng , BN, Gia đình

BN ,mỗi đối tượng có vai trò khác nhau

- Nguyên tắc : Thời gian thực hiện phải sớm, kiên trì, mạnh- tích

cực, liên tục và kéo dài

+Hít sâu,thở chậm, ho khạc đờm dãi

+ Ngồi dậy tập ho, thở

+ Ngồi tập thở tư thế

+ Vỗ rung.Kích thích ho

+ Thổi bình áp lực: tốt nhất có bình chuyên dụng hay thổi bóng (không áp dụng trong TKMP nhiều)

+ Tập đi lại sớm, đảm bảo chế độ ăn uống giàu dinh dưỡng, nhiều nước

-Lí liệu pháp hô hấp khi thở máy gồm nhiều biện pháp như : hút ống NKQ, thay đổi tư thế định kì, vỗ rung, DL đờm dãi theo tư thế,

3 Thuốc : thực hiện theo y lệnh điều trị trên mỗi BN bao gồm:

- KS dự phòng

- Giảm đau thật tốt: đường uống, tiêm, tê tại chỗ

- Chống viêm, thuốc ho long đờm

4 Các chăm sóc chung : Tuân thủ theo các Nguyên tắc và kĩ

thuật như trong các phẫu thuật khác,VD như : chăm sóc sonde đái, sonde dạ dày, truyền dịch bồi phụ nước và điện giải, chế độ dinh dưỡng, thay băng vết mổ…

4.1 TD và CS trong 24h đầu

-Mạch, HA :15’- 30’/l

-Nhiệt độ : BN có thể sốt nhẹ sau mổ do phản ứng của cơ thể

-Hô hấp: luôn giữ thông thoáng đường thở, đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có) Cho BN nằm nghiêng đầu 1 bên.TD nhịp thở

30’/l,nếu có thở máy phải TD độ bão hòa oxy trong máu

-CS sonde tiểu, sonde dạ dày.Truyền dịch bồi phụ nước điện giải,

TD các ống DL về số lượng dịch,màu sắc, t/c dịch

+ TD vết mổ : xem có máu, thấm dịch, NT ko?

+ Chế độ DD : truyền dịch theo y lệnh

+ TD đau : thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

4.2 Trong những ngày sau

-TD DHST 2-3l/ ngày

-Đảm bảo hô hấp cho BN: theo dõi NT

-TD các ống DL,thay băng chân ống DL hàng ngày, rút ống DL khi có chỉ định

-CS vết mổ : thay băng khi vết mmoor thấm dịch,máu.Nếu vết mổ khô không thay băng, sau 7 ngày cắt chỉ theo y lệnh

9

-DD: cho BN ăn nhẹ, thức ăn giauf dinh dưỡng, dễ tiêu hóa

-Vệ sinh răng miệng, Giúp BN thực hiện lí liệu pháp đi lại sớm

-Thực hiện y lệnh : thuốc giảm đau, Kháng sinh, truyền dịch…

CÂU 5.Chăm sóc BN trước mổ vết thương mạch máu ngoại vi? 1.Khái niệm :

- VTMM là thương tổn của 1-3 lớp của thành mạch do chấn thương– vết thương gây ra

- Tần suất gặp : chủ yếu là ĐM ngoại vi(85-90%),chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại ở VĐ

- Là cấp cứu số 1 trong ngoại khoa.Nguy cơ di chứng nặng nề và tửvong nếu xử lí chậm

- Trong sơ cứu chủ yếu là cầm máu tạm thời – chuyển tuyến

chuyên khoa.Phẫu thuật chủ yếu là khâu nối mạch máu

- Sau mổ: TD biến chứng(tắc, NT, bục) bảo đảm kết quả PT

- Cố định xương gãy trong VTMM

- Truyền dịch,máu nếu có sốc hoặc mất máu nhiều

- Phòng Uốn ván nếu có VT Kháng sinh kiểu dự phòng

- Chống đông : nếu chưa có điều kiện mổ cấp cứu ngay

(Heparin)

2.2.Hồ sơ bệnh án và xét nghiệm :

- Nhanh chóng hoàn thành Hồ sơ BA và các XN cơ bản phục vụ

mổ cấp cứu

- Siêu âm và chụp mạch nếu có chỉ định

-Thăm dò cận lâm sàng cho các tổn thương phối hợp

2.3 Chăm sóc khác : nếu điều kiện cho phép

- Vệ sinh vùng mổ : lau rửa sạch, cạo lông

- Chuẩn bị tư tưởng cho BN và GĐ về các diễn biến trong và sau mổ

CÂU 6.CSBN sau mổ vết thương mạch máu ngoại vi ?

+ Tắc mạch vùng nối mạch : có thể xảy ra từ ngay sau mổ =>

những ngày sau

*Cách TD : bắt mạch, xem mầu sắc và nhiệt độ chi 1h/l trong 6h đầu sau mổ, sau đó thưa hơn và ít nhất 2l/ ngày trong những ngày sau

*Biểu hiện : chi tím, lạnh, mất mạch

*Xử trí : kiểm tra và thực hiện tốt y lệnh về thuốc chống đông.Báo ngay cho PTV

-Chống đông : rât quan trọng sau PT mạch máu Loại thuốc và

liều lượng thay đổi theo thời gian sau mổ Cần thực hiện đầy đủ, chính xác, đúng thời gian, thực hiện đúng y lệnh

+ Heparin : đường TM Liều 100 – 200 UI/ kg cân nặng/ 24h Cáchdùng khác nhau tùy điều kiện ( bơm tiêm điện, nhỏ giọt TM liên tục, tiêm TM cách quãng)

+ Canxiparin : tiêm dưới da bụng

+ Aspegic : tiêm TM và uống (sau ăn)

+ Khác : Lovenox, Fracxiparin…

-Vùng mổ : cần chăm sóc và thay băng rất cẩn thận, nhất là khi có

VT hở để phòng NT  bục miệng nối mạch máu và tắc mạch Pháthiện sớm và xử trí tốt khi có NT (Cắt chỉ, tách, làm sạch, thay băngnhiều lần /ngày)

11

- GD khi ra viện : lí liệu pháp - vận động PHCN chi sớm

Cách phát hiện biến chứng(tắc mạch) Hẹn khám kiểm tra sau mổ

Câu 7: CSBN Trước mổ chấn thương cột sống liệt tủy

+ Khám phản xạ cơ thắt hậu môn , phản xạ hành hang

2 Chẩn đoán Điều Dưỡng

- Xác định các vấn đề ở hiện tại : tình trạng Rối loạn hô hấp, rối loạn vận động và cảm giác, rối loạn vận mạch và rối loạn cơ tròn…

-Xác định các vấn đề tiềm ẩn, nguy cơ : như loét do tỳ đè, nhiễm khuẩn tiết niệu do để sonde tiểu lâu

3 Lập KHCS và thực hiện

-Bất động cột sống cổ bằng Collier

-TD và CS hô hấp là quan trọng nhất

+ TD tần số thở, kiểu thở, bão hòa Oxy

+ Hút đờm dãi, thở Oxy nếu cần

+ Hô hấp hỗ trợ nếu có liệt cơ hô hấp, suy hô hấp

-TD chăm sóc tuần hoàn

+ Truyền đủ dịch, đảm bảo khối lượng tuần hoàn

+ TD dịch vào,ra

+ TD việc sử dụng thuốc vận mạch nếu có

-TD tình trạng vận động ,cảm giác

-Nếu rối loạn cơ tròn, đặt sonde tiểu và TD sonde tiểu, nước tiểu

-Thay đổi tư thế phòng chống loét

4 ĐÁnh giá quá trình chăm sóc

-Tình trạng lâm sàng tốt lên hay xấu đi

-Có biến chứng ko : loét tỳ đè, nhiễm trùng tiết niệu, xẹp phổi, viêm phổi

-Giải thích cho gia đình về tầm quan trọng của sự phối hợp với gia đình trong việc chăm sóc cho BN

-Phối hợp, hướng dẫn gia đình để CS toàn diện

Câu 8: Chăm sóc b ệnh nhân trước mổ chấn thương cột sống

ngực - thắt lưng liệt tủy : (giống câu 7)

13

Câu 9: Chăm sóc BN sau mổ chấn thương cột sống cổ liệt tủy.

Trong 24h đầu sau mổ

+ TD Nhịp tim, nếu nhịp tim < 60l/phút là chậm

+ TD HA để phát hiện các trường hợp sốc tủy (HA tụt kẹt, mạchchậm)

+ TD việc sử dụng thuốc vận mạch nếu có

- Các dấu hiệu toàn thân khác : tri giác, nhiệt độ

- Kiểm tra Collier cổ để đảm bảo đủ chặt

- TD chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ

+ TD tình trạng vết mổ, chân chỉ

+ TD dẫn lưu : số lượng, màu sắc

+ TD XN : công thức máu, hematocrit

+ Dấu hiệu chảy máu biểu hiện : vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu ra

máu nhiều or chảy máu qua vết mổ máu đông số lượng nhiều

- TD tình trạng đau của BN (đau vết mổ) : thang điểm VASThuốc điều trị : Kháng sinh, chống tăng tiết đờm dãi, thuốc longđờm

Sau 24h :

- TD và CS hô hấp :

+ Chống viêm phổi, xẹp phổi do nằm lâu

+ Bù đủ dịch, sử dụng thuốc long đờm để làm loãng đờm

+ Cho ngồi dậy, vỗ rung, vỗ ho, hút đờm dãi hỗ trợ

+ Kích thích ho, khạc đờm

+ Khí dung, thở Oxy hỗ trợ khi cần thiết

- TD tuần hoàn : Mạch ,HA

- TD dịch vào, ra

- Đặt ống thông dạ dày : tránh chướng bụng,cho ăn thông qua

dạ dày

- Phòng chống nhiễm trùng tiết niệu :

+ Đặt ống sonde tiểu

+ Thay sonde 4-5 ngày /l để tránh Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ TD số lượng , màu sắc, tính chất nước tiểu

+ Ko kẹp sonde tiểu, để tự do để tránh trào ngược

+ Nếu thấy nước tiểu đục : bơm rửa Bàng quang, nuôi cấy vi khuẩn

+ Phát hiện sớm loét độ 1,2 để xử lý kịp thời

- Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường miệng, đường TM

- PHCN sau mổ

- Đảm bảo Collier đúng tư thế, có tác dụng cố định

15

Câu 10 CSBN sau mổ CTCS ngực – thắt lưng liệt tủy

1 Trong 24h đầu

- Toàn trạng : tri giác, mạch, nhiệt độ ,HA, nhịp thở

- TD chảy máu : thường xảy ra trong 24h đầu sau mổ

+ TD tình trạng vết mổ, chân chỉ

+ TD dẫn lưu : số lượng, màu sắc

+ TD XN : công thức máu, hematocrit

+ Dấu hiệu chảy máu biểu hiện : vết mổ sưng nề căng, dẫn lưu ra

máu nhiều or chảy máu, qua vết mổ máu đông số lượng nhiều

- TD tình trạng đau của BN (đau vết mổ) : thang điểm VAS

- Thuốc điều trị : Kháng sinh, giảm đau

2 Sau 24h:

- TD hô hấp : chống viêm phổi, xẹp phổi do nằm lâu

- Đặt ống sonde dạ dày: tránh chướng bụng, cho ăn qua thông

dạ dày

- Phòng chống : nhiễm trùng tiết niệu

+ Đặt ống sonde tiểu

+ Thay sonde 4-5 ngày /l để tránh Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ TD số lượng , màu sắc, tính chất nước tiểu

+ Ko kẹp sonde tiểu, để tự do để tránh trào ngược

+ Nếu thấy nước tiểu đục : bơm rửa Bàng quang, nuôi cấy vi khuẩn

+ Phát hiện sớm loét độ 1,2 để xử lý kịp thời

- Đảm bảo nuôi dưỡng BN : đường miệng, đường TM

- PHCN sau mổ

Câu 11 CSBN trước mổ sỏi mật?

ĐN : sỏi mật được hình thành và tồn tại trong đường mật, khi di

chuyển tới chỗ hẹp or do viêm nhiễm, phù nề phối hợp gây tắc mật

I Trường hợp theo dõi để chẩn đoán

1 BN có tr iệu chứng LS nghi ngờ sỏi mật or chẩn đoán LS đã rõ, cần xác định vị trí của sỏi.

* Làm các xét nghiệm theo chỉ định

* Chuẩn bị BN làm các thủ thuật chẩn đoán

- Nội soi tá tràng và chụp đường mật ngược dòng

+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h

+ Thụt tháo phân, đặt ống thông hút dịch dạ dày nếu có chỉ định+ Chuẩn bị thuốc cản quang chụp đườngbmật và các dụng cụ NS+ Chuyển BN đến phòng nội soi

- Chụp đường mật qua da:

+ Y/c BN nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 6h

+ Thụt tháo phân nếu có chỉ định

+ CB dụng cụ chụp mật, thuốc cản quang tan trong nước, thuốc bịtđường hầm kim chọc nếu có

+ Tiêm thuốc trước khi tiến hành thủ thuật

+ Chuyển BN tới phòng tiến hành thủ thuật

+ TD phát hiện kịp thời các b/chứng có thể xảy ra sau chọc nhưsốc, chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc mật biểu hiện bằngđau tức (mức độ đau, vùng đau, mức độ lan rộng ), tình trạnghuyết động, thân nhiệt và báo BS biết những bất thường để xửtrí

+ Nối kim DL qua dây dẫn vào chai vô khuẩn.Nếu mật ko chảy, kođược thông rửa hoặc sửa lại kim mà báo BS

+ Kim thường lưu tối thiểu 3 ngày nếu đường mật bình thường, nếu

có sỏi chỉ nên rút DL ngay trước khi tiến hành phẫu thuật

- Siêu âm gan mật

+ Y/c BN nhịn ăn uống buổi sáng trước khi làm thủ thuật, nhằmđánh giá chính xác tình trạng túi mật, thăm dò thuận lợi phần thấpcủa đường mật ngoài gan và tụy.

2 Trường hợp nghi ngờ có Biến chứng của sỏi mật:

Cần TD sát BN nhằm phát hiện sớm và xử trí kịp thời:

- DH viêm phúc mạc: đau bụng, bụng ấn đau, phản ứng thành bụng

- DH sốc nhiễm khuẩn đường mật: da mắt vàng, sốt cao, mạchnhanh,nổi vân tím

- DH chảy máu đường mật.: nôn máu, ỉa phân đen

II Chuẩn bị BN mổ mật (Mổ theo kế hoạch)

a Chuyên môn

- Các chuẩn bị thường quy như trong PT ổ bụng

- Chuẩn bị đủ HSBA :Lấy các DHST, đo chiều cao, cân nặng

- Làm các XN cơ bản: CTM, MC-MĐ, nhóm máu, ure, đường,protit máu, Xn nước tiểu

- SÂ, Xquang tim phổi, ĐTĐ

- Kiểm tra hô hấp

- Kiểm tra tuần hoàn

- Đánh giá, kiểm tra chức năng gan đặc biệt chức năng đông máu:thử tỷ lệ prothrombin, nếu thấp dưới 40% phải cho bệnh nhân dùngVTM K cho đến khi về bình thường

- Đánh giá, kiểm tra chức năng thận

- Phát hiện các ổ nhiễm trùng

- Nâng cao thể trạng

b Chuẩn bị tâm lý cho BN

- Giải thích cho BN sự cần thiết của cuộc phẫu thuật, động viên BN

để họ an tâm tin tưởng vào thầy thuốc

- Giải thích cho BN hiểu sau mổ có vài thay đổi bất thường mà họphải chịu đựng: đau, buồn nôn, ống dẫn lưu,…

- Cho BN ký giấy mổ

c Ngày trước mổ

- Kiểm tra lại HSBA

- Sáng cho BN ăn nhẹ, nhịn ăn uống hoàn toàn 6-8h trước mổ

- Buổi chiều tắm rửa sạch sẽ, rửa kỹ vùng mổ

- Thụt tháo tối hôm trước và sáng hôm sau

- Cho BN ngủ sớm

19

III Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu

- Các chuẩn bị như trong PT cấp cứu bụng

-Thời gian chuẩn bị mổ rất hạn chế

- Các công việc phải tiến hành cùng một lúc:

+ Hoàn thiện hồ sơ

+ Đánh giá tình trạng chức năng thận: XN ure, cre máu và niệu

để chỉnh các rối loạn nếu có

+ Đánh giá hội chứng hủy hoại TB gan: XN GOT, GPT

- Thuốc theo y lệnh, tiêm truyền, dự trù, thử test kháng sinh,…

- Vệ sinh vùng mổ

- Lưu ý đặt ống thông dạ dày hút để tránh trào ngược dịch dạ dàylên phổi gây bỏng đường hô hấp do axit, gây viêm phổi(hội chứngMendelson)

- Điều chỉnh rối loạn điện giải nếu có

- Trong những trường hợp có biến chứng, tình trạng BN nặng, tỉ lệ

tử vong cao cần giải thích kỹ cho gia đình BN biết

Câu 12 CSBN sau mổ sỏi mật

I.Các chăm sóc sau mổ thường quy

1.Khi đón BN từ phòng mổ về

2.Theo dõi, chăm sóc, DHST

3.Theo dõi chăm sóc hệ hô hấp

4.Theo dõi phản ứng của BN

5.Theo dõi tình trạng bụng và vết mổ

6.Theo dõi lượng dich xuất nhập

7.Đảm bảo dinh dưỡng

8.Chăm sóc vệ sinh răng miệng cho BN

9.Theo dõi sự đau của BN sau mổ

III.Chăm sóc đặc biệt

1.Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr

-Mục đích dẫn lưu Kehr:

+ Giảm áp lực đường mật tránh bục chỗ khâu đường mật

+ Tiếp tục dẫn lưu dịch mật nhiễm khuẩn

+ Chụp kiểm tra đường mật sau mổ

+ Điều trị sỏi sót (nếu có) qua Kehr và đường hầm của Kehr

-Nguyên tắc dẫn lưu: Kín, vô trùng, một chiều, dịch chảy ra được

theo nguyên tắc bình thông nhau, do vậy lọ đựng phải luôn thấphơn vị trí nằm của BN để tránh trào ngược dịch từ lọ vào đườngmật

-Cố định: do ống Kehr thường để lâu (> 7 ngày), nên ống Kehr

được cố định 2 lần trên thành bụng bắng cách quấn vòng hay cốđịnh trên cuộn băng (tránh biến chứng)

-Theo dõi dẫn lưu:

+ Số lượng, màu sắc, tính chất dịch chảy ra, ghi vào hồ sơ

+ Dẫn lưu luôn phải thông không để gập tắc

+ Ngay sau khi nhận BN phải ghi đầy đủ số lượng, màu sắc dịch,tình trạng ống dẫn lưu

+ Bình thường số lượng dịch chảy ra qua Kehr ngày đầu khoảng

400 – 500 ml màu vàng chanh trong, để lâu không lắng cặn, không

có máu Số lượng ít dần vào những ngày sau

+ Nếu dịch chảy ra nhiều Bn có thể nguy cơ mất nước điện giải ,nguyên nhân có thể do tắc nghẽn đường mật, viêm nhiễm tăng xuấttiết

+ Nếu dịch chảy ra ít hoặc không chảy ra phải kiểm tra xem có tắcKehr không bằng cách vuốt hoặc thông Kehr

+ Trong những ngày đầu sau mổ có nguy cơ viêm phúc mạc, cầncho Bn nằm đầu thấp ngay nếu có các dấu hiện bất thường -> báobác sỹ ngay để xử trí kịp thời

-Chăm sóc Kehr: Thay băng chân Kehr hàng ngày đảm bảo vô

+ Bơm rửa Kehr: dùng bơm tiêm 20 ml bươm 20ml NaCl0,9%nhiều lần để làm sạch đường mật hay để cầm máu trong trường họpchảy máu đường mật

+ Khi bơm rửa Kehr phải bơm với áp lực nhẹ, vừa phải, luôn theodõi tình trạng BN, nếu Bn thấy tức phải ngừng bơm rửa và báo bácsỹ

-Chụp kiểm tra Kehr:

+ Kehr được chụp kiểm tra vào ngày thứ 7 hoặc từ ngày thứ 15 sau

mổ Khi chụp cần chuẩn bị dụng cụ và BN thật tốt đảm bảo nguyêntắc vô trùng, phải có hộp chống sốc dự phòng

+ Chú ý không để bơm hơi vào đường mật -> gây hình ảnh giả sỏi.Sau chụp mở Kehr cho thuốc chảy ra ngoài

-Rút Kehr:

+ Theo chỉ định bác sỹ khi đủ điều kiện: từ ngày thứ 15 trở đi

▪ Đã tạo đường hầm quanh Kehr (> 7 ngày)

▪ Dịch mật trong, không mủ, không cặn

23

▪ Chụp kiểm tra hết dị vật

▪ Lưu thông mật ruột tốt

▪ kẹp Kehr thử 24 giờ không thấy tức, đau

+ Khi rút Kehr phải giải thích cho BN biết tránh sợ hãi và phối hợpthở đều không co cơ thành bụng

+ Khi rút phải nhẹ nhàng Rửa tay đi găng vô trùng, sát khuẩn, cắtchỉ cố định, cặp Panh1 sát da rồi kéo nhẹ ống ra ngoài khoảng 2cm,cặp tiếp Panh2 và lại kéo tiếp, cứ như vậy cho tới khi Kehr đượcrút ra ngoài

+ Sát trùng băng vết chân Kehr Theo dõi sát BN sau 1 vài giờ

Chú ý: Nếu thấy chặt tay phải ngừng ngay và báo bác sỹ

2.Các ống dẫn lưu đường mật khác

-Ống dẫn lưu Voelcher: là ống chất dẻo đặt từ tá tràng lên đườngmật

-Ống dẫn lưu đường mật qua miệng nối mật ruột

-Ống dẫn lưu trong gan: đặt qua da xuyên gan vào trong đường mật-Ống dẫn lưu túi mật hay cổ túi mật: Malecot, Pezer…

- Ống dẫn lưu đường mật theo đường xuyên gan qua da

3.Chăm sóc ống dẫn lưu khác

-Dẫn lưu dạ dày, sonde bàng quang

-Dẫn lưu dạ dày chăm sóc theo dõi hút không khí đã nuốt vào, dịchtiết ứ đọng -> giảm căng chướng bụng cho BN

-Dẫn lưu Bàng quang: phải nối xuống chai, túi vô khuẩn treo trênthành giường, theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất hàng ngày

4.Chăm sóc vết mổ

-Thay băng khi có chỉ định

-Cắt chỉ sau 7 – 8 ngày (nếu vết mổ khô)

-Theo dõi nếu có tấy đỏ, sốt phải bão bác sỹ để kiểm tra cắt chỉcách quãng sớm

5.GDSK: Dặn dò BN sau khi ra viện

-Vệ sinh ăn uống, hạn chế ăn thức ăn có hàm lượng Cholesterolcao

-Tăng cường chất lợi mật, dùng chất lợi mật có nguồn gốc thảomộc hàng ngày, tránh nhiễm khuẩn đường mật, tẩy giun định kỳ-Trường hợp không rút Kehr cần: Giải thích rõ cho BN biết mụcđích lưu Kehr, cách chăm sóc tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, khi