Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Thuyên Tắc Động Mạch Phổi

Ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình theo thang điểm Wells mà có giá trị CT âm tính cho giá trị tiên đoán âm cao về thuyên tắc phổi nhạy 96% và đặc hiệu 89% trong khi nó chỉ khoảng 6

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

PE: (pulmonary embolism) thuyên tắc phổi DVT: (deep venous thrombosis) huyết khối TM sâu TTE TEE ĐMP: động mạch phổi HKTM: huyết khối tĩnh mạch CUS: (compression venous ultrasonography) siêu âm tĩnh mạch có đè ép MRA: công hưởng từ mạch máu TSH: tiêu sợi huyết VKA (Vit K antagonist) kháng Vit K CTEPH: (chronic thromboembolic pulmonary hypertension) Tăng áp phổi do huyết khối thuyên tắc mạn tính MDCT (multi-detector CT): CT đa lát cắt COR (class of recommendation): nhóm khuyến cáo LOE (level of evidence): mức chứng cứ

Hình 2: Đánh giá nguy cơ ban đầu PE cấp

a: HA tâm thu < 90mmHg, hoặc HA tâm thu giảm ≥ 40mmHg trong 15 phút nếu không có rối loạn nhịp mới bắt đầu, giảm thể tích hoặc nhiễm trùng.

b: Dựa trên ước tính mối liên quan giữa PE với tử vong tại bệnh viện hoặc trong 30 ngày

Dấu hiệu HKTM sâu (phù một

2.1 Đánh giá khả năng lâm sàng

Bảng 2: Tiên đoán nguy cơ PE

Thang điểm Wells Phiên bản gốc Phiên bản đơn giản

Tiền căn thuyên tắc phổi hoặc huyết

Thang điểm GENEVA chỉnh sửa Phiên bản gốc Phiên bản đơn giản

Nhịp tim 75-94

Nhịp tim >=95

35

12

Đau cách hồi tĩnh mạch sâu và phù

còn sinh ra trong ung thư, viêm, chảy máu, chấn thương, phẫu thuật Vì thế dimer cao có giá trị tiên đoán dương thấp và không hữu ích trong chẩn đoán xác định PE.

D-2.3 Chụp CT mạch máu phổi

Nghiên cứu PIOPED II quan sát thấy độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% đối với MDCT Nghiên cứu PIOPED II cũng ghi nhận sự ảnh hưởng của khả năng lâm sàng lên giá trị tiên đoán của MDCT Ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình theo thang điểm Wells mà có giá trị CT âm tính cho giá trị tiên đoán âm cao về thuyên tắc phổi (nhạy 96% và đặc hiệu 89%) trong khi nó chỉ khoảng 60% ở bệnh nhân nguy cơ cao Ngược lại, giá trị tiên đoán dương của CT (+) cao từ 92-96% ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao.

2.4 Xạ hình phổi

Xạ hình thông khí tưới máu là an toàn và ít phản ứng dị ứng để chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ PE (bệnh nhân ngoại trú, khả năng lâm sàng thấp và có X quang ngực bình thường, bệnh nhân trẻ, tiền sử dị ứng, suy thận nặng).

2.5 Chụp động mạch phổi

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và loại trừ PE, nhưng ít khi được tiến hành do

CT scan ít xâm lấn hơn nhưng cho chẩn đoán tương tự Chụp mạch phổi được sử dụng để hướng dẫn can thiệp điều trị PE qua da.

2.6 Siêu âm tim

Siêu âm cho biết hình dạng của thất phải Giá trị tiên đoán âm tính từ 40-50% Và giá trị âm tính không có khả năng loại trừ PE Mặt khác dấu hiệu tăng gánh và suy chức năng thất phải có thể được tìm thấy mà không có PE cấp và có thể đi kèm với bệnh lý tim mạch và hô hấp Dấu hiệu cơ bản trên siêu âm cho thấy rối loạn chức năng tống máu thất phải ( có thể gọi là dấu hiệu 60-60) hoặc trong giảm hoặc giảm động thành tự do thất phải so với mỏm thất phải (dấu McConnel) được báo cáo là

có giá trị tiên đoán dương tính cao cho chẩn đoán PE, ngay cả trên tình trạng có

bệnh tim phổi phối hợp Thêm một dấu hiệu để giúp chẩn đoán PE cấp ở bệnh nhân có giảm động hoặc vô động thành tự do thất phải là nhồi máu cơ tim thất phải, nó có thể bắt chước dấu hiệu McConnel.

2.7 Chiến lược chẩn đoán

2.7.1 Nghi ngờ PE có sốc hoặc tụt huyết áp.

Công cụ lâm sàng đầu tiên hữu ích trong trường hợp này là siêu âm tim tại giường,

sẽ thấy được tăng áp lực động mạch phổi và suy thất phải, nếu suy thất phải cấp thì

sẽ gây ra rối loạn huyết động mất bù trên bệnh nhân.

Hình 3: Đánh giá nghi ngờ PE có sốc/tụt HA

a: bao gồm các bệnh nhân nghiêm trọng chỉ cho phép các test chẩn đoán tại giường.

b: ngoài chẩn đoán suy giảm chức năng thất phải, TTE trong một số trường hợp còn thấy huyết khối di động trong buồng tim phải TEE có thể thấy huyết khối trong ĐMP và các nhánh chính CUS có thể phát hiện HKTM sâu giúp cho việc quyết định chẩn đoán trong trường hợp cấp cứu.

c: tiêu sợi huyết, có thể thay thế bằng phương pháp phẫu thuật hay điều trị can thiệp

2.7.2 Nghi ngờ PE không sốc hoặc tụt huyết áp

Hình 4: Đánh giá nghi ngờ PE không có sốc/tụt HA

a: hai cách phân loại có thể được sử dụng cho đánh giá lâm sàng: thứ nhất, loại 3 mức độ: thấp – trung bình – cao, thứ hai, 2 mức độ: giống – không giống PE Khi sử dụng các xét nghiệm có độ nhạy trung bình, D-dimer nên được giới hạn ở những bệnh nhân nguy cơ lâm sàng hoặc bệnh nhân không giống nguy cơ thuyên tắc phổi, trong khi xét nghiệm có độ nhạy cao nên được cho ở những bệnh nhân nguy cơ trung bình Lưu ý đo lường D-dimer được giới hạn

sử dụng cho những bệnh nhân nhập viện

b: điều trị kháng đông

c: chụp CT mạch máu phổi được chỉ định để chẩn đoán nếu PE một hoặc hoặc nhiều đoạn ở gần.

d: trong trường hợp CT âm tính mà khả năng lâm sàng cao, nên xem xét kỹ trước khi ngưng điều trị đặc hiệu.

2.8 Khuyến cáo chẩn đoán PE

Nghi ngờ thuyên tắc phổi có sốc hoặc tụt HA

Nghi ngờ PE cao có sốc hoặc tụt HA, CT ngực hoặc TTE tại

giường khẩn ( tùy thuộc vào điều kiện sẵn có và tình huống

lâm sàng) được khuyến cáo cho chẩn đoán

Nghi ngờ PE cao và dấu hiệu của suy chức năng thất phải và

không ổn định để chụp CT; CUS tại giường tìm huyết khối

TM hoặc ĐMP (TEE) được xem xét để bổ sung chẩn đoán PE

nếu sẳn có ngay

Chụp ĐMP có thể xem xét nếu bệnh nhân không ổn định

chuyển trực tiếp vào phòng thông tim, trong trường hợp này

để loại trừ hội chứng vành cấp và thuyên tắc phổi nhiều khả

năng là chẩn đoán

Nghi ngờ thuyên tắc phổi không sốc hoặc tụt huyết áp

Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán PE như khuyến cáo

Lượng giá lâm sàng

Chiến lược chẩn đoán PE dựa vào đánh giá khả năng mắc

bệnh bằng đánh giá lâm sàng hoặc một thang điểm dự báo đã

được kiểm chuẩn

D-dimer

Đo lường D-dimer huyết tương được khuyến cáo ở bệnh nhân

ngoại viện hoặc bệnh nhân ở khoa cấp cứu với nguy cơ PE

thấp hoặc trung bình hoặc không giống PE để giảm nhu cầu

cho các chẩn đoán hình ảnh không cần thiết và chiếu tia X, ưu

tiên test có độ nhạy cao

Ở bệnh nhân khả năng PE thấp hoặc không giống PE, tets

D-dimer độ nhạy cao hoặc trung bình mà bình thường thì có thể

loại trừ PE

Tiếp tục làm các trắc nghiệm cao hơn nếu bệnh nhân nguy cơ

PE trung bình có xét nghiệm D-dimer độ nhạy trung bình âm

tính

D-dimer không khuyến cáo ở những bệnh nhân có khả năng

lâm sàng cao và kết quả âm tính không có khả năng loại trừ

PE, ngay cả khi sử dụng các xét nghiệm có độ nhạy cao

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CT bình thường loại trừ PE tương đối an toàn ở bệnh

nhân nguy cơ thấp và trung bình hoặc không giống thuyên tắc

phổi

CT bình thường có thể loại trừ PE ở bệnh nhân khả năng lâm

CT thấy có huyết khối ở phân thùy hoặc đoạn gần xác định

Tiếp tục các trắc nghiệm để chẩn đoán PE ở những trường

Xạ hình thông khí tưới máu (V/Q scan)

Xạ hình phổi bình thường loại trừ PE

Khả năng thông khí tưới máu (+) cao sẽ xác định PE

V/Q (-) có thể loại trừ PE khi kết hợp với siêu âm mạch máu

chi dưới (-) ở những bệnh nhân nguy cơ lâm sàng thấp hoặc

không giống PE

Siêu âm TM chi dưới (CUS)

CUS chi dưới để tìm HKTM sâu được xem xét chỉ định trên

một số bệnh nhân nghi ngờ PE, để tránh chỉ định các test khác

Chụp mạch máu phổi cản quang

Chụp mạch máu phổi được chỉ định ở những bệnh nhân IIb C

không có sự nhất quán giữa lâm sàng và các cận lâm sàng

không xâm lấn

Chụp cộng hưởng từ mạch máu phổi (MRA)

MRA không được chỉ định trong quy trình chẩn đoán PE

Bảng 3.Tiêu chuẩn cận lâm sàng ( không xâm lấn ) chẩn đoán PE theo lượng giá nguy cơ lâmsàng ở BN không shock hoặc tụt huyết áp

Tiêu chuẩn CĐ Lượng giá nguy cơ lâm sàng PE

Bảng 4: Thang điểm sPESI (simplified pulmonary embolism severity index)

Thông số Phiên bản đơn giản

0 điểm: nguy cơ TV 30 ngày 1% (0 – 2.1%),

≥ 1 điểm: nguy cơ nguy cơ TV 30 ngày 10.9% (8.5-13.2%)

3.2 Xét nghiệm và chỉ số sinh học

Bảng 5: Xét nghiệm hình ảnh và sinh hóa giúp tiên lượng tử vong sớm PE cấp.

SÂ tim Các chỉ số

suy thất P

74 (61-84)

54 (51–56)

98(96–99)

8 (6–10)

2.4(1.3–4.3) 1249CT

(27-66)

59 (54–64)

93(89–96)

8 (5–14)

1.5(0.7–3.4) 383

(65-94)

35 (30–39)

97(94–99)

7 (5–10)

2.8(0.9–8.2) 457

ml

85 (64-95)

56 (50–62)

98(94–99)

14(9–21)

50 (46–54)

99(97–

100)

7 (5–19)

6.3(2.2–18.3) 688

(71-95) (38–47) (95–99) (6–12) (1.7–14.4)

(52-99)

82(74–89)

99(94–99)

28(13–47)

36.6(4.3–304) 126

H-FABP (heart-type fatty acid-binding protein): Protein gắn acid béo tim

3.3 Chiến lược đánh giá tiên lượng

Bảng 6 Phân loại PE cấp dựa trên nguy cơ tử vong sớm

Sốc hoặc tụt HA sPESI >1a RLCN thất Pb Men timc

a:sPESI >1 nguy cơ nguy cơ TV 30 ngày cao

b:Tiêu chí RLCN thất P trên siêu âm tim: dãn thất P, thất P/thất T=0.9-1, giảm động thành tự do thất P, hở 3 lá nặng hoặc phối hợp các tiêu chí này

c: dấu ấn RLCN thất

d: sPESI và XN không cần thiết nếu BN sốc/tụt HA

e: sPESI=0 và men tim(+), có RLCN thất P được phân loại TB-thấp (áp dụng khi các test có kết quả trước khi tính sPESI

3.4 Khuyến cáo đánh giá tiên lượng PE

Phân tầng nguy cơ ban đầu PE nghi ngờ hoặc đã xác định dựa

hiện diện của sốc hoặc tụt HA kéo dài, được khuyến cáo để

nhận định bệnh nhân nguy cơ cao tử vong sớm

Những bệnh nhân có nguy cơ không cao, nên sử dụng sPESI

Ở PE nguy cơ trung bình, đánh giá chức năng thất phải bằng IIa B

siêu âm hoặc CT, và các dấu ấn sinh học tổn thương cơ tim

nên được chỉ định để phân tầng nguy cơ

4 ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

4.1 Hổ trợ huyết động và hô hấp

Suy tim phải cấp dẫn tới tưới máu toàn thân thấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu

ở BN PE nguy cơ cao Sử dụng vận mạch thường là cần thiết cùng với (hoặc trong lúc chờ) điều trị tái thông mạch bằng thuốc hay thủ thuật Giảm oxy máu và giảm CO2 máu thường gặp ở BN TTP và có chỉ định thở oxy Thở máy nên chỉ định thận trọng vì nó ảnh hưởng lên huyết động Thể tích khí lưu thông thấp ( khoảng 6 ml/kg ) nên được chỉ định để giữ cho áp lực bình nguyên cuối thì hít vào < 30 cmH2O.

4.2 Kháng đông chích

PE nguy cơ cao hoặc trung bình có chỉ định kháng đông tiêm trong khi chờ đợi kết quả cận lâm sàng với UFH tĩnh mạch hoặc LWMH tiêm dưới da hoặc Fondaparinux tiêm dưới da LWMH và Fondaparinux được lựa chọn hơn UFH vì nguy cơ chảy máu và HIT thấp UFH được xem xét khi tái tưới máu thì đầu với tiêu sợi huyết, bệnh nhân suy thận nặng ( CrCl < 30ml/p) hoặc béo phì

Bảng 7: Phác đồ UFH - biểu đồ Raschke

Liều dùng

aPTT <35 s (<1,2 lần chứng) 80 UI/kg bolus, sau đó tăng 4 UI/kg/giờ

aPTT 35 - 45 s (1,2 – 1,5 lần chứng) 40 UI/kg bolus, sau đó tăng 2 UI/kg/giờ

aPTT 46 - 70 s (1,5 – 2,3 lần chứng) Không thay đổi

aPTT 71 - 90 s (2,3 - 3 lần chứng) Giảm 2 UI/kg/giờ

aPTT >90 s (>3 lần chứng) Giữ truyền trong 1 giờ, sau đó giảm 3 UI/kg/giờ

Thử aPTT: 4-6 giờ sau liều bolus, sau 3 giờ mỗi khi điều chỉnh liều và một lần/ ngày khi đạt liều đích.

Bảng 8: LWMH và Fondaparinux trong điều trị PE cấp

Liều Khoảng cách liều

2.0 hoặc 1.5 mg/kg

Mỗi 12hMột lần/ngày

7.5 mg (CN 50–100 kg);

10 mg (CN >100 kg

Một lần/ngày

4.3 Thuốc kháng vitamin K (VKA)

VKA được cho sớm cùng lúc với sử dụng kháng đông tiêm và kéo dài ít nhất là 5 ngày và cho đến khi INR đạt 2-3 trong 2 ngày liên tiếp.Warfarin nên khởi đầu liều 10mg ở người < 60t tuổi, nếu > 60 tuổi khởi đầu 5 mg, điều chỉnh dựa vào INR đạt

từ 2-3.

4.4 Kháng đông uống mới

Xem khuyến cáo

4.5 Tiêu sợi huyết

Điều trị PE cấp có rối loạn huyết động với TSH hồi phục nhanh lưu thông động mạch phổi hơn dùng UFH đơn thuần Lợi ích về huyết động sẽ thấy trong vài ngày đầu điều trị, sau một tuần sự khác biệt sẽ không còn Đối với các thuốc thế hệ đầu, dùng chế độ truyền nhanh được ưa chuộng hơn truyền kéo dài UFH nên ngưng trong suốt quá trình truyền Streptokinase và Urokinase nhưng có thể tiếp tục sử

dụng với rtPA Ở những BN trước đó có dùng LWMH hoặc fondaparinux, ở thời

điểm thuốc TSH bắt đầu sử dụng, UFH nên trì hoãn sau 12 giờ dùng LWMH cuối cùng ( liều 2 lần / ngày ) hoặc 24 giờ sau LWMH hay fondaparinux cuối cùng ( đối với liều 1lần / ngày ) Nhìn chung hơn 90% bệnh nhân đáp ứng tốt với TSH biểu hiện bằng cải thiện lâm sàng hoặc siêu âm trong vòng 36 giờ Lợi ích thấy rõ khi bắt đầu chữa trị trong 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhưng TSH có thể vẫn hữu ích cho bệnh nhân khởi phát triệu chứng 6 – 14 ngày trước Dùng checklist để kiểm tra các chỉ định và chống chỉ định của thuốc tương tự như trong

NMCT cấp ST chênh lên Số liệu tổng hợp từ nhiều NC với một số thuốc TSH cho thấy tỷ lệ biến chứng xuất huyết não là 1.9-2.2%

100 mg trong 2 giờ; hoặc

0.6 mg/kg trong 15 phút (tối đa 50 mg)

Hình 4: Xử trí PE cấp theo mức nguy cơ

4.6.Khuyến cáo điều trị PE trong giai đoạn cấp

PE có sốc hoặc tụt huyết áp

Kháng đông TM với UFH nên được khởi đầu không

Phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định cho bệnh

Điều trị trực tiếp bằng ống thông qua da nên được chỉ

định như một biện pháp thay thế phẫu thuật cho những

bệnh nhân chống chỉ định với TSH hoặc thất bại

PE không sốc hoặc tụt huyết áp

Kháng đông: phối hợp kháng đông chích với VKA

Liều đầu kháng đông chích được khuyến cáo không

chậm trễ ở bệnh nhân nguy cơ lâm sàng PE cao –trung

bình trong khi quá trình chẩn đoán đang thực hiện

LWMH hoặc Fondaparinux là kháng đông đường tiêm

Song song với kháng đông đường tiêm, kháng vitamin

Kháng đông đường uống mới

Như một liệu pháp thay thế phối hợp với kháng đông

đường tiêm thay cho VKA, Rivaroxaban 15mg (

x2/ngày trong 3 tuần) sau đó 20mg một lần/ngày)

Như một liệu pháp thay thế phối hợp với kháng đông

đường tiêm thay cho VKA, Apixapan 10mg x2/ngày

trong 7 ngày, sau đó 5mg, x2/ngày

Như một liệu pháp thay thế kháng vitamin K trong

điều trị, Dabigatran ( 150mg x2/ngày hoặc 110mg x2 /

ngày ở bệnh nhân > 80t hoặc dùng đồng thời

verapamil) được khuyến cao sau khi cho kháng đông

tiêm trong giai đoạn cấp

Như một liệu pháp thay thế kháng vitamin K,

Endoxaban được khuyến cáo theo sau kháng đông

tiêm

Kháng đông đường uống mới không khuyến cáo cho

Liệu pháp tái tưới máu

cho những bệnh nhân không có sốc hoặc tụt huyết áp

Theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân nguy cơ PE

trung bình-cao để phát hiện rối loạn huyết động mất

bù để kịp thời tái tưới máu cứu vãn

Liệu pháp TSH nên chỉ định cho những bệnh nhân

nguy cơ PE trung bình –cao và có dấu hiệu lâm sàng

của rối loạn huyết động

Phẫu thuật lấy huyết khối tắc nghẽn được chỉ định cho

những bệnh nhân nguy cơ trung bình –cao nếu nguy

cơ chảy máu do TSH cao

Điều trị trực tiếp bằng ống thông qua da ở những bệnh

nhân nguy cơ PE trung bình-cao nếu nguy cơ chảy

máu do TSH cao

Xuất viện sớm và điều trị tại nhà

Bệnh nhân với nguy cơ thuyên tắc phổi cấp thấp nên

được xem xét cho xuất viện sớm và tiếp tục điều trị tại

nhà nếu được chăm sóc bên ngoài tốt và cung cấp

kháng đông đây đủ

f: CrCl < 30ml/p cho rivaroxaban, dabigatran và edoxaban, CcCl < 25ml/p cho apixaban.

4.7 Khuyến cáo cho lưới lọc tĩnh mạch

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới nên được xem xét cho những bệnh

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới nên được xem xét ở những trường

Sử dụng lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới thường qui ở bệnh nhân PE

4.8.Khuyến cáo thời gian điều trị kháng đông sau PE

Đối với bệnh nhân PE thứ phát do có yếu tố nguy cơ thoáng qua, I B