Bệnh vẩy nến nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị

 Điều trị tại chỗ: phần lớn các ca bệnh vẩy nến đáp ứng tốt với điều trị chỉ sử dụng các thuốc bôi tại chỗ...  Tác dụng phụ: tác động hủy hoại do ánh sáng, phát ban đa dạng do ánh sán

Bệnh vẩy nến:

nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị

BS Vũ Thị Phương Thảo

Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh

Dịch tễ

 Tỷ lệ mắc bệnh ở các chủng tộc khác nhau trên thế giới

từ 0,1 đến 3 % dân số

 Ở Châu Âu và ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh từ 2-3 % dân số, ở

Mỹ mỗi năm ghi nhận thêm khoảng 150.000 ca vẩy nến mới được chẩn đoán

 Tỷ lệ nam nữ bằng nhau

 Tuổi khởi phát bệnh: từ sơ sinh đến 108+ tuổi, thông

thường ở tuổi từ 15 đến 30

Nguyên nhân

 Căn sinh bệnh học vẩy nến còn chưa rõ ràng

 Bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền đa gen:

1 33-50 % bệnh nhân có tiền sử gia đình có người

mắc bệnh vẩy nến

2 Có sự mất cân bằng một số gen HLA trong bệnh vẩy

nến (những người có HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B27, HLA-B37…có nguy cơ mắc bệnh vẩy nến cao)

Vẩy nến ở bệnh lậu

Phân loại mức độ nặng

dựa trên BSA

( Theo National Psoriasis Foundation)

Nguồn: http://psoriasis.org/NetCommunity/Page.aspx?pid=322

PASI

 PASI thay đổi từ 0 – 72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng PASI được phân độ như sau:

mức độ nhẹ (< 10), mức độ trung bình (từ

10 đến < 20) và mức độ nặng (≥ 20)

Lâm sàng bệnh vẩy nến

 Thương tổn da:

* Dát, mảng hồng ban:

-Không tẩm nhuận

-Ranh giới rõ với da lành

-Có vẩy trắng khô, dễ bong

-Vị trí: toàn thân, thông

thường khu trú ở khuỷu

tay, đầu gối, rìa chân tóc

-Sang thương đối xứng

Lâm sàng bệnh vẩy nến

*Nghiệm pháp Brocque (+)

- dấu hiệu giọt sương máu

của Auspitz

*Dấu hiệu Kobner

- thương tổn xuất hiện tại

vị trí bị sang chấn, vết

cào gãi

2 Vẩy nến giọt

 Kích thước thương

tổn nhỏ, từ 0,5 –1,5 cm

-Thường gặp ở người

trẻ tuổi, có mối liên hệ

với yếu tố HLA-Cw6

-Nhiễm streptococcus

thường có trước hoặc

cùng với đợt bùng phát

bệnh

3 Đỏ da toàn thân vẩy nến

 Nguyên nhân:

- Vẩy nến mảng tiến triển từ từ tới

ĐDTT

- Do hậu quả điều trị không đúng

cách (corticoid tại chỗ và toàn

thân, anthralin, UVB…)

- Đôi khi là biểu hiện đầu tiên của

bệnh vẩy nến

4 Vẩy nến mủ

1 Vẩy nến mủ toàn thân

(von Zumbusch): các mụn

mủ vô trùng trên mảng đỏ

da, kèm sốt cao, mệt mỏi

Nguyên nhân: nhiễm trùng, thuốc bôi gây kích ứng da,

ngưng sử dụng corticoid

toàn thân

Biến chứng: bội nhiễm,

nhiễm trùng huyết, mất nước

Vẩy nến mủ

2 Vẩy nến mủ khu trú, bao

gồm thể vẩy nến mủ lòng bàn tay, bàn chân và thể vẩy nến

mủ khu trú ở đầu ngón tay,

ngón chân, còn gọi là viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau

3 Vẩy nến mủ dạng vòng: hiếm gặp, 1 số tác giả cho là 1 dạng vẩy nến mủ xuất hiện ở phụ nữ trong thai kỳ

11 Vẩy nến khớp

 viêm tự miễn hệ thống cơ xương khớp, thuộc nhóm

bệnh viêm khớp đốt sống với huyết thanh âm tính

 10-15 % bệnh nhân vẩy nến, thường gặp ở các thể vẩy nến nặng

 50 % trường hợp xuất hiện sau tổn thương da, nhưng

có thể xuất hiện trước hoặc cùng lúc

 Có yếu tố di truyền mạnh và có liên hệ với nhiều HLA

như HLA-Cw6, HLA-B27, HLA-B39…

 Sự kích hoạt tế bào T-CD8+ dẫn đến sự phóng thích các chất trung gian gây viêm đóng vai trò quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh

Vẩy nến khớp

1. Các đặc điểm chính:

- Có bệnh vẩy nến

- Viêm điểm bám gân

- Viêm ngón tay, ngón chân

Vẩy nến khớp

2 Các đặc điểm khác:

- Khi không có tổn thương da:

có tiền sử bản thân và/hoặc gia đình bị vẩy nến

- Viêm khớp ngoại biên,

thường là không đối xứng

hoặc viêm thiểu khớp lúc

Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến

&

Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến

 Gia tăng số lượng tế bào

- Chu kỳ tế bào từ 311 h xuống

còn 36 h, kết quả sự tăng sinh tế

bào thượng bì tăng gấp 28 lần

Lớp thượng bì dày gấp 3-5 lần

-

Căn sinh bệnh học bệnh vẩy nến

 Sự duy trì liên tục phản ứng viêm miễn

Điều trị

 Điều trị toàn thân

 Điều trị tại chỗ: phần lớn các ca bệnh vẩy nến

đáp ứng tốt với điều trị chỉ sử dụng các thuốc bôi tại chỗ

Chiến lược điều trị

- Điều trị kết hợp các thuốc với nhau (combination therapy)

- Điều trị theo theo giai đoạn (sequential therapy):

+ Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc phối hợp cả hai nhằm xóa sạch tổn thương

+ Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh

không tái phát

- Điều trị xoay vòng (rotational therapy)

Điều trị tại chỗ

 Mỡ Sali : là chất tiêu sừng, dạng mỡ, từ 2-10 %,

ở trẻ em chỉ nên dùng 0.5-1% Là thuốc thoa tại chỗ an toàn, có thể sử dụng lâu dài

sử dụng sau khi kết thúc đợt điều trị, có tác

dụng giảm tróc vẩy, chống khô da và giảm

ngứa Nên thoa ngay sau khi tắm

 Hắc ín : ức chế tổng hợp DNA và làm giảm hoạt tính quá trình gián phân (mitosis) tế bào thượng

bì, có tác dụng kháng viêm Thường ở dạng

kem, mỡ, xà bông, dầu gội đầu từ 5-20 %

Tác dụng phụ: kích ứng da, phản ứng dị ứng, viêm nang lông Là chất có thể gây ung thư

Liệu pháp ánh sáng

Cơ chế hoạt động của ánh sáng là làm giảm số lượng tế

bào T, chủ yếu là trong thượng bì

1. UVB: NB-UVB phổ hẹp (310-331 nm) và BB-UVB phổ

rộng (290-320nm)

 Liều: liều sử dụng từ 50-75 % liều đỏ da thấp nhất

(MED) Điều trị cho tới khi khỏi hoàn toàn hoặc tới kết quả tốt nhất

 Tác dụng phụ: tác động hủy hoại do ánh sáng, phát ban

đa dạng do ánh sáng, lão hóa da, ung thư da…

 Chống chỉ định: các bệnh nhạy cảm ánh sáng, các loại

thuốc tăng nhạy cảm ánh sáng, ung thư da…

 Hiệu quả: cho kết quả tốt hơn khi kết hợp với hắc ín,

anthralin hoặc với điều trị toàn thân

 NB-UVB có ưu thế hơn so với BB-UVB cả về hiệu quả,

thời gian tái phát và độ an toàn

Liệu pháp ánh sáng

2 PUVA: psoralen và UVA

 Liều: 8-methoxypsoralen 0,6mg/kg uống 1h trước khi

chiếu UVA

UVA: 0.5-2 J/cm2, phụ thuộc vào type da, 2 lần/tuần,

tăng dần lên 20%/tuần cho tới ngưỡng 15J/cm2

 Hiệu quả: hiệu quả cao hơn UVB Nếu kết hợp với

retinoids uống có thể giảm liều UVA Khuyến cáo tổng liểu không quá 200 lần điều trị hoặc 2000J / cm2

 Tác dụng phụ: tác động hủy hoại do ánh sáng, lão hóa

da, ung thư da, tổn thương mắt Cần bảo vệ mắt khi đi

ra ngoài nắng

 Chống chỉ định:

- Tuyệt đối: các bệnh nhạy cảm ánh sáng, ung thư da,

phụ nữ đang cho con bú

- Tương đối: phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi, thuốc

tăng nhạy cảm ánh sáng, có bệnh nặng kèm theo

Liệu pháp ánh sáng

3 Excimer laser:

 Ưu điểm là có thể chiếu ánh sáng liều tới 2-6 MED

(UVB là 50-75% MED) trực tiếp tới các sang thương vẩy nến Điều trị 2 lần/tuần

 Trong 1 nghiên cứu trên 124 bệnh nhân vẩy nến, có

72 % bệnh nhân cho kết quả điều trị thấp nhất là sạch 75% thương tổn sau 6,2 lần điều trị

 Sử dụng để điều trị các mảng vẩy nến mãn tính trên

khuỷu tay và đầu gối thông thường ít đáp ứng với các thuốc và phương pháp điều trị khác

Điều trị toàn thân

1. Methotrexate: rất hiệu quả trong điều trị vẩy nến

mảng mãn tính và các các thể vẩy nến nặng khác như

đỏ da toàn thân và vẩy nến mủ, vẩy nến khớp

 Cơ chế hoạt động: ức chế dihydrofolate reductase

(DHFR)→ức chế tổng hợp purine và pyrimidine Ức chế tăng sinh thượng bì Ở liều thấp ức chế in vitro

tăng sinh tế bào lymphô

 Liều: 0.1-0.3 mg/kg/tuần, tối đa là 25-30 mg/tuần Cần

giảm liều dần trước khi kết thúc điều trị

 Tác dụng phụ: gây độc gan, nếu dùng lâu ngày có thể

dẫn tới xơ gan Gây quái thai hoặc thai chết lưu Ức chế tủy sinh Phản ứng dị ứng da nặng Nhiễm trùng

cơ hội Viềm thành phế nang ở phổi Loét da và niêm

mạc (Sử dụng acid folic 1-5mg/ngày sẽ làm giảm các

tác dụng phụ mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị)

Điều trị toàn thân

Methotrexate:

 Chống chỉ định:

- Tuyệt đối: phụ nữ có thai, đang cho con bú

- Tương đối: suy gan, thận, viêm gan

 Cần theo dõi công thức máu và chức năng gan Khi tổng liều đạt 1.5g cần làm sinh thiết gan Có thể sử dụng XN procollagen peptide type III để tầm soát xơ gan, tuy

nhiên FDA hiện vẫn chưa cho phép sử dụng XN này tại

Mỹ

 Trong trường hợp quá liều cần cho uống hoặc truyền 20

mg leucovorin (folinic acid) và nhắc lại mỗi 6 giờ

 Một số loại thuốc như kháng viêm nonsteroids và

sulfonamides khi kết hợp sẽ làm tăng độc tính của

methotrexate

Điều trị toàn thân

2 Acitretin: retinoid hệ thống thế hệ hai Hiệu quả cao trong điều trị vẩy nến đỏ da toàn thân và vẩy nến mủ

 Cơ chế: gắn kết với các thụ thể retinoic acid, có tác dụng bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào thượng bì và tăng sinh thượng bì

 Liều: bắt đầu từ 25 mg/ngày và tăng liều dần cho tới khi đáp ứng và duy trì ở liều 25-50 mg/ngày

 Tác dụng phụ: gây độc gan, tăng lipid máu, rụng tóc,

quái thai hoặc thai chết lưu, chứng tăng sinh xương,

viêm móng, tổn thương da và niêm mạc

 Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ có thai, cho con bú

hoặc nữ ở độ tuổi sinh đẻ trong thời gian 3 năm sau khi ngưng thuốc

 Cần theo dõi chức năng gan, thận, công thức máu, lipids máu, test mang thai hàng tháng

 Có thể điều trị kết hợp với PUVA và UVB để tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ (Bệnh thường tái phát 2 tháng sau khi ngưng điều trị.)

Điều trị toàn thân

3 Cyclosporin A: điều trị hiệu quả cao (tới 90%) các thể vẩy nến nặng như đỏ da toàn thân và vẩy nến móng

 Cơ chế: gắn kết với cyclophilin, ức chế calcineurin, làm giảm tác động của NF-AT(yếu tố hạt nhân trong các tế bào T-kích hoạt), kết quả ức chế IL-2 và các cytokines khác

 Liều: 2.5 - 5mg/kg, giảm liều dần trước khi kết thúc điều trị

 Tác dụng phụ: gây độc thận, tăng huyết áp, ức chế miễn dịch, tăng nguy cơ ung thư da, đặc biệt nếu sử dụng

trước khi điều trị với PUVA

 Chống chỉ định tuyết đối: tăng huyết áp không kiểm soát được, bất thường chức năng thận, tiền căn hoặc đang

có u ác tính

 Cần theo dõi: huyết áp, công thức máu, nước tiểu

thường quy, chức năng gan, thận, acid uric, lipids

Điều trị toàn thân

4 Điều trị sinh học: biologic treatments

 Hiệu quả điều trị cao tương đương với Methotrexate

nhưng không gây độc gan, tuy nhiên đắt tiền, nguy cơ

ức chế miễn dịch và nhiều tác dụng phụ khác đang

được nghiên cứu Được khuyến cáo sử dụng trong các thể vẩy nến nặng không đáp ứng với điều trị hoặc có

Tiêu chuẩn nhập viện

- Vảy nến đỏ da toàn thân

- Vảy nến mủ toàn thân

- Vảy nến khớp (có thể hội chẩn chuyên khoa nội khớp)

- Vảy nến mảng diện tích rộng > 30%

Giáo dục sức khỏe

- Chế độ ăn hợp lý, ngủ đủ giấc

- Tránh các yếu tố nguy cơ

- Phát hiện sớm biến chứng khớp, đỏ da toàn thân, các bệnh lý kèm theo

- Bỏ thuốc lá, rượu bia

- Giảm stress

- Tuân thủ chỉ định điều trị của bác sĩ

Kết luận

 Bệnh vẩy nến là 1 bệnh hệ thống với tổn thương đặc trưng ở da

 mãn tính, thường xuyên tái phát,

 nguyên nhân phức tạp, còn nhiều điều chưa rõ ràng,

 Vì vậy, cho đến nay việc tìm kiếm những phương pháp mới điều trị bệnh vẩy nến với hiệu quả cao và không có tác dụng phụ vẫn còn là 1 vấn đề bức xúc, cần được quan tâm, nghiên cứu và giải quyết