HỘI THẢO KHOA HỌC HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC TOÀN QUỐC 2016 CHẾT NÃO

NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO b Phản xạ búp bê; bình thư ng khi nghiêng đầu bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang bên đối diện, khi chết não,nhãn cầu

CHẾT NÃO (Brain Death)

PGS.TS MAI XUÂN HIÊN ThS VŨ MINH DƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam, khái niệm "chết não" (brain dead) vẫn còn khá mới mẻ, ngay cả đối với nhiều ngư i trong ngành Y Hơn nữa, đây lại là vấn đề quá nhạy cảm, đặc biệt là đối với nước thuộc nền văn hóa phương Đông như nước ta

Một ngư i dù được gọi là chết não thì tim vẫn còn đập, cơ thể vẫn hồng hào, mềm mại Gia quyến của ngư i đó, khó mà có thể chấp nhận việc cho ngừng mọi biện pháp hồi sức, th máy, truyền dịch để chấm dứt

sự tồn tại thực vật của ngư i đó

Việc lấy các mô, tạng, bộ phận cơ thể ngư i chết não để cấy ghép kịp th i là một vấn đề khó khăn trong khi đó số bệnh nhân ch ghép tạng rất cao Vì vậy vấn

đề chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn và nguyên tắc nào đây là vấn đề quan tâm của các thày thuốc

KHÁI NIỆM CHẾT NÃO

-Chết lâm sàng là ngừng hoạt động tim và phổi, thân kinh trung ương cũng bị ức chế hoàn toàn nhưng có thể hồi phục được nếu hoạt động của tim, phổi sớm tr lại

-Chết sinh học là giai đoạn cuối của quá trình chết mà mọi khả năng hồi phục không còn, chủ yếu là hoạt động thần kinh trung ương Dù khắc phục được chức năng hô hấp, tuần hoàn nhưng không hồi phục được chức năng thần kinh trung ương

Trong chết sinh học có trạng thái tim ngừng đập (non heart beating)

và chết não (hay chết thân não) mà tim còn đập (heart beating) Chết thân não thư ng xẩy ra sau tăng không hồi phục áp lực nội sọ do tổn thương trên lều não

Lịch sử nghiên cứu

• 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon

• 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad

Hoc Committee

• 1981 Uniform Determination of Death Act - P eside t’s

Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine

• 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the

determination of Brain Death

• 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death

MỘT SỐ QUAN NIỆM HIỆN NAY VỀ CHẾT NÃO

(Brain Death Current Consensus)

• Mất chức ă g não (Absent Cerebral Function)

• Mất chức ă g thân não (Absent Brainstem Function)

• Ngừ g thở (Apnoea)

GIẢI PHẪU NÃO BÌNH THƯỜNG

( Normal Brain Anatomy)

GIẢI PHẪU NÃO BÌNH THƯỜNG

(Normal Brain Anatomy)

Vùng v ỏ não (Cerebral Cortex)

THÂN NÃO (Brain Stem )

THÂN NÃO

Não giữa (Midbrain)

Dây thần kinh sọ số III (Cranial Nerve III)

- Chức năng đồng tử (pupillary function)

- Cử động của mắt (eye movement)

 Phản xạ giác mạc (corneal reflex)

Hệ lưới hoạt hóa

(Reticular Activating System)

CÁC NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO

(Causes of Brain Death)

Hình ảnh chụp cắt lớp sọ

não bình thư ng Hình ảnh CT tổn thương não do thiếu ôxy

NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO

(Causes of Brain Death)

Hình ảnh chảy máu não

Chảy máu dưới nhện

NGUYÊN NHÂN CHẾT NÃO

Viêm màng não

(Meningitis)

Chấn thương sọ não

(Trauma)

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO NÃO

TỔN THƯƠNG TẾ

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ GIẢM TƯỚI MÁU NÃO

ICP>MAP

ĐE DỌA CHỨC PHẬN SỐNG

TIÊU CHUẨN LỂM SÀNG XÁC Đ NH CHẾT NÃO

a) Hôn mê sâu (Glasgow 3 điểm)

b) Đồng tử cố định (đồng tử 2 bên giãn 4mm)

c) Đồng tử mất phản xạ (ánh sáng đèn pin)

d) Mất phản xạ giác mạc

đ) Mất phản xạ ho khi kích thích phế quản:khi hút đờm,

nghiệm pháp gây ho âm tính

e) Không có phản xạ đầu – mắt: mất phản xạ mắt búp bê; g) Mắt không quay khi bơm 50ml nước lạnh vào tai: phản

xạ mắt – tiền đình âm tính

h) Mất khả năng tự thở khi bỏ máy thở: nghiệm pháp ngừng thở dương tính

NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ

XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

khi kích thích bằng ống thông nơi phân chia phế quản gốc phải và trái qua ống nội khí quản

NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ

XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

b) Phản xạ búp bê; bình thư ng khi nghiêng đầu bệnh nhân sang một bên, hai mắt sẽ đảo ngược sang bên đối diện, khi chết não,nhãn cầu không cử động

NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ

XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

lạnh khoảng 5 – 60C vào lần lượt 2 tai, mắt quay về bơm

(nhưng phải có màng nhĩ bình thư ng) Tìm phản xạ này thay cho phản xạ mắt búp bê khi nghi ng có chấn thương cột sống cổ hoặc phản xạ đầu – mắt không rõ

NGHIỆM PHÁP THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỂ

XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

d,Nghiệm pháp ngừng th

- Cho bệnh nhân th máy với oxy 100% trong 10 phút

- Tháo máy th khỏi bệnh nhân

- Đưa qua ống nội khí quản 6 lit/phút ô xy trong 10 phút

- Nếu bệnh nhân không th thì nghiệm pháp dương tính

TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN

CHẾT NÃO

1, Ghi điện não: mất sóng điện não (điện não thẳng )

Bình thư ng Mất sóng điện não

TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO

2,Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch nhưng không thấy mạch máu não ngấm thuốc

TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO

của hình ảnh siêu âm (trên giấy siêu âm) hoặc mất dòng tâm trương, chỉ còn các đỉnh sóng tâm thu nhỏ kh i đầu kỳ tâm thu

Transcranial Ultrasonography

brain dead patient

TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO

não ngấm thuốc cản quang

Bình thư ng Không có dòng máu não

TIÊU CHU N CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CH N ĐOÁN CHẾT NÃO

máu nhưng không thấy hình ảnh chất phóng xạ trong não phút thứ 30, phút thứ 60 và phút thứ 120 sau khi bơm

TIÊU CHU N THỜI GIAN

1 Tiêu chuẩn th i gian để xác định chết não ít nhất

là 12h, kể từ khi ngư i bệnh có đủ các tiêu chuẩn lâm sàng

và không hồi phục mới dược chẩn đoán chết não

2 Khi tiến hành xác định chết não phải có 3 bác sỹ

có đủ điều kiện quy định tại Điều 27 của luật hiến, lấy, ghép

mô, bộ phận cơ thể ngư i va hiến, lấy xác cùng đánh giá,

có ý kiến độc lập và ký biên bản riêng cho mỗi ngư i vào 3

th i điểm: Bắt đầu xác định chết não và hai th i điểm tiếp theo là 6gi và 12gi kể từ khi bắt đầu xác định chết não (phụ luc Quy trình đánh gia chết não kèm theo)

CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN

LÂM SÀNG ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

1 Chưa có chuẩn đoán nguyên nhân rõ rành có thể giải thích tinh trạng hôn mê và chết não lâm sàng

2.Thân nhiệt dưới 320 C

3.Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay đang dùng thuốc ức chế thần kinh - cơ

4.Phong bế thần kinh - cơ

5.Rối loạn nội tiết và chuyển hóa

CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG ÁP DUNG TIÊU CHUẨN

B Y TẾ C NG HÒA XÃ H I CHỦ NGHĨA VI T NAM

Đi u 1 Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định tiêu chuẩn lâm

sàng,tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định chết não”

Đi u 2 Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày,kể từ ngày đăng Công

báo

Đi u 3 Các ông bà: Chánh văn phòng, Chánh thanh tra, Vụ trưởng các

vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Y tế; Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;

Giám đốc sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng các đơn

vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này

KT B TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

Nguy n Th Xuyên

STT Tiêu chuẩ

Lầ 1 Lầ 2 (Sau lầ 1: 6 giờ) Lầ 3 (Sau lầ 1: 12

giờ)

… giờ …ngày tháng … ă … giờ .ngày tháng ă …

giờ .ngày tháng …

ă …

1 Hôn mê sâu

2 Đồ g tử giãn trên 4 mm

3 Đồ g tử ất phả xạ với ánh sáng

4 Mất phả xạ giác ạc

5 Mất phả xạ ắt búp bê

6 Mất phả xạ ắt-tiề đì h (chỉ cầ thực hiệ khi phả xạ ắt búp bê không rõ)

7 Mất phả xạ ho khi kích thích phế uả

8 Nghiệ pháp gừ g thở dươ g tính

QUY TRỊNH ĐÁNH GIÁ CHẾT NÃO I HÀNH CHÍNH - Họ và tên bệnh nhân (nạn nhân) cần đánh giá chết não: ………

Giới: ………… Tuổi: …………

- Thời gian đánh giá chết não: … giờ, ngày … tháng …năm ……

- Họ và tên chuyên gia đánh giá chết não: ………

II ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG Đ XÁC Đ NH CHẾT NÃO

Khi xác định lần 3 (sau lần 1: 12 giờ), rút ống nội khí quản rồi tiến hành thực hiện các nghiệm pháp thử nghiệm lâm sàng để xác định chết và đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow

III ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN CẬN LÂM SÀNG ĐỂ

1 Ghi điện não

CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO

CÁC TRẠNG THÁI SAU

1 Chưa có chẩn đoán nguyên nhân rõ ràng có thể giải thích tình trạng hôn mê và chết não trên lâm sàng

2 Thân nhiệt dưới 320C

3 Bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc thuốc hay dùng các thuốc ức chế thần kinh - cơ

4 Phong bế thần kinh - cơ

5 Rối loạn nội tiết và chuyển hóa

6 Gây mê sâu

…… giờ… , ngày…… tháng …… năm ……

CHUYÊN GIA XÁC ĐỊNH CHẾT NÃO