ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM MẠCH Ths.Bs Hà Thị Vân Anh Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Lão khoa trung ương... NỘI DUNGtrong đái tháo đường và bệnh tim mạch và hơn

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM

MẠCH

Ths.Bs Hà Thị Vân Anh Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Lão khoa trung ương

NỘI DUNG

trong đái tháo đường và bệnh tim mạch

và hơn thế nữa

2

TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI

Thế kỷ XXI này là thế kỷ

của các bệnh nội tiết và rối

loạn chuyển hóa mà điển

hình là bệnh ĐTĐ

Thế kỷ XXI này là thế kỷ

của các bệnh nội tiết và rối

loạn chuyển hóa mà điển

hình là bệnh ĐTĐ

4

55% bệnh nhân đái tháo đường

tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch

Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed NIH Publication No 95-1468 1995:223-257

* No other cause mentioned on death certificate

13%

10%

4 %

5 %

Hướng đến yếu tố tim mạch là trọng tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2

“Giảm nguy cơ tim mạch toàn diện phải là trọng tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2”

“Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nhiều YTNC tim

Theo khuyến cáo ADA/EASD và CVD 2012

“Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nhiều YTNC tim mạch đi kèm, thì các YTNC này cần được điều trị theo các hướng dẫn từ các khuyến cáo tương ứng”

Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm tắt các

Overview CV outcome trials

Product Study Name Completion

Date Patients Saxagliptin SAVOR Jun 2013 16,500 Lixisenatide ELIXA May 2014 6,000 Sitagliptin TECOS Dec 2014 14,000 Alogliptin EXAMINE May 2015 5,400 Alogliptin EXAMINE May 2015 5,400

Liraglutide LEADER Jan 2016 9,000 Exenatide EXSCEL Mar 2017 9,500 Empaglifliozin C-SCADE 8 Dec 2017 12,800 Canagliflozin CANVAS* June 2018 14,000

Linagliptin CAROLINA Sep 2018 6,000 Dapagliflozin DECLARE 2018 17,000

Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012 * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort 2 (~14,000 patients ) will begin enrolling

NỘI DUNG

đái tháo đường và bệnh tim mạch

và hơn thế nữa

13

Không đạt mục tiêu A1C sau 12 tuần

A1C không đạt mục tiêu

Hoặc Thay đổi lối sống

Metformin +

SU + Basal insulin

Metformin + SU + DDP 4 hoặc

Metformin + SU + TZD

Bắt đầu insulin

nền

Premix insulin hoặc Basal bolus

Bước 2

Bước 3

Bước 4

A1C không đạt mục tiêu

A1C không đạt mục tiêu

A1C không đạt mục tiêu

A1C không đạt mục tiêu

or

or

A1C không đạt mục tiêu

A1C không đạt mục tiêu

VADE 2014

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Metformin

high low risk neutral/loss

GI / lactic acidosis low

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+ Metformin + Metformin + Metformin + Metformin +

high low risk gain edema,HF,fxs

low

Thiazolidine- dione

intermediate low risk neutral rarehigh

DPP-4 inhibitor

highest high risk gain hypoglycemia variable

Insulin (basal)

high low risk loss

GI high

GLP-1 receptor agonist

Sulfonylurea

high moderate risk gain

hypoglycemia low

SGLT2 inhibitor

intermediate low risk loss

GU,dehydration high

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote

any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

GLP-1-RA Insulin§

Thiazolidine-+

SUDPP-4-i

GLP-1-RA Insulin§

TZD DPP-4-i

or

or

or GLP-1-RA

SUTZD Insulin§

GLP-1 receptor agonist

+

SGLT-2 Inhibitor

+

SUTZD

+

SUTZD

Insulin§ SGLT2-i

KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI NỘI TIẾT LÂM SÀNG HOA KỲ 2016

16

NỘI DUNG

đái tháo đường và bệnh tim mạch

mạch và hơn thế nữa

17

Nghiên cứu Savor: mục tiêu nghiên cứu

saxaglipitn không kém hơn giả dược trên tiêu chí gộp tử vong TM, nhồi máu cơ tim không tử vong hay đột quỵ thiếu máu não không tử vong (giới hạn trên của KTC 95% của HR < 1,3)

tục xác định liệu saxagliptin có vượt trội so với giả dược

18

SAVOR: tiêu chuẩn nhận bệnh

Tất cả BN đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ2 và có tất cả tiêu chí sau:

> Nhiều YTNC tim mạch:

 Nữ ≥ 60 tuổi, nam ≥ 55 tuổi VÀ

 RLLP, THA, hiện hút thuốc lá

19

1Scirica BM, et al Am Heart J 2011;161:818-825.

16.492 bệnh nhân có bệnh TM hay nhiều YTNC TM

6,5% ≤ HbA1c ≤ 12%

(ITT analysis population)

Saxagliptin (n=8.280) Giả dược (n=8.212)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Saxagliptin (n=8.280)

97,6% hoàn tất NC (n=8.078)

Giả dược (n=8.212)

97,4% hoàn tất NC (n=7.998)

Thời gian theo dõi: 2,1 năm

Scirica BM, et al N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.

Kiểm soát đường huyết: HbA1c

Scirica BM, et al N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.

HbA1c <7% khi kết thúc nghiên cứu

Scirica BM, et al N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.

Saxagliptin không làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch

Tiêu chí gộp chính (tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ)

8 10 12 14

Saxagliptin không làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch

Tiêu chí gộp phụ (tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ, NV do suy tim, do tái thông mạch vành hay do ĐTN không ổn định)

2 4

Nhập viện do suy tim: Nghiên cứu SAVOR, TECOS và EXAMINE

Đánh giá nhập viện do suy tim: Khác biệt về dân số nghiên cứu

(2.5 mg & 5 mg)

Sitagliptin (50 mg & 100 mg)

Alogliptin (6.25, 12.5 & 25 mg)

factors for CVD

Đánh giá nhập viện do suy tim: Có hay không các dấu hiệu gợi ý

Saxagliptin PBO P value

Scirica BM, et al Circulation 2014;130:1579-1588

• Không dấu hiệu gợi ý tổn thương cơ tim: xem xét qua hsTnT, CRP

• Không dấu hiệu gợi ý quá tải thể tích: xem xét qua

tăng cân nặng, phù.

Risk of Hospitalization for Heart Failure with Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors vs

Sulfonylureas and with Saxagliptin vs

Sitagliptin in a U.S Claims Database

Fu AZ, et al Presented at the American Diabetes Association 75 th

Scientific Sessions, Boston, MA, 5–9 June 2015 #164

Hospitalization for Heart Failure Real World Study

• Objective :

 To compare the risk of hHF between patients with T2DM treated with

DPP-4is vs SUs and between those treated with saxagliptin vs sitagliptin 1

• Methods:

 Design: Propensity score-matched , retrospective, observational cohort study

designed to emulate the FDA’s Mini-Sentinel protocol for active surveillance of

antidiabetic agents 2

 Using data from the Truven Health MarketScan ® Commercial and Medicare

Supplemental Databases

• The propensity score match performed extremely well, ensuring balanced

baseline characteristics between cohorts 1

• Over 200,000 patients initiating treatment with either a DPP-4i or SU

• over 100,000 patients initiating treatment with either saxagliptin or sitagliptin

1 Fu AZ, et al Presented at the American Diabetes Association 75th Scientific Sessions, Boston, MA, 5–9 June 2015

2 Selby J, et al Available at: http://www.mini-sentinel.org/work_products/Assessments/ Mini-Sentinel_AMI-and-Anti-Diabetic-Agents_Protocol.pdf

DPP-4i SU Patients Events Patients Events

DPP-4i vs SU

No baseline CVD 82,019 35 82,019 58 0.59 (0.38, 0.89) Baseline CVD 27,259 200 27,259 202 0.95 (0.78, 1.15)

No Evidence of Increased Risk of hHF for DPP-4i

Relative to SU or for Saxagliptin Relative to Sitagliptin

Hazard Ratio (95% CI)

SAXA SITA Patients Events Patients Events

SAXA vs SITA

No baseline CVD 43,402 23 43,402 24 0.99 (0.56, 1.75) Baseline CVD 13,042 82 13,042 87 0.95 (0.70, 1.28)

*Reference category for HR; HR<1 indicates lower risk for DPP-4i or saxagliptin

Fu AZ, et al Presented at the American Diabetes Association 75th Scientific Sessions, Boston, MA, 5–9 June 2015

Favors SAXA Favors SITA Favors DPP-4i Favors SU

NHỮNG DỮ LIỆU KHÁC NGOÀI TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH TỪ NGHIÊN CỨU SAVOR

Thay đổi vi đạm niệu

No ADD Metformin alone

2 năm

-6 -4 -2 0

Hiệu quả bảo tồn chức năng tế bào beta

của saxagliptin trên các nền điều trị khác nhau

34

Metformin alone Sulfonylurea Thiazolidinediones All oral ADD

-14 -12 -10 -8 -6

 Sau 2 năm, HOMA-2β giảm 2.7% ở nhánh saxagliptin so với 7.6% ở nhánh placebo (p=0.0004)

 Saxagliptin giảm thiểu việc suy giảm chức năng tế bào beta được quan sát ở nhóm placebo, trên những bệnh nhân không dùng bất cứ thuốc ĐTĐ đường uống nào hoặc có điều trị ĐTĐ khác.

Leibowitz et al., Diabetes, Obesity and Metabolism, 2015

†nặng: cần sự hỗ trợ của đơn vị thứ 3 để can thiệp tích cực.

‡nhẹ: BN có triệu chứng nhưng có thể hồi phục trong vòng 30 phút sau khi ăn/uống đường, hay đường huyết <54 mg/dL, mặc dù

không có triệu chứng

Scirica BM, et al N Engl J Med 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684

Viêm tụy và ung thư tụy

Tiêu chí an toàn được xác định trước

Tiêu chí

Bệnh nhân (%)

Giá trị P

Saxagliptin (n=8.280) Giả dược (n=8212)

Kết luận

• Kiểm soát các biến cố tim mạch vô cùng quan trọng trong điều trị đái tháo đường typ 2

• Dữ liệu trên biến cố tim mạch dài hạn đã trở thành một tiêu chuẩn

đối với các thuốc kiểm soát đái tháo đường mới

bệnh tim mạch, Saxagliptin hiệu quả, an toàn, không làm tăng biến

Xin chân thành cảm ơn !